DENGUE

INDICE

Introducción................................................................................................................................2
Marco teórico..............................................................................................................................3
Definición.................................................................................................................................3
Etiología...................................................................................................................................3
Los virus del dengue y la respuesta del huésped....................................................................4
Epidemiologia..........................................................................................................................4
Forma de transmisión..............................................................................................................4
Cuándo sospechar de dengue.................................................................................................5
¿Cómo se confirma la infección por dengue?.........................................................................5
Fisiopatología..........................................................................................................................5
Dengue es una sola enfermedad.............................................................................................6
Dengue en la región de las américas.......................................................................................7
Dengue en el Perú...................................................................................................................7
¿Por qué es una enfermedad re-emergente a nivel mundial?...............................................8
Prevención...............................................................................................................................8
Conclusiones................................................................................................................................9
Bibliografía...................................................................................................................................9

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 Introducción

El dengue es un problema creciente para la salud pública en las áreas tropicales del
mundo, es en la actualidad la enfermedad viral transmitida por mosquitos más
importante que afecta a los seres humanos. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), se estima entre 50-100 millones las nuevas infecciones que se producen
anualmente en más de 100 países endémicos.
En las últimas cinco décadas, la incidencia de dengue se ha incrementado 30 veces
documentándose casos en áreas previamente no afectadas. Cada año surgen cientos
de miles de casos de dengue grave, con aproximadamente 20 000 muertes.
La emergencia o reemergencia del dengue en los diferentes países y en las diversas
regiones geográficas dentro de los países, obedecen a la presencia de varios
determinantes y una combinación de los mismos, que permiten la presencia del Aedes
aegypti (también vector de la fiebre chikungunya). Entre estas determinantes deben
considerarse: el cambio climático, la escasa disponibilidad de agua para consumo, el
crecimiento poblacional sostenido, las intensas migraciones de áreas endémicas a
áreas no endémicas de dengue, la persistencia de actividad epidémica en el interior del
país y en los países limítrofes, la urbanización no controlada ni planificada, viviendas
inapropiadas en centros urbanos, inadecuada disposición de residuos, uso cada vez
mayor de envases no biodegradables en el medio así como neumáticos en desuso, el
inadecuado saneamiento ambiental, el tránsito urbano, interprovincial y aéreo
intenso. Igualmente, se debe destacar la aún deficiente coordinación intersectorial y la
poca participación de organizaciones y población, por considerar que el problema del
dengue es un problema del sector salud.

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 Marco teórico
Definición

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por

mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y
afectación económica, que tiene diversas formas de expresión clínica: desde fiebre
indiferenciada (frecuente en niños) y fiebre con cefalea, gran malestar general, dolores
osteomioarticulares, con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado hasta
formas graves que – habiendo comenzado con lo anterior – presenta choque
hipovolémico por extravasación de plasma, con trombocitopenia moderada o intensa y
con grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. También el
dengue es capaz de expresarse mediante las llamadas formas “atípicas” que son
relativamente infrecuentes y resultan de la afectación particularmente intensa de un
órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, entre
otras.

Etiología

El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serológicamente

diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y
patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad,
aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y
fallecidos. Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro
que constan de las proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y
cápside (C), así como un genoma de ácido ribonucleico (ARN), También tienen otras
proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los virus
del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae.

Los virus del dengue y la respuesta del huésped

La inmunidad que deja la infección por cada serotipo viral es duradera, probablemente
de por vida y se expresa por la presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes
hemotípicos. No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las primeras
semanas o meses después de la infección. Sin embargo, cuando una persona tiene Ac
subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y es infectado por otro serotipo
viral se produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infección por dengue:
una amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) que se traduce en una elevada
replicación viral y aumento de la viremia, lo cual condiciona y favorece el desarrollo de
la enfermedad.

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Epidemiologia

Casi la mitad de la población mundial está en riesgo de sufrir esta infección por habitar
en áreas tropicales y subtropicales, así como más de 400 millones de viajeros de
Europa y Norteamérica que cada año cruzan las fronteras y regresan a sus países
procedentes de Asia, África y América Latina. La prevalencia mundial del dengue se ha
incrementado dramáticamente en los últimos años. Se calculan 50 millones de
infecciones por año, medio millón de hospitalizados y más de 25 000 muertes.
Alrededor de 100 países han reportado, casos de dengue y/u dengue hemorrágico y
más de 60 lo hacen regularmente todos los años, por lo cual la Organización Mundial
de la Salud (OMS) lo considera uno de principales problemas de salud de la
humanidad, además de que produce gran afectación social y económica). En la región
de las Américas se ha producido un incremento progresivo de casos de dengue
durante las tres últimas décadas, habiéndose extendido la enfermedad casi a la
totalidad de los países.

Forma de transmisión

El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para
estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de
viremia. Existen además evidencias de la transmisión del virus dengue entre
generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por
transmisión vertical en los vectores (transmisión transovárica) que carecería de
importancia epidemiológica en nuestro país. Las personas infectadas presentan
viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la
fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un
periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de
incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con
capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es
variable, (7 a 14 días) y, entre otros factores, depende de la temperatura media
ambiental. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de
objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente,
también están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

Cuándo sospechar de dengue

Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de
duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida,
acompañada de dos o más de los siguientes signos:

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- Cefalea y/o dolor retroocular.
- Malestar general, mioartralgias.
- Diarrea, vómitos.
- Anorexia y náuseas.
- Erupciones cutáneas.
- Petequias o prueba del torniquete2 positiva.
- Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).

¿Cómo se confirma la infección por dengue?

Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la

sangre de los pacientes durante la etapa febril. Este método sigue siendo la regla de
oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de los
pacientes. Tampoco abundan los laboratorios de virología con capacidad de cultivo y
aislamiento. Más factible resulta la aplicación de técnicas de biología molecular para la
detección del genoma viral. Se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para identificar el serotipo viral y también la carga viral, en este caso utilizando el
llamado PCR en tiempo real. Hasta aquí los métodos de mayor confiabilidad, aunque
no son los más utilizados

Fisiopatología

Existen diversas teorías patogénicas para explicar las formas graves del dengue. Según
la teoría secuencial, una segunda infección producida por otro serotipo produce una
amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una
gran replicación viral y aumento de la viremia, lo cual determina la gravedad de la
enfermedad. Otras teorías consideran que las diferencias en la patogenicidad de las
cepas virales explican las formas graves del dengue. En la práctica, en una misma
epidemia de dengue coexisten factores del huésped y factores del virus, así como
factores epidemiológicos o ambientales. Cuando el virus es introducido en la piel, la
primera célula diana es la célula dendrítica presente en la epidermis, principalmente
las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual
manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y
células endoteliales, que también cumplen la función presentadora. Los primeros
linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de
citoquinas. La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a
la curación) o patogénica expresada por una “disregulación” que se caracteriza por una
producción excesiva de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 e
inversión del índice CD4 / CD8. El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento
de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la
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alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y
proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y a veces
choque hipovolémico. La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los
primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad puede influir
favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar la lisis de grandes
cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica
del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales
como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales,
y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección.
La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por
un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no están en
relación directa con la intensidad de la trombocitopenia, pues se producen por un
conjunto de factores. Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples
incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de
algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un
desbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.

Dengue es una sola enfermedad

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente y puede causar una
enfermedad de variada intensidad que incluye desde formas febriles con dolores en el
cuerpo y con mayor o menor afectación del organismo hasta cuadros graves de
choque y grandes hemorragias. Hasta ahora se ha aceptado que la diferencia principal
entre el dengue clásico o fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica dengue (FHD)
no son precisamente los sangramientos sino la extravasación de plasma, en particular
cuando tiene expresión y repercusión clínica porque se expresa en aumento
significativo del hematocrito y por colección de líquido en cavidades serosas, tales
como derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico. El espectro clínico del dengue tan
variado nos explica la diversidad de cuadros clínicos que podemos encontrar en una
misma familia o población durante un brote epidémico, pues algunos pacientes (quizás
la mayoría) estarán sólo ligeramente afectados y erróneamente ni siquiera procuraran
los servicios médicos, otros tendrán síntomas escasos (oligosintomáticos) y otros
estarán muy afectados, con gran postración y quizás con una evolución desfavorable,
deterioro clínico y muerte, a veces en pocas horas. Cada uno de los cuatro virus del
dengue puede producir cualquier cuadro clínico del referido espectro. También existen
las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama “atípicas” que resultan de
la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación renal con
insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad (Martínez,
2005). El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración
(no más de una semana en casi el 90% de las veces). Su expresión puede modificarse
con el paso de los días y puede también agravar de manera súbita, por lo cual el
enfermo necesita que el medico lo atienda de modo repetido, preferentemente todos
los días. El curso de la enfermedad del dengue pasa por tres etapas clínicas: la etapa

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febril la única para la inmensa mayoría de los enfermos –la etapa crítica y la etapa de
recuperación. La etapa febril es variable en su duración y se asocia a la presencia del
virus en sangre (viremia). Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación
pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración,
falta de fuerzas o algún decaimiento, todo de tipo transitorio, pero habitualmente el
propio paciente se percata que evoluciona hacia la mejoría. Otras veces, la caída de la
fiebre se asocia al momento en que el paciente agrava, y la defervescencia anuncia,
por tanto, el inicio de la etapa crítica de la enfermedad.

Dengue en la región de las américas

En la región de las Américas el patrón es similar a la situación que se observó en Asia

hace 30 años. Según datos de OPS/OMS, los casos de dengue se quintuplicaron en las
Américas entre 2003 y 2013. Entre 2009 y 2012 se notificaron anualmente, en
promedio, más de un millón de casos, y el 2013 fue uno de los años más epidémicos en
la historia del continente, con más de 2,3 millones de casos, 37 705 casos graves y
1289 muertes. Sin embargo, la letalidad por dengue disminuyó de 0,07 a 0,05% en los
últimos tres años, una reducción que se atribuye al mejor manejo clínico de los
pacientes a partir del 2010

Dengue en el Perú

Los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue clásico
en el país fueron descritos en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo
confirmación laboratorial. La reemergencia del dengue en el Perú en el siglo XX está
ligado a la reintroducción del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminación en 1956).
En 1990 ocurrió una explosiva epidemia de dengue clásico por DENV-1 en las
principales ciudades de nuestra Amazonía y, en la actualidad, casi todas las áreas del
país con presencia de Aedes aegypti presentan casos de dengue y la circulación de
cuatro serotipos de dengue.
La presentación de casos graves y fatales en nuestro país tiene una clara correlación
con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático a finales del
2010, que produjo una epidemia que tuvo gran impacto en la demanda de servicios de
salud. De esta manera, en el 2011 se registraron 22 087 casos de dengue sin señales de
alarma, 2720 casos de dengue con señales de alarma, 158 casos de dengue grave y 29
fallecidos. Para el 2014 se notificaron 14 537 casos de dengue sin señales de alarma,
4296 casos de dengue con señales de alarma y 95 casos de dengue grave, con una tasa
de incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes.

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¿Por qué es una enfermedad re-emergente a nivel mundial?

Por el incremento inusitado del vector en las últimas décadas. El Aedes aegypti es un
mosquito doméstico o peridoméstico cuya hembra precisa de la sangre humana para
mantener su reproducción; que pone sus huevos en depósitos de agua limpia o semi-
limpia. Los huevos se convierten en larvas y posteriormente en pupas hasta emerger
en forma adulta. La hembra infectante puede vivir hasta dos meses y picar varias veces
al día. Otros mosquitos también han demostrado su competencia vectorial, como el
Aedes albopictus llamado “el tigre asiático” que fue llevado a América hace dos
décadas y actualmente infecta varios países en Europa. Existen los llamados factores
macrodeterminantes para explicar este incremento del dengue a escala mundial: de
tipo climáticos calentamiento global y de tipo social, como el aumento de la población
mundial, la tendencia a la urbanización desordenada, los viajes internacionales y la
pobreza expresada en problemas de vivienda, educación, abasto de agua, recolección
de desechos sólidos y otros, así como la falta de programas nacionales e
internacionales efectivos contra esta enfermedad y su vector. Actualmente el control
del vector constituye la única estrategia para la prevención del dengue.

Prevención

Se requiere de educación sanitaria a la población y reordenamiento ambiental, con

participación comunitaria y multisectorial. Las medidas de prevención están
relacionadas con el control del vector: evitar los criaderos destruyendo los recipientes
de agua inservibles (neumáticos usados, latas, botellas, etc), así como cubriendo y
protegiendo los recipientes de agua para el consumo (tanques y otras vasijas),
modificar el cultivo de plantas en recipientes con agua a los cuales puede echárseles
arena o tierra, y evitar aguas estancadas peridomiciliares. Pueden utilizarse larvicidas
químicos (temephos) o biológicos en tanques y demás recipientes con agua. Los
insecticidas contra mosquitos adultos (adulticidas) solamente tienen justificación
durante epidemias o para interrumpir la transmisión cuando existen altos niveles de
infestación, pero siempre asociadas a las medidas educacionales anteriormente
referidas.

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Conclusiones

Al finalizar el trabajo nos damos cuenta que ningún país ha logrado erradicar total del
vector dengue, pero creemos que el control de este puede darse a cabo mediante
campañas de educación sobre el dengue, campañas de fumigación y también
saneamiento del medio ambiente. Nuestro país frente a eso en las zonas donde más
afecta el dengue debe duplicar el esfuerzo en la educación sobre esta enfermedad
para evitar pérdidas humanas y sobre todo brindar la calidad de vida que todo ser
humano merece.

Bibliografía

- World Health Organization. Dengue, countries or areas at risk, 2013 [Internet].

Geneva: WHO; 2014 [citado el 15 de enero de 2015]. Disponible en:
http://www.who.int/ ith/en/
- World Health Organization. Global strategy for dengue prevention and control
2012-2020. Geneva: WHO; 2012.}
- Shepard DS, Coudeville L, Halasa YA, Zambrano B, Dayan GH. Economic impact
of dengue illness in the Americas. Am J Trop Med Hyg. 2011 Feb;84(2):200-7.
doi: 10.4269/ ajtmh.2011.10-0503.
- Perú, Ministerio de Salud. Aprendiendo de la experiencia: lecciones aprendidas
para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue
en el Perú. Lima: MINSA; 2011.
- Perú, Ministerio de Salud. Incidencia acumulada de dengue sin señales de
alarma, con señales de alarma y dengue grave por regiones en el Perú 2011. Bol
Epidemiol (Lima). 2011;20(52).
- Lima EP, Paiva MH, de Araujo AP, da Silva EV, da Silva UM, de Oliveira LN, et al.
Insecticide resistance in Aedes aegypti populations from Ceara, Brazil. Parasit
Vectors. 2011 Jan 12;4:5. doi: 10.1186/1756-3305-4-5.
- Mamani E. Identificación de genotipos y linajes de los cuatro serotipos del virus
dengue en el Perú durante los años 1998-2012. Tesis para obtener el grado de
Doctor. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú. 2013.
- PAHO/WHO. Los casos de dengue en las Américas se quintuplicaron en diez
años, según nuevos datos de la OPS/ OMS. Washington, D.C: PAHO; 2014.