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    Ficha Clinica Medica y Estica

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    Este documento es una ficha clínica médica y estética que recopila información personal de un paciente, incluyendo sus motivos para la consulta, antecedentes médicos, datos estéticos previos y un análisis de su estado actual. El documento concluye proponiendo un protocolo de tratamiento dividido en sesiones en el centro estético y cuidados para realizar en casa.

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    Título original

    FICHA CLINICA MEDICA Y ESTICA

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    FICHA CLINICA MÉDICA Y ESTETICA

    Ficha No. ________________

    Fecha de Consulta _________________


    Nombres y Apellidos _________________________________________________
    Cedula de Identidad _________________________
    Edad ________ Fecha de Nacimiento _________________________
    Ocupación _____________________ Peso _________ Tipo de Sangre _______
    Dirección __________________________________________________________
    Teléfonos de Contacto ____________________/___________________________

    Medidas Corporales _________________________________________________


    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    MOTIVO DE LA CONSULTA
    Envejecimiento Flacidez
    Arrugas Estrías
    Manchas Cuidado de la piel
    Acné Otros: __________________________
    Celulitis _______________________________

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS

    Estilo de Vida: Alcohol Cigarrillos Café Act. Física


    Contradicciones

    Embarazos: SI NO ______ Alteraciones Menstruales SI NO


    Alergias: SI NO _______________________________________________
    Diabetes SI NO Respiratorios SI NO
    Cardiacos SI NO Estreñimiento SI NO
    Edemas SI NO Caída de Cabello SI NO
    Prótesis metálicas SI NO Lentes de Contactos SI NO
    Ant. Oncológicos SI NO Herpes Labiales SI NO
    Hipertensión SI NO Convulsiones SI NO
    Varices SI NO Hipertensión SI NO
    Met. Anticonceptivos SI NO Hipoglucemia SI NO
    Otros: ____________________________________________________________

    *Medicamentos que esté tomando: _____________________________________


    __________________________________________________________________

    ANTECEDENTES QUIRURGICO
    Implantes Estéticos SI NO
    Cirugía SI NO
    Observaciones _____________________________________________________

    DATOS ESTETICOS

    *Implantes o Injertos
    Mentón Mejillas Nariz Ninguno

    *Cirugías Estéticas y Tratamientos Estéticos


    Rinoplastia Bichectomia
    Otoplastia Lifting
    Otros_______________________ Ninguno

    *Procedimientos Estéticos
    Aplicación de Ácido Plasma Vitamina C Ninguno
    Botox Hialuronico Autologo

    Biopolímeros
    Otros_____________________________________________________________
    Hace cuánto tiempo? ________________________________________________

    ANALISIS ESTETICO

    *Color de Piel: ______________________________________________________


    *Tipología Cutánea
    Piel Normal Piel Mixta Piel Seca Piel Grasa
    Piel Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada

    *Grado de Deshidratación
    LEVE MEDIO ALTO

    *Grosor de la Piel
    FINA MEDIA FINA MEDIA MEDIA GRUESA GRUESA
    *Patologías Cutáneas
    Ampollas Nódulos Arrugas Angiomas
    Angiomas Pápulas Micosis Hiperpigmentaciones
    Cicatrices Quistes Melasma Urticaria

    PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

    CENTRO ESTETICO DOMESTICO


    OJOS OJOS

    CARA CARA
    CUELLO CUELLO

    ESCOTE ESCOTE

    CORPORAL CORPORAL
    TECNICAS OTRAS RECOMENDACIONES

    Cosmiatra Tratante

    Nombres y Apellidos_________________________________________________
    Cedula de Identidad ________________________
    Teléfono ________________________

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