ACTIVIDAD 2 - EVIDENCIA 2.

DOCUMENTO, HISTORIAS CLÍNICAS EN

COLOMBIA

FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS EN SALUD

APRENDIZ

DORIS ALICIA ORTIZ MADERA

DOCENTE

ADRIANA LUCIA ARREGOCES

SENA
2024
 RESEÑA HISTÓRICA DEL MANEJO DE LA
HISTORIA CLÍNICA EN COLOMBIA

La historia clínica es el registro obligatorio de las

condiciones de salud del paciente y contiene los datos
de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por
la cual se dictan normas en materia de ética médica y
de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el
registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado sometido a reserva
que únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por
la Ley”. Entiéndase que todos los datos de los
pacientes son parte integral de la historia clínica. La
historia clínica con todos los datos de salud constituye un documento privado que contiene
detalles íntimos acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, y en
ella se relaciona información personal y familiar. Por regla general, dicha información no
puede ser conocida por fuera del marco asistencial sin la autorización de su titular, teniendo
en cuenta la información sensible que en ella se contiene.
OBJETIVO
Posibilita la atención médica basada en datos del paciente. Permite realizar una adecuada
atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias. Aporta información para
un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
DESARROLLO
La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de
forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de
salud, su evolución clínica y la atención recibida.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitaria, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad,
 de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Por tanto, los cinco
componentes principales de la historia clínica son:
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente
 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarios
 Diagnostico
 Pronóstico
 Tratamiento

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de
vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento
que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

 necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio

NORMATIVIDAD VIGENTE
Las historias clínicas en Colombia se rigen bajo la normatividad legal de:
LA RESOLUCIÓN 1995 DE 1999: la cual dictamina la forma en la que se debe realizar
el manejo de las historias clínicas.
RESOLUCIÓN 839 DE 2017: Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se
dictan otras disposiciones. Establece el tiempo de conservación y resguardo de las historias
clínicas por un período mínimo de 15 años desde la última atención donde los primeros 5
años se realizará el trámite en archivo de gestión y los 10años siguientes en el archivo
central, así como reglamenta los procedimientos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
LA RESOLUCIÓN 3374 DE 2000: nos habla de los RIPS registros individuales de
prestación de servicio por el cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de salud, refiriéndose a la identificación del prestador del servicio
y del usuario quien recibe el servicio.
LA LEY 23 DE 1981: La relación médico - paciente es elemento primordial en la práctica
médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico, el cual impone la reserva más estricta profesional. Ley 2015
de 2020Historia Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las condiciones
de salud del paciente, que se encuentra contenido n sistemas de información y aplicaciones
de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para
la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante. su
almacenamiento, actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad,
integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación,
disponibilidad ya ceso, de conformidad con la normatividad vigente.

IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

 La presente resolución tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de
retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias
clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades
del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y DISPOSICIÓN FINAL DE LOS EXPEDIENTES
DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ANTE LA LIQUIDACIÓN DE UNA ENTIDAD O
EL CIERRE DEFINITIVO DEL SERVICIO
Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una
entidad o ante el cierre definitivo del servicio. Las entidades pertenecientes al SGSSS que
se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en
vigencia de la presente resolución, así como los profesionales independientes que decidan
no continuar con la prestación del servicio de salud, en el marco de sus responsabilidades
sobre la custodia y conservación de las historias clínicas, deberán proceder a entregarlas a
los respectivos usuarios, representantes legales o apoderados de aquellos, antes del cierre de
la liquidación o del servicio, esto último para el caso del profesional independiente, de lo
cual dejarán constancia teniendo como referente el formato de inventario documental
regulado por el artículo séptimo del Acuerdo 042 de 2002, expedido por el Consejo
Directivo del Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación. Cuando en cumplimiento de
lo dispuesto en el artículo 6 de la presente resolución, se encuentren historias clínicas de
personas sin afiliación a una Entidad Promotora de Salud, estas serán entregadas a la
entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sede donde se les haya prestado el
servicio por parte de la entidad liquidada o en liquidación. En caso del profesional
independiente que decida cerrar en forma definitiva el servicio, la historia clínica se
entregará en la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sedes donde haya
prestado el servicio. La entrega se realizará mediante acta, la cual deberá ir acompañada de
un inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las
normas que lo modifiquen o sustituyan.
Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que
fallezcan. Cuando el profesional independiente fallezca, sus herederos entregarán las
historias clínicas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio donde aquél
venía prestando sus servicios al momento del fallecimiento o a la entidad departamental o
distrital de salud, donde estén ubicadas las sedes en las cuales se prestó el servicio, en el
caso de que estas se
 encuentren en otro departamento o distrito. De este hecho se dejará constancia
teniendo como referente el formato de inventario documental regulado por el
artículo séptimo del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o
sustituyan, expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la Nación.
Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud
para los casos de los artículos 7 y 8 de la presente resolución. La entidad distrital o
departamental de salud que reciba historias clínicas en aplicación de los artículos 7 y 8 de
esta resolución, deberá adelantar el procedimiento establecido en el inciso 2 del artículo 6
de la presente resolución, para entregar al usuario, su representante legal o apoderado, la
correspondiente historia clínica. De dicha entrega se dejará constancia teniendo como
referente el formato de inventario documental regulado por el artículo 7° del Acuerdo 042
de 2002, o la norma que lo modifique o sustituya.
Continuidad en la prestación de servicios de salud. Cuando en las instalaciones de una
institución prestadora de servicios de salud que ha sido objeto de liquidación, se continúen
prestando servicios de salud, quien asuma su prestación deberá recibir las historias clínicas
de la entidad objeto de liquidación, en el estado en que se encuentren, custodiarlas y llevar
a cabo los procesos de gestión documental que estas requieran, para garantizar la
continuidad de la prestación de servicios a la comunidad.
PROCESO DE GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica.
La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un
periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención.
Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión
y los diez (10) años siguientes en el archivo central. Para las historias clínicas de víctimas
de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho Internacional
Humanitario, los términos de retención y conservación documental se duplicarán. Si al
momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare a formar parte de un proceso
relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será permanente, lo cual deberá
garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal fin los
medios que considere necesarios.
 Disposición final del expediente de historia clínica. La disposición final y la
consecuente eliminación de historias clínicas, procederá por parte del responsable
de su custodia, siempre que concurran las siguientes condiciones:
 Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental de que
trata el artículo anterior.
 Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo 3
de la presente resolución, salvo lo previsto para las entidades a que refiere el
parágrafo de dicho artículo.
 Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a determinar si la
información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario
(científico, histórico o cultural), en los términos establecidos por el Archivo
General de la Nación, de lo cual se dejará constancia en un acta, que será firmada
por el representante legal de la entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya
lugar, acompañada del respectivo inventario en el que se identifique la valoración
realizada a cada una de aquellas. En el caso de profesionales independientes, una
vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por dicho
profesional.
Procedimiento de eliminación de historias clínicas. Cumplidas las condiciones de que
trata el artículo anterior, se procederá a la eliminación de las historias clínicas, así:
 Las entidades públicas seguirán el procedimiento contemplado en el artículo 15 del
Acuerdo 004 de 2013 expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la
Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
 Las entidades privadas adelantarán el siguiente procedimiento:
 Identificarán cada una de las historias clínicas que se vayan a eliminar, de lo cual
levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el
número de expedientes a eliminar, que será firmada por el representante legal de la
entidad, por el responsable del archivo de historias clínicas y por el revisor fiscal
cuando normativamente deba tenerlo. Dicha acta, adicionalmente deberá contener
el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los tiempos de retención y
conservación establecidos en el artículo 3 de esta resolución, a la cual deberá
anexarse el acta que contenga el análisis sobre el valor secundario de las historias
clínicas.
 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de
Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la

Nación, el cual deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de

internet.
  La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las tablas
de retención o las tablas de valoración documental. Este último
instrumento archivístico se elaborará y aplicará cuando posean fondos
documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación técnica, legal o
administrativa, y consignada en conceptos técnicos emitidos por el Comité de
Historias Clínicas.
 Los profesionales independientes adelantarán el siguiente procedimiento:
 Identificarán cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un
acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de
expedientes a eliminar, que será firmada por el profesional independiente que tenga
la custodia, posesión o control de las historias clínicas. Dicha acta, adicionalmente
deberá contener el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los tiempos de
retención y conservación establecidos en el artículo 3 de esta resolución, a la cual,
deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre el valor secundario de las
historias clínicas.
 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de
Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la
Nación, que deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de
internet.

IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA

Sanciones. Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo
establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con
las disposiciones legales vigentes.