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PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD” Código : PUD.
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SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
Versión : 01
PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 1 de 23

Revisó: Director UISALUD Fecha de aprobación: Octubre 01 de 2018
Aprobó: Rector
Coordinación de Calidad en Salud. Resolución No. 1327
Director Gestión Documental
Coordinación de Calidad
OBJETIVO ALCANCE
Aplica al personal designado y autorizado para el manejo de historias

Establecer las directrices para el adecuado manejo, custodia y clínicas de acuerdo con los procedimientos, actividades y servicios de
conservación de las historias clínicas de los usuarios afiliados a UISALUD. UISALUD; y comprende desde la apertura de la historia clínica hasta la
distribución, archivo y disposición en los estantes.
NORMATIVA
 Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.

 Ley 1581 de 2012. Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales.
 Resolución n° 839 del 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se modifica la Resolución n° 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones.
 Resolución n° 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.
 Resolución n° 1227 de 2013 de Rectoría. Por la cual se aprueba el manual de procedimientos administrativos para el tratamiento de datos personales
en la Universidad.
 Resolución n° 2546 de 1998 del Ministerio de Salud. Por la cual se determinan los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de la información
de prestaciones de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Acuerdo n° 004 de 2013 Expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la Nación.
DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
 Abreviatura: es la representación de una palabra o de las palabras de una frase por alguna o algunas de sus letras, la primera de las cuales ha de ser la
inicial de la palabra abreviada. Las abreviaturas conservan el género y el número de la palabra completa (la a.c., la auscultación cardiaca).
 Agendas médicas: Herramienta informática que organiza las citas y consultas de pacientes de los diferentes médicos en la Unidad Especializada de Salud
- UISALUD.
 Archivo Central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos 5 años desde la última atención.
 Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años
siguientes a la última atención.
 Archivo Histórico: Es aquel a donde se transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
 Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD” Código : PUD.11
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DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
 Sigla: es un caso particular de abreviatura. Es una forma de abreviación consistente en la formación de una palabra mediante las letras o las sílabas
iniciales, (HPV, herpes papiloma virus). Se omiten las partículas a, de, y, con, el, la: FUR, fecha de la última regla.
CONSIDERACIONES
 Obligatoriedad del registro:

El personal médico-asistencial que interviene directamente en la atención a un usuario, tiene la obligación de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.
 Generalidades del diligenciamiento:

 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco.
 Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
 En el diligenciamiento de la historia clínica se pueden utilizar las siglas autorizadas y estandarizadas por la Unidad, según Anexo 1 del presente
documento.
 Apertura e identificación de la Historia Clínica:

 Una vez el usuario se afilia a la Unidad se le autorizan exámenes dependiendo del grupo de riesgo al que pertenece y se le as igna la primera cita donde
se realiza la apertura de Historia clínica.
 La identificación de la historia clínica se hará de la siguiente forma:
 El número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.
 El número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años.
 El número del registro civil para los menores de siete años.
 Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.
 En el caso de no existir documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del
padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
 En UISALUD las historias también se identifican con un código que asigna la universidad al usuario cotizante y a los beneficiarios se le asigna el
mismo código del usuario cotizante seguido de dos (2) dígitos consecutivos ascendentes de acuerdo al orden en el grupo familiar.
 UISALUD utiliza una historia única institucional, la cual se encuentra ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención definidos
por la Unidad en cumplimiento de la normativa legal vigente.
 UISALUD cuenta con un sistema (Módulo de Historias Clínicas) que le permite saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la
historia clínica, a quién y en qué fecha ha sido entregada.
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CONSIDERACIONES
 Foliación de la historia clínica:

 Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del archivo de
historias clínicas. La foliación debe hacerse solamente por la cara del frente de la hoja y utilizando lápiz.
 Componentes:
 Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
 Identificación del usuario:

 Los contenidos mínimos de este componente son los datos personales de identificación del usuario: apellidos y nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
 UISALUD, cuenta con un Sistema (Módulo Asistencial de Historia Clínica) y una base de datos de usuarios donde se encuentran los datos
mencionados.
 Registros específicos:
 Registro específico es el documento donde se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
 UISALUD consigna la información de la atención en salud brindada al usuario de acuerdo a la siguiente estructura:
S: Subjetivo: es lo manifestado por el usuario en el motivo de consulta y enfermedad actual.
O: Objetivo: son los hallazgos encontrados por el medico durante el examen físico.
A: Análisis: registro de la interpretación y correlación de los reportes de ayudas diagnósticas, frente al motivo de consulta y los hallazgos clínicos, así
como el diagnóstico correspondiente.
P: Plan de manejo: se registra la intervención tanto farmacológica como de apoyo terapéutico requerida por el usuario.
 Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico, son los mismos contemplados en
la Resolución n° 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del
área de la salud.
 UISALUD podrá definir en la historia clínica los datos adicionales, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
 UISALUD puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones
impartidas por las autoridades competentes.
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CONSIDERACIONES
 Anexos.
 Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para
necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
 Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica.
 En los casos de imágenes diagnósticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en la historia clínica y las imágenes
podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la
historia clínica con la firma del paciente en el formato de solicitud y entrega de copia de historia clínica.
 UISALUD será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada
por el usuario, será este ultimo el responsable de la conservación de las mismas.
 Obligatoriedad del archivo:

 UISALUD cuenta con un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual se encuentra organizado
guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo
General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.
 Custodia de la historia clínica:

 La custodia de la historia clínica estará a cargo de UISALUD como institución que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos
de archivo señalados en la normatividad legal vigente.
 UISALUD podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las
disposiciones legales vigentes y de acuerdo a los lineamientos dados en el presente procedimiento en el formato de “Autorización a terceros para
solicitud de copia de historia clínica”.
 Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de
devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
 Se restringe el acceso al archivo de historias clínicas, el cual se permite solo para el personal designado y autorizado para el manejo de historias clínicas
de acuerdo a los procedimientos, actividades y servicios de UISALUD.
 La búsqueda y alistamiento de historias clínicas y su disposición en los estantes, es exclusivo del Funcionario del Archivo.
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CONSIDERACIONES
 Acceso a la Historia Clínica:

 Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
 El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes,
debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
 Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica.

 UISALUD define retener y conservar de manera permanente las historias clínicas de los usuarios. Los cinco (5) primeros años dicha retención y
conservación se hará en el archivo de gestión contados a partir de la fecha de la última atención y de manera permanente en el archivo central, dando
cumplimiento a los lineamiento establecidos en la normatividad legal vigente en cuanto a las historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos
humanos o infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario, además de las historias con valor secundario (científico, histórico o cultural), en
los términos establecidos por el Archivo General de la Nación. Utilizando para tal fin los medios que se consideren necesarios.
 Procedimiento de eliminación de historias clínicas.

 UISALUD Por ningún motivo podrá eliminar documentos individuales de una historia clínica o una serie, excepto que se trate de copias idénticas o
duplicados.
 Políticas para el manejo de las historias clínicas:

 La sección de archivo de historias clínicas, es un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, con el fin de conservar los
documentos en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
 Las historias clínicas de los pacientes, son manejadas exclusivamente por el personal designado y autorizado para el manejo de historias clínicas de
acuerdo a los procedimientos y actividades misionales de UISALUD, teniendo en cuenta que es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva; además, debe garantizar la integridad física y técnica de la misma, de conformidad con la reglamentación vigente.
 La historia clínica odontológica será manejada por los auxiliares de odontología.
 En caso de ausencia de la funcionaria de archivo la auxiliar de enfermería realiza las labores pertinentes.
 La búsqueda y alistamiento de las historias clínicas es responsabilidad exclusiva del Funcionario del Archivo, así como la incorporación de documentos
que provengan de consultas médico-asistenciales en planta o de la red externa.
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CONSIDERACIONES
 El funcionario del archivo antes de entregar la historia clínica al funcionario solicitante debe registrar en el sistema, por medio del lector de código de
barras la salida de la historia clínica, identificando a que usuario corresponde.
 El traslado de la historia clínica a los consultorios asistenciales es responsabilidad del auxiliar de enfermería. El traslado de la historia a otras
dependencias que las solicite en préstamo es responsabilidad del funcionario de archivo.
 El traslado de las historias clínicas odontológicas estará a cargo de las auxiliares de odontología, quienes deberán velar por el cuidado de las mismas.
 Las historias clínicas de los pacientes de programas de promoción y prevención, que se encuentren en circuito, para ser atendidos por el equipo
interdisciplinario de UISALUD, deben ser manejadas exclusivamente por los profesionales médico-asistenciales, con el propósito de garantizar la
custodia de la historia clínica por parte de la Entidad.
 El funcionario del archivo realiza una depuración permanente a las historias clínicas, organizándolas y revisando que los documentos se encuentren en
buen estado y correctamente archivados y foliados.
 El funcionario de archivo es responsable por la custodia y conservación de las historias clínicas, manteniendo la confidencialidad de las mismas.
 Las historias clínicas de los afiliados cotizantes y beneficiarios retirados o fallecidos, deben ser foliadas en orden cronológico, y clasificadas en el
archivo que corresponda, de acuerdo con el tiempo histórico.
 Las historias clínicas que provengan de los consultorios, por una atención médica, deben estar firmadas por el médico. En caso de que se presenten
enmendaduras y/o tachones en las historias el funcionario de archivo deberá remitirlas a la Coordinación de Salud para retroalimentación.
 UISALUD hará entrega de copia de historia clínica parcial, completa o documentos como ayudas diagnósticas cuando el usuario lo requiera, previa
solicitud ante la dirección de la Unidad, donde deberá diligenciar el formato de solicitud y una vez el usuario recibe los documentos debe dejar
constancia de recibido.
 La historia de manejo diario se mantendrá en el archivo de gestión con los documentos correspondientes a los últimos 5 años de atención del
paciente.
 Políticas para clasificación de los documentos dentro del expediente de historia clínica de uso diario en UISALUD:
Los documentos pertenecientes a la historia clínica, se archivan en el siguiente orden:
 En la primera parte: Evoluciones correspondientes a la atención realizada en las instalaciones de UISALUD, por profesionales médicos y personal
asistencial.
 En la segunda parte: Atenciones realizadas a los pacientes, a través de médicos especialistas adscritos, informes de clínicas, atención de urgencias,
epicrisis e interconsultas.
 En la tercera parte: Exámenes de laboratorio y Ayudas Diagnósticas, lecturas de rayos X, gammagrafías, lecturas de ecografías.
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CONSIDERACIONES
 Resultados de exámenes que se reciban vía fax, serán fotocopiados y archivadas las copias temporalmente en la historia clínica, en casos de atención
oportuna de pacientes; no obstante, una vez la entidad respectiva envíe los resultados originales, deben ser retiradas de la historia clínica las copias
de fax y en su lugar archivar los originales.
 Tipos de codificación de las Historias clínicas de UISALUD

 En UISALUD las historias también se identifican con un código que asigna la Universidad al usuario cotizante, seguido de dos dígitos (00) que asigna
UISALUD. A los beneficiarios se les asigna el mismo código inicial del usuario cotizante seguido de dos (2) dígitos consecutivos ascendentes de
acuerdo al orden en el grupo familiar, ejemplo: la Universidad asigna el siguiente número como código del funcionario: 4110 el cual se transforma
en 411000 como código de usuario UISALUD y los códigos de su grupo familiar serán de la siguiente manera 411001 – 411002 etc.
 Otro tipo de codificación que tienen las historias clínicas de UISALUD, corresponde a los códigos que inician con la letra A y con la letra B. Cuando
la Universidad inició la codificación a cinco (5) dígitos entre los cuales los dos primeros correspondían al numero 60 y 70 según correspondiera al
tipo de contratación del funcionario; UISALUD vió la necesidad de asignarle la letra A a los códigos que empezaban por 60 eliminado estos dos
primeros números y la letra B se asignó a los códigos que empezaban por 70 también eliminando estos, ejemplo: la Universidad asigna el siguiente
número como código del funcionario: 60123 el cual se transforma en A12300, todo esto teniendo en cuenta que el sistema de información
asistencial estaba parametrizado para la identificación de un código de usuario de hasta 6 caracteres.
 Otro tipo de codificación que tiene UISALUD es aquella que se asigna a los sustitutos pensionales de un afiliado cotizante fa llecido, el cual es un
número consecutivo asignado por UISALUD anteponiendo la letra S. Ejemplo: S03500.
Nota: Las historias clínicas que corresponden a usuarios de la red Universitaria, se codifican asignando las tres primeras letras de la ciudad a la que
pertenece la Universidad aseguradora del usuario, seguido de tres números consecutivos, ejemplo un usuario que pertenece a la Universidad de Antioquia
se le asigna codificación de la siguiente manera: ANT001.
 Políticas de Almacenamiento de Historias Clínicas Físicas:

 Las historias clínicas se archivan de izquierda a derecha en los estantes dispuestos en el archivo de gestión ubicado en el t ercer piso de la Unidad,
desde el número de código de usuario menor al mayor (ascendente).
 UISALUD cuenta con mobiliario archivístico debidamente identificado con la codificación inicial y final que contiene cada una de las 5 (cinco) líneas
de cada estante, teniendo en cuenta cada tipo de codificación de historias clínicas que tiene la Unidad.
 En el archivo de gestión se almacenan las historias con una vigencia de 5 años.
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CONSIDERACIONES
 Historia clínica electrónica :

 La Historia clínica de UISALUD, es diligenciada de forma mecanizada, es decir que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que los datos
se registran en un sistema de información módulo asistencial y se almacenan en una base de datos.
 La historia clínica electrónica cumple con estándares de gestión, seguridad y protección de la información que se ajusta con los lineamientos dados
por la normatividad legal vigente.
 Cada registro de atención en la historia clínica electrónica es impreso en papel para su posterior archivo en la historia clí nica física.
 Seguridad de la Historia clínica electrónica :
 El módulo asistencial para el registro de la Historia Clínica obliga a que los profesionales de la salud, responsables de la atención del paciente deban
autentificar, es decir, certificar quién efectúa el ingreso de datos en el sistema informático; esto es a través de la introducción de un código y
password que verifica la identidad del médico.
 UISALUD definió unos roles de acceso a los profesionales de la salud responsable de la atención del paciente.
 El acceso a los datos, en el módulo de historias clínicas, es controlado de la siguiente manera: Para cualquier acceso el sistema guardará:
- Certificación de la identidad del usuario y nivel de autorización.
- Registro de la fecha, hora del acceso.
 El registro y visualización de los datos de la historia clínica electrónica se encuentra parametrizado teniendo en cuenta los diferentes roles asignados
a los funcionarios responsables de las distintas actividades asistenciales.
 El modulo asistencial de historia clínica no permite la eliminación y/o modificación de un registro de atención realizado en la historia clínica del
usuario, por parte del personal responsable de la atención del paciente.
 Medidas de control:
 El funcionario del archivo debe verificar diariamente el listado de citas asignadas a los pacientes con el fin de alistar y clasificar las historias clínicas por
cada uno de los profesionales de la salud.
 Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario de la Unidad, el funcionario encargado del archivo
deberá registrar a través del módulo de historias clínicas el código del paciente, nombre del mismo, fecha, motivo de préstamo, y el tiempo
perentorio según el motivo de préstamo.
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CONSIDERACIONES
 El término perentorio para devolución es máximo de dos (2) días cuando el motivo de préstamo es por Auditoría médica a las historias clínicas, y de
cuatro horas cuando el motivo del préstamo es por traslado al consultorio para atención medica, Vencido el plazo, el módulo de historias clínicas
genera una alerta, el responsable del archivo de gestión deberá hacer exigible su devolución inmediata.
 El funcionario del archivo debe reportar a la Coordinación de Salud, las historias clínicas que sean encontradas mal diligenciadas o repisadas.
 El funcionario del archivo debe realizar una depuración permanente a las historias clínicas, organizándolas y revisando que los documentos se
encuentren en buen estado y correctamente archivados.
 El trámite de entrega de copia de historia clínica se hará en un plazo de hasta 3 (tres) días hábiles en el horario de 7:00 am a 5:00 pm en la secretaría
de dirección. Cuando la solicitud contempla documentos que se encuentran en el archivo central se entregará copia en un plazo de hasta 5 (cinco)
días hábiles de efectuada la solicitud.
 Cuando el usuario requiere exámenes o historias clínicas de especialistas o de la red externa, UISALUD entregara copia de los mismos dejando
constancia en el formato de solicitud y entrega de copia de historia clínica.
Versión : 01
Inicio/Fin Actividad Dec isión Documento Procesamiento en S.F. o Procedimiento predefinido Conector Conector de página
intranet
DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

REFERENCIA
INICIO
1. Realiza la apertura de la historia clínica del paciente en el Funcionario

1. Realiza la apertura de la
historia clínica en el sistema
módulo de historias clínicas, identificando la carpeta con el de Archivo
stiker y la hoja de consulta.
Historia Clínica con stiker y
hoja de consulta
2. Anexa los exámenes de laboratorio de ingreso en las historia Funcionario

2. Anexa los exámenes de
laboratorio de ingreso clínicas. de Archivo
3. Archiva en el estante 3. Archiva las historias clínicas en los estantes Funcionario

correspondiente correspondientes. de Archivo
¿Historia A
clínica para atención No
asistencial? Pág.12
Si
4. Verifica la agenda del 4. Verifica diariamente en el módulo asistencial las agendas Funcionario
personal asistencial Médicas de los funcionarios. de Archivo
5. Identifica las historias 5. Identifica las historias clínicas de los pacientes que tienen Funcionario
clínicas de los pacientes consultas médicas. de Archivo
con consulta
1
Versión : 01

REFERENCIA
6. Ingresa al módulo 6. Ingresa al módulo de historias clínicas, e ingresa los códigos

asistencial y registra los de las historias clínicas que salen a consultas médicas. Funcionario
códigos de las historias Ruta: Sistema de Información UISALUD / Módulo historia de Archivo
clínicas que salen a consulta
clínica / Préstamos / Solicitud de préstamo de historia clínica.
Historia Clínica con stiker y
hoja de consulta
7. Recibe las historias y se 7. Recibe las historias clínicas en archivo y las traslada a los
Auxiliar de
trasladan a los consultorios consultorios respectivos según la programación de las agendas
Enfermería
médicas diarias.
8. Realiza la atención
8. Realiza la atención al paciente y registra en la historia clínica Profesional
asistencial al paciente y
registra la información lo pertinente a la evolución del día. Asistencial
9. Retira de los consultorios al finalizar la consulta las historias

9. Regresa las historias Auxiliar de
clínicas de los pacientes atendidos y las traslada de regreso al
clínicas al archivo Enfermería
archivo de historia clínicas.
10. Ingresa al módulo de 10. Ingresa al módulo de historias clínicas en el sistema y Funcionario
historias clínicas y descarga descarga las historias recibidas. de Archivo
las historias recibidas. Ruta: Sistema de Información UISALUD / Módulo historia
Historias Clínicas recibidas clínica / Préstamos / Recepción.
11. Organiza los 11. Organiza los documentos en orden cronológico de acuerdo Funcionario
documentos en la carpeta
de historia clínica con las políticas de clasificación establecidas. de Archivo
2
Versión : 01

REFERENCIA
12. Archiva las historias en Funcionario

12. Archiva las historias clínicas en los estantes según
los estantes según
corresponda corresponda. de Archivo
FIN
¿Préstamo para uso B

A No
interno? Pág.14
SI
13. Si la historia clínica es solicitada por funcionario autorizado

13. Registra en el módulo la Funcionario
para uso interno en la unidad, registra en el módulo de historias
solicitud de préstamo
clínicas la solicitud de préstamo de la historia por parte de de Archivo
funcionario autorizado.
Ruta: Sistema de Información UISALUD / Módulo historia
clínica / Préstamos / Solicitud de préstamo de historia clínica.
14. Identifica la historia Funcionario

clínica solicitada
14. Identifica la historia clínica solicitada.
de Archivo
15. Realiza la descarga en el módulo de historias clínicas

15. Realiza la descarga en el Funcionario
módulo de historias registrando el motivo de solicitud y tiempo perentorio de
clínicas. préstamo. de Archivo
Ruta: Sistema de Información UISALUD / Módulo historia
clínica / Préstamos / Recepción.
3
Versión : 01

REFERENCIA
16. Realiza la entrega de la 16. Realiza la entrega de las historias solicitadas al funcionario Funcionario
historia solicitada autorizado que realizó la solicitud. de Archivo
Historia Clínica
17. Realiza la actividad por

17. Realiza la actividad para la cual fue solicitada la historia Personal
la cual fue solicitada la
historia clínica clínica. asignado
18. Entrega la historia clínica al funcionario de archivo.

18. Entrega la historia Personal
C Nota: Una vez cumplido el término perentorio de préstamo y
clínica en archivo asignado
si el funcionario de archivo no ha recibido la historia clínica,
debe solicitar su devolución inmediata.
19. Recibe y descarga el

19. Recibe la historia clínica Y descarga la solicitud de préstamo Funcionario
préstamo del módulo de
historia clínica del módulo de historias clínicas. de Archivo
20. Organiza los 20. Organiza los documentos en orden cronológico de acuerdo Funcionario
documentos. con las políticas de clasificación establecidas. de Archivo
21. Archiva las historias

clínicas en los estantes 21. Archiva las historias clínicas en los estantes según Funcionario
según corresponda. corresponda. de Archivo
FIN
Versión : 01

REFERENCIA
B ¿Copia para usuario? FIN

NO
SI
22. Realiza la solicitud de 22. Si la solicitud de préstamo es para copia de historia clínica, Carta de
copia parcial de historia realiza la solicitud de copia parcial o completa de la historia Usuario solicitud de
clínica clínica en la dirección de la unidad. copia de historia
Formato de solicitud y
Nota: La carta de solicitud de copia de historia clínica deberá clínica.
entrega de copia de historia
clínica estar firmada por el usuario dueño de la historia. Formato de
Carta de solicitud de copia En caso de solicitud de historia clínica por parte de un tercero solicitud Y
de historia clínica este deberá adjuntar la autorización firmada por el usuario dueño entrega de copia
Autorización a terceros de la historia, en caso de no presentar esta autorización se le de historia
para solicitud de copia de
entregará el formato “Autorización a terceros para solicitud de clínica. FUD.21
historia clínica
copia de historia clínica”, para su diligenciamiento. Autorización a
terceros para
solicitud de
copia de historia
clínica. FUD.22
23. Se solicita a archivo la 23. Solicita al funcionario de archivo la historia clínica requerida Secretaria de
historia clínica
por el usuario. Dirección
24. Se realiza el registro del 24. Realiza el registro del préstamo en el módulo de historias Funcionario
préstamo en el módulo y el clínicas y el descargue de la historia en el sistema. de Archivo
descargue en el sistema
25. Identifica la historia 25. Identifica la historia clínica relacionada en la carta de Funcionario
clínica solicitada solicitud. de Archivo
4
Versión : 01

REFERENCIA
26. Recibe la historia clínica 26. Recibe la historia clínica solicitada. Secretaria de
solicita Dirección
27. Requiere Determinar 27. Solicita al coordinador de salud determinar los documentos Secretaria de
los documentos a entregar pertinentes a entregar. Dirección
28. Determina 28. Determina cuáles son los documentos de la historia clínica Coordinador
documentación autorizada autorizados para copiar y entrega al usuario e informa a la
para entrega Salud
secretaria de dirección.
29. Toman las copias

29. Genera las copias de los documentos de la historia, Secretaria de
autorizadas de la historia
clínica autorizados por el coordinador de salud. Dirección
30. Hace entrega al usuario de los folios autorizados por la Formato de

30. Hace entrega al usuario C Funcionario
de los folios autorizados coordinación de salud dejando soporte de recibido en el solicitud Y
Pág.13 de Archivo
Formato de solicitud y entrega de copia de historia clínica. entrega de
Soporte de recibido copia de
Nota: La entrega de copia de historias clínicas se dará en un historia
tiempo de hasta 3 (tres) días hábiles en el horario de 7:00 am a clínica.
5:00 pm en la secretaría de dirección, Cuando la solicitud FUD.21
contempla documentos que se encuentran en el archivo central
se entregará copia en un plazo de hasta 5 (cinco) días hábiles de
efectuada la solicitud.
Versión : 01
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN
01 Octubre 01 de 2018 Creación del documento

Versión : 01
ANEXO 1. MANUAL DE SIGLAS Y ABREVIATURAS DE USO COMÚN EN EL REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA
 A
 AINE(s): anti-inflamatórios no esteroideos.
 ACO: Anticonceptivo hormonal oral.
 ACP: Ambos campos pulmonares
 ALAT: Alanina aminotransferasa (o GPT).
 Anti-HBs: Anticuerpo contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
 ASA: Ácido acetilsalicílico
 ASAT: Aspartato aminotransferasa. (o GOT)
 ASCUS: Celulas escamosas atípicas de significado incierto).
 ASGUS: Células glandulares escamosas atípicas de significado indeterminado
 ASTO: Anticuerpos antiestreptolisina
 ATM: Articulación temporomandibular.
 B
 BAAR: Bacilo ácido alcoholresistente.
 BCG: Bacilo de Calmette y Guerin. .
 BEG: Buen estado general
 BHCG: Gonadotrofina corionica humana, subunidad beta
 BI-RADS: Sistema de informes y datos de imágenes mamarias.
 BK: Baciloscopia
 BUN: Nitrógeno ureico
 C
 Ca: Carcinoma
 Cm: Centimetro
 CAP: Capsula
 CH: Cuadro hemático.
 CPC: Coproparasitoscopico
 CPK: Creatinfosfocinasa.
 CT: Colesterol total
 CTOG: Curva de Tolerancia Oral a la glucosa
Versión : 01
 D
 DIU: Dispositivo intrauterino
 DM: Diabetes mellitus
 DMID: Diabetes mellitus insulinodependiente.
 DMNID: Diabetes mellitus no insulinodependiente.
 Dr: Doctor.
 Dra: Doctora.
 Dl: Decilitro
 E
 E: Ectópico, para formula obstétrica (GPAEMV: GestaParaAbortoEctopicoMortinatoVivo)
 EA: Enfermedad Actual
 E. Coli: Escherichia Co!i.
 EKG: Electrocardiograma.
 Eco: Ecografia.
 ECO TV: Ecografia Transvaginal.
 EEG: Electroencefalograma.
 EF: Examen Físico
 ELISA: Enzyme Linked immunosorbent assay (Analisis de inmunoabsorci6n ligada a las enzimas).
 EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria
 EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica.
 ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 E.V o EV: Endovenosa, por via endovenosa
 ETS: Enfermedad de transmisión sexual.
 F
 FC: Frecuencia cardiaca.
 FPP: Fecha probable del parto
 Fr o FR: Frecuencia Respiratoria
 FSH: Hormona foliculoestimulante.
 FTA-ABS: Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes.
 FUR: Fecha de la última regla.
 FUP: Fecha del último parto.
Versión : 01
 G
 G: Gestaciones, para formula obstétrica (GPAEMV: GestaParaAbortoEctopicoMortinatoVivo). .
 GOT: Transaminasa glutamico oxalacetica. .
 GPT: Transaminasa glutamico piruvica.
 gr: Gramo.
 GRAM: Método de tincion para microorganismos
 ° Grado
 H
 h: Hora.
 Hb: Hemoglobina. .
 Hba1c Hemoglobina Glicosilada
 HBAg: Hepatitis B antigen (Antigeno de la hepatitis B). . . .
 HBsAg: Hepatitis B surface antigen (Antigeno de superficie de la hepatitis B o Antigeno Australia).
 HC: Historia clinica.
 HCG: Gonadotropina corionica humana.
 Hcto.: Hematocrito. . .
 HDL: Lipoproteinas de alta densidad.
 HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana
 HTA: Hipertension arterial.
 Hto.: Hematocrito.
 HVDA: Hemorragia de vias digestivas altas
 HVDB: Hemorragia de vias digestivas bajas
 Hz : Hertz
 I
 IAM: Infarto agudo de miocardio. .
 ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva.
 IDx: Impresión Diagnostica
 IECA: Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina.
 Ig: Inmunoglobulina. Hay cinco clases: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
 IM: Intramuscular
Versión : 01
 IMC: Índice de masa corporal.

 I V. o IV: Intravenoso.
 IVE: Interrupción voluntaria del embarazo
 IVU: Infección de vías urinarias.
 K
 kcal: Kilocaloria.
 Kg : kilogramo
 Km : kilometro.
 L
 L: Símbolo de litro. I vértebras lumbares L2, L3, L4 y
 LAb: Laboratorio (Servicio de).
 LCR: Liquido cefalorraquídeo
 LDH: Lactatodeshidrogenasa
 LDL: Low density Lipoprotein (Lipoproteina de baja densidad).
 LES: Lupus eritematoso sistemico.
 LH: Luteinizing hormone (Hormona luteinizante).
 Lb: Libra
 M
 M: Menarquia I Mortinato, para formula obstetrica (GPAEMV: GestaParaAbortoEctopicoMortinatoVivo)
 MC: Motivo de consulta.
 Mg: Miligramos
 Ml: Mililitro
 Mul: Unidad internacional por mililitro
 M: Metro.
 mm: Milímetro
 Min: Minuto
 MA : Miliamperio
 mmHg: Milímetro de mercurio
Versión : 01
 N
 NAC: Neumonia Adquiriada en la comunidad
 NIC: Neoplasia intraepitelial cervical
 N: Newton
 O
 OCE: Orificio cervical externo (del cuello uterino).
 OCI: Orificio cervical interno (del cuello uterino).
 ORL: Otorrinolaringologia (servicio de) I Examen otorrinolaringologico
 OMA: Otitis media aguda.
 P
 P: Paridez, para formula obstétrica (GPAEMV: GestaParaAbortoEctopicoMortinatoVivo)
 PCR: Paro cardiorrespiratoria I Polimerase chain reaction (Reacción en cadena de la polimerasa) I Proteína C reactiva.
 PdO o PdeO: Parcial de orina.
 pH: Logaritmo negativo del ion hidrogeno activo (Símbolo utilizado para expresar la acidez o alcalinidad de una solución).
 PINR: Pupilas isocoricas Normoreactivas
 Plaq: Plaquetas.
 PTGO: Prueba de tolerancia a la glucosa oral.
 PPS: Previa prueba de sensibilidad
 R
 RAM: Reacción adversa a medicamento.
 RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino.
 RCP: Resucitación cardiopulmonar
 RGE: Reflujo gastroesofágico.
 Rh: Abreviatura del factor Rhesus (grupo sanguíneo)
 RMN: Resonancia magnética nuclear.
 RN: Recién nacido.
 RPM: Ruptura prematura de membranas.
 RsCsRs: Ruídos cardíacos rítmicos.
 RxS: Revision por sistemas.
Versión : 01
 S
 s: Vertebras sacras S2, S3, S4 etc..., segundo
 SDRA: Sindrome de dificultad respiratoria aguda I Sindrome de dificultad respiratoria del adulto.
 SFA: Sufrimiento fetal agudo. .
 SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
 SII: Síndrome del intestino irritable.
 sl: Sublingual.
 SNA: Sistema nervioso autonomo.
 SNC: Sistema nervioso central.
 SNP: Senos paranasalaes I Sistema nervioso periferico
 SOP: Sindrome del ovario poliquistico.
 SSN: Solución Salina Normal
 T
 T: Símbolo de temperatura (Celsius) I Vertebras toracicas o dorsales T2, T3, etc…. lo mismo que D1, D2, D3, ect...
 T3: Símbolo de la Triyodotironina.
 T4: Símbolo de la Tiroxina.
 TA: Tensión arterial
 Tab: Tableta
 TAB: Trastorno Afectivo Bipolar
 TAC: Tomografía axial computarizada.
 TAM: Tensión arterial media
 TBC : Tuberculosis.
 TCE: Traumatismo craneoencefálico.
 TDM: Trastorno depresivo mayor. .
 TG: Triglicéridos.
 TMP-SMX: Trimetroprim-Sulfametoxazol
 TNM: Clasificacion internacional de tumores, ganglios y metástasis.
 TOC: Trastorno obsesivocompulsivo.
 TORCH: Toxoplasmosis, otras infecciones, rubeola, citomegalovirus, herpes
 TP: Tiempo de protrombina
 TPT: Tiempo parcial de tromboplastin
Versión : 01
 TV: Tacto vaginal
 U
 UCI: Unidad de cuidados intensivos.
 URG: Urgencias (Servicio de).
 UI : Unidad internacional de medida
 V
 V: Derivaciones unipolares precordiales del electrocardiograma (V2, V3, etc…) I vivo, para formula obstétrica (GPAEMV:
…………...GestaParaAbortoEctopicoMortinatoVivo)
 VDRL: Prueba de laboratorio para el diagnóstico de la sífilis
 VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
 VO: Via oral.
 VPH: Virus del papiloma humano.
 VSG: Velocidad de sedimentación globular.
 Z
 ZN: Ziehl-Nielsen, tincion.

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PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD” Código : PUD.

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 1 de 23

Aplica al personal designado y autorizado para el manejo de historias

 Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 2 de 23

DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

 Obligatoriedad del registro:

 Generalidades del diligenciamiento:

 Apertura e identificación de la Historia Clínica:

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 3 de 23

 Foliación de la historia clínica:

 Identificación del usuario:

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 4 de 23

 Obligatoriedad del archivo:

 Custodia de la historia clínica:

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 5 de 23

 Acceso a la Historia Clínica:

 Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica.

 Procedimiento de eliminación de historias clínicas.

 Políticas para el manejo de las historias clínicas:

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 6 de 23

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 7 de 23

 Tipos de codificación de las Historias clínicas de UISALUD

 Políticas de Almacenamiento de Historias Clínicas Físicas:

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 8 de 23

 Historia clínica electrónica :

 Seguridad de la Historia clínica electrónica :

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 9 de 23

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 10 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

1. Realiza la apertura de la historia clínica del paciente en el Funcionario

2. Anexa los exámenes de laboratorio de ingreso en las historia Funcionario

3. Archiva en el estante 3. Archiva las historias clínicas en los estantes Funcionario

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 11 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

6. Ingresa al módulo 6. Ingresa al módulo de historias clínicas, e ingresa los códigos

9. Retira de los consultorios al finalizar la consulta las historias

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 12 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

12. Archiva las historias en Funcionario

¿Préstamo para uso B

13. Si la historia clínica es solicitada por funcionario autorizado

14. Identifica la historia Funcionario

15. Realiza la descarga en el módulo de historias clínicas

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 13 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

17. Realiza la actividad por

18. Entrega la historia clínica al funcionario de archivo.

19. Recibe y descarga el

21. Archiva las historias

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 14 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

B ¿Copia para usuario? FIN

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 15 de 23

DIAGRAMA DE FLUJO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS DE

29. Toman las copias

30. Hace entrega al usuario de los folios autorizados por la Formato de

PROCEDIMIENTO PARA MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Página 16 de 23

01 Octubre 01 de 2018 Creación del documento