Consentimiento Laser Hight

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS
DEPILACION LASER LIGHTSHEER
NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………………..............................................

RUT…………………………..................................................EDAD………….......................
FECHA…………………………………..................................................................................
De acuerdo a lo solicitado por mi Médico U Odontólogo tratante declaro estar en

conocimiento que debo realizarme el procedimiento de:
….........................................................................................................................................
Entiendo que LightSheer, es un equipo Láser Diodo no invasivo, indicado para la reducción
progresiva del vello facial y/o corporal, así también para el tratamiento de la foliculitis. para el cual
consiento ser un paciente para recibir el tratamiento.
Entiendo que los resultados clínicos pueden variar dependiendo de factores individuales; como la
historia clínica del/la paciente, el tipo de piel, zona tratada, la tolerancia al dolor, alteraciones
hormonales, medicamentos, coloración del vello, el cumplimiento del/la paciente de las
instrucciones previas y posteriores al tratamiento y la respuesta personal al tratamiento.
Son contraindicaciones absolutas y por ende, deben ser excluidos del tratamiento, pacientes que
cursen alguna de las siguientes enfermedades autoinmunes ; esclerodermia, lupus eritematoso,
VIH. Así como también trastornos hemorrágicos, coagulopatías, uso crónico de anticoagulantes y
tratamientos antiacnéicos (isotretinoína los últimos 6 meses) y antibióticos; embarazo y periodo
de lactancia (6 meses post parto), pacientes oncológicos con tratamiento en curso, infecciones o
heridas de la piel, herpes en la zona a tratar e infecciones virales y estados febriles. Tambien
constituyen contraindicaciones relativas, el tratamiento con medicamentos fotosensibilizantes,
pieles con eritema solar, descamación, o muy bronceadas, la historia de herpes, queloides y
cicatrices pigmentadas, diabetes , tatuajes y hematomas. Estas condiciones quedarán a evaluación
de su tratante.
Entiendo que existe la posibilidad de efectos leves y a corto plazo naturales, como molestias
localizadas, enrojecimiento de la piel, hinchazón, picazón, sensibilidad al tacto, además de efectos
secundarios poco frecuentes como, ampollas, cicatrices, discromias (cambios en la coloración de
la piel), entre otros. se me han explicado estos efectos por completo.
Entiendo que el tratamiento de Depilación Láser LightSheer implica una serie de sesiones y que
me han explicado las tarifas por completo y me comprometo a seguir las instrucciones de mi
tratante.
Entiendo que el tratamiento de Depilación Láser LightSheer, requiere un plan de mantención luego
de finalizado el programa inicial, asi como también la posible extensión de tratamiento, con el
abono correspondiente a cada caso.
Entiendo que al ingresar a un protocolo de tratamiento LightSheer, debo abandonar por completo
el uso de métodos de depilación de raíz como ceras calientes o frías, pinzas, máquinas eléctricas,
hilos, etc. al menos 30 días antes de la primera sesión y durante todo el tiempo que dure el
Centro de Especiales Médicas SanaSalud Pedro de Valdivia Avda. Pedro de Valdivia N° 195 Providencia Santiago
Tel: 600 0061000 contacto@sanasalud.cl
tratamiento. Solo están permitidos el uso de rasuradoras en húmedo o cremas depilatorias. El no
cumplimiento de esta indicación efectará directamente los resultados finales del programa de
depilación. El centro no cuenta con rasuradoras, por lo que debo presentarme bien rasurado(a).
De no cumplirse esta indicación, se puede reagendar la sesión.
El área tratada debe ser protegida de la exposición solar o cualquier tipo de radiación ultravioleta
con Factor de Protección Solar 50 (FPS50+), cada 4 horas por un periodo mínimo de 15 días
despúes de realizada la sesión. Me comprometo de a la aplicación de este para así evitar posibles
discromías.
Se considera un protocolo de seguimiento en el tratamiento de Depilación Láser, para lo cual

consiento ser fotografiado antes, durante y despúes del tratamiento y autorizo su uso anónimo
con fines de formación, revistas y promoción médica o educacional.
Certifico que he sido plenamente informado(a) de la naturaleza y finalidad del procedimiento, los
resultados esperados y las posibles complicaciones, y entiendo que no puede darse ninguna
garatía hasta obtenerse el resultado final. Soy plenamente consciente de que mi afección es de
interés estético y que la desición de seguir adelante se basa únicamente en mi desea expreso de
hacerlo.
Confirmo que he informado al personal sobre cualquier afección, enfermedad o medicación actual
o pasada.
Certifico que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y que he leído y entendido

completamente los contenidos de este formulario de consentimiento.
"Se me ha explicado en qué consiste el procedimiento con LightSheer, entiendo que así como puedo
obtener beneficios al someterme a este tratamiento, también pueden existir riesgos asociados al
mismo.
Confirmo no padecer alguna de la patologías que se me han señalado anteriomente y que son
criterio de exclusión al tratamiento, o estar cursando un embarazo o en busca del mismo.
Mis preguntas respecto al tratamiento, sus alternativas , complicaciones y riesgos han sido
contestadas por el tratante y/o algún integrante de su equipo".
"He leído y entiendo este consentimiento, y solicito que el procedimiento me sea aplicado"
FIRMA DEL PACIENTE: __________________________________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL: ______________________________________________
Entiendo que este CONSENTIMIENTO puede ser revocado, por mí en cualquier
momento antes de la realización del procedimiento, aunque ya exista firma de
autorización al procedimiento, por lo cual actuó bajo mi derecho de desistir.
REVOCACION:
Sr.(a): ________________________________________________________________
Rut: __________________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE / MADRE / CÓNYUGE / TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL

QUE DA EL PRESENTE CONSENTIMIENTO EN EL CASO DE MENORES DE EDAD O
INHABILITADOS LEGALMENTE.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE: _________________________________________

RUT DEL REPRESENTANTE: _____________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE: ___________________________________________
FIRMADO EN SANTIAGO, A LOS ________ DIAS DEL MES DE ____________
AÑO____________

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NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………………..............................................

De acuerdo a lo solicitado por mi Médico U Odontólogo tratante declaro estar en

Se considera un protocolo de seguimiento en el tratamiento de Depilación Láser, para lo cual

Certifico que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y que he leído y entendido

FIRMA DEL PACIENTE: __________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE / MADRE / CÓNYUGE / TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE: _________________________________________

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