1-2018-093935 Hospital de Aguazul

PROCESO AUDITORÍA A LOS SUJETOS VIGILADOS CÓDIGO AIFL01
INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA INTEGRAL O

ESPECIAL
1 INFORMACION GENERAL
1.1 Información general del sujeto auditado
Nombre o razón Social: HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO

URREGO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Dirección y Ubicación de la entidad CALLE 11 Nº 15-40 MUNICIPIO DE AGUAZUL

auditada: CASANARE
Número de Identificación Tributaria: 844001355-6
Email notificación judicial: Hospitaljhu@gmail.com
Objeto Social: Prestación de Servicios de Salud, entendidos

como un servicio público y como parte
integrante del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. En consecuencia, en desarrollo
de este objeto, adelantará acciones de
promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación de la salud.
Tipo de entidad auditada: PÚBLICA
Dirección de correspondencia del CALLE 11 Nº 15-40 MUNICIPIO DE AGUAZUL

Representante Legal de la Entidad CASANARE
Auditada:
Representante Legal: INGRID JOHANA VELANDIA AVELLA
Identificación Representante Legal: C.C 45’563.997 expedida en Cartagena
1.2 Información de la auditoría y del equipo auditor
Fecha de la visita: Del 04 al 08 de septiembre de 2017
Lugar de la Visita: CALLE 11 Nº 15-40
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Duración de la Cinco (5) días

visita:
Número del 0447 DEL 1º DE SEPTIEMBRE 2017.
auto de visita:
Ordenador de la visita: Eva Katherine Carrascal Cantillo
Cargo: Superintendente Delegada para la Supervisión

Institucional.
Identificación: C.C. 52.048.919
Coordinador de la Visita: GERSON DIDI CHACON SANCHEZ

Identificación: C.C. 13.958.376 de Vélez
Profesión: ABOGADO
Cargo: Coordinador Consorcio AIGPE & HAGGEN
AUDIT
Equipo Auditor : CLAUDIA LEONOR BASTIDAS RAMIREZ

Identificación: C.C. 51.640.072
Profesión: ODONTOLOGA
Cargo: Contratista Consorcio AIGPE &
HAGGEN AUDIT
OMAIRA HERRERA CALDERON

Identificación: C.C. 37’827.075 Bucaramanga
Profesión: ECONOMISTA
Cargo: Contratista, Consorcio AIGPE &
HAGGEN AUDIT
MARIA EUGENIA BECERRA AREVALO

Identificación: C.C. 37’325.525 Ocaña
Profesión: ADMINISTRADORA DE EMPRESAS
Cargo: Contratista Consorcio AIGPE &
HAGGEN AUDIT
LUZ NIDIA COTE VALDERRAMA

Identificación: C.C. 63’550.272
Profesión: ENFERMERA
Cargo: Contratista Asistencial Consorcio AIGPE
& HAGGEN AUDIT
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1.3 Objeto de la auditoría
La auditoría integral tendrá por objeto verificar el cumplimiento

de las características de accesibilidad, continuidad, seguridad,
pertinencia, y oportunidad con que debe prestarse el servicio de
salud, evaluar el cumplimiento y la implementación y desarrollo de los procesos
concernientes a la prestación de dicho servicio y en general a las obligaciones de la
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, E.S.E HOSPITAL JUAN HERNANDO URREGO,
frente a las obligaciones del sistema general de seguridad social en salud, en aspectos
administrativos, operacionales, técnicos, de solvencia y di riesgos financieros y
contables, para las vigencias, 2016 y año 2017 con corte 30 de junio.
2 ANTECEDENTES
En virtud de la programación realizada por la Superintendencia Nacional de Salud,

para adelantar el proceso de inspección, vigilancia y control a los vigilados y
específicamente en lo relacionado con Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, ordenó efectuar visita con el objeto de verificar la gestión del HOSPITAL DE
AGUAZUL JUAN HERNANDO URREGO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, en lo
relacionado con la prestación de los servicios de salud así como lo relacionado con su
organización administrativa, financiera, de talento humano y gestión contractual.
En consecuencia, se profirió Auto N° 0447 de 1 de septiembre de 2017, de la

Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Superintendencia
Nacional de Salud, donde se ordenó realizar Auditoria Integral a la Empresa Social del
Estado HOSPITAL JUAN HERNANDO URREGO, del Municipio de Aguazul, Casanare.
2.1 Marco Legal
Que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001 establece que la Superintendencia Nacional

de Salud, tendrá como competencia realizar la inspección vigilancia y control del
cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los
recursos del mismo.
Que el artículo 36 de la Ley 1122 de 2007 establece que son funciones de inspección
entre las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés
general o particular y la práctica de investigaciones administrativas
Que el numeral 1 del artículo 21 del Decreto 2462 del 7 de noviembre de 2013
establece: “Funciones del Despacho del Superintendente Delegado Para la
Supervisión Institucional son: Son funciones del Despacho del Superintendente
Delegado para la Supervisión Institucional las siguientes: 1. Ejercer inspección y
vigilancia integral de los sujetos vigilados individualmente considerados, sobre el
cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en
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Salud, bajo criterios de priorización y focalización, aplicando el modelo de supervisión

adoptado por el Superintendente Nacional de Salud y las
metodologías e instrumentos diseñados y adoptados por la
oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis del riesgo”
Que la Delegada para la Supervisión Institucional determinó dentro del PLAN ANUAL
DE AUDITORIA 2017, realizar Auditoria Integral a la EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO E.S.E. HOSPITAL JUAN HERNANDO URREO, ubicada en CASANARE.
Que la ley 1438 de 2011, estableció que la Superintendencia Nacional de Salud,
implementará procedimientos participativos que permitan la operación del sistema de
forma articulada, vinculando las personerías, la Defensoría del Pueblo, la Contralorías
y otras Entidades u organismos que cumplan funciones de control.
Que la inspección, es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al
seguimiento, monitoreo, y evaluación, del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la
información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos
sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de
las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud.
Que son funciones de inspección entre otras “las visitas, la revisión de documentos, el
seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de
investigaciones administrativas.
Que la vigilancia, “consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud,
para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas
del financiamiento, aseguramiento prestación del servicio de salud, atención al
usuario, participación social, y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia
Nacional de Salud, cumplan con las normas regulan el Sistema General de Seguridad
Social en Salud para el desarrollo de este.
Que el control consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud,
para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o
irregular, (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa, de
cualquiera de sus vigilados, y sancionar Las actuaciones que se aparten del
ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.
2.2 Generalidades de la entidad auditada
Mediante acuerdo Nº041 de diciembre 10 de 1996 expedido por el Honorable Concejo

Municipal de Aguazul Casanare se creó el Hospital Juan Hernando Urrego Empresa
Social del Estado de Aguazul Casanare, entendida como una Entidad Pública,
descentralizada del Orden Municipal, dotada de personería jurídica patrimonio propio y
autonomía administrativa sometida al régimen jurídico establecido en la Ley 100 de
1993 sus decretos reglamentarios, sus estatutos y por el Derecho privado en lo que se
refiere a la Contratación.
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A través del acuerdo Nº 042 del 20 de noviembre de 2009 expedido por el honorable
Concejo Municipal de Aguazul se modificó la denominación del
Hospital quedando como Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego Empresa Social del Estado.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, Empresa Social del Estado de baja y
mediana complejidad tiene por objeto la prestación de servicios de salud, entendido
como un servicio público a cargo del Estado y como parte integral del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, acorde con lo consagrado en el artículo 194 de la ley
100 de 1993 el decreto 1876 de 1994, la Ley 1438 de 2011, la Ley 1122 de 2207, el
Decreto Nº 4747 de 2007, compilado por el Decreto 780 de 2016, y sus normas
reglamentarias, en consecuencia en desarrollo de este objeto, adelantará acciones de
promoción prevención tratamiento integral y rehabilitación de salud.
Con el fin de cumplir con su objeto la Empresa asumirá como principios básicos la
calidad, la eficiencia, la equidad, y el compromiso social de conformidad con lo
establecido en el Decreto 1876 de 1994 art 3.
La eficacia, definida como la mejor utilización de los recursos, técnicos, materiales,
humanos y financieros con el fin de mejorar las condiciones de salud de la población
atendida.
La calidad, relacionada con la atención efectiva, oportuna, personalizada, humanizada,
continua, de acuerdo con estándares aceptados sobre procedimientos cientifico-
técnicos y administrativos y mediante la utilización de la tecnología apropiada, de
acuerdo con los requerimientos de los servicios de salud que ofrecen y de las normas
vigentes sobre la metería.
La equidad: entendida como la atención a los usuarios en la que medida que lo
determinen sus necesidades particulares de salud, las disposiciones que rigen la
Seguridad Social en Salud, las disposiciones que rigen la seguridad social en salud y
los recursos institucionales, sin que medien otros criterios que condicionen la atención
o discriminen la población.
El compromiso social, entendido como la firme disposición de la Empresa de contribuir
al desarrollo integral de la población, poniendo todo lo que este a su alcance para
responder las necesidades sociales afines con su razón de ser.
De conformidad con lo señalado en el 1876 de 1994 son objetivos de la Empresa
siguientes:
a. Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan con las normas
de calidad establecidas, de acuerdo con la reglamentación que se expida para
tal propósito;
b. Prestar los servicios de salud que la población requiera y que la Empresa
Social, de acuerdo con su desarrollo y recursos disponibles pueda ofrecer,
c. Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad social y
financiera de la Empresa Social;
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d. Ofrecer a las Entidades Promotoras de Salud y demás personas naturales o

jurídicas que los demanden, servicios y paquetes de
servicios a tarifas competitivas en el mercado;
e. Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando
continuamente sus servicios y funcionamiento;
f. Garantizar los mecanismos de la participación ciudadana y comunitaria
establecidos por la ley y los reglamentos.
g. Prestar servicios de salud que satisfagan de manera óptima las necesidades y
expectativas de la población en relación con la promoción, el fomento y la
conservación de la salud y la prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad.
h. Propender por la satisfacción de las necesidades esenciales y secundarias de
salud de los usuarios a través de acciones organizativas, técnico-científicas y
técnico-administrativas.
i. Desarrollar la estructura y capacidad operativa de la Empresa mediante la
aplicación de principios y técnicas gerenciales que aseguren su supervivencia,
crecimiento calidad de recursos, capacidad de competir en el mercado y
rentabilidad social y financiera
j. Contribuir a la formación del factor humano en el sector salud.
k. Impulsar y desarrollar proyectos de investigación para mejorar la calidad en el
servicio y la gestión.
l. Promover la coordinación interinstitucional e intersectorial que permita un
trabajo social con fines de impacto social.
MISIÓN
En nuestra Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego,
prestamos servicios de salud de baja y mediana complejidad, con prioridad en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; con un equipo humano
direccionado al fortalecimiento del Sistema de Garantía de la Calidad, tecnología
biomédica ajustada al nivel de atención, proyectados al mejoramiento de la
infraestructura para ofrecer seguridad y bienestar a los usuarios.
VISIÓN
En el 2020 seremos una institución con un portafolio de servicios ampliado y
fortalecido en mediana complejidad, una adecuada infraestructura física y tecnológica;
brindando a los usuarios servicios oportunos, seguros y ajustados a los más altos
estándares de calidad, desarrollando un modelo de atención en salud con
responsabilidad social, que garanticé la sostenibilidad administrativa y financiera de la
entidad.
ORGANIZACIÓN
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La Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego, se organizará a partir
de una estructura básica funcional, que fortalezca su gestión
conformada por las siguientes áreas conforme al manual de
cargos y funciones.
Dirección: la Dirección del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa
Social del Estado, estará conformada por la Junta Directiva y el Gerente tiene a su
cargo mantener la unidad de objetivos e intereses de la organización en torno a la
misión y objetivos empresariales. Identificar las necesidades y expectativas de los
usuarios, determinar el segmento del mercado a atender, definir la estrategia del
servicio, asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad
controlando su aplicación en la gestión institucional y las demás funciones.
Atención al Usuario: Estará conformada por el conjunto de unidades orgánico-
funcionales encargados de todo el proceso de producción y prestación de servicios de
salud, con sus respectivos procedimientos y actividades incluyendo la atención
administrativa demandada por el usuario, comprende la definición de políticas
institucionales de atención el tipo de recursos necesarios para el efecto, las formas y
características de la atención y la dirección y prestación del servicio.
Logística: Esta área está conformada por el jefe de la oficina logística encargada de
ejecutar, en coordinación con las demás áreas los procesos de planeación adquisición
manejo, utilización, optimización de los recursos físicos, sistemas de información,
mantenimiento de la planta física bienes y equipos utilizados, vigilancia y custodia de
los bienes de la institución, dar aplicación a las normas técnicas relacionadas con el
sistema de gestión documental y manejo integral de residuos, cuidado y protección del
medio ambiente necesarios para alcanzar y desarrollar los objetivos de la Empresa y
realizar el mantenimiento de la planta física y su dotación.
Administrativa y Financiera: Conformada por el Jefe de la Oficina Administrativa y
Financiera; encargada de ejecutar en coordinación con las demás áreas los procesos
de planeación, adquisición manejo utilización optimización de recursos humanos,
financieros dando cumplimiento a las normas y procedimientos establecidos para la
facturación, venta y cobro de los servicios prestados necesarios para alcanzar y
desarrollar los objetivos de la Empresa.
3 INFORME TEMÁTICO DE LA AUDITORÍA
3.1 Módulos y estándares a inspeccionar:
Conforme a los autos de auditoría, el equipo auditor realizó inspección de los

siguientes aspectos y estándares durante la auditoría:
a. Organización Administrativa de la ESE, abordando lo relacionado con el
proceso de designación del Gerente, conformación de Junta Directiva, planta
de personal, gestión financiera, gestión contractual y lo relacionado con
proyectos de inversión, durante las vigencias, 2016 y lo corrido de 2017.
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b. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, relacionado con el

cumplimiento de los estándares del sistema único de
habilitación, de acuerdo a los parámetros definidos en
el Decreto 1011 de 2006, la Resolución 2003 de 2014
y las normas vigentes sobre la materia.
c. Verificación del estado de funcionamiento de los Comités de obligatorio
cumplimiento.
3.1.1 Aspectos Verificados y Hallazgos encontrados en cada uno de los

Módulos y Estándares Inspeccionados.
3.2.1 Componente Administrativo y Organizacional
3.2.1.1 Estructura Legal
3.2.1.1.1 Creación de La E.S.E

Creación y reestructuración de Hospital Juan Hernando Urrego Empresa Social del
Estado.
Para el año de 1996 existía el Centro de Salud del Municipio de Aguazul
Departamento del Casanare, se consideraba de naturaleza indefinida teniendo en
cuenta que, no existía acto de creación alguno en donde apareciera o se definiera su
naturaleza jurídica, dicho Centro de Salud se encontraba sostenido y administrado
principalmente por el Estado, rigiéndose por las normas propias de las Entidades
Públicas de prestación de servicios de Salud, por lo que se asimilaba a un Hospital
Local.
La Ley 60 de 1993 en su artículo 35, señaló que aquellas Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud, cuya naturaleza jurídica no se haya podido precisar y estén siendo
administradas y sostenidas por El Estado, continuarán bajo la administración del
respectivo Ente Territorial, en consecuencia la Entidad Territorial deberá adelantar
todas las actuaciones administrativas, y de cualquier orden necesarias para definir la
naturaleza jurídica de dichas Entidades de conformidad con los regímenes
Departamental y Municipal.
En igual sentido la Ley 100 de 1993 señaló: “ARTICULO. 197.-Empresas Sociales

de Salud de Carácter Territorial. Reglamentado por el Decreto Nacional 1876 de
1994. Las entidades territoriales deberán disponer, dentro de los seis (6) meses
siguientes a la fecha de vigencia de esta ley, la reestructuración de las entidades
descentralizadas cuyo objeto principal sea la prestación de servicios de salud, con el
fin de adecuarlas a lo dispuesto en este capítulo’’.
De acuerdo a todo lo anteriormente expuesto, el Concejo Municipal de Aguazul

Casanare, a través de Acuerdo número 041 del 10 de diciembre de 1996, transformó
el Hospital Local Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, del Orden
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Municipal, además de lo anterior en dicho acuerdo se establecieron, objeto, objetivos,

la conformación de su patrimonio, su jerarquía y estructura
administrativa, requisitos y funciones tanto del gerente como de
la Junta Directiva, y demás generalidades que permiten el
correcto y adecuado funcionamiento de la Empresa Social del
Estado.
Así mismo a través del acuerdo número 042 del 20 de noviembre de 2009, se modificó
la denominación de la que se conocía como Empresa Social del Estado Hospital Local
Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare en, Hospital de Aguazul “Juan Hernando
Urrego Empresa Social del Estado.
3.2.1.1.2 Proceso de selección y hoja de vida del Representante Legal de la

entidad con Decreto de Nombramiento y Acta de Posesión
Teniendo en cuenta que fue Delegada a la Gerente de la época a fin que adelantara el
proceso de selección de la Institución de educación superior pública o privada
debidamente acreditada por la Comisión Nacional del Servicio Civil, para la realización
del concurso de méritos público y abierto en todas sus fases, pruebas para la
designación del Gerente del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E., para
el periodo 1º de abril de 2016 a 31 de marzo de 2020, en acta extraordinaria número
006 del 15 de marzo de 2016, se informa a los integrantes de la Junta Directiva pese
a exisitir la convocatoria pública 01 de 2016 en la cual se estableció como fecha límite
para entregar propuestas el 15 de marzo de 2016 hasta las cinco de la tarde (5:00
P.M), no se recibió ninguna oferta, razón por la cual los integrantes de la Junta
Directiva deciden declarar desierta la convocatoria por falta de presentación de
oferentes, y se decide realizar invitación directa a la Universidad de Pamplona
teniendo en cuenta que fue la única Universidad acreditada que presentó cotización
antes de iniciar la convocatoria 001.
Ahora bien, de acuerdo a lo anterior, se inició el proceso de selección 003 de 2016, en

donde, mediante acta número 012 del 20 de junio de 2016 se informó a la Junta
Directiva el resultado de la misma, la cual trajo consigo como único proponente a la
Universidad de Pamplona, sin embargo la propuesta presentada por ésta universidad,
de acuerdo a lo manifestado por los miembros de la Junta, no es clara en cuanto a las
fechas o tiempo máximo entre la citación a presentar pruebas y la aplicación de las
mismas, de igual manera se presentaron dudas para la revisión de antecedentes ya
que de acuerdo a lo establecido por la Universidad si el proceso iniciaría el siete (07)
de junio terminaría el 10 de octubre, tiempo este que a consideración de la junta es
demasiado extenso, por ello se decidió solicitar por escrito a la Universidad se
aclararán estas imprecisiones.
En igual sentido en reunión ordinaria llevada a cabo el día 23 de junio de 2016, y

consignada en el acta número 013 del mismo año, se decidió suspender el proceso de
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selección teniendo en cuenta el déficit financiero por el que atraviesa la Entidad

hospitalaria, así como la inestabilidad jurídica que se presentaba
en el momento, por la futura entrada en vigencia de la 1797 de
2016.
En complemento de todo lo anteriormente señalado, en reunión extraordinaria de

Junta Directiva llevada a cabo el día 18 de julio de 2016, se estableció que teniendo en
cuenta que el proceso o convocatoria pública 003 de 2016, a la fecha de esa reunión
se encontraba suspendido, y en virtud de la entrada en vigencia de la Ley 1797 de
2016 se decide la terminación del proceso, sin adjudicar el contrato para la selección
del Gerente del Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E.
De acuerdo a lo señalado en el artículo 20 de la Ley 1797 de 2016, la Junta Directiva

considera innecesario continuar con el proceso de convocatoria publica 003 de 2016
por lo tanto se le da terminación al proceso sin adjudicar el contrato para la selección
del Gerente del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del
Estado. Sustentándose en la entrada en rigor de la Ley antes mencionada y el
detrimento que causaría continuar con el proceso de convocatoria 003 de 2016.
Por lo anterior se solicitó al Gerente encargado en calidad de Secretario Técnico de la

Junta Directiva remitir copia del acta producto de la reunión y copia del acuerdo que se
creará para la no continuación del proceso de convocatoria 003 de 2016 al alcalde
Municipal para su conocimiento y fines pertinentes.
En conclusión, de todo lo anterior, el Alcalde Municipal de Aguazul Casanare, a través

del Decreto número 0058 del 23 de septiembre de 2016, delegó en la ingeniera ELISA
EUGENIA PEREZ DIAZ, en su condición de Secretaria General de la Alcaldía
Municipal de Aguazul, la ejecución del proceso de evaluación de competencias para
ocupar el cargo de Gerente del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa
Social del Estado.
Como producto de tal proceso, fue expedido por el alcalde Municipal el Decreto 062
del 30 de septiembre de 2016, por medio del cual se decide nombrar a la Dra INGRID
JOHANA VELANDA AVELLA identificada con cedula de ciudadanía número
33’645.588 expedida en Aguazul Casanare en el empleo de Gerente de la Empresa
Social del Estado, Código 085 grado 06 del Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego Empresa Social del Estado, y acta de posesión número 045 del 30 de
septiembre de 2016.
Se verifica la historia laboral, de la Gerente y se evidencian los siguientes soportes
con:
 Hoja de Vida
 Título de formación universitaria o profesional como Bacterióloga de la
Pontificia Universidad Javeriana.
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 Título de especialización en Gerencia Hospitalaria de la Escuela Superior de

administración Pública.
 Certificados de antecedentes Policía Nacional, Contraloría, Procuraduría, Rut
 Declaración de bienes y rentas de la vigencia 2016.
 Se evidencia que la hoja de vida del Gerente se encuentra cargada, en el portal
del Sistema de Información y Gestión del Empleo Público SIGEP
Imagen N° 1. Organigrama Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
Fuente: Información entregada Durante el Desarrollo de la Auditoria por El Hospital de Aguazul

Juan Hernando Urrego E.S.E.
3.2.1.1.3 Estatutos
A través del Acuerdo 002 de abril de 2010, la Junta Directiva del Hospital de Aguazul
Juan Hernando Urrego E.S.E. deroga los Acuerdos número 002 del 16 de junio de
1998 y 004 de noviembre de 2007 (estatutos de la E.S.E.) y se adopta los Estatutos
del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, Empresa Social del Estado.
En el artículo 14 del mencionado acuerdo se establece la relación jerárquica en el
siguiente orden, la Junta Directiva constituye la máxima autoridad para la Empresa, el
nivel jerárquico se inicia en cabeza del Gerente, el segundo nivel lo conforman sus
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respectivas dependencias, los funcionarios del nivel directivo (Jefes de oficina y

asesoras, conforme está determinado o llegue a determinar en
el manual de cargos y funciones de la Entidad.
El articulo 70 la Ley 1438 de 2011, Establece: “Artículo 70. De
la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado. La Junta Directiva de las
Empresas Sociales del Estado de nivel territorial de primer nivel de complejidad, estará
integrada de la siguiente manera:
70.1 El Jefe de la Administración Departamental, Distrital o Municipal o su delegado,

quien la presidirá.
70.2 El Director de Salud de la Entidad Territorial Departamental, Distrital o Municipal o
su Delegado.
70.3 Un Representante de los Usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de
usuarios legalmente establecidas, mediante convocatoria realizada por parte de la
Dirección Departamental, Distrital o Municipal de Salud.
70.4 Dos (2) representantes profesionales de los empleados públicos de la institución,
uno administrativo y uno asistencial, elegidos por voto secreto. En el evento de no
existir en la E.S.E. profesionales en el área administrativa, la Junta Directiva podrá
integrarse con un servidor de dicha área con formación de técnico o tecnólogo.
Parágrafo 1°. Los representantes de los usuarios y de los servidores públicos de la

entidad tendrán un periodo de dos (2) años y no podrán ser reelegidos para periodos
consecutivos, ni podrán ser parte de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales
del Estado en más de dos ocasiones. En los Municipios de 6ª categoría, los
representantes de los usuarios y los empleados públicos tendrán un periodo de 4
años.
Parágrafo 2°. La Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del nivel
Municipal que hagan parte de convenios o planes de desempeño suscritos o que se
llegaren a suscribir entre el departamento y la Nación, tendrá además de los miembros
ya definidos en el presente artículo, tendrán como miembro de la Junta Directiva al
Gobernador del Departamento o su Delegado.
Parágrafo 3°. Cuando en una sesión de Junta Directiva exista empate para la toma de
decisiones, el mismo se resolverá con el voto de quien preside la Junta Directiva.
La Junta Directiva de El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. está

conformada por los siguientes miembros:
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Tabla N° 1. Conformación Junta Directiva
CONFORMACION JUNTA DIRECTIVA
N° de Acto administrativo y fecha de

N° Estamento Nombre
Posesión
GLORIA ESPERANZA CAMARGO ACTA DE POSESION No. 011 - 23/01/2017

Político – administrativo (2
Integrantes) JAVIER LEONARDO BONILLA
1 SEPULVEDA Secretario de Decreto 0020 del 23 de Enero de 2017
Gobierno
Representante del Estamento ACTA DE POSESION No. 003-2016 -
HILDA LUZ MENDOZA MURILLO
Administrativo (1) 07/06/2016
CARMEN MILADIS ALARCON ACTA DE POSESION No. 002-2016 -

2 Sector científico de la Salud
MALAGON 22/04/2016
ACTA DE POSESION No. 001-2017 -

3 Representante de la Comunidad JOSE PASTOR CASTRO REY
29/08/2017
Fuente: Información entregada en el desarrollo de la auditoria por El Hospital de Aguazul Juan

Hernando Urrego E.S.E.
Durante el desarrollo de la auditoria se evidenció que el represéntate del estamento

administrativo se eligió a través de la convocatoria realizada a través de la resolución
160 del 2 de junio de 2016 bajo la modalidad de voto secreto.
El Representante del Sector Científico se eligió a través de la convocatoria realizada a

través de la Resolución 116 del 15 de abril de 2016 bajo la modalidad de voto secreto
El Representante de los Usuarios se eligió a través de la convocatoria pública

realizada a través de la página web de la Alcaldía Municipal de Aguazul realizada a
través de la Resolución 020 del 17 de agosto de 2017 suscrita por la Secretaria de
Salud y Gestión Social.
3.2.1.1.4 Actas de Junta Directiva de los años, 2016 y corrido de 2017
Se verifica que las actas de la Junta estén debidamente firmadas y contengan la

información relacionada a lo desarrollado en la reunión, verificando las actas de 2016 y
2017 con corte a 30 de junio
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Tabla Nº 2. Reuniones de Junta Directiva
No. de Clase de
Acta Junta Fecha Objeto Aprobación
Aprobación del proyecto de acuerdo número 001 por
medio del cual se hace una adición en el
presupuesto del Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego E.S.E. de la actual vigencia fiscal con
dineros provenientes del contrato interadministrativo
FDS0273 del 28 de octubre de 2015 suscrito con el
departamento del Casanare. Por 5 miembros
001-2016 Extraordinaria 29/01/2016 Informe de RIPS Correspondiente al tercer y cuarto de la Junta
trimestre del 2015. Directiva
Socialización de la normatividad para adelantar el
proceso de selección que llevara a cabo el concurso
y posterior conformación de la terna para elegir al
próximo Gerente de la E.S.E. Juan Hernando Urrego
que por competencia le corresponde a la Junta
Directiva del Hospital
Aprobación del proyecto de acuerdo numero 002 por
medio del cual se aprueba el cierre fiscal del
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego de la
vigencia 2015.
Aprobación del proyecto de acuerdo Nº 003 por
medio del cual se realiza un traslado en el
presupuesto de ingresos y gastos del hospital de
aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. Por 5 miembros
002-2016 Extraordinaria 23/02/2016 Tratar temas relacionados al proceso de de la Junta
contratación por invitación publica para seleccionar Directiva
a una institución de educación superior pública o
privada debidamente acreditada por la comisión
nacional del servicios civil que adelante el concurso
de méritos público y abierto en todas sus fases y
pruebas para la designación de gerente del Hospital
de Aguazul Juan Hernando Urrego vigencia 2016-
2020.
Proceso de contratación por invitación publica para
seleccionar a una institución de educación superior
pública o privada debidamente acreditada por la
comisión nacional del servicios civil que adelante el Por 5 personas de
003-2016 Extraordinaria 07/03/2016
concurso de méritos público y abierto en todas sus la junta Directiva
fases y pruebas para la designación de gerente del
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego vigencia
2016-2020.
Informe de empalme proceso de contratación por
invitación publica para seleccionar a una institución
de educación superior pública o privada
Por 5 miembros
08/032/201 debidamente acreditada por la comisión nacional del
004-2016 Extraordinaria de la Junta
6 servicios civil que adelante el concurso de méritos
Directiva
público y abierto en todas sus fases y pruebas para
la designación de gerente del Hospital de Aguazul
Juan Hernando Urrego vigencia 2016-2020.
Evaluación plan de gestión de la Gerencia 2015 Por 5 miembros
005-2016 Ordinaria 14/03/2016 “comprometidos con una atención humanizada y de la junta de
segura” junta directiva
Proceso de contratación por invitación publica para
Por 5 miembros
comisión nacional del servicios civiles que adelante
006-2016 Extraordinaria 15/03/2016 de la Junta
el concurso de méritos público y abierto en todas
Directiva
sus fases y pruebas para la designación de gerente
del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
vigencia 2016-2020.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
No. de Clase de
Proceso de selección por invitación publica para
Por 5 miembros
comisión nacional del servicios civil que adelante el
31/03/2016 de la junta
007-2016 Extraordinaria concurso de méritos público y abierto en todas sus
directiva
fases y pruebas para la designación de gerente del
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego vigencia
2016-2020..
Intervención del Doctor Ariel de Jesús Mantilla
Escalante Gerente encargado del Hospital quien
hará presentación de los nuevos participantes de la
Por 5 miembros
junta elegidos en representación de los
profesionales del área administrativa y asistencial de
Directiva
la E.S.E. Jefe de Enfermería CARMEN MILADIS
ALARCON MALAGON Y EL Dr. ALFREDO
MONROY GONZALEZ jefe oficina jurídica.
Intervención del Dr., Ariel de Jesús Mantilla
Escalante Gerente encargado del hospital quien
hará presentación de informe acerca del proceso
Convocatoria 001 de 2016 que tiene por objeto la Por 5 miembros
009-2016 Extraordinaria 05/05/2016 prestación de servicios de revisoría fiscal con el fin de la junta
de realizar las actividades propias de la revisoría directiva
fiscal en la ESE y que por ley le sean asignadas y
entrevista a propuestas que presenten oferta dentro
de la convocatoria
Intervención del Dr. Ariel de Jesús Mantilla Gerente
encargado del Hospital quien hará presentación del
informe acerca del proceso de convocatoria a las 6
Por 5 miembros
universidades acreditadas.
010-2016 Ordinaria 16/05/2016 de la Junta
Informe número 1 de la prestación de servicios de
Directiva.
salud con base en los RIPS.
Informe sobre el seguimiento al programa de
saneamiento fiscal y financiero.
Intervención del Gerente encargado quien rendirá un
por 5 miembros
informe respecto del estado del plan de
saneamiento fiscal en el cual se para de riesgo
Directiva
medio a riesgo bajo.
Intervención del Gerente encargado del Hospital en
cuanto al resultado de la convocatoria 003-2016
dirigida a todas las universidades pública o privadas
Por 5 miembros
acreditadas por la comisión nacional del servicio civil
para la realización de concursos de méritos públicos
Directiva
y abiertos en todas sus fases y pruebas para la
designación de gerente del hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego.
Intervención del Gerente encargado del Hospital en Por 5 miembros
013-2016 Ordinaria 23/06/2016 cuanto a continuar con el cronograma establecido de la Junta
en el proceso de convocatoria pública 003 de 2016. Directiva.
Intervención del Gerente encargado en cuanto a la
necesidad de adicionar presupuesto de la actual
vigencia el recurso comprendido en el contrato 367 Por 5 miembros
014-2016 Extraordinaria 01/07/2016 del 15 de junio de 2016 correspondiente a las de la Junta
actividades del plan de intervenciones colectivas Directiva.
firmado entre la Alcaldía Municipal y el Hospital Juan
Hernando Urrego.
Intervención del Gerente encargado quien presenta
los artículos más relevantes de la ley 1797 de 2016, Por 5 miembros
015-2016 Extraordinaria 18/07/2016 entre ellos el articulo 20 y su relación con la de la junta
suspensión del proceso de convocatoria pública 003 Directiva
de 2016.
Presentación por el Gerente encargado del informe Por 5 miembros
016-2016 Extraordinaria 06/09/2016 del Plan de Gestión Integral del riesgo ante la junta de la Junta
directiva. Directiva.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
No. de Clase de
Aprobación proyecto de acuerdo 006 por medio del
cual se adicionan los recursos del contrato
interadministrativo Nº 288-2016 al presupuesto del
Por 5 miembros
hospital para la vigencia fiscal 2016.
27/10/2016 de la Junta
017-2016 Extraordinaria Aprobación proyecto de acuerdo número 007 por el
Directiva.
cual se fijan las escalas de remuneración
correspondientes a las distintas categorías de
empleos para el Hospital de Aguazul vigencia 2016.
Aprobación proyecto de acuerdo Nº 009 de 2016, y
acuerdo Nº 011 de 2016 se presenta plan de gestión Por 5 miembros
018-2016 Extraordinaria 16/11/2016 2016-2020 del Hospital Aguazul Juan Hernando de la Junta
Urrego ante la junta directiva para su socialización y Directiva
aprobación.
Aprobación proyecto de acuerdo 011 y acuerdo 013
por medio del cual se adicionan los recursos del Por 5 miembros
019-2016 Extraordinaria 05/12/2016 contrato interadministrativo número 1975-12-2016 al de la Junta
presupuesto del Hospital para la vigencia fiscal Directiva.
2016.
Autorización proyecto de acuerdo Nº 008 de 2016

Por 5 miembros
por medio del cual se fija el presupuesto de ingresos
y gastos de ESE para la vigencia fiscal 2017 del 27
Directiva.
de octubre de 2016.
Aprobación de estados financieros a 31 de Por 5 miembros

021-2016 Extraordinaria 16/12/2016 diciembre de 2015, del Hospital Juan Hernando de la Junta
Urrego E.S.E. Directiva.
Presentación de la carta de renuncia del revisor Por 5 miembros
022-2016 Extraordinaria 28/12/2016 fiscal ante la Junta directiva del Hospital de Aguazul de la Junta
Casanare. Directiva.
Entrevista y proceso de elección del revisor fiscal
principal ante la junta directiva del Hospital de
Aguazul. Por 5 miembros
001-2017 Extraordinaria 24/01/2017 Presentación del proyecto de acuerdo 001 de de la Junta
proceso de concurso de 2017 ante la junta directiva Directiva.
del hospital cuyo objeto es la aprobación del plan
operativo anual para la vigencia 2017.
Presentación proyecto de acuerdo Nº 002 de 2017
cuyo objeto es la adición al cierre fiscal vigencia Por 5 miembros
002-2017 Extraordinaria 13/02/2017 2016, y proyecto de acuerdo Nº 003 de 2017 cuyo de la Junta
objeto es traslados presupuestales ante la junta Directiva.
directiva del Hospital para su aprobación,
Presentación del informe de RIPS.

Presentación y socialización de la matriz del plan de
gestión integral.
Por 5 miembros
Aprobación de estados financieros para la vigencia
fiscal 2017.
Directiva.
Socialización y aprobación de la estructura
organizacional y mapa de procesos ante la junta
directiva.
Presentación y aprobación proyecto de acuerdo y

acuerdo Nº 005 cuyo objeto es la adición del Por 5 miembros
004-2017 Ordinaria 07/04/2017 presupuesto de los recursos al contrato de la Junta
interadministrativo 253-2017, Plan de Intervenciones Directiva.
Colectivas.
Socialización RIPS primer trimestre 2017.
Por 5 miembros
Seguimiento del avance de ejecución del Plan de
gestión “La salud es responsabilidad de todos” por
Directiva.
medio del POA y PAA primer trimestre del 2017.
Adición al presupuesto del contrato Por 5 miembros
006-2017 Extraordinaria 20/06/2017 interadministrativo Nº 180 de 2017 Plan de de la Junta
intervenciones colectivas Maní. Directiva.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Información entregada por El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
El Acuerdo 002 del 27 de abril de 2010, por medio del cual la

Junta Directiva del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
E.S.E. expide los Estatutos de la misma, en su artículo 23 establece, que la Junta
Directiva se reunirá ordinariamente cada dos (02) meses y de manera extraordinaria a
solicitud de los miembros de la junta o del gerente, o cuando una tercera parte de sus
miembros así lo soliciten.
Asimismo, en el artículo 27 se le asignan funciones al gerente como secretario

ejecutivo de la junta directiva, una de esas funciones es la de “Acordar con el
presidente de la junta, el lugar, fecha y hora y orden del día de las reuniones…”
De acuerdo a lo anterior para la vigencia 2016, la Junta Directiva del Hospital de

Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E., se reunió en 22 oportunidades, de las cuales
cinco fueron ordinarias y las restantes 17 fueron extraordinarias, las reuniones
ordinarias están numeradas en las actas 05, 10, 11, 12, 13, iniciando el 14 de marzo y
finalizando el 23 de junio de 2016, y en lo que resta de esa vigencia no hubo reuniones
ordinarias de Junta Directiva.
Para la vigencia 2017 con corte a 30 de junio, la Junta Directiva se ha reunido en 6

oportunidades de las cuales 3 han sido de manera ordinaria y tres extraordinarias, las
reuniones ordinarias de esta vigencia comienzan en el mes de abril, acta Nº 4,
continuando en mayo, acta Nº 5, y finalizando el 20 de junio, acta Nº 6.
Como se logra concluir de lo anterior, y teniendo en cuenta la periodicidad con que la

junta directiva debe reunirse de manera ordinaria; para la vigencia 2016 el Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego presuntamente incumple con lo establecido en sus
estatutos ya que como se denota de lo aquí analizado, tan solo se reunió de manera
ordinaria en cinco oportunidades, iniciando en marzo hasta el 23 de junio de 2016.
Asimismo para la vigencia 2017, la primera reunión ordinaria debía llevarse a cabo
antes que finalizara el mes de febrero, y su primera reunión ordinaria se celebró el día
07 de abril de 2017.
HALLAZGO Nº 1.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. presuntamente incumple con lo

señalado El Acuerdo 002 del 27 de abril de 2010 artículo 23, Decreto 1876 de 1994
articulo 10, toda vez que su Junta Directiva no se ha reunido de manera ordinaria, con
la periodicidad allí estipulada señalada, es decir una vez cada dos (02) meses.
3.2.1.1.5 Reportes de acuerdo a lo establecido en la Circular 009 de 2015
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INTEGRAL O ESPECIAL
La Circular 009 de 2015, en el numeral primero, del acápite de instrucciones,

establece bajo que situaciones los gerentes o Directores de
Empresas Sociales del Estado deberán remitir la información
contenida en el numeral segundo del mismo acápite, dichas
situaciones son las siguientes:
“1. Quienes de acuerdo con lo establecido en el inciso 2o del artículo 3o de la
resolución 743 de 2013, no sean objeto de evaluación por parte de la respectiva junta
Directiva.
2. Quienes no ostenten el cargo de director o gerente en propiedad o como titulares
del empleo.”
La Circular fue expedida el 29 de abril de 2015, de acuerdo a ello, el primer informe

correspondiente al mes siguiente, mayo, debería haberse presentado los primeros 10
días hábiles del mes de junio de 2105, y así sucesivamente cada mes los primeros
diez días hábiles.
Ahora bien, es importante precisar lo siguiente:

De acuerdo a lo establecido en el auto 0447 del primero (1º) de septiembre, expedido
por La Superintendencia Nacional de Salud, las vigencias a auditar el Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. son las correspondientes al año 2016 y 2017
con corte a 30 de junio.
Para el caso del Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E. de Aguazul Casanare,
vigencia 2016, hasta el 31 de marzo, la gerente de ese periodo se encontraba en
propiedad.
A partir del primero (1º) de abril de 2016 se encontraba como Gerente encargado el
Dr. Ariel de Jesús Mantilla, tal como lo establece el decreto 024 del 31 de marzo de
2016 expedido por el Alcalde Municipal de Aguazul- Casanare, dicho encargo fue
hasta el 30 de septiembre de 2016, fecha en la cual fue nombrada en propiedad la
actual gerente.
Así las cosas, de acuerdo lo establecido en la circular 009 de 2015, se requería por
parte del gerente encargado, la presentación oportuna del respectivo informe mensual
por el periodo de abril a septiembre del año 2016.
Claro lo anterior, es preciso señalar que para el periodo comprendido entre el mes de
abril a septiembre de 2016, no se presentó ningún informe mensual por parte del
Gerente encargado; fue solo hasta el diez de octubre de 2016 cuando fueron
presentados los informes correspondientes a los meses de Abril, Mayo, Junio, Julio y
Agosto, tal como lo constata el oficio AP-CI083-2016, suscrito por el Dr., Ariel de Jesús
Mantilla Escalante, en calidad de jefe de la oficina del área de la salud.
Tabla Nº 3. Reportes Circular 009 Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
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INTEGRAL O ESPECIAL
AÑO MES REPORTADO FECHA DE RECIBIDO CUMPLE

Enero- No presentado Gerente en propiedad
Marzo
2016
2016 Abril-Septiembre 10 de Octubre de 2016 No
2016 Septiembre- No presentado Gerente en Propiedad

Diciembre
2017 Enero- Junio No presentado Gerente en propiedad
Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
HALLAZGO N° 2.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. presuntamente incumple con lo
establecido en la Circular 009 de 2015 expedida por la Superintendencia Nacional de
Salud, ya que no realizó los reportes mensuales en el periodo comprendido entre abril
a septiembre de 2016, lapso en el cual no contaba con Gerente en propiedad.
3.2.1.1.6 Plan de Gestión del Gerente aprobado por la Junta Directiva con las
respectivas evaluaciones.
Las Resoluciones 710 de 2012 y 743 de 2013, emitidas por el Ministerio de Salud y
Protección Social, establecen las condiciones y metodología para la elaboración y
presentación del plan de gestión por parte de los Gerentes o Directores de las
Empresas Sociales del Estado del Orden Territorial, su evaluación por parte de la
Junta Directiva,
Dichos actos administrativos contienen en su anexo número 2, los indicadores y
estándares por áreas de gestión, con los que debe cumplir la E.S.E. al momento de
elaborar y cumplir su plan de gestión.
El día 16 de noviembre de 2016 la actual Gerente del Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E. presentó ante la Junta Directiva el Plan de Gestión 2016-
2020, mediante proyecto de acuerdo Nº 010 de 2016, aprobado por la Junta Directiva,
mediante acuerdo número 012 de fecha 16 de noviembre 2016, el cual al ser
analizado se denota que cumple con lo señalado en las resoluciones expedidas por el
Ministerio de Salud y Protección Social descritas en líneas precedentes.
3.2.1.2. Contratación
La Ley 100 de 1993, estableció que la prestación de servicios de salud en forma

directa por la Nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través
de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y

autonomía administrativa, creadas por la ley o por las
asambleas o concejos, según el caso.
Así mismo en dicha norma en su artículo 195, se establece el
régimen jurídico al cual estarán sometidas las Empresas Sociales del Estado,
señalando en su numeral 6, que, “En materia contractual se regirá por el derecho
privado, pero podrá discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el
estatuto general de contratación de la administración pública” ….
De acuerdo a lo anterior, el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
adelanta su actividad contractual guiada u orientada por su Manual de contratación el
cual tiene como fin, establecer las reglas y parámetros, que la Entidad hospitalaria
debe seguir para adelantar cualquier acuerdo de voluntades en cumplimiento de su
objeto social.
Así las cosas, se le solicitó a la Entidad auditada los contratos de los servicios que
tuviera tercerizados, dicha información debía contener además del contrato, la etapa
precontractual, conformada por los estudios de factibilidad y conveniencia, la etapa
contractual en donde estuviese establecido el tipo de contrato de tercerización, la
etapa de ejecución del contrato en el cual se desarrollara un análisis de productividad,
ingresos, gastos, costos y utilidades de la operación, que porcentaje de participación
tiene la IPS, un detalle de la inversión a cargo del operador.
Se procedió entonces a verificar tales contratos encontrando que la Entidad
hospitalaria no cuenta con servicios tercerizados, es decir que durante la vigencias
objeto de la auditoria, esto es, 2016 y lo corrido del 2017 no se han realizado contratos
de tercerización.
Continuando con el objeto de la Auditoria, se hace necesario precisar que la
Resolución 5185 de 2013, en su articulo16 estableció el termino de seis (06) meses
siguientes a la entrada en vigencia de dicha resolución para que la Junta Directiva de
la Empresa Social del Estado, adopte el estatuto de contratación y un término de tres
(03) meses siguientes a la adopción a fin que el Gerente o Director adecue los
manuales de contratación al estatuto adoptado.
De acuerdo a lo anterior, la Entidad procedió a aportar el acuerdo 014 del 30 de
diciembre de 2014, por medio del cual La Junta Directiva del Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E., deroga el acuerdo número 004 del tres (03) de junio de 2014
y se adopta el Estatuto de contratación de dicha Entidad Hospitalaria.
Asimismo la Gerente del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. expidió la
resolución número 279 del 30 de diciembre de 2014 por medio del cual se adopta el
Manual de contratación del Hospital, cumpliendo de esta manera lo señalado en la
Resolución 5185 de 2013, en cuanto a la adecuación de reglamentos de contratación
refiere.
3.2.1.2.1 Análisis de la Contratación
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Numero de Contrato: 141 2016

Contratista: prisma compañía de seguridad
nit: 830.095.166-2
Representante Legal: Héctor Ramón Chacón torres
Objeto prestar servicios de vigilancia y seguridad personalizada
guarda seguridad y protección de los intereses bienes patrimoniales y de los que sea
responsable el hospital Juan Hernando Urrego, E.S.E
Valor: 65’182. 080
Plazo: cuatro meses
Numero de Contrato: 323 DE 2016

Contratista: Prisma compañía de seguros ltda
NIT: 830.095.166-2
Contratista: Héctor Ramón Chacón Torres
Objeto: Prestar servicios de vigilancia y seguridad personalizada guarda seguridad y
protección de los intereses bienes patrimoniales y de los que sea responsable el
Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E
VALOR: 97’774.670
PLAZO: CUATRO MESES
Numero de Contrato: 115-2017

Contratista: Prisma Compañía De Seguridad Ltda
NIT: 830.095.166-2
Contratista: Héctor Ramón Chacón Torres
Objeto: Prestar servicios de vigilancia y seguridad personalizada guarda seguridad y
protección de los intereses bienes patrimoniales y de los que sea responsable el
Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E.
VALOR: 62’060. 496
PLAZO: Seis meses
Número de Contrato: 043 de 2017

Contratista: Andrea Johana Chauta Morales
Objeto: Prestar los servicios como Auxiliar de Enfermería para las Áreas de Urgencias
Hospitalización y sala de parto del Hospital
VALOR: 6’236.928
PLAZO: CUATRO MESES

Contratista: Jessica Fernanda Ramírez Sarmiento
OBJETO: Prestar los servicios como auxiliar de enfermería para las áreas de consulta
externa promoción prevención terapias y servicio extramural del Hospital Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E.
Plazo: cuatro (04) meses
VALOR 5’436.408
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Contratista Sandra Milena Infante Rodríguez
Objeto: prestar servicios como auxiliar de enfermería para las
áreas de urgencias hospitalización y sala de parto del Hospital
De Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
VALOR: 3’118.464
Plazo: Dos (02) meses

Contratista: Rosa María Parra Gordillo
OBJETO: prestar servicios como auxiliar de enfermería para las áreas de urgencias
hospitalización y sala de parto del Hospital De Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
VALOR: 6’236.928
PLAZO: CUATRO MESES

Objeto: Prestar los servicios como auxiliar de enfermería para las áreas de urgencias
hospitalización y sala de parto del hospital de aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
VALOR: 3’118.464.
PLAZO: DOS (02) MESES

Contratista: Sofía Castro Niño
OBJETO: Prestar sus servicios profesionales en medicina general para los servicios
de urgencias hospitalización y sala de partos del Hospital De Aguazul Juan Fernando
Urrego E.S.E.
VALOR: 21’600.000
PLAZO: Cuatro meses

Contratista: José Fernando Gaona Flórez
OBJETO: prestar sus servicios profesionales en medicina general para los servicios
de urgencias hospitalización y sala de partos del Hospital De Aguazul Juan Hernando
Urrego E.S.E
VALOR: Diecinueve Millones ($19’000.000)
PLAZO: Cuatro meses

Contratista: Edith Yadira Avella Roa
OBJETO: Prestar sus servicios profesionales en medicina general para los servicios
de consulta externa promoción de la salud y prevención de la enfermedad atención de
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
morbilidad servicios extramurales del Hospital De Aguazul Juan Hernando Urrego

E.S.E.
VALOR: 4’023.180
PLAZO: Dos meses
CONTRATISTA: LUISA KATHERINE RIVEROS SERRANO
Objeto: prestar sus servicios profesionales en medicina general para los servicios de
consulta externa promoción de la salud y prevención de la enfermedad atención de
morbilidad servicios extramurales del Hospital De Aguazul Juan Hernando Urrego
E.S.E.
VALOR: 7’786.800
PLAZO: Tres (03) meses

Contratista: Nancy Piedad Fuentes Abril
Objeto: prestar sus servicios profesionales como bacteriólogo en el área de laboratorio
clínico del Hospital De Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
VALOR: 6’144.000
PLAZO: DOS MESES
Contratista: Libeth Hernández Alfonso
Objeto: prestar sus servicios profesionales como bacteriólogo en el área de
laboratorio clínico del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E
VALOR: 6’144.000

CONTRATISTA: Gerson Mario Ávila Daza
OBJETO: Prestar sus servicios de revisoría fiscal a favor del Hospital De Aguazul
VALOR: 23’400.000
PLAZO: NUEVE (09) MESES
Número de Contrato: CONVOCATORIA: Nº 001 DE 2017, Mediante acta de reunión

extraordinaria número 22 de fecha 28 de diciembre de 2016 faculto al gerente para
adelantar convocatoria que tiene por objeto la prestación de servicios profesionales de
revisoría fiscal, por un valor mensual de Dos millones seiscientos mil pesos para un
total de 23’400.000 por un plazo de nueve meses.
Del 13 al 19 de enero de 2017 se publicó la convocatoria y recepción de
observaciones.
El día 20 de enero se presentaron propuestas, el día 23 de enero se publicó el primer
informe de verificación de requisitos habilitantes y evaluación.
El día de 24 se llevó a cabo la entrevista y evaluación definitiva.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Formulario de inscripción: se inscribieron dos personas, el Dr. GERSON MARIO

AVILA DAZA, C.C. 91’246. 605 DE BUCARAMANGA y la Dra.
LINA CAROLINA VARGAS MORENO cédula de ciudadanía,
33’645.714 de Aguazul.
El día 20 de enero de 2017 a las 12:00 m fecha y hora del vencimiento del plazo
previsto para la presentación de las propuestas se procedió a cerrar el proceso de
convocatoria donde únicamente se presentó el Dr., GERSON MARIO AVILA DAZA.
Número de Contrato: 236 de 2016.

Contratista: HUGO ORLANDO LUNA
Objeto: Prestar sus servicios de revisoría fiscal a favor del Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego,
VALOR: 10’222.1210
PLAZO CUATRO MESES

Contratista: Hugo Orlando luna
Objeto: PRESTAR SUS SERVICIOS DE revisoría fiscal a favor del Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego
Valor: 6 388.825
Plazo: Dos meses quince días
Observación Decreto Ley 1295 de 1994

Contratista: Sofía Villamizar Silva
OBJETO: Prestar los servicios de bacteriólogo en el área de laboratorio clínico del
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
VALOR: 13’305.968
PLAZO CUATRO MESES
OBSERVACION 1298 de 1994
Número de Contrato: N° 17 de 2016

Contratista: Nancy Piedad Fuentes Abril
OBJETO: Prestar los servicios profesionales como bacteriólogo en el área de
laboratorio clínico del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
VALOR: 8’284.848.
Plazo: cuatro meses.
Observación Decreto Ley 1298- 1994
Número de Contrato: CONTRATO DE TRABAJO A TERMINO FIJO N° 010 DE 2017

TRABAJADOR: BELLER EULISES RIVERA MELENDEZ
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
OFICIO: Prestar sus servicios como conductor en el área de urgencias y/o

administrativa o en cualquier dependencia adscrita o vinculada
con el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
SALARIO BASICO MENSUAL: SETECIENTOS TREINTA Y
SIETE MIL SETECIENTOS DIECISIETE PESOS ($737.717)
TIPO DE CONTRATO: Inferior a un año
Número de Contrato: CONTRATO DE TRABAJO A TERMINO FIJO N°28 DE 2017
TRABAJADOR: IVAN RENE GOMEZ HERRERA
OFICIO: prestar sus servicios en el área de mantenimiento del Hospital de Aguazul
SALARIO BASICO: 737.717
TIPO DE CONTRATO TÉRMINO FIJO INFERIOR A UN AÑO
Número de Contrato: CONTRATO DE TRABAJO A TERMINO FIJO N° 006 DE 2017

TRABAJADOR: OMAIRA SALAMANCA TORRES
OFICIO: Prestar sus servicios como auxiliar de servicios generales en el área
administrativa y operativa del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
SALARIO BASICO MENSUAL: SETECIENTOS TREINTA Y SIETE MIL
SETECIENTOS DIECISIETE PESOS ($737.717)
TIPO DE CONTRATO: TERMINO FIJO INFERIOR A UN AÑO
ANÁLISIS GENERAL CONTRATOS MUESTREO: Una vez revisado los contratos

relacionados, es importante mencionar que los mismos cumplen con las etapas
precontractual, contractual y pos contractual. Cuentan con los correspondientes
estudios previos los cuales contienen la información pertinente de acuerdo a lo
establecido en el Estatuto de contratación de la entidad;
La descripción de necesidad que la ESE pretende satisfacer con el proceso de
contratación.
Objeto a contratar con sus especificaciones, autorizaciones, licencias requeridos para
su ejecución.
La modalidad de selección del contratista y su justificación incluyendo fundamentos
jurídicos.
El valor estimado del contrato y la justificación del mismo.
Los criterios para seleccionar la oferta más favorable, cuando se requiera.
El análisis de riesgo y la forma de mitigarlo.
Las garantías exigidas.
Así mismo la etapa contractual se encuentra adelantada de forma ordenada y
completa ya que se evidenciaron documentos tales como certificado de disponibilidad
presupuestal y registró presupuestal dentro de la oportunidad pertinente. Sin
embargo, es necesario mencionar que en los contratos número 17 de 2017, 60 de
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2016, 060 de 2016, 449 de 2016, 116 de 2017, 336 de 2016, 229 de 2017, 090 de
2017, 060 de 2017, 073 de 2017, 010 de 2017 dentro de sus
fundamentos jurídicos, hace referencia al Decreto Ley 1298 de
1994, el cual fue declarado inexequible por la corte
Constitucional a través de la sentencia C-255 DE 1995.
De igual manera los expedientes contractuales, cuentan con las respectivas actas de
supervisión, la cual permite evidenciar el cumplimiento y avance de ejecución del
mismo, y de acuerdo a su fecha de terminación cuentan con el acta de liquidación
Cumplen además con la ley de archivo pues los mismos se encuentran debidamente
foliados, archivados en carpetas de cuatro alas, sin gancho legajador y archivados
adecuadamente en orden cronológico.
3.2.1.2.1.2 Contratos de Prestación de Servicios con Entidades responsables de

pago
Contrato Nº DNC 1223-2015

Prestación de servicios asistenciales del Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo bajo la modalidad de evento
Contratante: CAFESALUD EPS SA
Plazo: Un año
Valor: El valor del presente contrato es indeterminado pero determinable. Las partes
acuerdan que el valor mensual del contrato será la suma que resulte de la liquidación
del número de autorizaciones que emita CAFESALUD EPS SA, por el valor de las
tarifas descritas en el anexo 1, anexo de sedes y tarifas.
Suscrito: primero (1º) de julio de 2015
Contrato de Prestación de Servicios de Salud

Contratante: Centro de Atención E Investigación Médica - CAIMES SAS
Objeto: El contratista se obliga a ejercer mediante su experiencia profesional y técnica
la prestación de servicios asistenciales a los afiliados y beneficiarios del contratante
que presente autorización vigente, atención que se prestará en la sede del contratista
esto es el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. correspondientes a las
actividades, procedimientos e intervenciones, servicios del Hospital Juan Hernando
Urrego E.S.E. que únicamente son de primer nivel y algunos de segundo nivel.
Valor: El valor a pagar por parte de la contratante será de acuerdo al valor que resulte
al facturar el valor de servicios asistenciales establecidos en el Decreto 2423 de 1996
compilado en el Decreto Único Reglamentario 780 de 201 6 o a la norma vigente para el
Municipio de Aguazul al momento de la prestación del servicio, esta cláusula será
objeto de modificación si a ello hubiera lugar de acuerdo con los cambios durante su
ejecución
Plazo: Tres (03) años
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nª 226
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Contratante: CAPRESOCA EPS

Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo los servicios de media
complejidad a los afiliados de CAPRESOCA EPS, del Municipio
de Aguazul con los códigos, servicios habilitados de
conformidad con su portafolio de servicios y la normatividad
vigente
Valor: Cien millones de pesos ($100’.000.000)
Plazo: Ocho (08) meses, a partir del doce (12) de enero de 2016
Modalidad: Evento
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nº 227 de 2016

Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo los servicios de atención integral del parto del
recién nacido a las afiliadas de CAPRESOCA EPS del Municipio de Aguazul con los
códigos, servicios habilitados, de conformidad con su portafolio de servicios y
normatividad vigente.
Valor: Cincuenta millones de pesos ($50’000.000)
Modalidad: Evento
Plazo: Ocho (08) meses a partir de la firma del acta de inicio

Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo los servicios de protección específica,
detección temprana y enfermedades de atención en salud pública a los afiliados de
CAPRESOCA EPS, del Municipio de Aguazul, con los servicios ofertados y
previamente habilitados por la Secretaría de Salud Departamental de Casanare de
conformidad con su portafolio de servicios
Valor: Trescientos cuarenta y nueve millones, trescientos setenta y nueve mil
setecientos treinta pesos ($349‘379.713)
Plazo: Ocho (08) meses a partir del acta de inicio
Modalidad: Capitado.
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nº 230- 2016

Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo los servicios de baja complejidad de medicina,
odontología, laboratorio clínico, hospitalización, y procedimiento de menores, terapia
respiratoria, terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, RX sin lectura,
servicio de transporte de ambulancia y atención de urgencias a los afiliados del
Municipio de Aguazul, con los servicios habilitados por la Secretaría de Salud
Departamental de Casanare de conformidad con su portafolio de servicios.
Valor: Mil doscientos cincuenta y cuatro millones setecientos treinta y cinco mil
trescientos cuatro pesos ($1.254’735.304)
Plazo: Ocho (08) meses, a partir de la firma del acta de inicio
Modalidad: Capitado.
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Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo los servicios de media
complejidad definidos en el plan de beneficios de salud con
cargo a la UPC, a los usuarios de CPRESOCA EPS, previa
autorización de la oficina de atención al usuario, servicios
habilitados por la Secretaría de Salud de Casanare, de conformidad con su portafolio
de servicios y la normatividad vigente.
Valor: Seis millones de pesos ($6’000.000)
Modalidad: Evento
Plazo: Dos (02) meses

Objeto: El contratista se obliga con el contratante a prestar los servicios que se
encuentran descritos en el registro especial de prestadores de servicios de salud que
se encuentran descritos en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
a los docentes activos, pensionados y sus beneficiarios, afiliados al Fondo Nacional de
Prestaciones Sociales del Magisterio en la Regional 2 en el Departamento de
Casanare, según base de datos que el Contratante aporte de conformidad con el
contrato que se adjudique mediante licitación pública LP-FNPSM-003-2011, que de
origen o causa a esta contratación.
Tarifas: El contratante pagará al contratista, por concepto de servicios prestados por,
evento tarifa según Decreto 2423 de 1996 (SOAT VIGENTE).
Vigencia: la vigencia y duración del presente contrato será de cinco (05) años
contados a partir del 13 de febrero de 2012, hasta el 31 de diciembre de 2017.
Contratante: Colombiana de Salud S.A.
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nº 5227289

Contratante: ECOPETROL S.A
Objeto: Prestación de servicios de salud ambulatorios y hospitalarios debidamente
habilitados en la ciudad de Aguazul para garantizar la salud en la población
beneficiaria de los servicios médicos de ECOPETROL S.A
Plazo: El plazo de ejecución de este contrato es de mil seiscientos setenta y cinco
(1675) días calendario o hasta el 31 de octubre de 2020 lo que primero ocurra.
Valor: Veinticinco millones novecientos nueve mil noventa y un peso (25’909.091)
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nº 010-CENAC-YOPAL –DISMED

2016-
Clase de contrato: Interadministrativo de prestación de servicios
Objeto: Prestar los servicios médicos y hospitalarios de primer nivel incluyendo el
programa PAI y los que se oferten de segundo nivel según portafolio de servicios al
personal de usuario y beneficiarios del subsistema de salud de las fuerzas militares
Contratante: Fuerzas militares de Colombia
Plazo: Diez (10) meses.
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Contrato de Prestación de Servicios de Salud

Contratante: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. NUEVA
EPS S.A
Plazo: Doce (12) meses
Objeto: el presente contrato tiene por objeto la prestación de servicios de salud
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –P.OS.- para los afiliados de la NUEVA EPS
que se encuentren en el anexo 1 ficha técnica de servicios y tarifas que hace parte del
presente contrato.
Valor: El valor del presente contrato será indeterminado pero determinable. Las
partes acuerdan que el valor mensual del contrato será la suma que resulte de la
liquidación del número de autorizaciones que emita NUEVA EPS por el valor de las
tarifas descritas en el anexo 1. Para todos los efectos de Ley, las partes establecen
que este contrato tiene un valor de cuarenta y ocho millones de pesos ($48’000.000).
PARAGRAFO: este contrato tendrá un techo de facturación mensual de cuatro
millones de pesos ($4’000.000), la IPS deberá informar al supervisor del contrato
cuando el valor total de la facturación mensual de los servicios objeto del contrato
alcance el 90% de dicho valor.
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Nº 141-2017

Objeto: Prestar bajo su cuenta y riesgo lo servicios de baja complejidad del plan de
beneficios de salud con cargo a la UPC en medicina general, odontología, laboratorio
clínico, hospitalización, y procedimientos menores, terapia respiratoria, terapia física,
terapia ocupacional, terapia de lenguaje, RX sin lectura, servicio de transporte de
ambulancia y atención de urgencias, a los afiliados del Municipio de Aguazul,
habilitados por la Secretaria de Salud Departamental, de Casanare, de conformidad
con su portafolio de servicios.
Valor: Mil ochocientos sesenta y cuatro millones trescientos cuarenta y nueve
setecientos setenta y tres pesos ($1.864.349.773)
Modalidad: Capitado
Plazo: Doce (12) meses, desde el 12 de enero de 2017, hasta el 11 de enero de 2018.
Contrato Interadministrativo PN-DECAS Nº 21-5-20020-17

Contratante: Policía Nacional
Objeto: Prestación de servicios médico-hospitalarios y ambulatorios de baja y
mediana complejidad y el suministro de medicamentos ambulatorios para los afiliados
y beneficiarios del subsistema de salud de la Policía Nacional en el Municipio de
Aguazul.
Valor: Treinta y cuatro millones cien mil pesos ($34’100.000)
Plazo: El plazo de ejecución es a partir del perfeccionamiento del contrato hasta el
treinta (30) de abril de 2018.
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Ahora bien, el Decreto 4747, del 07 de diciembre de 2007, “Por medio del cual se
regulan algunos aspectos de las relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y
se dictan otras disposiciones” en sus artículos 5,6, y 7
estableció.
“ARTÍCULO 5°. REQUISITOS MÍNIMOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
PARA LA NEGOCIACIÓN Y SUSCRIPCIÓN DE LOS ACUERDOS DE
VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.
ARTÍCULO 6°. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS
ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.
ARTÍCULO 7°. CONDICIONES MÍNIMAS QUE SE DEBEN INCLUIR EN LOS
ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
MEDIANTE EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACIÓN.
3.2.1.2..3 Análisis Contratos Auditados suscritos con las Entidades

Responsables de Pago: Teniendo en cuenta los parámetros fijados en la normativa
ya señalada se revisaron los contratos de prestación de servicios con Entidades
responsables de pago, en donde se logra evidenciar que estos cumplen con los
lineamientos señalados, pues dentro del clausulado del mismo se encuentran
establecidos aspectos tales como: Término de duración, monto o los mecanismos que
permitan determinar el valor total del mismo, información general de la población
objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico, servicios
contratados, mecanismos y forma de pago, tarifas que deben ser aplicadas a las
unidades de pago, proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia,
periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud,
RIPS, periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas, mecanismos de interventoría,
seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del
acuerdo de voluntades, mecanismos para la solución de conflictos, mecanismos y
términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades.
Como conclusión de la revisión de los contratos suscritos por el Hospital de Aguazul
Juan Hernando Urrego en su calidad de contratista con la diferentes EPS, se logra
evidenciar que estos se encuentran bajo la observancia de la normativa señalada, toda
vez que tanto las cláusulas contenidas en los mismos como los anexos técnicos
contienen la información precisa y las condiciones que el Decreto 4747 dispone para
este tipo de acuerdo de voluntades.
3.2.1.3 Publicación Secop

De otro lado es importante precisar que la resolución 5185 de 2013, por medio de la
cual se fijan los lineamientos para que las Empresas Sociales del Estado adopten el
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estatuto de contratación que regirá su actividad contractual, señaló en su artículo 14:

“Publicación. Las Empresas Sociales del Estado están obligadas
a publicar oportunamente su actividad contractual en el Secop”.
En ese orden de ideas la norma señalada, estableció para las
Empresas Sociales del Estado la obligación de publicar en el sistema electrónico de
contratación pública (SECOP), toda su actividad contractual, y en virtud a lo señalado
en el artículo tercero, de la misma norma se entiende por actividad contractual, aquella
que tiene como fin el cumplimiento de los objetivos institucionales y la continua y
eficiente prestación de servicios de salud a su cargo.
Es decir, además de publicar todos los procesos de selección, que atendiendo a
razones de cuantía tuviesen que ser publicados, también están obligadas a publicar
todos los contratos suscritos desde su etapa pre contractual.
Una vez revisado el portal del SECOP se logró evidenciar, que el Hospital de Aguazul
Juan Hernando Urrego E.S.E, publica su actividad contractual en dicho portal
cumpliendo de esta manera con lo establecido en la Resolución 5185 de 2013.
Imagen Nº 2. Consulta actividad contractual para la vigencia 2016
Fuente: Pagina WEB SECOP- consulta realizada durante el desarrollo de la auditoria
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Imagen Nº 3. Consulta actividad contractual vigencia 2017
Fuente: Pagina WEB SECOP Pagina WEB SECOP- consulta realizada durante el desarrollo de
la auditoria
De los anteriores reportes se logra concluir lo siguiente:

Para la vigencia 2016, fueron reportados en la página web del SECOP, 578 por un
valor de Seis mil novecientos once millones quinientos cincuenta mil novecientos seis
pesos ($6.911’550.906)
Para la vigencia 2017, con corte a 30 de junio, fueron reportados 230 registros por un
valor de: Tres mil doscientos setenta y cuatro millones ciento cuarenta y cuatro mil
novecientos cincuenta y un peso. ($3.274’144.951)
3.2.1.4 Comité de Conciliación

Ahora bien, en este estado de la auditoria se hace necesario entrar a revisar lo
referente a la prevención del daño antijurídico y defensa de los intereses de la Entidad,
para ello es necesario precisar que el Decreto 1716 de 2009, reglamenta los comités
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de conciliación en dicha norma se establece las reglas y parámetros, así como

funciones, integración, la frecuencia de sus sesiones.
De acuerdo a ello el artículo 16 del mencionado decreto definió
el comité de conciliación como una “…instancia administrativa
que actúa como sede de estudio, análisis y formulación de políticas sobre prevención
del daño antijurídico y defensa de los intereses de la entidad.
Igualmente decidirá, en cada caso específico, sobre la procedencia de la conciliación o
cualquier otro medio alternativo de solución de conflictos, con sujeción estricta a las
normas jurídicas sustantivas, procedimentales y de control vigentes, evitando lesionar
el patrimonio público. La decisión de conciliar tomada en los términos anteriores, por sí
sola, no dará lugar a investigaciones disciplinarias, ni fiscales, ni al ejercicio de
acciones de repetición contra los miembros del Comité.
Parágrafo único. La decisión del Comité de Conciliación acerca de la viabilidad de
conciliar no constituye ordenación de gasto”.
Así las cosas, y con el propósito de verificar la existencia de este comité en la Entidad
Hospitalaria auditada se solicitó la resolución de creación y las actas suscritas,
allegando al equipo auditor la resolución número 086 de 2015, por medio de la cual se
actualiza el Comité de Conciliación y Defensa Judicial del Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego, E.S.E.
De igual manera aportan las actas de reunión para las vigencias 2016 y 2017 en el
siguiente orden
En ese orden de ideas, y con el propósito de continuar revisando la actividad
contractual del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, se solicitó, la resolución de
creación del comité de compras de la ESE junto con sus respectivas actas, de acuerdo
con lo señalado en los artículos 7 y 8 de la Resolución 279 del 30 de diciembre de
2014 expedida por la Gerente del Hospital.
De acuerdo a lo anterior la Entidad auditada allegó la resolución 230 de fecha del
veintisiete (27) de noviembre de 2009, por medio de la cual se deroga la resolución Nº
124 del 24 de octubre de 2003 y se crea y se conforma el comité de compras de la
Empresa Social del Estado Hospital Local Juan Hernando Urrego de Aguazul
Casanare.
Tabla Nº 4. Relación de actas comité de compras.
Numero Fecha de la reunión Objetivo
de Acta
001 29 de enero de 2016 Actualización del plan anual de adquisiciones para
la vigencia fiscal 2016
002 08 de junio de 2016 Actualización del plan anual de adquisiciones para
la vigencia fiscal 2016.
Descripción de los bienes y servicios que se
requieren actualizar en el PAA
003 08 de julio de 2016 Actualización del plan anual de adquisiciones para
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31 de Actualización del plan anual de adquisiciones para
octubre de la vigencia fiscal 2016
2016
004
005 05 de diciembre de Actualización del plan anual de adquisiciones para
2016 la vigencia fiscal 2016
006 09 de diciembre de Actualización del plan anual de adquisiciones para
2016 la vigencia fiscal 2016
007 23 de diciembre de Aprobación del plan anual de adquisiciones para
2016 el año 2017.
Descripción de los bienes y servicios aprobados y
consolidados en el PAA
001 07 de marzo de 2017 Proceso de contratación de insumos y suministros
para la prestación de servicios de salud
002 17 de abril de 2017 Actualización del plan anual de adquisiciones para
003 18 de mayo de 2017 Actualización del plan anual de adquisiciones para
la vigencia fiscal 2017.
Para las adquisiciones estratégicas no reflejada
originalmente en la actualización anterior.
Descripción de los bienes y servicios aprobados
de acuerdo a las necesidades.
004 21 de junio de 2017 Actualización del plan anual de adquisiciones para
Fuente: Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
3.2.1.5 Reporte de información al Sistema de precios y medicamentos SISMED.

El Sistema de información de Precios de Medicamentos tiene como objetivo principal
construir un sistema de información que suministre los datos necesarios para analizar
y controlar el comportamiento de los precios de los medicamentos en Colombia y de
esta manera orientar la regulación del mercado de medicamentos en el país.
Como objetivos específicos los siguientes:
Normalizar el registro, almacenamiento, flujo, transferencia y disposición de la
información.
 Facilitar la clasificación de medicamentos en Clasificaciones Terapéuticas
Relevantes (CTR).
 Brindar herramientas para clasificar los medicamentos en el régimen de control
que les corresponda.
 Reportar cambios de régimen de los medicamentos.
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 Cargar al sistema SISMED: Los precios de medicamentos reportados

trimestralmente por las entidades que los comercializan.
Los precios de referencia de países que tengan similitud
con Colombia.
 Facilitar el acceso a la información no reservada sobre precios de

medicamentos a los actores del Sistema General de Salud y al público en
general, en armonía con las políticas del Gobierno en esta materia.
La Circular 001 de 2207, estableció en su anexo técnico Nº 2, el plazo en el cual las

IPS deben presentar sus reportes del SISMED de acuerdo a su digito de identificación
del NIT. Ahora bien, teniendo en cuenta que el digito de identificación del Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego es seis (06), y en virtud a lo señalado en el anexo
técnico Nº 2, esta Entidad Hospitalaria debe realizar el reporte antes del octavo (8º)
día hábil finalizado cada trimestre.
Así las cosas, la Entidad procedió a aportar los pantallazos que certifican el reporte
exitoso en el siguiente orden:
Imagen Nº 4. Reporte enero febrero marzo 2016 SISMED compras y ventas 2016
Imagen Nº 5. Reporte abril mayo junio 2016 SISMED compras y ventas
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Imagen Nº 6. Reporte enero febrero marzo 2017 SISMED compras y ventas
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Tabla Nº 5. Reportes SISMED.

PLAZO PARA HACER
FECHA EN LA ENTIDAD HIZO
PERIODO EL REPORTE ( ANEXO
EL REPORTE
2)
Primer trimestre 2016 Doce (12) de abril de 2016 Doce (12) de abril de
2016
Segundo trimestre 2016 Catorce (14) de julio de 2016 Trece (13) de julio de
2016
Tercer trimestre 2016 Diecinueve (19) de octubre de Doce (12) de octubre de
2016 2016
Cuarto trimestre 2016 Diecisiete (17) de enero de Doce (12) de enero de
2017 2016
Primer trimestre 2017 Siete (07) de abril de 2017 Doce (12) de abril de
2016
Segundo trimestre 2017 Diecisiete (17) de julio de 2017 Trece (13) de julio de
2016
HALLAZGO Nº 3.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, presuntamente incumple con lo
establecido en el anexo Nº 2 de la Circular 001 de 2007 al no presentar dentro de los
términos allí señalados los reportes al SISMED
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Tabla Nº 6. Actas comité de conciliación

Fecha Objeto
Acta Tipo de
N° Reunión
001 Ordinaria 15 de febrero de Analizar la posibilidad de llegar a un acuerdo de pago
2017 sobre la sentencia ejecutoriada dentro del proceso de
nulidad y restablecimiento del derecho instaurada por el
Señor CIRO NEIRA PICON.
002 Ordinaria 21 de abril de 2017 Analizar la posibilidad de interponer recurso de
reposición contra SALUDCOOP EPS y tratar los casos
de los contratos interadministrativos 817-2013, 283-2013
así como el cobro de la cartera de la E.S.E.
003 Ordinaria 28 de abril de 2017 Definir si se concilia o no dentro de la audiencia inicial
dentro del proceso de nulidad y restablecimiento del
derecho interpuesta por MARIA LUCINDA TORRES
004 Extraordinaria 8 de mayo de 2017 Autorizar a la gerente para acceder a la función de

conciliación establecida por la superintendencia nacional
de salud artículos 38 de la Ley 1122 de 2007, 135 de la
ley 1438 de 2011.
005 Extraordinaria 23 de mayo de 2017 Analizar la procedencia de conciliación en audiencia
inicial con la Gobernación del Casanare dentro de la
Acción contractual número 2016-155 contrato
interadministrativo 817-2013
006 Extraordinaria 25 de mayo de 2017 Analizar la procedencia de conciliar en la convocatoria a
audiencia de conciliación en derecho ante la
Procuraduría convocante FUNDEXPO radicado 2017-
00181
007 Ordinaria 09 de junio de 2017 Analizar la procedencia de conciliar en la convocatoria a
audiencia de conciliación en derecho ante la
Procuraduría convocante fundación vida Amor y paz
radicado 2017-00232
008 Extraordinaria 13 de Junio de 2017 Analizar la procedencia de solicitar audiencia de
conciliación en derecho ante la superintendencia
nacional de salud con l PREVISORA SA COMPAÑÍA DE
SEGUROS
001 Ordinaria 19 de enero de 2016 Analizar la procedencia de conciliación extrajudicial en la
solicitud realizada ante la procuraduría judicial
administrativa, por la fundación integral para el
desarrollo de Casanare FIDECA
002 Ordinaria 11 de febrero de Analizar la procedencia de conciliación judicial en el
2016 proceso de nulidad y restablecimiento del derecho con
radicado número 2015-087 que cursa en el Juzgado
Segundo Oral administrativo de Yopal impetrado por
JENNIFER LESSITE LEAL DIAZ
003 Extraordinaria 15 de febrero de Analizar la procedencia de conciliación extrajudicial en la
2016 solicitud realizada ante la procuraduría judicial
administrativa, por la fundación integral para el
desarrollo de Casanare FIDECA
004 Ordinaria 27 de junio de 2016 Analizar la procedencia de conciliación extrajudicial en el
contrato interadministrativo Nº 817-2013 según
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Acta Tipo de Fecha Objeto
N° Reunión
convocatoria realizada por el departamento del
Casanare.
005 Extraordinaria 25 de julio de 2016 Analizar la procedencia de la conciliación judicial
presentada por la señora Margarita Rodríguez Arévalo y
otros dentro del expediente 2012-0990
006 Ordinaria 6 de diciembre de Analizar la solicitud ante la alcaldía de los recursos de
2016 las cuentas maestras para pago de contingencias.
En igual sentido la Entidad Hospitalaria allegó la relación de demandas que el Hospital

ha instaurado, así como las que se encuentran en su contra, las cuales se detallan en
el siguiente cuadro:
Tabla Nº 7. Relación de demandas a favor y en contra de la Entidad
CUANTÍA CUANTÍA ESTADO EN QUE SE
EXPEDIENTE DEMANDANTE PRETENSIÓN INCOHADA OBSERVACIONES
PRETENDIDA ESTIMADA ENCUENTRA
Se declare el incumplimiento del Se encuentra al
despacho del tribunal
pendiente Aprobacion del
Administrativo de
Departamento de acuerdo de voluntades de las
2016-155 contrato interadministrativo 817 de 428.453.557,45 428.453.557,45 Casanare revision y
Casanare partes para la solución de las
aprobacion de
controversia contractual
conciliacion entre las
2013, y se liquide judicialmente partes.
Se declare a saludcoop y hospital, Programada Audiencia
Isabel Herrera solidariamente responsables de pruebas para el día
2015-538 372.788.000 372.788.000
Gurrero y otros administrativamente y 30 de Noviembre a las
patrimonialmente 2:00 p.m
Se declare la Nulidad del acto
María Lucinda administrativo por medio del cual Sentencia primera
2015-460 46.756.440 46.756.440
Torres se niega la existencia de la instancia
relación laboral
Se declare la Nulidad del acto
Carolina Pérez administrativo por medio del cual A la espera que se fije
2016-267 61354565 61354565
Rodríguez se niega la existencia de la audiencia Inicial
relación laboral
Que se declare al Hospital Local de
Aguazul Juan Hernando Urrego es
Programada Audiencia
responsable de los daños y
Margarita de Pruebas para el día
2012-099 perjuicios causado a los 445536000 445360000
Rodríguez 20de octubre a las 8:00
demandantes, con motivo de la
a.m
omisión y deficiente atención
medica prestada…
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De la relación anterior se logra concluir lo siguiente:

Tres de los procesos reportados corresponden a cobros
ejecutivos en donde el Hospital de Aguazul funge como demandante, adelantados en
contra de las EPS CAPRECOM, PREVIMEDIC Y CAFESALUD. La suma de la cuantía
de estos procesos asciende a la suma de mil trescientos setenta y tres millones
novecientos sesenta mil seiscientos cincuenta y cinco pesos ($1.373’960.655), sin
contar el proceso instaurado contra CAPRECOM, toda vez que no se determinó su
cuantía.
Los once procesos restantes, son demandas instauradas en contra del Hospital de
Aguazul, discriminados por el medio de control que se describen a continuación.
Cinco (05) procesos de reparación directa los cuales suman: Tres mil sesenta y cuatro
millones doscientos noventa y seis mil ochocientos veinticinco pesos ($3.064’296.825)
Cuatro (04) procesos de relación laboral o contrato realidad, estos suman doscientos
cincuenta y dos millones quinientos setenta y cinco mil trescientos setenta y seis
pesos. ($252’575.376)
Y los dos procesos restantes suman una cuantía de seiscientos veintiocho millones
doscientos cincuenta y tres mil quinientos cincuenta y siete pesos ($628’253.557).
Así las cosas la sumatoria de todos los procesos en contra del Hospital asciende a la
suma de seis mil quinientos tres millones seiscientos cuarenta y nueve mil setecientos
cincuenta y ocho pesos. ($6.503’649758)
3.2.1.6 Pólizas de seguros responsabilidad civil y todo riesgo del Hospital de

Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
De igual manera y continuando con lo ordenado en el auto de auditoría número 0447
de 2017, se solicitó a la entidad auditada las pólizas de seguro de responsabilidad civil
y todo riesgo de las vigencias 2016 y 2017, las cuales fueron aportadas en el
siguiente orden:
Aseguradora Previsora Seguros: Nº 1001029
Fecha de expedición: Tres (03) de febrero de 2016
Vigencia: desde el primero (1º) de febrero de 2016 hasta el primero (1º) de febrero de
2017.
Seguro previhospitales póliza multirriesgo
Tabla Nº 8. Pólizas vigencia 2016

Amparos contratados Valor Asegurado
Delitos contra la administración pública $100’000.000
Cobertura global de manejo oficial $100’000.000
Incendio y/o rayo $783’579918
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Actos mal $783’579.918
intencionados de
terceros, huelga,
motín, asonada,
conmoción civil. (AMIT-HMACC)
Gastos de preservación de los bienes $783’579.918
Categoría Maquinaria y equipo
Incendio y/o rayo $2.289’314.870

AMIT HMACC $2.289’314.870
Gastos De preservación de los bienes $2.289’314.870
Cobertura incendio todo riesgo $2.289’314.870
Categoría muebles y enseres
Incendio y/o rayo $1.831.879.802

AMIT Y HMACC $1.831.879.802
Cobertura incendio todo riesgo $1.831.879.802
Gastos de preservación de los bienes $1.831.879.802
Sustracción- categoría muebles y
enseres
Sustracción con violencia $1.831.879.802
Cobertura de sustracción $1.831.879.802
Terremoto-edificio
Terremoto, temblor y/o erupción volcánica $783’579.918
Cobertura de terremoto $783’579.918
Maquinaria y equipo
Terremoto, temblor y/o erupción volcánica $2.289’314.870
Cobertura de terremoto $2.289’314.870
Muebles y enseres
Terremoto, temblor y/o erupción volcánica $1.831.879.802
Cobertura de terremoto $1.831.879.802
Responsabilidad Civil
Categoría, R.C. Profesionales médicos $400’000.000
Cobertura R.C. Clínicas y hospitales $400’000.000
Rotura de Maquinaria- otras plantas y
equipos
Cobertura de rotura de maquinaria $2.289’314.870
Corriente débil- equipos de
procesamiento electrónico de datos
AMIT Y HMACC $1.580’945.068
Hurto Calificado $1.580’945.068
Cobertura de Hurto Corriente Débil $1.580’945.068
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Cobertura de $1.580’945.068
Equipo electrónico
Responsabilidad
civil- Objeto:
amparar los perjuicios patrimoniales
que sufra el Hospital Juan Hernando
Urrego como consecuencia de la
responsabilidad civil extracontractual
originada dentro o fuera de sus
instalaciones en el desarrollo de sus
actividades o en lo relacionado con
ellas, lo mismo que los actos de
empleados o funcionarios en el
territorio nacional.
Profesionales médicos $400.000.000
Asegurados:
10 médicos de urgencias
3 médicos especialistas
6 enfermeras de urgencias
4 enfermeras p y p
4 fisioterapeutas
Seguro automóviles póliza colectiva numero 3003002

Fecha de expedición: Tres (03) de febrero de 2016
Vigencia: Desde el primero (1º) de febrero de 2016
Hasta: el primero (1º) de febrero de 2017
Tabla Nº 9. Póliza colectiva automóviles

Vehículo de placas OJA109
Responsabilidad Civil Extracontractual $800’000.000
Asistencia Jurídica SI AMPARA
Perdida menor por daños $54’000.000
Perdida severa por hurto $54’000.000
Perdida menor por hurto $54’000.000
Protección patrimonial SI AMPARA
Perdida severa por daños $54’000.000
Gastos de transporte por pérdida total $32.000
Terremoto $54’000.000
Asistencia de viaje SI AMPARA
Accidentes personales $40’000.000
Asistencia jurídica en proceso civil SI AMPARA
VEHICULO DE PLACA OSE789
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Perdida menor por $77’600.000
daños
Perdida severa por $77’600.000
hurto

Asistencia de viaje SI AMPARA
VEHICULO DE PLACA VPN15A
Perdida menor por daños $1’200.000
Perdida severa por hurto $1’200.000
Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
Póliza para la vigencia 2017

Póliza numero 1001031
Fecha de Expedición: nueve (09) de febrero de 2017
Vigencia desde: Primero (1º) de febrero de 2017
Hasta: Primero (1º) de febrero de 2018
Para la vigencia 2017, el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego. E.S.E. mantuvo
el mismo programa de seguros que el obtenido en la vigencia 2016, con las mismas
condiciones y la misma aseguradora. Dicho programa de seguros se adquirió dentro
de los plazos pertinentes.
3.2.1.7 Manual de bajas con sus respectivas actas

El equipo auditor solicito a la Entidad audita el manual de bajas y las respectivas
actas, Así las cosas el Hospital Procedió a aportar el Manual para la administración de
bienes y bajas del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. el cual data de
octubre de 2015.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Así mismo fueron aportadas las actas la cuales se relacionan a continuación.
Tabla Nº 10. Actas comité de bajas.

N°de Fecha del Acta Objetivo de la reunión
Acta
001 26 de octubre de 2016 Reactivar el comité de administración de bienes y
bajas del Hospital.
Informe de almacén donde se tratan temas como:
Vencimiento de medicamentos, informe de
elementos obsoletos
002 30 de diciembre de 2016 Informe de almacén donde se tratan temas como:
Inventario de Activos fijos de las áreas de
Hospitalización y recurso humano no encontrados y
elementos entregados a almacén
001 15 de mayo de 2017 Medicamentos e insumos medico quirúrgicos
vencidos, solicitud de devolución al almacén
Municipal de bienes muebles inservibles, servibles
no utilizables y obsoletos.
002 23 de mayo de 2017 Entrega de activos fijos al almacén Municipal,
informe para dar de baja las ambulancias DYM 095
Y DYM107
003 5 de junio de 2017 Informe sobre bienes muebles que se encuentran
para realizar el proceso de baja por destrucción.
Inspección a la bodega de bienes muebles
inservibles.
Informe por parte de la Jefe de la Oficina Jurídica,
con relación a la entrega de bienes (decreto 0061
de 2003) al almacén Municipal
3.2.1.9 Actos Administrativos de adopción, actualización y ejecución del MECI

(Decreto 943 de 2014) del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
Teniendo en cuenta la cartilla de actualización del MECI, en la cual se comunica todo
el personal del Hospital la necesidad de de socializar el Decreto 943 de 2014, por el
cual se actualiza la estructura del Modelo Estándar de Control Interno MECI, aplicando
para tal efecto las fases de que trata dicho decreto: Fase I la Socialización, FASE II
diagnóstico, FASE III planeación, FASE IV informe de seguimiento.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Lo anterior, permite concluir que EL Hospital de Aguazul Casanare E.S.E se realizó a

satisfacción la implementación del proceso MECI en los tiempos
establecidos por el Decreto 943 de 2014.
De igual manera, a través de la resolución 261 del 15 de
Diciembre de 2014 por medio del cual se actualiza el modelo estándar de control
interno MECI DEL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
De otro lado la Oficina de Control Interno adjuntó, informe pormenorizado, del estado
de Control Interno, conforme a lo señalado en la ley 1474 de 2011, artículo 9º, “…El
jefe de la Unidad de la Oficina de Control Interno deberá publicar cada cuatro (4)
meses en la página web de la entidad, un informe pormenorizado del estado del
control interno de dicha entidad, so pena de incurrir en falta disciplinaria grave”…
De acuerdo a lo anterior la Entidad aportó, los informes pormenorizados de la vigencia
2016, y el informe correspondiente al primer cuatrimestre de la vigencia 2017,
cumpliendo de esta manera con lo establecido en la Ley 1474 de 2011, ya descrita.
3.2.1.10 Manual de procesos y procedimientos.

Marco legal:
Ley 87 de 1993: Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno
en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
Ley 872 de 2003: Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama
Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.
Decreto 943 de 2014 por la cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno
MECI.
Resolución número 251 del 15 de diciembre de 2014, por medio del cual se actualiza
el Modelo Estándar de Control Interno MECI del Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego. E.S.E. según lo establecido en el Decreto 943 del 21 de mayo de 2014.
Presentar los procesos y procedimientos de la Secretaría Distrital de Salud, que
permiten y facilitan la gestión institucional.
De acuerdo a lo anterior se solicitó a la Entidad auditada fuese aportado el Manual de
procesos y procedimientos, para lo cual se allego una certificación de la cual se logra
evidenciar que la entidad no cuenta con manual de procesos y procedimientos,
incumpliendo de esta manera con la normativa señalada en líneas precedentes.
HALLAZGO Nº 4.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. presuntamente incumple lo
señalado en la Ley 87 de 1993, Ley 872 de 2003, Decreto 943 de 2014, y la
Resolución Nº 251 de 2014 expedida el Hospital de Aguazul, al no tener implementado
el manual de procesos y procedimientos.
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INTEGRAL O ESPECIAL
3.2.1.8. TALENTO HUMANO
El Articulo 122 de la Constitución Política de Colombia reza: “No

habrá empleo público que no tenga funciones detalladas en ley
o reglamento y para proveer los de carácter remunerado se
requiere que estén completados en la respectiva planta y previstos sus emolumentos
en el presupuesto correspondiente”
“Ningún servidor público entrara a ejercer su cargo sin prestar juramento de cumplir y
defender la Constitución y desempeñar los deberes que le incumben”
“Antes de tomar posesión del cargo, al retirarse del mismo o cuando autoridad
competente se lo solicite deberá declarar, bajo juramento, el monto de sus bienes y
rentas. Dicha declaración solo podrá ser utilizada para los fines y propósitos de la
aplicación de las normas del servidor público”
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E., es una entidad pública de
carácter especial, con naturaleza descentralizada, con personería Jurídica, y con
autonomía administrativa y Financiera, conforme a lo estipulado en la Ley 100 de 1993
(Arts. 194 y ss.)
La Ley 100 de 1993, regula en su Art. 175 numeral 5, las normas de régimen de
personal, y estas a su vez están desarrolladas por las normas de administración de
personal contenidas en los Decretos 3135 de 1968, 2400 del mismo año, 1950 de
1973, 1045, de 1979, 1876 de 1994, y las contenidas en el Decreto 909 de 2004, y
demás decretos reglamentarios.
De acuerdo a lo anterior se solicitó a la dependencia de talento humano evaluación de
desempeño de los funcionarios de carrera administrativa durante los años, 2016 y lo
corrido del 2017, en donde fueron aportadas dos evaluaciones realizadas a la Señora
EMA NIÑO, una con fecha de diligenciamiento del nueve (09) de febrero de 2014, y
periodo de evaluación del primero (1º) de febrero de 2014 al treinta y uno (31) de
enero de 2015; la otra con, fecha de diligenciamiento del 12 de febrero de 2014, y
periodo de evaluación del primero (1º) de febrero de 2013 al 31 de enero de 2014, sin
que fuesen aportadas las evaluaciones correspondientes a las vigencias 2016 y 2017.
HALLAZGO Nº 5.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, al no realizar la evaluación del
Desempeño Laboral de los Servidores de Carrera Administrativa durante las vigencias
2016 y 2017, con corte a junio 30, incurre en un presunto incumplimiento a los
alcances de los Artículos 38 y 39 de la Ley 909 de 2004.
Tabla Nº 11. Relación del personal administrativo, asistencial y operativo de planta del
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego. E.S.E.
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Ítem Tipo de Sal. Base

C.C. Cargo
Vinculación 2017
33.645.588 de
1 INGRID JOHANA Aguazul GERENTE Periodo Fijo 3.811.982
VELANDIA AVELLA
ANA DIONEIRA 20.505.057 del ASESOR OFICINA DE
2 LNR 3.187.246
BUSTOS CABALLERO Peñón PLANEACIÓN
HILDA LUZ MENDOZA 32.681.946 de ASESOR OFICINA
3 LNR 3.187.246
MURILLO Barranquilla JURÍDICA
DORIS PATRICIA 39.760.944 de JEFE DE OFICINA
4 LNR 3.187.246
RICO AGUIRRE Bogotá LOGÍSTICA
JEFE DE OFICINA
LILIANA PATRICIA 24.228.445 de
5 ADMINISTRATIVA Y LNR 3.187.246
ESPINOSA OTALORA Aguazul
FINANCIERA
TECNICO CARRERA
51.696.157 de
6 EMMA NIÑO ADMINISTRATIVO ADMINISTRA 1.929.068
Bogotá
PRESUPUESTO TIVA
TECNICO
MARIA LILIANA 52.503.761 de
7 ADMINISTRATIVO LNR 1.929.068
MENDOZA MENDEZ Bogotá
TESORERO
TECNICO
LUDY ELIANA CELY 1116544582 de
8 ADMINISTRATIVO LNR 1.929.068
JULIO Aguazul
ALMACÉN
FRANCI YESMITD 1.116.542.766
9 SECRETARIA LNR 1.729.009
CHACON RUBIO de Aguazul
CARRERA
DIANA MARCELA 1.116.542.740 AUXILIAR
10 ADMINISTRA 1.315.057
MATTA RAMIREZ de Aguazul ADMINISTRATIVO
TIVA
TOTALES 25.392.236
Sal. Base
Ítems Nombre C.C. Cargo Tipo de Vinculación
2017
ANGHE MILADY
1.115.913.332 ENFERMERA
1 MONTOYA TEMPORAL 2.085.464
de Tauramena S.S.O
HERNÀNDEZ
ARIEL DE JESUS JEFE DE OFICINA
73.196.539 de
2 MANTILLA ATENCIÓN AL LNR 3.187.246
Cartagena
ESCALANTE USUARIO
PROFESIONAL
CARMEN MILADIS 47.426.733 de
3 AREA DE LA PROVISIONALIDAD 2.568.704
ALARCON MALAGON Trinidad
SALUD
KAREN LIZETH 1.118.550.591 ENFERMERA

4 TEMPORAL 2.085.464
SOLANO AYALA de Yopal S.S.O
DENIS SANTIAGO 1121902902 de ENFERMERO

5 TEMPORAL 2.085.464
PEREZ PATIÑO Villavicencio S.S.O
JULIANA ANDREA
1.049.633.642
6 MARTINEZ MEDICO S.S.O TEMPORAL 2.568.704
de Tunja
RODRIGUEZ
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FORMATO VERSIÓN 2
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RULHDANY SOFIA 1.118.549.271

MEDICO S.S.O TEMPORAL 2.568.704
de Yopal
TOTALES 17.149.750

Tipo de
Ítems Nombre C.C. Cargo Sal. Base 2017
Vinculación
CANDELARIA AUX SERVICIOS CONTRATO

1 24.228.221 737.717
PABON SIERRA GENERALES LABORAL
MARIA LUISA AUX SERVICIOS CONTRATO
2 24.227.552 737.717
DIAZ PERALTA GENERALES LABORAL
OLGA LUCIA
AUX SERVICIOS CONTRATO
3 RODRIGUEZ 23.937.178 737.717
GENERALES LABORAL
CHAVEZ
OMAIRA
AUX SERVICIOS CONTRATO
4 SALAMANCA 41.769.556 737.717
GENERALES LABORAL
TORRES
SARA FLORINDA AUX SERVICIOS CONTRATO
5 1.116.546.039 737.717
REYES CRUZ GENERALES LABORAL
SANDRA ISABEL AUX SERVICIOS CONTRATO
6 24.228.179 737.717
ZORRO GENERALES LABORAL
SANDRA
LORENA AUX SERVICIOS CONTRATO
7 31.589.782 737.717
VALENCIA GENERALES LABORAL
MANCILLA
AURORA AUX SERVICIOS CONTRATO
8 46.367.962 737.717
CUEVAS GOMEZ GENERALES LABORAL
IVAN RENE
AUX. CONTRATO
9 GOMEZ 1.116.549.988 737.717
MANTENIMIENTO LABORAL
HERRERA
EBER SANABRIA AUX. CONTRATO
10 74.859.481 737.717
GOMEZ MANTENIMIENTO LABORAL
BELLER
EULISES CONTRATO
11 74.750.661 CONDUCTOR 737.717
RIVERA LABORAL
MELENDEZ
JEISON
ELIECER CONTRATO
12 1.118.533.094 CONDUCTOR 737.717
BARRERA LABORAL
AVELLA
VICTOR
LEANDRO CONTRATO
13 74.754.286 CONDUCTOR 737.717
BARRERA LABORAL
RAMIREZ
TOTALES 9.590.321
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FORMATO VERSIÓN 2
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De la tabla número 11, se puede identificar que el Hospital de

Aguazul Juan Hernando Urrego. E.S.E. cuenta con 30
empleados, de los cuales 10 son administrativos, 7 son
asistenciales y 13 son operativos vinculados bajo las modalidades de: Carrera
administrativa, libre nombramiento y remoción, periodo fijo y contrato laboral, así
mismo se logra evidenciar que los costos de personal administrativo son de veinticinco
millones trescientos noventa y dos mil doscientos treinta y seis pesos ($25’392.236),
del personal asistencial los costos de personal son de diecisiete millones ciento
cuarenta y nueve mil setecientos cincuenta pesos ($17.149.750), y personal operativo
de nueve millones quinientos noventa mil trescientos veintiún peso ($9’590.321) lo que
sumado da un costo total de personal promedio por valor mes de, veintidós millones
cuatrocientos treinta y cinco mil seiscientos seis pesos, ($52’132.307)
Durante el desarrollo de la auditoria, se solicitó certificación de aportes al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, las cuales fueron suministradas donde se
evidencia el pago de Seguridad Social, Pensión y Riesgos Profesionales, así como
aportes parafiscales a la Caja de Compensación Familiar de acuerdo a certificación
suministrada la entidad se encuentra al día con corte a julio de 2017.
3.1.2 COMPONENTE FINANCIERO Y CONTABLE
3.2.2.1 PLAN BIENAL DE INVERSIONES
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, está cumpliendo con lo normado
en la Ley 715 de 2001, Artículo 65 Planes bienales de inversiones en salud.
Presentando oportunamente los planes bienales de Inversión en el cual se incluirán las
destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud
determine que sean de control especial.
Imagen No. 7. Proyectos Plan Bienal de Inversiones Radicados Minsalud
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Información SIHO suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE
en curso de la visita
NOTA: La Institución no había realizado el estudio patológico,
diagnóstico de vulnerabilidad sísmica, evaluación y
reforzamiento estructural, solicitada mediante Resolución 5381
del 20 de diciembre del 2013, por la cual se modifica el plazo de las acciones de
reforzamiento estructura en 4 años más, por lo tanto, se no contaba con la
autorización y licencias para intervenir o reforzar la estructura de la Institución.
3.2.2.2 PRESUPUESTO
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, es una Empresa Social del Estado
del Primer Nivel de Atención, por esta condición debe dar cumplimiento a los Decretos
111 y 115 de 1996.
Tabla Nº 12. Ejecución Presupuestal años 2016 – 2015

CUADRO COMPARATIVO EJECUCION PRESUPUESTO (2016 vs 2015)
(en miles de pesos)
VARIACION VARIACION
CONCEPTO DIC 2016 DIC 2015
ABSOLUTA RELATIVA
Presupuesto definitivo a Dic. 10.910.421 13.031.683 -2.121.262 -16,27%

Total Ingresos reconocidos a Dic. 10.737.865 14.102.356 -3.364.491 -23,85%
Total Ingresos recaudados a Dic. 8.384.613 11.047.763 -2.663.150 -24,10%
Total Gastos Comprometidos a dic. 10.214.827 11.929.281 -1.714.454 -14,37%
Total Giros a diciembre 8.015.254 9.729.162 -1.713.908 -17,61%
Fuente: Iinformación entregada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE
presupuesto años 2016 y 2015
Al verificar el comportamiento presupuestal en las vigencias 2015 y 2016 se

evidencia en relación con el año inmediatamente anterior una disminución de -
$2.121.262 en miles de pesos, es decir el -16,28%; siguiendo el comportamiento los
ingresos reconocidos (o la facturación) decrecieron el -23,85% o -$3.364.491 en miles
de pesos, los recaudos en -$2.663.150 en miles de pesos o el 24,10%, los gastos
comprometidos el -14,37% que equivalen -$1.714.454 en miles de pesos; los giros
representan el -17,62% o -$1.713.908.
Tabla Nº 13. Ejecución Presupuestal vigencia a Vigencia de 2017 – 2016

CUADRO COMPARATIVO EJECUCION PRESUPUESTO (2017 vs 2016)
(en miles de pesos)

VARIACION VARIACION
CONCEPTO JUNIO 2017 JUNIO 2016
ABSOLUTA RELATIVA
Presupuesto definitivo a Junio 8.016.836 9.159.514 -1.142.678 -12,47%
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Total Ingresos reconocidos a Junio 5.885.531 5.850.394 35.137 0,60%

Total
Ingresos
recaudados a
Junio 4.129.642 4.121.838 7.804 0,19%
Total Gastos Comprometidos a Junio
6.032.852 6.024.957 7.895 0,13%

Total Giros a Junio
3.376.328 4.121.838 -745.510 -22,08%
Fuente: Información entregada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE
presupuesto años 2016 y 2017
El equipo auditor puede evidenciar que el presupuesto aprobado para la vigencia del
2017 vs 2016 del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE la presenta una
disminución del -12.47% es decir -$1.142.678 en miles de pesos, en relación con el
2016. Los ingresos reconocidos se incrementaron en el 0,60% o en $35.137 en miles
de pesos, los recaudos siguiendo la tendencia el crecimiento es de $7.804 en miles de
pesos o el 0,19%, los gastos comprometidos el 0,13% o $7.895 en miles de pesos, y
los giros han disminuido en -$745.510 en miles de pesos es decir el -22,08%.
Tabla N° 14. Ejecución de cuentas por cobrar 2015-2016 y Junio 2017

Detalle 2015 2016 A Junio 30 de 2017
Total Valor Total Valor Total Valor
Cuentas por
Cartera Recaudad Cartera Recaudado Cartera Recaudado
Cobrar
o
Vigencias
2.571.65 1.815.52 1.747.63
Anteriores 2.571.654 1.815.521 1.747.639
4 1 9
% Recaudado 100% 100% 100%
Fuente: Ficha Técnica Siho suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
ESE
Al realizar la comparación del valor de la cartera de vigencias anteriores del 2015 y

2016 ha disminuido en $756.133 en miles de pesos es decir el 29.40%, pasando de
$2.571.654 en miles de pesos a $1.815.521 en miles de pesos. Sin embargo, la
cartera por recaudar registrada en el presupuesto se ha recuperado en su totalidad.
A junio 30 del 2017 se evidencia el recaudo total de lo presupuestado, po ello, la

cartera por recaudar siguiendo la tendencia ha disminuido en $67.882 en miles de
pesos es decir el 3.74%, pasando de $1.815.521 en miles de pesos a $1.747.639 en
miles de pesos. Este comportamiento incide directamente en el flujo financiero de la
Institución.
Si bien es cierto que se recauda la totalidad de lo presupuestado es evidente que la

cartera superior a 360 días se ha incrementado, lo mismo que la de Entidades en
Liquidación, por ende, se afectan los Estados Financieros de la ESE porque no están
reflejando la realidad económica y financiera.
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Tabla N° 15. Equilibrio Presupuestal

% de
Variable 2015 2016
Variación
Equilibrio Presupuestal con 1.18 1.05 -0.13%
Reconocimiento
Equilibrio Presupuestal con Recaudo (Indicador 9 Resolución 710 0.93 0.82 -0.11%
de 2012)
Equilibrio Presupuestal con Reconocimiento (Sin CxC y CP) 1.11 1.11 0
Equilibrio Presupuestal con Recaudo (Sin CxC y CXP) 0.81 0.82 0.01
Fuente: Ficha Técnica Siho suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
ESE
Se evidenció que el equilibrio presupuestal se da solamente cuando se toma como

variable el reconocimiento, sin embargo de acuerdo a los parámetros del Decreto 115
donde los compromisos se deben realizar de conformidad con el recaudo en el 2015
solamente se alcanza a financiar el 0.93% de los compromisos y en el 2016 disminuye
un 0.11%, es decir solo tiene el 0.82% para realizar los pagos de las acreencias de la
Entidad.
Si no se toman las cuentas por cobrar y por pagar de vigencias anteriores el

financiamiento es aún menor con el 0.81% en la vigencia del 2015 y el 0.82% en el
2016 presentando un ligero incremento, pero que no alcanza para apalancar la
totalidad de los compromisos adquiridos en la respectiva anualidad.
En el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no tiene en cuenta lo estipulado

en Decreto 115 en relación con el manejo presupuestal, no se están tomando como
referencia los recaudos de la vigencia para efectuar los compromisos, así mismo con
la cartera de vigencias anteriores también están financiando pagos de la anualidad y
no han destinado la totalidad del mencionado recaudo para cancelar las deudas de la
vigencia inmediatamente anterior.
La Entidad realiza la incorporación de cuentas por pagar de la vigencia anterior sin

tener en cuenta los saldos del balance, toman los saldos por pagar de la ejecución y
se puede observar que el presupuesto y la contabilidad no están articulados ya que no
se registran en contabilidad todos los hechos económicos, es decir se está realizando
un subregistro de las obligaciones del Hospital.
Para la vigencia de 2017, también se presenta déficit presupuestal ya que los ingresos
son de $5.885.531 en miles de pesos y los compromisos de $6.032.852 en miles de
pesos, solo están cubiertas las acreencias en el 97.56%, el déficit es de $147.321 en
miles de pesos que representan el 2.44%.
HALLAZGO N° 6.
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El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, ha realizado

compromisos sin tomar en cuenta los recaudos generando un
déficit presupuestal en la vigencia 2016, situación que denota
presunto incumplimiento de lo estipulado en los Artículos 6, 7,12
y 13 del Decreto 115 de 1996 y artículo 17 de la Ley 1797 de 2016.
3.2.2.3 ESTADOS FINANCIEROS
Frente a los estados financieros, en cuanto al reconocimiento, medición, revelación y

presentación de los hechos económicos consagrados para las empresas del sistema
general de seguridad social que tienen la condición que son empresas que no cotizan
en el mercado de valores y que no captan ni administran ahorro del público que hacen
parte integrante del régimen de contabilidad pública, el Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego ESE no ha implementado la aplicación de las normas
Internacionales de Información Financiera (NIIF). La Empresa se encuentra
clasificada en el grupo 2, dentro de las Entidades sujetas al ámbito de la Resolución
No. 414 de 2014 y sus modificaciones. De acuerdo con la clasificación anterior no está
cumpliendo con los plazos establecidos para el periodo de preparación obligatoria,
periodo de transición y periodo de aplicación señalados en el articulo 3 modificado de
la resolución en mención. Por tal motivo la Entidad presuntamente se encuentra en
mora para dar cumplimiento a normatividad antes mencionada.
HALLAZGO N° 7.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego presuntamente no está implementado la

aplicación de las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF)
presuntamente incumpliendo los artículos 2 y 3 de la Resolución No. 414 de 2014 y
sus modificaciones emanada de la Contaduría General de la Nación.
Ante lo anteriormente descrito, en este componente se analiza la información

financiera y contable de la entidad, tomando como base el cumplimiento de normas y
demás disposiciones legales tanto internas como externas y teniendo en cuenta la
información entregada al equipo auditor y las entrevistas realizadas en la visita de
auditoría para la vigencia 2016 y a 30 de junio del 2017. El Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E entrega los Estados Financieros comparativos debidamente
firmados por el representante legal, contador y revisor fiscal a 30 de junio del 2016, 31
de diciembre del 2016 y a 30 de junio del 2017 con sus correspondientes notas a los
estados financieros.
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La entidad auditada maneja el sistema de información Gestión Clínica Integrada GCI,

el cual en el área financiera cuenta con los módulos de
contabilidad, facturación, tesorería, presupuesto, cartera, glosas.
Sin embargo, según certificación entregada por la entidad el
sistema se encuentra desde el año 2011 sin actualizar, sin
implementar cambios normativos del sector entre otros aspectos. El Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego ESE estima que el 60% de las actividades se realizan
de manera sistematizada y el 40% se realizan de manera manual. De otra parte al
efectuar pruebas en el área de tesorería para medir la seguridad del sistema de
información se pudo establecer que al digitar el número de una orden presupuestal
que ya está registrada pero se le coloca un punto, una coma, entre otros, el sistema de
información deja crear esta obligación como si fuera una orden diferente, como se
pudo evidenciar durante la visita en tesorería y cuyos documentos que captan la
evidencia se encuentran en nuestros papeles de trabajo.
HALLAZGO N° 8.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E no cuenta en el área financiera

con un sistema de información que le permita tener datos confiable y oportunamente,
igualmente tener un sistema contable que le permita implementar los controles
necesarios para lograr una eficiente utilización de los recursos financieros, que se
encuentren dentro de las actividades propias a la ejecución y actualización del MECI,
en lo referente al registro de la información, incumpliendo lo establecido en el artículo
1 del Decreto 1599 de 2005 MECI, artículo 1 del Decreto 934 de 2014 MECI y en el
Titulo IV, Capitulo III, literal 10 de la Circular Única expedida por la Superintendencia
Nacional de Salud. NIC 1 Numeral 1.
3.2.2.3.1 Balance General
Para el análisis, en la tabla N° 16 se presenta el balance general comparativo a 30 de

junio del 2016 y a 30 de junio del 2017, en cada uno se presentan las variaciones para
cada una de las cuentas.
Y Posteriormente, el balance general para la vigencia 2016 y a 30 de junio del 2017 se

toma las partidas reflejadas en los Estados Financieros, debidamente firmados por el
Representante Legal, Contador y Revisor Fiscal.
Tabla N° 16. Balance General Comparativo. 30 de junio 2016-30 de junio 2017
(miles de pesos)
CUENTA 30-jun-16 Part. 30-jun-17 Part. Variación 2016-

Sobre Sobre 2017 en $
Total Total
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Activo Activo
4,698,677 45% 5,040,220 52% -341,543
433,136 4% 796,036 8% -362,899

DISPONIBLE
DEUDORES
4,194,221 41% 4,188,266 43% 5,954
Clientes 4,576,830 44% 4,737,299 49% -160,469

Deudores Varios 9,469 0% 0% 9,469
Provisión de Cartera -392,078 -4% -549,033 -6% 156,954
INVERSIONES 0% 0% 0
INVENTARIOS 71,319 1% 55,917 1% 15,401
Medicamentos e Insumos 71,319 1% 55,917 1% 15,401
ACTIVO NO CORRIENTE 5,628,528 55% 4,646,754 48% 981,774
PROPIEDAD PLANTA Y
5,068,102 49% 4,498,037 46% 570,064
EQUIPO
OTROS ACTIVOS 560,426 5% 148,716 2% 411,709
TOTAL ACTIVO 10,327,205 100% 9,686,975 100% 640,230
PASIVO CORRIENTE 1,975,790 100% 1,517,596 100% 458,194
CUENTAS POR PAGAR 1,261,567 64% 1,205,64 79% 55,924
OBLIGACIONES LABORALES 103,843 5% 150,798 10% -46,954
OTROS PASIVOS 610,379 31% 161,155 11% 449,224
PASIVO NO CORRIENTE 0% 0% 0
TOTAL PASIVO 1,975,790 100% 1,517,596 100% 458,194
PATRIMONIO 8,351,414 81% 8,169,378 84% 182,036
Capital Fiscal 9,132,439 88% 7,965,507 82% 1,166,931
Reservas y Fondos 0% 0% 0
Resultados del Ejercicio -781,025 -8% 203,870 2% -984,895
Resultados Ejercicios
0% 0% 0
anteriores
Superávit por Valorización 0% 0% 0
TOTAL PASIVO + PATRIMONIO 10,327,205 100% 9,686,975 100% 640,230
Tabla N° 17. Balance General a 31 de diciembre del 2016 (miles de pesos)
Part. Sobre
CUENTA 30-dic-16
Total Activo
ACTIVO CORRIENTE 4.807.029 49%
DISPONIBLE 518.099 5%
DEUDORES 4.117.718 42%
Clientes 4.666.752 47%
Provisión de Cartera -549.033 -6%
INVERSIONES 0%
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INVENTARIOS 171.211 2%
Medicamentos e Insumos 171.211 2%
ACTIVO NO CORRIENTE 5.049.910 51%
PROPIEDAD PLANTA Y
4.752.496 48%
EQUIPO
OTROS ACTIVOS 297.414 3%
TOTAL ACTIVO 9.856.940 100%
PASIVO CORRIENTE 1.891.432 100%
CUENTAS POR PAGAR 1.546.260 82%
OBLIGACIONES LABORALES 239.145 13%
IMPUESTOS GRAVAMENES Y TASAS 0%
PROVEEDORES 0%
OTROS PASIVOS 106.026 6%
PASIVO NO CORRIENTE 0%
TOTAL PASIVO 1.891.432 100%
PATRIMONIO 7.965.507 81%
Capital Fiscal 9.132.439 93%
Reservas y Fondos 0%
Resultados del Ejercicio -1.166.931 -12%
Resultados Ejercicios anteriores 0%
Superávit por Valorización 0%
TOTAL PASIVO Y PATRIMO 9.856.940 100%
Las tablas N°s. 16, 17 y 18 se analizan de la siguiente manera:
3.2.2.3.1.1. ACTIVO
Frente al comparativo de los periodos 30 de junio del 2016 y 30 de junio del 2017, para
el 2016 el total de los activos asciende a la suma de $ 10.327.205.790 (miles de
pesos), siendo la cuenta más representativa Propiedad, Planta y Equipo con un 49%.
El 45% corresponde a los Activos corrientes y el 55% a los activos no corrientes. De
los activos corrientes el rubro más representativo corresponde a la cuenta Deudores
con un 41%. De los activos no corrientes la cuenta más representativa corresponde a
la Propiedad, Planta y Equipo con un 49%. Con respecto al 30 de Junio del 2017 el
total del activo asciende a la suma de $9.686.975.099, con una disminución frente al
mismo periodo del 2016 del 6,5%, representado específicamente en la Propiedad,
Planta y Equipo.
A 31 de diciembre del 2016, el total de los activos asciende a la suma de $9.856.940,

de los cuales el 49% corresponde al activo corriente y el 51% al activo no corriente.
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Dentro de los activos corrientes la cuenta Deudores representa el 42%, y en los

activos no corrientes la cuenta Propiedad, planta y equipo
representa el 48%.
3.2.2.3.1.2. Disponible
La cuenta Disponible conformada por Caja y Bancos representa para las vigencias
auditadas una participación del 4%, y 8% respectivamente sobre el total del activo de
la entidad auditada. Presentó una variación del 83% pasando de $433.136.439 a 30 de
Junio del 2016 a $796.036.271 a 30 de Junio del 2017.
3.2.2.3.1.3. Bancos
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E cuenta con diecisiete (17)
cuentas bancarias, de las cuales ocho (8) se encuentran en estado activo y nueve (9)
se encuentran inactivas. Seis (6) son cuentas corrientes y once (11) cuentas de
ahorros.
A continuación, se presenta en la tabla No. 18 el consolidado de las cuentas bancarias

con que cuenta la entidad auditada:
Tabla N° 18. Consolidado cuentas bancarias (pesos)
SALDO LIBROS A LA SALDO EN BANCOS A

ESTADO DE
NUMERO DE CUENTA DETALLE FECHA DE LA LA FECHA DE LA
LA CUENTA
AUDITORIA AUDITORIA
77000446 CTA CTE 17.393,89 17.393,89 ACTIVA

77007565 CTA CTE 26.846,00 26.846,00 INACTIVA
77009561 CTA CTE 60.361,00 60.361,00 INACTIVA
36508266978 CTA CTE 288.001,88 288.001,88 INACTIVA
854028065 CTA CTE 335.409,00 335.409,00 INACTIVA
1.417.407,6 1.417.407,6
854033800 CTA CTE ACTIVA
1 1
44.009.163,5 44.009.163,5
77136331 CTA AHORRO ACTIVA
9 9
77086825 CTA AHORRO 17.320,00 17.320,00 INACTIVA
356.901.640,0 356.901.640,0
77097517 CTA AHORRO INACTIVA
0 0
77204394 CTA AHORRO 16.895,00 16.895,00 ACTIVA
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SALDO LIBROS A LA SALDO EN BANCOS A

ESTADO DE
DETALLE FECHA DE LA LA FECHA DE LA
LA CUENTA
CTA AHORRO AUDITORIA 8.981,00 AUDITORIA 8.981,00 ACTIVA
77209179
77210599
CTA AHORRO 23.968,00 23.968,00 INACTIVA
80.015.026,5 80.015.026,5
3 3
238.226.703,5 238.226.703,5
0 0
67.031.853,0 67.031.853,0
0 0
2.210.197,3 2.210.197,3
365134480479 CTA AHORRO INACTIVA
8 8
486633005567 CTA AHORRO 104,00 104,00 INACTIVA
Como se puede observar en la tabla No.19 las cuentas bancarias que están en estado
inactivo registran saldos. Al solicitar la ampliación de la información correspondiente
para analizar el estado de las mismas la técnico administrativo de tesorería certifica la
fuente de financiación para cada cuenta, sin embargo en la certificación relacionan
solo 8 cuentas inactivas quedando pendiente la cuenta de ahorros 365134480479
cuyo saldo es de $2.210.197,38, la cual no registra información. Estos recursos según
certificación pertenecen a convenios interadministrativos que no han sido liquidados,
con destinación específica como se muestra en la tabla No.18 consolidado cuentas
bancarias inactivas.
Tabla N° 19. Consolidado Cuentas Bancarias Inactivas
SALDO SALDO EN
NUMERO DE LIBROS A LA BANCOS A LA ESTADO DE FUENTE DE
DETALLE
CUENTA FECHA DE LA FECHA DE LA LA CUENTA FINANCIACION
AUDITORIA AUDITORIA
Recursos
propios, cuenta
77007565 CTA CTE 26.846,00 26.846,00 INACTIVA
acreedores
varios
Convenio
interadmon
77009561 CTA CTE 60.361,00 60.361,00 INACTIVA 475/05,
destinación
especifica
Recursos
36508266978 CTA CTE 288.001,88 288.001,88 INACTIVA
propios.
Convenio
854028065 CTA CTE 335.409,00 335.409,00 INACTIVA
interadmon
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364/05,
SALDO SALDO EN destinación
NUMERO DE LIBROS A LA BANCOS A LA ESTADO DE FUENTE
especifica DE
DETALLE
CUENTA FECHA DE LA FECHA DE LA LA CUENTA FINANCIACION
Convenio
AUDITORIA AUDITORIA interadmon
CTA
77086825 17.320,00 17.320,00 INACTIVA 1442/2011,
AHORRO
destinación
especifica
Convenio
interadmon
CTA
77097517 356.901.640,00 356.901.640,00 INACTIVA 0817/2013,
AHORRO
destinación
específica.
Convenio
interadmon
CTA
77210599 23.968,00 23.968,00 INACTIVA 0619/2016,
AHORRO
destinación
especifica
No registra
información. El
CTA
365134480479 2.210.197,38 2.210.197,38 INACTIVA auditado no
AHORRO
entrega
información.
Convenio
CTA
486633005567 104,00 104,00 INACTIVA interadmon
AHORRO
027/2015
Al verificar una muestra de los extractos bancarios y las conciliaciones bancarias para
cada una de las vigencias auditadas se observa que no se encuentran la totalidad de
las conciliaciones bancarias, igualmente se encontraron soportes de conciliaciones
bancarias para cuentas que no fueron informadas en la relación de cuentas bancarias
como se muestra a continuación en la tabla No.20 Muestras conciliaciones bancarias:
Tabla N° 20. Muestra Conciliaciones Bancarias

CUENTA BANCO AÑO 2016 AÑO 2017
BANCARIA MES CON SOPORTE MES CON SOPORTE
MUESTRA TOMADA MUESTRA TOMADA
ENERO, FEBRERO, MARZO, ABRIL,

BBVA- CTA MAYO, JULIO, AGOSTO, ENERO, FEBRERO,
0446
CORRIENTE SEPTIEMBRE, OCTUBRE, MARZO, ABRIL, MAYO.
NOVIEMBRE, DICIEMBRE.
ENERO, FEBRERO, MARZO, ABRIL,
BBVA- CTA MAYO , JUNIO, JULIO, AGOSTO, ENERO, FEBRERO,
9561
CORRIENTE SEPTIEMBRE, OCTUBRE, MARZO, ABRIL, MAYO.
NOVIEMBRE, DICIEMBRE
3800 BOGOTA- CTA ENERO, ABRIL, MAYO, JUNIO, ENERO, FEBRERO,
CORRIENTE JULIO, AGOSTO, SEPTIEMBRE, MARZO, ABRIL, MAYO.
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CUENTA BANCO AÑO 2016 AÑO 2017

MES CON SOPORTE MES CON SOPORTE
MUESTRA TOMADA MUESTRA TOMADA
BANCARIA
OCTUBRE, NOVIEMBRE, DICIEMBRE
ENERO, FEBRERO,
4394 CTA AHORRO MARZO, ABRIL, MAYO,
JUNIO.
ENERO, FEBRERO,
JUNIO.
7610 CTA AHORRO JUNIO ,
7636 CTA AHORRO JUNIO,
8633 CTA AHORRO JUNIO
ENERO, FEBRERO,
6331 CTA AHORRO FEBRERO
MARZO, MAYO, JUNIO
BANCOLOMBIA,
6978 CTA CORRIENTE ENERO, FEBRERO
8065 CTA CORRIENTE ABRIL

JUNIO, AGOSTO, ENERO,
ENERO, FEBRERO,
7565 CTA CORRIENTE SEPTIEMBRE, OCTUBRE,
MARZO,ABRIL, MAYO
NOVIEMBRE, DICIEMBRE
0479 ENERO, FEBRERO.
ENERO, FEBRERO,
7517 CTA AHORRO ABRIL, MAYO, JUNIO, JULIO. MARZO, ABRIL,MAYO,
JUNIO.
ENERO,FEBRERO,MAR
5567 CTA AHORRO JULIO.
ZO, JUNIO
ENERO, FEBRERO,
JUNIO
ENERO, FEBRERO,
6825 CTA AHORRO MARZO,ABRIL, MAYO,
JUNIO
Tabla N° 21. Cuentas que no Aparecen en la Relación de Cuentas Bancarias
CUENTA BANCARIA BANCO TIPO DE CUENTA MES

Mayo, ENERO 2017,
FEBRERO, MARZO,
ABRIL, MAYO, JUNIO,
JULIO 2016, AGOSTO
7363950153 Megabanco Corriente
2016, SEPTIEMBRE
2016, OCTUBRE 2016,
NOVIEMBRE,
DICIEMBRE DEL 2016.
ENERO 2016, Mayo
077196947 BBVA Ahorros
2016, FEBRERO, JULIO.
077191740 BBVA AHORROS ENERO
854035243 BOGOTA AHORROS ENERO, MAYO
077185106 BBVA AHORROS ENERO
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Así mismo se revisó una muestra de los extractos bancarios con

el saldo a corte a 31 de diciembre de 2016, y 30 de junio de
2017, se confrontó con el saldo contable registrado en libros y
las conciliaciones donde registraban las diferencias existentes, observando que las
mismas no presentan diferencias.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no ha implementado la aplicación

de las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), siendo el plazo para
adoptar la contabilidad bajo Normas Internacionales se vence el 31 de diciembre de
2017, tal como se mencionó en el Hallazgo N° 7 de estados financieros.
HALLAZGO N° 9.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE presenta los extractos bancarios y
las conciliaciones bancarias para las vigencias auditadas. Una vez el equipo auditor
observa que existen soportes pendientes, que generan que la información no sea
coherente presentando diferencias, por lo anterior presuntamente incumple el capitulo
1 Activos numeral 1 Administración de Liquidez correspondiente a las normas para el
reconocimiento, medición, revelación y presentación de los hechos económicos de las
empresas que no cotizan en el mercado de valores y que no captan ni administran
ahorro del público que hacen parte integrante del régimen de contabilidad pública de
acuerdo con el artículo 1 de la Resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría
General de la Nación.
3.2.2.3.1.3.1. Comprobantes de Egreso
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Se tomó una muestra de los comprobantes de egreso, los cuales son generados a
través del sistema de información presentan numeración
cronológica y cuentan con los correspondientes soportes.
Se revisó el comprobante de egreso 32698 de fecha 29 de

marzo del 2017, por valor de $2.900.581 a nombre de Ciro Alfonso Neira Picón, pago
efectuado por concepto condena según fallo proferido el 24 de septiembre del 2015.
Por restablecimiento del derecho. Se realizó la solicitud del certificado de
disponibilidad presupuestal de fecha 27 de marzo del 2017, por valor de $34.806.975.
Mediante Resolución 106 de fecha 27 de marzo del 2017 expedida por la gerente del
Hospital se reconoce el valor adeudado y se autoriza hacer los pagos, los cuales se
harán en pagos mensuales de 2.900.581. Los $34.806.975 según certificación
expedida por la contadora de la entidad auditada incluyen la liquidación aceptada por
valor de $25.635.975 e intereses moratorios por valor de $9.171.000. La
contabilización de los pagos que se han efectuado se registra en la cuenta 2460,
subcuenta 246002, sin embargo, no se están registrando por separado los valores que
por intereses moratorios se están cancelando.
Consejo Técnico de la Contaduría Pública (CTCP) conceptúa, “que el tratamiento que

se debe dar al modelo de provisiones para IPS y EPS, es teniendo como referente el
marco técnico normativo de la Resolución 414 para las empresas que no cotizan en el
mercado de valores y que no captan ni administran ahorro del público que hacen parte
integrante del régimen de contabilidad pública”.
Como ya se mencionó en este informe, el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego

ESE no ha implementado la aplicación de las normas Internacionales de Información
Financiera (NIIF), siendo el plazo para adoptar la contabilidad bajo Normas
Internacionales dentro de los plazos establecidos para cada una de las etapas en la
resolución 414 de 2014. Tal como se reflejó en el Hallazgo No. 7 de estados
financieros.
HALLAZGO N° 10.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE al no estar registrando

contablemente los intereses que están cancelando por concepto de un fallo por
restablecimiento del derecho presuntamente incumple el capitulo 2 Pasivos numeral 6
Provisiones correspondiente a las normas para el reconocimiento, medición,
revelación y presentación de los hechos económicos de las empresas que no cotizan
parte integrante del régimen de contabilidad pública de acuerdo con el artículo 1 de la
resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría General de la Nación.
3.2.2.3.1.4. Inventarios
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La cuenta inventarios frente al total del activo representa a 30 de junio del 2016 y a 30
de junio del 2017 el 1% sobre el total del activo. Comparando los
dos periodos para el año 2017 se presenta una disminución de
$15.401.626.
En esta cuenta se encuentran registrados los valores de Medicamentos, Material

Médico Quirúrgico, materiales de Odontología, reactivos y materiales de laboratorio,
elementos y accesorios de energía, cuyo valor registrado a 30 de junio del 2017
asciende a la suma de $55.917.848.
De otra parte, en compañía de la Jefe división administrativa y financiera se efectuó

recorrido por las instalaciones donde funciona la farmacia, al solicitar la relación del
inventario físico para las vigencias auditadas, la persona encargada certifica que no
tiene los inventarios, situación que no es clara si se tiene en cuenta que la
dependencia primaria que provee la información para el registro contable es la
Farmacia.

Financiera (NIIF), dentro de los plazos establecidos en la Resolución 414 de 2014 para
adoptar a la contabilidad cada una de las etapas bajo Normas Internacionales, tal
como lo describe el Hallazgo No. 7 sobre estados financieros.
En la Tabla No. 22 se muestra la cuenta de inventarios discriminada por denominación

y el valor registrado para cada rubro.
Tabla N° 22. Inventarios 30 de Junio del 2017

DENOMINACION VALOR %
MEDICAMENTOS 23.811.957 42,58
MATERIAL MEDICO QUIRURGICO 21.006.638 37,57
MATERIALES REACTIVOS Y DE LABORATORIO 18.131.088 32,42
MATERIALES ODONTOLOGICOS 12.062.469 21,57
ELEMENTOS Y ACCESORIOS DE ENERGIA151808 282.162 0,50
PROVISION PARA PROTEC DE INVENTARIO (CR -19.376.466 -34,65
TOTAL 55.917.848 100,00
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HALLAZGO N° 11.
En el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, el área

de Farmacia no dispone del inventario físico de medicamentos que le permita llevar los
controles correspondientes a las fechas de vencimiento de los medicamentos e
insumos. Así mismo no se puede verificar la conciliación entre el inventario físico y los
registros contables, incumpliendo presuntamente el capitulo 1 Activos numeral 6
Inventarios correspondiente a las normas para el reconocimiento, medición, revelación
y presentación de los hechos económicos de las empresas que no cotizan en el
integrante del régimen de contabilidad pública de acuerdo con el artículo 1 de la
Se puede evidenciar en los estados financieros detallados y en las actas de baja

entregadas por el auditado que durante las vigencias auditadas el Hospital de Aguazul
Juan Hernando Urrego E.S.E dio de baja medicamentos, material médico quirúrgico y
otros por valor de $19.376.466, lo que muestra que no se cuenta con los controles
necesarios que le permita establecer las fechas de vencimiento y tomar las medidas
correspondientes, afectando los recursos de la entidad.
HALLAZGO N° 12.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, dio de baja mediante actas
suscritas por los responsables del proceso medicamentos e insumos vencidos a 30 de
junio de 2017 por valor de $19.379.466, que representa un 34,65% del saldo en
inventarios a esa fecha, lo cual impacta negativamente los recursos de la entidad,
incumpliendo lo establecido en lo establecido en el artículo 1 del Decreto 1599 de
2005 MECI, artículo 1 del Decreto 934 de 2014 MECI en cuanto a Definición de
políticas como guías de acción y procedimientos para la ejecución de los procesos de
manejo de inventarios; Así como el capitulo 1 Activos numeral 6 Inventarios
correspondiente a las normas para el reconocimiento, medición, revelación y
presentación de los hechos económicos de las empresas que no cotizan en el
Resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría General de la Nación.
3.2.2.3.1.5. Inversiones
La Gerencia de la entidad auditada certifica que no tiene constituidas inversiones para

la vigencia 2016 y a 30 de junio del 2017.
3.2.2.4. Flujos Mensuales de Caja
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El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no hace

entrega de los flujos de caja solicitados por el equipo auditor a la
fecha de la visita, allega flujos de caja que no corresponden a la
Institución de las vigencias 2005 a 2007, por lo tanto se presume
que el Hospital no está realizando los flujos de caja y por lo tanto no se cuenta con una
herramienta financiera para la programación de ingresos y de pagos.
3.2.2.5. Propiedad, planta y Equipo
Tabla N° 23. Propiedad Planta y Equipo 30 de junio 2016-30 junio 2017

Part. Part. Variaciones
30 Junio Sobre 30 Junio de Sobre
Activo
de 2016 Total 2017 Total Absoluta Relativa
Activo Activo
PROPIEDAD, PLANTA Y EQUIPO 5.068.102 100% 4.498.037 100% 570.064 13%
Terrenos 0 0% 0 0% 0 0%
Construcciones en curso 0 0% 0 0% 0 0%
Construcciones y Edificaciones 808.786 16% 808.786 18% 0 0%
Plantas, Ductos y Túneles 444.616 9% 444.616 10% 0 0%
Redes, Líneas y Cables 180.047 4% 180.047 4% 0 0%
Maquinaria y Equipo 61.982 1% 61.982 1% 0 0%
Equipo de Oficina 2.225.214 44% 2.227.524 50% -2.310 0%
Equipo de Cómputo y Comunicación 578.863 11% 587.666 13% -8.803 -1%
Equipo Médico-Científico 5.003.568 99% 5.007.835 111% -4.266 0%
Equipo de Transporte, Tracción y
611.711 12% 611.711 14% 0 0%
Elevación
Equipo de Comedor, cocina,
174.387 3% 174.387 4% 0 0%
Despensa
Depreciación Acumulada -5.021.076 -99% -5.606.521 -125% 585.444 -10%
Tabla N° 24. Propiedad Planta y Equipo 30 diciembre 2016
30 Diciembre Part. Sobre

Activo
de 2016 Total Activo
PROPIEDAD, PLANTA Y EQUIPO 4.752.496 100%

Terrenos 0 0%
Construcciones en curso 0 0%
Construcciones y Edificaciones 808.786 17%
Plantas, Ductos y Túneles 444.616 9%
Redes, Líneas y Cables 180.047 4%
Maquinaria y Equipo 61.982 1%
Equipo de Oficina 2.226.624 47%
Equipo de Cómputo y Comunicación 587.993 12%
Equipo Médico-Científico 5.004.613 105%
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Equipo de Transporte, Tracción y Elevación 611.711 13%

Equipo de Comedor,
174.387 4%
cocina, Despensa
Depreciación Acumulada -5.348.267 -113%
Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul

Financiera (NIIF), dentro de los plazos señalados en cada una de las etapas
contempladas en la Resolución 414 de 2014 para adoptar la contabilidad bajo Normas
Internacionales, tal como lo muestra el Hallazgo No. 7 de estados financieros.
La cuenta propiedad planta y equipo en el total del activo representa a 30 de junio del
2016 el 49% y a 30 de junio del 2017 el 46%. Dentro de esta cuenta el rubro más
representativo para los dos periodos corresponde al equipo médico científico. El
método utilizado para la depreciación de la propiedad, planta y equipo es por línea
recta.
Al verificar la información registrada en los estados financieros, se puede evidenciar

que en la cuenta 16750201 se encuentran registradas cuatro (4) ambulancias por valor
de $525.735.907. Al verificar las ambulancias que se encuentran habilitadas y en
funcionamiento se puede establecer que existen 3 ambulancias y que la ambulancia
de placas DYM 107 como se muestra en la imagen No. 8 se encuentra en el jardín,
según información del área asistencial para ser dada de baja. En los estados
financieros este activo tiene un valor registrado de $130 millones de pesos. En el
dictamen del revisor fiscal a 31 de diciembre del 2016, hace referencia “La existencia y
evaluación de propiedades, planta y equipo no son confiables, toda vez que la ESE no
ha realizado una verdadera toma física de inventarios y de elementos inservibles y de
control.”
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Imagen N° 8. Ambulancia sin funcionar
HALLAZGO N° 13.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE presenta información registrada en

los estados financieros con relación a la propiedad, planta y equipo presuntamente no
es confiable ya que no se dispone de un inventario físico para ser confrontado con lo
registrado en los estados financieros y realizar los ajustes que sean necesarios, tal
como se evidencia con el caso de la ambulancia de placas DYM 107 y confirmada con
la observación del Revisor fiscal a 31 de diciembre del 2016, incumpliendo
presuntamente capitulo 1 Activos numeral 10 Propiedad, Planta y Equipo
resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría General de la Nación
3.2.2.6. PASIVO

de las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), dentro del plazo para
adoptar la contabilidad bajo Normas Internacionales establecido en la resolución 414
de 2014, tal como lo señala el Hallazgo No. 7.
A 31 de diciembre del 2016 el pasivo está conformado en su totalidad por el pasivo

corriente, siendo la cuenta más representativa las cuentas por pagar con un 82%, cuyo
valor asciende a la suma de $1.546.260.764. Si se comparan los periodos a 30 de
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junio del 2016 y 30 de Junio del 2017 sigue siendo la cuenta más representativa las
cuentas por pagar con un 64% y 79% respectivamente.
3.2.2.6.1 Cuentas por pagar
Las cuentas por pagar a 30 de junio del 2016 ascienden a $1.261.567.268 y a 30 de

junio del 2017 $1.205.643.052 con una disminución de $55.924.216, equivalente al
4.4%.
Tabla N° 25. Comparativo Cuentas por Pagar 30 junio del 2016-30 junio del 2017
30 Junio de 30 Junio de Variaciones
Cuenta
2016 2017 Absoluta Relativa
Adquisición de bienes y servicios
427.877 438.277 -10.399 -2%
nacionales
Acreedores 818.390 756.581 61.809 8%
Retención en la Fuente 8.365 3.744 4.621 123%
Impuesto a las ventas retenido 730 321 408 127%
Impuesto de Industria y
6.202 6.718 -515 -8%
Comercio Retenido
Total Cuentas por Pagar a
1.261.567 1.205.643 55.924 5%
Corto Plazo
Otras Cuentas por Pagar 0 0 0 0%
Total Cuentas por Pagar 1.261.567 1.205.643 55.924 5%
El rubro más representativo de las cuentas por pagar son los acreedores con una
participación del 65% a 30 de Junio del 2016 y a 30 de junio del 2017 del 63%.
Tabla N° 26 Cuentas por pagar a 30 de junio del 2016 por vencimiento (miles de
$)
CONCEPTO VALOR CUENTAS PORCENTAJE DE

POR PAGAR PARTICIPACION
SIN VENCIMIENTO 380.170 30

ENTRE 31-90 DIAS 559.714 44
ENTRE 91-180 DIAS 102.601 8
ENTRE 181 A 360 DIAS 207.850 16
MAYOR A360 DIAS 11.229 1
TOTAL CUENTAS POR PAGAR 1.261.567 100
En la tabla No. 26 se presenta el valor total de las cuentas por pagar a 30 de junio del
2016 por vencimiento en la cual las cuentas por pagar entre 31-90 días representan el
44% del total de las cuentas por pagar, seguidas de las cuentas que se
encuentran sin vencer con un 30%, y las cuentas que se encuentran entre 181 a 360
días que representan el 16%.
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A 30 de junio del 2017 el total del pasivo corriente compuesto por las cuentas por
pagar por valor de $1.205.643.052 y las obligaciones laborales
con un valor de $75.037.000 ascienden a la suma de $1.280.680
(en términos de miles) En la tabla No. 27 se presenta una
muestra de los terceros a los que se le adeudan recursos:
Tabla N° 27. Muestra Cuentas por pagar del 2017 (cifra en pesos)
VALOR CUENTAS
TERCERO
POR PAGAR
PORVENIR 97,812
GLOBAL FARMA S.A.S 83,836
ATTICA BIOMEDICA S.A.S. 58,213
PRISMA COMPAÑIA DE SEGURIDAD LTDA
36,763
I.P.S. LABORATORIO CLINICO NORA ALVAREZ LTDA
34,720
DROGUERIA INGLESA S.A. 33,780
FUNDACION INTEGRAL PARA EL DESARROLLO DE
CASANARE "FIDECA" / ANDREA CAROLINA CALDERON
MEDINA
29,619
COLPENSIONES 29,615
SUMINISTROS CLINICOS ISLA S.A.S. 26,964
CORPORACION ALIANZA TERRA 22,208
FOTOCOPIADORAS Y SUMINISTROS MODEL TONER
S.A.S. R/L. ANDREA RICAURTE YARA
17,665
CAPRESOCA E.P.S. 16,486
COOMEVA EPS 16,275
PEÑARANDA Y RODRIGUEZ LTDA 15,421
HEBERTH CELIS MELGAREJO 14,639
DISCOLMEDICAS S.A.S. 12,911
JAVIER LEONARDO JIMENEZ PEÑA 12,397
MARIA IDALIDES FERREIRA CARO 12,031
OXIGENOS DEL ORIENTE S.A.S 11,713
LA PREVISORA S.A 10,870
GERSON MARIO AVILA DAZA 10,191
TOTAL 604,139
Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
E.S.E.
Como ya se mencionó y se observa el total del pasivo corriente asciende a la suma de

$1.280.679.999 para un total de 244 acreedores, los cuales en un 50% se encuentran
concentradas en los siguientes terceros:
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Tabla N° 28. Participación de los Pasivos

VALOR CUENTAS
TERCERO % PART.
POR PAGAR
PORVENIR 97.812 8
GLOBAL FARMA S.A.S 83.836 7
ATTICA BIOMEDICA S.A.S. 58.213 5
PRISMA COMPAÑIA DE SEGURIDAD LTDA 36.763 3
I.P.S. LABORATORIO CLINICO NORA ALVAREZ LTDA 34.720 3
DROGUERIA INGLESA S.A. 33.780 3
FUNDACION INTEGRAL PARA EL DESARROLLO DE
CASANARE "FIDECA" / ANDREA CAROLINA CALDERON
MEDINA 29.619 2
COLPENSIONES 29.615 2
SUMINISTROS CLINICOS ISLA S.A.S. 26.964 2
CORPORACION ALIANZA TERRA 22.208 2
FOTOCOPIADORAS Y SUMINISTROS MODEL TONER
S.A.S. R/L. ANDREA RICAURTE YARA 17.665 1
CAPRESOCA E.P.S. 16.486 1
COOMEVA EPS 16.275 1
PEÑARANDA Y RODRIGUEZ LTDA 15.421 1
HEBERTH CELIS MELGAREJO 14.639 1
DISCOLMEDICAS S.A.S. 12.911 1
JAVIER LEONARDO JIMENEZ PEÑA 12.397 1
MARIA IDALIDES FERREIRA CARO 12.031 1
OXIGENOS DEL ORIENTE S.A.S 11.713 1
LA PREVISORA S.A 10.870 1
GERSON MARIO AVILA DAZA 10.191 1
Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE
Mediante certificación expedida por el revisor fiscal informa que la entidad auditada con
fechas de corte 31 de diciembre del 2016 y a 30 de junio del 2017 ha contabilizado y
pagado los aportes al sistema general de seguridad social en salud y parafiscales, sin
embargo al verificar las cuentas por pagar a 30 de junio del 2017 por tercero y en el
balance detallado se puede establecer que a fecha de corte 30 de junio del 2017 el
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E adeuda recursos por estos conceptos
como se muestra a continuación en la tabla No.29:
Tabla N° 29. Cuentas por pagar seguridad social y otros

CONCEPTO VALOR
APORTES A FONDOS PENSIONALES 148.390
APORTES A SEGURIDAD SOCIAL 53.171
APORTES AL ICBF- SENA- Y CAJAS COMPENSACION 4.791

RIESGOS PROFESIONALES 3.190
TOTAL 209.544
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De otra parte, la entidad auditada a 31 Diciembre del 2016 tiene

pendiente por pagar obligaciones laborales por valor de
$239.145.349 por concepto de nóminas por pagar, prima de
vacaciones, prima de servicios, prima de navidad, bonificaciones, entre otros. De la
misma manera y como se registra en los estados financieros certificados y como
consta en la certificación expedida por la contadora adeuda a 30 de junio del 2017
$150.798.418 que incluye nóminas por pagar, prima de vacaciones, prima de
servicios, prima de navidad, bonificaciones, entre otros. La ESE está en riesgo jurídico
y económico, toda vez que ante cualquier eventualidad que le ocurra a un trabajador
y/o grupo familiar, éste no cuenta con la garantía de la prestación de servicios de salud
a través de la respectiva EPS, lo que podría generar demandas y acciones de tipo
legal.
HALLAZGO N° 14.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E adeuda aportes al sistema de

seguridad social y parafiscales según lo registrado en los estados financieros a 30 de
Junio del 2017, y de otra parte adeuda por obligaciones laborales que incluye
nóminas por pagar, prima de vacaciones, prima de servicios, prima de navidad,
bonificaciones, entre otros, a 30 de junio del 2017 un total de $150.798.486,
incumpliendo presuntamente capitulo 2 Pasivos numeral 3 Cuentas por Pagar
resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría General de la Nación
HALLAZGO N° 15.
Se solicitó a la Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, los pagos

efectuados durante los periodos auditados, información que no fue suministrada
durante el transcurso de la auditoria como consta en el acta de cierre de la visita, ya
que según información de la Jefe de División Administrativa y financiera no fue posible
obtenerla a través del sistema de información. La IPS no entregó el informe de los
pagos efectuados durante los periodos auditados, lo que no permite hacer el análisis
de los recursos recibidos frente a los pagos efectuados, entre otros aspectos
financieros, limitando el alcance de la auditoria, incumpliendo lo establecido en el
Numeral 130.12 del Artículo 130 de la Ley 1438 del 2011, literal g del numeral 03.5
de la Resolución 724 del 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud
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3.2.2.7. PATRIMONIO
Como ya se mencionó en este informe, el Hospital de Aguazul

Juan Hernando Urrego ESE, no ha implementado la aplicación
de las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF),
dentro de los plazos señalados en cada una de las etapas en la resolución 414 de
2014 para adoptar la contabilidad bajo Normas Internacionales, tal como se sustenta
en el Hallazgo No. 7.
A 31 de diciembre del 2016, el patrimonio registra un valor de $7.965.507.980.

Comparando los periodos a 30 de junio del 2016 y 30 de junio del 2017, para el 2017
se produce un aumento del Patrimonio del 2,7%, debido específicamente que para
este periodo el resultado del ejercicio es positivo. No se muestra el impacto de la
covergencia pues como se ha mencionado la entidad no ha aplicado a la fecha de
coete la implementación de NIIF
3.2.2.8. ESTADO DE RESULTADOS
Tabla N° 30. Estado de resultados comparativo 30 de junio del 2016-30 de junio del
2017
Variación Variación
Cuenta 30-jun-16 30-jun-17
Absoluta Relativa
Ingresos Operacionales 3.318.757 3.707.068 -388.310 -10%
Costos de Prestación de Servicios 2.682.338 2.448.651 233.686 10%
Utilidad Bruta 636.419 1.258.416 -621.997 -49%
Gastos de Administración 1.122.105 1.149.983 -27.878 -2%
Utilidad y/o Pérdida Operacional -485.685 108.433 -594.118 -548%
Ingresos no Operacionales 123.906 346.930 -223.024 -64%
Gastos No Operacionales 419.245 251.492 167.752 67%
Utilidad Antes de Impuestos -781.025 203.870 -984.895 -483%
Utilidad Neta -781.025 203.870 -984.895 -483%

de las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), dentro de los plazos
señalados en cada una de las etapas en la resolución 414 de 2014 para adoptar la
contabilidad bajo Normas Internacionales, tal como se sustenta en el Hallazgo No. 7.
Frente al estado de resultados comparando los periodos a 30 de junio del 2016 y a 30

de junio del 2017, como se muestra en la tabla No.30, se puede evidenciar que los
ingresos operacionales para el 2017 aumentaron en un 11.5%, los costos
disminuyeron en un 9.5%, los gastos de administración aumentaron en un 2.4%. Esto
refleja como efecto una utilidad operacional de $108.433.104.
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Los ingresos no operacionales aumentaron en un 280%, y los gastos no

operacionales disminuyeron en 40%.
Tabla N° 31. Estado de Resultados a 30 de Diciembre del

2016
CUENTA 30-dic-16
Ingresos Operacionales 7.686.806
Costos de Prestación de Servicios 6.506.754
Utilidad Bruta 1.180.051
Gastos de Administración 2.336.603
Gastos de Ventas 0
Impuestos 0
Utilidad y/o Pérdida Operacional -1.156.552
Ingresos no Operacionales 783.225
Gastos No Operacionales 793.605
Utilidad Antes de Impuestos -1.166.931
Impuesto de Renta y Complementarios
Utilidad Neta -1.166.931
3.2.2.9. Facturación
El proceso de Facturación del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE está a
cargo de un coordinador de cuentas médicas y facturación, cuenta con siete (7)
Auxiliares de facturación. Dentro del sistema de información GCI existe un módulo de
facturación a través del cual se genera la misma, Como se analiza más adelante en
este informe, la E.S.E. no cuenta con un sistema de costos de los servicios de salud
prestados.
Se solicitó a la jefe de división administrativa y financiera diligenciar la siguiente

información:
Tabla N° 32. Facturación

30-jun-16 30-jun-17
Concepto Facturación Facturación
Contratad Facturación Facturación
Pendiente de Contratado Pendiente de
o Radicada Radicada
Radicar Radicar
Régimen
$2.017.127 1.809.699 171.352 2.364.424 2.392.517 268.040
Contributivo
Régimen
$150.000 1.553.806 202.235 236.000 983.430 285.958
Subsidiado
Población Pobre
en lo No
93.75
Cubierto con $100.000 5.256 100.000 90.756 6.795
3
Subsidios a la
Demanda
SOAT(Diferentes 154.772 29.362 176.323 23.052
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a ECAT)
99.09
665 96.015 1.193
1
FOSYGA
Otras Ventas de
Servicios de
Salud $94.032 434.159 32.144 90.009 371.402 41.812
Total x S Salud 4.145.282 441.017 4.110.447 626.852

Como se aprecia en el tabla No. 32 la principal fuente de ingresos son por la

contratación con ERP del régimen contributivo y régimen subsidiado con 43,66% y
37,48% respectivamente a junio de 2016 ; con 58,21% y 23,93% respectivamente a
junio de 2017.
Según la información registrada en los estados financieros con corte al 30 de junio del
2016 y 30 de junio del 2017 y confrontada con el balance detallado los ingresos por
venta de servicios de salud son los siguientes:
Tabla N° 33. Valor ingresos 30 junio 2016-30 junio del 2017 (miles de $)
ESTADOS FINANCIEROS
VALOR INGRESOS VALOR INGRESOS
30 DE JUNIO DE 2016 30 DE JUNIO DE 2017
3.318.757 3.707.068
Se solicitó a la coordinación de cuentas médicas y facturación el valor facturado para las

vigencias auditadas, entregando el informe que se muestra en la Tabla No. 34.
Tabla N° 34. Valores facturados a Junio del 2017 Coordinación cuentas médicas y
Facturación (miles de $)
TOTAL FACTURADO A JUNIO 2017
MES VALOR FACTURADO DEVOLUCION
ENERO $ 439.929 $ 269
FEBRERO $ 476.196
MARZO $ 580.715
ABRIL $ 547.419
MAYO $ 599.545 $ 5.483
JUNIO $ 632.448 $ 5.779
TOTAL $ 3.276.255 $ 11.532
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Tabla N° 35. Valores facturados a junio del 2016 Coordinación

cuentas médicas y Facturación (miles de $)
TOTAL FACTURADO A JUNIO 2016
MES VALOR FACTURADO DEVOLUCIONES
ENERO 448.625 174.830
FEBRERO 463.020
MARZO 511.583
ABRIL 513.907
MARO 539.119
JUNIO 777.850
TOTALES 3.254.106 174.830
Tabla N° 36. Valores facturados a 31 de diciembre del 2016 Coordinación cuentas

médicas y Facturación (miles de $)
VALORES FACTURADOS A 31 DE DICIEMBRE DE 2016
MES VALOR FACTURADO DEVOLUCIONES

ENERO 448.625 174
FEBRERO 463.020
MARZO 511.583
ABRIL 513.907
MARO 539.119
JUNIO 777.850
JULO 458.140
AGOSTO 497.658
SEPTIEMBRE 470.091 6.891
OCTUBRE 477.756
NOVIEMBRE 456.688 431
DICIEMBRE 440.550 1.884
TOTALES 6.054.987 9.381
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Fuente: Información suministrada en la visita de auditoria
Como se puede observar en las tablas No. 34, 35 y 36 se

presentan diferencias en la información reportada en los tres
informes, lo cual genera incertidumbre frente a la confiabilidad
de la información. Igualmente, en los estados financieros certificados y confrontados
con el balance detallado no se incluye el valor de la facturación pendiente por radicar y
las devoluciones como lo muestran los informes anteriores.
Si se tiene en cuenta la información registrada en los estados financieros con corte al 30

de junio del 2016 y 30 de junio del 2017, para el 2017 se presentó un aumento del
11.5%.
De otra parte si se toma de referencia toda la vigencia 2016 el promedio mensual

facturado es de $504.565.759 y el promedio mensual facturado a 30 de Junio del 2017
es de $546.042.539 con un aumento en el promedio facturado del 8%.
El total facturado a 30 de junio del 2017 asciende a la suma de $4.737.299.799. En la

tabla No.37 se muestran los 10 primeros responsables de pagos, Cafesalud representa
el 21% del total facturado seguida de Saludcoop con el 20%, Nueva EPS 15%,
Capresoca EPS 11%, Caprecom 6%. Estas cinco entidades representan el 73% del total
facturado de enero a Junio del 2017 y de las cuales tres (3) son entidades liquidadas.
Tabla N° 37. Total Facturado a 30 de junio del 2017 por Responsable de Pago
(Cifras en miles de Pesos)
RESPONSABLE DE PAGO VALOR FACTURADO

CAFESALUD EPS 973,062
SALUDCOOP 926,058
NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS S.A NUEVA
EPS 696,604
CAPRESOCA EPS 510,141
CAPRECOM 288,635
COLOMBIANA DE SALUD 168,802
HUMANA VIVIR E.P.S. 139,626
PREVIMEDIC LTDA 135,865
NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD 93,192
FISALUD 66,919
TOTAL FACTURADO 3,998,908
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En la tabla N° 38 se presenta el consolidado del valor facturado

a 30 de Junio del 2017 por régimen, es decir el 56% del valor
facturado para este periodo se realizó a entidades del régimen
contributivo, seguidas con el 27% a entidades del régimen subsidiado.
Tabla N° 38. Valor Facturado por Régimen

VALOR PART.
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
FACTURADO (%)
REGIMEN CONTRIBUTIVO 2.660.558 56
REGIMEN SUBSIDIADO 1.269.388 27
PRIVADAS 306.292 6,47
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADAS 1.795 0,04
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA 184 0,00
ENTIDADES CON REGIMEN ESPECIAL 38.354 0,81
RIESGOS PROFESIONALES 30.339 0,64
SOAT 199.191 4,20
ATENCION CON CARGO AL SUBSIDIO A LA OFERTA 97.552 2,06
FOSYGA ECAT 97.209 2,05
SERVICIO A PARTICULAES 3.476 0,07
ATENCION CON CARGO A RECURSOS DE
ACCIONES DE SALUD 31.817 0,67
OTROS DEUDORES 1.140 0,02
TOTALES 4.737.299 100,00
Llama la atención que dentro los valores facturados de enero a Junio del 2017 se
encuentren entidades que fueron liquidadas y cuyas acreencias fueron presentadas en
años anteriores, como se describe a continuación en la Tabla No.39 Entidades
liquidadas o en proceso de liquidación:
Tabla N° 39. Entidades liquidadas o en proceso de liquidación (miles de $)
VALOR FACTURADO DE FECHA PRESENTACION

RESPONSABLE DE PAGO
ENERO A JUNIO DEL 2017 ACREENCIAS SEGÚN LA
ENTIDAD RESPONSABLE DEL
PAGO
CAFESALUD EPS 973.062
SALUDCOOP 926.058 18 DE ENERO DEL 2016
HUMANA VIVIR E.P.S. 139.626 17 DE MARZO DEL 2014
HUMANA VIVIR E P S 12.171 17 DE MARZO DEL 2014
SOLSALUD EPS 6.720 30 DE NOVIEMBRE DEL 2013
CAPRECOM 288.635 18 DE MARZO DEL 2016
TOTAL FACTURADO 2.346.274
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El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no ha

implementado la aplicación de las normas Internacionales de
Información Financiera (NIIF), dentro de los plazos establecidos
enla resolución 414 de 2014 para adoptar la contabilidad bajo Normas Internacionales,
tal como lo referencia el Hallazgo No. 7.
HALLAZGO N° 16.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no cuenta con un proceso de

facturación documentado, implementado y sistematizado al 100%, no existen controles
que permitan identificar las falencias que se pueden presentar durante la ejecución del
proceso, lo que genera que el proceso no sea eficiente, confiable y oportuno,
infringiendo lo señalado en los Artículos 225 y 232 de la Ley 100 de 1993. Igualmente
se identifican inconsistencias en la información reportada en los estados financieros
relacionada con los ingresos por los valores totales facturados, la facturación pendiente
por radicar y las fechas de radicación, lo cual genera incertidumbre con respecto a la
confiabilidad de la información reportada por el vigilado, incumpliendo presuntamente el
numeral 4 características cualitativas de la información financiera correspondiente al
marco conceptual de las empresas que no cotizan en el mercado de valores y que no
captan ni administran ahorro del público que hacen parte integrante del régimen de
contabilidad pública de acuerdo con el artículo 1 de la resolución 414 de 2014 emitida
por la Contaduría General de la Nación.
3.2.2.10. Flujograma de Facturación
La entidad auditada entrega como soportes documento caracterización de proceso de

coordinación facturación - procesos misionales de fecha elaboración Septiembre del
2013, el cual según el mismo documento se encontraba vigente hasta septiembre del
2014. Igual situación ocurre con el documento estándar de cliente asistencial y procesos
de apoyo administrativo, el cual se encontraba vigente hasta noviembre del 2014.
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El flujograma entregado corresponde a la caracterización del

proceso de facturación, de fecha mayo 22 del 2017, al verificar
el documento no incluye como se interactúa desde facturación
con el proceso de devoluciones y glosas que son puntos de control para medir la
efectividad de la facturación. Ni las actividades realizadas por la coordinación de
cuentas médicas y facturación. El proceso de facturación como tal no se encuentra
documentado al momento de la auditoria, se encuentra en proceso de documentación,
según lo expuesto por el coordinador de cuentas medicas facturación.
3.2.2.11. Radicación de Cuentas por Cobrar
Se solicitó para cada una de las vigencias auditadas un archivo con el número de la
factura, la fecha de egreso del paciente, y la fecha de radicación de la factura ante las
entidades responsables del pago. El archivo entregado no incluye la facturación de los
meses de Enero y Febrero del 2017. Para la vigencia 2016 la información fue
agrupada por trimestres.
Al verificar la información hay un alto porcentaje de registros que no tienen registrada

fecha de egreso del paciente, al solicitar claridad manifiestan que, hasta el mes de
marzo del 2017, la entidad empezó a generar facturas por paciente. Para la vigencia
auditada es decir de enero del 2016 a Febrero del 2017 se hace una sola factura por
paciente como se puede evidenciar en las facturas 17778, 19436 a la entidad
Capresoca EPS, con de contrato evento, factura 18075 a la entidad Nueva EPS,
urgencias contributivo.
Igualmente, el archivo presenta inconsistencias ya que la fecha de radicación de la

factura es menor a la fecha de egreso del paciente, como se muestra en la tabla No.
40, lo cual genera dudas con respecto a la veracidad de la información:
Tabla N° 40. Inconsistencias Fecha de Radicación

N F FE DO DIF N F FE DO DIF
U E CH CU ER U E CH CU ER
M C A ME EN M C A ME EN
E H RA NTO CI E H RA NTO CI
R A DI IDE A R A DI IDE A
O E CA NTI DI O E CA NTI DI
D G CI FIC AS D G CI FIC AS
E R ON ACI FE E R ON ACI FE
F E ON CH F E ON CH
A S A A S A
C O RA C O RA
T DI T DI
U CA U CA
R CI R CI
A ON A ON
- -
FE FE
CH CH
A A
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DE
EG
DE
EG
RE RE
SO SO
2 1
1 3/ 1 2/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
1 2 7/0 8 2 11/ 104
1 0 6/2 211 7 0 01/ 965
5 1 01 835 5 1 20 323 -
9 6 6 474 -16 4 6 16 5 336
2
1 7/ 1 8/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
3 2 7/0 8 2 11/ 116
2 0 6/2 334 8 0 01/ 471
6 1 01 809 4 1 20 336 -
9 6 6 646 -20 2 6 16 4 332
2
1 7/ 1 2/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
3 2 7/0 8 2 11/
6 0 6/2 334 8 0 01/ 595
2 1 01 809 6 1 20 697 -
6 6 6 64 -20 0 6 16 5 326
3 1
1 0/ 1 3/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
3 2 7/0 100 9 2 11/ 111
6 0 6/2 432 1 0 01/ 812
5 1 01 075 1 1 20 218 -
2 6 6 52 -23 8 6 16 2 337
3 1
1 0/ 1 1/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
3 2 7/0 100 9 2 11/ 102
6 0 6/2 432 5 0 01/ 966
5 1 01 075 1 1 20 531 -
6 6 6 5 -23 8 6 16 5 335
2 1
1 3/ 1 5/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
1 2 7/0 9 2 11/ 100
1 0 6/2 211 6 0 01/ 312
4 1 01 835 1 1 20 404 -
2 6 6 47 -16 0 6 16 0 339
2 1
1 3/ 1 9/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
1 2 7/0 0 2 11/
1 0 6/2 211 2 0 01/ 740
6 1 01 835 8 1 20 826 -
0 6 6 474 -16 5 6 16 80 343
1 2 7/0 334 -18 1 2 11/ 466 -
6 5/ 6/2 809 6 0/ 01/ 747 344
4 0 01 64 9 1 20 16
2 6/ 6 0 2/ 16
1 2 7 2
Página 82 de 351

FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
0 0
1 1
0 6 9 6
2 2
1 8/ 1 1/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 111 0 2 11/
0 0 6/2 654 9 0 01/ 517
5 1 01 849 9 1 20 669 -
2 6 6 2 -21 7 6 16 71 345
2 2
1 8/ 1 1/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 111 0 2 11/ 111
0 0 6/2 655 9 0 01/ 655
5 1 01 358 9 1 20 024 -
4 6 6 0 -21 8 6 16 7 345
2 2
1 7/ 1 2/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 1 2 11/ 111
2 0 6/2 334 0 0 01/ 853
7 1 01 809 0 1 20 391 -
0 6 6 646 -20 4 6 16 3 346
2 2
1 7/ 1 3/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 1 2 11/ 111
6 0 6/2 334 1 0 01/ 591
2 1 01 809 4 1 20 052 -
7 6 6 64 -20 0 6 16 8 347
3 2
1 0/ 1 6/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 100 1 2 11/ 108
6 0 6/2 432 5 0 01/ 302
5 1 01 075 3 1 20 544 -
3 6 6 52 -23 0 6 16 5 350
3 2
1 0/ 1 7/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 100 1 2 11/ 105
6 0 6/2 432 7 0 01/ 758
5 1 01 075 1 1 20 139 -
7 6 6 5 -23 8 6 16 5 351
2 2
1 8/ 1 7/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 100 1 2 11/
6 0 6/2 644 7 0 01/ 743
6 1 01 248 4 1 20 725 -
9 6 6 4 -21 9 6 16 01 351
1 3 7/0 111 -23 1 2 11/ 717 -
6 0/ 6/2 655 6 7/ 01/ 705 351
4 0 01 235 9 1 20 6
4 6/ 6 6 1 2/ 16
0 2 8 2
5 0 0 0
Página 83 de 351

FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
1 1
6 6 5 6
1 2 7/0 111 1 2
6 8/ 6/2 664 6 8/
4 0 01 227 9 1
-21
3 6/ 6 9 1 2/
0 2 8 2 11/ 111
6 0 5 0 01/ 655
3 1 4 1 20 387 -
6 6 16 5 352
2 2
1 6/ 1 9/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 111 2 2 11/
0 0 6/2 853 1 0 01/ 463
6 1 01 527 1 1 20 786 -
9 6 6 9 -19 1 6 16 61 353
3 3
1 0/ 1 0/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 2 2 11/ 111
5 0 6/2 211 2 0 01/ 654
7 1 01 089 6 1 20 919 -
3 6 6 04 -23 8 6 16 5 354
2 3
1 9/ 1 1/
6 0 6 1
4 6/ 9 2/
3 2 7/0 111 2 2 11/ 111
6 0 6/2 655 2 0 01/ 654
2 1 01 210 6 1 20 919 -
4 6 6 2 -22 9 6 16 5 355
2
1 8/ 1 5/
6 0 6 1
4 6/ 8 2/
3 2 7/0 111 7 2 11/
6 0 6/2 655 4 0 01/ 275
2 1 01 367 2 1 20 666 -
5 6 6 5 -21 5 6 16 05 329
1 1/ 1 6/
6 1 6 1
8 2/ 8 2/
6 2 11/ 111 7 2 11/ 100
5 0 01/ 654 - 7 0 01/ 000
6 1 20 764 32 8 1 20 333 -
1 6 16 4 5 9 6 16 5 330
1 2/ 1 9/
6 1 6 1
8 2/ 8 2/
6 2 11/ 8 2 11/
9 0 01/ 336 - 1 0 01/ 203
2 1 20 466 32 2 1 20 909 -
6 6 16 03 6 2 6 16 96 333
1 3/ 1 9/
6 1 6 1
8 2/ 8 2/
7 2 11/ 102 8 2 11/ 100
0 0 01/ 965 - 3 0 01/ 644
1 1 20 625 32 6 1 20 232 -
4 6 16 0 7 5 6 16 7 333
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HALLAZGO N° 17.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE presenta inconsistencias en la

información reportada en el archivo donde se registra, entre otros datos, la fecha de
egreso del paciente y la fecha de radicación de la factura, lo que significa que la
información no es confiable, incumpliendo presuntamente con lo establecido en
Artículo 114 de la Ley 1438 del 2011, capitulo 4 Ingresos numeral 1 Ingresos de
Actividades Ordinarias correspondiente a las normas para el reconocimiento,
medición, revelación y presentación de los hechos económicos de las empresas que
no cotizan en el mercado de valores y que no captan ni administran ahorro del público
que hacen parte integrante del régimen de contabilidad pública de acuerdo con el
artículo 1 de la Resolución 414 de 2014 emitida por la Contaduría General de la
Nación.
Del mismo archivo se evidencia que se han radicado facturas entre 52 y 186 días
después de la fecha de egreso del paciente, como se puede observar en la tabla No.
41 Radicación de Facturas
Tabla N° 41. Radicación de Facturas

DIFERENCIA
DIFERENCIA
NUMERO DIAS FECHA NUMERO
FECHA FECHA FECHA FECHA DIAS FECHA
DE RADICACION- DE
EGRESO RADICACION EGRESO RADICACION RADICACION-
FACTURA FECHA DE FACTURA
FECHA DE
EGRESO
EGRESO
1619590 6/11/2015 10/05/2016 186 1664305 5/09/2016 8/11/2016 64
1619645 23/11/2015 10/05/2016 169 1664324 3/09/2016 8/11/2016 66
1621879 14/04/2016 8/06/2016 55 1664330 5/09/2016 8/11/2016 64
1631563 10/04/2016 14/06/2016 65 1664357 3/09/2016 8/11/2016 66
1634921 9/04/2016 12/07/2016 94 1664479 5/09/2016 8/11/2016 64
1643709 24/04/2016 12/07/2016 79 1664482 5/09/2016 8/11/2016 64
1635850 13/05/2016 12/07/2016 60 1664484 3/09/2016 8/11/2016 66
1647137 2/07/2016 1/09/2016 61 1665475 8/09/2016 8/11/2016 61
1647141 2/07/2016 1/09/2016 61 1665484 8/09/2016 8/11/2016 61
1647398 4/07/2016 1/09/2016 59 1665519 8/09/2016 8/11/2016 61
1647402 1/07/2016 1/09/2016 62 1665523 9/09/2016 8/11/2016 60
Página 85 de 351

FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
1647405 2/07/2016 7/09/2016 67 1665524 9/09/2016 8/11/2016 60
1664034 4/09/2016 8/11/2016 65 1666359 13/09/2016 8/11/2016 56

1664038
4/09/2016 8/11/2016 65 1666360 13/09/2016 8/11/2016 56

1664039
4/09/2016 8/11/2016 65 1666467 13/09/2016 8/11/2016 56
1666615 12/09/2016 8/11/2016 57 1667258 15/09/2016 8/11/2016 54

HALLAZGO N° 18.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE está radicando las facturas a las
entidades responsables del pago entre 52 y 186 días después de la fecha de egreso del
paciente, lo que evidencia que se están presentando fallas en todo el proceso de
facturación, lo cual impacta negativamente el flujo oportuno de los recursos y por
consiguiente la cancelación oportuna por parte del Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego E.S.E de las obligaciones pendientes de pago, incumpliendo lo establecido en
los Artículos 232 y 225 de la Ley 100 de 1993, Artículos 1 y 2 del Decreto 050 del 2003
y capitulo 4 Ingresos numeral 1 Ingresos de Actividades Ordinarias correspondiente a
las normas para el reconocimiento, medición, revelación y presentación de los hechos
económicos de las empresas que no cotizan en el mercado de valores y que no captan
ni administran ahorro del público que hacen parte integrante del régimen de contabilidad
pública de acuerdo con el artículo 1 de la resolución 414 de 2014 emitida por la
Contaduría General de la Nación.
3.2.2.12. Estado de cartera por cobrar y pagar por edad a 31 de diciembre de

2015, 2016 y a 30 de junio 2017
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E., entrega al equipo auditor el

estado de cartera de acuerdo con el siguiente detalle:
Tabla N° 42. Estado de Cuentas por Cobrar año 2016

Glos
% a
Facturac
De Part. Inici
Hasta De 61 De 91 Mayor ión %Part.
181 a Total Tota al
Concepto 60 a 90 a 180 360 Pendient Rad/Pe
360 Cartera l (Obj
Días Días Días Días e de nd Rad
Días Cart e
Radicar
era Pen
d)
Página 86 de 351

FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Régimen 120.1 55.51 283.3 655.0 951.6

2.065.620 49 122.663 123 2.90
2 01 27 33
102.3 349.0 797.8

1.429.276 34 246.607 187 5.82
Régimen 122.5 57.47 72 03 90
Subsidiado 41 0
34.03 15.65 25.33 37.45 165.2 17.7
Soat – Ecat 277.761 7 26.370 0.62
9 7 4 4 77 14
Atenciòn a
la Pobl. 22.92 23.77 50.49
6.614 4.520 108.324 2 11.180 0.26
Pobre (Sec. 3 3 4
Dptales)
Atenciòn a
la Pobl.
7.628 7.628 314
Pobre (Sec.
Mpales)
Otros
Deudores
49.74 30.98 57.24 14.03 194.2
por Venta de 346.256 8 24.753 47 0.58
9 5 6 1 44
Servicios de
Salud
333.0 164.1 491.1 1.079. 2.167. 18.0
TOTAL 4.234.865 100 431.887 10,12
90 44 76 288 166 71
% de
Participació
7.14 3.52 10.52 23.13 46.44 9.25 0.38
n por
Edades
Fuente: Iinformación entregada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE de
Cuentas por Cobrar vigencia 2016 (cifras en miles de pesos)
A diciembre 31 de 2016 el total de la Cartera del Hospital de Aguazul Juan Hernando

Urrego ESE, ascendía a la suma de $4.666.752 en miles, la cartera hasta 60 días
representa el 7,14% o $333.090 en miles, hasta 90 días la suma de $164.144 en miles
representando el 3,52%, de 91 a 180 días 10,52% es decir $491.176 en miles, de 181
a 360 días el 23.13% o $1.079.288 en miles, siendo las más representativa la mayor a
360 días o más con el 46,44% es decir $2.167.166 en miles. La facturación pendiente
de radicar asciende a $431.887 en miles es decir el 9,25% del total de la cartera. Las
glosas en esta vigencia ascienden a la suma de $18.071 en miles de pesos,
representando el 0.38% del total de los deudores.
Al realizar la comparación entre los deudores de la vigencia del 2015 y del 2016 se
observa un incremento del 111.95% en la cartera mayor a 360 días pasando de
$1.022.487 en miles de pesos a $2.167.166 en miles de pesos.
Tabla Nº 43. Estado de Cuentas por Cobrar a junio de 2017
% Facturaci
De Glosa
Hasta De 61 De 91 Mayor Part. ón % Part.
181 a Total Inicial
Concepto 60 a 90 a 180 360 Total Pendient Rad/Pe
360 Cartera (Obje
Días Días Días Días Carte e de nd Rad
Días Pen)
ra Radicar
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Régimen
Contributi
536.6 189.5 1.233.3 2.392.5 23.68
58.20 268.041 6.52
42 87 68 18 0
vo
Régimen
Subsidiad
15.37 93.81 218.8 57.85
o 4.086 651.330 983.430 23.93 285.958 6.96
7 7 20 3
Soat – 20.93 21.55 39.94 19.10

3.539 186.369 272.339 6.63 24.246 0.59
Ecat 0 3 8 2
Atenciòn
a la Pobl.
17.99 19.70
Pobre 6.027 2.771 9.671 54.290 90.757 2.20 6.795 0.17
8 8
(Sec.
Mpales)
Otros
Deudores
por Venta 54.32 27.40 74.45 11.03 10.92
204.190 371.403 9.04 41.812 1.01
de 5 1 7 0 8
Servicios
de Salud
309.0 258.3 736.1 477.3 2.329.5 4.110.4 131.2
TOTAL 100 626.852 15.25
50 27 40 83 47 47 71
T X
6.52 5.45 15.54 10.08 49.18 13.23 2.77
Edades
Al 30 de junio de 2017, el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego allega la

información detallada en la tabla anterior la cual asciende a la suma de $4.110.447 en
miles de pesos, la cartera hasta 60 días por valor de $309.050 en miles de pesos
representa el 6.52%, hasta 90 días con $258.327 en miles de pesos es decir el 5.45%,
de 91 a 180 días 15,54% es decir $736.140 en miles de pesos, de 181 a 360 días con
$477.383 en miles o el 10.08%, y de 360 días o más siendo la más representativa con
$2.329.547 es decir el 49.18%. La facturación pendiente por radicar es del orden de
los $626.852 en miles de pesos o el 13.23% del total de la cartera con corte a junio 30.
Las glosas representan el 2.77% es decir $131.271 en miles de pesos, del total de los
deudores por venta de servicios de salud.
Se observa de conformidad con los soportes entregados por el Hospital de Aguazul

Juan Hernando Urrego ESE, un incremento del 7.49% es decir $162.381 en miles de
pesos de la cartera mayor a 360 con corte a junio 30 pasando de $2.167.166 en miles
de pesos a $2.329.457 en miles de pesos. Esta situación refleja la poca gestión en la
recuperación de la cartera morosa lo cual incide directamente en el flujo de efectivo,
afectando directamente el cumplimiento de las obligaciones contraídas por la Entidad.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Del total de la cartera a junio 30 de 2017, $2.329.547 en miles de pesos es decir el

49.18% corresponde a cartera mayor a 360 días, la cartera por
radicar o el 13.23% corresponde a $626.852 en miles de pesos,
lo cual significa que el 37.59% es la cartera con mayor
probabilidad de recuperación la cual asciende a la suma de
$1.780.900 en miles de pesos. Esto indica que los Estados Financieros no reflejan la
realidad financiera del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE.
Tabla N° 44. Cartera por Entidades Liquidadas a diciembre 31 de 2016

Entidad Valor
PLiq – Solsalud EPS S.A. 515
PLiq – Saludcoop EPS 759.250
PLiq – Red Salud Atención Humana EPS 3.391
PLiq – Salud Colpatria EPS 517
PLiq – Humana Vivir S.A. EPS 139.626
SUBTOTAL REGIMEN CONTRIBUTIVO 903.299
PLiq – Movilidad RS-EPSS13-Saludcoop EPS 166.808
PLiq – Calisalud EPS 369
PLiq – Cóndor S.A. EPS 6.837
PLiq – Solsalud EPS S.A. 6.205
PLiq – Humana Vivir S.A. EPS 12.171
PLiq – Selva Salud S.A. EPS 3.316
PLiq – Comfenalco Cundinamarca 186
PLiq – Cajasan – Caja Santandereana de Subsidio Familiar 392
PLiq – Cafaba – Caja de Familiar 506
PLiq – Comfaoriente Caja Comp del Oriente Colombiano 161
PLiq – Comfenalco Tolima 706
PLiq – E.P.S. Programa Comfenalco Antioquia 212
PLiq – Comfaca – Caja Comp Familiar Caqueta 14
PLiq – E.P.S. Caprecom Caja de Previsión Social de Comunicaciones 299.944
SUBTOTAL REGIMEN SUBSIDIADO 497.827
TOTAL CARTERA CON ENTIDADES LIQUIDADAS 1.401.126
De acuerdo con lo anterior se puede observar que la cartera con Entidades en

Liquidación representa el 30.02% es decir $1.401.126 en miles de pesos, del total de
la cartera a diciembre 31 de 2016 la cual asciende a la suma de $4.666.752 en miles
de pesos.
La cartera mayor a 360 días suma $2.329.547 en miles de pesos de los cuales
$1.401.126 en miles de pesos es decir el 60.14% corresponde a cartera con Entidades
Liquidadas. En relacionado la provisión de Cartera la ESE no está provisionando la
totalidad de la cartera superior a 360 días como se puede verificar en los Estados
Financieros solo se han provisionado $549.033 en miles de pesos es decir el 23.56%,
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
presentándose una diferencia de $1.780.514 en miles de pesos ya que esta asciende

a $2.329.547 en miles de pesos. Este hecho económico incide
directamente en los Estados Financieros de la Ese, porque no
son coherentes con la situación financiera.
HALLAZGO N° 19.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE presenta una cartera mayor a 360
días que ha ido incrementándose de una vigencia a otra, presuntamente porque no
hay una eficiente gestión de cobro, por lo tanto, no está dando cumplimiento a la
Circular 030 de 2013 de la Superintendencia Nacional de Salud, Resolución 6066 de
2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, Articulo 1 de la Ley 1066 de 2006,
Articulo 57 de la Ley 1438 de 2011.
3.2.2.13. Giros Directos
Tabla N° 45. Giros Directos vigencias 2016 y a 30 de junio de 2017

Entidad
Códigos de %
Responsable 2016 2017 Total
Nomenclatura Participación
del Pago
ESS076 Ambuq 1.295 1.295 0.02
ESS062 Asmet Salud 3.666 1.419 5.085 0.12
Cajacopi
CCF055 7.317 8.529 15.846 0.30
Atlántico
EPSS34 Capital Salud 2.589 2.589 0.07
Capresoca
1.826.206 1.206.067 3.032.273 79.98
EPS025 Eps
CCF009 Comfaboy 1.966 1.966 0.07
CCF015 Comfacor 2.118 2.118 0.04
Comfamiliar
CCF024 5.129 5.129 0.17
Huila
ESS133 Comparta EPS 13.946 14.011 27.957 0.51
ESS024 Coosalud 9.177 9.177 0.15
ESS091 Ecoopsos 1.289 1.289 0.04
ESS118 Emssanar 5.289 5.289 0.16
EPSS37 Nueva Eps 266.730 166.263 432.993 7.21
EPSS33 Salud Vida 12.206 12.206 0.22
EPS040 Savia Salud 2.224 2.224 0.06
TOTAL 2.141.694 1.415.742 3.557.436 100
Fuente: Información entregada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Giros
Directos 2015, 2016 y a Junio 30 de 2017
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego durante las vigencias 2015, 2016 y a
Junio de 2017, recibió recursos por concepto de giro directo de las Entidades
relacionadas en la tabla No.46, siendo los más representativos Capresoca una
participación del 79.98% y Nueva EPS con el 7.21% del total de los giros. El equipo
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
auditor evidenció con los soportes allegados que los datos suministrados
corresponden con los reportes de la Liquidación Mensual de
Afiliados – Giro Directo a Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud y se realizó el proceso de descargue de la cartera,
Resolución 2320 de 2011 publicada en la página del Ministerio
de Salud y Protección Social.
Además se verificó que al recibir el giro directo que la E.S.E. efectúa el descargue de
la facturación, de los pagos recibidos por este mecanismo.
3.2.2.14. Glosas
El proceso de glosas es llevado a cabo por un auditor de cuentas de glosas y

conciliaciones adscrito a la gerencia de la entidad auditada. El proceso no se
encuentra documentado, y hay actividades que son ejecutadas de manera manual. No
se tienen implementados controles que le permitan hacer seguimiento a la fecha en
que es notificada la glosa y cuando se da respuesta, ni un consolidado de las causales
de glosa, tal como se evidencia en comunicado firmado por la Gerente de la entidad
auditada.
En la tabla No.47 se muestran por prestación de servicio los valores facturados para
las vigencias auditadas frente al valor de la glosa definitiva para los mismos periodos:
Tabla N° 46. Valores facturados-Glosa Definitiva

30 de junio 2016 30 de junio 2017
Concepto Glosa Glosa
Facturado facturado
Definitiva Definitiva
Régimen Contributivo 1.981.051 15.323 2.660.558 23.679
Régimen Subsidiado 1.756.041 28.154 1.269.388 57.853
Población Pobre en lo No Cubierto
99.010 7.207 97.552 19.708
con Subsidios a la Demanda
SOAT (Diferentes a Fosyga) 184.134 32.836 199.375 15.697
FOSYGA 99.757 97.209 3.404
Otras Ventas de Servicios de Salud 466.304 2.423 413.215 10.928
Total venta de servicios de salud 4.586.299 85.945 4.737.299 131.271
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no ha implementado la aplicación de

las normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), dentro de los plazos
Como se puede observar en la tabla No. 47 a 30 de junio del 2016 el porcentaje de

glosa definitiva frente al valor facturado equivale al 1.8%, a 30 de Junio del 2017 al
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INTEGRAL O ESPECIAL
2.8%, con un aumento frente al periodo 2016 del 1%. Al verificar los estados
financieros para las vigencias auditadas se observa que no
reflejan los valores correspondientes a glosas.
Con respecto a la devolución de las facturas según información

entregada por la responsable del proceso no se lleva un control ni manual, ni a través
del sistema de información de las facturas devueltas, en un cuaderno como se observa
en las imágenes No. 20 se registra la fecha, motivo de devolución, responsable, entre
otros. Según información entregada por el auditado para la vigencia 2016 las
devoluciones ascienden a la suma de $ 9.207.040 y a 30 de junio del 2017 de
$11.532.810.
Imagen N° 9. Devoluciones
Fuente: Información suministrada en la visita de auditoria
Imagen N° 10. Devoluciones
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Se solicitó por parte del equipo auditor la información detallada de glosas con el fin de
verificar entre otros aspectos que se esté dando cumplimiento a los tiempos
establecidos para respuesta a las mismas, sin embargo, no fue posible obtener esta
información debido a que no se tienen estos reportes ni manual, ni a través del
sistema de información.
HALLAZGO N° 20.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE no tiene

documentado el proceso de glosas, hay actividades que se
realizan de manera manual, lo cual genera posibles riesgos de
incumplimiento en los tiempos de respuesta de acuerdo a la
norma. No se evidencia que se esté retroalimentando a las áreas de facturación,
contabilidad de manera oportuna para que se tomen las medidas que a cada uno
competen y mejorar el proceso. Igualmente, en los estados financieros y en las notas a
los estados financieros no se ven reflejadas las provisiones por glosas, incumpliendo lo
fijado en el Artículo 23 Decreto 4747 del 2007; Artículo 57 Ley 1438 del 2011, capitulo 4
Ingresos numeral 1 Ingresos de Actividades Ordinarias correspondiente a las normas
para el reconocimiento, medición, revelación y presentación de los hechos económicos
de las empresas que no cotizan en el mercado de valores y que no captan ni
administran ahorro del público que hacen parte integrante del régimen de contabilidad
pública de acuerdo con el artículo 1 de la resolución 414 de 2014 emitida por la
Contaduría General de la Nación.
3.2.2.15 SISTEMA DE CENTRO DE COSTOS
En la Tabla No.47 se presenta el comparativo de los costos a 30 de junio del 2016 y

30 de junio del 2017. Las unidades funcionales que más impactaron los costos para el
2016 fueron Urgencias, consulta y procedimientos con un 33%, Servicios ambulatorios
-actividades extramurales con un 15% y Servicios ambulatorios-consulta externa y
procedimientos con un 10%. Para el periodo a 30 de junio del 2017 las unidades
funcionales más representativas son Urgencias, consulta y procedimientos con un
36%, Apoyo diagnóstico y laboratorio con un 12%.
Tabla N° 47. Comparativo de costos 30 de junio del 2016-30 junio del 2017
Código Análisis Análisis horizontal
30 junio 30 junio variaciones
Concepto Vertical
de 2016 de 2017
2016 Absoluta Relativa
Unidad funcional de consulta 0 0% 0 0%
Unidad funcional de URGENCIAS 0 0% 0 0%
7320 Unidad funcional Hospitalización e
104.518 4% 36.058 68.459 190%
Internación
Unidad Funcional de mercadeo 0 0% 0 0%
Depreciaciones 0 0% 0 0%
Servicios sociales y de salud 0 0% 0 0%
7301 Urgencias, consulta y procedimientos 884.805 33% 899.377 -14.572 -2%
7310 Servicios ambulatorios-consulta
273.040 10% 201.861 71.178 35%
externa y proc.
7311 Servicios ambulatorios-consulta
86.849 3% 50.622 36.226 72%
especializada
7312 Servicios ambulatorios-salud oral 131.397 5% 96.618 34.779 36%
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Código Análisis Análisis horizontal

30 junio 30 junio variaciones
Concepto Vertical
de 2016 de 2017
2016 Absoluta Relativa
Servicios ambulatorios-
91.644 3% 71.048 20.595 29%
promoción y prevención
7313
7314 Servicios ambulatorios-actividades
412.357 15% 278.509 133.848 48%
extramurales
7331 Quirófanos y salas de parto 67.721 3% 61.639 6.081 10%
7340 Apoyo diagnostico-laboratorio clínico 191.357 7% 286.673 -95.316 -33%
7341 Apoyo diagnostico-imagenologia 80.325 3% 78.122 2.202 3%
7349 Apoyo terapeutico-rehabilitacion terapia 115.044 4% 108.459 6.585 6%
7355 Apoyo terapéutico-farmacia e ins.
220.591 8% 263.064 -42.472 -16%
Hospitalaria
7386 Otras actividades relacionadas con la
22.684 1% 16.594 6.090 37%
salud
Total Costos Operacionales 2.682.338 100% 2.448.651 233.686 10%
La entidad auditada no tiene documentada la metodología utilizada para distribución

de los costos, según certificación entregada por el contador de la entidad se puede
evidenciar que la entidad no posee un sistema de costos que le permita entre otros
aspectos tener un adecuado control de costos.
HALLAZGO N° 21.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E no cuenta con un sistema

contable de costos, el registro del costo se realiza de manera manual solo para hacer
la distribución de costos como la generación de los informes, sin embargo no existe
sistema de centro de costos, por lo que presenta un posible incumplimiento de lo
establecido en el parágrafo 1 del artículo 185 de la ley 100 de 1993.
3.2.2.16. Composición del Gasto
El total de los gastos operacionales para el año 2016 asciende a la suma

de$1.122.106, frente a los ingresos operacionales la participación fue del 33%, siendo
los gastos más representativos los gastos de administración con un 69%. Al 30 de
junio del 2017 los gastos operacionales ascienden a la suma de $1.149.983, que
frente a los ingresos operacionales representa un 31%, igualmente la mayor
participación corresponde a los gastos de administración.
3.2.2.17. PROCESOS JUDICIALES Y CONTINGENCIAS
Según certificación expedida por el abogado de apoyo de la oficina asesora jurídica la

entidad auditada tiene procesos judiciales y contingencias por una cuantía pretendida
de $5.064.312.030. Al verificar los estados financieros firmados con corte al 30 de
junio del 2017, los mismos reflejan en las cuentas de orden acreedoras
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responsabilidades contingentes por litigios o demandas un valor de $500.000.000 que

corresponde a los procesos 2012-099 por $150.000.000 y 2012-
088 por valor de $350.000.000. Es importante mencionar que el
proceso 2012-099 en la certificación expedida por el abogado
asciende a la suma de $445.360.000 y en este mismo informe
no aparece relacionado el proceso 2012-088 por valor de $350.000.000 que como ya
se mencionó si se encuentra reflejado en los estados financieros. En conclusión, los
estados financieros no reflejan la totalidad de las cuantías pretendidas en procesos
judiciales y contingencias por valor de $ 4.914.312.030.

HALLAZGO N° 22.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. no tiene reflejado en los estados
financieros para las vigencias pasivos estimados ni contingencias, a pesar de que sus
litigios o demandas tienen como pretensiones en procesos judiciales y contingencias
$ 4.914.312.030 incumpliendo presuntamente lo establecido en el capitulo 2 Pasivos
numeral 6 Provisiones correspondiente a las normas para el reconocimiento, medición,
revelación y presentación de los hechos económicos de las empresas que no cotizan
parte integrante del régimen de contabilidad pública de acuerdo con el artículo 1 de la
3.2.2.18. Dictamen e Informes de Revisor Fiscal vigencia 2015 y 2016.
Fue entregado por parte del vigilado el dictamen del Revisor fiscal para la vigencia
2016. Al verificar el dictamen del revisor fiscal y teniendo en cuenta lo establecido en
la Circular Conjunta 122 de la Superintendencia Nacional de Salud y 036 de la Junta
Central de Contadores de 2001 por la cual se dictan disposiciones en materia del
ejercicio de la función de fiscalización se observa que el dictamen del revisor fiscal
para la vigencia 2016 no hace referencia a situaciones que afectan los hechos
económicos de la entidad auditada y que pueden distorsionar la realidad económica
de la ESE, específicamente la cuenta de Deudores para la cual no se hace referencia
a las provisiones de cartera y a la no recuperación de la totalidad de los recursos de
las entidades responsables de pago que se encuentran liquidadas o en proceso de
liquidación. Así mismo no se hace referencia a la cuantía de las pretensiones que por
procesos jurídicos tiene la entidad. Así mismo no hace referencia al avance del
proceso de implementación de las NIIF.
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HALLAZGO N° 23.
En el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego el dictamen

del Revisor Fiscal a 31 de Diciembre del 2016 no cumple con
algunos de los parámetros establecidos por la norma al no hacer
referencia a situaciones que afectan los hechos económicos de la entidad auditada y
que pueden distorsionar la realidad económica de la IPS, específicamente la cuenta de
Deudores para la cual no se hace referencia a las provisiones de cartera y a la no
recuperación de la totalidad de los recursos de las entidades responsables de pago
que se encuentran liquidadas o en proceso de liquidación. Así mismo no se hace
referencia a la cuantía de las pretensiones que por procesos jurídicos tiene la entidad.
De igual forma no hace referencia al avance del proceso de implementación de las
NIIF., incumpliendo presuntamente lo fijado en los artículos 38 de la ley 222 de 1995 y
de Circulares Conjuntas N° 122 y 036 expedidas por la Superintendencia Nacional de
Salud y de la Junta Central de Contadores de 2001.
3.2.2.19. Reglamento Interno de Recaudo de cartera
Al solicitar por el equipo auditor el reglamento interno de recaudo de cartera, la entidad

auditada entrega certificación expedida por la gerente de la E.S.E, en la que manifiesta
que el reglamento interno de recaudo se encuentra en proceso de implementación, lo
cual evidencia que el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, no ha
adoptado el reglamento interno de recaudo de cartera en cumplimiento de la Ley 1066
del 2006, con el fin de realizar de manera ágil, eficaz, eficiente y oportuna el cobro
correspondiente. A diciembre 31 del 2016 las cuentas por cobrar Clientes ascienden
a la suma de $4.666.752.253 y a 30 de Junio del 2017 a la suma de $4.737.299.799.
HALLAZGO N° 24.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E incumple presuntamente con lo

establecido en el artículo 2 de la Ley 1066 de 2006, al no tener adoptado el
reglamento interno de recaudo de cartera, que le sirva de herramienta para llevar a
cabo la gestión de cobro de la facturación por la prestación del servicio en salud de
manera ágil, eficaz, eficiente y oportuna.
3.2.2.20. Reportes SIHO
Con relación a los reportes en cumplimiento del Decreto 2193 del 2004, y con la
verificación en la página de prestadores.minsalud.gov.co/SIHO/, se evidencia que el
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ha cumplido con el reporte de la
información trimestral, semestral y anual en cada vigencia, en donde se refleja la
entrega de la información con calidad, oportunidad.
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Tabla N° 48. Reporte Cumplimiento
AÑO DE PRESENTACION PRESENTACION NO

FECHA DE REPORTE
CORTE OPORTUNA EXTEMPORANEA PRESENTADA
I Trimestre 2016 15/05/2016 X

II Trimestre 2016 12/08/2016 X
III Trimestre 2016 15/11/2016 X
IV Trimestre 2016 16/02/2017 X
I Trimestre 2017 16/05/2017 X
II Trimestre 2017 14/08/2017 X
Fuente: Decreto 2193/04 Reporte de Cumplimiento suministrado por el Hospital de Aguazul
Juan Hernando E.S.E.
3.2.2.21. Reportes Circular 030
Solicitados los reportes de la circular 030 se evidenció que dan cumplimiento al reporte
de la cartera del trimestre en la plataforma del SISPRO. El Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego
Tabla N° 49. Relación Reporte Circular 030

PERIODO DE CORTE FECHA DE REPORTE
Enero - Marzo 2016 25/04/2016 X

Abril – Junio 2016 25/07/2016 X
Julio – Septiembre 2016 30/10/2016 X
Octubre – Diciembre 2016 01/02/2017 X
Enero - Marzo 2017 28/04/2017 X
Abril – Junio 2017 14/08/2017 X
3.2.2.22. Reportes Circular Única
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, da cumplimiento al reporte de los

indicadores de prestación de servicios y mantenimiento requeridos por la Supersalud,
para validar la información de la Circular Única.
Tabla N° 50. Reportes de envios Circular Única

1er. Semestre
2016 29/07/2016 X
periodo 41
2do. Semestre 2016 22/02/2017 X
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periodo 43
1er. Semestre
periodo 41 2017 20/07/2017 X
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Fuente: Información suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE en
curso de la visita
3.2.2.23. Comité de Sostenibilidad Financiera
La Entidad tiene conformado el Comité de Sostenibilidad Financiera, al solicitar las

actas fueron allegadas al Equipo Auditor junto con los respectivos soportes.
3.2.2.24. Priorización de pagos
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego entrega como soporte el procedimiento

cuentas por pagar en el cual se incluyen todos los aspectos que se deben tener en
cuenta para realizar un pago y los puntos de control y verificación que se deben llevar a
cabo.
De otra parte como consta en el acta de inicio y cierre de la visita de auditoría efectuada
durante los días del 4 al 8 de Septiembre se solicitó a la entidad auditada documentos y
soportes que permitieran analizar la situación financiera y contable, sin embargo el
Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E no entrego informes trimestrales
enviados a la Superintendencia nacional de Salud en cumplimiento de la Circular
conjunta 122-036, certificación del pago de intereses, actas de saneamiento contable.
HALLAZGO N° 25.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, no entrego informes trimestrales

enviados a la Superintendencia nacional de Salud en cumplimiento de la Circular
conjunta 122-036, certificación del pago de intereses, actas de saneamiento contable
los estados de cartera detallados por pagador y por edad, lo cual no permite hacer el
análisis financiero completo, limitando el alcance de la auditoria, incumpliendo lo
establecido en el Numeral 130.12 del artículo 130 de la Ley 1438 del 2011.
3.2.2.25. Fenecimiento de Cuentas por la Contraloría
Según certificación expedida por la gerente de la entidad auditada la Contraloría

Departamental de Casanare, en cumplimiento de las funciones señaladas en la
Constitución Política y demás disposiciones legales, en especial las leyes 42 de 1993 y
330 de 1996, dispuso dentro del Plan General de Auditorías PGA- para la vigencia fiscal
2015, realizar una Auditoría Modalidad regular al Hospital Juan Hernando Urrego,
vigencias 2013- 2014. A la fecha la Contraloría Departamental de Casanare no ha
proferido acto administrativo para el Fenecimiento de la Cuenta Fiscal de las vigencias
auditadas.
Así mismo, se informó que la Contraloría no hecho presencia institucional para la

evaluación de las vigencias 2016.
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3.2.2.26. Rendición de Cuentas de las vigencias 2015 y 2016
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, presenta al

equipo auditor la evidencia de la Rendición de cuentas de la
vigencia 2016, en la página de la Superintendencia Nacional de
Salud.
3.2.2.27. PROGRAMA DE PLAN DE MANTENIMIENTO
Se verificó el reporte de asignación y ejecución del plan de mantenimiento para las

vigencia 2016 con su correspondiente seguimiento y evaluación, en el marco del
Decreto 1769 de 1994, Circular 029 de la SNS, donde se identificó que la entidad
vigilada Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego realizó reporte de asignación y
ejecución del plan de mantenimiento para las vigencias de seguimiento.
Se evidencia que la destinación del presupuesto para 2016 por $10.910.421 miles de $,
sólo de destinaron 3,58% al llegar a $390.593, incumpliendo que como mínimo del 5%
del total de sus ingresos se debe destinar a las actividades de mantenimiento de la
infraestructura y la dotación hospitalaria.
HALLAZGO N° 26.
El Hospital de Aguazul ESE, no está apropiando ni ejecutando el 5% correspondiente a
Mantenimiento Hospitalario por ende no está dando cumplimiento Artículo 189 de la Ley
100 de 1993, el artículo 12 del Decreto 1769 de 1994, y la Circular 29 de 1997 de la
Superintendencia Nacional de Salud.
3.2.2.28. Indicadores Financieros
Tabla N° 51. Indicadores Financieros
30 de junio 30 de junio
INDICADORES
de 2016 de 2017
Liquidez=Activo Cte. /Pasivo Cte. 2,37 3,32

Capital de Trabajo= Activo Cte. - Pasivo Cte. 2.722.886 3.522.623
Prueba Acida= Activo Cte. - Deudores-Inventarios/Pasivo Cte.

0,2192 0,5245
Cartera/Activo Cte. 0,8926 0,8310
Cartera/Activo Total 0,4061 0,4324
Endeudamiento= Pasivo Total/Activo Total 19,13% 15,67%
Costos de prestación de Servicios/Ventas netas 0,8082 0,6605
Gastos de Administración/Ventas Netas 0,3381 0,3102
Costos + Gastos /Total de Ingresos 1,2269 0,9497
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30 de junio 30 de junio
INDICADORES
Gastos de Administración /Total Costos y de 2016 de 2017
Gastos 0,2657 0,2987
Costos de Prestación de Servicios /Total
Costos y Gastos 0,6351 0,6360
Utilidad neta/Total de Ingresos -0,2269 0,0503
Utilidad Operacional / Ventas Netas -15% 3%
• Liquidez
La Entidad para las vigencias 2016 y 2017 cuentan con los recursos suficientes en el
activo corriente para respaldar las obligaciones de corto plazo, por cada peso que
debe en el corto plazo cuenta con dos pesos con 37/100 (2.37) y tres pesos con
32/100 (3.32) centavos respectivamente, para respaldar las acreencias.
Se observa crecimiento en el indicador de 0.95 centavos en la vigencia de 2017,

pasando de 2.37 en el 2016 a 3.32 en el 2017, lo que representa un fortalecimiento de
la liquidez para la Entidad.
Capital de Trabajo
El resultado obtenido al descontar de los Activos Corrientes los Pasivos Corrientes,
con corte a junio de 2016 la suma de $2.722.886.179 y a 2017 $3.522.623.860,
evidencia que la Institución ha aumentado el capital de trabajo en $799.737.681 es
decir el 29.37%, y por ende los pasivos se han disminuido.
Este indicador así mismo refleja la exigencia de dinero de la empresa para mantenerse
en funcionamiento y sostener la operación con los acreedores de corto plazo. En este
momento el indicador refleja como la empresa ha incurrido en financiación con
acreedores, financiación que disminuyo de forma importante de un año al otro.
También se observa como este indicador mejoró de una vigencia a la otra.
• Prueba Acida
Indicador que complementa el de liquidez (Razón corriente), sin embargo excluye
inventarios y deudores para reflejar la situación de la compañía si no contara con los
inventarios ni deudores. Para este caso las cifras reflejan un escenario de iliquidez
total, a junio del 2016 cuenta con 0.21 centavos y a junio del 2017 esta situación
mejora pasando a 0.52 centavos.
• Cartera sobre activo corriente

Este indicador muestra el porcentaje de participación que tiene la cartera en el activo
corriente, o la capacidad que tiene la Entidad, para cancelar sus obligaciones a corto
plazo, a Junio 30 de 2016 es el 89, 26% y a junio 30 de 2017 es del 83.10%, de los
activos corrientes que están en manos de los deudores, es decir casi la totalidad del
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activo corriente está representado en la cartera. Para las vigencias analizadas, se

evidencia falta de gestión administrativa, en el recaudo de
cartera por cuanto de una vigencia a otra se ha ido
incrementado y deteriorando la cartera considerablemente.
• Endeudamiento
El porcentaje de participación de los acreedores en la financiación de la Entidad a
Junio 30 de 2016 es del 19.13% y a junio 30 de 2017 del 15.17%, lo cual indica que
los acreedores tienen una participación alta en el total del activo del Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, evidenciando que tiene capacidad de
endeudamiento.
• Utilidad operacional
La Empresa, presenta una pérdida neta con corte a junio 30 de 2016 por valor de $-
781.025, es decir el 23.53% de la ventas netas, y a 30 de Junio de 2017 la utilidad
asciende a la suma de $157.244 representando el 4,02% de las ventas netas de la
vigencia antes mencionada, situación que refleja una recuperación financiera de la
entidad aunque los altos costos operacionales que son los que inciden entre otros
directamente en el resultado del ejercicio.
3.2.2.29. Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero
Tabla N° 52. Categorización del Riesgo

Variable Calificación
Año 2017 Resolución 1755 (con información cierre año 2016) SNS
Año 2016 Resolución 2184 (con información cierre año 2015) Riesgo Bajo
Año 2015 Resolución 1893 (con información cierre año 2014) Riesgo Medio
Año 2014 Resolución 2090 (con información cierre año 2013) Riesgo Alto
Fuente: Ficha Técnica Siho suministrada por el Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego ESE
El equipo auditor evidenció que el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE ha
presentado déficit presupuestal ya que no han tenido en cuenta los recaudos para
efectuar los compromisos situación que se viene manteniendo en el tiempo.
La Ley 1438 de enero 19 de 2011 determina el riesgo de las Empresas Sociales del
Estado, en el Artículo 80 “Determinación del riesgo de las Empresas Sociales del
Estado. El Ministerio de la Protección Social determinará y comunicará a las
direcciones departamentales, Municipales y distritales de salud, a más tardar el 30 de
mayo de cada año, el riesgo de las Empresas Sociales del Estado teniendo en cuenta
sus condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiero, a partir de sus
indicadores financieros, sin perjuicio de la evaluación por indicadores de salud
establecida en la presente ley. Las Empresas Sociales del Estado, atendiendo su
situación financiera se clasificarán de acuerdo a la reglamentación que expida el
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Ministerio de la Protección Social. Cuando no se reciba la información utilizada para

la categorización del riesgo de una Empresa Social del Estado o
se detecte alguna imprecisión en esta y no sea corregida o
entregada oportunamente, dicha empresa quedará categorizada
en riesgo alto y deberá adoptar un programa de saneamiento
fiscal y financiero, sin perjuicio de las investigaciones que se deban adelantar por
parte de los organismos de vigilancia y control. El informe de riesgo hará parte del
Plan de Gestión del Gerente de la respectiva entidad a la Junta Directiva y a otras
entidades que lo requieran, sin perjuicio de las acciones legales pertinentes”.
Una vez categorizada la ESE en Riesgo Alto desde la vigencia del 2011 y hasta el
2013 debe dar cumplimiento a la Ley 1438/11, Articulo 81. Adopción de Programa de
Saneamiento Fiscal y Financiero. “Una vez comunicada la información de
determinación del riesgo por parte del Ministerio de la Protección Social, dentro de los
siguientes sesenta (60) días calendario, las Empresas Sociales del Estado
categorizadas en riesgo medio o alto, deberán someterse a un programa de
saneamiento fiscal y financiero, con el acompañamiento de la dirección departamental
o distrital de salud en las condiciones que determine el Ministerio de la Protección
Social”.
Una vez la Entidad ha elaborado el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero este

es presentado en el Ministerio de Hacienda el cual es viabilizado y remitido el
concepto de viabilidad en el mes de octubre del año 2014.
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Imagen N° 11. Concepto viabilidad del programa de saneamiento fiscal y
Financiero
Fuente: Comunicación del Ministerio de Hacienda y Crédito Público suministrada por el

Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE
Se evidencia de acuerdo con la categorización del riesgo de las vigencias 2014 (riesgo
medio) y 2015 (riesgo bajo) que la Empresa dio cumplimento al Plan de Saneamiento
Fiscal y Financiero y realizó los reportes al Ministerio de Hacienda en la debida
oportunidad.
En el 2016 por no dar cumplimiento con lo proyectado en el Plan Saneamiento ni

reportar en las términos los informes requeridos por Ministerio de Hacienda se aplica
lo normado en la Ley 1438 Artículo 82. Incumplimiento del Programa de Saneamiento
Fiscal. “Si con la implementación del programa de saneamiento fiscal y financiero, la
Empresa Social del Estado en riesgo alto no logra categorizarse en riesgo medio en
los términos definidos en la presente ley, deberá adoptar una o más de las siguientes
medidas:
82.1 Acuerdos de reestructuración de pasivos.
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82.2 Intervención por parte de la Superintendencia Nacional de Salud,

independientemente de que la Empresa Social del Estado esté
adelantando o no programas de saneamiento.
82.3 Liquidación o supresión, o fusión de la entidad”.
Para el caso del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, elaboro el
Programa de Gestión Integral del Riesgo (PGIR) de acuerdo con los lineamientos de la
Superintendencia Nacional de Salud, el cual fue viabilizado según el NURC 2-2017-
140550 de fecha 19 de diciembre de 2017.
Imagen N° 12. Concepto Viabilidad Plan de Gestión Integral del Riesgo
Fuente: Información suministrada por el Hospital Juan Hernando Urrego en curso de la visita
3.2.3. COMPONENTE ASISTENCIAL
3.2.3.1. SISTEMA UNICO DE HABILITACION

La Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego de
Casanare es una institución de naturaleza Jurídica Pública de carácter
Municipal, con NIT 844001355-6, habilitada ante la Secretaria Departamental
de Salud del Casanare para la prestación de servicios asistenciales de Baja
complejidad y algunos servicios especializados de mediana complejidad.
Para la vigencia 2015, se observa Certificación 023 de 2 de marzo de 2011 y
certificación N° 011 del 18 de julio de 2012.
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Para la vigencia 2017, se observa la resolución N° 01232 y certificación N° 015 de

fecha 11 de agosto de 2017, donde se evidencian los servicios
de baja complejidad habilitados y certificados, los cuales se
ratifican en la tabla de capacidad instalada.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, es la única IPS
pública que presta servicios de salud de urgencias y hospitalización, por lo cual no se
ordenó el cierre definitivo de estos y lo anterior fue ratificado en el recorrido realizado
por los auditores.
3.2.3.2 Formulario de inscripción al registro especial de prestadores de servicios
de salud REPS
Se evidencia la constancia de habilitación expedida por la Secretaria de Salud del
Casanare, en la cual habilita los servicios con fecha de inscripción el 15 de abril de
2013 y fecha de vencimiento 30 de enero de 2018.
El equipo auditor verifica en la plataforma de Registro Especial de Prestadores de
Salud la inscripción del hospital de aguazul Juan Hernando Urrego ESE en baja
complejidad de servicios de salud, con código de prestador número 850100019001,
como se evidencia en la siguiente imagen:
Imagen Nº 13. Inscripción al Registro Especial de Prestadores de Servicios de

Salud, consulta PRESTADORES.
Fuente: reporte registro de los prestadores de servicios de salud REPS
Igualmente, en el registro especial de prestadores de servicios REPS se observan que

el Hospital de aguazul Juan Hernando Urrego empresa social del estado cuenta con
dos sedes una en la zona urbano y otra en la zona rural en la vereda Cupiagua, la cual
no está prestando servicios.
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Tabla Nº 53. Inscripción al Registro Especial de Prestadores de Servicios de

Salud, consulta SEDES.
CODIGO_PRESTADO NOMBRE_PRESTADO SED DIRECCIO

R R E NOMBRE ZONA N
HOSPITAL DE
AGUAZUL JUAN
HOSPITAL DE HERNANDO
AGUAZUL JUAN URREGO
HERNANDO URREGO EMPRESA
EMPRESA SOCIAL DEL SOCIAL DEL URBAN CALLE 11 #
8501000190 ESTADO 01 ESTADO A 15 - 40
HOSPITAL DE
AGUAZUL JUAN
HERNANDO URREGO CENTRO DE
EMPRESA SOCIAL DEL SALUD VEREDA
8501000190 ESTADO 02 CUPIAGUA RURAL CUPIAGUA
Fuente: reporte registro de los prestadores de servicios de salud REPS
Tabla N° 54. Inscripción al Registro Especial de Prestadores de Servicios de

Salud, SERVICIOS
GRUPO SERVICIO APERTURA DISTINTIVO
Consulta Externa 312-ENFERMERÍA 20061117 DHS025736
Consulta Externa 320-GINECOBSTETRICIA 20100416 DHS025737
Consulta Externa 328-MEDICINA GENERAL 20061117 DHS025738
Consulta Externa 333-NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 20120217 DHS025740
Consulta Externa 334-ODONTOLOGÍA GENERAL 20080909 DHS025741
Consulta Externa 337-OPTOMETRÍA 20100707 DHS025743
Consulta Externa 340-OTORRINOLARINGOLOGÍA 20101021 DHS025744
Consulta Externa 342-PEDIATRÍA 20080909 DHS025745
Consulta Externa 344-PSICOLOGÍA 20110330 DHS025746
407-MEDICINA DEL TRABAJO Y
Consulta Externa MEDICINA LABORAL 20170314 DHS459112
Internación 101-GENERAL ADULTOS 20080909 DHS025732
Internación 102-GENERAL PEDIÁTRICA 20080909 DHS025733
Internación 112-OBSTETRICIA 20030415 DHS025734
Urgencias 501-SERVICIO DE URGENCIAS 20030415 DHS025747
Apoyo Diagnóstico y
Complementación Terapéutica 706-LABORATORIO CLÍNICO 20061117 DHS025750
Apoyo Diagnóstico y 710-RADIOLOGÍA E IMÁGENES
Complementación Terapéutica DIAGNOSTICAS 20080909 DHS025751
Apoyo Diagnóstico y 712-TOMA DE MUESTRAS DE
Complementación Terapéutica LABORATORIO CLÍNICO 20030415 DHS025752
Complementación Terapéutica 714-SERVICIO FARMACÉUTICO 20030415 DHS025753
Complementación Terapéutica 719-ULTRASONIDO 20100610 DHS025754
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Apoyo Diagnóstico y 724-TOMA E INTERPRETACIÓN DE

RADIOGRAFÍAS ODONTOLÓGICAS 20120619 DHS025755
Apoyo
Diagnóstico y Complementación
Terapéutica 728-TERAPIA OCUPACIONAL 20140530 DHS025756
Complementación Terapéutica
729-TERAPIA RESPIRATORIA 20140530 DHS025757
Complementación Terapéutica 739-FISIOTERAPIA 20140530 DHS025759
Apoyo Diagnóstico y 740-FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA
Complementación Terapéutica DEL LENGUAJE 20140530 DHS025760
Apoyo Diagnóstico y 741-TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE
Complementación Terapéutica CUELLO UTERINO 20140530 DHS025761
Protección Específica y Detección 907-PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Temprana ATENCIÓN DEL PARTO 20140530 DHS025763
Protección Específica y Detección 908-PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Temprana ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO 20140530 DHS025764
909-DETECCIÓN TEMPRANA -
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Protección Específica y Detección Y DESARROLLO (MENOR A 10
Temprana AÑOS) 20140530 DHS025765
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL DESARROLLO
Temprana DEL JOVEN (DE 10 A 29 AÑOS) 20140530 DHS025766
Protección Específica y Detección 911-DETECCIÓN TEMPRANA -
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO 20140530 DHS025767
Protección Específica y Detección ALTERACIONES EN EL ADULTO
Temprana (MAYOR A 45 AÑOS) 20140530 DHS025768
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO 20140530 DHS025769
Temprana CÁNCER SENO 20140530 DHS025770
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DE LA AGUDEZA
Temprana VISUAL 20140530 DHS025771
Protección Específica y Detección 916-PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
Temprana VACUNACIÓN 20140530 DHS025772
917-PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección ATENCIÓN PREVENTIVA EN SALUD
Temprana BUCAL 20140530 DHS025773
Protección Específica y Detección ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN
Temprana FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES 20140530 DHS025774
Protección Específica y Detección ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN
Temprana FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES 20160128
Fuente. Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. REPS
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INTEGRAL O ESPECIAL
Certificado de Habilitación expedido por la Secretaría Departamental de Salud

La Empresa Social del Estado, presenta el documento de
autoevaluación de cumplimiento de las condiciones de
habilitación realizada el 22 de diciembre de 2016 donde se
reportan los servicios que presta la institución clasificados por grupos de internación,
consulta externa, urgencias, transporte asistencial, apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica, servicios de protección específica y detención temprana
y procesos como parte de las responsabilidades asignadas en el decreto 1011 de
2006 y la resolución 2003 de 2014.
También, entregan certificación de cumplimiento de las condiciones para habilitación,
mediante la resolución N° 01232 y certificación N° 015 de fecha 11 de agosto del
presente año, emitidas por la Secretaria Departamental de Salud del Casanare, donde
presentan los servicios de consulta externa, apoyo diagnóstico y complemento
terapéutico y promoción y prevención.
El equipo auditor procede a verificar la publicación de los distintivos de habilitación en
lugar visible, los cuales se encuentran disponibles en el área principal de la entrada de
la ESE en sus respectivas áreas.
Imagen N° 14. Publicación de distintivos de Consulta externa, Hospitalización y
Urgencias de servicios habilitados del Hospital de Aguazul Juan Hernando
Urrego ESE Casanare.
Fuente: registro fotográfico tomado por el equipo auditor durante la visita efectuada 04 al 08 de
septiembre de 2017.
En la imagen se observa la publicación de los distintivos, de todos los servicios
habilitados.
Tabla Nº 55. Servicios Habilitados en la ESE Hospital Juan Hernando Urrego de
Aguazul Casanare.
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PORTAFOLIO DE SERVICIOS
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HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO URREGO E.S.E
NOMBRE DEL SERVICIO COMPLEJIDAD
GRUPO DEL
SERVICIO
INTERNACIÓN GENERAL ADULTOS BAJA
GENERAL PEDIÁTRICA BAJA
OBSTETRICIA BAJA
CONSULTA CARDIOLOGÍA MEDIA

EXTERNA ENFERMERÍA BAJA
GINECOBSTETRICIA MEDIA
MEDICINA GENERAL BAJA
MEDICINA INTERNA MEDIA
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA BAJA
ODONTOLOGÍA GENERAL BAJA
OFTALMOLOGÍA MEDIA
OPTOMETRÍA BAJA
OTORRINOLARINGOLOGÍA MEDIA
PEDIATRÍA MEDIA
PSICOLOGÍA BAJA
URGENCIAS SERVICIO DE URGENCIAS BAJA
TRANSPORTE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO BAJA

ASISTENCIAL
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO MEDIA
APOYO DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR MEDIA

DIAGNOSTICO Y LABORATORIO CLÍNICO BAJA
COMPLEMENTA RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS BAJA
CIÓN TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO BAJA
TERAPÉUTICA SERVICIO FARMACÉUTICO BAJA
ULTRASONIDO MEDIA
TOMA E INTERPRETACIÓN DE RADIOGRAFÍAS BAJA

ODONTOLÓGICAS
TERAPIA OCUPACIONAL BAJA
TERAPIA RESPIRATORIA TRANSPORTE

ASISTENCIAL BÁSICO
BAJA
ECOCARDIOGRAFÍA MEDIA
FISIOTERAPIA BAJA
FONOAUDIOLOGÍA Y/ TERAPIA DE LENGUAJE BAJA
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TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO BAJA- MEDIA
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN DEL PARTO BAJA
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO BAJA
DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL BAJA
PROTECCIÓN CRECIMIENTO Y DESARROLLO (MENOR A 10 AÑOS)
ESPECIFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL DESARROLLO BAJA
DETECCIÓN DEL JOVEN (DE 10 A 29 AÑOS)
TEMPRANA DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL EMBARAZO BAJA
DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES EN EL ADULTO BAJA

(MAYOR A 45 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER DE CUELLO UTERINO BAJA
DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER SENO BAJA
DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DE LA AGUDEZA BAJA

VISUAL
VACUNACIÓN BAJA
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN PREVENTIVA EN BAJA

SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN BAJA

FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PROMOCIÓN EN SALUD BAJA
PROCESOS ESTERILIZACIÓN BAJA
OTROS ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA BAJA

SERVICIOS
Fuente: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud “REPS”
Al verificar los servicios de salud habilitados especializados, e inscritos en el REPS,

por parte de la ESE, se confirma que las actividades, intervenciones y procedimientos
registrados corresponden a la Prestación de servicios de salud de baja y mediana
complejidad en cada una de las vigencias auditadas.
En reunión con la jefa de la oficina de planeación y calidad, ella expresa que ningún
servicios presento cierre definitivo más sin embargo, se recomiendo cierre de algunos
servicios como optometría, toma e interpretación de radiologías odontológicas,
nutrición y dietética en modalidad extramural y psicología modalidad extramural,
tamización de cáncer de cuello uterino complejidad media por que en el momento no
se estaban prestando de forma extramural, toda vez que para la vigencia 2016 la
contratación del PIC fue de manera intermitente, ahora bien, al momento de la visita
vigencia 2017, se logro evidenciar que los servicios cerrados se están prestando, de lo
cual manifiesta la entidad auditada que dado que existe actualmente contratación del
PIC que demandan los servicios extramurales la entidad los presta a pesar que existe
cierre, lo que para el equipo auditor genera hallazgo por incmplimineto de los
estándares de habilitacion.
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En la actualidad no se prestan los servicios de Toma de radiografías periapicales,

porque el equipo no cuenta con licencia de funcionamiento, más,
sin embargo, se realizó la gestión de adquisición de nueva
tecnología mediante un proyecto que se presentó a la Secretaria
de Salud Departamental, el cual se encuentra en estudios
previos para la adquisición de la tecnología, por lo cual no se realiza el cierre.
El servicio de optometría se sigue prestando, aunque se recomiendo el cierre, por

parte de la Secretaria de Salud, por no cumplir el estándar de dotación y
mantenimiento, dado que se realiza el proceso de visiometria en el servicio de
medicina del trabajo y medicina laboral, autorizado mediante resolución N° 0155 del 15
de febrero de 2017 y este si está habilitada y no fue ordenada su cierre.
Como servicios de mediana complejidad habilitados se evidencian especialidades,
tales como: 340 otorrinolaringologías, 342 Pediatría, 719 Ultrasonido, 320
ginecobstetricia, 407 medicina del trabajo y medicina laboral y 601 transporte
asistencial medicalizado.
Dentro de los servicios habilitados no ofrecidos se encuentra el servicio 741
Tamización de cáncer de cuello uterino, modalidad ambulatoria.
Se evidencia servicios certificados tales como: 302 cardiología, 320 Ginecostetricia,
229 Medicina interna y 335 Oftalmología.
HALLAZGO Nº 27.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, al prestar los servicios
de optometría, toma e interpretación de radiologías odontológicas, nutrición y dietética
en modalidad extramural y psicología modalidad extramural, tamización de cáncer de
cuello uterino complejidad media a pesar de existir cierre de estos por parte de la
secretari de salud departamental,, incurre en un presunto incumplimiento a lo normado
en el Artículo 2.5.1.3.2.6 del decreto 780 de 2016 y numerales 3.1.5 Habilitación y
3.1.6.1.1 de la resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social.
HALLAZGO Nº 28.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, publica los distintivos
de los servicios de cardiología, medicina interna, nutrición y dietética, diagnostico
cardiovascular y ecocardiografía sin prestarlos a la fecha, creando barreras de acceso
a la prestación de servicios de salud con inoportunidad, tanto para las especialidades
básicas, como las demás ofertadas incumpliendo presuntamente el Artículo
2.5.1.3.2.19.del Decreto 780 de 2016.
Reporte de novedades de habilitación realizados en el año 2015 – 2016 -junio 30

de 2017
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, presenta evidencia de
los soportes de las novedades realizadas a la secretaria departamental de salud de
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Casanare de los años 2016 y hasta junio 30 de 2017 como se referencia en la

siguiente tabla:
Tabla Nº 56. Registro de Novedades reportado a la

Secretaria Departamental de Salud del Casanare
Fecha Novedad Servicio
31 de agosto de 2016 Capacidad instalada Transporte asistencial
Apertura de ambulancias medicalizado
Cierre de ambulancia
11 de octubre de 2016 Novedad del prestador Cambio de representante
Novedad de sede Legal
Cambio del director
gerente o responsable
6 de marzo de 2017 Capacidad instalada Apertura de servicio de
Novedades de servicio especialistas: Nutrición y
Apertura de servicio dietética
Oftalmología
Optometría
Pediatría
Medicina del trabajo y
medicina laboral
Fuente: Soportes entregados por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Casanare,
durante la visita de auditoría.
En el reporte de novedades del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Casanare,

ESE, se evidencia apertura y cierre de servicios de manera sistemática durante las
vigencias auditadas, según información emitida por la entidad, estos cierres obedecen
a la falta de recurso humano y financiero o porque no hay contratación con las EPS y
las aperturas obedecen a nuevas contrataciones con las EPS.
Vale la pena resaltar que la novedad de capacidad instalada se realiza el cierre de la
ambulancia de transporte asistencial básico de placa OJA105 modelo 2010, y se
realiza apertura de capacidad instalada de dos ambulancias de transporte asistencial
básico de placas OSE 789 modelo 2015 y OSE 819 modelo 2015 igualmente se
registra la novedad de una ambulancia medicalizada de placa OSE 843 modelo 2014,
de propiedad del Hospital.
Actas de visita de seguimiento de Habilitación de la Secretaria Departamental de

Salud
Dando cumplimiento a lo estipulado en la Resolución 2003 de 2014, en el numeral 4
verificación de mantenimiento de las condiciones de Habilitación, se evidencia la
realización de la visita de auditoría al hospital de aguazul Juan Hernando Urrego ESE
los días 10 al 14 de julio de 2017, cuyo objetivo fue verificar el cumplimiento de las
condiciones exigibles a los prestadores de servicios de salud en lo relativo a las
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condiciones de capacidad técnico administrativa, de suficiencia patrimonial y

financiera y de capacidad tecnológica y científica según los
estándares de Habilitación y de conformidad con el plan de
visitas definido por la Secretaria de Salud de Casanare.
Las actividades realizadas en el componente de capacidad técnico administrativo
corresponden con la revisión de la existencia y representación legal, y del sistema
contable ante la cámara de comercio y las autoridades competentes. En el
componente patrimonial y financiero revisaron los estándares de suficiencia
patrimonial, comercial y laboral y en la capacidad técnico científica, realizaron la
revisión de los estándares básicos de estructura y de procesos para cada uno de los
servicios que presta, considerados suficientes y necesarios para reducir los principales
riesgos que amenazan la vida y la salud de los usuarios y que incluyen: talento
humano, infraestructura, dotación, medicamentos, dispositivos médicos e insumos,
procesos prioritarios, historia clínica y registros e interdependencia.
La metodología de la ejecución de la visita se desarrolló iniciando con la presentación,
reunión inicial, desplazamiento por las áreas, verificación, elaboración del acta y
reunión final y entrega de informe.
De acuerdo con el numeral 4.2 reporte de resultados de visita, el director de seguridad
social y garantía de la calidad de la secretaria de salud departamental de casanare,
entrega los resultados de la visita donde describe los servicios habilitados ofrecidos o
inscritos ofertados por grupo, servicio, modalidad, complejidad y distintivo.
Se evidencian los servicios habilitados no ofrecidos o inscritos no ofertados por grupo,
código, servicios de nutrición y dietética, optometría, psicología, toma e interpretación
de radiografías odontológicas y tamización de cáncer de cuello Uterino, su modalidad,
complejidad y distintivo.
En lo relacionado con servicios ofrecidos no habilitados u ofertados no inscritos no
reportan ningún servicio.
En servicios certificados describe los grupos de consulta externa, Transporte
asistencial y Apoyo diagnostico relacionados por servicios de cardiología, enfermería,
fisioterapia, fonodiología y o terapia del lenguaje, ginecoobstetricia, medicina general,
medicina interna, oftalmología, terapia ocupacional, trasporte asistencial básico,
radiología e imágenes diagnósticas y toma de muestras de citologías cérvico uterinas,
todas con sus respectivas modalidad, complejidad y distintivos.
El documento de informe final se observa, la certificación N° 023 y la resolución 0222
del 2 de marzo de 2011 de la secretaria de salud de casanare y describe los servicios
que en cumplimiento del decreto 1011 de 2006 y la resolución 1043 de 2006 están
certificados por grupo, código, servicio, modalidad, complejidad y distintivos de los
servicios de los grupos de internación, consulta externa, apoyo diagnóstico y
promoción y prevención
En cuanto a los hallazgos de la visita en cada estándar y criterio presentan
observaciones en infraestructura, en instalaciones eléctricas, (toma, interruptores, y
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lamparas), de la institución no cumplen con las buenas condiciones de presentación y

mantenimiento en rampas, en unidades sanitarias, en planta
eléctrica, cielo raso de las áreas de circulación, paredes,
ambientes de trabajo sucio en todos los servicios, puertas de las
habitaciones de internación, sala de parto, servicios de urgencia
y servicio de esterilización.
En el componente de medicamentos, dispositivos médicos e insumos, las
observaciones hacen referencia al servicio de trasporte asistencial medicalizado y el
servicio de internación adulto, general pediátrico y obstetricia, sala de parto y servicio
de urgencia.
En el estándar de procesos prioritarios presentan observaciones relacionadas con el
servicio de internación, urgencias, esterilización, plan de gestión integral de residuos
generados en la atención en salud, servicio de trasporte asistencial, urgencia,
trasporte asistencial.
En lo referente a historia clínica en el servicio de urgencia, no cuentan con tarjeta de
clasificación de lesionados y en servicio de protección específica, la atención
preventiva en salud bucal, no hay adherencia al proceso de control de placa
bacteriana documentado, debido a que no registran el índice de O”leary.
En Interdependencia se presentan observaciones en el servicio de urgencia,
internación general adulto pediátrico y obstetricia, en otras observaciones presentan
que se aplicó el instrumento del manual de inscripción de prestadores y habilitación de
servicios de salud.
Las conclusiones definen que en el acta VVEH N°032-17 del día 14 de julio de 2017 se
recomienda certificar servicios de los grupos de consulta externa, apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica y promoción y prevención. Adicionalmente definen los
servicios no certificados y la no certificación por capacidad instalada de ambulancia
básica y medicalizada, camas adultas pediátrica adulta y obstétrica de internación y
sala de partos.
Se observa que el al acta VVEH 032-17 se recomienda proceso sancionatorio de
carácter administrativo contra el prestador, habilitación de salas de procedimientos,
cierre por capacidad instalada de servicios de optometría, y toma e interpretación de
radiografías odontológicas, cierre por modalidad extramural de nutrición y dietética y
psicología, cierre por complejidad del servicio de tamización de cáncer de cuello
uterino y se especifican los servicios no verificados que estarán sujetos a nueva
programación, como los servicios de urgencias, trasporte asistencial básico, trasporte
asistencial medicalizado, radiología e imágenes diagnósticas, ambulatorio y
hospitalización, atención prehospitalario, prestación especifica atención preventiva en
salud bucal y proceso de esterilización
El acta VVEH N° 033-17 de visita de verificación de estándares de habilitación de la
sede centro de salud Cupiagua de la vereda de Cupiagua con la descripción de los
servicios habilitados o inscritos protección específica atención en planificación familiar
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hombres y mujeres y describen que en esta sede actualmente no se presta servicios,

en espera de la entrega de la dotación de equipos biomédicos y
mobiliario en general por parte de la Gobernación de Casanare.
Se concluye, ante el incumplimiento en la no existencia del
prestador en la dirección y sede que reporto en el momento de
la inscripción al registro especial de prestadores de servicios REPSS y sin la evidencia
de haber presentado novedad de cierre ante el mismo se recomienda la revocatoria de
los servicios de protección específica atención en planificación familiar hombres y
mujeres modalidad intramural ambulatoria
HALLAZGO N° 29.
El hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, no presta servicios en la
sede centro de salud Cupiagua de la vereda de Cupiagua inscrita en el registro
especial de prestadores de servicios REPSS y sin la evidencia de haber presentado
novedad de cierre incurriendo en un presunto incumplimiento a lo normado en el
artículo 25 del decreto 1011 de 2006 y numerales 3.1.5 Habilitación y 3.1.6.1.1 de la
resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Modelo de Prestación de Servicios de Salud

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, cuenta con documento
que describa el modelo de prestación de servicios de salud Institucional, adoptado
mediante resolución 149 del 27 de abril de 2017 y contiene atributos del modelo de
atención, como accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia continuidad y
satisfacción del usuario, estrategias armonizadas con la política integral de salud
PAIS y el modelo de atención integral en salud MIAS , articulado con la ley 1751 de
2015 que busca la integralidad de la atención como centro del sistema, tiene como
programas especiales la gestión en atención primaria en salud, la protección
específica y detección temprana, la estrategia IAMI, institución amiga de la mujer y la
infancia, estrategia AIEPI, atención preferencial de mujeres embarazadas dando
cumplimiento a la circular 016 de 2017 expedida por el ministerio de salud y protección
social. También tiene servicios amigables para adolescentes y jóvenes y el proceso de
atención al usuario SIAU. Se evidencia que describe el mapa de procesos, población
del área de influencia, portafolio de servicios, capacidad instalada y jornadas de salud.
Plan de Auditoría
Se verifica el desarrollo e implementación del Plan de Auditoría para las vigencias
2016 y hasta el 30 de junio de 2017, mostrando que tiene definido un programa de
auditorías internas con el fin de realizar seguimiento a los riesgos en la prestación de
los servicios.
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Además, para cada auditoria se identifica en el plan: el objetivo, alcance, antecedentes

legales, personal auditado, documentación analizada, criterios,
hallazgos, aspectos positivos, acciones correctivas, y otras
observaciones.
Se evidencia oficio de solicitud de visita para asesoría técnica-PAMEC con fecha de
19 de mayo de 2016 donde solicitan a la Secretaria de Salud Departamental asesoría
y acompañamiento técnico para la ejecución del PAMEC de 2016
El hospital de aguazul Juan Hernando Urrego ESE, adopta un manual de auditorías
internas, y aprueba el cronograma de auditorías internas mediante Resolución N° 055
del 24 de febrero de 2017, es así como se evidencia que el manual se estructura en
tres aspectos básicos de la evaluación interna como son cumplimiento, que es la
adherencia a la normatividad, segundo el componente estratégico; como un proceso
que evalúa y monitorea los objetivos misionales y el tercer aspecto que es de gestión y
resultados donde se verifica las actividades relativas al proceso de gestión de la
entidad, midiendo el impacto que se produce de los servicios a los usuarios,
adicionalmente establece una metodología para la realización de la auditoria donde se
relacionan las fases de programa general de auditoría, planeación de la auditoria,
ejecución de la auditoria, comunicación de resultados de la auditoria y mejoramiento y
planes de seguimiento
Para la vigencia 2016, se evidencia el cronograma del segundo semestre donde se
programaron las auditorías a los servicios de internación, general adulto, pediátrica y
obstetricia, consulta externa ultrasonido, especialidades, transporte asistencial básico
y transporte asistencial medicalizado. Adicionalmente realizan supervisión y revisión
de los procesos mediante la metodología de secciones breves de calidad la cual se
diferencia de la auditoria en que esta no es programada, se dispone de un grupo de
coordinadores que hacen un recorrido general por los servicios observando y
analizando los procedimientos durante la prestación del servicio, como rondas de
seguridad, con el objetivo de identificar fallas en caliente y proponer medidas
correctivas inmediatas, las cuales son socializadas en el comité de calidad
Tabla N° 57. Cronograma auditorías internas vigencia 2016

Servicio Fecha Actividad
Internación general adulto, Junio 28 de 2016 Auditoría Interna
pediátrica y obstetricia
Consulta externa Septiembre 29 de 2016 Auditoría Interna
Medicina general
Ultrasonido y especialistas Octubre 12 y 13 de 2016 Auditoría Interna
Transporte asistencial Noviembre 9 y 16 de 2016 Auditoría Interna
Básico y medicalizado
Sistema GCI y facturación 28 de abril de 2016 Secciones breves de
calidad
Urgencias y mantenimiento 2 de mayo de 2016 Secciones breves de
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calidad
22 de julio de 2016 Secciones breves de
calidad
Urgencias y consulta
externa
Servicio Farmacia 17 de agosto de 2016 Secciones breves de
calidad
Área de Radiología 6 de octubre de 2016 Secciones breves de
calidad
Fuente: Informacion suministrada por la entidad.
Para el primer semestre de 2017, se programaron las auditorías a los servicios de

farmacia, urgencias, radiología, esterilización, promoción y prevención, laboratorio
clínico, y atención al usuario.
Tabla N° 58. Cronograma y seguimientos auditorías internas vigencia 2017
Servicio Cronograma Fecha Actividad
Farmacia Febrero 14 de febrero de Auditorías Internas
2017
Urgencias Febrero 21 de febrero de Auditorías Internas
2017
Radiologia Marzo 16 de febrero de Auditorías Internas
2017
Esterilización Abril 6 de abril de 2017 Auditorías Internas
PyP Abril 24 de abril de 2017 Auditorías Internas
Laboratorio clínico Mayo 11 de mayo de Auditorías Internas
2017
SIAU Julio 29 de junio de 2017 Auditorías Internas
Al comparar las acciones definidas en el cronograma de auditorías no coincide con la

fecha de realización justificado por que la mayoría fueron adelantadas dado que la
visita de habilitación por parte de la Secretaria Departamental de Salud estaba
programada del 10 al 14 de julio de 2017.
HALLAZGO N° 30.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE. No se evidencia el cronograma
donde se programaron las auditorías del primer semestre de 2016, incumpliendo el
Decreto 1011 de 2006 y en el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 del
Ministerio de Salud y Protección Social
Planes de Mejoramiento Formulados
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Se evidencia la documentación referente a los planes de mejoramiento formulados por

la institución para las vigencias auditadas, los cuales muestran
la implementación de los mismos con base en los hallazgos
identificados en las auditorías internas realizadas a los servicios.
Estos planes de mejoramiento son formulados por las diferentes
áreas evaluadas con el acompañamiento y seguimiento de la Oficina PAMEC. Se
observa en informes de diferentes periodos, el seguimiento a los planes de
mejoramiento, como se muestra a continuación:
Tabla Nº 59. Planes de Mejoramiento formulados por la Empresa Social del

Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul casanare Años 2016.
VIGENCI HALLAZGOS AUDITORIA INTERNA PLANES DE MEJORAMIENTO
A FECHA
SEGUND Junio 28 de 1. No se cumplen las condiciones del área de 1. Se informa al área de
O 2016 hospitalización: Pues el puesto de logística para implementar
SEMEST enfermería no garantiza la monitorización de una estrategia de
RE DE pacientes. La estación de enfermería no cumplimiento
2016 permite visualizar las circulaciones de las 2. Se realizará el respectivo
habitaciones del área de hospitalización. reporte al área de logística
2. No se cumplen las condiciones del área de para realizar los correctivos.
hospitalización: Pues, aunque se cuenta con 3. Todas las correcciones de
sistema de llamado, este no es funcional y mantenimiento se realizará el
no permite identificar de qué habitación respectivo reporte al área de
llaman. Los bombillos externos de las logística.
habitaciones se encuentran en mal estado. 4. El hospital está realizando un
3. Se observa humedad en las paredes de proyecto para la respectiva
hospitalización adecuación de la
4. Las puertas de ingreso a los baños y las infraestructura ya que no
duchas no permiten el ingreso de sillas de cumple con las normas
ruedas, ni facilitan el acceso seguro a las exigidas por la resolución de
mismas. habilitación en el área de
5. No cuenta con ambiente de extracción de urgencias por infraestructura.
leche materna y de preparación de fórmulas 5. Realizar un formato en medio
artificiales. físico y magnético de
6. Todo prestador de servicios de salud, medicamentos y dispositivos
deberá llevar registros con la información de médicos utilizados para
todos los medicamentos para uso humano garantizar su correcto uso
requeridos para la prestación de los humano bajo las condiciones
servicios de hospitalización; dichos registros de seguridad.
deben incluir el principio activo, forma 6. Hacer el seguimiento a los
farmacéutica, concentración, lote, fecha de medicamentos y dispositivos
vencimiento, presentación comercial, unidad médicos utilizados en el área
de medida y registro sanitario vigente de hospitalización.
expedido por el INVIMA. 7. Realizar el diligenciamiento
7. Para dispositivos médicos de uso humano de manera adecuada de los
requeridos para la prestación de los dispositivos y medicamentos
servicios de salud de hospitalización, debe de uso humano en el área de
contar con soporte documental que asegure hospitalización.
la verificación y seguimiento de la siguiente 8. Capacitar al personal en los
información: descripción, marca del procesos prioritarios
dispositivo, serie (cuando aplique), existentes en el área.
presentación comercial, registro sanitario 9. Realizar capacitaciones en
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A FECHA
vigente expedido por el INVIMA o permiso los programas de

de comercialización, clasificación del riesgo Farmacovigilancia,
(información consignada en el registro Tecnovigilancia y Reactivo.
sanitario o permiso de comercialización), 10. Realizar un listado de
fecha de vencimiento y vida útil si aplica. insumos y dispoisitvos
Aplica para carro de paros y demás DM que médicos utilizados en el
ingresan al área. área.
8. No cuenta con listado de insumos utilizados 11. Capacitar al personal en el
en el área que incluya nombre, principio programa de seguridad del
activo, forma farmacéutica, marca, paciente.
concentración, lote, fecha de vencimiento, 12. Incentivar la cultura de
presentación comercial, unidad de medida y reporte institucional de
registro sanitario vigente expedido por el eventos o incidentes
INVIMA. presentados en el área.
9. Se evidencia que se desconoce la ruta para 13. Realizar las consultas
la búsqueda de alguna información o mensuales.
documentos relacionados con el área. 14. Se informa a la coordinadora
10. No se tienen definidas ni documentadas las de logística para que
especificaciones técnicas para la selección, adecuación física.
adquisición, transporte, recepción, 15. Conseguir las de tapas para
almacenamiento, conservación, control de las bomboneras en donde se
fechas de vencimiento, control de cadena de depositan los insumos.
frio, distribución, dispensación, devolución, 16. Se realiza capacitación al
disposición final y seguimiento al uso de personal auxiliar de
medicamentos, dispositivos médicos e enfermería sobre los cinco
insumos utilizados en el área, incluyendo los momentos del lavado de
que se encuentran en el stock. manos.
11. Se evidencia que al momento de la auditoría 17. Se realiza notificación a
el personal de enfermería no tiene auxiliares de enfermería
conocimiento acerca de los programas de sobre el retiro de las fichas
farmacovigilancia, tecno vigilancia y reactivo de identificación de los
vigilancia. pacientes egresan de los
12. No se cuenta con el documento que servicios y la limpieza de los
especifique y defina el procedimiento para el tableros.
reporte institucional de incidentes/eventos 18. Se diligencia formato de
adversos presentados en el área mantenimiento correctivo a
(incidentes/eventos adversos por fallas en la jefe de logística para su
atención o por farmacovigilancia o por tecno respectiva reparación.
vigilancia o por reactivo vigilancia). Este 19. Realizar las consultas de
procedimiento debe estar documentado, alertas de invita de manera
socializado, evaluado, implementado y mensual en el servicio.
conocido por todo el personal del servicio. 20. Documentar las
13. No se evidencian consultas (soportes) especificaciones técnicas
permanentes de las alertas y documentadas las
recomendaciones emitidas por el INVIMA, especificaciones técnicas
para el control de medicamentos, insumos y para la selección,
dispositivos médicos, independientemente adquisición, transporte,
de su uso o no en el área. recepción, almacenamiento,
14. No se evidencian consultas (soportes) de la conservación, control de
vigencia de registros INVIMA de fechas de vencimiento,
medicamentos, insumos o dispositivos control de cadena de frio,
médicos utilizados en el área. distribución, dispensación,
15. Actualizar y organizar la carpeta de fichas y devolución, disposición final
formatos del área, que incluya los formatos y seguimiento al uso de
actuales implementados por la ESE, para el medicamentos, dispositivos
reporte de incidentes / eventos adversos. médicos e insumos utilizados
16. No cumple con el diligenciamiento diario del en el área, incluyendo los
instrumento de registro de temperatura y que se encuentran en el
humedad relativa del carro de paros del área stock.
de hospitalización, como tampoco de su 21. Elaboración de protocolos de
control y gestión. Adquisición, transporte,
17. Por lo anterior, los medicamentos, almacenamiento, control de
dispositivos médicos y demás insumos del fechas de vencimiento para
área no cumplen con las condiciones de los diferentes insumos que
temperatura, humedad, ventilación y se manejan en la institución.
seguridad apropiadas de acuerdo a las 22. Elaboración y socialización
condiciones definidas por los fabricantes. del mapa de riesgos del
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A FECHA
18. No cuenta con documento que defina el servicio de Urgencias del

procedimiento de toma y registro de Hospital Juan Hernando
temperatura y humedad del carro de Urrego.
paros. En este se debe definir 23. Resocializar con el personal
responsables del registro, horas, modo de cuales son los formatos para
registro, barreras de manejo en caso de el reporte de los diferentes
pasar límites de normalidad, entre otros. eventos adversos que se
19. No cuenta con documento institucional presentan en la institución.
publicado donde se especifique qué 24. Realizar el diligenciamiento
dispositivos médicos no se reúsan en la diario de los formatos de
ESE. temperatura y humedad en el
20. No se tienen identificados los elementos o servicio.
dispositivos médicos de reusó del área. Jefe 25. Realizar y socializar un
de turno no tiene conocimiento. sistema organizado de
21. No se cuenta con la evidencia científica que alertas y con normas para la
demuestre que los DM reutilizados no ronda medica diaria de
reducen su eficacia, desempeño, seguridad, evolución de pacientes
ni aumenta el riesgo de infecciones por 26. Realizar y ubicar en un lugar
dicho procedimiento. visible la política de
22. Por lo anterior, no se cuenta con documento dispositivos médicos de
que especifique el procedimiento reusó del área.
institucional para cada uno de los DM que se 27. Documentar el procedimiento
reusan, donde se defina la limpieza, de procedimiento para la
desinfección, empaque, reesterilización con adquisición y transporte del
el método indicado, número límite de reusos, kit para la recolección de
nuevo etiquetado, así como los respectivos evidencia forense y kit de
registros de estas actividades. profilaxis post exposición
23. No cuenta con documento que especifique para VIH, ITS y
el procedimiento para el reenvase y rotulado anticoncepción de
de insumos utilizados en el área. emergencia en víctimas de
24. No se cuenta con un sistema organizado de violencia sexual.
alertas y con normas para la ronda medica 28. Socializar todos los
diaria de evolución de pacientes documentos creados,
25. No cumple con adecuado rotulado de generados, modificados o
insumos reenvasados encontrados en el actualizados en el área,
área al momento de la auditoría. soportar las deben soportar
26. No se garantiza la adecuada conservación, las acciones con evidencias
almacenamiento y uso en general del carro y documentos que así lo
de paros del área. demuestren.
27. No se cuenta con el procedimiento para la 29. Realizar el registro de
adquisición y transporte del kit para la revisión del equipo de
recolección de evidencia forense y kit de reanimación en cada turno.
profilaxis post exposición para VIH, ITS y 30. Realizar y documentar los
anticoncepción de emergencia en víctimas procesos de solicitud de
de violencia sexual. interconsulta.
28. Todos los documentos creados, generados, 31. Documentar los procesos de
modificados o actualizados en el área, entrega de turno por parte de
deben ser socializados y evaluados a enfermería y de medicina.
TODOS los integrantes del área. Se deben 32. Realizar los protocolos claros
soportar estas acciones con evidencias y para identificar pacientes que
documentos que así lo demuestren. carezcan de identificación y
29. No se cuenta con el registro de revisión del para distinguir la identidad de
equipo de reanimación en cada turno los pacientes con el mismo
30. No se cuenta con documento de solicitud de nombre.
interconsulta
31. No se cuenta con el proceso documentado
de entrega de turno por parte de enfermería
y de medicina
32. No se cuenta con protocolos claros para
identificar pacientes que carezcan de
identificación y para distinguir la identidad de
los pacientes con el mismo nombre.
Septiembre 1. En talento humano no se cuenta con el 1. Notificar al área de talento
29 de 2016 certificado de formación del personal humano para que realice la
asistencial de los servicios de solicitud del certificado de
urgencias, hospitalización y consulta formación del personal
externa en atención integral en salud asistencial de los servicios
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
de las víctimas de violencias sexuales. de urgencias, hospitalización

2. la llave de lavamos del consultorio y consulta externa en
(Cons. Nº2) se encuentra en mal atención integral en salud de
estado las víctimas de violencias
3. No se cuenta con el fonendoscopio en sexuales.
el consultorio (Cons. Nº 2) 2. Realizar el reporte al área de
4. Todo prestador de servicios de salud, logística para la dotación del
deberá llevar registros con la fonendoscopio en el
información de todos los medicamentos consultorio (Cons. Nº 2)
para uso humano requeridos para la 3. Realizar un listado de
prestación de los servicios; dichos dispositivos médicos de uso
registros deben incluir el principio humano. Se evidencia que
activo, forma farmacéutica, se desconoce la ruta para la
concentración, lote, fecha de búsqueda de alguna
vencimiento, presentación comercial, información o documentos
unidad de medida y registro sanitario relacionados con el área.
vigente expedido por el INVIMA. 4. Definir y documentar las
5. Para dispositivos médicos de uso especificaciones técnicas
humano requeridos para la prestación para la selección,
de los servicios de salud de consulta adquisición, transporte,
externa, debe contar con soporte recepción, almacenamiento,
documental que asegure la verificación conservación, control de
y seguimiento de la siguiente fechas de vencimiento,
información: descripción, marca del control de cadena de frio,
dispositivo, serie (cuando aplique), distribución, dispensación,
presentación comercial, registro devolución, disposición final
sanitario vigente expedido por el y seguimiento al uso de
INVIMA o permiso de comercialización, medicamentos, dispositivos
clasificación del riesgo (información médicos e insumos utilizados
consignada en el registro sanitario o en el área, incluyendo los
permiso de comercialización), fecha de que se encuentran en el
vencimiento y vida útil si aplica. Aplica stock.
para carro de paros y demás DM que 5. Realizar la capacitación a los
ingresan al área. programas de
6. No cuenta con listado de insumos farmacovigilancia,
utilizados en el área que incluya tecnovigilancia y
nombre, principio activo, forma reactivovigilancia.
farmacéutica, marca, concentración, 6. Documentar el proceso y
lote, fecha de vencimiento, ubicar en un lugar visible
presentación comercial, unidad de donde se especifique qué
medida y registro sanitario vigente dispositivos médicos no se
expedido por el INVIMA. reúsan en la ESE.
7. Se evidencia que se desconoce la ruta 7. Realizar el documento que
para la búsqueda de alguna especifique el procedimiento
información o documentos relacionados institucional para cada uno
con el área. de los DM que se reusan.
8. No se tienen definidas ni 8. Documentar el proceso que
documentadas las especificaciones especifique el procedimiento
técnicas para la selección, adquisición, para el reenvase y rotulado
transporte, recepción, almacenamiento, de insumos utilizados en el
conservación, control de fechas de área.
vencimiento, control de cadena de frio,
distribución, dispensación, devolución,
disposición final y seguimiento al uso
de medicamentos, dispositivos médicos
e insumos utilizados en el área,
incluyendo los que se encuentran en el
stock.
9. Se evidencia que al momento de la
auditoría el personal de enfermería no
tiene conocimiento acerca de los
programas de farmacovigilancia,
tecnovigilancia y reactivovigilancia.
10. Se observa el aceite mineral próximo a
vencer
11. No cuenta con documento institucional
publicado donde se especifique qué
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INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
dispositivos médicos no se reúsan en la

ESE.
12. No se tienen identificados los
elementos o dispositivos médicos de
reusó del área.
13. No se cuenta con la evidencia científica
que demuestre que los DM reutilizados
no reducen su eficacia, desempeño,
seguridad, ni aumenta el riesgo de
infecciones por dicho procedimiento.
14. Por lo anterior, no se cuenta con
documento que especifique el
procedimiento institucional para cada
uno de los DM que se reúsan, donde
se defina la limpieza, desinfección,
empaque, re esterilización con el
método indicado, número límite de
reúsos, nuevo etiquetado, así como los
respectivos registros de estas
actividades.
15. No cuenta con documento que
especifique el procedimiento para el
reenvase y rotulado de insumos
utilizados en el área.
Octubre 12 1. No se cuenta con la dotación básica 1. Realizar la solicitud al área

y 13 de para consultorio médico en el momento de almacén para la dotación
2016 de la auditoria de los equipos.
2. Para dispositivos médicos de uso 2. Documentar los procesos
humano requeridos para la prestación que asegure la verificación y
de los servicios de salud de consulta seguimiento de la siguiente
externa, debe contar con soporte información: descripción,
documental que asegure la verificación marca del dispositivo, serie
y seguimiento de la siguiente (cuando aplique),
información: descripción, marca del presentación comercial,
dispositivo, serie (cuando aplique), registro sanitario vigente
presentación comercial, registro expedido por el INVIMA o
sanitario vigente expedido por el permiso de comercialización,
INVIMA o permiso de comercialización, clasificación del riesgo.
clasificación del riesgo (información 3. Realizar el listado de
consignada en el registro sanitario o insumos utilizados en el área
permiso de comercialización), fecha de que incluya nombre, principio
vencimiento y vida útil si aplica. Aplica activo, forma farmacéutica,
para carro de paros y demás DM que marca, concentración, lote,
ingresan al área. fecha de vencimiento,
3. No cuenta con listado de insumos presentación comercial,
utilizados en el área que incluya unidad de medida y registro
nombre, principio activo, forma sanitario vigente expedido
farmacéutica, marca, concentración, por el INVIMA.
lote, fecha de vencimiento, 4. Documentar las
presentación comercial, unidad de especificaciones técnicas
medida y registro sanitario vigente para la selección,
expedido por el INVIMA. adquisición, transporte,
4. No se tienen definidas ni recepción, almacenamiento,
documentadas las especificaciones conservación, control de
técnicas para la selección, adquisición, fechas de vencimiento,
transporte, recepción, almacenamiento, control de cadena de frio,
conservación, control de fechas de distribución, dispensación,
vencimiento, control de cadena de frio, devolución, disposición final
distribución, dispensación, devolución, y seguimiento al uso de
disposición final y seguimiento al uso medicamentos, dispositivos
de medicamentos, dispositivos médicos médicos e insumos utilizados
e insumos utilizados en el área, en el área.
incluyendo los que se encuentran en el 5. Documentar el proceso de
stock. reusó institucional.
5. No cuenta con documento institucional 6. Realizar el rotulado de
publicado donde se especifique qué insumos reenvasados en el
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A FECHA
dispositivos médicos no se reúsan en la área.

ESE. 7. Definir y documentar el
6. No cumple con adecuado rotulado de control de vencidos
insumos reenvasados encontrados en 8. Documentar l las guías
el área al momento de la auditoría clínicas de atención o
7. Se evidencia dispositivos médicos protocolos del área.
próximos a vencer sin control de fecha
de vencimiento
8. No se tienen identificados los
elementos o dispositivos médicos de
reusó del área.
9. No cuenta con documento que
especifique el procedimiento para el
reenvase y rotulado de insumos
utilizados en el área.
10. No se cuenta con las guías clínicas de
atención o protocolos según aplique.
.
Noviembre 1. No se cuenta con procesos y 1. Documentar y aplicar el
9 y 16 de procedimientos para garantizar la proceso y procedimientos
2016 identificación de todos los pacientes para garantizar la
garantizando su custodia y vigilancia. identificación de todos los
2. No se cuenta con procedimientos para pacientes garantizando su
garantizar la custodia de las custodia y vigilancia.
pertenencias de los pacientes durante 2. Documentar y socializar el
la prestación de los servicios. protocolo para garantizar la
3. No se cuenta con una lámpara de custodia de las pertenencias
mano (linterna) con baterías de de los pacientes durante la
repuesto prestación de los servicios.
4. No se cuenta con cobija para el 3. Realizar el reporte al área de
paciente logística para la dotación de
5. Se evidencia dispositivos médicos sin los equipos.
semaforizar (guantes desechables, 4. Realizarla semaforización de
tapabocas) acuerdo al documento de
6. No se cuenta con frasco con jabón todos los dispositivos
quirúrgico médicos sin semaforizar
7. No se cuenta con guías, protocolos o 5. Solicitar al almacén el jabón
manuales para manejo de urgencias quirúrgico.
8. No se cuenta con guías, protocolos o 6. Documentar las guías,
manuales de rutinas de aseo del protocolos o manuales para
vehículo manejo de urgencias
9. El libro de registro con el nombre de los 7. Documentar y aplicar el
pacientes atendidos o trasladados se protocolo de rutinas de aseo
observa con tachones y corrector. del vehículo
8. Realizar el seguimiento al
libro de traslado de paciente
para evitar los tachones y el
uso del corrector.
28 de abril 1. Se evidencia en el GCI un error de la 1. Realizar la respectiva
de 2016 información de los indicadores en la verificación y validación de la
oportunidad de atención. información en el uso
inadecuado de la
información.
2 de mayo Observación Mujeres: 1. Se informa a la coordinadora
de 2016 1. Se evidencia barrera de acceso al de logística para que realice
baño. la adecuación física.
2. Consecución de tapas para
Stand de enfermería: las bomboneras en donde se
1. Se evidencia destapado el recipiente depositan los insumos.
para almacenamiento de torundas. 3. Solicitar a la coordinadora de
2. Incorrecta clasificación de residuos en logística la integración de
caneca gris. canecas verdes al servicio de
urgencias con el propósito de
Sala de procedimientos: sensibilizar al personal y a
1. Se evidencian rótulos de insumos los pacientes sobre la
reenvasados con información adecuada clasificación de
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INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
incompleta. Se explica al equipo el residuos.

contenido del mismo. 4. Se diseña rotulo con las
2. En carro de paros no cuenta con respectivas especificaciones
amiodarona ampolla de 150 mg, debido técnicas según lo requiere la
a que el equipo de enfermería no ha resolución 2003.
realizado la respectiva requisición a 5. Se realiza requisición por
farmacia, pese que farmacia lo medio del GCI del
contiene en su bodega actualmente. medicamento al servicio
Las auxiliares de turno comentan no farmacéutico. Se incorpora
tener claro el procedimiento para eso. medicamento semaforizado
3. Se evidencian 3 garrafones de al carro de paro.
“quirugel” donde se envasa agua 6. Se realiza socialización a las
estéril, los cuales no se encuentran auxiliares de enfermería
debidamente rotulados, ni sobre el retiro de las fichas
diferenciados. de identificación de los
4. No se cuenta con documento que pacientes egresan de los
especifique el procedimiento de servicios y la limpieza de los
limpieza y/o esterilización de tableros.
garrafones de quirugel, donde se 7. Se realiza socialización del
envasa agua estéril. hallazgo con auxiliar de
5. Se evidencian gasas estériles sin cinta servicios generales y
de control de esterilización, sin fecha auxiliares de enfermería. Se
de esterilizado ni de vencimiento del realiza compromiso con las
mismo. mismas sobre la limpieza de
6. Se evidencian recipientes de las zonas verdes de la
almacenamiento de torundas institución.
destapados. 8. Se diligencia formato de
7. Se evidencia que Auxiliar de mantenimiento correctivo a
enfermería debe reforzar el manejo de jefe de logística para su
los 5 momentos para el lavado de respectiva reparación.
manos.
8. Jefe de turno describe correctamente
los 5 momentos de lavado de manos.
Observación mujeres:
1. Se evidencia marcado el tablero de
identificación en cama 5 (Observación
de mujeres), y la cama desocupada.
Área común:
1. Se evidencia en zona verde frente al
área de urgencias: Bolsas de líquidos
desocupadas, capuchones de jeringas,
pepas de mango, envases de gaseosas
en vidrio, tapones plásticos de
garrafones, palo de escoba, varilla
metálica.
1. Se evidencia inadecuada clasificación

de residuos en caneca roja.
Baño para usuarios en urgencias:

1. Se evidencia llave de lavamanos en
inadecuadas condiciones.
Área de mantenimiento:
1. Inadecuadas condiciones de aseo y
limpieza del área (pan en el piso,
bolsas plásticas, papeles).
2. Se evidencia escritorio de madera
dentro del área.
22 de julio Urgencias 1. Se informa a la coordinadora

de 2016 de logística para la
1. Encima de un muro de cemento se adecuación física.
observa bandeja metálica al sol y al 2. Conseguir tapas para las
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INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
agua bomboneras en donde se

2. En el consultorio de pediatría la chapa depositan los insumos.
de la puerta en mal estado 3. ubicando en el mesón del
cuarto de equipos donde
reposan equipos y nevera del
Stand de enfermería: área de rehabilitación.
3. Se evidencia destapado el recipiente 4. Solicitando basureros verdes
para almacenamiento de torundas. medianos de pedal para el
4. Incorrecta clasificación de residuos en área de rehabilitación, con el
caneca gris. fin de clasificar los residuos
5. Se evidencian insumos reenvasados de forma adecuada, en los
sin rotular. basureros de color gris,
La nevera verde y rojo; teniendo en
1. Se observa desorden, encima se cuenta que en el área solo
encuentran papeles, una carpeta y contamos con basureros gris
equipos biomédicos. y rojo.
5. Realizando socialización y
Consultorio de urgencias 1 evaluación al personal
1. Llave de lavamanos en inadecuadas (profesionales y auxiliares)
condiciones de rehabilitación, del
2. Canecas de residuos en mal estados protocolo de lavado de
Odontología manos y los cinco momentos
Consultorio 3 del lavado de manos.
1. Clasificación inadecuada de residuos
caneca gris
2. Guantes usados encima del mesón
Consultorio de higiene oral

1. Se encuentran cepillo de profilaxis
usado encima del mesón
2. Las puertas de madera del mesón en
mal estado
3. Desorden en el sitio de
almacenamiento de instrumental e
insumos
4. Se evidencia que la odontóloga, debe
reforzar el manejo de los 5 momentos
para el lavado de manos.
Terapias
:
9. Se encuentran insumos en el piso
10. Inadecuada clasificación de residuos
en la caneca gris
11. Se evidencia que la Auxiliar debe
reforzar el manejo de los 5 momentos
para el lavado de manos.
17 de 1. Se evidencia que no llevan el registro diario 1. Socializar el formato de

agosto de y permanente del control de temperatura y registro de temperatura y
2016 humedad relativa de la nevera y del área. No humedad relativa de nevera
y farmacia para el posterior
registra nombre de quien lo realiza.
diligenciamiento diario, el
2. No cuenta con documento escrito que cual va a ser verificado en la
especifique el procedimiento para la toma y entrega de turno.
registro de temperatura y humedad relativa, 2. Evaluar el correcto registro
que incluya como mínimo: horas de toma, de toma de temperatura y
forma de marcar en planilla, responsable de humedad de nevera y
la toma, manejo o acciones en caso de farmacia por parte del
personal del servicio
sobre pasar límites de normalidad, etc., de
farmacéutico
todos los medicamentos del área incluidos diligenciamiento socializar al
los que requieren permanente conservación personal de servicio
de cadena de frío. farmacéutico.
3. No cuenta con evidencia que demuestre 3. Documentar el procedimiento
de control de temperatura y
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
gestión y acciones realizadas para definir y/o humedad relativa del área de
legalizar el proceso de reempaque de farmacia y nevera.
medicamento por sistema de unidosis. 4. Socializar y evaluar
adherencia al procedimiento
4. No cuenta con soportes escritos para
de control de temperatura y
de devolución del medicamento al almacén humedad relativa del área de
institucional farmacia y nevera.
5. Se evidencia que el auxiliar de turno no tiene 5. Realizar los trámites
conocimiento de los manuales, correspondientes para
procedimientos, protocolos y procesos del garantizar el correcto
área reempaque de
medicamentos sólidos
6. Se evidencia desactualizado el documento
utilizados en sistema de
que define y especificas las condiciones unidosis.
técnicas para la selección, adquisición, 6. Documentar el procedimiento
transporte, recepción, almacenamiento, de devolución de
conservación, control de fechas de medicamentos al almacén
vencimiento, control de cadena de frio, institucional.
distribución, dispensación, devolución, 7. socializar y evaluar
adherencia al procedimiento
disposición final y seguimiento al uso de
de devolución de
medicamentos, dispositivos médicos e medicamentos al almacén
insumos asistenciales que utilice la institucional.
institución incluidos los que se encuentran 8. Socializar y evaluar
en los depósitos ó almacenes de la adherencia a los manuales,
institución y en la atención domiciliaria y procedimientos y protocolos
extramural, cuando aplique. del personal del a área de
farmacia.
7. No se evidencia la autorización para la venta
9. actualizar los procedimientos
de medicamentos de control al público, en la de selección, adquisición,
Resolución de autorización vigente expedida transporte, recepción,
por la Secretaria de Salud Departamental – almacenamiento,
Fondo Nacional de Estupefacientes. conservación, control de
8. No cuenta con cronograma para la vencimientos, control de
socialización del Manual y Programa de cadena de frio, distribución,
dispensación, devolución,
Farmacovigilancia por áreas. Debe soportar
disposición final y
evidencia del cumplimiento del cronograma. seguimiento al uso de
9. Se evidencia la mayoría de medicamentos medicamentos, dispositivos
almacenados sin semaforizar médicos.
10. No cuenta con documento escrito que defina 10. Socializar y evaluar los
el procedimiento para la consulta documentos que fueron
permanente de las alertas emitidas por el actualizados.
11. Realizar cronograma
INVIMA. semestral para la
11. No se cuenta con pantallazos que socialización y evaluación del
evidencien la consulta de las alertas manual y programa de
emitidas por el INVIMA, independientemente farmacovigilancia al personal
que estos medicamentos/dispositivos asistencial de la institución.
médicos/insumos se utilicen o no en la 12. Socializar y evaluar
adherencia de procedimiento
institución.
de semaforización de
12. No se evidencia control de temperatura de medicamento y dispositivos
medicamentos al momento de la recepción médicos. garantizando así el
de estos, al proveedor. cumplimiento en el protocolo
13. No cuenta con documento que especifique de almacenamiento de los
el procedimiento para la toma de insumos que ingresan a l
temperatura de los medicamentos que se área.
13. Documentar el procedimiento
recepcionan en cava. Incluirlo dentro del
de consulta de alertas
documento de toma de temperatura y sanitarios dados por el
humedad relativa, mencionado en el punto Invima.
2. 14. Realizar y soportar evidencia
14. No se evidencia socialización ni evaluación de consulta de alerta
del Manual de gases medicinales a los sanitaria emitidas por el
colaboradores relacionados con este Invima. de acuerdo a lo
documentado en el manual.
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INTEGRAL O ESPECIAL

A FECHA
procedimiento. Anexar los documentos que 15. Documentar el procedimiento

sean necesarios para definir el de toma de temperatura de
procedimiento. medicamentos al momento
recepción.
15. No se hizo seguimiento y verificación de
16. Socializar y evaluar el
medicamentos y dispositivos médicos de los procedimiento de toma de
carros de paro, de junio y julio del presente temperatura de
año medicamentos al momento
16. Se evidencia desactualizado el Manual de del ingreso.
procesos y procedimientos que incluye los 17. Socializar y evaluar el
procesos y procedimientos para la adecuada procedimiento de manual de
gases medicinales con los
selección, adquisición, recepción,
auxiliares y soportar las
almacenamiento, conservación, distribución, evidencias de dicha
dispensación, transporte, control y manejo socialización.
de residuos de los medicamentos y 18. Documentar socializar y
dispositivos médicos de acuerdo con las evaluar el seguimiento de los
especificaciones establecidas por el medicamentos y dispositivos
fabricante. médicos en el servicio de
enfermería. cumpliendo con
17. No cuenta con documento que defina el
lo concertado en rondas de
procedimiento para la desnaturalización de seguridad para garantizar las
medicamentos para dar de baja. condiciones óptimas de los
18. No cuenta con documento que especifique insumos allí almacenados.
el procedimiento para dar de baja a 19. Documentar socializar y
medicamentos o salida de los mismos por evaluar el manual de
vencimiento. procesos y procedimientos
para garantizar la adecuada
19. No se cuenta, en el procedimiento de
selección, adquisición,
dispensación de medicamentos, una recepción, almacenamiento,
aclaración que especifique que en esta conservación, distribución,
institución no se brinda asesoría dispensación, transporte,
farmacológica. control y manejo de residuos
20. Se encuentra cajas de medicamentos sin de los medicamentos y
destruir dispositivos médicos.
20. Documentar socializar y
21. No cuenta con documento que especifique
evaluar el proceso de
los mecanismos para la disposición final y desnaturalización de
destrucción de medicamentos y dispositivos medicamentos para dar de
médicos. baja.
22. Se evidencian registros asistenciales con
enmendaduras, tachones y espacios en
blanco.
23. La auxiliar de turno, refiere que no ha
recibido inducción
24. como préstamo verbal por el camillero o
auxiliar de turno obviando el proceso de
solicitud.
25. Se evidencia bandeja plástica y vaso
desechable donde se consumieron
alimentos
26. Se observa inadecuada clasificación de
residuos en las canecas, caneca roja sin
bolsa
6 de 1. Se evidencia que el técnico de turno no 1. Realizar la capacitar y dar

octubre de tiene conocimiento de los manuales, inducción de los procesos al
2016 procedimientos, protocolos existentes personal que ingrese nuevo
al área de RX.
en el área
2. Realizando la Inducción al
2. El técnico de turno, refiere que no ha personal nuevo que vaya a
recibido inducción ingresar a la Institución y
3. En el libro de registro diario de atención realizar su contrato después
a usuarios no se evidencian registros de asistir a la inducción
de placas o estudios rechazados por programada.
3. Llevando el libro de registros
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FORMATO VERSIÓN 2
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A FECHA
médicos/especialistas y sus causas diarios y control de estudios

4. En el libro de registro diario de atención realizados.
a usuarios no se evidencian registros 4. Ubicar en un lugar visible la
de placas dañadas y posibles causas. política del no reusó de
5. No se evidencia certificación o política insumos y dispositivos
de no reusó de insumos y dispositivos médicos.
5. Capacitando y evaluando al
médicos, es importante que esta sea
personal del área de
ubicada en un lugar visible. Radiología en la ruta y
6. Todos los técnicos deben conocer los búsqueda de los procesos
procesos y procedimientos existentes existentes en el área.
en el área, así como su ubicación para 6. Solicitar a la Oficina de
la búsqueda en físico o magnético. Logística el dosímetro con
7. Se evidencia que el técnico de turno no anterioridad para el personal
nuevo que vaya a ingresar a
tiene el dosímetro personal
laborar al área de
8. No cuenta con documento que defina el Radiología.
procedimiento de toma y registro de 7. Registrar la temperatura y
temperatura y humedad humedad diaria del área en
9. No se cumple con el registro diario de cada turno según las horas
toma de temperatura y humedad. establecidas.
Fuente: Documentos Oficina PAMEC, entregados por la ESE en el marco de la visita de

Auditoría Integral de la Superintendencia Nacional de Salud.
Para el primer semestre de 2017, se programaron las auditorías a los servicios de

farmacia, urgencias, radiología, esterilización, promoción y prevención, laboratorio
clínico, y atención al usuario.
Tabla Nº 60. Planes de Mejoramiento formulados por la Empresa Social del

Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare Años 2017
VIGENCI
FECHA HALLAZGOS AUDITORIA INTERNA PLANES DE MEJORAMIENTO
A
PRIMERS 14 de febrero 1. El prestador no soporta Licencia de 1. Radicando la documentación
EMESTR de 2017 Funcionamiento para el Servicio pertinente en la secretaria de salud
E DE Farmacéutico, debido a que no se ha radicado departamental.
2017 por no tener el recibo original. 2. Actualizando el Kardex GCI
2. El Listado de Medicamentos diseñado, no está mediante inventarios de farmacia
adaptado a la Resolución 2003/14, debido a bodega y farmacia, donde coincida
que no permite su fácil acceso ni identificación lotes tanto físico como en software.
de los medicamentos, este es manejado a 3. Actualizando el Kardex GCI
través de un sistema institucional GSI. mediante inventarios de farmacia
3. El Listado de Medicamentos y Dispositivos, no bodega y farmacia, donde coincida
está adaptado al Resolución 2003/14, debido a lotes tanto físico como en software.
que algunos medicamentos como Dextrosa 4. Actualizando el Kardex GCI
Solución Salina al 5% lote sb15hfa y Lactato mediante inventarios de farmacia
de Ringer lote sb166p3 se encuentran en el bodega y farmacia, donde coincida
listado de Dispositivos Médicos. lotes tanto físico como en software.
4. El Servicio Farmacéutico, no tiene adherencia 5. Diligenciando estas casillas en el
al Decreto 4725/05 y Resolución 2003 de GCI desde el momento que ingresa
2014, debido a que, en el Formato de Listado el insumo en almacén.
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VIGENCI
A
de Dispositivos, no incluye la Clasificación del 6. Actualizando cada proceso y
Riesgo, Registro Invima ni presentación procedimiento según la
comercial para todos los Dispositivos Médicos normatividad vigente.
y Vida Útil si Aplica 7. Por medio del diligenciamiento de
5. El Procedimiento Gestión de Insumos las actas de recepción que deben
documentado es incompleto, debido a que no estar en el servicio farmacéutico.
describe el transporte, recepción, 8. Hacer la respectiva entrada por
almacenamiento, conservación, control de donación de los insumos sobrantes
fechas de vencimiento, disposición final y en el servicio farmacéutico.
seguimiento al uso Medicamentos y 9. Hacer el arqueo correspondiente
Dispositivos Médicos. para definir el valor a pagar por
6. El Procedimiento de Adquisición de cada persona encargada del
Medicamentos y Dispositivos Médicos, en su servicio farmacéutico.
ítem control durante el proceso de adquisición 10. Llevar a cabo las bajas
no describe los criterios técnicos a tener en correspondientes de medicamentos
cuenta pues solo dice “se usan criterios y vencidos y dispositivos médicos
métodos para controlar, evaluar y Gestionar la para tener archivadas las diferentes
calidad” actas de vencimiento.
7. El servicio farmacéutico no soporta el Registro 11. Actualizando cada proceso y
de Verificación de las Condiciones Físicas, procedimiento según la
Cantidad y Embalaje, de los Medicamentos y normatividad vigente.
Dispositivos Médicos recibidos. Ni 12. Actualizando cada proceso y
Especificaciones Técnicas, Fechas de procedimiento según la
Vencimiento y Registros INVIMA; anteriores al normatividad vigente.
día 13 de febrero de 2017; sin embargo, 13. Realizando un archivo
refieren que lo hace almacén una vez este correspondiente a todas
legalizado el contrato. requisiciones que entran al servicio
8. En el Servicio Farmacéutico no cuenta con farmacéutico para poder llevar al
espacio suficiente ni una adecuada día las actas de recepción técnica
señalización que facilite la ubicación de los de medicamentos y dispositivos
Medicamentos y Dispositivos Médicos, debido médicos.
a que se encontró una caja con Dispositivos 14. actualizando cada proceso y
Médicos producto de un proceso de devolución procedimiento según la
que según lo descrito en los procedimientos normatividad vigente.
debió ser destruido. 15. Realizando el proceso de toma de
9. En el Servicio Farmacéutico no hay temperatura con sus adecuados
adherencia al Proceso de Adquisición y rangos mínimos y máximos.
Dispensación de Medicamentos e Insumos 16. Llevando mensualmente todos los
documentado, debido a que se encontró que procesos de farmacovigilancia
algunas de las cantidades de Medicamentos requeridos según la normatividad.
e Insumos existentes no coinciden con las 17. Documentar el procedimiento de
registradas en el Kardex, como se evidencio toma de temperatura de
con la Betametasona 4mg/ml lote 1075396 medicamentos al momento de la
aparecen registradas 24 ampollas, cuando recepción.
en físico hay 30, Tubo endotraqueal 6.5 lote 18. Llevar a cabo el método de lasa en
10220 aparecen registrados 26 y en físico el servicio farmacéutico para evitar
solo hay 2 ,y Cánula Guedel N°5 lote riesgos de dispensación.
0550816 aparecen registradas 11 y en físico 19. Realizar la verificación de todos los
no hay existencias, debido a que no se hace procesos y procedimientos del
estricto control a las salidas de los mismos a servicio farmacéutico para regirnos
través de las requisiciones realizadas por las a estos y poder llevarlos al día
áreas de urgencias y Hospitalización. según cada paso a paso que este
10. El Servicio farmacéutico no tiene adherencia implementado.
a los Decretos 2200/05 y 4725/05, debido a 20. Desarrollar capacitaciones para el
que el Formato Relación Medicamentos, no personal de farmacia, médicos,
incluye la totalidad de los medicamentos, enfermeras para llevar un
como se pudo evidenciar con el no registro adecuado uso sobre estos.
del Beclometasona di propionato lotes 21. Realizar la verificación de todos los
601671 y la Tiamina 300mg L.66C2032CON procesos y procedimientos del
163 unidades sin registrar de laboratorio servicio farmacéutico para regirnos
Sonofi a estos y poder llevarlos al día
11. El Servicio farmacéutico no tiene adherencia según cada paso a paso que este
a los Decretos 2200/05 y 4725/05, debido a implementado.
que el Listado de Medicamentos y 22. Realizar el seguimiento cada 15
Dispositivos Médicos, no se encuentra días a los medicamentos de control
actualizado, como se pudo evidenciar con el para poder reportar en el libro de
registro de Metildigoxina amp x 2mg, entradas y salidas del servicio
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Beclometasona Bucal lote 403202 y Yelco farmacéutico.
N°16 lote 2119397, los cuales no están en 23. Llevando a cabo los inventarios y
físico, la Profesional argumenta que ya se le seguimientos a las auxiliares de
dieron de baja pero no existen actas de tal farmacia para que de esta forma
procedimiento. cada una lleve su sección al día
12. El servicio no tiene adherencia al tanto en cantidades y lotes de cada
procedimiento de adquisición de insumo del servicio farmacéutico.
Medicamentos y Dispositivos Médicos en su 24. Garantizar la entrega segura y con
ítem programación de necesidades, debido a buenas prácticas de manufactura
que no cuenta con un listado de existencias de los medicamentos de unidosis
mínimas para Medicamentos y Dispositivos para la parte de urgencias y
Médicos- hospitalización en nuestra
13. El procedimiento de Selección de institución.
Medicamentos y Dispositivos Médicos es 25. Diligenciar diariamente la planilla de
incompleto, debido a que no describe como los pendientes de los usuarios de
es el proceso de selección de proveedor ni las diferentes EPS para que nos
cuenta con lista de los mismos. arroje un buen indicador de
14. El servicio no tiene adherencia al oportunidad.
Procedimiento de Selección de
Medicamentos y Dispositivos Médicos,
debido a que no es posible hacer una
trazabilidad de las requisiciones que se
hacen cada tres meses, debido a que solo se
observaron 2 una con fecha del 12 de Enero
de 2016 y 16 de Enero de 2017, además que
como lo informa la almacenista las fechas de
ingreso no son las reales, pues el sistema no
les deja hacer ingresos si el contrato no se
ha firmado, subsanando esta debilidad a
través de préstamos con el proveedor del
contrato anterior, quien no genera factura
hasta tanto no haya firmado el contrato.
15. El Servicio no tiene Adherencia al
Procedimiento de Adquisición de
Medicamentos y Dispositivos Médicos, en su
ítem envió de información, debido a que el
procedimiento dice que el responsable de la
división administrativa, enviará al sistema de
información Farmacéutica, toda la
información relacionada con la adquisición
de los Medicamentos y Dispositivos Médico,
lo cual se está haciendo de una manera
verbal. sin dejar ninguna evidencia.
16. La Institución no tiene adherencia a los
Decretos 2200/05 y 4725/05, debido a que
no tiene definidos los rangos mínimos y
máximos para los Registro de Control de la
Temperatura y Humedad, de los
medicamentos y dispositivos médicos
ubicados en la farmacia nicon procedimiento
para tal fin.
17. El Hospital no cuenta con Programa de
Farmacovigilancia y Tecno vigilancia
documentado, ni soporta su implementación,
debido a que no realiza la verificación de los
Boletines de Alerta, los Registros Sanitarios
en la página Web del INVIMA, ni reporte de
los Eventos Adversos.
18. El servicio no cuenta con un formato
diseñado que permita garantizar la cadena
de frio, con temperatura de salida y de
llegada al Servicio Farmacéutico, pues este
se toma del almacén a la Farmacia y no del
Proveedor a la institución.
19. El Hospital no tiene Procedimiento de
Semaforización de los Medicamentos y
Dispositivos Médicos, documentado, que
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garantice su correcto almacenamiento, sin
embargo, están semaforizado.
20. El Servicio no presentó acta de Recepción
de los Medicamentos de Global Farma que
ingresaron el 5 de febrero, sin embargo, se
observa la remisión, argumentando que no
tienen contrato para realizar dicha acta.
21. El procedimiento de Adquisición de
Medicamentos y Dispositivos Médicos es
incompleto, debido a que en el ítem de
ordenamiento de Medicamentos y
Dispositivos Médicos no describe a que hace
referencia cuando nombra que se debe
hacer según Clasificación farmacológica.
22. El Hospital no cuenta con Procedimiento
para el manejo de medicamentos de
control especial.
23. El hospital no cuenta con Procedimientos
para el control de fechas de vencimiento y
mecanismos para la disposición final y
destrucción de medicamentos y dispositivos
médicos.
24. En el servicio Farmacéutico se encontró que
no se está haciendo seguimiento a los
Medicamentos de Control, debido a que se
encontraron 23 ampollas de Diacepam de
10mg y en el libro aparecen registradas 28
25. No se evidenciaron inventarios realizados a
la farmacia anteriores al 16 de diciembre de
2016-
26. El procedimiento distribución intrahospitalaria
o dosis unitaria de Medicamentos y
Dispositivos Médicos, no está adaptada a la
Institución, debido a que describe áreas de
reempaque, asignación de nuevos lotes,
empaque, etiquetado y sellamiento, las
cuales no se encontraron en el servicio ni se
evidencia su realización.
27. La Farmacia no presento indicadores de
oportunidad en la entrega de medicamentos
POS.
21 de febrero 1. El prestador no soporta Certificado de 1. Notificar a Talento Humano y
de 2017 formación del personal asistencial de los solicitar a las enfermeras el
Servicios de Urgencias, en atención integral certificado de atención integral en
en salud de las víctimas de violencias salud de las víctimas de violencias
sexuales con excepción de las 2 medicas sexuales.
rurales. 2. Diligenciar formato de
2. En el consultorio N°3 de Urgencias, se mantenimiento preventivo y
observa la canaleta de los cables separada correctivo, para la programación de
de la pared, la puerta de ingreso esta las adecuaciones locativas.
manchada, las paredes sucias y el techo es 3. Informar a auxiliar de Servicios
de icopor con cuadriculas lo cual no permite generales para que realice la
su fácil limpieza. respectiva desinfección general del
3. En el Consultorio N°1 de Urgencias; la consultorio
lámpara esta con acrílico amarillo, la llave del 4. Programar limpieza de equipos y
lavamanos esta suelta, el acrílico y una dispositivos del consultorio por
baldosa del baño están rotas, la canaleta de parte del personal auxiliar de
los cables eléctricos está incompleta y deja Enfermería.
ver los cables, el consultorio cuenta con 5. Diligenciar formato de
soporte para guardián pero no cuenta con él. mantenimiento preventivo y
4. El cuarto de RAC de Urgencias, central de correctivo, para la programación de
cableado, UPC está con polvo acumulado en las adecuaciones locativas.
las ventanas y sobre el equipo en meses. el 6. Informar a auxiliar de Servicios
técnico de Sistemas argumento que no se generales para que realice la
había hecho aseo porque al limpiar podían respectiva desinfección general del
desconectar algo y dejar sin red a Urgencias. consultorio
5. En el consultorio N°2, se observa el acrílico y 7. Programar limpieza de equipos y
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las ventanas del baño con polvo, llave del dispositivos del consultorio por
lavamanos suelta, el acrílico de la lámpara parte del personal auxiliar de
del consultorio amarillo Enfermería.
6. En el pasillo del Sector de Urgencias: se 8. Diligenciar formato de
encontraron seis (6) lámparas de techo sin mantenimiento preventivo y
acrílico. correctivo, para la programación de
7. En el Consultorio del triage, la media caña las adecuaciones locativas.
del techo esta con pintura levantada. 9. Informar a auxiliar de Servicios
8. En el cuarto de Observación de hombres, generales para que realice la
lámpara del baño sin acrílico, está sucio, respectiva desinfección general del
medias cañas de los techos levantadas, el consultorio
acrílico de las lámparas sucio,2 10. Programar limpieza de equipos y
tomacorrientes sueltos, no se observan las dispositivos del consultorio por
cortinas en los separadores de las camas parte del personal auxiliar de
que favorezcan la intimidad, falta protector Enfermería.
de media caña eléctrico, se observa telaraña 11. Organizar con la coordinadora de
en el techo sobre los tubos, se observa esterilización y la coordinadora de
rampa de ingreso al baño con una pendiente logística la sensibilización del
de aproximadamente 20cm,sin personal de servicios generales el
antideslizante; Se encontró una Lámpara que orden de los líquidos desinfectantes
no funciona conectada al tomacorriente, La utilizados para la limpieza y
llave del lavamanos suelta. desinfección de las diferentes
9. En el cuarto de lavado de traperos se áreas.
observan 7 galones sin identificar abiertos al 12. Reemplazo de Canecas en mal
indagar por los mismos, respondieron que se estado.
usan para la limpieza y desinfección. 13. Informar no conformidades a
10. En Observación Pediátrica la caneca roja no Gestión del ambiente físico y la
funciona, la toma de conexión telefónica esta tecnología y la Gerencia.
suelta, se observan cables y chazos. Socialización de Hallazgos de
11. El cuarto sucio para el lavado de patos, el auditoría interna a oficina de
espacio es muy reducido debido a que se Logística.
encontraron 5 tablas para inmovilizar, una 14. informar no conformidades a
bala de oxígeno y 2 canecas grandes rojas. Gestión del ambiente físico y la
12. La institución en los Servicios de Urgencias, tecnología y la Gerencia.
no cuenta con ducha o aspersores tipo Socialización de Hallazgos de
ducha teléfono, para el lavado y desinfección auditoría interna a oficina de
de patos. Logística.
13. Se observo un cuarto sin identificar, abierto, 15. Solicitar a mantenimiento la
con paredes sucias y deterioradas por la limpieza y adecuación del cuarto de
humedad, donde se lava el material para limpieza de material.
esterilizar. 16. Entregar dichas bolsas al area de
14. Se observan 2 bolsas sobre los lokers una almacén para su resguardo en las
verde y una gris con adornos de Navidad- respectivas bodegas de la
15. La institución en las áreas de espera del institución.
sector de Urgencias, no cuenta con unidades 17. Informar no conformidades a
sanitarias para personas con discapacidad. Gestión del ambiente físico y la
16. En general las paredes y los cielorrasos: tecnología y la Gerencia.
En el servicio de Urgencias: El Área de Socialización de Hallazgos de
circulación y Hall, el ambiente Sala de auditoría interna a oficina de
Procedimientos, el ambiente Consultorio y Logística.
en el ambiente Sala de Espera, no cumplen 18. Elaboración de formato para la
con buenas condiciones de presentación y inscripción de dispositivos e
mantenimiento, y no son de fácil limpieza y insumos en el área de estante de
desinfección, debido a que los cielorrasos sala de procedimientos.
son en icopor con estructura de cuadricula. 19. Adecuación del formato de
17. En el Servicio de Urgencias, no tienen verificación del carro de paro.
adherencia a la Resolución 2003 de 2014, 20. Elaboración de formato para la
debido a que no soportó el Listado de inscripción de dispositivos e
Medicamentos ni de Dispositivos Médicos e insumos en el área de estando de
Insumos, ubicados en el Estante de la sala enfermería.
de procedimientos. 21. Adecuación del formato de
18. En el Servicio de Urgencias, el Formato de verificación del carro de paro.
Insumos Medico Quirúrgicos del carro de Solicitud de insumos faltantes del
paro diseñado por la institución, está carro de paro del servicio de
incompleto, debido a que no diligencian las urgencias.
casillas de cantidad ni se observa la 22. Adecuación del formato de
semaforización. verificación del carro de paro.
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19. En el Servicio de Urgencias, el listado de Solicitud de insumos faltantes del
Insumos del carro de Paro es incompleto, carro de paro del servicio de
debido a que no se diligencia Clasificación urgencias.
del Riesgo ni vida útil si le aplica como lo 23. Elaboración de formato para acta
estipula la Resolución 2003 de 2014. para apertura de carro de los
20. El Servicio de Urgencias, no tienen listados diferentes paro de la institución.
de los Medicamento y Dispositivos Médicos 24. Elaboración de protocolos de
ubicados en el estante de Procedimientos, la Adquisición, transporte,
nevera, el mueble y el piso en el estand de almacenamiento, control de fechas
Enfermería. de vencimiento para los diferentes
21. En el Servicio de Urgencias, el listado de insumos que se manejan en la
Insumos del carro de Paro de la institución institución.
es incompleto, debido a que no se encontró 25. Informar a la coordinadora de
en físico Dobutamina 250mg ampolla Gestión del ambiente físico y la
x20ml,Midazolam 5mg ampolla x5ml, ni tecnología la ausencia del
Dexametasona 8mg ampolla x2ml. instrumento para la medición de la
22. En el Servicio de Urgencias, el Formato de temperatura y la humedad. Solicitar
Insumos Medico Quirúrgicos del carro de un nuevo instrumento para la
paro diseñado por la institución, no se medición de la temperatura y la
encuentra actualizado, debido a que se humedad del cuarto de
encontró una sonda Nasogastrica N°14 con procedimientos.
lote 1651100 y en el listado se encontró lote 26. Establecer Rangos de Temperatura
20055V-0003051. y Humedad Relativos Máximos y
23. En el Servicio de Urgencias, en el Formato Mínimos para el carro de paro.
chequeo y observación diarios del carro de 27. Resocializar y sensibilizar al
paro, se encontró registro de apertura el 19 personal sobre la importancia de la
de febrero de 2017, sin embargo el Formato adecuada segregación de residuos.
de Insumos Medico Quirúrgicos del carro de
paro tiene última revisión del carro de paro el
8 de Enero de 2017, lo cual no garantiza su
custodia, almacenamiento, conservación,
uso y vida útil, como lo refiere la Resolución
2003 de 2014.
24. El Servicio de Urgencias, no tienen definidas
y documentadas las especificaciones
técnicas para la adquisición, transporte,
recepción, almacenamiento, conservación,
control de fechas de vencimiento, control de
cadena de frio, distribución, dispensación,
devolución, disposición final y seguimiento al
uso de medicamentos que se encuentran en
el Estante de sala de Procedimientos ni en la
nevera y el mueble ubicado en el estand de
Enfermería.
25. El Servicio de Urgencias no cuenta con
instrumentos para medir humedad relativa y
temperatura, debido a que se evidencio su
registro, hasta el 19 de Febrero de 2017,
según argumentan se lo robaron.
26. El Servicio de Urgencias no ha establecido
los rangos mínimos y máximos para medir
humedad relativa y temperatura, en el carro
de paro.
procedimientos para el uso y reúso de
dispositivos médicos, como lo estipula la
Resolución 2003 de 2014.
28. En el Servicio de Urgencias no se observa la
publicación de los Dispositivos Médicos que
no se reúsan, como medio de control del
cumplimiento.
rótulos de identificación o se encuentran
incompletos de los Medicamentos y
Dispositivos médicos reenvasados como se
evidencio con el Gel ultrasonido, sin rotulo,
Isodine espuma donde solo aparece la fecha
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de envase, Agua Estéril sin rotulo, Alcohol
sin firma de responsable.
1. En general los techos (cielo raso) de las 1. Cambiando la caja de cartón por
áreas sala de estudio y revelado de una de plástico con tapa y
16 de marzo radiología, no cumplen con buenas reubicándola dentro del cuarto de
de 2017 condiciones de fácil limpieza, debido a que Revelado debidamente rotulado.
su terminación cuenta con una estructura de 2. actualizando el Kardex GCI
soporte en cuadricula en aluminio y las mediante inventarios de Radiología
placas del cielo raso son icopor lo cual no y Almacén, donde coincida lotes
permite su fácil limpieza y algunas están tanto físico como en software.
rotas incumpliendo con la resolución 2003 de 3. Documentando, socializando y
2014. evaluando el proceso de para la
2. En la sala de Estudio de Radiología las selección, adquisición, transporte,
paredes están con pintura levantada. recepción, almacenamiento,
3. En la sala de Estudio de Radiología: se conservación, control de fechas de
encontraron lámparas de techo sin acrílico, vencimiento, control de cadena de
observándose un portalámparas de tubo a frio, distribución, dispensación,
los cuales se les coloco roseta. devolución, disposición final y
4. Se observa 1 caja de cartón en la sala de seguimiento al uso de Dispositivos
Estudio de Radiología con un inmovilizador Médicos e insumos, como lo indica
de niños, facilitando la contaminación la resolución 2003 de 2014.
cruzada. 4. Entrando a la Página de Invima y
5. En el Servicio de Radiología, no hay diligenciando el paso a paso hasta
adherencia a la Resolución 2003 de 2014, hallar las Alertas.
debido a que no cuentan con Listado de 5. Verificar todos los medicamentos y
Dispositivos Médicos e Insumos requeridos dispositivos médicos en el área
en el servicio. para definir los rangos mínimos y
6. El área de Radiología no tiene definidas ni máximos para los Registro de
documentadas las especificaciones técnicas Control de la Temperatura y
para la selección, adquisición, transporte, Humedad.
recepción, almacenamiento, conservación, 6. Documentar el proceso de toma de
control de fechas de vencimiento, control de temperatura y humedad y tomar las
cadena de frio, distribución, dispensación, acciones correctivas
devolución, disposición final y seguimiento al implementadas para la
uso de Dispositivos Médicos e insumos, conservación de los medicamentos
como lo indica la resolución 2003 de 2014. y dispositivos médicos en el área.
7. En el servicio de Radiología, no se observa 7. Ubicar en un lugar visible la política
la implementación de programa de uso y reusó de la institución.
tecnovigilancia, que incluyan además la 8. Realizar la reinducción con el
consulta permanente de las alertas y personal del área de los procesos
recomendaciones emitidas por el INVIMA. documentado de Análisis y Mejora
8. El servicio de Radiología no tiene adherencia a Eventos Adversos, documentado
a la Resolución 2003 de 2014, debido a que en el Programa de Seguridad del
se observó alcohol, Hipoclorito, Quiruger, Paciente, debido a que desconocen
Revelador y Fijador preparados, al igual que los formatos y su gestión.
el Supragel y Quirucidal sin la información de 9. implementar la cultura de los
identificación (Registro Sanitario, Lote, Fecha reportes de los eventos o
de Vencimiento, Fecha del Reenvase, Fecha incidentes reportados en el área.
de Reposición y Responsable), del envase 10. Implementar la cultura de los
original, el cual se encontró en el cuarto de reportes de los eventos o
revelado. incidentes reportados en el área.
9. El Hospital no tiene adherencia a los Decreto 11. Se cuenta con el cronograma de
4725/05, debido a que no tiene definidos los capacitación en tema de seguridad
rangos mínimos y máximos para el Registro del paciente, cumplir con el
de Control de la Temperatura y Humedad, de cronograma de capacitación.
los dispositivos médicos e Insumos ubicados 12. Realizar y documentar el mapa de
en el área de Radiología. riesgos del área de radiología.
10. El área de Radiología no tiene adherencia al 13. Cambiando el formato de
Decreto 4725/05 y Resolución 2003/14, información e instrucción al usuario
debido a que no se soportó las acciones donde se estipule la preparación
correctivas implementadas para el control de previa al estudio Radiológico y se
la Temperatura, de los Dispositivos Médicos advierta sobre los riesgos de
ubicados en el Cuarto de revelado el día 6 de realizar la toma de estudios en
marzo donde se evidenció registros de estado de embarazo.
Temperatura de 40°C, por encima del rango 14. Cambiando el formato de
máximo de 24°C, permitido para el información e instrucción al usuario
almacenamiento del Revelador. donde se estipule la preparación
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11. En el Servicio de Radiología, la Política de previa al estudio Radiológico y se
Uso Y Reusó está incompleta, ya que no advierta sobre los riesgos de
se observa la publicación de los realizar la toma de estudios en
Dispositivos Médicos que no se reúsan, estado de embarazo.
como medio de control del cumplimiento. 15. Realizando, actualizando y
12. El Servicio de Radiología no tiene corrigiendo el manual de Radio
adherencia al Procedimiento de reporte, Protección.
Análisis y Mejora a Eventos Adversos, 16. actualizando cada proceso y
documentado en el Programa de Seguridad procedimiento según la
del Paciente, debido a que desconocen los normatividad vigente.
formatos y su gestión. 17. Documentar el Protocolo de toma
13. El Hospital no cuenta con una estrategia de de estudios donde especifique la
Difusión y Entrenamiento al Programa de Dosis de irradiación por cada
Seguridad del Paciente, que permita detectar estudio.
y reportar los eventos adversos presentados, 18. Corregir el libro de Registro diario
evidenciado en la no adherencia al reporte existente donde se cree un cuadro
de los Eventos Adversos en el servicio. para cada una de las áreas que
14. El Hospital no cuenta con un programa de solicitan estudios de Radiología.
Capacitación y Entrenamiento del Personal 19. Corrigiendo el formato de
en el tema de Seguridad del Paciente. procedimiento y consentimiento
15. El área de Radiología no cuenta con un informado existente.
protocolo que permita detectar, prevenir y 20. Corrigiendo el formato de
disminuir el Riesgo de accidentes e procedimiento y consentimiento
incidentes de carácter radiológico, sin informado existente.
embargo. cuentan con una matriz de riesgos
del área.
16. La Institución no soporta que los procesos,
procedimientos, guías y protocolos son
conocidos por el personal encargado y no
existe evidencia de su socialización y
actualización.
17. Las Instrucciones a los pacientes para la
preparación de los procedimientos
diagnósticos, es incompleto, debido a que
solo se encontró un formato en el que se lee
Preparaciones y Requisitos para Rayos X:
Columna Lumbosacra, Dorso Lumbar, Sacro
Cóccix-Abdomen Simple, el cual no incluye a
las mujeres Embarazadas ni Lactantes, no
tiene en cuenta el ayuno para las placas del
tracto digestivo, ni la toma de las radiografías
del tracto Gastrointestinal Inferior.
18. Los procedimientos para evitar el efecto
nocivo de las radiaciones para los pacientes,
es incompleto debido a que no incluye el
personal de la institución, los visitantes y el
público en general.
19. El Hospital no cuenta con Normas explícitas
para que la interpretación de los exámenes
sea realizada únicamente por el médico
especialista, como lo indica la Resolución
2003 de 2014.
20. La Institución no supervisa el Cumplimiento
de los protocolos que incluyan, calidad de la
imagen, vigilancia epidemiológica, vigilancia
radiológica, debido a que no se cuenta con el
Especialista.
21. En el Servicio de Radiología, no hay
adherencia al Protocolo de Empaque de
Material de Esterilización, debido a que se
evidencio la rotulación incompleta de las
compresas y Torundas ubicadas en la sala
de estudio, pues este no incluye lote ni
responsable.
22. La Institución no presenta Plan de Gestión
Integral de Residuos Hospitalarios y
Similares (PGIRHS), debidamente revisado y
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con concepto favorable por la Secretaria de
Salud de Casanare, ajustado a la
Res.1164/02 y Decreto 351/14
23. El Servicio de Radiología no tiene
adherencia a la Res. 1164/02, Decreto
351/14 y al Manual de Bioseguridad de la
Institución, debido a que no soportan el
registro del pesaje de los residuos Químicos
ni Radiológicos en los Formatos RH1
24. El Servicio de Radiología no tiene
adherencia a la Res. 1164/02, Decreto
351/14 y al Manual de Bioseguridad de la
Institución, debido a que no soporta
Certificaciones de la Disposición y
Tratamiento Final de los residuos Químicos y
Radiológicos, por parte de la empresa
autorizada para la recolección, transporte y
disposición final de dichos residuos.
25. El Área de Radiología no tiene adherencia a
la Res. 1164/02, Decreto 351/14 y al Manual
de Bioseguridad, debido a que se encontró
en el área un caneca roja donde se
desechan las radiografías periapicales y la
parte inferior de un galón debajo del mesón
con radiografías acumuladas, sin tener en
cuenta que este es un residuo radioactivo tal
como lo contempla el Manual de
Bioseguridad Institucional en su ítem Manejo
de Residuos en el área de radiología, donde
dice se cuenta con recipiente purpura semi
translucido, con símbolo Negro Internacional
de Residuos Radioactivos y las letras en
Negro “residuos Radioactivos”
6 de abril de 1. En general las medias cañas de techos en el 1. Se realizarán las respectivas
2017 área de Esterilización, se encuentran recomendaciones a las auxiliares
agrietadas, lo cual no permite su fácil de odontología para manejo del ph.
limpieza, incumpliendo con la resolución 2. se hizo vida de anaquel de todo el
2003 de 2014. material de las áreas hospitalarias y
2. En el área de Esterilización, se encontró una se comunicó a la ingeniera
puerta que comunica con la bodega de biomédica para las respectivas
inservibles, lo cual hace que el polvo de la verificaciones de los equipos y
bodega ingrese a Esterilización por la parte calibraciones correspondientes.
de bajo y al frente de la puerta, debido a que 3. se hará los respectivos ajustes al
no está totalmente sellada. formato.
3. En el área de Esterilización, se encontró 2 4. Se realizarán las respectivas
cables colgando uno de la red de sistemas y recomendaciones a las auxiliares
el otro de teléfono sin ninguna función. de servicios generales.
4. En la esclusa de ingreso al área de 5. Se le notificara al personal de
Esterilización se observa un espacio logística para sus respectivos
marcado como área sucia para colocar las arreglos.
escobas y traperos del área, sin barrera de 6. Se le colocara una cinta aislante en
aislamiento, facilitando la contaminación frente y abajo de la puerta para
cruzada. aislar el polvo.
5. En Esterilización, el espacio destinado para 7. Se le reportara al personal de
la Recepción del material de las diferentes logística para sus respectivos
áreas se encuentra dentro del área de arreglos.
esterilización lo cual no garantiza el acceso 8. Se Solicitará al área de gestión del
restringido. ambiente físico una barrera de
6. El área de Esterilización no tiene adherencia aislamiento.
al Manual de Esterilización, debido a que no 9. Se implementará un horario para
se encontró polainas para el ingreso al área, recibo y entrega de material.
como lo describe el Manual. 10. Se realizará la solicitud al servicio
7. El libro de registro del Instrumental que llega de almacén.
a Esterilización es incompleto, debido a que 11. Se realizará las modificaciones
no describe los faltantes de los equipos, pertinentes.
como se pudo observar en el equipo de 12. se realizará las modificaciones
partos, Esterilizado el 4 de abril de 2017, en pertinentes en el libro.
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el cual faltaba 1 tijera material. 13. se realizará los respectivos rótulos.
8. El libro de registro del Instrumental que 14. se realizará las modificaciones
llega a Esterilización es incompleto, debido pertinentes en el libro.
a que no se diligencian las casillas del 15. Se realizará la solicitud al servicio
encabezado del libro tales como: Controles de almacén para la compra de
físicos, Ciclo Equipo, Cantidad y firma. termoigrometro con humedad.
9. En el área de Esterilización, el mueble 16. se realizará las modificaciones
destinado para el almacenamiento temporal pertinentes de rotulado.
no se encuentra identificado con material 17. Se realizará el protocolo
estéril y material no estéril. correspondiente de control positivo.
10. En el área de Esterilización, no cuenta con
registro de Entrega de Material Estéril a las
diferentes áreas.
11. En el área de Esterilización no se lleva
registro de Humedad Relativa a la fecha, ni
se encontraron registros de temperatura
anteriores al mes de marzo de 2017.
12. El rotulo de Identificación de los paquetes
esterilizados es incompleto, debido a que no
contempla responsable ni ciclo de
Esterilización.
13. El Manual de Esterilización, documentado se
encuentra incompleto, debido a que no
describe los procedimientos, en caso de
presentarse un control biológico positivo, así
como su seguimiento y notificación.
14. El Servicio de Laboratorio Clínico no tiene
adherencia al Manual de Esterilización,
descrito por la Institución, debido a que se
evidencio que no se montó control Químico
en el mes de Marzo ni lo corrido de Abril, en
los controles físicos no se tuvo en cuenta la
presión y el tiempo de Esterilización, no
corresponde a descrito en el Manual pues
este describe 40 minutos de Esterilización y
en laboratorio se dejo 20 minutos, además
los Indicadores Biológicos montados los días
23 de Febrero de 2017 y 2 de Abril de
2017,dio resultado positivo.
15. En los Servicios de Odontología General, no
hay adherencia al Protocolo de Empaque de
Material de Esterilización documentado en el
Manual de Esterilización, debido a que se
evidencio que los paquetes a esterilizar se
envuelven en un trapo, como segunda
envoltura, lo que hace que el material
esterilizado al finalizar el proceso, se
encontró con humedad dentro de su
empaque, lo que puede favorecer la perdida
de la continuidad de la esterilización por
deterioro del empaque, favoreciendo la
oxidación del instrumental.
16. El Servicio de Urgencias, no soportan los
registros de las tiras reactivas para el control
de PH del desinfectante de alto nivel
Glutaraldehido, lo que no es acorde a la
Resolución 2183 de 2004.
17. El Servicio de Odontología, no soportan los
registros de las tiras reactivas para el control
de PH del desinfectante de alto nivel
Glutaraldehido a diario, lo que no es acorde
a la Resolución 2183 de 2004. la cual refiere
que “los indicadores químicos deben ser
utilizados para verificar las condiciones del
desinfectante antes del inicio de los
procedimientos de desinfección de alto nivel
de la jornada y descartar las soluciones
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cuando las concentraciones baje de los
límites permitidos, aunque se encuentre
dentro del periodo de vigencia recomendado
por el fabricante”.
18. El área de Esterilización no tiene adherencia
al Proceso documentado, ni a la Resolución
2183 de 2004, debido a que se evidencio
que los Indicadores Biológicos, montados los
meses de Noviembre, Diciembre de 2016;
Enero, Febrero; Marzo de 2017, dierón
positivos, lo cual no garantizó el proceso de
Esterilización, pues éste puede considerarse
satisfactorio solamente cuando se hayan
alcanzado los parámetros físicos y químicos
deseados y los resultados microbiológicos
estén acordes a lo esperado.
19. El Manual de Esterilización y el formato
utilizado por el prestador para el Registro de
Esterilización, son incompletos, debido a que
no contempla la identificación de los Lotes
Esterilizados, lo cual no es acorde a la
Resolución 2183 de 2004, la cual refiere que
se debe realizar este registro.
20. El área de Esterilización no tiene adherencia
al Protocolo de Limpieza y Desinfección,
debido a que la responsable del proceso
refirió que realiza barrido de piso con
escoba, y no con escobillón, lo que hace que
el polvo se levante y contamine.
24 de abril de 1. En los Servicios de Protección Específica y 1. A través del diseño de un

20 Detección Temprana (Alteraciones del procedimiento de atención a la
17 Embarazo), el procedimiento de Atención es gestante en el control prenatal
incompleto, debido a que este no contempla teniendo en cuenta la guía de
los modelos de Control Prenatal, ni la atención detección temprana de alteraciones
que se realiza por parte de enfermería, como lo en el embarazo contemplada en la
indica la Guía de Práctica Clínica “GUIA resolución 412 de 2000 así como
PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN también la la Guía de Práctica
TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE LAS Clínica “GUIA PARA LA
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PREVENCIÓN, DETECCIÓN
PARTO Y PUERPERIO” de 2014. TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE
2. En los Servicios de Protección Específica y LAS COMPLICACIONES DEL
Detección Temprana (Alteraciones del EMBARAZO, PARTO Y
Embarazo), procedimiento para la Atención de PUERPERIO” de 2014.la cual se
Gestantes por el servicio de urgencias, se socializará con los profesionales
encuentra desactualizado, debido a que la que brindan atención a la gestante.
normatividad relacionada no contempla la GPC 2. El coordinador médico actualiza el
2014 para la Prevención, Detección Temprana procedimiento actual institucional
y Tratamiento de las complicaciones del de atención a la gestante en el
Embarazo, Parto y puerperio. servicio de urgencias de acuerdo a
3. En los Servicios de Protección Específica y la revisión realizada en a Guía de
Detección Temprana (Alteraciones del Adulto), Práctica Clínica “GUIA PARA LA
no cuenta con procedimiento de Atención para PREVENCIÓN, DETECCIÓN
TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE
el manejo integral de los pacientes de 45 años
LAS COMPLICACIONES DEL
o más con Hipertensión Arterial y/o Diabetes EMBARAZO, PARTO Y
Mellitus Tipo 2, sin embargo, se pudo PUERPERIO” de 2014.
evidenciar una Herramienta para Evaluación 3. El coordinador médico diseñara el
de Adherencia a Guía de Hipertensión Arterial procedimiento de atención teniendo
según Resolución 4003 del 2008 PROGRAMA en cuenta la normatividad vigente
DE SALUD CARDIOVASCULAR DEL para la tensión y manejo integral de
los pacientes de 45 años o más con
HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO
Hipertensión Arterial y/o Diabetes
URREGO E.S.E. Mellitus Tipo 2,
4. En los Servicios de Protección Específica y 4. se creará el procedimiento de
Detección Temprana (del Adulto Mayor), no Atención Detección y Manejo del
cuenta con procedimiento de Atención Maltrato en el Adulto Mayor
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Detección y Manejo del Maltrato en el Adulto teniendo en cuenta la normatividad
Mayor- GPC 2007. vigente del ministerio de la
5. En los Servicios de Protección Específica y protección social y organización
Detección Temprana no se cuenta con mundial de la salud OMS.
programa para la atención del Joven, Cáncer 5. si se cuenta con los programas del
de Seno y Tamizaje Visual, sin embargo, se joven, de agudeza visual y además
observa una base de datos de la unidad se generan órdenes para la
amigable con fecha diciembre de 2016. detección temprana de cáncer de
6. En el Servicio de Tamización de Cáncer de seno, adicionalmente en la
Cuello Uterino, no cuenta con Listado de actualidad el hospital cuenta con la
Medicamentos ni Dispositivos Médicos, como unidad amigable lugar donde se
lo indica la Resolución 2003 de 2014. brinda atención a la población joven
7. En los Servicios de Protección Específica y y se focaliza a los diferentes
Detección Temprana no tienen documentado el servicios a los cuales tiene
procedimiento institucional para el uso y reúso derecho.
de cada uno de los dispositivos médicos que el 6. en la actualidad ya se elaboró el
fabricante recomiende, que incluya la limpieza, listado de Medicamentos ni
desinfección, empaque, re esterilización con el Dispositivos Médicos, como lo
método indicado y número límite de reúsos, indica la Resolución 2003 de 2014.
que cumpla con los requisitos de seguridad y 7. actualmente no se reúsan
funcionamiento de los dispositivos médicos, así dispositivos médicos en el área por
como los correspondientes registros de estas lo que se maneja la política de no
actividades. reusó con el fin de disminuir riesgo
8. En el programa de Atención en Planificación de infección en el paciente y
Familiar Hombres y Mujeres, se evidencio que garantizar la seguridad en la
no se hace seguimiento a la aplicación de la atención.
inyección mensual, debido a que se evidencio 8. en la historia clínica queda
en la historia clínica de dichas pacientes que registrado que se ordenó el método
se le entregan 2 o 3 inyecciones en este caso la inyección mensual
correspondientes a los meses anteriores al por dos meses y el compromiso y
siguiente control. responsabilidad de la paciente en la
9. El Formato de Historia Clínica de Atención en aplicación en las fechas
Planificación Familiar Hombre y Mujeres, correspondientes hasta el siguiente
soportado por el prestador, es incompleto, me programado.
debido a que no contempla el espacio para 9. se modifica plantilla de historia
diligenciamiento de la orientación, información clínica para el registro de la
y educación individual sobre Importancia de los educación inherente a la
controles y su frecuencia, y prevención de importancia de los controles de
ETS. planificación y su frecuencia, y
10. En los Servicios de Protección Específica y prevención de ETS.
Detección Temprana no se cuenta con 10. Una vez recopilados los
registros de Socialización y Evaluación de los procedimientos se procederá a
Procedimientos documentados en la Institución iniciar un plan de capacitacion que
Atención en Planificación Familiar Hombres y permita a los profesionales que
Mujeres, Proceso de Atención Integral del brindan atención en las diferentes
Niño, procedimiento de Atención en Detección áreas conocer los procesos de
temprana- Cáncer de Cuello Uterino, lo cual no atención a fin de garantizar su
garantiza su adherencia. adherencia.
11. En el Servicio de Tamización de Cáncer de 11. se implementarán indicadores para
Cuello Uterino, no cuenta con Indicadores de medir a partir del mes de junio del
Calidad en la Toma de Muestras de Citología, presente años los cuales se
de acuerdo a lo establecido en la Resolución pueden evidenciar en el
2003/14. procedimiento de atención para la
12. En el Servicio de Tamización de Cáncer de de detención temprana de cáncer
Cuello Uterino, no cumple con la oportunidad de cuello uterino y se medirán los
de entrega de resultado documentado, primeros cinco días de cada mes.
establecido en 10 días, debido a que se 12. a la fecha el hospital realizo
evidenció que los resultados de la señora contratación con el laboratorio
Martha Gutiérrez Palacios identificada con C.C citofem con el fin de garantizar la
24.228.147, tomada el 20 de febrero, fue lectura y entrega oportuna del
enviada el 1ro de Marzo de 2017 y a la fecha, resultado y se está cumpliendo con
no se han reportado los resultados por el los 10 días hábiles para la entrega
laboratorio de referencia, sin embargo del resultado después de la toma,
argumentan que se cambió de Laboratorio de además se entregaron ya los
Referencia, con el fin de subsanar esta falla. resultados de las citologías que
13. En el Servicio de Tamización de Cáncer de presentaron retraso en la lectura.
13. A la fecha el procedimiento se
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Cuello Uterino, la Matriz de Registro de Toma actualizo incluyendo
de Muestras de Citologías Cérvico Uterinas, es detalladamente la toma de muestra
incompleta, debido a que no incluye campo o del exocervix.
casilla para registrar la Fecha de Recibido del 14. A la fecha el manual está siendo
resultado. ajustado por los profesionales del
14. El procedimiento para toma de Citologías es programa de toma de citología y
incompleto debido a que no especifica planificación familiar en conjunto
detalladamente la toma de muestra del con la auxiliar de enfermería
exocervix. encargada de realizar la
15. En el Servicio de Tamización de Cáncer de desinfección.
Cuello Uterino, no cuentan con 15. Diligenciar el formato de “Limpieza
procedimiento o Manual de Limpieza y General de Refrigeradores y
Desinfección, para el área. Cuartos Fríos” entregado por la
16. En el Servicio de Vacunación, no soportó la secretaria de salud departamental
realización del Registro de la Limpieza y área de vacunación. Diligenciar el
Desinfección mensual de los refrigeradores y formato de “Limpieza y desinfección
termos de trasporte biológico, ni cuenta con de termos”.
formatos diseñados para dicho registro 16. en la actualidad ya se realiza el
17. En los Servicios de Protección Específica y curso “preparación para la
Detección Temprana no tiene continuidad en maternidad y paternidad
los programas, como se pudo evidenciar con responsable” dirigido a gestantes y
los programas de Maternidad con Amor, la pareja así como también
Curso de Maternidad y Paternidad actualmente está en
Responsable, AIEPI para cuidadores funcionamiento la unidad amigable
menores de 5 años, Crónicos y Servicios que aplica servicios para
Amigables. adolescentes y jóvenes donde se
18. En los Servicios de Protección Específica y brinda orientación en temas
Detección Temprana no cuentan con Manual relacionados con SSR y proyecto
de Limpieza y Desinfección, ni se lleva de vida está pendiente por reactivar
registro diario de la misma. nuevas sesiones del curso de
19. En los Servicios de Protección Específica y crónicos y AIEPI.
Detección Temprana el formato utilizado 17. a la fecha el manual está siendo
para el registro de la Limpieza y desinfección ajustado por los profesionales del
de áreas y equipos es incompleto, debido a área de promoción y prevención en
que no especifica limpieza de techos, conjunto con la auxiliar de
paredes, pisos, ventanas, camillas y enfermería encargada de realizar la
Equipos. desinfección, s por otro lado los
20. En el Servicio de Tamización de Cáncer de formatos de registro de
Cuello Uterino, no cuentan con desinfección diaria si se estaban
procedimiento para la limpieza y desinfección llevando sin embargo se actualizan
de la camilla Ginecológica. con el fin de ser más descriptivo en
la desinfección que se realiza
diariamente.
18. Se solicitará al profesional
encargado de garantizar la ruta
crítica de desecho correcto de
residuos los respectivos rótulos así
mismo al área de almacén para el
suministro de los mismo, por tro
lado se diseñara un formato donde
se pueda realizar el respectivo
registro del lavado de las canecas.
19. Se adoptará procedimiento de
atención a víctimas de violencia
sexual institucional
11 de mayo 1. En las hojas de vida de Emilse, Yeimy, Mabis y 1. Se informa a las personas
de 2017 Claudia, Auxiliares de Laboratorio, en el involucradas para que anexen
Servicio de Toma de Muestras, no se soportó dicho certificado, si no lo tienen
el Certificado en Toma de Muestras del solicitarlo al area de talento
Laboratorio. humano que las certifique si es el
2. El Laboratorio no tiene adherencia al Decreto caso de llevar más de 4 años
2200/05 y Resolución 2003 de 2014, debido a laborando en la institución.
que no se evidencio Listado de Medicamentos, 2. En el laboratorio se lleva un Kardex
para la dextrosa y otros medicamentos de todos los reactivos e insumos,
existentes, que incluya el principio activo, del mismo modo se tenía inmersa
forma farmacéutica, concentración, lote, fecha la dextrosa, pero teniendo en
de vencimiento, presentación comercial, cuenta la sugerencia se dejará
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unidad de medida y registro sanitario vigente como medicamento y se incluirá
expedido por el INVIMA. todas las características
3. En el Servicio de Laboratorio Clínico, en el mencionadas.
área de Hematología, no cuentan con 3. Se hace aclaración que el Kardex
reactivo de Drabkin, insumos necesarios para se encontraba actualizado, hubo
el montaje de Hemoglobina Manual. error en la revisión y no se observó
4. El Laboratorio no tiene adherencia a los el reactivo que no aparecía como
Decretos 2200/05 y 4725/05, debido a que el entrada y que la casa comercial era
Kardex, utilizado para el registro de los diferente.
medicamentos y dispositivos médicos, se 4. se realizará el consentimiento
encuentra desactualizado, como se pudo informado para muestras
evidenciar con el no registro de la existencia de biológicas, el cual será leído por la
la Glucosa y los triglicéridos. auxiliar de laboratorio cada vez que
5. En el Servicio de Toma de Muestras de haga el saludo de bienvenida a los
Laboratorio, no cuenta con un procedimiento pacientes; este consentirá
de consentimiento informado, para que el mediante su firma en la encuesta
paciente o el responsable del paciente, pre test.
aprueben o no, documentalmente el 5. Se hará revisión del tema faltante
Procedimiento de Toma de Muestra a que va a (flebitis y sus tipos) y se completará
ser sometido, previa información de los el protocolo con la información que
beneficios y riesgos, como lo indica la se obtenga.
Resolución 2003/14. 6. Se socializa el hallazgo encontrado
6. En el Servicio de Toma de Muestras de en la auditoria: el no
Laboratorio Clínico y Laboratorio Clínico, el diligenciamiento correcto, uso
Protocolo de Venopunción, es incompleto; indebido de siglas que no
debido a que no se evidencian las acciones corresponden a lo establecido en
para prevenir las flebitis infecciosas, químicas formato. se hace aclaración para
y mecánicas. que no se vuelva a presentar el
7. El Laboratorio no tiene adherencia al error.
diligenciamiento de la encuesta pre test, 7. Se hace modificación en el manual
debido a que el documento describe MF (Muy de toma de muestra, identificando
frecuente),FR(Frecuente),NA (No Aplica) y que el pre test es realizado como
NO(Nunca), y la encuesta aparece parte de la anamnesis del paciente.
diligenciada con la palabra SI. 8. Se aclara al auditor que el
8. El Manual de toma de Muestras de laboratorio da de forma verbal y
Laboratorio, es incompleto, debido a que no tiene publicado en cartelera las
describe que el pre test hace parte del recomendaciones para la toma de
Anamnesis del Paciente. muestras. nos comprometemos
con elaborar folletos con la
9. El servicio de Laboratorio no tiene adherencia información correspondiente a las
al Manual de Toma de Muestras, debido a condiciones para la toma de
que describe que las recomendaciones pre- muestra.
analíticas se deben dar Verbales y Escritas y 9. elaborar protocolo de toma de
solo se están dando orales. muestras para dengue.
10. El Manual de Hematología, es incompleto; 10. Establecer y documentar un
debido a que no incluye el Plan de protocolo de control de calidad
Contingencia para cuando se daña el equipo interno para hemo clasificación.
sistematizado. 11. Modificar el protocolo de
11. En el Servicio de Laboratorio Clínico, no se inmunología y empezar a ponerlo
evidencia el Protocolo de Toma de Muestras en marcha.
de IGM – Dengue. 12. Se hace aclaración a la auditora,
12. El Servicio de Laboratorio Clínico, el que para el momento no
Programa de Control de Calidad Interno es contábamos con los controles
incompleto, debido a que en área de externos riqas por motivo de
Hematología (Hemoclasificaciones), no contratación y que estaban por
soportó la realización de ningún control llegar. sin embargo, a penas
Interno a la fecha, ni aparece descrito. lleguen a la institución se empezará
13. En el Servicio de Laboratorio Clínico, el a dar continuidad al proceso.
Programa de Control de Calidad Interno es 13. se informa a la auditar que para las
incompleto, debido a que para el área de fechas de comienzo de año que no
Inmunología (test para VIH) no se montan los tenemos reportes de resultados de
controles. participación de los controles riqas
14. El Hospital no soporta en el Servicio de en hematología se dio porque hubo
Laboratorio Clínico, contrato para la un tiempo que estuvimos sin equipo
realización del Programa de Control de o en dado caso no había reactivos
Calidad Externo, para el área de Química y para el mismo. en cuanto al control
Hematología. de química sanguínea hubo 2 ciclos
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15. En el Servicio de Laboratorio Clínico, no hay que no fueron posibles enviarse
adherencia al Programa Control de Calidad por problemas de contratación; se
Externo para el área de Hematología y hizo de forma tardía la adquisición y
Química, debido a que no se evidencia por ser controles que no se
envió de muestras para análisis en el mes de encuentran dentro del país tarda
marzo a RIQAS. mayor tiempo en llegar a Colombia.
16. En el Servicio de Laboratorio Clínico, no hay 14. se hace el análisis del hallazgo
adherencia a la periodicidad del Programa encontrado y se llega a la
Control de Calidad Externo para el área de conclusión que no es posible
Hematología y Química, debido a que se establecer un patrón de control
observa solo un envió de muestras en los mediante las gráficas de levey
meses de enero, febrero y abril para análisis a jennings debido que no se tiene
RIQAS, cuando el programa sugiere 2 una muestra que indique un control
mensuales argumentando la profesional que normal o patológico, de modo que
no se tenía contrato. se continúa trabajando con el
17. En el Servicio de Laboratorio Clínico, en el mismo registro y forma de control.
Área de Hematología, para el análisis diario 15. Empezar a llevar indicadores de
del control de calidad interno de los analitos, forma mensual.
no soporta las Grafica de Levey – Jennings, 16. Se hará revisión de los resultados
anteriores al 22 de marzo de 2017, que obtenidos por ciclo y muestra,
permita evaluar el desempeño y precisión de colocando en observaciones el
estos ensayos análisis, si requiere calibración,
18. El Servicio de Laboratorio Clínico, no tiene seguimiento entre otros.
adherencia al protocolo controles por 17. Realizar modificación en protocolo
comparativa parasitología, debido; a que no de eventos adversos para gestión y
se evidencia la aplicación del indicador de herramientas de análisis.
Concordancia documentado para Frotis de 18. Hacer revisión del protocolo y
Flujo Vaginal, coprológicos etc. modificar la información de acuerdo
19. El Servicio de Laboratorio Clínico, no soportó a la necesidad encontrada en la
registros de los análisis de los Reportes del auditoria.
Control de Calidad Externos e Internos y de la 19. Se hace modificación en los
Toma de Medidas Correctivas, como lo diferentes formatos para el proceso
establece la Resolución 2003/14, que permita de desinfección.
el mejoramiento en los procedimientos del 20. Se hace modificación en los
Laboratorio Clínico. diferentes formatos para el proceso
20. En el Servicio de Laboratorio Clínico, en el de desinfección.
área de Hematología, no hay adherencia al
montaje de Hemoglobina Manual, debido a
que lo realizan con la tercera parte del
Hematocrito.
21. El Protocolo de manejo de eventos adversos
o reacciones que pueden presentar los
pacientes antes, durante o después de la
toma de muestra, es incompleto, debido a que
no incluye la gestión y herramientas de
análisis para generar barreras de seguridad,
que prevengan ocurrencias de nuevos
eventos, como lo estable la Resolución
2003/14.
29 de junio 1. Se realizará el proceso estándar
de 2017 1. No se cuenta con los procesos para controlar para controlar el comportamiento
el comportamiento agresivo del usuario, agresivo y/o abusivo del usuario,
familia y funcionarios en la institución. familia y funcionarios en la
2. No se cuenta con la caracterización del institución.
proceso de quejas, reclamos y Sugerencias 2. Se realizará el proceso estándar
(PQRS) para quejas, reclamos y
3. No se cuenta con el procedimiento de sugerencias.
evaluación, información y orientación al 3. Se realizará el procedimiento de
usuario y su familia. evaluación, información y
4. Se debe incluir al formato de las PQRS la orientación al usuario y su familia.
clasificación de la queja por su Causa 4. Se realizará modificación al formato
generadora en (Aseguramiento, de PQRS donde se incluirá la
Administrativas, Prestación de servicio e clasificación de la queja por su
Infraestructura) o por impacto a la salud del causa generadora (aseguramiento,
usuario en (leve, moderada y severa). administrativas, prestación de
5. Las actas de apertura de buzón no cuentan servicio e infraestructura) o por
con el diligenciamiento de fechas de apertura. impacto a la salud de los usuarios
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6. Se evidencia que los formatos encontrados (leves, moderados, severos).
en la apertura de los dos últimos buzones 5. Se realizará el respectivo
no han sido aun registrados con su diligenciamiento a las actas de las
respectivo número y fecha en el libro de aperturas de buzones.
radicación. 6. Se realizará los respectivos
7. Se encuentra que de la fecha de apertura de registros en el libro de PQRS, con
los dos últimos buzones no se ha realizado la su respectivo número y fecha.
respuesta a las quejas. 7. Se realizará las respectivas
8. No se cuenta con las actas de comité de respuestas de las quejas. La
quejas y reclamos del mes de abril, mayo y Coordinadora o Profesional de
junio del 2017. Apoyo de la Oficina de Calidad
9. No se cuenta con la Resolución de adopción verificaran la entrega de dichas
del comité, La profesional manifiesta que no respuestas.
conoce la resolución, las funciones del 8. Realización de las diferentes actas
comité, los miembros que lo conforman y las de comités de los meses de abril,
fechas establecidas para realizar los comités. mayo y junio, para presentar a la
10. No se cuenta con un proceso para la Oficina de Atención al Usuario.
socialización de las felicitaciones recibidas. 9. Direccionamiento al área
11. Se evidencia que no hubo acompañamiento encargada de la realización de los
por parte de la Secretaria de Salud Municipal comités (Oficina ATUS) para la
en la apertura de buzón del día 23 de junio de respectiva solicitud de la resolución
2017. mediante oficio.
12. Se solicita a partir del primero de julio el 10. Se realizará el proceso para la
acompañamiento durante la apertura de socialización de las felicitaciones
buzones de una profesional de la oficina de recibidas
Planeación y Calidad. 11. Realizar información mediante
13. No se evidencia en la oficina los soportes de mensajes o invitación formal a la
las encuestas de satisfacción del mes de Secretaria de Salud para el
junio. respectivo acompañamiento a las
14. No se evidencia el indicador establecido para aperturas de buzón.
las encuestas de satisfacción aplicadas a los 12. Notificación ante la Oficina de
usuarios y su familia. Planeación y Calidad sobre el
15. Se evidencia que el periodo de los miembros momento de la realización de la
de la asociación de usuarios se encuentra apertura de buzón.
próximo a vencer ya que su nombramiento es 13. Se realizará archivo de las
por dos años encuestas de satisfacción en una
16. No se cuenta con los procesos de asignación carpeta 4 solapas para la
de citas. respectiva verificación de dichas.
17. No se cuenta con los procesos de atención 14. La Oficina de Planeación y Calidad
preferencial. realizará verificación del indicador
18. Se evidencia que no hay entrega de informes que establecer la muestra para las
mensuales a la oficina de Planeación y encuestas de satisfacción a los
calidad del mes de abril y mayo y falta informe usuarios y su familia.
de capacitación para usuarios del mes de 15. Se realizará convocatoria pública
marzo. en cartelera, medios radiales e
19. Se encuentra que se realiza una actividad en invitaciones a las diferentes
la oficina de SIAU que no hace parte del entidades y aso juntas para la
proceso (la profesional realiza la respectiva elección de los nuevos
programación de especialistas). miembros de la Asociación de
20. Se evidencia que los derechos y deberes no usuarios.
están adoptados por la institución y no están 16. Se realizará el proceso de
actualizados de acuerdo a la normatividad asignación de citas de los
vigente ley 1757 de 2015. diferentes servicios que presta la
entidad.
17. Se realizará el procedimiento de
atención preferencial.
18. Realización de los diferentes
informes pendientes.
19. Se informará mediante oficio a la
Oficina encargada de las
programaciones de especialistas
que la profesional del SIAU no
adelantará más dicho proceso de
programaciones.
20. Se realizará modificación de
los nuevos derechos y
deberes a los usuarios, al igual
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que se realizará información
mediante cartelera,
capacitaciones y folletos a los
usuarios y funcionarios.
Una vez realizada la auditoria por la profesional de apoyo de la oficina de planeación y
calidad, se entrega un informe de los hallazgos evidenciados, al coordinador del área y
al jefe de la oficina y área de la salud, cada uno en un formato 5W1H versión 03 con
fecha de adopción de noviembre de 2008 donde definen y analizan las acciones de
mejora a implementar.
El seguimiento a las auditorías internas se realiza en el comité de calidad y presentado
mediante procedimiento realizado por el profesional de apoyo donde se registra el
nombre del proceso a auditar, el equipo auditor, la fecha programada el número de
hallazgos, la fecha de entrega del plan de mejora, fecha de la primera verificación,
fecha de segunda verificación, total de oportunidades de mejora ejecutadas y el
porcentaje de cumplimiento
Se observa un porcentaje de cumplimiento para los planes evaluados del 95%
Imagen N° 15. Seguimiento a auditorías internas 2017
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HALLAZGO N° 31.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Casanare, no presentan
seguimiento a los planes de Mejoramiento del primer semestre de 2016, incumpliendo
presuntamente con el Decreto 1011 de 2006 y en el Anexo Técnico No. 2 de la
Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de Salud y Protección Social
Última Autoevaluación
Se verifica el cronograma del programa de auditoría para el mejoramiento PAMEC
2017 el cual se inicia con el proceso de autoevaluación programada para los meses de
marzo, abril y mayo de 2017 para identificar los posibles problemas de calidad de la
organización, el cual se realizó mediante la definición de un líder Pamec, conformación
del equipo para autoevaluación, capacitación al personal sobre estándares de
acreditación, realización de evaluación cualitativa y cuantitativa.
El Hospital de Aguazul, Juan Hernando Urrego ESE, inicia con un diagnóstico básico,
general aplicando los estándares de acreditación. Para cada paquete de estándares
se trabajó con los líderes del proceso según lo establecido en la resolución 344 de
PAMEC 2016, un responsable idóneo en su proceso, el cual con su equipo de trabajo
realiza la autoevaluación cualitativa y cuantitativa, teniendo en cuenta los lineamientos
desde la resolución 0123 de 2012. La autoevaluación cualitativa se establece dentro
de parámetros de identificación de fortalezas y oportunidades de mejora. Para la
autoevaluación cuantitativa, se estructura un formato con base en la hoja radar,
calificando de acuerdo a las 10 variables y desde las dimensiones de enfoque,
implementación y resultados.
Los resultados obtenidos en la autoevaluación son:
Tabla N° 61. Resultados Autoevaluación 2017

Estándar % de cumplimiento Fecha
Cliente asistencial 2,18 04/03/2017
Direccionamiento 2,23 21/04/2017
Gerencia 2,13 29/04/2017
Talento humano 1,88 09/05/2017
Ambiente Físico 2,11 18/05/2017
Tecnología 2,24 23/05/2017
Información 2,31 24/05/2017
Calidad 2,48 30/05/2017
El promedio institucional corresponde a 2,19
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Se evidenció en la autoevaluación al estándar de cliente asistencial la baja adherencia

a los procesos prioritarios por parte del personal, socialización y
evaluación de los procesos actualizados en el área de
promoción y prevención, socialización de los manuales y guías
al personal asistencial, socializar e implementar las
recomendaciones de la guía de buenas prácticas en seguridad del paciente en
atención en salud, fomentar la cultura de reporte institucional de eventos o incidentes
ocurridos durante la prestación del servicio, identificar y evaluar las barreras de acceso
de los usuarios según las diferentes particularidades y desarrollar las acciones de
mejora, realizar seguimiento a las fallas que se presenten durante la atención al
usuario en los servicios asistenciales, establecer instructivos para brindar información
sobre los servicios no ofertados en la institución, buscar estrategias para controlar la
inasistencia de usuarios, implementar el programa de apoyo emocional, espiritual y
consejería del usuario y su familia, evaluar y medir el impacto en la prestación de los
servicios en los programas de promoción y prevención de la enfermedad, hacer
seguimiento al diligenciamiento oportuno del consentimiento informado
En el estándar de talento humano, en el cronograma de capacitaciones se requiere
incluir temas sobre la humanización de servicios, realizar la evaluación del clima
organizacional, definir los indicadores de seguimiento a capacitaciones, evaluar el
grado de satisfacción de los funcionarios, actualizar lista de chequeo y verificación de
hoja de vida.
En el estándar de ambiente físico se sugiere la actualización del manual del PGIRHS,
realizar los simulacros para medir el Plan interno Hospitalario de emergencia.
En el estándar de tecnología adquirir equipos biomédicos de alta tecnología y el
equipo de radiología oral y la adquisición de equipos biomédicos para la sede
CUPIAGUA.
En el estándar de Información actualizar las tablas de retención documental, la matriz
de información, actualizar el sistema GCI.
El estándar de Direccionamiento garantizar la viabilidad financiera con base en la
oferta y demanda de servicios, realizar el proceso de inducción de la plataforma
estratégica, realizar capacitaciones a la junta directiva.
En el estándar de Gerencia, evaluar durante el proceso de atención los usuarios y su
familia que se realizar educación sobre el autocuidado de la salud y prevención de
enfermedades, definir las políticas según la normatividad vigente en la suficiencia,
cobertura y complejidad de los servicios prestados.
Estándar de calidad reporta continuar con la socialización de acciones de
mejoramiento, documentar el manual de calidad, y actualizar la información existente
en el área
Además se establece el cronograma para garantizar la periodicidad de la evaluación
interna, se realiza auditoria de historias y/o registros asistenciales por pares, comité de
historias clínicas y se presenta informe trimestral de las auditorias, se realiza los
comités de seguridad del paciente mensual, se hace seguimiento a los eventos e
incidentes y se dejan compromisos para el mejoramiento en la prestación del servicio
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INTEGRAL O ESPECIAL
para disminuir los riesgos durante la atención, se cuenta con un programa de

seguridad del paciente, una política de seguridad del paciente y
una resolución de adopción N° 042 de 2015 del comité de
seguridad del paciente y la Resolución 048 de 2015 de Política
de Seguridad del Paciente.
Se cuenta con mapa de riesgos donde se identifican los riesgos en cada área durante
la prestación del servicio, se identifican las fallas latentes y las practicas seguras, se
realizan rondas de seguridad y secciones breves de calidad donde se evalúan los
riesgos por servicio y cada coordinador evalúa la adherencia al mapa de riesgos. En el
área de urgencia es donde más se materializan los riesgos, en la vigencia 2016 se
materializaron 8 riesgo por falta de cultura de reporte y en el 2017 en lo que va de la
vigencia 13, a falla latente corresponde a administración de medicamento, caída de
paciente y protocolo de identificación del paciente.
Se identificaron los mapas de riesgos, el manual del riesgo y las resoluciones de
adopción.
Soporte de suficiencia hospitalaria para contratación de servicios a partir de la
capacidad instalada (Decreto 4747 de 2007).
La Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare,
presenta certificado del 26 de mayo de 2017, en donde indica que cuenta con los
siguientes recursos físicos y tecnológicos para garantizar la prestación de los
servicios:
Tabla N° 62. Capacidad Instalada del hospital de aguazul Juan Hernando Urrego
ESE Casanare. – mayo 26 de 2017
Consulta Ambulatoria
RECURSO FÍSICO (Consultorios) RECURSO HUMANO
Descripción Clase Total,
Servicio Horas mes No Horas
No Consultorios
disponibles Profesionales disponibles
mes
MEDICINA GENERAL 11 3168 6 1000
PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN 2 480 4 480
Hospitalario
Promedio Día
Descripción Clase Servicio No Camas
Estancia
GENERAL ADULTOS 16 3.45
GENERAL PEDIATRICA 9 3.0
OBSTETRICIA 4 3.0
Quirúrgico
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No de
Total, Horas mes
No Salas disponibles Procedimientos
disponibles
realizadas mes
SALAS
DE
PARTO 1 720 11
Urgencias
No Total, No
Total, Horas mes
Descripción Clase Servicio Consultorios/ Camillas de Médicos
disponibles
salas Observació Generales
n
URGENCIAS 3 2160 12 11
Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica

Horas Mes
Descripción Clase Horas Mes No
No Áreas Disponibles
Servicio Disponibles Profesionales
profesionales
LABORATORIO CLINICO 1 720 4 768
IMÁGENES
DIAGNOSTICAS 1 720 2 384
TERAPIAS 6 1440 7 880
Horas Mes
profesionales
ODONTOLOGIA 4 520 4 520
Horas Mes
profesionales
ESPECIALISTAS
Otorrinolaringología
Pediatría 1 24 1 24
Ginecología y obstetricia 1 40 1 40
Consulta médica 1 48 1 48
ocupacional 1 40 1 40
Optometría 1 40 1 40
Transporte Especial de Pacientes
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Numero de Ambulancias
Descripción Clase Servicio
disponibles
TRANSPORTE
ASISTENCIAL 2
BASICO
TRANSPORTE ASISTENCIAL
1
MEDICALIZADO
Fuente: informe oficina de planeación y calidad
La capacidad instalada de la ESE, comparada con la reportada en el Registro Especial

de Prestadores de Servicios de Salud “REPS” corresponde a la observada en las
instalaciones de la ESE donde se observa que cuenta con un edificio de dos platas en
la primera funciona consulta externa, medicina general, odontología, laboratorio
clínico, medicina especializada, rayos x, rehabilitación, urgencias, sala de parto,
promoción y prevención y vacunación, áreas de mantenimiento, área de admisiones,
servicio de alimentación, lavandería, almacenamiento final de residuos peligrosos, no
peligrosos, bodegas de almacén, tanques de almacenamiento de agua, cuarto de
plantas eléctricos, parqueadero de ambulancias.
En la Segunda planta funcionan los servicios de internación adultos pediátricos y
obstetricia y el área administrativa.
El hospital cuenta con una sede en el corregimiento de Cupiagua, la cual funciona
como centro de salud, en este momento no se están prestando servicios, pero
aparecen habilitados en el REPS, el motivo de no cierre de esta sede, es debido a que
se encuentra en gestión un proyecto con la secretaria de salud departamental para la
adquisición de nueva tecnología para la puesta en funcionamiento del mismo, y ya fue
liquidado otro proyecto de mejoramiento de infraestructura financiado con recursos de
la empresa Ecopetrol.
En la siguiente tabla se resume la capacidad instalada de la institución para la vigencia
2017, donde se describe los servicios con sus recursos físicos, humanos y horarios de
atención.
Tabla N° 63. Capacidad Instalada a 2017
RECURS RECURSO
SERVICIO O FÍSICO HUMANO HORARIOS DE ATENCIÓN
CONSULTA EXTERNA
Lunes a Viernes de 7 am a 5
No de oficinas de Atención al Usuario 1 1 Profesional.
pm
No de Consultorios de Medicina 7 Médicos, 2 Lunes a Viernes de 7 am a 6
7
General auxiliares pm
No de Consultorios de Medicina
5 3 Profesionales De acuerdo a programación
Especializada
4 Profesionales, 2 Lunes a sábado de 7 am a 7
No de Consultorios Odontológicos 4
auxiliares pm
4 profesionales, 4 24 horas todos los días, todos
No de Áreas para Laboratório Clínico 1
auxiliares los días.
5 enfermeros jefes
No Consultorios de Promoción y Lunes a Viernes de 7 am a 5
4 Profesionales, 1
Prevención Enfermería pm
auxiliares
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RECURS RECURSO
SERVICIO O FÍSICO HUMANO HORARIOS DE ATENCIÓN
CONSULTA EXTERNA
No de
consultorios Lunes a Viernes de 7 am a 5
1 3 auxiliares
para pm
Vacunación
No de Áreas de Farmácia 1 regente, 3
1 24 horas todos los días
auxiliares
No de Áreas de Rayos X 1 2 Técnicos 24 horas todos los días
2 Profesionales, 1 Lunes a Viernes de 7 am a 7
No de Consultorios de Fisioterapia 2
auxiliar pm
No de Consultorios de Terapia 1 profesionales, 1 Lunes a Viernes de 7 am a 7
1
Respiratoria auxiliar pm
Lunes a Viernes de 7 am a 7
No de Consultorios de Fonoaudiología 1 1 profesionales
pm
No de Consultorio de Terapia Lunes a Viernes de 7 am a 7
1 1 profesionales
Ocupacional pm
URGENCIAS
No de Consultorios de Urgencias 4 24 horas todos los días
10 médicos
No de salas de procedimientos 5 enfermeras jefes,
generales (sala de yesos, suturas y 1 1 instrumentadora 24 horas todos los días
reanimación, rehidratación) 15 auxiliares de
No de salas de curaciones 1 enfermería 24 horas todos los días
No de camas de observación 10 24 horas todos los días
No de salas ERA 1 24 horas todos los días
No de Ambulancias Traslado 3 conductores
2 24 horas todos los días
Asistencial Básico ambulancia
ATENCIÓN DE PARTOS
No de salas de atención al parto 1 I medico 24 horas todos los días
HOSPITALIZACIÓN
No de Camas adultos 16 1 médicos, 24 horas todos los días
No de Camas pediátricas 9 1 enfermeras jefes, 24 horas todos los días
No de Camas Obstétricas 4 1 auxiliares 24 horas todos los días
Fuente: oficina de planeación y calidad, 2017
Conforme a los datos registrados en la anterior tabla y de acuerdo a la información

suministrada por la ESE, para el servicio de Hospitalización cuenta con 15
habitaciones amplias con mobiliario hospitalario y equipos biomédicos de última
tecnología, se garantiza el servicio las 24 horas de lunes a domingos con el talento
humano suficiente con personal médico jefes y auxiliares de enfermería, por ser de
baja complejidad en este servicio no se cuenta con especialistas, El servicio esta
subutilizado con un porcentaje de ocupación es de 2.1 trimestre.
En el servicio de Urgencias cuenta con tres consultorios para consulta de urgencias y
un consultorio para triage, un consultorio para medicina legal, una sala donde
funcionan procedimientos menores suturas, yesos, reanimación y rehidratación, una
sala de curaciones, un cuarto de aislamiento, una sala de partos, una sala de
esterilización, tres áreas de observación hombres, mujeres y pediatría y una sala ERA.
El servicio se presta las 24 horas todos los días del año, cuenta con los servicios de
apoyo laboratorio clínico, rayos x y farmacias todas las 24 horas, se tiene
implementada la ruta de código gris y se tiene implementado el proceso de atención
de triage de acuerdo a la normatividad vigente. El servicio de urgencia se encuentra
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habilitado mas no certificado debido al no cumplimiento del estándar de infraestructura

y dotación. Se atiende toda la población del Municipio, y su área
de influencia de acuerdo al documento de RED departamental.
El servicio de urgencias cuenta con el proceso de referencia y
contra referencia donde se orientan los pacientes que requieren
un mayor nivel de atención.
El traslado de pacientes cuenta con dos ambulancias de traslado asistencial básico
TAB y una ambulancia de traslado asistencial medicalizado TAM, las 24 horas.
En el servicio de Consulta externa, se prestan los servicios de especialistas,
promoción y prevención, odontología, apoyo terapéutico y diagnóstico, de lunes a
sábado de acuerdo a programación médica, se garantizan los indicadores de
oportunidad dentro de lo establecido en la normatividad de dos días
Se evidencia que la potencial de usuarios es de 32.972 de acuerdo con datos de
proyección del DANE para 2016, las EPSS de régimen subsidiado con mayor número
de afiliados es CAPRESOCA con 14.045 usuarios, MediMas con 2463 usuarios y
Nueva EPS con 1875 usuarios los cuales son contratados por Capita. En el régimen
contributivo la EPS MedMas con 10.033 usuarios, Nueva EPS con 2368Usuarios y le
siguen las EPS sanitas y los regímenes especiales y todos estos usuarios son
potenciales pacientes del Hospital.
Conforme a la anterior información, se observa que el servicio de urgencias presenta
hacinamiento y requiere de una nueva infraestructura que cumpla con la resolución
2003 del 2014, en el estándar de infraestructura, el hospital de aguazul Juan Hernando
Urrego es la única IPS publica que presta el servicio de urgencia, hospitalización y
traslado de pacientes, que se cuenta con servicios habilitados y certificados en un 60%
y el 40 % solo Habilitados como son urgencias, internación, Rx, esterilización y
traslado.
El modelo de atención este diseñado acorde con la capacidad instalada,
infraestructura, tecnología, talento humano orientado a establecer acciones de mejora
continua a cumplir con el marco del SOGCS. Por lo que se evidencia que la ESE debe
fortalecer los programas de detección temprana promoción y prevención para dar
cumplimiento a las metas establecidas en los contratos con las diferentes EPSS de
régimen subsidiado y contributivo.
3.2.3.3. INDICADORES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Historia Clínica
La Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Casanare,
cuenta con un sistema GCI que mantiene la reserva y privacidad de la historia clínica
sistematizada donde se relacionan y consignan adecuadamente los datos aportados
por el usuario, se maneja en consentimiento informado para la aceptación del acto
médico en la realización de procesos invasivos realizados en la institución.
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INTEGRAL O ESPECIAL
El sistema inicia cuando el usuario ingresa por cualquiera de las áreas donde se
prestan servicios de salud, el equipo de facturación se encarga
de crear el paciente en el sistema con los datos personales de
identificación de acuerdo al servicio requerido; una vez ingrese a
este, el profesional lo descarga y busca el tipo de atención y
plantilla necesaria para crear la historia clínica de esta atención. El sistema una vez
gravada la atención permite la creación e impresión de las órdenes médicas o
paraclínicos correspondiente.
La evaluación de la historia clínica por servicios se realiza trimestralmente en todos los
servicios y es presentado en el comité de historias clínicas por los coordinadores de
cada área con su respectiva socialización a los profesionales. Igualmente se realiza
trimestralmente la evaluación de adherencia a guías y se socializa en el comité de
historias clínicas.
Se realiza la auditoria clínica concurrente, de manera mensual por parte del
coordinador médico para los servicios de consulta externa general, sala de partos,
hospitalización y la consulta de atención de urgencia, la herramienta de la auditoria la
da el sistema GCI a través de una muestra de historia clínicas que define el
coordinador, le da un valor a la adherencia del profesional y el sistema da el
porcentaje de adherencia del profesional y se refleja en un informe.
La auditoría trimestral de historia clínica a los demás servicios se hace igualmente por
el sistema y este arroja el informe de porcentaje de adherencia.
Se evidencia el proceso de gestión de historia clínica, Versión: 2, del AREA
ASISTENCIAL Fecha: 23-05-2017, cumpliendo con la ley 1755 de 2015 establece los
requisitos para reclamar una historia clínica y contiene solicitud de Historia clínica
realizado por el usuario, realizada por un tercero, realizad por la madre el padre o
acudiente de menor de edad, realizada para un paciente fallecido. Para efectos de
auditoría el coordinador de área tiene autorización para la revisión de las historias
mediante un usuario y una contraseña solo para lectura y los demás profesionales de
la salud de acuerdo con su perfil.
El proceso de entrega de historia clínica se realiza atraves del módulo de
correspondencia o en el SUIT y pagina institucional
Además, se evidencia los campos obligatorios de la historia clínica en el instructivo del
GCI, identificación de los usuarios con datos personales, pertinencia y coherencia,
evolución y egreso y aspectos extras.
Con base a los resultados de las mediciones de la estructura de la historia clínica, la
auditoría interna de los servicios asistenciales y lo registrado en Actas del Comité de
Historias Clínicas, se observa evaluación del registro médico y de enfermería y el
desarrollo de acciones de mejoramiento en los diferentes servicios.
La Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Casanare,
muestra desarrollo de Indicadores de Calidad de la atención respecto a las variables
de pertinencia, coherencia, continuidad y racionalidad técnico-científica, con base en
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los resultados cuantitativos y cualitativos obtenidos de la calificación de las historias

clínicas y los registros clínicos anexos, de acuerdo con lo
definido especialmente en los artículos 3 y 4 del capítulo I y los
artículos 5, 6, 9, 10, 11 del capítulo II de la Resolución 1995 de
1999.
La evaluación de estándares de cliente asistencial, referenciado con código acas-01-
xx-xx en el formato informe de auditoría de historias clínicas, evidencia que en el III y
IV trimestre de 2016, se revisaron 196 Historia s clínicas los indicadores de evaluación
inicial del usuario con 91% con calificación cualitativa como excelente, pertinencia y
coherencia entre 80 y 90% Bueno, evolución y egreso entre 61 y 79% regular y
aspectos extras entre 0 a 61 malo. En general se concluye que el personal auditado
obtuvo una calificación con un resultado del 96%, y se espera realizar socialización
sobre los hallazgos, con el objetivo de mejorar su diligenciamiento, así como la calidad
en la prestación de los servicios que se ofertan en la institución, en términos de
oportunidad, pertinencia y racionalidad de los recursos.
Para la vigencia 2017 se realiza auditoria con la revisión de 196 historias de los
servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización con un resultado excelente
de 95%. En el informe se evidencian los hallazgos, los compromisos y las
conclusiones.
HALLAZGO N° 32.
La Empresa Social del Estado Hospital, no muestra desarrollo de Indicadores de
Calidad de la atención respecto a las variables de la pertinencia, coherencia,
continuidad y racionalidad técnico-científica de la atención con base en los resultados
cuantitativos y cualitativos obtenidos de la calificación de las historias clínicas y los
registros clínicos anexos, lo que presume incumplimiento a lo definido especialmente
en los artículos 3 y 4, 5, 6, 9, 10 y 11 de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de
Salud y Protección Social.
Indicadores contenidos en la Resolución 256 de 2016
Los reportes de indicadores de la resolución 256 de 2016 establecidos por el
ministerio de salud y protección social son indicadores de efectividad, experiencia en
la atención y seguridad, se implementó en cada servicio del hospital con el
diligenciamiento de las fichas técnicas, se consolido la información y se elaboró el
informe de indicadores para el monitoreo de la calidad en salud en 6 tipos de registros:
registro de control, registro de detalle de la oportunidad en citas, registro de detalle de
la satisfacción global, registro de detalle de la programación del quirófano, registro de
detalle de eventos adversos y registro de detalle de urgencias triage 2 y se hace él
envió a la plataforma PISI, de manera semestral cumpliendo las fechas establecidas
por la normatividad. Toda vez que el reporte solicitado es semestral, para la vigencia
primer semestre 2016, se presentó la información en julio de 2016 acogiendo los
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
requerimientos de la resolución 256 de 2016 y el reporte del segundo semestre del

año se envió en enero del 2017.
Mediante la verificación de las fichas técnicas presentadas por el
área de estadística de la ESE, se observan las fórmulas de
medición de los indicadores de calidad en seguridad, experiencia en la atención y
efectividad y el reporte de los mismos.
Tabla Nº 64. Indicadores de Calidad Reportados por la Empresa Social del

Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare, 2016
Fuente: Información entregada por la institución en el marco de la visita de Auditoria Integral.

Vigencia 2016: de acuerdo al reporte de los anteriores indicadores y al comparar el
ejercicio mensual, se observa en el indicador un leve aumento en el mes de diciembre
de 2.5 días aun dentro del estándar de 3 días
En cuanto a los tiempos de espera en la consulta de urgencias, se observa dentro del
estándar, meses muy altos 27.6 minutos en abril indicando la institución que
corresponde a que se da el primer “pico” de patologías respiratorias en niños, lo cual
se corrobora con los valores de terapia respiratoria.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Los indicadores de terapias son programados de acuerdo con el número de secciones

prescritas por el médico general o el especialista, lo cual no
tiene un estándar preestablecido, la especialización en
otorrinolaringología se dejó de prestar en el último trimestre del
año por razones de presupuesto, imagenología se toman el
mismo día, y laboratorio clínico se toman muestras hasta las 9:00 y se entregan el
mismo día excepto las muestras de las postcargas.
Tabla Nº 65. Indicadores de Calidad Reportados por la Empresa Social del

Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare, 2017
INDICADOR OPORTUNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
M4 M5 M6
MÀXIMO TOTAL
Nº SERVICIO
ACEPTADO PROM.
ABRIL MAYO JUNIO
1 Medicina General 2.1 2.5 1.4 3 días 2.0
2 Odontología General 2.4 3.6 3.1 3 días 3.0
3 Ginecología. 2.5 2.5 3.8 15 días 2.9
4 Otorrinolaringología. 2.7 4.4 4.1 NA 3.7
5 Urgencias - Triage II. 14.8 12.1 16.3 30 min 14.4
6 Terapia Respiratoria. 3.6 3.5 3.4 NA 3.5
7 Terapia del Lenguaje. 12.9 11.8 9.0 NA 11.2
8 Terapia Física. 9.3 8.1 8.6 NA 8.7
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Terapia 0.0 8.5 10.0 NA 6.2
10 Imagenología 0.03 0.1 0.03 3 días 0.0
11 Muestras de laboratorio clínico 0.07 0.07 0.06 1 día 0.1
Reingresos a hospitalización, antes

12 0.02 0.02 0.0 NA 0.01
de 20 días, igual Dx.
Fuente: Información entregada por la Institución en el marco de la visita de Auditoria Integral.

En cuanto a la vigencia 2017 primer trimestre se observa que todos los indicadores
están dentro del rango aceptable de los estándares.
Los indicadores de oportunidad y la cobertura de atención se muestran bajos debido a
que en el momento se ha mantenido una baja contratación con EPS que remiten los
pacientes a servicios en Yopal, lo mismo que las gestantes. Adicionalmente EPS como
Medimas no autorizan para sus usuarios servicios de Hospitalización ya sea general
adulto, pediátrica y obstétrica toda vez que la contratan con entidades privadas en la
ciudad de Yopal, Nueva EPS subsidiada no contrata servicios de especialidades ni
rehabilitación, solo contratan Promoción y Prevención.
También, se observa disminución de los tiempos de espera en la asignación de citas
para la consulta de ginecobstetricia, con una oportunidad de 2.9 días en el primer
semestre de 2017 y de 4.4 días en el 2016, lo cual obedece a que la ESE contrata un
especialista adicional, atendiendo la consulta con dos profesionales los días lunes,
martes, viernes y sábado, atendiendo un promedio de treinta y ocho pacientes por día
Los indicadores reportados por la institución a las EPS están en cumplimiento en los
niveles máximos aceptables para la oportunidad de los servicios de consulta externa
establecidos por la norma logrando así una atención oportuna al usuario y su familia.
Los indicadores de la resolución 256 del 2016 se realiza seguimiento mensual y se
recopilan los datos para hacer él envió semestral a la plataforma PISIS del Ministerio
de Salud.
Se implementaron en cada servicio las fichas de indicadores, se socializo al equipo de
trabajo la importancia de consolidar los datos y llevar una medición de los indicadores
de cada proceso para así tomar decisiones en cumplimiento a lo establecido por la
normatividad vigente en la prestación de los servicios de salud.
Indicadores de Morbilidad
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Los indicadores de morbilidad se presentan de forma trimestral a la Junta Directiva en

cumplimiento de la Resolución 710 de 2012 y 743 de 2013 del
Ministerio de Salud y Protección Social los cuales hacen parte
del informe RIPS, de los cuales se filtraron las 10 primeras
causas de morbilidad. A continuación, se observa el reporte por
servicio consulta externa, hospitalización y urgencias, tomados de los reportes RIPS
por vigencias.
Tabla Nº 66. Principales Causas de Morbilidad identificada en el Servicio de

Consulta Externa, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
Aguazul Casanare. Año 2016
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO SEXO M TOTAL PORCENTAJE
F
Z532 PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR 1367 767 2134 4.25
DECISION DEL PACIENTE, POR OTRAS
RAZONES Y LAS NO ESPECIFICADAS
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL 961 1035 1996 3.97
NIÑO
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 1341 649 1990 3.96
K021 CARIES DE LA DENTINA 693 407 1100 2.19
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO 1090 0 1090 2.17
RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
R51X CEFALEA 793 249 1042 2.07
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA 536 499 1035 2.06
R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS 767 246 1013 2.02
PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y 692 320 1012 2.01
LOS NO ESPECIFICADOS
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO 782 201 983 1.96
NO ESPECIFICADO
Fuente: Documentos entregados por la Oficina de Información en Salud en el marco de la visita
de Auditoría Integral, Superintendencia Nacional de Salud, septiembre 4-8 de 2017
En cuanto a la morbilidad, en 2016, por consulta externa se observa que la causa de

consulta más frecuente es procedimientos no realizados por decisión del paciente,
seguida de control de salud de rutina del niño, cabe destacar que estas dos presentan
mayor frecuencia de uso incluso que la hipertensión esencial que está en tercer lugar,
y la última causa es la infección de vías urinarias, sitio no especificado

Urgencias, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO F SEXO M TOTAL PORCENTAJE
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO 626 126 756 5.57
ESPECIFICADO
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE 353 272 626 4.61
PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
R51X CEFALEA 318 110 428 3.15

OTROS DOLORES 279 140 420 3.10
ABDOMINALES Y LOS NO
ESPECIFICADOS
R104
R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES 261 112 373 2.75
INFERIORES DEL ABDOMEN
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO 138 148 286 2.11
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE 179 94 273 2.01
SUPERIOR
N23X COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO 133 124 263 1.94
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO 63 191 254 1.87
ESPECIFICADA
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE 95 111 206 1.52
LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
R11X NAUSEA Y VOMITO 116 83 200 1.47
S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO 47 141 188 1.39
DE LA(S) UÑA(S)
R102 DOLOR PELVICO Y PERINEAL 180 4 184 1.36
En cuanto a las primeras causas de morbilidad en el servicio de urgencias en primer
lugar se encuentran las de vías urinarias, seguida de diarreas y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso, en general las 10 primeras causas corresponden a
infecciones y dolor.
Hospitalización, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO F SEXO TOTAL PORCENTAJE
M
ESPECIFICADO
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS 24 26 50 9.86
MIEMBROS
L030 CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y 10 23 33 6.51
DEL PIE
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 10 17 27 5.33
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA 8 13 21 4.14
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO 5 7 12 2.37
L038 CELULITIS DE OTROS SITIOS 4 6 10 1.97
A46X ERISIPELA 5 4 9 1.78
L032 CELULITIS DE LA CARA 4 4 8 1.58
O912 MASTITIS NO PURULENTA ASOCIADA CON EL 8 0 8 1.58
PARTO
L029 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX 5 1 6 1.18
DE SITIO NO ESPECIFICADO
L024 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX 1 5 6 1.18
DE MIEMBRO
En el servicio de hospitalización se observa como primera causa la infección de vías
urinarias, sitio no especificado con un porcentaje muy alto 38,86% comparado con la
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
segunda causa celulitis de otras partes de los miembros con 9,86%, y la décima causa
es diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso con
0,99%.

Consulta Externa, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO F SEXO M TOTAL %
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL 578 607 1185 4.95
NIÑO
Z532 PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR 689 365 1054 4.41
DECISION DEL PACIENTE, POR OTRAS
RAZONES Y LAS NO ESPECIFICADAS
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO 741 0 741 3.10
RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS 499 234 734 3.07
NO ESPECIFICADOS
Z002 EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE 281 273 554 2.32
CRECIMIENTO RAPIDO EN LA INFANCIA
R51X CEFALEA 399 150 549 2.30
K021 CARIES DE LA DENTINA 325 194 519 2.17
K050 GINGIVITIS AGUDA 245 159 404 1.69
Z304 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS 337 2 339 1.42
ANTICONCEPTIVAS
Z309 ASISTENCIA PARA LA 322 7 329 1.38
ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA
NO ESPECIFICADO
Para la vigencia 2017 la primera causa es control de salud de rutina del niño que en la
vigencia 2016 se observaba en el segundo lugar y la hipertensión esencial ocupa el
segundo lugar.

Urgencias, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO SEXO TOTAL PORCENTAJE
F M
ESPECIFICADO
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS 208 114 322 4.78
NO ESPECIFICADOS
R51X CEFALEA 155 74 231 3.43
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO SEXO TOTAL PORCENTAJE

F M
INFECCION AGUDA NO 77 94 171 2.54
ESPECIFICADA DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS INFERIORES
J22X
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN 93 50 144 2.14

PARTE SUPERIOR
N23X COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO 48 84 135 2.01
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO 60 67 127 1.89
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO 33 94 127 1.89
ESPECIFICADA
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO 110 0 111 1.65
R074 DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO 55 46 101 1.50
R11X NAUSEA Y VOMITO 37 42 79 1.17

Hospitalización, Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
CODIGO DIAGNOSTICO SEXO F SEXO TOTAL PORCENTAJE
M
NO ESPECIFICADO
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS 11 18 29 4.78
MIEMBROS
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO 11 18 29 3.83
ESPECIFICADA
L030 CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO 7 12 19 3.74
Y DEL PIE
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA 5 2 7 3.43
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO 4 9 13 2.20
J441 ENFERMEDAD PULMONAR 3 0 3 2.14
OBSTRUCTIVA CRONICA CON
EXACERBACION AGUDA, NO
ESPECIFICADA
A90X FIEBRE DEL DENGUE [DENGUE 3 1 4 2.01
CLASICO]
O234 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS 3 0 3 1.89
VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO 2 0 2 0.98
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO 2 2 4
ESPECIFICADA
L024 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y 2 3 5 0.97
ANTRAX DE MIEMBRO
J180 BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA 2 5 7 0.89
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Informe oficina de planeación y calidad en Salud en el marco de la visita de Auditoría

Integral, Superintendencia Nacional de Salud, septiembre 4-8 de 2017
Servicio de Consulta Externa: de acuerdo a lo identificado por la

institución, se observa que durante las vigencias 2016 y 2017
las principales causas de morbilidad se relacionan con procedimientos no realizados
por decisión del paciente, control de salud de rutina del niño, e hipertensión esencial.
Teniendo en cuenta la anterior tabla y al revisar la distribución de los diagnósticos
clínicos por género, se encuentra que el mayor porcentaje de hipertensión esencial se
da en mujeres, lo que corresponde a 2096 mujeres del total de pacientes atendidos
por esta causa en el 2016 y 2017. De igual forma, en los siguientes diagnósticos el
mayor porcentaje se presenta en mujeres: procedimiento no realizado por decisión del
paciente, por otras razones y las no especificadas con 1367 en 2016 y 689 en 2017 y
supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación, con 1090 en 2016 y
741 en 2017, observando una disminución en el número de mujeres afectadas en el
2017 con relación al año anterior.
En contraste, los principales motivos de consulta en hombres se relacionan con los
siguientes diagnósticos: control de salud de rutina del niño con 1035 en 2016 y 607 en
207 y procedimiento no realizado por decisión del paciente, por otras razones y las no
especificadas con 607 en 2’17 y 365 en 2017, observando una disminución en el
número de hombres afectados en el 2017 con relación al año anterior.
De igual manera, en cuanto al género, el mayor porcentaje de la consulta se da en
mujeres, con 9.022 mujeres que equivalen a un 67.35% del total de los pacientes;
mientras que consultan 4.133 hombres, lo que corresponde al 32,73% de los usuarios
atendidos durante la vigencia 2016. Para la vigencia 2017 se dan un total de 8727
consultas de las cuales el 69% son realizadas por el género femenino y 31% por
género masculino
Servicio de Hospitalización:
Para la vigencia 2016, las principales causas de hospitalización corresponden a la
infección de vías urinarias, sitio no especificado, celulitis de otras partes de los
miembros, celulitis de los dedos de la mano y del pie, neumonía bacteriana, no
especificada y neumonía, no especificada.
En cuanto a la morbilidad hospitalaria observada en el primer semestre de 2017, al
igual que en los periodos anteriores, infección de vías urinarias, sitio no especificado
es la primera causa de ingreso, con 78 casos, de los cuales 78% corresponde a
mujeres
Conforme a la anterior tabla, se indica que durante el 2016 el número de pacientes
que se hospitalizan fue de 392 pacientes, y en el 2017 el número de pacientes fue de
210, observándose una disminución de un año a otro.
En cuanto al mayor porcentaje encontrado en los motivos de consulta de mujeres en
hospitalización, se da para el diagnóstico por infección de vías urinarias, sitio no
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
especificado con un total de 156 pacientes, seguido por celulitis de otras partes de los
miembros con 24 casos en 2016 y para 2017 en el primer caso
58 que corresponde al 76% y el segundo 11 que corresponde a
26%.
También llama la atención en esta vigencia, el ingreso hospitalario de 197 casos de
infección de vías urinarias, sitio no especificado, de los cuales el 79% corresponde a
mujeres.
Servicio de Urgencias: Conforme la tabla de diagnósticos en urgencias y teniendo en
cuenta género, se encuentra que los mayores porcentajes de los diagnósticos se dan
en mujeres, siendo la infección de vías urinarias, sitio no especificado con 626 seguida
de diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso con 353 en el 2016 y la
infección de vías urinarias, sitio no especificado con 288 seguida de otros dolores
abdominales y los no especificado en 2017s con 208, observando una disminución en
el número de hombres afectados en el 2017 con relación al año anterior.
El reporte de las Principales Causas de Morbilidad identificada en el Servicio de
consulta externa, urgencias y Hospitalización, de las vigencias 2016 y 2017 de la
empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul
casanare fueron entregadas con el soporte del cumplimiento de su publicación ante el
SIHO
Mortalidad
En relación con los indicadores de mortalidad, el carcinoma in situ del bronquio y del
pulmón es la primera causa de mortalidad, seguido de paro cardiaco, no especificado,
paro respiratorio, pericarditis reumática aguda e infarto agudo de miocardio, sin otra
especificación en los usuarios atendidos en el 2016, mientras que en el 2017 muerte
cardiaca súbita, así descrita, paro cardiaco, no especificado, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, paro respiratorio, traumatismo de la cabeza, no especificado y
pasajero de motocicleta lesionado por colisión con otros vehículos de motor, y con los
no especificados, en accidente no de tránsito
Tabla N° 72. Principales Causas de Mortalidad, Empresa Social del Estado

Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare. Año 2016
SERVICIO CODIGO DIAGNOSTICO SEXO SEXO TOTAL
M F
HOSPITALIZA D022 CARCINOMA IN SITU DEL BRONQUIO Y DEL 1 0 1
PULMON
HOSPITALIZA I469 PARO CARDIACO, NO ESPECIFICADO 1 0 1
HOSPITALIZA R092 PARO RESPIRATORIO 2 1 3
URGENCIAS I PERICARDITIS REUMATICA AGUDA 1 0 1
URGENCIAS I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA 2 0 2
ESPECIFICACION
URGENCIAS I461 MUERTE CARDIACA SUBITA, ASI DESCRITA 1 0 1
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
URGENCIAS I469 PARO CARDIACO, NO ESPECIFICADO 11 2 13

URGENCIAS I516 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, NO 1 0 1
ESPECIFICADA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO 1 0 1
ESPECIFICADA
URGENCIAS I679
URGENCIAS J80X SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL 2 0 2
ADULTO
URGENCIAS R092 PARO RESPIRATORIO 1 0 1
URGENCIAS S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO 1 0 1
ESPECIFICADO
URGENCIAS V291 PASAJERO DE MOTOCICLETA LESIONADO POR 0 1 1
COLISIÓN CON OTROS VEHICULOS DE MOTOR,
Y CON LOS NO ESPECIFICADOS, EN ACCIDENTE
NO DE TRANSITO
Tabla N° 73. Principales Causas de Mortalidad, Empresa Social del Estado
Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare. Año 20177
SERVICIO CODIGO DIAGNOSTICO SEXO SEXO TOTAL
M F
URGENCIAS I461 MUERTE CARDIACA SUBITA, ASI DESCRITA 1 0 1
URGENCIAS I469 PARO CARDIACO, NO ESPECIFICADO 2 2 4
URGENCIAS J80X SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL 1 0 1
ADULTO
URGENCIAS R092 PARO RESPIRATORIO 1 0 1
URGENCIAS S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO 1 0 1
ESPECIFICADO
URGENCIAS V291 PASAJERO DE MOTOCICLETA LESIONADO POR 0 1 1
COLISIÓN CON OTROS VEHICULOS DE MOTOR, Y
CON LOS NO ESPECIFICADOS, EN ACCIDENTE
NO DE TRANSITO
Productividad Hospitalaria
Se evidencia que la Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de
Aguazul Casanare, realiza seguimiento permanente a la productividad hospitalaria,
reporte de indicadores conforme al Decreto 2193 de 2004 e informe de la producción
comparativa por semestres. De tal manera, que a la revisión total de los resultados de
los indicadores de producción identificados mes a mes por la institución se encuentra
el comportamiento anual para las vigencias 2016 y 2017, indicando la institución que
estos indicadores se toman como base para la formulación de acciones de
mejoramiento continuo.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Tabla N° 74. INFORME ANUAL DEL DECRETO 2193 Producción Año 2016
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Producción primer trimestre Año 2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Producción segundo trimestre Año 2017
Fuente: Documentos entregados por la Oficina de Información en Salud en el marco de la

visita de Auditoría Integral, Superintendencia Nacional de Salud, septiembre4- 8 de 2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
En cuanto a los indicadores observados en la tabla anterior, y al identificar el

comportamiento de los mismos entre los años 2016 y 2017, se
observa en 2016 un total de 51.144 consultas de medicina
general electivas y en lo corrido del 2017 se han realizado
13,292 y en egresos hospitalarios, para 2016 un total de 683 y
en lo corrido de 2017 ya se han realizado 348.
Reporte al SIVIGILA
Se verifica que la institución realiza la notificación respectiva para las vigencias
auditadas, mostrando envío de la información relacionada con los casos de vigilancia
epidemiológica
Tabla N° 75. Sistema de vigilancia epidemiológica, 2016

NOMBRE DEL EVENTO CANT.
MORBILIDAD POR IRA 2456
MORBILIDAD POR EDA 963

ZIKA 241
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GENERO 136
VIGILANCIA INTEGRADA DE LA RABIA HUMANA 132
DENGUE 122
INTOXICACIONES 19
ENFERMEDAD TRASMITIDAD POR ALIMENTOS O AGUA (ETA) 15
CHIKUNGUNYA 14
INTENTO DE SUICIDIO 14
CHAGAS 11
ACCIDENTE OFIDICO 7
DESNUTRICION AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS 6
TUBERCULOSIS 6
VIH/SIDA/MORTALIDAD POR SIDA 4

VARICELA INDIVIDUAL 35
BAJO PESO AL NACER 1
PAROTIDITIS 1
SIFILIS GESTACIONAL 1
Fuente: Reporte Sivigila 2016
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E durante el año 2016 reporto al
sistema de vigilancia epidemiológica un total de 762 casos distribuidos en 18 eventos
de interés en salud pública, donde sobresale morbilidad por ira con 2456 casos
seguido de morbilidad por ERA con 963 y zika con 241.
A continuación, se hace en análisis por periodo epidemiológico de cada uno de los
eventos notificados. El periodo epidemiológico se compone de 4 semanas calendario.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Gráf
ica N° 1. Consolidado Periodo Epidemiológico Enero 2016
Fuente: Sivigila Reporte E.S.E Vigencia 2016.

Para el periodo epidemiológico No.1 que va del 03 de enero de 2016 al 30 de enero de
2016 el evento de mayor notificación fue dengue con 47%, Vigilancia en salud pública
de las violencias de género 15%, Zika 12%, Vigilancia integrada de la rabia humana
9%, Varicela, intoxicaciones, chikungunya y accidente ofídico 4%
Gráfica N° 2. Consolidado periodo epidemiológico febrero 2016
Para el periodo epidemiológico No.2 que va del 31 de enero de 2016 al 27 de febrero

de 2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 45%, dengue con 12 %, Vigilancia en
salud pública de las violencias de género 11%, Vigilancia integrada de la rabia humana
10%, chikungunya 7% Varicela 4%, intoxicaciones e intento de suicidio 3%,
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INTEGRAL O ESPECIAL
VIH/Sida/mortalidad por sida 2%, enfermedad trasmitida por alimentos (ETA), chagas
y parotiditis 1%
Gráfica N° 3. Consolidado Periodo Epidemiológico

Marzo 2016
Fuente: Sivigila
Reporte E.S.E Vigencia 2016.
Para el periodo epidemiológico No.3 que va del 28 de febrero de 2016 al 26 de marzo
de 2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 64%, dengue con 15 %, varicela 8%,
vigilancia en salud pública de las violencias de género 6%, vigilancia integrada de la
rabia humana 5%, intoxicaciones, chagas e intento de suicidio1%.
Gráfica N° 4. consolidado Periodo Epidemiológico Abril de 2016

Para el periodo epidemiológico No.4 que va del 27 de marzo de 2016 al 23 de abril de
2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 66%, vigilancia en salud pública de las
violencias de género 8%, dengue con 7%, Varicela 7%, vigilancia integrada de la rabia
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INTEGRAL O ESPECIAL
humana 6%, intoxicaciones e intento de suicidio 2%,chagas, accidente ofídico y

desnutrición aguda 1%.
Gráfica N ° 5. Consolidado periodo

epidemiológico. Mayo 2016

Para el periodo epidemiológico No.5 que va del 24 de Abril de 2016 al 21 de Mayo de
2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 47%, Vigilancia integrada de la rabia
humana 16%, dengue con 14%, Vigilancia en salud pública de las violencias de
género 9%, Varicela 4%, intoxicaciones, chikungunya e intento de suicidio 3%,
VIH/Sida/mortalidad por sida y bajo peso al nacer 1%.
Gráfica N °6. Consolidado periodo epidemiológico. Junio 2016

Para el periodo epidemiológico No.6 que va del 22 de mayo de 2016 al 18 de junio de
2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 34%, Vigilancia integrada de la rabia
humana 20%, vigilancia en salud pública de las violencias de género 16%, dengue con
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
6%, intoxicaciones, chagas, accidente ofídico 4%, chikungunya, desnutrición aguda y

tuberculosis 1%.
Gráfica N ° 7. Consolidado periodo
epidemiológico. Julio 2017
Fue nt
e: Sivigila Reporte E.S.E Vigencia 2016.
Para el periodo epidemiológico No.7 que va del 19 de junio de 2016 al 16 de julio de
2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia integrada de la rabia humana 23%,
Zika 19%, Vigilancia en salud pública de las violencias de género 16%, Varicela
individual 9% dengue 7%, desnutrición aguda 7%, intoxicaciones 5%, chagas,
chikungunya, intento de suicidio, tuberculosis, VIH/Sida/mortalidad por sida y sífilis
gestacional 2%.
Gráfica N ° 8. Consolidado periodo epidemiológico. Agosto 2016
Fuente:
Sivigila
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INTEGRAL O ESPECIAL
Para el
periodo
epidemiológico No.8 que va del 17 de julio de 2016 al 13 de agosto de 2016 el evento
de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de las violencias de género 31%,
Vigilancia integrada de la rabia humana 25%, dengue 16%, Zika 9%, Varicela
individual 6% desnutrición aguda, intoxicaciones, intento de suicidio y accidente ofídico
3%.
Gráfica N ° 9. Consolidado periodo epidemiológico. Septiembre 2016
Para el periodo epidemiológico No.9 que va del 14 de agosto de 2016 al 10 de

septiembre de 2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia integrada de la
rabia humana 37%Vigilancia en salud pública de las violencias de género 33%,
dengue 21%, Zika, intento de suicidio, accidente ofídico y chagas 2%.
Gráfica N° 10. Consolidado periodo epidemiológico. Octubre 2016
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Para el periodo epidemiológico No.10 que va del 11 de
septiembre de 2016 al 08 de octubre de 2016 el evento de
mayor notificación fue: Vigilancia integrada de la rabia humana
37%Vigilancia en salud pública de las violencias de género 29%, dengue 11%,
varicela individual 8%, Intoxicaciones 8%, Zika, intento de suicidio, enfermedad
trasmitida por alimentos (ETA) y chagas 3%.
Gráfica N° 11. Consolidado periodo epidemiológico. Noviembre 2016

Para el periodo epidemiológico No.11 que va del 09 de octubre de 2016 al 05 de
noviembre de 2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de
las violencias de género 30%, enfermedad trasmitida por alimentos (ETA) 30%,
dengue 20%, vigilancia integrada de la rabia humana 18% varicela individual 2%.
Gráf
ica N° 12.
Consolidado periodo epidemiológico. Diciembre 2016
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

Para el periodo epidemiológico No.12 que va del 06 de noviembre de 2016 al 03 de
diciembre de 2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia integrada de la rabia
humana 36%, vigilancia en salud pública de las violencias de género 31%, dengue
19%, tuberculosis 7%, Zika, varicela y chagas 2%.
Gráfica N°13. Consolidado Periodo Epidemiológico. Diciembre 2016
Fuente:
Sivigila Reporte E.S.E Vigencia 2016.
Para el periodo epidemiológico No.13 que va del 04 de diciembre de 2016 al 31 de
diciembre de 2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de
las violencias de género 36%, vigilancia integrada de la rabia humana 31%, dengue
16%, intento de suicidio 4%, Zika, varicela y chagas, intoxicaciones, tuberculosis y
meningitis 2%.
Gráfica N° 14. Consolidado evento de notificación Individual

vigencia 2016
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INTEGRAL O ESPECIAL
EVENTOS DE NOTIFICACION INDIVIDUAL AÑO

2016
300
241
250
200
150 133 132 121
100
35
50 19 15 14 14 11 7 6 6 4 1 1 1 1
0
Durante el año 2016 el evento de mayor notificación fue: Zika 32%; este evento
ingreso al sistema de vigilancia a mediado de octubre del 2015 y se estuvo en alerta
epidemiológica hasta el primer semestre del 2016, después de esa fecha los casos
descendieron, vigilancia integrada de la rabia humana 17%; para este evento los
agentes agresores más comunes son el perro y el gato los cuales son animales
domésticos, Vigilancia en salud pública de las violencias de género 17%, dengue 16%,
varicela 5%.
INFORME DEL AREA DE SALUD PÚBLICA CON CORTE AL 30 DE JUNIO DEL

2017
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E durante el primer semestre del
2017 reporto al sistema de vigilancia epidemiológica un total de 237 casos distribuidos
en 14 eventos de interés en salud pública.
A continuación, se hace en análisis por periodo epidemiológico de cada uno de los
eventos notificados. El periodo epidemiológico se compone de 4 semanas calendario.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 15. Consolidado Periodo Epidemiológico. Enero 2017
PERIODO EPIDEMIOLOGICO NO 1
11
12
10
7
8
5
6 4
4
1 1 1 1
2
0
Para el periodo epidemiológico No.1 que va del 01 de enero de 2017 al 28 de enero de

2017 el evento de mayor notificación fue vigilancia integrada de la rabia humana con
35%,
Vigilancia en salud pública de las violencias de género 22%, dengue 16%.
Gráfica N° 16. Consolidado Periodo Epidemiológico. Febrero 2016
Para el periodo epidemiológico No.2 que va del 29 de enero de 2017 al 25 de febrero

de 2017 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de las
violencias de género 27%, Vigilancia integrada de la rabia humana 24%, Varicela 18%,
dengue con 12%.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 17. Consolidado periodo epidemiológico. Marzo 2017
19
20 17
18
16
14
12
10
8 5
6 3 2 2
Fuente 4 1 1 1 :
2
Sivigila 0

Para el periodo epidemiológico No.3 que va del 26 de febrero de 2017 al 25 de marzo
de 2017 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de las
violencias de género 37%, Vigilancia integrada de la rabia humana 33%, Varicela 10%,
intoxicaciones 6%.
Gráfica N° 18. Consolidado periodo epidemiológico. Abril 2017
9 9
9
8
7
6 4
5 3
4
3 1 1 1
2
1
0
Para el periodo epidemiológico No 4 que va del 26 de marzo de 2017 al 22 de abril de

2017 el evento de mayor notificación fue: Zika 66%, vigilancia en salud pública de las
violencias de género 32%, vigilancia integrada de la rabia humana 32%, intoxicaciones
14%, varicela 11%.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 19. Consolidado periodo epidemiológico. Mayo de 2017
Fuente:
Sivigila
Para el periodo epidemiológico No.5 que va del 23 de abril de 2017 al 20 de mayo de
2016 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de las violencias
de género 51%, Vigilancia integrada de la rabia humana 19%, varicela individual 9%.
Gráfica N° 20. Consolidado periodo epidemiológico. Junio de 2017
Para el periodo epidemiológico No.6 que va del 21 de mayo de 2017 al 17 de junio de

2017 el evento de mayor notificación fue: Vigilancia en salud pública de las violencias
de género 56%, vigilancia integrada de la rabia humana 24, accidente ofídico 7%.
El reporte de notificación obligatoria al instituto nacional de salud por vigencias
muestra que en la vigencia 2016 el caso con mayor prevalencia es la vigilancia
integrada de rabia humana con 133 eventos, seguida de dengue con 122 eventos con
un total de 766 eventos en toda la vigencia.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Para lo corrido del 2017, el caso más prevalente es vigilancia de salud pública de la
violencia de género con 132 eventos seguida de vigilancia
integrada de rabia humana con 94 eventos con un total de 351
eventos.
A continuación, se evidencia el reporte de las dos vigencias:
Imagen N° 16. Reporte RIPS a la Entidad Territorial y EAPB
Fuente: Reporte INS,2016 y 2017
Se realiza la verificación in situ de la generación de los RIPS, y los documentos que

certifican el envío de los mismos a cada una de las EAPB y el Ente Territorial de
acuerdo a los procedimientos establecidos por la Institución.
Reporte de Alto Costo
La Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego casanare,
No aplica por ser hospital de baja complejidad.
Informe de producción comparativa 2015-2017
La Empresa Social del Estado Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego casanare
presenta un informe comparativo de la producción por unidad (urgencias, servicios
ambulatorios, salas de parto, apoyo diagnóstico y servicios conexos a la salud), por
centros (Consulta y procedimientos, Observación, Consulta externa y procedimientos,
Actividades de promoción y prevención, Otras actividades, Actividades de salud oral,
Estancia general, Salas de parto, Anatomía patológica, Imagenología, Laboratorio
clínico, Farmacia e insumos hospitalarios, Rehabilitación y terapias, Medio ambiente y
Servicios de ambulancias) definiendo cada uno de los servicios en las vigencias 2015
y 2016 donde se observa en términos generales una disminución, caso contrario se
observa en el servicio de vacunación. Para la vigencia 2017 se proyecta un incrementa
toda vez que en lo corrido de la vigencia los resultados están muy cerca de los
presentados en la vigencia anterior completa.
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Tabla N° 76. INFORME DE PRODUCCION COMPARATIVA
UNIDAD CENTRO SERVICIOS 2015 2016 2017

Consultas de medicina 1
16.359
general urgentes 4.241 13.000
Sala de yeso 458
Consulta y 597 350
procedimientos 8
Sala de reanimación
2 38 494
URGENCIAS Sala general de
6.832
procedimientos menores 3.466 40
Sala de enfermedades
380
respiratorias agudas – ERA 276 250
Observación Sala de rehidratación oral 2.013
962 270
Pacientes en observación 3.532
1.926 1.800
SERVICIOS
Consulta externa Consultas de medicina 3
AMBULATORIOS 35.737
y procedimientos general electivas 3.435
21.580
1
Vacunación 14.440
5.120 13.500
Atención preventiva salud
3.310
oral higiene oral 3.376 10.357
1
Planificación familiar 13.434
2.908 4.361
Actividades de Promoción en salud 4.010
5.586 13.088
promoción y
Controles de Enfermeria de
prevención 5.796
PyP 2.267 3.346
Otros controles de enfermería
de PyP (Diferentes a atención 3
31.775
prenatal - Crecimiento y 3.435
desarrollo) 5.073
Otras actividades de 7
72.765
promoción y prevención 2.692 18.803

Otras actividades Otras actividades de apoyo 3.782
3.966 3.500
Total consultas odontológicas 1
16.992
realizadas (valoración) 4.950 2.912
Sellantes aplicados 497
Actividades de 579 400
salud oral 1
Superficies obturadas 14.988
2.586 6.141
Exodoncias 931
708 419
Ginecobstretricia 1.274
1.272 1.200
Optometría
800
Otorrinolaringología 688
778 800
Pediatría
1.200
Psicología 1.697
1.662 1.500
Estancia general
General adultos 1.062
1.566 1.338
General pediátrica 442
671 500
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Obstetricia 265
447 334
Salas de parto Partos vaginales 191

159 114
QUIRÓFANOS Y
SALAS DE PARTO
Anatomía Toma de muestras citologías
2.418
patológica cérvico-uterinas 2.228 1.538
Radiología e imágenes
5.097
diagnostico 9.788 6.239
Imagenología Ultrasonido 2.462
3.343 1.700

Toma e interpretación
3.450
radiologías odontológicas 3.099 2.500
5
Laboratorio clínico 50.464
Laboratorio 1.144 60.000
clínico Toma de muestras de lab 5
APOYO 47.940
Clínico 0.337 28.000
DIAGNÓSTICO
Farmacia e
1
insumos Servicio farmacéutico 22.005
7.645 11.223
hospitalarios
1
Fisioterapia 16.132
3.553 11.300
Fonoaudiología y/o terapia de
6.275
Rehabilitación y lenguaje 5.702 3.420
terapias
Terapia ocupacional 4.980
4.383 2.800
Terapia respiratoria 2.243
1.617 2.700
SERVICIOS
Visitas domiciliarias e
CONEXOS A LA Medio ambiente 5.870
institucionales -PIC- 5.404 1.000
SALUD
Talleres colectivos -PIC- 138
77 80
Servicios de
Transporte asistencial básico 1.285
ambulancias 1.050 1.095
Transporte asistencial

medicalizado 240 265
3.2.3.3. MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Para la ejecución del plan de mantenimiento preventivo y control metrológico de los
equipos biomédicos durante el año 2016 y 2017, se efectuó contratación con la
empresa Attica Biomédica SAS, encargada de efectuar las labores de tipo preventivo y
control metrológico a cada uno de los equipos que realizan análisis de laboratorio,
prevención, tratamiento y mantenimiento de la vida, rehabilitación y diagnóstico en la
institución, a continuación se relaciona los porcentajes de cumplimientos del plan por
servicio, seguimiento realizado hasta el 31 de agosto de 2017:
 Se realizó el plan de mantenimiento de la tecnología biomédica para la vigencia
2017 de acuerdo a lo estipulado por la normatividad vigente.
 Socialización y entrega del cronograma de mantenimiento en cada área para
su control y seguimiento.
 Se realizaron acciones correctivas para evitar incidentes y eventos
relacionados con la tecnología biomédica.
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 Elaboración y actualización de la hoja de vida de la tecnología biomédica.

 Se elaboró el informe de mantenimiento dando
cumplimiento a la ejecución del 5% del presupuesto
asignada para el mantenimiento hospitalario y se
presentó a la Secretaría Salud Departamental.
 Se realizó la supervisión y seguimiento a los contratos de mantenimiento
preventivo y correctivo de los equipos biomédicos, aires acondiciones.
 Se adquirió una (1) incubadora para el área de esterilización, teniendo en
cuenta que la que había en esterilización se trasladó al área de laboratorio.
 Se ha brindado capacitación al personal asistencial.
Se ha dado cumplimiento al 100% de las actividades o programadas y control

metrológico, para evitar mantenimientos correctivos, los cuales generan costos
elevados de mantenimiento y equipos fuera de servicio por periodos prolongados.
Tabla N° 77. Ejecución de Mantenimientos preventivos de equipos biomédicos a 31 de

agosto de 2017
EJECUCION DE
MANTENIMIENTOS PREVENTIVOS
MANTENIMIENTO PREVENTIVOS PROGRAMADOS 734
MANTENIMIENTOS EJECUTADOS 733
% CUMPLIMIENTO 99,86%
EJECUCION DE CONTROLES

METROLOGICOS
CONTROLES METROLOGICOS
133
PROGRAMADOS
CONTROLES METROLOGICOS
133
EJECUTADOS
% CUMPLIMIENTO 100%

Tabla N° 78. HOJAS DE VIDA DE EQUIPOS BIOMEDICOS:

CANTIDAD DE FICHAS
ITEM CARPETA CENTRO DE COSTO TECNICAS
1 Carpetas No. 1, 2, 3 y 4 CONSULTA EXTERNA 86 Fichas
2 Cartetas No. 1 y 2 LABORATORIO CLINICO 38 Fichas
3 Carpeta No. 1, 2 y 3 URGENCIAS 74 Fichas
4 Carpeta No. 1 SALA DE PARTOS 22 Fichas
5 Carpeta No. 1, 2 y 3 ODONTOLOGIA 51 Fichas
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6 Carpeta No. 1 ESTERILIZACION 6 Fichas

7 Carpeta No. 1 CIRUGIA 23 Fichas
Carpeta RAYOS X 6 Fichas
No. 1
8
9 Carpeta No. 1, 2 y 3 HOSPITALIZACION 63 Fichas
10 Fólderes 1, 2 y 3 + CD INFORMES DE CALIBRACION
Fuente: oficina de mantenimiento del Hospital JHU
 LAS HOJAS DE VIDA DE LOS EQUIPOS BIOMEDICOS

En el proceso de la auditoria se solicitaron aleatoriamente 5 hojas de vida y
mantenimientos de 5 equipos biomédicos
- Folder de hoja de vida de desfibrilador, plan de mantenimiento, informe de

mantenimiento correctivos y preventivos 2015, 2016 y 2017.
- Folder de hojas de vida y mantenimiento de equipo de órganos de pared,
informe de mantenimiento correctivos y preventivos 2015, 2016 y 2017.
- Folder de hojas de vida y mantenimiento de monitor de signos vitales, informe
de mantenimiento correctivos y preventivos 2015, 2016 y 2017.
- Folder de hoja de vida y mantenimientos de equipos tensiómetro aneroide de
pedestal, informe de mantenimiento correctivos y registro de ajuste y
mantenimiento preventivos 2015, 2016 y 2017.
- Folder de hojas de vida y mantenimiento del ventilador de cuidado critico
El equipo auditor, reviso el plan anual de mantenimiento correspondiente al año 2016

con corte a junio 30 de 2017, como la ejecución para cada periodo, mostrando
incumplimiento entre lo planeado y lo ejecutado, no se evidencia mantenimiento
preventivo de equipos biomédicos a la fecha. Con todo lo anterior se concluye que
para las vigencias auditadas 2016 y 2017 no se ha realizado de forma sistemática el
mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomédicos.
Para el año 2017, se ha ejecutado parcialmente mantenimiento correctivo a demanda.
Imagen N° 17. Equipos médicos para reparar en área de mantenimiento.
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FORMATO VERSIÓN 2
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julio de 2017.
La imagen anterior, corresponde al área de mantenimiento, en donde se hallan
equipos sin reparar, pendiente de la consecución de repuestos.
Durante el recorrido se observa equipos aislados sin dar de baja, dentro de ellos
equipos eléctricos y electrónicos ubicados y expuestos en los pasillos cercanos al área
de mantenimiento
Imagen N° 18. Equipos para dar de baja. En la ESE Hospital Juan Hernando
Urrego de Aguazul Casanare.
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Fuente: registro fotográfico tomado por el equipo auditor durante la visita efectuada del 4 al 8
de septiembre de 2017.
Este cementerio de equipos se encuentra expuesto al medio ambiente, en la imagen
anterior se observan, lámparas, equipos eléctricos, muebles metálicos y de madera,
barandas de camas, aires acondicionados, sin dar de baja, generando contaminación
visual y ambiental.
Al verificar en campo, el estado de la infraestructura, se evidencia fallas en

implementación y ejecución de acciones de mantenimiento como instalaciones
eléctricas sueltas, superficies de consultorios, techos paredes con humedad y moho,
puertas rotas, baños sin puertas, balas de oxigeno sin sujeción, todo lo anterior
fomentando riesgo en la atención en salud ofertada Tanto para el cliente externo como
el interno. Lo anterior, soportado en imágenes presentadas a continuación:
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 19. Imágenes del estado de deterioro en infraestructura por fallas en

su mantenimiento.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
julio de 2017.
HALLAZGO Nº 33.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
no ejecuta el plan de mantenimiento hospitalario de forma
permanente, conforme al cronograma anual, lo cual implica
riesgo en la prestación de servicios de salud, y conlleva a un
presunto incumplimiento a lo establecido de acuerdo al artículo
12 del decreto 1769 de 1994 y numeral 3.2.2, estándar de infraestructura, dotación y
equipos y proceso prioritarios, seguridad del paciente Resolución 2003 de 2014 del
Ministerio de Salud y Protección Social.
HALLAZGO Nº 34.
no ha dado de baja los equipos biomédicos eléctricos y electrónicos incumpliendo
presuntamente los artículos 1 y 2 de la ley 1672 de 2013 y estándar procesos
prioritarios seguridad del paciente de la resolución 2003 de 2014 del Ministerio de
3.2.3.4. PROCESOS TRANSVERSALES

Guías de las diez principales causas de morbi – mortalidad, con los documentos
que soporten su socialización e implementación
La ESE, no tiene identificadas documentalmente las 10 primeras causas de
morbimortalidad, siendo este un requisito indispensable para la construcción y/o
adoptar y adaptar las guías de manejo clínico. El sistema SGI les permite seleccionar
las 10 primeras causas de morbimortalidad; hipertensión esencial o primaria, obesidad
no especificada, infección de vías urinarias, cefalea, otros dolores abdominales no
especificados, fiebre no especificada, lumbagos no especificado, diarrea y
gastroenteritis de presunto origen infecciono, aumento anormal de peso e
hiperlipidemia mixta.
HALLAZGO N° 35.
La Empresa Social del Estado hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul Casanare,
no tiene identificadas documentalmente las 10 primeras causas de morbimortalidad en
la población atendida, incumpliendo presuntamente con el estándar de procesos
prioritarios de la resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social
Listado de servicios de apoyo ofertados y Habilitados

Los servicios ofertados se dividen por grupos de consulta externa, atención de
urgencias, internación, transporte asistencial, apoyo diagnóstico, rehabilitación y otros
servicios
En consulta externa medicina general, odontología general, vacunación, servicios de
promoción y prevención, consulta externa por pediatría, consulta externa por
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ginecología, consulta externa otorrinolaringología, nutrición, optometría, medicina

ocupacional, psicología
En urgencia atención de urgencia que incluye observación
adulta, observación pediátrica, sala de procedimientos menores,
sala de partos, sala de sutura, sala de yesos, y sala ERA
En Internación adulto, obstétrica y pediátrica
Transporte asistencial básico y medicalizado
Apoyo diagnostico incluye laboratorio clínico, ultrasonido y radiología e imágenes

diagnósticas.
Rehabilitación con terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia
respiratoria
Otros servicios incluyen atención prehospitalaria
En procesos esterilización
En él informa VVEH N° 032-17 se especifican las condiciones actuales de habilitación
de cada uno de los servicios.
Los servicios que ofrece el Hospital, se encuentran habilitados mediante Certificación
No. 940 40-41 No 015 del 11 de agosto del 2017 y Resolución No 01232 del 11 de
agosto del 2017 expedida por Secretaria Departamental del Casanare
Imagen N° 20. Servicios de Apoyo. Portafolio de Servicios
GRUPO CODIGO SERVICIO
HABILITACION
101 101-GENERAL ADULTOS DHS025732
Internación
102 102-GENERAL PEDIÁTRICA DHS025733
112 112-OBSTETRICIA DHS025734
312 312-ENFERMERÍA DHS025736
320 320-GINECOBSTETRICIA DHS025737
328 328-MEDICINA GENERAL DHS025738
Consulta 333 333-NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DHS025740

Externa
334 334-ODONTOLOGÍA GENERAL DHS025741
337 337-OPTOMETRÍA DHS025743
340 340-OTORRINOLARINGOLOGÍA DHS025744
342 342-PEDIATRÍA DHS025745
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INTEGRAL O ESPECIAL
344 344-PSICOLOGÍA DHS025746
407 407-MEDICINA DEL TRABAJO Y MEDICINA

DHS459112
LABORAL
501 501-SERVICIO DE URGENCIAS
U DHS025747
r
Transporte 601 601-TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO DHS025748
Asistencial
Transporte 602 602-TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO DHS431039
Asistencial
706 706-LABORATORIO CLÍNICO DHS025750
710 710-RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS DHS025751
712 712-TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO DHS025752
CLÍNICO
714 714-SERVICIO FARMACÉUTICO DHS025753
Apoyo 719 719-ULTRASONIDO DHS025754

Diagnóstico
y 724 724-TOMA E INTERPRETACIÓN DE RADIOGRAFÍAS DHS025755
Complement ODONTOLÓGICAS
ación
Terapéutica 728 728-TERAPIA OCUPACIONAL DHS025756
729 729-TERAPIA RESPIRATORIA DHS025757
739 739-FISIOTERAPIA DHS025759
740 740-FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA DEL DHS025760

LENGUAJE
741 741-TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO DHS025761
Otros Servicios 818 818-ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DHS025762
907 907-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN DEL

DHS025763
908 PARTO 908-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN AL
DHS025764
909 RECIÉN NACIDOTEMPRANA - ALTERACIONES DEL
909-DETECCIÓN DHS025765
CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( MENOR A 10
AÑOS)
910 910-DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL DHS025766
DESARROLLO DEL JOVEN ( DE 10 A 29 AÑOS)
911 911-DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL DHS025767

EMBARAZO
912 912-DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES EN DHS025768
EL ADULTO ( MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y
Detección Temprana 913 913-DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER DE CUELLO DHS025769
UTERINO
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
914 914-DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER SENO DHS025770

915 915-DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DE DHS025771
LA AGUDEZA VISUAL
916 916-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - VACUNACIÓN DHS025772

917 917-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
DHS025773
PREVENTIVA EN SALUD BUCAL
918 918-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN EN
DHS025774
PLANIFICACIÓN FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
918 918-PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN EN
DHS025776
PLANIFICACIÓN FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
Proceso 950 950-PROCESO ESTERILIZACIÓN
s DHS025775
Fuente: Portafolio de servicios, Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, 2017
La ESE Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con dos sedes una
principal ubicada en el casco urbano del Municipio de Aguazul y otra rural en la vereda
Cupiagua.
Los servicios relacionados anteriormente, se encuentran incluidos en el Programa
Territorial de Reorganización Rediseño y Modernización de Redes de Empresas
Sociales del Estado, definido por la Secretaría de Salud de Casanare y viabilizado por
el Ministerio de Salud y Protección Social.
Plan Emergencias y Desastres

El responsable es el coordinador de salud ocupacional y residuos hospitalarios, quien
coordina la elaboración y radicación el 30 de octubre de 2015 ante el CRUE
departamental del PLAN HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS
El documento no se ha codificado por gestión documental, incluye objetivos,
información específica de la entidad, descripción de las instalaciones, sectorización de
las instalaciones, vías de acceso y desplazamiento, estructura organizacional,
organigrama, recursos humanos, capacidad instalada, inventario de recursos físicos y
técnicos, identificación y evaluación de escenarios, consecuencias, probabilidad,
exposición, estimación de recursos necesarios para eventos, metodología, análisis
general de vulnerabilidad, evaluación de la capacidad instalada, comité hospitalario y
brigadas de emergencia, plan Hospitalario de emergencias, sistemas de información y
registro y capacitación y simulacros.
Se implementó un comité adoptado mediante la resolución 353 del 22 de diciembre de
2016, donde se define la conformación del comité, las funciones, periodicidad (sesiona
ordinariamente cada dos meses) y en forma extraordinaria por convocatoria del
gerente o su delegado.
Se evidencian documento técnico para análisis de vulnerabilidad donde se presentan
análisis de amenazas naturales, tecnológicos y sociales las cuales se priorizan por
probabilidad y gravedad, adicionalmente se presenta documento de identificación y
análisis de amenazas internas y externas
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Plan integral de residuos hospitalarios y similares

Se evidencia documento presentado en el 2016 denominado
Plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares
PGIRHS, el cual fue actualizado en enero de 2016 ´por el ingeniero ambiental,
estructurados a partir del diagnóstico ambiental y sanitario, compromiso institucional,
estructura funcional, estrategias y mecanismos de coordinación, gestión del
presupuesto del plan ejecución del plan e informes y reportes a las autoridades de
vigilancia y control.
Para la vigencia 2017 de acuerdo al decreto 780 de 2016, libro 2, parte 8 titulo 10 se
actualiza el documento denominado Plan de gestión integral para los residuos
generados en la atención en salud y otras actividades, (PGIRASA), el cual fue
radicado ante la secretaria de salud departamental el 10 de julio de 2017.
Se parte de un diagnóstico donde se definen los tipos de residuos que se genera en la
institución y el manejo de acuerdo con la norma vigente. En el hospital adopto un
código de colores según Resolución 1164 de 2002, para identificar la clase de
residuos que se genera, rojo para residuos peligrosos, verde para residuos no
peligrosos, gris para residuos reciclables y purpura para residuos reactivos, se definen
horarios y rutas de recolección.
En la institución se evidencia el uso de las canecas gris y rojo mas no las verdes, toda
vez que no se cuenta con suficientes, lo otro es que se adquirieron canecas tipo
vaivén mas no tapa pedal como lo exige la norma, y fueron retiradas por solicitud de la
visita de habilitación y están el proceso de adquisición de las nuevas.
Los residuos son llevados a los dos centros de almacenamiento con que se cuenta,
uno de residuos peligrosos y otro de residuos no peligrosos u ordinarios, estos son
registrados en un documento RH1, el hospital tiene contratado una empresa externa
que se encarga del transporte, manipulación y tratamiento y disposición final de los
residuos peligrosos J&M ingeniería la cual recoge los residuos dos veces a la semana.
Los residuos ordinarios son recolectados por la Empresa de Servicios Públicos de
Aguazul ESPA SAS, tres veces a la semana.
Posterior a la recolección la empresa contratada para residuos peligrosos J&M expide
a favor del Hospital el certificado de disposición final.
En todo el proceso de recolección se aplica el manual de bioseguridad y
desinfecciones, como protocolo de limpieza de las canecas, desinfección de áreas,
elementos de protección personal y barreras de seguridad.
HALLAZGO N° 36.
En la Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul
Casanare, para la recolección de elementos ordinarios no utilizan la caneca verde
incumpliendo presuntamente lo dispuesto en el artículo 4 y 6 del Decreto 351 de 2014
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FORMATO VERSIÓN 2
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y el numeral 7.2.5.1, 7.2.9.1 y 7.1.2 función 6 de la Resolución 1164 de 2002 del

Ministerio de Salud y Protección Social y Ministerio del Medio
Ambiente.
Política de seguridad del paciente, política de uso y rehúso entre otras

La ESE Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Casanare, dispone
documentalmente de la política de seguridad del paciente, adoptada bajo la resolución
042 del año 2015, por la cual se crea y reglamenta el comité de seguridad del paciente
cuyo objeto principal es la implementación y adopción de lineamientos y estrategias
en materia de seguridad del paciente en la institución, así mismo soporta el protocolo
de reporte, análisis, investigación y gestión del evento adverso refiriendo herramienta
de análisis el protocolo de Londres y Espina de pescado (relación causa efecto). De
acuerdo a la entrevista realizada al referente de seguridad del paciente de la ESE
identifica que los eventos de mayor frecuencia presentado son caídas de pacientes,
administración de medicamentos y adherencia al protocolo de identificación del
paciente
Al realizar el recorrido por el área de hospitalización se evidencia acciones inseguras,

no se implementan barreras de seguridad para mitigar riesgos, no se clasifica el riesgo
de caída, no se evidencia protocolo de identificación del paciente.
HALLAZGO N° 37.
En la Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul
Casanare, no dispone de evidencias objetivas de la implementación ejecución,
seguimiento, reporte y retroalimentación del proceso, toda vez que no se implementan
barreras de seguridad para mitigar riesgos, no se clasifica el riesgo de caída, no se
evidencia protocolo de identificación del paciente. Incumpliendo presuntamente los
paquetes instruccionales del Ministerio de Salud del 2009, estándar procesos
prioritarios seguridad del paciente de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de
Salud y Protección Social
Mediante Resolución 043 de 2015 del Hospital de aguazul Juan Hernando Urrego,
adopta las guías y normas técnicas de la resolución 412 del 2000, resolución 4505 de
2012. Las guías adoptadas son: Guías de interés en salud Publica, guías de práctica
clínica del Ministerio de Salud y Protección Social teniendo en cuenta las 5 primeras
causas de morbilidad de egreso en los servicios de urgencia, hospitalización y
consulta externa, igualmente se adoptan lo cinco primeros procedimientos de
enfermería y los procedimientos menores realizables por médico general, se adoptan
los procedimientos, instructivos, formatos, manuales y guías relacionadas con los
procedimientos estratégicos exigidos por los entes de vigilancia y control, las guías de
origen de la enfermedad y accidentes de trabajo del instituto nacional de salud, la
norma técnica de protección temprana y protección específica, guías del componente
de salud pública según el perfil epidemiológico, las guías instruccionales de seguridad
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del paciente del ministerio de salud y protección social, la guía técnica de buenas
prácticas de seguridad del paciente y todas las normas
expedidas en materia de seguridad del paciente y humanización
de los servicios. La resolución indica que las guías deberán ser
actualizadas cada 5 años o de acuerdo a las necesidades de la
institución según lo dispuesto en cada proceso de gestión de mejora.
De la misma manera, presentan la Resolución 048 de 2015 por la cual se aprueba y
adopta la política de seguridad del paciente, donde la gerente realiza un compromiso
de trabajar por la seguridad del paciente creando cultura de seguridad en alianza con
los usuarios, sus familias, sus colaboradores, sus funcionarios generando conciencia
del reporte del evento adverso en el proceso de atención.
Mediante la Resolución 129 de 2015 se adoptan los programas institucionales de
seguridad del paciente, tecno vigilancia, fármaco vigilancia, reactivo vigilancia y
educación del paciente y su familia, con el objeto de identificar los posibles problemas
de seguridad del paciente, priorizar los riesgos, planear, implementar y evaluar
métodos de gestión del riesgo que permitan prevenir la ocurrencia de eventos
adversos.
La Resolución 042 de 2015 crea y reglamenta el comité de seguridad del paciente, el
cual es la instancia que actúa como comité consultivo y decisorio en la adopción e
implementación de lineamientos en materia de seguridad del paciente en la institución,
dentro de sus actividades se encuentra la investigación y análisis de los incidentes y
eventos adversos, de acuerdo a la metodología establecida (lluvia de ideas, espina de
pescado, protocolo de Londres y el formato causa raíz).
El comité de seguridad del paciente se reúne cada mes, para presentar los reportes,
para su respectivo análisis y clasificación, se genera el plan de mejoramiento, se
definen compromisos y responsables, se realizan capacitaciones y se crea la cultura
de reporte, debido al bajo reporte que se presenta. Cuentan con formato de reporte
intra institucional con el objeto de estandarizar el sistema de reporte de las fallas en la
atención en salud.
Igualmente se cuenta con los mapas de riesgo identificados por cada uno de los
servicios asistencial, con un programa de seguridad del paciente que contiene las
estrategias, acciones y responsables como son la prevención, el reporte, monitoreo,
análisis y seguimiento, recomendaciones, y el plan de acción.
El manual de buenas prácticas con fecha abril de 2015, establece los lineamientos del
modelo de seguridad del paciente a través de la guía de buenas prácticas de
seguridad, protocolo para higiene de las manos, protocolo de prevención de caídas de
pacientes de 26 de enero de 2014
En el 2016 se evidencian 3 de fechas, 16 de junio, 28 de noviembre, 7 de diciembre
donde se socializan los eventos adversos presentados en el segundo semestre del
2016, se presentan 4 notificaciones clasificadas como incidente presentados en el
servicio de rehabilitación, consulta externa y referencia y contra referencia y
prescripción errónea de medicamento y 1 clasificada como evento adverso
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presentadas en terapia física, con caída de niño de 9 años con diagnóstico de parálisis
cerebral
En el 2017, acta #1 del 22 de febrero de 2017 con tres
notificaciones , dos como incidentes y 1 como evento adverso
de persona de 18 años por caída, y de abril 5 de 2017, se analizan 3 notificaciones las
tres clasificadas como incidentes, acta #3 de mayo de 2017 con eventos reportados en
cero, se socializo la ronda de seguridad realizada el 28 de abril, se verifico la
adherencia al protocolo de lavado de manos y los 5 momentos y se les informo que el
2 de mayo se realiza visita para verificar la correcto clasificación de residuos y el
código de colores en cada área y el 6 de mayo se realiza capacitación de PGIRASA y
manual de limpieza y desinfección como acción de mejora.
Acta # 4 de 31 de mayo de 2017, se presentaron 3 reportes y se recalcó sobre la
importancia de la cultura de reporte de eventos adversos
Politica de uso y reuso
Se cuenta con una Resolucion N° 315 del 18 de noviembre de 2016 por la cual se
adopta la politica institucional de no reuso y se definen las condiciones de reuso de
algunos dispositivos medico, se definen que solo podran ser reusados aquellos
dispositivos cuya recomendación del fabricante determine que el procedimiento del
dispositivo no implica reduccion de la eficacia ni riesgo de infecciones o
complicaciones por los procedimmientos. La institucion cuenta con un formato donde
se registra el control de reusos con fechas numero de reuso, observaciones requeridas
y fecha de descarte
Solo está autorizado en tres áreas de la institución como son urgencias: ambu
resucitador adulto, pediátrico y neonatal y circuito para el ventilador adulto y pediátrico,
laboratorio clínico: laminas, tubos y tapones y odontología: limas de endodoncia,
fresas de diamante y de carburo, puntas de cavitron skaler de acuerdo a las fichas
técnicas y recomendaciones del fabricante.
La política de no reusó de dispositivos médicos en la institución garantiza que durante
el proceso de atención de un usuario no se reúsen dispositivos médicos que por
disposición del fabricante se determine como de un solo uso y se autorizan aquellos
que se encuentran definidos en la resolución.
Manuales de Tecno vigilancia, Farmacovigilancia y Reactivo vigilancia.

Se cuenta con la Resolución 129 de 2015 mediante la cual, se adoptan los programas
institucionales de tecno vigilancia, fármaco vigilancia, reactivo vigilancia, seguridad del
paciente, y educación del paciente y su familia, con el objeto de identificar los posibles
problemas de seguridad del paciente, priorizar los riesgos, planear, implementar y
evaluar métodos de gestión del riesgo que permitan prevenir la ocurrencia de eventos
adversos. También se cuenta con la política de tecno vigilancia la cual se socializa y
capacita al personal
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La regente de farmacia es la responsable del seguimiento, la responsable de tecno

vigilancia es la ingeniera biomédica y la coordinadora de
laboratorio clínico, es la encargada de reactivo vigilancia. Cada
uno tiene su comité, reportan a la secretaria Departamental cada
mes y al Invima Departamental y Nacional mensual y a través
del formato FOREAM
Las alertas sanitarias emitidas por el Invima se sacan los primeros de cada mes y se
socializan al personal de farmacia y de urgencias
Procedimiento para el almacenamiento transporte y entrega de medicamentos y

dispositivos médicos incluidos en el PGHIRS
En el documento denominado manual de procesos y procedimientos de farmacia se
describen los procedimientos de adquisición, transporte, almacenamiento de
medicamentos y dispositivos médicos.
El procedimiento inicia con una etapa contractual a través de la oficina del área de la
salud, una vez legalizado el contrato el área del almacén realiza la respectiva orden de
suministros, posterior a esto al momento del ingreso de los medicamentos y
dispositivos médicos, se realiza una revisión por el técnico de almacén y el director de
servicio de farmacia donde se tienen en cuenta los aspectos técnicos que deben
cumplir según el contrato y la ficha técnica y se verifica la fecha de vencimiento y las
condiciones en que se entregan los productos, adicionalmente deben revisar las
cantidades que se hallan requerido por parte del almacén.
En la etapa de embalaje y transporte se inicia con diligenciar los datos pertinentes del
transportador en caso de que se necesite hacer una devolución, y dependiendo de la
ficha técnica de cada producto se almacenan de acuerdo con el protocolo en el
espacio destinado en el almacén.
Cuando es necesario la técnico o regente de farmacia realiza el proceso para el
traslado del almacén a la farmacia.
Los procesos de almacenamiento de medicamentos dentro de su respectiva área se
encuentran organizados por orden alfabético. Teniendo especial cuidado con los
productos que tienen un mismo principio activo con varias concentraciones no se
almacenan juntos, el lote de vencimiento más próxima a vencerse debe ser el primero
en dispensarse y se ubica en el lado derecho o de frente en la estantería dispuesta, se
tiene especial cuidado con la temperatura inferior a 30 grados centígrados y una
humedad relativa inferior a 70 %, cumpliendo con lo indicado en el estándar de
habilitación. Cada 30 días se realiza revisión tanto a los medicamentos como al
material médico quirúrgica y se revisan las fechas de vencimiento y se separan los
próximos a vencer.
El proceso de desecho de medicamentos y material médico quirúrgica vencido o

deteriorado por condiciones ambientales, se clasifican de acuerdo con el grado de
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riesgo, realizado por el regente se separan por tabletas, cremas u ungüento, capsula o
líquidos, el segundo grupo es el de medicamentos de alto
riesgo, se procede a hacer el acta de entrega al almacén y
solicitud de baja de estos productos. El almacenista convoca al
regente y al ingeniero ambiental para la baja de acuerdo con las
medidas de protección, se diligencia el acta y se ejecuta con el grupo que cite el
almacenista.
El registro de medicamentos y dispositivos médicos dados de baja o desechados por
la entidad se diligencian en un formato dentro del sistema informático Gestión clínica
integral GCI
En las vigencias 2016 se observa una baja con fecha de primero de diciembre de 2016
número 903 que corresponde a medicamentos y medico quirúrgicos y la baja de 2017,
es la número 910 de 24 de mayo de 2017 y esta corresponde a medicamentos,
medico quirúrgicos y reactivos de laboratorio
La ESE hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul casanare cuenta con manuales de
Tecno vigilancia, y Farmacovigilancia documentados; el recorrido por la farmacia se
identifica que no se cumple con el protocolo de señalización de los medicamentos
LASA, no se evidencia cultura de reporte, ni trazabilidad de incidentes y eventos
adversos, ni al interior de la ESE ni a los Entes correspondientes, a pesar de contar
con los formatos establecidos; al entrevistar al personal de farmacia no se evidencia
adherencia a estos procesos incluidos en los manuales señalados
HALLAZGO Nº 38.
En la Empresa Social del Estado hospital Juan Hernando Urrego de Aguazul
Casanare, no se cumple con el protocolo de señalización de los medicamentos LASA,
no se evidencia cultura de reporte, ni trazabilidad de incidentes y eventos adversos, ni
al interior de la ESE ni a los Entes correspondientes, a pesar de contar con los
formatos establecidos; al entrevistar al personal de farmacia no se evidencia
adherencia a estos procesos incluidos en los manuales señalados, incumpliendo con
el Artículo1 de la Resolución 4816 de 2008. Numeral 5.2 capítulo III de la resolución
1403 de 2007 del Ministerio de Salud y Protección Social, articulo 1 de la resolución
4816 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social, Resolución 2013038979 del
2013 del Ministerio de Salud y Protección Social.
3.2.3.5. ATENCION AL USUARIO

La ESE Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego para la operación de la oficina de
atención al usuario, cuenta con un Manual del SIAU, donde describen y orienta el
manejo integral del proceso y permite manifestar la alta valoración y el respeto que
tiene por el usuario y la importancia de su opinión para el mejoramiento de la calidad
de los servicios que se presentan.
Igualmente define los trámites que se deben adelantar para conocer las causas y
resolver los problemas que han generado una sensación de insatisfacción o un daño, y
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al tiempo que dan trámite de las quejas y reclamos puede evitar posibles
complicaciones por demandas de tipo judicial o soportar la
defensa de la empresa, con el fin de dar una respuesta que
satisfaga a la necesidad y expectativa del usuario acorde con los
servicios que presta la institución, lo mismo, que disponer de
mecanismos de identificación de posibles problemas en la prestación de servicio y
realimentar la ejecución de los diferentes procesos y procedimientos de la institución,
al tiempo que establece estrategias de mejoramiento que permitan que se corrijan y/o
minimicen los efectos de inconvenientes sin solución inmediata.
El proceso de recepción de PQRS se describe a continuación:

1. Si la queja se recibe mediante llamada:
a. Se recibe llamada con el saludo protocolario para llamadas telefónicas.

b. Se diligencia el formato de recepción de PQRS
c. Se pregunta al usuario datos personales. Si no desea suministrarlos se
registra el formato como anónimo
d. Se procede a leerle la PQR al usuario para verificar los datos tomados y
corroborar que lo dicho por él quedo plasmado. Se deja una nota de que se
leyó la PQR al usuario y que está de acuerdo con lo escrito.
e. Se le pregunta al usuario en donde desea recibir la respuesta y se registra y
se explica el tiempo en el cual le será entregada.
f. Se procede a ingresarlo al libro de recepción de PQRS, asignando número de
control.
g. El coordinador del SIAU, saca copia de la PQRS y se dirige al área o
funcionario encargado de responder la respectiva PQRS y se le explica el
tiempo en el cual debe ser entregada para dar respuesta al usuario.
La PQRS original se archiva en la AZ de PQRS con sus respectivos soportes

(respuesta), el cual fue revisado y corroborado en la oficina de SIAU ubicada
en el primer piso del hospital cerca a la entrada
2. Si la queja se presenta por carta:
a. Se recibe la carta radicada en la Oficina de Correspondencia. Se recepciona y

se ingresa al aplicativo de correspondencia vigente se da número de
radicación y se entrega copia al usuario con sello de radicación de
correspondencia.
b. Correspondencia da traslado al apoyo profesional de PQR, quien procede
hacer el trámite de acuerdo al competente.
c. Se procede a leer la PQRS verificando el área implicada de la PQRS.
d. Se procede a ingresar la carta al libro de recepción de PQRS, asignando
número de control.
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e. El coordinador del SIAU, saca copia de la PQRS y se dirige al área o

funcionario encargado de responder la respectiva
PQRS y se le explica el tiempo en el cual debe ser
entregada para dar respuesta al usuario.
f. La PQRS original se archiva en la AZ de PQRS con sus
respectivos soportes (respuesta)
En el momento del recorrido institucional en la oficina de SIAU se evidencia libro de
recepción de PQRS
3. Si la queja se presenta de forma personal:
a. Se recibe al usuario con el saludo protocolario, se indaga sobre su solicitud,

se pregunta si desea colocar la PQRS; si desea escribirla, se entrega el
formato y se explica la forma de diligenciarlo, la opción de depositarlo en el
buzón o se le puede recepcionar directamente. En este último caso se toma
una copia y se firma el recibido y se da traslado al líder del proceso para
respuesta.
b. Si el ciudadano refiere no saber escribir se le pregunta si quiere que se le
diligencie el formato o se le informa que puede llevar el formato para que su
familia u otra persona le escriba la PQR y luego lo deposite en el buzón, lo
entregue personalmente, por correo institucional o correspondencia, escrito o
cualquier otro medio con que cuente el hospital.
c. En el primer caso el profesional de atención al usuario o el funcionario
encargado del área, diligencia el formato de recepción de PQRS, y realizando
el mismo procedimiento de la llamada telefónica de verificación de datos y
PQR.
d. Se procede a ingresarlo al libro de recepción de PQRS, asignando número de
control.
e. El coordinador del SIAU, saca copia de la PQRS y se dirige al área o
f. La PQRS original se archiva en la AZ de PQRS con sus respectivos soportes
(respuesta)
4. Si La queja se recibe por la WEB
a. El Coordinador del SIAU o funcionario de área ingresa al Sistema WEB

diariamente para revisar los correos institucionales.
b. Se recepciona la PQRS realizada por los usuarios a través del correo
institucional.
c. Se procede a leer la PQRS verificando el área implicada de la PQRS.
d. Si la PQRS fue radicada en correo institucional diferente al del SIAU, este
será enviado por el área donde llego al correo institucional de la Oficina del
SIAU (hospitaljhu.siau@gmail.com), al igual que será informado sobre la
PQRS radicada.
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d. Se procede a dar el trámite y respuesta de acuerdo al formato de respuesta

de PQRS.
e. Se procede a ingresar la PQRS al libro de recepción de
PQRS, asignando número de control.
f. El coordinador del SIAU, saca copia de la PQRS y se
dirige al área o funcionario encargado de responder la respectiva PQRS y se
le explica el tiempo en el cual debe ser entregada para dar respuesta al
usuario.
g. La PQRS original se archiva en la AZ de PQRS con sus respectivos soportes
(respuesta)
5. Si La queja se recibe por Buzón de Sugerencias
a. Los buzones están ubicados en 5 partes de la ESE Hospital de Aguazul Juan

Hernando Urrego donde se ofertan los servicios (Consulta Externa,
Hospitalización, Urgencias, Oficina SIAU, Facturación), Al lado del buzón se
observan los formatos para la descripción de comentarios.
b. El usuario diligencia el formato para la descripción de comentarios y lo
introduce en el buzón de PQRS del hospital.
c. Se da apertura al buzón de peticiones, quejas y reclamos por el coordinador
del SIAU quien es el directo responsable, cada 8 días según cronograma
establecido.
d. Se realiza acompañamiento en la apertura de buzones con un delegado de la
Secretaría de Salud Municipal, un funcionario de la Oficina de Planeación y
Calidad y un funcionario de Asociación de Usuarios. De igual manera, se
cuenta con uno o dos usuarios presentes como testigos, en caso de no haber
un delegado de la asociación de usuarios.
e. Se lee y enumera en voz alta los requerimientos contenidos en el buzón, se
diligencia el acta según instructivo y se firma por los intervinientes.
f. Si no está el Coordinador del SIAU, éste se verá en la obligación de dejar un
delegado para tal fin. No obstante, debe dar visto bueno en el acta de
apertura como punto de control y conocimiento de proceso realizado.
g. Las PQRS y el acta quedan en poder del coordinador del SIAU, quien
procederá a dar trámite respuesta y trasladar al apoyo profesional de PQR
con respuestas y soportes y firmas correspondientes.
h. Si el buzón se encuentra vacío, igualmente se hace acta como soporte de la
apertura.
i. Se procede a ingresarlo al libro de recepción de PQRS, asignando número de
control.
j. El coordinador del SIAU, saca copia de la PQRS y se dirige al área o
k. La PQRS original se archiva en la AZ de PQRS con sus respectivos soportes
(respuesta)
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Los soportes de las respuestas serán: Actas de reunión, planes de mejoramiento,

descargo por escrito del funcionario implicado. Otras que
considere pertinente.
Se hace la recepción, el análisis y seguimiento de la queja como
tal, tomando en cuenta todo lo escrito y dicho por la persona que la interpone. Las
quejas se clasifican de acuerdo con diferentes criterios (por causa generadora, por el
impacto que tiene la queja en la salud y la gestión de la empresa).
Los buzones de sugerencias están ubicados en 5 partes de la ESE Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego donde se ofertan los servicios (Consulta Externa,
Hospitalización, Urgencias, Oficina SIAU, Facturación), en el buzón permanecen los
formatos y un esfero para la descripción de comentarios.
El tiempo óptimo de respuesta es de 15 días hábiles contando desde la fecha en que
se hace la apertura de buzón (depende de la recepción de la PQRS)
A continuación, se describirá las diferentes estadísticas realizadas de los años 2016 y
2017
Tabla N° 79. Reporte PQRS Año 2016

Total PQSF Respuestas Respuestas
Trimestre Quejas Sugerencias Felicitaciones
Recepcionadas definitivas en trámite
I 16 2 18 11 9
II 24 6 30 22 6
III 13 4 8 25 8 3
IV 12 1 12 25 4 9
Tabla N° 80. Reporte PQRS Año 2017
Total PQSF Respuestas Respuestas
Trimestre Quejas Sugerencias Felicitaciones
Recepcionadas definitivas en trámite
I 42 3 9 54 40 5
II 36 6 23 65 35 7
Fuente: Oficina SUA HJHU 2016-2017
De igual manera, se convoca y lidera el comité de quejas y reclamos mensualmente.
En lo relacionado con el seguimiento al porcentaje de satisfacción del usuario de los
años 2016 y 2017, se describe que el objetivo principal de la realización de encuestas
en la ESE Hospital Juan Hernando Urrego es realizar la medición de la calidad y
satisfacción del usuario en la prestación de servicios de la entidad. Antes de examinar
dicho análisis es necesario aplicar las encuestas a los usuarios en los diferentes
servicios del Hospital de la siguiente manera:
Tabla N° 81. Encuesta de satisfacción del Usuario
SERVICIO ENCUESTAS
APLICADAS
Consulta Externa 40
Urgencias 40
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Laboratorio 40
Odontología 40
Promoción y 20
Prevención
Rayos X 20
Rehabilitación 20
Hospitalización 20
TOTAL 240
Fuente: Oficina SIAU Entidad auditada
Para efectos de calificación y evaluación de la satisfacción de los usuarios se evalúan
con las siguientes variables:
1. Acogida y Trato
2. Accesibilidad
3. Información Que recibió
4. Oportunidad
5. Infraestructura
6. Otros Aspectos
7. Calidad Y Satisfacción Global
Los resultados de la encuesta se procesan mensualmente y posteriormente se envía

informe a la Oficina de Planeación y Calidad para su respectivo análisis, en donde se
establecen y ejecutan planes de mejora que impacten positivamente los resultados.
A continuación, se describirá los porcentajes de satisfacción realizados en los años
2016 y 2017.
Tabla N° 82. porcentajes de satisfacción realizados en los años 2016 y 2017.
Año 2016
Encuestas No. de usuarios No. de usuarios Porcentaje
Trimestre Indicador
aplicadas satisfechos insatisfechos satisfacción
I 720 710 10 99%
Nivel de
II 720 716 4 99%
satisfacción
III 720 714 6 99%
global
IV 505 496 9 98%
Durante el año 2016 se evidencio que la variable con menor porcentaje fue
oportunidad (93%), seguida de otros aspectos (94%), donde los usuarios manifestaron
haber mucha demora en la atención, vulnerando sus derechos. Además de manifestar
que no dan información con respecto a las rutas de evacuación y a los posibles
riesgos a los que estuve expuesto mientras me atendían. Las variables con más alto
porcentaje fueron trato y acogida (98%).
A si mismo se pudo evidenciar que el servicio con más bajo porcentaje fue Urgencias y
el más alto porcentaje fue Terapias.
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Año 2017
Encuestas No. de usuarios No. de usuarios Porcentaje

Trimestre Indicador
aplicadas satisfechos insatisfechos satisfacción
I 563 Nivel de 524 39 93%
satisfacción
II 720 global 627 93 87%
Fuente: Oficina SIAU
Durante el año 2017 se evidenció que la variable con menor porcentaje fue
oportunidad (79%), donde los usuarios manifestaron haber mucha demora en la
atención, largas filas y desorden en el proceso de asignación de citas, vulnerando sus
derechos. Las variables con más alto porcentaje fueron trato y acogida, infraestructura
y otros aspectos.
A si mismo se pudo evidenciar que el servicio con más bajo porcentaje fue Urgencias y
el más alto porcentaje fue RX y Terapias.
El Servicio de Información y Atención al Usuario es una iniciativa gerencial diseñada
por el Ministerio de Salud, para fortalecer la calidad de los servicios, la cual tiene como
punto de partida la información que proporcionan los usuarios en sus solicitudes
PQRS -F (Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias y Felicitaciones) frente a la
prestación de los servicios de salud formulados en las I.P.S/ ESES.
Busca dar soporte y apoyo a las áreas misionales y administrativas en aquellos
aspectos en los cuales se vea involucrado el paciente o su acudiente, relacionados
con el servicio desde el punto de vista tanto logístico, como de gestión.
Es por ello, que el Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E., cuenta con un Manual de
SIAU donde nos permite identificar las necesidades, percepciones, y expectativas de
los usuarios y así buscar soluciones y alternativas de nuestros pacientes y familiares,
actualizando periódicamente la información que se les brindará a los usuarios a través
de los medios comunicacionales institucionales o en forma personalizada.
El Procedimiento de atención preferencial inicia en la oficina de atención al usuario,
facturación y en los servicios priorizados de la ESE Hospital Juan Hernando Urrego, se
cuenta con una ventanilla o un espacio para la atención preferencial, es decir, punto
especial, en donde se da prioridad a niños menores de 5 años, gestantes, mayores de
60 años, personas en condición de discapacidad.
Además de contar con un Manual de Atención Preferencial donde buscamos
garantizar los derechos de nuestros usuarios entre los que se encuentran: Recibir
atención humanizada oportuna y eficiente, la orientación y comunicación permanente
de manera cordial, recibir atención integral con principios de objetividad y buen trato.
Formato de buzón de sugerencias, periodicidad de apertura
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Se da apertura al buzón de peticiones, quejas y reclamos por el coordinador del SIAU

quien es el directo responsable, cada 8 días según cronograma
establecido. Se realiza acompañamiento en la apertura de
buzones con un delegado de la Secretaría de Salud Municipal,
un funcionario de la Oficina de Planeación y Calidad. De igual
manera, se cuenta con uno o dos usuarios presentes como testigos.
Tabla N° 83. Formato de buzón de sugerencias
Canales de acceso a la oficina del SIAU

La asignación de citas se realiza a través de varios medios y canales para la facilidad
de los usuarios. Se cuenta con medios de forma presencial y para mayor comodidad y
efectividad en la solicitud de servicios a través de canales no presenciales así:
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INTEGRAL O ESPECIAL
PRESENCIAL:
La asignación de citas de la ESE Hospital Juan Hernando
Urrego se realiza a través de las ventanillas de atención general
y preferencial, de la siguiente manera:
 Medicina General Urbano: lunes a viernes 7 am
 Medicina General Rural: lunes a viernes de 8 am a 10 am personalmente. Para
la asignación de citas del área rural se realiza verificación en el sistema GCI de
la dirección de procedencia del usuario. Si dicho usuario no tiene dirección de
área rural pero manifiesta vivir en dicha dirección, se le solicita la actualización
de datos por medio de un documento legible donde garantice la procedencia
del área rural.
 Odontología: lunes y jueves 11:30 am
 Promoción y Prevención (Control y Desarrollo): martes y viernes 11:30 am
 Planificación Familiar y Citologías: Dependiendo disponibilidad de agenda y
profesionales
 Terapias: Dependiendo disponibilidad de agenda y profesionales
 Especialistas (Ginecología, Pediatría, Otorrinolaringología, Psicología): viernes
7 am}
 Promoción y Prevención Médico y Asesorías en VIH: lunes 7 am. Sin embargo,
dependiendo disponibilidad de agenda y profesionales se les colabora con la
asignación de citas.
Al momento de acceder a las ventanillas se tiene en cuenta que se lleven a cabo las
siguientes actividades para entregarle satisfactoriamente la cita que requiere el
usuario.
 Verificación de documentos
 Se entrega ficha de espera especificando la cita requerida por el usuario
 El facturador revisa la base de datos de ADRES, EPS y de inasistencias.
 El facturador asigna fecha, hora y profesional dando impresa factura de venta
de la cita asignada.
CITA TELEFONICA
La línea telefónica a través del cual el usuario acceda a la asignación de cita,
orientación e información.
Línea: 310 551 9890 – 638 3036 Ext 124
Horario de atención:
 Usuarios área rural (citas médicas): 2 pm a 3 pm telefónicamente (contestada
por facturadores)
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INTEGRAL O ESPECIAL
 Usuarios Régimen Contributivo y Especiales: lunes a viernes de 3 pm a 4 pm

(contestada por facturadores)
 Usuarios Otros Municipios: lunes a viernes de 4 pm a 5
pm (contestada por profesional del SIAU)
Se solicita al usuario información personal y datos específicos sobre las

autorizaciones y órdenes médicas.
 Se asigna la cita de acuerdo a la disponibilidad y profesional de la cita
requerida
 Se brinda información del horario de la cita reservada, profesional con el que
quedo asignada y proceso de facturación (el usuario debe estar 1 hora antes
para la facturación de su cita)
Soportes de conformación de la asociación de usuarios y actas de reunión de

los años 2016 y 2017
De acuerdo al Decreto 1757 de 1994, donde se realizó convocatoria, asamblea y
conformación de la nueva asociación de usuarios de la institución para el periodo
2015-2017, se convocó una reunión con los integrantes el día 23 de diciembre de
2016, evidenciándose en el Acta de reunión 002 de 2016.
Para el año 2017, se han realizado dos convocatorias a reunión y capacitación de la
Asociación de usuarios los días 30 de marzo y 7 de julio de 2017. Por otra parte,
mediante convocatoria por parte de la Asociación de Usuario con apoyo del Hospital
de Aguazul Juan Hernando Urrego, se realizó nueva elección y ampliación de la
Asamblea General (Junta de Asociación de Usuarios) el día 28 de Julio de 2017.
El proceso de admisión de pacientes se realiza desde Oficina SIAU y facturación,
realizando identificación y verificación desde el momento en que el usuario necesita el
requerimiento de un servicio hasta que este sale conforme con la asignación del
servicio requerido. Este se realiza mediante verificación de bases de datos,
programaciones de profesionales y orientación.
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Tabla N° 84. El proceso de admisión de pacientes se realiza desde Oficina SIAU
Actas de capacitación del personal de admisiones sobre humanización,

derechos y deberes de los usuarios
Dentro del proceso de capacitaciones a usuarios y en cumplimiento del PAMEC
institucional, se estandariza la socialización y evaluación de los Derechos y Deberes a
usuarios, en cada uno de los procesos de la ESE y Oficina SIAU.
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A continuación, se describirán las capacitaciones realizadas en los años 2016 y 2017.

Tabla N° 85. capacitaciones realizadas en los años 2016 y
2017
Año 2016
Capacitaciones
Trimestre Observaciones
aplicadas
I 518
Derechos y deberes,
II 320
mecanismo de quejas y
III 358
reclamos
IV 157
Año 2017
Capacitaciones
Trimestre Observaciones
aplicadas
I 747 Derechos y deberes,
mecanismo de quejas y
II 777 reclamos
Atención a pacientes con diversidad étnica, cultural y religiosa

De acuerdo a el Manual de Atención Preferencial, en caso de llegar a nuestra IPS un
paciente con diversidad étnica o cultural, la Oficina del SIAU se comunica con la
Secretaria de Salud y Gestión Social o la Secretaria de Educación para la respectiva
traducción de cultura o étnica. Si este no requiere de traductor se asesorará sobre la
prestación de los servicios, afiliaciones o demás requerimientos del usuario y/o familia.
Atención a pacientes de protección constitucional
De acuerdo a el Manual de Atención Preferencial, la Oficina del SIAU garantizará la
prestación de los servicios para los usuarios con protección constitucional (tutelas,
remitidos por Comisaria de Familia, ICBF, Fiscalía, víctimas de la violencia,
desplazados, víctimas del conflicto armado), verificando en las respectivas bases de
datos o EPS la protección constitucional.
Atención preferencial a pacientes con enfermedades infectocontagiosas y CA
De acuerdo al Manual de Atención Preferencial, la Oficina del SIAU garantizará y
agilizará la prestación de los servicios preferencial para los usuarios con diagnóstico
de VIH o CA remitidos por el Coordinador de Promoción y Prevención o la Referente
de Salud Sexual y Reproductiva, garantizando la privacidad al paciente y sus familias.
Inasistencias
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De acuerdo al Manual del SIAU, y debido a la cantidad de quejas por parte de los
usuarios en cuanto a la poca oportunidad en las citas, la ESE
Hospital Juan Hernando Urrego está realizando comparendo
educativo por inasistencia a los usuarios de los diferentes
regímenes los días miércoles. Esto con el fin de concientizar al
usuario el cumplimiento de la cita.
A continuación, se describen las inasistencias por EPS en los años 2016 y 2017.
Tabla N° 86. Inasistencias 2016 y 2017
Año 2016
EPS Trimestre OPORTUNIDAD INASISTENCIA
I 10596 803
II 10844 738
Capresoca
II 670 670
IV 5592 480
Subtotal 27702 2691
I 2821 194
II 3175 175
Nueva EPS
II 2830 160
IV 2143 152
Subtotal 10969 152
I 1398 62
II 1142 69
Colombiana de Salud
II 874 58
IV 863 50
Subtotal 4277 239
TOTAL 42948 3082
Año 2017
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EPS Trimestre PRODUCTIVIDAD INASISTENCIA
I 14506 429
Capresoca
II 16877 489
Subtotal 31383 918
I 6730 126
Nueva EPS
II 7934 184
Subtotal 14664 310
I 1765 3
Cafesalud
II 5206 41
Subtotal 6971 44
I 1425 47
Colombiana de Salud
II 1660 80
Subtotal 3085 127
TOTAL 49132 1355
HALLAZGO N° 39.
Se presume incumplimiento por parte de la entidad territorial dado que no realizan
planes de mejoramiento con respecto al resultado de las PQRS, incumpliendo con el
Título VII Capítulo I de la Circular Única por la Superintendencia Nacional de Salud,
Numerales 3 y 6 del artículo 4 del Decreto 1757 de 1994, Numeral 2 del artículo 35 y
numeral 2 del artículo 37 del Decreto 1011 de 2006 y Numeral 130.7 del artículo 130
de la Ley 1438 de 2011.
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3.2.3.6. PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD – PAMEC
PAMEC 2016
EL HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO URREGO
ESE inició el levantamiento de un diagnóstico básico general teniendo en cuenta la
Autoevaluación de los estándares de Acreditación entre enero 2015 a febrero de 2016,
detectando oportunidades de mejora, y así mismo tomando otras fuentes de
información como los indicadores del SIC, oportunidades de mejora de las auditorías
internas y externas y oportunidades de mejora desde los comités institucionales. Estos
se han priorizando de acuerdo a los impactos establecidos:
 Revisión de los problemas determinados para la organización.
 Calificación de los problemas de acuerdo al impacto obtenido en la vigencia
anterior y a la escala establecida.
 De acuerdo a la calificación obtenida se realiza la selección de los problemas a
priorizar para la vigencia (2016).
Se cuenta con el documento PAMEC y el cronograma para diseñar e implementar el

PAMEC de marzo de 2016 a abril de 2017.
En el mes de marzo y abril de 2016 se realizó la autoevaluación a los diferentes
estándares con respecto a la hoja radar, para este proceso por cada estándar se
asignó un responsable idóneo, el cual con su equipo de trabajo realiza la
autoevaluación cualitativa y cuantitativa, teniendo en cuenta los lineamientos desde la
Resolución 0123 de 2012. La autoevaluación cualitativa tiene establecido dentro de
sus parámetros la identificación de fortalezas y oportunidades de mejora. Para la
autoevaluación cuantitativa, se estructura formato con base a la hoja radar, calificando
de acuerdo a las 10 variables y desde las dimensiones de enfoque, implementación y
resultado.
En el mes de mayo se realizó la priorización de los procesos a mejorar teniendo en
cuenta los problemas más relevantes de la institución y el impacto en los usuarios y su
familia, priorizando el estándar 21 procesos de atención del cliente asistencial y el
estándar 112 de Talento Humano. Se definen siete (7) acciones de mejoramiento
propuesta para la ejecución y cumplimiento de la ruta crítica de PAMEC 2016.
Se capacita al personal por áreas en la ruta crítica, se socializan los avances y
cumplimiento de acuerdo a lo establecido en el cronograma.
Se cuenta con la Resolución 344 del 09 de diciembre de 2016 que conforma y regula
el comité para la implementación, ejecución y seguimiento de PAMEC del Hospital de
aguazul quienes se encargan de la planeación, ejecución, implementación y
seguimiento de PAMEC en la institución. El comité se reúne de manera trimestral para
socializar y hacer seguimiento a los avances según el cronograma establecido, se
asignan tareas, se capacita al personal en la ruta crítica y se establecen compromisos
buscando la mejora continua.
El día 14 de diciembre del año 2016 se realizó la evaluación al programa de auditoría
por parte de la Secretaria de Salud Departamental con acta EPAMEC N- 179-16
donde se evalúa el documento Pamec, la realización de actividades de evaluación,
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seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios obteniendo una

calificación del 95%.
Se deja como observación; el marco legal del documento se
encuentra desactualizado ya que tiene referencia el Decreto
1011 de 2006 siendo derogado por el Decreto 780 de 2016.
Se cuenta con cuatro actas de seguimiento a las acciones de mejora priorizadas,
donde se evidencia el desarrollo y cumplimiento de seguimiento en el desarrollo de la
ruta crítica de PAMEC según lo establecido en el cronograma de 2016, se aplica el
formato de plan de mejoramiento (5W1H) donde se establecen las actividades a
desarrollar por cada acción de mejoramiento priorizadas.
Actividades a desarrollar de las acciones priorizadas:
 Capacitación a funcionarios de facturación de urgencias y consulta externa en
competencias para la atención al cliente interno y externo.
 Fortalecimiento de los comités institucionales en los mecanismos de
retroalimentación y uso de la información.
 Adoptar una nueva política de talento humano
 De asignar y adaptar el espacio para garantizar el aislamiento a pacientes de
acuerdo a su patología
 Realizar, documentar e implementar el protocolo de aislamiento hospitalario de
pacientes
 Socializar, capacitar a los usuarios y su familia en técnicas de asilamiento.
 Socializar y evaluar la adherencia al protocolo de aislamiento hospitalario de
pacientes al personal de urgencias y hospitalización.
Se realizaron dos auditorías una en el mes de diciembre con los coordinadores de

cada procesos realizando un recorrido por el área de urgencia y hospitalización
donde se evidencia la ejecución y cumplimiento de tres acciones de mejoramiento a la
fecha, se levanta un acta donde se especifica el objetivo de la auditoria, los hallazgos
evidenciados como la no adherencia al protocolo de aislamiento hospitalario por parte
del personal de urgencias y hospitalización, la deficiente capacitación y entrenamiento
a los usuarios y sus familias en técnicas de aislamiento. No se ha definido el
cronograma de capacitaciones a los facturados. Se definen los compromisos con los
coordinadores de cada proceso para su desarrollo, fortalecimiento y cumplimiento de
las acciones priorizadas.
Como soporte se cuenta con el protocolo de aislamiento hospitalario de pacientes las
actas de seguimiento.
En el mes de marzo se realiza auditoria donde se evidencia la ejecución a siete (7)
acciones priorizadas dando cumplimiento a la ruta crítica, se levanta un acta de
avances, cumplimiento y cierre a PAMEC 2016, como evidencia se observaron los
formatos de asistencia a las capacitaciones, las actas de seguimiento, los formatos y
cronograma de seguimiento a Pamec.
PAMEC 2017
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Se inicia con el cronograma de auditoría para el mejoramiento de Pamec 2017-2018

se cuenta con el documento PAMEC y la normatividad vigente
actualizada.
Se realiza la autoevaluación para identificar los posibles
problemas de calidad de la organización en los meses de marzo,
abril y mayo de 2017 dando cumplimiento a la resolución institucional 344, según el
cronograma de PAMEC 2017-2018 según cronograma.
La autoevaluación se realiza con el apoyo de algunos coordinadores y jefes de oficina
teniendo en cuenta lo establecido en la resolución 344 institucional y los lineamientos
de la Resolución 0123 de 2012 para identificar los posibles problemas de calidad de la
organización, para la autoevaluación cualitativa y cuantitativa se estableció un formato
en Excel donde se identifican las fortalezas oportunidades de mejora y los soportes de
cada estándar. Para la autoevaluación cuantitativa se estructura con base a la hoja
radar, calificando de acuerdo a las 10 variables y desde las dimensiones de enfoque,
implementación y resultado evaluando los estándares de cliente asistencial,
Direccionamiento, Gerencia, Talento Humano, tecnología, ambiente físico, información
y calidad.
Se evidencia Acta 01 de socialización de los avances de PAMEC 2017-2018, con
registro de firmas con las fechas de la elaboración de la autoevaluación según
cronograma.
Para el mes de junio según el cronograma se realizó la selección de procesos de
mejoramiento generando un listado de procesos como resultado a la autoevaluación
que son factibles de intervenir de acuerdo a lo requerido por la institución. Se
seleccionaron y se identifican a que procesos corresponden las oportunidades de
mejora que están influyendo en el no logro del estándar de acreditación.
Para el mes de julio se realizó la priorización de los procesos que tenían más
relevancia e impactaron directamente en la mejora continua, Se aplicó la metodología
(riesgo, costo y volumen).
El día 12 del mes de julio del año 2017 se realizó la visita de evaluación del Programa
de Auditoría de Mejoramiento de la Calidad de la Atención en salud (PAMEC) por
parte de la Secretaria de Salud departamental con acta EPAMEC N- 065-17 donde se
evalúa el documento Pamec.
Se evaluó el documento PAMEC que contiene el marco legal, Misión, visión, alcance y
propósitos, características de la calidad, Organigrama institucional, Mapa de procesos,
Responsable, obteniendo una calificación de 14,28 puntos para un total de 91.41% de
calificación.
Se evaluó los soportes de Autoevaluación, se evaluó la aplicación a los estándares de
acreditación, la selección de los procesos a mejorar y la aplicación de los instrumentos
para la selección de procesos obteniendo una calificación de 17,14 puntos.
No se aplica la evaluación de los puntos 2,5 priorización de procesos a mejorar al 4,10
aprendizaje organizacional porque según el cronograma se desarrollan desde el mes
de julio de 2017 a marzo de 2018.
En la priorización de procesos a mejorar se cuenta con un Excel de matriz de
priorización de los procesos donde está el estándar, la oportunidad de mejora, la
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priorización y las acciones de mejora a ejecutar, los avances en cumplimiento al

cronograma establecido.
Se evidencia acta 02 de PAMEC donde se socializa la selección

de procesos prioritarios y los avances de PAMEC en
cumplimiento al cronograma establecido PAMEC 2017-2018.
La evaluación del PAMEC fue realizada mediante acta EPAMEC N° 179-6 por parte
del grupo técnico de seguridad social y garantía de la calidad de la secretaria de salud
departamental de casanare, quien realizo la visita de evaluación del PAMEC
verificando las condiciones de habilitación de servicios, condiciones de capacidad de
tecnología científica, estándar de procesos prioritarios y demás, se evaluaron
aspectos del documento con una calificación de 9.5, realización de actividades de
evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos prioritarios con calificación 10,
comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas científicas y administrativas,
con calificación 10, adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas , con calificación 10
para un total de 95% de evaluación con la observación de que el marco legal del
documento se encuentra desactualizado ya que tiene referencia el decreto 10 11 de
2016 siendo derogado por el decreto 780 de 2016
La evaluación del PAMEC fue realizada mediante acta EPAMEC N° 065-17 por parte
del grupo técnico de seguridad social y garantía de la calidad de la Secretaria de Salud
Departamental de Casanare, quien realizo la visita de evaluación del PAMEC, el 12 de
julio de 2017 verificando las condiciones de habilitación de documento con una
puntuación de 14.28 que corresponde al 100%, realización de actividades de
evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos prioritarios con calificación 17.14,
comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas científicas y administrativas,
con calificación no aplica según el cronograma no se evaluó, adopción por parte de las
instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de
mejora realizadas , con calificación 51.42 de 59.99 para un total de 91.41% de
evaluación con la observación de que no implementaron indicadores de resultados
para el plan de mejora del PAMEC 2016-2017 y el prestador no le aplica la evaluación
de los puntos 2,5 a 4,10 debido a que según cronograma de actividades soportado
estas actividades se realizaran desde el mes de julio de 2017 a marzo de 2018.
3.2.3.7. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, cuenta con un procedimiento
para la atención pre-hospitalaria, con el objeto de brindar una atención pre-
hospitalaria segura y oportuna, a todos los usuarios que requieran este tipo de
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atención fuera del Hospital, se relacionan los alcances, los documentos relacionados,
la normatividad utilizada y las actividades, las cuales se
clasifican teniendo en cuenta las demás instituciones que
brindad servicios asociados, dichas actividades incluyen:
Comunicación con grupos de socorro, con los cuales se
coordinara el apoyo vía telefónica, información entre el personal de urgencias y el jefe
de oficina de gestión del ambiente y tecnológico quien remitirá la información a la
tripulación, posterior a esto se acudirá a la zona actuando con las medidas de
seguridad e informando al CRUE de ser necesario, en adelante se asegura la zona y
se dirige a las instalaciones del Hospital.
En referencia al componente de traslado se cuenta con documento denominado
MANUAL PARA LA REMISION DEL PACIENTE, en el cual se describen dentro del
componente INSUMOS, numerales 1 información: El hospital de Aguazul mantendrá
información necesaria que permita el desarrollo de la remisión del paciente
articuladamente entre el médico, el paciente y su familiar, el facturador y el jefe del
servicio de urgencias, 2 Comunicación la cual se realiza con la IPS receptora, en los
casos que no se posible realizar la remisión ya sea porque las ambulancias se
encuentren ocupadas, se cuenta con el apoyo del CRUE y 3 Transporte, se cuenta
con el servicio habilitado de transporte asistencial básico y medicalizado, con un
numero de ambulancias para el apoyo de toda la comunidad, garantizando el traslado
de pacientes hacia centros asistenciales de mayor nivel de acuerdo con las normas
establecidas para ello, los traslados se realizan haciendo uso de la red de prestadores
de salud del departamento y en acuerdo con la autorización de la EAPB o de acuerdo
con la gravedad del paciente sin autorización de estas.
De la misma forma se cuenta con procedimientos documentados para traslado de
pacientes pediátricos con el objeto de promover practicas oportunas durante el
traslado, incluye protocolo que indica el proceso desde el inicio de los trámites
internos, selección del tipo de transporte, comunicación con los acudientes del usuario,
orden de cuidados requeridos durante el transporte, consulta y comunicación con el
médico receptor. En caso tal se trate de un menor en abandono o sin acompañante, el
jefe del servicio de urgencias iniciara trámite con las autoridades competentes como
comisaria de familia y policía de infancia o adolescencia.
En el componente Red de Servicios se cuenta con el MANUAL PARA REMISION DEL
PACIENTE describe dentro de sus puntos el componente red de ser prestadores, en
este sentido teniendo en cuenta la red de prestadores, las remisiones de pacientes se
realizan a la capital del Departamento ya que el Hospital es el único prestador de
servicios que cuenta con el servicio de urgencias y transporte asistencial básico. De
ser necesario se remite información con el CRUE y dada la gravedad del usuario se
podrán realizar transporte de pacientes hacia los departamentos que brinden el nivel
de complejidad necesario.
Se cuenta con Protocolo de Referencia de Consulta Externa, el cual tiene por objeto
establecer las actividades necesarias para la remisión de pacientes al área de
urgencias del Hospital Juan Hernando Urrego o hacia otra IPS de mayor complejidad
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de manera ambulatoria. Los responsables de este proceso son: el médico general, el

médico especialista y auxiliar de enfermería.
Con relación al proceso de pacientes afectados, remitidos y
rechazados se cuenta con archivo de pacientes remitidos,
información que es generada a través del Sistema Informático
Gestión Clínica Integral (GCI), correspondiente a las vigencias 2016 y 2017.
No se describen relaciones de pacientes rechazados debido a que el sistema GCI no
arroja esta información, la razón principal es que se tiene como proceso realizar la
remisión solo si el paciente es comunicado y aceptado en la IPS receptora, dado el
caso se realiza traslado del usuario en condición crítica a través de urgencia vital, por
lo tanto, se puede describir como paciente aceptado, en este sentido solo se tiene la
relación de pacientes aceptados y remitidos.
Tabla N° 87. CUADRO DE PACIENTES ACEPTADOS – REMITIDOS-

RECHAZADOS
VIGENCIA PACIENTES REMITIDOS RECHAZADOS TOTAL
ACEPTADOS
2016 874 874 0 874
2017 722 722 0 722
Fuente: información suministrada por el área de atención médica
En lo corrido de las vigencias 2016 y 2017, el Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E,
no ha suscrito contratos para la prestación de servicios de transporte asistencial
básico o medicalizado, las ambulancias habilitadas son propiedad de la entidad.
Después de revisar la información a través del sistema informático GCI, se concluye
que durante las vigencias 2016 y 2017, el proceso de referencia y contra referencia del
Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E, no ha hecho uso del apoyo del CRUE.
Como se había descrito anteriormente, la cantidad de remisiones hechas corresponde
al mismo número de remisiones aceptadas, cabe anotar que el proceso de atención
pre hospitalaria establece que todo paciente con el cual se utilice este servicio debe
ser ingresado al servicio de urgencias del hospital, posterior a esto, de ser necesario,
se remitirá a una IPS de mayor complejidad.
Por lo anteriormente expuesto se asume que el cien por ciento de las remisiones
hechas son aceptadas previamente en uso de los componentes de información, red de
prestadores y comunicación.
3.2.3.8. SISMO RESISTENCIA Y REFORZAMIENTO ESTRUCTURAL
Durante el recorrido por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social
del Estado se verifica el diagnóstico del estado de sismo resistencia de la edificación
hospitalaria donde se revisa el alcance de la intervención, la información existente a
cerca de la edificación hospitalaria, la calidad del diseño de la estructura original, con
modificaciones respectivas, así como el sistema de cimentación y construcción de la
misma, revisando además su respectivo cronograma de mantenimiento físico y
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proceso de conservación.Evidenciando lo siguiente: la Empresa Social del Estado

Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con un
contrato de consultoría número 1350 de 2017 suscrito entre la
Gobernación de Casanare y la Empresa Técnicas Colombianas
de Ingeniería, cuyo objeto es: realizar un estudio patológico,
diagnostico, de vulnerabilidad sísmica, evaluación y reforzamiento estructural, estudio
de patología estructural para varios hospitales entre los cuales se encuentra el
Hospital Juan Hernando Urrego del Municipio de aguazul en el Departamento de
Casanare, Con vigencia de junio 23 a octubre 22 de 2017 por un valor de $
468.000.000.
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Las actividades a desarrollar en el contrato de consultoría son las siguientes:
Realizar inspección y socialización con la entidad
Levantamiento de información existente de la gobernación del

Casanare y demás entidades que se considere necesario para la ejecución del
contrato
Realizar mesas de trabajo contando con la participación de la Secretaria de Salud

Departamental, Red Salud Casanare, Departamento de planeación, interventoría, y
supervisión para el desarrollo del proyecto
Realizar levantamiento topográfico y altimétrico de la infraestructura existente,

edificación y redes internas, (agua potable, alcantarillado sanitario, sistemas de red de
incendios, sistema de voz y datos, redes de gases medicinales, redes eléctricas,
levantamiento arquitectónico, obras de urbanismo, disponibilidad de redes de servicios
públicos, consolidación de suelos y demás factores que incidan directa e
indirectamente en el buen desarrollo de la consultoría y posterior construcción o
remodelación.
Realizar un estudio Geotécnico de suelos y cimentaciones que incluye (nivel freático,

humedad natural, clasificación, gradación, y límites de atemberg, perfil estratigráfico,
propiedades físico mecánicas del suelo explorado, capacidad portante, ángulos de
fricción, ángulos de reposo activo y pasivo, perfil sismo resistente, determinación de
profundidad de cimentación actual, cimentaciones a adoptar y recomendaciones de
construcción, anexo registro fotográfico de actividades realizadas.
Realizar evaluación patológica de la estructura, revisión de planos y demás

información existente para el levantamiento del diagnóstico estructural, determinación
de índices de vulnerabilidad, y diseño de reforzamiento estructural, identificando el
umbral de daño de la edificación existente, analizar el sistema estructural proyectando
el reforzamiento que sea necesario.
Verificar planos de obra con todos los detalles constructivos plata perfil, cortes,
despieces, y demás detalles de cotas que se requieran durante la construcción de la
obra.
Elaborar memorias de cálculo de cantidad de obra y análisis de precios, presupuestos

y programación de actividades requeridas
Entregar informes mensuales e informe final de consultoría y documentación general

del proyecto
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FORMATO VERSIÓN 2
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En la información allegada al equipo auditor y durante el recorrido realizado se

evidencia que la institución durante la vigencia 2016 y lo que va
corrido de la vigencia 2017, no cuenta con un informe en el cual
se especifique vulnerabilidad sísmica, ni cuenta con un
diagnóstico de patología estructural, no se evidencia
levantamiento estructural y arquitectónico, no cuenta con estudio de suelos,
modelamiento estructural, y estudio de vulnerabilidad.
Del análisis realizado se concluye que la institución en cabeza del interventor de este
contrato no ha requerido formalmente un informe técnico, no se han socializado
avances de la intervención realizada a la fecha con la estructura actual de la
institución, con el fin de garantizar un diagnóstico oportuno que permita identificar los
elementos que no deben fallar cuando se vean sometidos a las cargas generadas
durante un sismo, de manera que se evite el colapso de la edificación, cuya
importancia dentro de un eventual desastre es muy relevante.
HALLAZGO N° 40.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado. No
evidencia diagnóstico de estado de sismo resistencia de la vigencia 2016 ni avances
de diagnóstico estructural de lo corrido para la vigencia 2017, de igual forma no
evidencia plan de inversión de reforzamiento estructural para las dos vigencias
auditadas y no cuenta con estudio de vulnerabilidad contemplado en el plan de
emergencias institucional. Conllevando a un presunto incumplimiento en lo estipulado
en el numeral 3.2.2 del manual de inscripción de prestadores y habilitación de
servicios de salud de la resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección
Social, articulo 2 de la resolución 5381 del 2013 del Ministerio de Salud y Protección
Social.
Se evidencia registro fotográfico de avances de actividades realizadas durante la
vigencia 2017, entre las cuales se han desarrollado actividades de exploración
estructural, realizando así demoliciones en algunos elementos estructurales tales
como columnas, vigas, placas, extracción de muestras de concretos para llevar a
ensayos de laboratorio, así mismo apiques para determinar el tipo de cimentación, se
ha realizado el levantamiento estructural de las edificaciones y de las cubiertas,
aunque es de resaltar que a la fecha no se han documentado las actividades
realizadas con el fin de generar un avance en la construcción del diagnóstico
institucional.
Imagen N° 21. Proceso de avance de diagnóstico de Sismo resistencia y

Reforzamiento estructural institucional.
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Fuente: Registro fotográfico entregado por el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego en el
marco de la auditoría realizada del 4 al 8 de septiembre de 2017.
Es de gran importancia resaltar que entre las obligaciones del contratista esta la
elaboración y entrega de informe mensual y final de consultoría donde la institución no
evidencia soporte de informe técnico de actividades ejecutadas a la fecha, no cuenta
con diagnóstico inicial del estado de sismo resistencia institucional actualizado, ni
cuenta con plan de inversión estructural, este informe debe presentarse los cinco
primeros días de cada mes con el avance de actividades, las modificaciones
realizadas, una descripción de los problemas existentes al igual que las soluciones
planteadas, incluidas las observaciones más importantes que se hayan realizado
adjunto registro fotográfico, presentando a su vez el estado de cumplimiento de las
obligaciones contractuales, lo cual a la fecha no se ha realizado conforme a estas
especificaciones ya descritas.
3.2.3.9. COMITES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, presenta la
siguiente información correspondiente a los comités que se encuentran vigentes y
activos a nivel institucional y que cuentan con resoluciones o actos administrativos que
institucionalizan los comités.
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Relación de comités soportados para la vigencia 2016 y 2017:
Tabla Nº 88. Comités Institucionales Constituidos y

Operativos
NOMBRE DEL PERIODICIDA ACTO FECHA DE FUNCIONARIO OBSERVACIO

COMITE D ADMINISTRATIV CREACIÓ S QUE NES
O N DEL CONFORMAN
COMITE EL COMITÉ
COMITÉ DE mensual 211 DE 2010 30/09/2010 Gerente
HISTORIAS Asesor de
CLINICAS planeación
Jefe de oficina
área de la salud
Jefe de oficina
logística
Profesional de
epidemiologia
Auditor medico
Coordinadores
de las áreas
funcionales
Auxiliar o
técnico en
estadísticas.
COMITÉ DE mensual No cuenta con No cuenta Jefe de oficina No se evidencia
QUEJAS Y soportes con área de la salud soporte de acto
RECLAMOS soportes Asesor de administrativo de
planeación creación del
jefe de oficina comité
Coordinador
medico
Coordinadores
de las áreas
asistenciales
Profesional de
epidemiologia
Jefe de oficina
logística
COMITÉ DE mensual 042 DE 2015 17/02/2015 Coordinador Las actas anexas
SEGURIDAD AL medico en medio
PACIENTE Jefe de oficina magnético
área de la salud corresponden solo
Jefe de oficina a la vigencia 2017.
logística
Coordinador de
calidad
Líder de control
interno
Profesional
referente de
seguridad al
paciente
Regente de
farmacia
Líder de servicio
donde se origine
Evento adverso.
COMITÉ DE bimensual 233 DE 2010 27/10/2010 jefe de oficina
INFECCIONES área de la salud
profesional de
epidemiologia
coordinadora de
bacteriología
jefe de oficina
logística
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

O N DEL CONFORMAN
COMITE EL COMITÉ
asesor de
planeación
coordinador de
odontología
coordinador
medico
regente de
farmacia
Técnico
esterilización.
COMITÉ DE mensual 032 DE 2011 18/05/2011 Gerente
CALIDAD Jefe de oficina
área de la salud
asesor de
planeación
Auditor medico
Coordinador
médico
Asesor jurídico
Jefe de oficina
logística
Jefe de oficina
administrativa y
financiera
COMITÉ DE mensual 210 DE 2010 30/09/2010 Jefe de oficina
VIGILANCIA área de la salud
EPIDEMIOLOGIC Coordinador
A médico
Coordinador de
urgencias
Coordinador de
laboratorio
clínico
Encargado de
vacunación
Coordinador de
pyp
Asesor de
planeación
COMITÉ DE mensual 214 de 2010 30/09/2010 Gerente Las actas
FARMACIA Asesor de evidenciadas en
planeación medio magnético
Jefe de oficina corresponden a los
área de la salud comités realizados
Coordinador a partir de
medico diciembre de 2016,
Regente de y lo corrido de
farmacia 2017 debido a que
Profesional de el anterior
epidemiologia coordinador de
Auditor medico farmacia no hizo
entrega oficial a la
institución de las
actas que
correspondían a la
vigencia 2016.
COMITÉ bimensual 353 de 2016 22/12/2016 Gerente
HOSPITALARIO Jefe oficina área
DE de la salud
EMERGENCIAS Coordinador de
urgencias
Jefe oficina
administrativa y
financiera
Jefe oficina de
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

O N DEL CONFORMAN
COMITE EL COMITÉ
gestión del
ambiente físico
y tecnológico
Jefe oficina
planeación y
calidad
Jefe oficina
asesoría jurídica
coordinador
seguridad y
salud en el
trabajo
Líder de talento
humano
Líder de
mantenimiento
Líder de
ingeniería
biomédica
Líder de
servicios
farmacéuticos
Líder de
sistemas y
comunicaciones
GRUPO bimensual 070 de 2016 01/03/2016 Gerente

ADMINISTRATIV Coordinador de
O DE GESTIÓN residuos
AMBIENTAL Y hospitalarios
SANITARIO Jefe oficina
gestión del
ambiente físico
y tecnológico
Jefe oficina
administrativa y
financiera
Jefe oficina
atención al
usuario
técnico de
apoyo oficina
gestión del
ambiente físico
y tecnológico
Profesional
universitario
área de la salud
COMITÉ mensual 069 de 2016 01/03/2016 Gerente
PARITARIO DE Prof. univ. area
SEGURIDAD Y salud
SALUD EN EL Coor. talento
TRABAJO humano
Tec. adm.
presupuesto
Jefe ofic.
logistica
Enfermero
Psicólogo
Enfermera
Bacteriólogo
Coordinador sst
COMITÉ DE trimestral 071 de 2016 01/03/2016 Jefe oficina
CONVIVENCIA Y asesora jurídica
CONCILIACIÓN Jefe oficina
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL

O N DEL CONFORMAN
COMITE EL COMITÉ
administrativa y
financiera
LABORAL Técnico
administrativo
de tesorería
Jefe oficina
planeación y
calidad
COMITÉ DE trimestral 314 de 2016 17/11/2016 Gerente
SEGURIDAD VIAL Jefe oficina área
de la salud
Jefe oficina
administrativa y
financiera
Jefe oficina de
gestión del
ambiente físico
y tecnológico
Jefe oficina
planeación y
calidad
Jefe oficina
asesoría jurídica
Responsable del
SGSST
Líder de talento
humano
Profesional
universitario del
área de la Salud
Fuente: Información suministrada por la Institución en el marco de la visita de Auditoria

Integral, Superintendencia Nacional de Salud, del 4 al 8 de septiembre del 2017.
En la tabla N° 89 se especifican y se describen los comités asistenciales con que

cuenta la Institución Prestadora de Servicios de Salud, así mismo se detalla la fecha,
acta de creación y su periodicidad de realización para las vigencias 2016 y 2017.
En relación con las actas de seguimiento a hechos de permanencia continuada en el

tiempo se realiza la priorización de los comités de obligatorio cumplimiento
encontrando la siguiente información en cuanto a las reuniones realizadas:
Tabla N° 89. Número de comités realizados por Vigencia 2016 y 2017.

COMITÉ PERIODICIDAD COMITÉS REALIZADOS Y
SOPORTES DE ACTAS
ENTREGADAS
2016 2017 TOTAL
Comité de Historia Clínica Mensual 13 6 19
Comité de Quejas y Reclamos Mensual 10 7 17
Comité de Seguridad del Paciente Mensual 0 8 8
Comité de Infecciones Bimensual 4 4 8
Comité de Calidad Mensual 0 6 6
Comité de Vigilancia Epidemiológica Mensual 13 8 21
Comité de Farmacia Mensual 1 7 8
Comité Hospitalario de Emergencias Bimensual 0 0 0
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Comité Administrativo o de Gestión Ambiental Bimensual 4 3 7

Comité paritario de Salud y Seguridad en el Trabajo Mensual 7 6 13
Comité de convivencia y Trimestral 0 0 0
conciliación laboral
Comité de Seguridad Vial Trimestral 0 0 0
Total 52 55 107
Fuente: Información allegada por la institución en el marco de la visita de Auditoria Integral,

Superintendencia Nacional de Salud, del 4 al 8 de septiembre del 2017.
De acuerdo con la información analizada se encuentra que en la institución no se

evidencian soportes de actos administrativos de todos los comités de obligatorio
cumplimiento institucional
En cuanto al comité de seguridad del paciente se evidencian actas de funcionabilidad

del comité únicamente vigencia 2017 durante la vigencia 2016 la institución no allega
actas de funcionalidad del mismo.
Del comité de farmacia, podemos analizar que las actas entregadas por la institución
se soportan a partir de diciembre de 2016 y lo que va corrido de la vigencia 2017
La nueva coordinadora de farmacia refiere que no le entregaron actas del mes de
enero a noviembre de la vigencia 2016
Es importante resaltar el riesgo permitido de la falta de trazabilidad y adherencia en el

comité de calidad pues no fueron evidenciadas actas de funcionalidad del comité
desde el año de su creación en el 2011, hasta el 2016 se evidencian, únicamente 6
actas para la vigencia 2017, limitando de esta manera la medición de la eficacia, la
eficiencia y efectividad de los servicios ofertados
De esta misma manera es necesario especificar que el comité de convivencia,

conciliación laboral y seguridad vial que hacen parte de otros comités priorizados y
creados por la institución durante las vigencias auditadas no presentan actas de
funcionalidad de los mismos y no allegan soportes, lo cual también representa un
riesgo alto de no cumplimiento en la funcionalidad de los procesos auditados debido a
que se limita el desempeño de las acciones de formación integral que directa e
indirectamente busca garantizar el bienestar de la población usuaria.
HALLAZGO N° 41.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no cuenta
con la resolución y acto administrativo de conformación del comité de quejas y
reclamos lo cual no permite analizar los argumentos presentados por los usuarios en
relación con la percepción de la prestación del servicio así como los daños o
afectaciones generados por la institución y los incumplimientos por parte de la misma,
conllevando a un presunto incumplimiento en lo estipulado en el Decreto 1757 de 1994
y Decreto 1011 de 2006
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Todo lo expuesto anteriormente representa un riesgo potencial debido a que la

institución no tiene claridad sobre los peligros existentes que se
pueden presentar ante la falta de trazabilidad y funcionabilidad
de los comités que miden la adherencia de los procesos
transversales en salud y que tienen como único fin mejorar la
calidad en la prestación del servicio al usuario tomando las medidas correctivas que se
deben implementar para garantizar una mejor prestación de los servicios.
No se evidencian soportes para la vigencia 2016 y 2017 del comité de Emergencias

Hospitalarias responsable de planear, dirigir, asesorar y coordinar las actividades
hospitalarias relacionadas con los preparativos para desastres que se hayan
formulado en la institución.
La institución únicamente evidencia soportes de la resolución por medio del cual se

adopta el comité de emergencias y desastres con fecha de 22 de diciembre de 2016.
Y se demuestra solo una capacitación realizada el 3 de octubre de 2016 para

brigadistas de emergencias, posterior a esto no se anexa ningún documento de
funcionalidad de comité hospitalario de Emergencias representando una amenaza o
riesgo debido a que no hay claridad en la vulnerabilidad funcional del contexto
hospitalario, lo cual no permite determinar la capacidad de la institución para abordar
situaciones críticas de emergencias internas y externas que puedan afectar el centro
asistencial.
HALLAZGO N° 42.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cumple con la periodicidad
establecida para la ejecución de los respectivos comités a nivel institucional, no se
evidencia hilaridad en las temáticas tratadas en cada uno de los comités creados, no
se evidencia trazabilidad y adherencia en las acciones de mejora establecidas en los
compromisos adquiridos en los diferentes comités, no se evidencia transversalidad y
manejo en temas que compete a diferentes áreas en pro de un mismo fin, no se
evidencia cumplimiento y seguimiento a los planes de mejora establecidos durante las
dos vigencias auditadas 2016 y 2017, no se evidencia impacto institucional de
acciones correctivas establecidas en los procesos de gestión de atención y los
colaterales a la prestación del servicio conllevando a un presunto incumplimiento en lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 del Ministerio de Salud y Protección Social y
la Resolución4816 del 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social y resolución
1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social
3.2.3.10. PLAN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

Al revisar el documento plan de emergencias y desastres de la institución se
evidencia que en su estructura cuenta con un plan hospitalario de emergencias, el cual
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
fue radicado ante el ente territorial en la vigencia del año 2015 el plan cuenta en su
estructura, con marco conceptual, conceptos básicos de plan de
emergencia, que tiene como objeto Proporcionar herramientas
estratégicas, informativas y operativas que permitan coordinar la
prevención, control, y la atención eficaz ante eventuales
emergencias producidas por fallas en los servicios, procesos o elementos externos;
con el objeto de minimizar el impacto desfavorable sobre la vida humana, y la
infraestructura existente; tanto en el área administrativa, como asistencial.
Además contiene, información específica del hospital, describe las instalaciones y

procesos, de sectorización, vías de acceso y desplazamiento, estructura
organizacional y recursos, organigrama y brigadas de emergencia, capacidad
instalada, inventario de recursos, área administrativa y asistencial, identificación y
evaluación de escenarios, recursos necesarios para la atención de eventos,
metodología, análisis general de vulnerabilidad, evaluación de capacidad instalada,
transporte, almacenamiento de agua para el consumo humano, suministro de energía
eléctrica, almacenamiento de residuos hospitalarios, morgue hospitalaria, comité
hospitalario de emergencias, brigadas, plan hospitalario de emergencias, comité,
capacitaciones y guía de simulacro entre otro anexos y especificaciones.
El plan hospitalario de emergencia de la institución es elaborado por el coordinador de

salud ocupacional y residuos hospitalarios este plan de emergencias diseñado para la
vigencia 2016 y 2017 busca:
Definir las responsabilidades, y establecer una organización de respuesta, suministrar

información básica sobre las características del área afectada y recursos disponibles.
Igualmente, señalar las líneas de acción para enfrentar la Emergencia; formulando
recomendaciones generales y específicas para prevenir contingencias y activar los
mecanismos necesarios al momento de presentarse.
Dotar al Hospital de las bases jurídicas, de organización, de estrategias de activación,

de responsabilidades de las entidades locales, aplicables a distintos aspectos de
accidente, incendios y cualquier tipo de emergencias identificadas.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Suministrar al personal responsable de las actividades en el Hospital, una herramienta

que le permita evitar, mitigar y controlar de manera inmediata
una situación de emergencia que pueda afectar la vida y
bienestar humano y demás recursos dentro del hospital.
Definir los procedimientos de alerta y notificación para contactar al personal clave,

reportar a niveles superiores de jerarquía organizacional; a Hospitales aledaños, las
autoridades y al público; y documentar acerca de equipos y técnicas de control, red de
comunicaciones, mano de obra, apoyo logístico y otros recursos necesarios para
ayudar en una situación de emergencias.
Establecer un programa de entrenamiento de brigadas de emergencia.
Establecer procedimientos normativos de atención emergencias, como incendios,

heridos, etc.
Definir los niveles de atención y evacuación médica en caso necesario.
Proporcionar herramientas, informativas y operativas que permitan coordinar la

prevención, control, y la atención eficaz ante eventuales emergencias producidas por
fallas en los servicios, procesos o elementos externos.
Es importante resaltar que en este documento la E.S.E tiene conformados los grupos
de brigadistas de emergencias que en su relación corresponde a los siguientes grupos
El hospital cuenta con los grupos que conforman la Brigada de Emergencias, de la
siguiente manera:
 Comité Hospitalario de Emergencias

 Brigada de primeros auxilios.
 Brigada de evacuación y rescate.
 Brigada de control y prevención de incendios
Los cuales se describen así:
COMITÉ HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS:

Su función es coordinar todos los aspectos de comunicación, logística y
requerimientos necesarios antes, durante y después de una emergencia.
EL COMITÉ HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS, ESTÁ CONFORMADO POR:

 Gerente (Ingrid Johana Velandia Avella)
 Coordinador de Salud Ocupacional (Miguel López Ovalle)
 Jefes de Áreas (Ariel Mantilla Escalante, Dioneira Bustos, Liliana Sánchez,
Hilda Luz Mendoza, Doris Rico Aguirre)
 Representante de Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo
(Carmen Miladis Alarcón Malangón)
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
La función básica es actuar de manera rápida, adecuada y

oportuna ante un evento, accidente o una enfermedad repentina
que se pueda presentar a un empleado del Hospital, y
básicamente debe estar en capacidad de prestar los cuidados
provisionales necesarios antes de recibir atención especializada.
Sus integrantes son personas con voluntad, trabajo estable en el Hospital, liderazgo,
con buena salud, estabilidad emocional en situaciones de crisis, de fácil toma de
decisiones, con criterio, entre otros.
Personal integrante de la brigada de primeros auxilios:
El Grupo de Primeros Auxilios del Hospital De Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E,
está conformado por:
Coordinador de la brigada: Leonardo González Chaparro
Integrantes:
Ana Dioneira bustos, Carmen Miladis Alarcón, Derly Yamile Méndez, Mireya Chaparro,
María Domitila Lemus,Carlos Arturo García, Maritza Hernández, Helena Gómez, Sonia
Castillo Echavarría
COMITÉ DE EMERGENCIAS
Es responsable de la evaluación global de la situación y del desarrollo de las
estrategias para contener y manejar las implicaciones; apoyando el control en escena.
Recoge y maneja la información, al igual que los reportes de la situación y el

planeamiento de las acciones. Es quien coordina todos los requerimientos externos y
las actividades resultantes. Sus funciones y responsabilidades se realizaran en tres
períodos de tiempo diferentes
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, tiene establecido dentro de

sus compromisos, no solo capacitar en atención de emergencias al personal que
integra este grupo; sino que de igual forma capacitara y entrenara el mayor número
posible de trabajadores, de acuerdo con la disponibilidad del personal: La capacitación
que se llevara a cabo será en:
 Primeros auxilios, evacuación, rescate y traslado de pacientes.

 Control y prevención de incendios.
 Plan de emergencias, y simulacro.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
SIMULACROS
El Hospital establece realizar un (1) simulacro anual, con el

objetivo de identificar aspectos propios de la activación del plan
en los diferentes escenarios; para evaluar el nivel de reacción del personal; estos
serán registrados y documentados
BRIGADA DE EVACUACIÓN Y RESCATE
Su función específica es apoyar las labores de evacuación de las víctimas, durante

una emergencia, ya sea por transporte manual, en camillas, vía terrestre, etc.
Personal integrante de la Brigada de Evacuación y Rescate:
La Brigada de Evacuación y Rescate del Hospital, está conformado por coordinador de

la Brigada: Doris Patricia Rico Aguirre
Integrantes:
Erika Larrahondo, Yenny Patricia Reyes, María Oniris León, Gissela Gaitan, Francy
Chacón, Jhon Fredy Bermúdez, Jessica Coronel, Yamit Adrián Chaparro, Ricardo Diaz
BRIGADA DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE INCENDIOS
El grupo de prevención de incendios del Hospital ha recibido capacitación básica para

el control de incendios a menor escala; y de control posible con los equipos
disponibles dentro de las instalaciones del mismo.
La Brigada de Control y Prevención de Incendios del Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E., está conformado por:
Coordinador de brigada: Ariel Mantilla Escalante
Integrantes: Eber Sanabria, Hilda Luz Mendoza, Jhan Katherine Castiblanco, Emma
niño, Jorge Albeiro Ávila, Ludy Julio Celi, Clara Patricia Núñez, Jhon Sebastián
Dueñas, Mirian Gutiérrez
La estructura anteriormente expuesta está documentada y es presentada por la

institución para la vigencia 2016 y 2017 la cual se asume encaminara la gestión,
ejecución y seguimiento de los preparativos para posibles emergencias que se puedan
presentar, mediante la vinculación y conformación de un grupo humano que hace
parte de la institución que son responsables de las acciones específicas en las áreas
de, respuesta y recuperación.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Durante el recorrido se logra evidenciar que no se encuentran debidamente

implementados y adheridos los procedimientos para
emergencias.
La institución no allega soportes que permitan evidenciar la

organización previa a la atención de desastres a través de actas que aprueben la
funcionalidad y trazabilidad del comité de emergencias donde se reúnen
periódicamente sus integrantes con funciones definidas y donde se pactaran
compromisos como parte del seguimiento del plan de emergencias y desastres
No se allegaron soportes de socialización del plan de emergencias institucional

realizado en los procesos de inducción y re inducción para todo el personal de salud
de la institución durante las vigencias 2016 y 2017 como parte de la implementación y
socialización del plan.
La institución no cuenta con listado de equipos de protección personal que serán

utilizados por los grupos de apoyo de acuerdo con las amenazas presentadas y que
serán utilizados para todos los integrantes.
No se evidencian procesos documentados de equipos a utilizar para medir o vigilar los
peligros o amenazas y el monitoreo, se entiende como la información (datos)
permanente que producen los aparatos.
No hay adherencia institucional a la interpretación del riesgo de acuerdo con la

calificación del análisis la amenaza y vulnerabilidad, el cual debe estar samaforizado y
debe ser de fácil interpretación en cada una de las áreas de la institución
Se allegan soportes al grupo auditor de documento llamado guía simulacro hospital

Aguazul realizado para la vigencia 2017 el cual no anexa evidencias de simulacro
realizado teniendo en cuanta los vigías por piso y el seguimiento de las rutas de
evacuación, no se cuenta con registro fotográfico, o videos de simulacro entre otras
evidencias que se pueden demostrar como parte del desarrollo de la actividad a nivel
institucional.
HALLAZGO N° 43.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no evidencia la implementación y
socialización continua del plan de emergencias y desastres institucional, no evidencia
la activación del comité hospitalario para emergencias, no cuenta con planes de
evacuación documentados y socializados, no evidencia soportes de las zonas de
expansión y seguridad a nivel institucional, conllevando a un presunto incumplimiento
de lo estipulado en el decreto1072 de 2015, artículo 96 de la Ley 9 del 1979, ley 1523
de 2012, estándar de infraestructura de la resolución 2003 de 2014 del Ministerio de
La institución no evidencia implementación de acciones de mejora, que permitan hacer
el plan más operativo, y funcional, de tal manera que pueda adaptarse a las
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
condiciones planteadas, este debe ser conocido por todo el personal del hospital y
debe ser revisado y actualizado por lo menos una vez al año,
durante el recorrido se observa que no están respectivamente
señalados los puntos de encuentro, para tener en cuenta las
contingencias priorizadas de acuerdo con los eventos de riesgo
que se puedan presentar como ( inundaciones, sismos e incendios) es importante
tener en cuenta que a nivel institucional no existe adherencia, al plan de emergencias
documentado para la vigencia 2016 y 2017.
Imagen N° 22: Modelo Rutas de evacuación Plan de emergencias y desastres
Fuente: Registro fotográfico del equipo auditor tomado durante la visita de auditoría del 4 al 8
de septiembre de 2017
EXTINTORES:
Durante el recorrido se evidencia que se realizó el respectivo mantenimiento anual de
extintores, el próximo mantenimiento se encuentra programado para el mes de octubre
de 2017 y se anexa listado de extintores con el respectivo mantenimiento los cuales se
encuentran distribuidos por todas las áreas del Hospital.
Se realizó proceso de:
Recarga Extintor ABC 5LB

Mantenimiento Extintor CO2 20LB
Mantenimiento Extintor CO2 5LB
Mantenimiento Extintor H2O 2.5GL
Mantenimiento Extintor K 2.5GL
Mantenimiento Extintor SOLKAFLAN 2500GR
Mantenimiento Extintor SOLKAFLAN 3700GR
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Recarga Extintor SOLKAFLAN 3700GR
Se evidenció que la institución cuenta con extintores ubicados

en área de consulta externa, recepción, áreas asistenciales y de
promoción y prevención área de sistemas de información
gerencia; además de extintores ubicados en sitios estratégicos de las instalaciones
hospitalarias, más los que se encuentran como requisito dentro de las ambulancias.
Imagen N° 23. Registro de mantenimiento de extintores
3.2.3.11. DONACION DE ORGANOS

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no cuenta
con un programa de formulación e implementación del programa de garantía de la
calidad de donación de órganos, teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 23 del
Decreto 2493 de 2004, donde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que
tengan donantes potenciales deberán notificar en forma inmediata de este hecho a la
Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplante, a través del profesional
médico responsable.
HALLAZGO N° 44.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no dispone
de programa documentado de garantía de calidad de donación de órganos y tejidos
para la notificación de potenciales donantes, incumpliendo presuntamente el artículo
23 del decreto 2493 de 2004.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
3.2.3.12. CADENA DE CUSTODIA

Durante el recorrido realizado se verificó el protocolo y
procedimiento de manejo de cadena de custodia del Hospital de
Aguazul Juan Hernando Urrego y la respectiva socialización y
evaluación del procedimiento, en las áreas donde se encuentra documentado.
La ley 903 del 2004 especifica la necesidad de que la institución de servicios de salud
cuente con un protocolo de custodia de las pertenencias personales de los pacientes
en los diferentes servicios que oferta.
El Artículo 255 de la Ley habla de la responsabilidad, la aplicación de la cadena de

custodia es responsabilidad de los servidores públicos que entren en contacto con los
elementos materiales probatorios y evidencia física.
Es importante que la Institución cuente con un protocolo de cadena de custodia

debidamente implementado para abordar adecuadamente los casos que incluyan
material de prueba en caso de lesiones corto punzantes y/u otra situación que ponga
en peligro la integridad de un paciente.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social, cuenta con

procedimiento actualizado e implementado de cadena de custodia, llamado Guía de
manejo de custodia de y recolección de elementos materiales probatorios y evidencia
física con vigencia 2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Este procedimiento busca unificar los criterios para el funcionamiento del proceso de
cadena de custodia a nivel institucional, aunque actualmente no
cuenta con la implementación y estandarización de los
procedimientos documentados disminuyendo así la capacidad
de emplear el procedimiento en el hallazgo, la recolección y
embalaje, el transporte, el almacenamiento, el análisis y la valoración probatoria de los
elementos materiales probatorios y la evidencia física, con la finalidad de asegurar su
capacidad demostrativa al momento de abordar un caso.
Este procedimiento documentado describe los criterios para la recepción, custodia,

entrega y destino, de los bienes de los pacientes que son ingresados en los servicios
de Urgencias, Hospitalización y sala de partos; por lo que cada unidad Hospitalaria
realiza estas acciones de acuerdo a prácticas implementadas en la institución
Durante el recorrido por la institución se evidencia que la institución no cuenta con las
respectivas capacitaciones, socializaciones y evaluación de la adherencia de la guía
en los servicios de urgencias, hospitalización y partos
No es evidente la implementación del procedimiento de manejo de cadena de

custodia, en los servicios mencionados y no allegan los soportes de las respectivas
socializaciones del procedimiento durante las vigencias auditadas 2016 y 2017.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, cuenta con
un procedimiento de manejo de cadena de custodia únicamente documentado que
contempla las normas, el proceso y los procedimientos del sistema de cadena acorde
con el manual diseñado por La Fiscalía General de la Nación, respecto de los
elementos materia de prueba o evidencias físicas, involucrados en el aseguramiento y
conservación de las características originales y registro de las modificaciones que
sufran dichos elementos, desde su recolección hasta su disposición final.
HALLAZGO N° 45.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta las respectivas
socializaciones del procedimiento de cadena de custodia que permitan a los
funcionarios públicos ejecutar sus actividades de forma secuencial, ordenada y
segura, durante el recorrido por la institución no se evidencio adherencia al protocolo
y no se evidencian estadísticas que permitan el seguimiento de casos referidos,
conllevando a un presunto incumplimiento en el artículo 288 de la Ley 600 de 2000, la
Resolución 1890 de 2002 del Ministerio de Salud y Protección Social y el artículo 254
de la Ley 906 de 2004.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 24. Procedimiento de cadena de custodia
3.2.3.13. PATOLOGÍAS CON REGULACIÓN ESPECIAL
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, actualmente cuenta con procesos

establecidos y procedimientos para garantizar la atención preferencial de los usuarios
denominados por normatividad como priorizados (niños menores de 5 años, gestantes,
mayores de 60 años o adulto mayor, y personas con discapacidad), con el fin de
brindarles una atención más oportuna. Quienes son considerados población de
Protección Constitucional Especial.
Durante el recorrido por la institución se evidencia que no cuenta con procesos y

procedimientos ni con resolución de adopción de guías de manejo para la atención de
pacientes con patologías de regulación especial si como no cuentan con la respectiva
documentación, socialización y evaluación de los mismos.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, hace claridad en que realiza la

atención de pacientes en el servicio de consulta externa general, motivo por el cual no
puede emitir diagnóstico de pacientes con cáncer, aunque hace la salvedad de que en
un caso determinado que puedan evidenciar signos y síntomas que proyecten
sospecha de cáncer , este será remitido a consulta especializada, por lo cual se
considera que esta atención se llevara a cabo según los procesos establecidos de
referencia en consulta externa general.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Es así como el manejo clínico de estos pacientes con cáncer se limita a la ejecución
de actividades de índole asistencial y administrativa, los cuales
no cuentan con una especificidad de acuerdo al servicio donde
se encuentre el usuario, sin seguir un proceso o procedimiento
específico y detallado para el manejo del mismo, sin avalar un
abordaje integral; de tal manera que la atención de estos usuarios con condición
especial , es manejada sin distinción en cada uno de los servicios de la institución.
La entidad no allega soportes de procedimiento documentado socializado y evaluado

de de atención de pacientes renales en los diferentes estadios, con el fin de mejorar
la atención de pacientes con ERC en las etapas de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de su enfermedad, a través de un protocolo específico.
Debido a la elevada prevalencia de ERC, el prestador de salud debe apoyar la

coordinación de actividades de salud pública de atención de pacientes con
enfermedad renal, para dar una respuesta razonable y un abordaje más integral de la
necesidad asistencial que se pueda llegar a crear.
La institución no allega soportes de procedimiento delimitando la calidad del cuidado,

lo cual no permite discriminar la atención según el estado del paciente ni realizar un
seguimiento por procesos de su patología crónica.
La institución hace claridad en que realiza la atención de pacientes en el servicio de

consulta externa general, motivo por el cual no puede emitir diagnóstico de pacientes
con patología renal en diferentes fases , aunque hace la salvedad de que en un caso
determinado puedan evidenciar signos y síntomas que proyecten sospecha de ERC, si
es el caso este será remitido a consulta especializada, por lo cual se considera que
esta atención se llevara a cabo según los procesos establecidos de referencia en
consulta externa general.
El institución no allega soportes de procedimiento de atención de interrupción

voluntaria del embarazo, y no cuenta con la ruta de manejo documentada donde se
den las respectivas indicaciones a las usuarias que soliciten el proceso, indicando la
importancia de la valoración por consulta médica general de urgencias, por
ginecobstetricia, por psicología y finalmente educar sobre el consentimiento informado
para realizar dicho procedimiento.
No se evidencian estadísticas institucionales que permitan confirmar la adopción y

adherencia a la guía de interrupción voluntaria del embarazo
Durante la visita se realiza la verificación del protocolo de atención de víctimas de

violencia y maltrato infantil como población especial, y se identifica que la institución
no ha adoptado a través de una resolución, el modelo de atención integral en salud
para víctimas de violencia infantil definido por el Ministerio de la Protección Social, ni
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INTEGRAL O ESPECIAL
el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública para Violencia de Género así mismo no se

establece una ruta de atención de urgencias y otras
especialidades que se requieran para garantizar una atención
integral a este tipo de población vulnerable.
La institución no evidencia como lleva a cabo el registro y
seguimiento de casos de violencia y maltrato infantil, no tiene un documento que
soporte el proceso de atención de víctimas y finalmente no evidencia estadísticas que
permitan el seguimiento de los casos referidos.
Con relación al kit de violencia, el equipo auditor, realiza la revisión del contenido del
kit el cual está centralizado en el área de farmacia, se revisa el equipo de profilaxis
post exposición para VIH, ETS y anticoncepción, el Kit se encuentra en buenas
condiciones, tiene los dispositivos médicos y medicamentos establecidos por la norma,
marcados y semaforizados adecuadamente, debidamente almacenado y disponible en
el servicio las 24 horas del día.
Se verifica también el procedimiento de atención de pacientes con VIH y se evidencia

que la institución cuenta con un procedimiento documentado del año 2015 para la
orientación de pacientes en la toma de examen de VIH Y direccionamiento según el
resultado, aunque es importante resaltar que no se evidencia la implementación y
socialización de este procedimiento para que sea conocido por el personal encargado
y responsable de su aplicación, ni se evidencia su evaluación y seguimiento a la
adherencia así como la adaptación a las condiciones técnicas y administrativas del
mismo.
La institución no cuenta con resolución de adopción de protocolo de sistema de

vigilancia en salud pública, notificación de enfermedades de interés y notificación
obligatoria emanada del Ministerio de la Protección Social
Se evidencia durante el recorrido que cuenta con diferentes procedimientos

documentados de atención a menores con desnutrición entre los cuales se encuentra:
Protocolo de bajo peso al nacer

Protocolo de defectos congénitos
Protocolo de Desnutrición en menores de cinco años
Protocolo de Microcefalia
Protocolo de Mortalidad asociada a DNT en menores de 5 años
La institución cuenta con un área de reporte de eventos identificados y el

procedimiento de atención incluye valoración por medicina general, atención por
pediatría, valoración por urgencias y hospitalización en caso de que se presenten
situaciones de manejo que ameriten la atención por cada uno de estos servicios
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INTEGRAL O ESPECIAL
Sin embargo, la institución no anexa soportes como evidencia de que los procesos y
procedimientos específicos para la atención de menores con
desnutrición hayan sido socializados por servicios y evaluados
para el respectivo seguimiento a la adherencia de estos
procesos.
No se evidencia el desarrollo e implementación de procesos y procedimientos

diferenciales para la Atención de poblaciones especiales, no se evidencia socialización
ni evaluación a la adherencia del mismo, no se evidencia prestación de los servicios
de salud en forma diferencial a la población especial considerada como vulnerable.
HALLAZGO N° 46.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no tiene
desarrollado, implementado, socializado y documentado, los procesos y
procedimientos pertinentes para el manejo de pacientes con cáncer, insuficiencia renal
crónica, VIH, Poblaciones especiales, interrupción voluntaria del embarazo, atención a
víctimas de violencia y maltrato infantil, comunidad de desplazados , regímenes de
excepción, DNT y demás patologías de interés en salud pública, conllevando a un
presunto incumplimiento en estipulado en el artículo 49 de la Constitución Política de
Colombia; artículos 11 y 12 de la Ley 1751 de 2015; Estándar de Patologías de
Regulación Especial definido en la Ley 1733 del 2014; artículo 3 del Decreto 1011 de
2006.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, certifica
que no atiende población con las siguientes regulaciones especiales:
Comunidades afro descendientes y Comunidades indígenas
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INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 25. Certificado de no atención a población afro descendiente, indígena y

pacientes con cáncer
3.2.3.14. PROCESOS DE APOYO PARA LA ATENCIÓN
Gestión de Residuos Hospitalarios

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social, Cuenta con un Plan de
Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, elaborado en el año 2014 y
presentado para las vigencias auditadas 2016- 2017 cuyo enfoque es promover una
cultura el respeto al medio ambiente, reflejado en el adecuado manejo de residuos
hospitalarios, igualmente la visión del Hospital está centrada en el compromiso con el
medio ambiente y el cumplimiento de las políticas estatales para el logro de la
certificación del sistema de gestión de calidad, y la acreditación institucional.
El objetivo central de este plan de gestión es velar por la seguridad del paciente,
personal médico y auxiliar, el personal encargado de la manipulación de los residuos a
través prevención, minimización y control de riesgos.
Garantizando una gestión ambiental no solo interna sino externa que se vea reflejada
en la identificación rápida y control de posibles riesgos de contaminación así como se
caracteriza por dejar claras las normas de bioseguridad que debe tener el personal
que recolecte y transporte residuos hospitalarios.
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INTEGRAL O ESPECIAL
La institución busca ser multiplicadora de prácticas amigables con el medio ambiente y

busca aprender a identificar en el programa de producción más
limpia, nuevas formas de ahorro de energía, agua y recursos
reflejado en una cultura de optimización de recursos para una
mejor sostenibilidad financiera.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, presta servicios de salud de baja y

mediana complejidad, con prioridad en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad; con un equipo humano direccionado al fortalecimiento del Sistema de
Garantía de la Calidad, y con tecnología biomédica ajustada al nivel de atención,
proyectados al mejoramiento de la infraestructura hospitalaria para ofrecer una mayor
seguridad y bienestar a los usuarios.
Se evidencia durante el recorrido que este plan de gestión ambiental no está

correctamente implementado en cada una de las áreas hospitalarias de la E.S.E no se
evidencia adherencia a los principios de limpieza y desinfección de bioseguridad y de
cultura de seguridad y prevención de riesgos
Es muy importante actualizar el informe plan de gestión integral de residuos

hospitalarios, Se evidencian actividades de capacitaciones de PGIRHS soportadas
para la vigencia 2016 y 2017 donde se han tratado temas de interés entre las cuales
se encuentran campañas de ahorro de agua y energía, capacitaciones de gestión
ambiental, limpieza y desinfección, aunque de acuerdo con lo evidenciado en cada
una de las áreas no se evidencia seguimiento y adherencia del mismo.
No se evidencia reporte de indicadores de gestión ambiental vigencia 2016 y 2017 y
no se evidencia adherencia en manejo de residuos en una de las ambulancias básicas
verificadas
Imagen N° 26. Capacitaciones realizadas a los funcionarios de la E.S.E en Plan

de Gestión Ambiental
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Fuente: Registro fotográfico suministrado por la institución durante la visita de auditoría del 4
al 8 de septiembre de 2017
Durante la visita se realizó un recorrido por los cuartos de

almacenamiento y disposición final de residuos hospitalarios, y
se verifico las respectivas rutas de recolección y transporte, que están implementadas
y demarcadas por toda la institución, las cuales se pudo evidenciar, se encuentran
desactualizadas debido a que los recorridos han cambiado.
En la visita a cada uno de los servicios que oferta la institución se evidencia que no
hay una adecuada implementación del proceso de limpieza y desinfección y no
cuentan con medidas de bioseguridad en cada uno de los procedimientos que
realizan.
Las áreas en donde están ubicados los cuartos de disposición final de residuos se
encuentran en puntos distantes en la infraestructura interna del hospital generando
cruce de ambientes y contaminación con las demás áreas que prestan servicios y que
están ubicados entre el trayecto de los mismos.
Los cuartos de residuos no cumplen con las especificaciones normativas vigentes, no

cuentan con pisos, paredes, y techos lisos, lavables y permeables así mismo es
importante resaltar que no se implementan adecuadamente las medidas de
Bioseguridad y de protección personal para el proceso de recolección de residuos a
nivel institucional.
La institución no allega soporte de reportes de incidentes o eventos adversos

relacionados con la no adherencia al plan de gestión ambiental los cuales deben estar
documentados y no se evidencia el respectivo análisis de los mismos durante las
vigencias auditadas, así como no se evidencia política de seguridad implementada.
IMPLEMENTACION DE MEJORAS QUE HA REALIZADO LA INSTITUCIÓN EN EL

AREA DE ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS:
Se realizó la adecuación de las puertas del área de residuos peligrosos, se adecua el

área aledaña a los mismos y al igual se adecuan las puertas del área de residuos no
peligrosos, en pro de cumplir con las especificaciones de la normatividad vigente.
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Imagen N° 27. Procedimiento de mejoras en cuartos de disposición final de

residuos Hospital Aguazul
Fuente: Registro fotográfico suministrado por la institución durante la visita de auditoría del 4 al
8 de septiembre de 2017
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Imagen N° 28. Mejoras en cuartos de disposición final de residuos Hospital

Aguazul
La institución ha avanzado en la implementación de medidas para el control,

manipulación y manejo, pero aún se evidencia en el recorrido de verificación que no
garantizan la totalidad de adherencia al proceso de recolección y disposición final de
residuos hospitalarios en las diferentes unidades funcionales.
Se sugieren recomendaciones en cuanto a limpieza y desinfección de las áreas de
almacenamiento, correcta manipulación de los residuos y correcto almacenamiento de
los mismos.
Se evidencian capacitaciones realizadas al personal asistencial, Auxiliares de
enfermería y enfermeros, personal de mantenimiento y servicios generales las cuales
se soportan para vigencia 2016 y 2017
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Imagen N° 29. Capacitaciones de Gestión de Residuos Hospitalarios
Durante el recorrido se observa que no hay adherencia a las capacitaciones realizadas

pues se encuentran canecas de almacenamiento en regular estado y algunas sin tapa,
generando un riesgo de infección por contaminación y exposición de microorganismos
infecciosos en el ambiente.
EL prestador no tiene adherencia al plan de gestión integral para residuos generados
en la atención en salud, no se anexa documento de cronograma para el control de
vectores, para la vigencia 2016 y 2017
En el servicio de transporte asistencial básico se evidencian canecas de residuos para
dar de baja por mal estado no cumpliendo con las especificaciones vigentes de la
norma.
Se evidencia que en todas las áreas de la institución están instalados recipientes de
color rojo para desechos de residuos contaminados y recipientes de color gris para
reciclaje, los cuales están debidamente identificados y con el color correspondiente a
la clase de residuos que se van a depositar en ellos, algunas papeleras no cuentan
con el rotulo del área por servicio al que pertenecen, se evidencian guardianes
debidamente anclados a la pared para depósito de residuos corto punzantes.
En la sala de espera de consulta externa no se cumple con las características de los
recipientes para una correcta segregación en la fuente de los residuos no peligrosos,
la papelera de color verde no cuenta con tapa y las otras dos canecas la roja de
residuos peligrosos y la gris de reciclaje no cuentan con tapa hermética se observa
tapa tipo vaivén, Incumpliendo con las especificaciones de la norma vigente
Se evidencia en los pasillos de la institución que no se cumple con el adecuado
almacenamiento de residuos hospitalarios y similares debido a que se observan carros
recolectores los cuales no mantienen la tapa del carro permanentemente cerrada, no
están disponibles y visibles los horarios de itinerarios de recolección institucional, no
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INTEGRAL O ESPECIAL
se transfieren adecuadamente los residuos a los contenedores del almacenamiento

en los cuartos de disposición final, no se evidencia adecuada
limpieza y desinfección de los carros de recolección.
Gestión Interna de Residuos Hospitalarios: No se allegan
soportes de diligenciamiento de formato RH1, en los cuartos de
disposición final se identifican grandes cantidades de residuos hospitalarios lo que
deja en evidencia grandes cantidades de residuos almacenados, se presume que la
recolección se realiza máximo una sola vez por semana, no se evidencia control de
registro de tipo de residuo y cantidad de residuos en peso, no se allegan soportes de
registro diario.
No se llegan soportes de pesajes de los residuos reciclables en el formato RH1

durante las vigencias auditadas 2016 y 2017
Movimiento Interno de Residuos: Durante el recorrido realizado se verifico la

implementación de la Ruta de disposición final de residuos definida y señalizada por la
institución, se verifica el orden de la recolección interna por los diferentes servicios
asistenciales, y áreas administrativas encontrando que no se realiza de acuerdo a lo
establecido en los mapas diseñados y la señalización correspondiente a la ruta
sanitaria actual.
Frecuencia de Recolección de residuos peligros: Se han establecido tres turnos. El

turno de la mañana comienza a las 6:00 a.m. y termina a las 6.30 am. El otro turno
inicia a las 1:00pm y termina a las 1.30 pm, y el último turno inicia a las 7:00 pm y
termina 7:30 pm, los recorridos de las rutas, procedimientos y protocolos realizados
son los mismos del turno de la mañana, este recorrido se realiza diariamente pero no
están debidamente publicados,
Para la recolección y transporte de residuos peligros existen los vehículos de color rojo
rotulado. Uno es utilizado para la recolección y transporte de ropa contaminada o
sucia, en las rutas de recolección de residuos peligrosos y el otro se encuentra
disponible para casos de emergencia y/o contingencia
Frecuencia de recolección de residuos no peligrosos

Se han establecido dos y tres Rutas. El turno de la mañana comienza a las 5:00 a.m.
Sale a las 9 am. Regresa a las 12 pm y termina a las 5 pm, los recorridos de las rutas,
procedimientos y protocolos son el mismo en cualquier ruta.
Teniendo en cuenta los turnos el personal de servicios generales realizan dos
recolecciones en el día, pero urgencias hospitalización y laboratorio hacen tres
recolecciones de residuos en el día.
Las aéreas de rehabilitación, consulta externa, admisiones, gerencias y lavanderías de
urgencias, hospitalización realizan la primera ruta a la 6.00 am ruta gris y 6:30 am la
ruta roja, al medio día inicia a las 12:30 m la ruta gris, y a la 1: 00 pm ruta roja y la
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INTEGRAL O ESPECIAL
última que se hace es a las 7:00pm en el laboratorio urgencias hospitalización gris y

roja.
Existen cuatro vehículos de color gris rotulado residuos

reciclables, de los cuales dos están en funcionamiento y dos se
tienen para casos de emergencia. Existe un vehículo de recolección de color verde.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con dos plantas de Tratamiento
de Aguas residuales localizadas así:
 Planta de Tratamiento ubicada contiguo a Odontología

 Planta de Tratamiento ubicada en la parte posterior de Hospitalización
Para el tratamiento de los residuos líquidos de la institución, se cuenta tanto con la red
sanitaria como con la planta de tratamiento de aguas residuales, la cual compacta con
capacidad de 4200 g/día que trabaja con base en lodos activados por el sistema de
aireación extendida, donde el efluente, luego de haber pasado por una canastilla es
puesto en contacto con el lodo activado (de elevada concentración microbiana)
previamente separado por un compartimiento de sedimentación, que recibe el efluente
de la cámara de aireación.
En la actualidad el hospital cuenta con dos plantas de tratamiento de aguas residuales,
las cuales no emiten emisiones atmosféricas si no vapores y olores y se controlan con
procesos de limpieza semanal.
Para controlar la propagación de plagas se le adiciona un producto comercial llamado
“MICRO-TAB OBT PLUS”.
Durante el recorrido, se identifica la recolección de los residuos ubicados en cada una

de las áreas generadoras, en los diferentes servicios con que cuenta la institución
Existen varios depósitos de residuos a nivel institucional
El que recoge los residuos del área administrativa, consulta externa, promoción y
prevención
El de almacenamiento de los residuos generados en el servicio de urgencias
El almacenamiento de los residuos generados en el servicio de alimentación,
lavandería y áreas adjuntas
El de Recolección de los residuos del servicio de hospitalización
El de los residuos generados en sala de partos
Estos depósitos temporales, cuentan con los espacios individuales para residuos
peligrosos, reciclables y orgánicos (biodegradables), debidamente señalizados y con
los recipientes plásticos pertinentes para la recolección de cada tipo de residuo se
utiliza el carro correspondiente al tipo del residuo, y cada recolección se hace de
manera independiente en momentos diferentes, para evitar la contaminación cruzada.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Igualmente, en área independiente se encuentra el Almacenamiento Central de

Residuos Químicos, para el depósito de los residuos químicos
que se generan en el servicio de radiología, en donde se
mantienen en un depósito exterior de manera temporal.
Estos residuos tienen un manejo especial ya que se manipulan por separado de los
demás residuos son rotulados con etiqueta de identificación de residuos peligrosos
para su identificación, y el personal que los manipula se verifica que haga uso de
elementos de protección personal.
Tratamiento y Disposición Final: Los desechos son recolectados y tratados por la

empresa J&M INGENIERIA quien hace la recolección según el volumen acumulado,
por solicitud de la institución y de acuerdo con lo establecido en el contrato vigente
Monitoreo a la Gestión Interna: la institución no allega soportes de medición mensual

de los siguientes indicadores:
 Indicadores de destinación, incluye destinación para reciclaje, incineración, para

rellenos sanitarios, y para otro sistema.
 Indicador de capacitación, formulado para evaluar el aprovechamiento de las
capacitaciones dadas al personal de la institución, identificando el número de
Personas Entrenadas en el manejo de los residuos hospitalarios por cada una de
las áreas.
 Indicadores de accidentalidad, los cuales se calculan tanto para accidentalidad e
incapacidades en general como para las relacionadas exclusivamente a la gestión
de residuos hospitalarios y demás con características similares. Incluye la medición
del Índice de frecuencia (número total de accidentes), Índice de gravedad (número
de días de incapacidad mes), índice de incidencia (número de accidentes en total
así como las relacionadas exclusivamente con la manipulación de los residuos
hospitalarios dentro de la institución)
Auditorías Internas y Externas: en relación con las auditorías internas, la institución

aclara que tiene la responsabilidad de colocar en marcha las medidas correctivas ,
según lo indica el Plan definido para la gestión de los residuos hospitalarios; sin
embargo no se muestra gran avance en adherencia a plan de manejo para las
vigencias auditadas.
HALLAZGO N° 47.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no
evidencia adherencia en la implementación del plan de gestión ambiental para el
manejo de los residuos hospitalarios, no evidencia asistencia masiva y receptividad a
capacitaciones programadas en cada área hospitalaria, la institución no allega
soportes de medición y trazabilidad de indicadores de gestión. Conllevando a un
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INTEGRAL O ESPECIAL
presunto incumplimiento en lo estipulado en el numeral 7.2.10 de la Resolución 1164

de 2002 del Ministerio de Salud y Protección Social y Ministerio
del Medio Ambiente.
HALLAZGO N° 48.
Las áreas de disposición final de almacenamiento de los residuos hospitalarios de la
institución, no cuentan con un espacio exclusivo, y debidamente centralizado para el
almacenamiento de residuos hospitalarios, lo cual lleva a presentar infecciones
cruzadas por vectores, las paredes pisos y techos de los cuartos de residuos no
permiten realizar una correcta limpieza y desinfección de los mismos, conllevando a un
presunto incumpliendo el numeral 2.3.2.1, todos los servicios, estándar de
infraestructura, del manual de prestadores y habilitación de servicios de salud,
adoptado por la Resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social,
Numeral 7.2.6.2, del manual de gestión integral de residuos hospitalarios y similares,
adoptado por el artículo 17 del Decreto 351 del 2014.
3.2.2.8 SERVICIOS DE APOYO PARA LA ATENCIÓN
Servicio de Urgencias.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con dos consultorios disponibles
para la atención del servicio de urgencias el cual cuenta con disponibilidad y cobertura
del servicio las 24 horas, además cuenta con coordinador del área asistencial que
direcciona acciones en caso de que se presente una contingencia.
Durante el recorrido en el área de urgencias se evidencia además de los dos

consultorios, salas de observación adultas y pediátricas las cuales cuentan con una
capacidad instalada de la siguiente manera para atender la demanda
Observación pediátrica: 4 camas

Observación mujeres: 4 camas
Observación hombres: 5 camas
Cuenta con sala de procedimientos que es la misma sala de reanimación y yesos: 3
camillas
Cuenta con sala de curaciones: 1 cama
El servicio cuenta con 3 médicos disponibles para el servicio de urgencias: durante el

día hay disponible un médico para triage, y dos médicos para consulta, en la noche no
cuenta con médico de triage y solo queda con los dos médicos de consulta.
El personal de enfermería disponible para el área de urgencias es: dos enfermeras de

SSO y demás enfermeras y auxiliares de contrato de prestación de servicios
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Las cuales distribuye de la siguiente manera una disponible en el día, una con
disponibilidad de llamado en caso necesario la cual apoya las
remisiones y otra que cubre el turno de la noche
Durante el recorrido se evidencia que en sala de procedimientos

cuentan con una colchoneta deteriorada y sin sabana en la cual se evidencia paciente
representando un riesgo potencial de infección para el mismo.
En el área de urgencias no se evidencia que el servicio cuente con baño para

discapacitados el coordinador del área asistencial y de calidad refiere que ya se
cuenta con plan de contingencia para incluir el baño
Se cuenta con baño público discriminado por sexo para hombre y mujer no se
evidencia baños para niños
Es importante evidenciar que la infraestructura del área de urgencias no cuenta con

mantenimiento físico ni cronograma de cumplimiento anual del mismo para hacer las
respectivas reparaciones locativas.
Las tomas eléctricas no cuentan con el mantenimiento respectivo, no se evidencia

solicitud de reporte de mantenimiento físico por áreas, las paredes pisos y techos
están deteriorados.
Se evidencia una bala de oxígeno en área sucia la cual no cuenta con manómetro ni
dispositivo de sujeción representando un riesgo para el paciente durante el proceso de
atención.
Todos los equipos contienen fecha de último mantenimiento realizado durante la

vigencia del año 2016
No se evidencia soportes documentales de socialización y capacitaciones respectivas

de las guías de manejo del servicio de urgencias, se presenta un análisis sobre la
clasificación, y codificación de las 10 primeras causas de consulta de morbilidad en el
servicio que se encuentra reflejado en el siguiente cuadro.
Tabla Nº 90. Causas más frecuentes de Morbilidad en el servicio de Urgencias

COD_DX DIAGNOSTICO TOTAL
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 36
R51X CEFALEA 22
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO 20
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 19
N23X COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO 19
J459 ASMA, NO ESPECIFICADA 17
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA 16
J46X ESTADO ASMATICO 14
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS 14
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INTEGRAL O ESPECIAL
R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN 13

190
Fuente: Información entregada por la institución en el marco de la
visita de auditoría del 4 al 8 de septiembre del 2017.
Gráfica N° 21. Análisis Porcentaje de Morbilidad de
Urgencias
Fuente: Registro fotográfico de análisis estadístico suministrado durante la visita de auditoría

del 4 al 8 de septiembre de 2017
La institución no evidencia implementación del protocolo de triage no se evidencia

implementado el proceso, no se cuenta con adherencia a las guías de manejo de
medicina basada en la evidencia, fundamentada en las primeras causas de consulta
no cuentan con resolución de adopción de protocolos, guías, procesos y
procedimientos del servicio de urgencias, no se evidencia socializaciones respectivas
ni evaluación a la adherencia de las mismas
Carro de paro de urgencias: no se encuentra debidamente rotulado por

compartimientos, se evidencia proceso implementado de semaforización de
medicamentos y dispositivos médicos del carro de paro los medicamentos se
encuentran en un área que conserva la cadena de frio y la temperatura idónea para la
conservación de los mismos
Se evidencian actas de entrega de turno de carro de paro que están desactualizadas

El carro de dispositivo e insumos de vías aéreas se encuentra en inadecuadas
condiciones, está roto y deteriorado y no cuenta con adecuado proceso de limpieza y
desinfección, se encuentran partículas de suciedad en su interior, dejando evidenciar
la no adecuada implementación del protocolo de limpieza y desinfección
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Durante los cambios de turno se hace entrega del carro de paro dejando claro los
medicamentos existentes y los faltantes se hacen relevante que
un acta de entrega de turno de carro de paro evidencia faltantes
de medicamentos que no son soportados.
No evidencian implementación y socialización del protocolo de triage, no se evidencia

y no se allegan soportes de medición de tiempos promedio de espera para atención en
triage.
HALLAZGO N° 49.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cuenta con resolución de adopción
de procesos, manuales y protocolos de procedimientos propios del servicio de
urgencias los cuales se encuentran ya documentados además estos no evidencian
socialización ni seguimiento a la adherencia por parte del personal que labora en esta
área, conllevando a un presunto incumplimiento de la resolución 2003 del 2014 del
HALLAZGO N° 50.
La Institución no allega soportes de medición de tiempos de espera para la atención
en el proceso de triage institucional, No se evidencia adherencia al proceso de triage
representando un alto riesgo potencial en el Bienestar y la seguridad del paciente que
requiere atención de urgencia, conllevando a un presunto incumplimiento con lo
establecido en la resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social,
el articulo 6 y 10 de la resolución 5556 de 20015 del Ministerio de Salud y Protección
Social.
Se revisan aleatoriamente las hojas de vida del personal operativo para verificar que
cuentan con el curso de reanimación básica auxiliares de enfermería y reanimación
avanzada médicos de la institución el cual debe estar vigente
Se verifica la hoja de vida de la funcionaria Helena Gómez Mesa con cc 1.057.580.755

de Sogamoso la cual cuenta con certificado de la escuela de capacitación
especializada American Heart Associatión del curso de BASIC LIFE SUPOORT
vigente.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 30. Servicio de Urgencias
Servicio de Esterilización.
La institución cuenta con central de esterilización de fácil acceso institucional, la cual
se encuentra debidamente señalizada con ingreso restringido a personal autorizado
únicamente, el servicio cuenta con una instrumentadora quirúrgica de disponibilidad de
8 horas diarias.
Durante el recorrido realizado se evidencia que la central de esterilización no cuenta

con las áreas requeridas por la norma vigente para su correcto funcionamiento, entre
las cuales debe estar la puerta para recepción de material y la puerta para entrega de
material independientes, al ingresar al servicio se evidencia un perchero de ropa de
calle, y no cuenta con loker para el correcto almacenamiento de ropa y zapatos de
vestir, no se evidencia documentados e implementados protocolos de bioseguridad ni
protocolos limpieza y desinfección en el servicio y no se evidencia adherencia de los
mismos.
Se evidencian insumos en el piso las áreas no se encuentran adecuadamente

demarcadas y señalizadas se integra en los espacios las áreas administrativas con los
insumos para la prestación del servicio lo cual representa un riesgo potencial en la
seguridad de la prestación del servicio que se brinda al usuario
A nivel locativo se observa que la circulación no es restringida, no se evidencian

espacios delimitados y señalizados de recepción de material, lavado de material,
clasificación, preparación de material, esterilización, área de empaque y embalaje y
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
área de material estéril donde se almacena es un estante de fácil limpieza y

desinfección, el cual en el momento de la visita no se encuentra
en adecuadas condiciones de higiene.
El área de almacenamiento de material estéril se evidencia con

partículas de tierra en el techo, y no se encuentra debidamente demarcado por
compartimientos lo cual no favorece una fácil entrega de paquetes estériles.
Se evidencian tres máquinas de esterilización a vapor las cuales se encuentran

funcionando y cuentan con su respectivo mantenimiento preventivo realizado durante
la vigencia 2016 se evidencia en el área un ventilador en inadecuadas condiciones de
mantenimiento y limpieza.
El servicio no cuenta con la implementación y adherencia al manual de Bioseguridad,

ni buenas prácticas de esterilización donde se documente las especificaciones y
procedimientos de manejo actualizados.
Se evidencia un libro donde se registran los controles de indicadores químicos de

esterilización, para el control interno de paquetes, instrumental y demás material que
requiera del proceso de esterilización, se evidencian las bandas indicadoras de color
negro con fecha de esterilización registrada.
Se evidencia que los paquetes quirúrgicos de instrumental y ropa esterilizada no se

conservan en un lugar adecuadamente rotulado y limpio, aunque los paquetes se
encuentran completamente cubiertos y sellados.
Se contempla a futuro un proyecto de remodelación para el servicio de esterilización

debido a que el actual servicio incumple con las especificaciones de la normatividad de
habilitación vigente.
HALLAZGO N° 51.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego únicamente allega soportes al grupo

auditor de un documento de vigencia 2017 llamado Manual de esterilización, no
evidencia manual para la vigencia 2016, ni resolución de adopción del mismo, no
presenta soportes de capacitaciones realizadas y no hay adherencia al procedimiento
de buenas prácticas de esterilización en el servicio, conllevando a un presunto
incumplimiento en lo estipulado en la Resolución 2003 del 2014 del Ministerio de la
Protección Social.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 31.Servicio de Esterilización
de septiembre de 2017.
Servicio de Obstetricia - Sala de Partos.

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado cuenta con
el siguiente recurso humano disponible para la prestación del servicio.
Este servicio dispone de médico presencial una enfermera profesional, y una auxiliar
de enfermería disponible con medico obstetra y pediatra con disponibilidad de 24
horas, el servicio tiene una cobertura y disponibilidad las 24 horas
La institución cuenta con unas instalaciones físicas las cuales se encuentran

señalizadas
El área cuenta con 3 Camas obstétricas: ubicadas en hospitalización la sala de partos

cuenta con cama ginecológica con estribos ajustables y una camilla adicional de
monitoreo fetal.
La sala de partos también cuenta con un área adicional para atención del RN y se
encuentra dotada con equipos de succión, equipos de atención de parto, doopler,
monitor fetal e incubadora en caso de que se requiera, equipo básico de reanimación,
entre otra dotación necesaria para atención del parto.
Y carro de paro con su dotación respectiva, las instalaciones se encuentran en
condiciones físicas inadecuadas, la colchoneta de la cama de partos está obsoleta y
deteriorada.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
HALLAZGO N° 52.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego para el servicio
de obstetricia y sala de partos cuenta con carro de paro el cual
está obsoleto, la tapa superior donde se alojan los
medicamentos esta fraccionada al igual que la tapa inferior
representando un riesgo durante la atención, no garantiza la conservación y vida útil
de los medicamentos y dispositivos médicos debido a las condiciones de
almacenamiento en que se encuentran, no garantiza el protocolo de seguridad con
que debe contar un carro de paro, además de no contar con soporte para oxigeno ni
bala de oxígeno en caso de que se requiera para la atención de urgencia, Conllevando
a un presunto incumplimiento de lo estipulado en el estándar de procesos prioritarios
de la Resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social.
El área de atención para el recién nacido, está dotada con tallimetro, pesa bebes y
equipos de ambú y laringoscopio pediátrico.
Se contempla un proyecto dotación nueva solicitado a la Secretaria de Salud del

Departamento del Casanare que incluye lámparas cieliticas y equipos como carro de
paro nuevo y cama de parto.
También se contempla un proyecto de remodelación del área física para el servicio de

partos.
El servicio cuenta con los protocolos y guías de atención referentes al manejo de la

hemorragia obstétrica, código rojo, procedimiento de atención de perdida materna,
guías de episiotomía y episiorrafia, protocolo pinzamiento umbilical, protocolo RN
prematuro, guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, guías de manejo de atención de
parto o puerperio; guía de práctica clínica del recién nacido, no se allegan soportes de
capacitaciones realizadas al personal del servicio ni evidencias de seguimiento y
evaluación de la adherencia para las vigencias auditadas 2016-2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 32. Servicio de Obstetricia y Partos
Servicio de Hospitalización Adultos.

El servicio de Hospitalización cuenta con un recurso humano disponible de 1 médico
para el día, una enfermera profesional, y una Auxiliar de enfermería que prestan el
servicio diariamente.
El servicio de internación tiene 29 camas en total distribuidas 16 camas adultos de las

cuales mujeres son: 8 camas y hombres: 6 y 2 camas para aislamiento
9 pediátricas y 4 obstétricas
Cada habitación cuenta con sanitario y ducha en algunas habitaciones no se garantiza

la privacidad pues las cortinas no se encuentran funcionando adecuadamente y los
vidrios no se encuentran esmerilados
Durante el recorrido se observó que se encuentran hospitalizados 3 pacientes
1 pediátrico
1 en hospitalización adultos mujer
1 paciente de post parto
Todas las habitaciones están dotadas y cuentan con camas eléctricas

Cada habitación cuenta con dos camas y cuenta con ducha y unidad sanitaria
Se cuenta con habitación personal para aislamiento
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
El servicio dispone de terapeuta respiratorio y fisioterapeuta en

caso de que lo requieran
En cuanto a la disponibilidad de camas, durante la visita de

auditoría se confirma la ocupación de 10%en el servicio de hospitalización
Con respecto al área física, esta se encuentra señalizada y delimitada, en donde se

identifica la estación de enfermería, el área para almacenamiento de HCL y un área de
preparación de medicamentos,
Se encuentra espacio con poceta y almacenamiento de elementos de aseo, también

se evidencia un área para el lavado de patos y enceres y almacenamiento de otros
equipos
Cuenta con señalización de áreas de accesos, área de circulación y salidas para el

adecuado; depósito y almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos,
biosanitarios, anatomopatológicos y corto punzantes que se pueden generar del
servicio.
Las instalaciones locativas del área de hospitalización permiten el fácil desplazamiento

del usuario, aunque es de resaltar que la ducha no cuenta con bandas antideslizantes,
ni soportes anclados a las paredes, no están adaptadas para personas en condición
de discapacidad, todo lo que favorece un entorno inseguro para los pacientes lo cual
condiciona seguramente una atención insegura por representar un alto riesgo de
caídas de usuarios
El servicio se encuentra dotado para brindar una atención integral al usuario cuenta
con tensiómetro y fonendoscopio, electrocardiógrafo, succionador, bombas de
infusión, glucómetro, silla de ruedas para realizar las respectivas valoraciones de los
pacientes.
De igual manera se encuentran localizadas áreas independientes donde se almacena

ropa sucia y limpia.
Se verifica el carro de paro, el cual cuenta con desfibrilador, se evidencia que los
medicamentos e insumos médicos se encuentran semaforiados, no se evidencia
presencia de medicamentos vencidos.
El carro de paro cuenta con ambú, laringoscopio con hojas de adulto y pediátricas,
guías de entubación para adulto, tijeras, tubos endotraqueales, cánulas de guedel,
sondas de succión adulto y pediátricas, sondas nasogástricas, catéteres periféricos,
jeringas de diferentes tamaños, sondas vesicales de diferentes calibres, Soluciones
entre otros insumos necesarios para la atención del usuario.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Se evidencian actas de entrega de turno de carro de paro y de inspecciones realizadas

al mismo por parte del área de farmacia quien coordina y lidera
este proceso a nivel institucional.
La institución cuenta con las guías de enfermería, entre las

cuales están documentadas las de control de líquidos, toma de signos vitales, lavado
de manos, sondaje vesical, prevención ulceras por presión, planes de cuidado de
enfermería, guía de práctica clínica de asma, guía de complicaciones de embarazo,
parto y puerperio, guía de enfermedad diarreica aguda, guía de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, guía de neumonía y bronquiolitis y atención de paciente con IVU
entre otros, no se allegan soportes de respectivas socializaciones y capacitaciones
realizadas así como el seguimiento y evaluación de la adherencia de los mismos para
las vigencias auditadas.
HALLAZGO N° 53.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego empresa social del estado, para las
vigencias auditadas 2016 y lo corrido de la vigencia 2017, no muestra evidencia de
cronograma de capacitaciones, acciones de socialización y actualización de los
procesos, procedimientos, guías y protocolos definidos para el servicio de
hospitalización adultos, así como no se evidencia adherencia a la política de seguridad
del paciente ni conocimiento del manejo y correcta implementación de sus paquetes
instruccionales no se allega soporte de resolución de adopción de estas guías,
protocolos y políticas, conllevando a un presunto incumplimiento del estándar de
procesos prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de la Protección
social.
Tabla Nº 91. Causas más frecuentes de morbilidad en el ser vicio de

Hospitalización.
COD_DX DIAGNOSTICO TOTAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 205
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS 40
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 36
L030 CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y DEL PIE 31
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 27
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA 24
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE
E109 COMPLICACION 17
A46X ERISIPELA 13
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO 11
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE
E119 COMPLICACION 10
414
Fuente: Información entregada por la institución en el marco de la visita de auditoría del 4 al 8 de
septiembre del 2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 33. Servicio de Hospitalización Adultos
Servicio de Hospitalización- Internación Pediátrica.

Se evidencia servicio con 9 cunas habilitadas
El servicio cuenta con una auxiliar de enfermería de tiempo completo disponible para
día y otra para noche, Una enfermera y un médico para la prestación del servicio
durante el día.
Durante el recorrido se evidencia 1 paciente pediátrico hospitalizado, el servicio cuenta

con tres incubadoras
El servicio dispone del servicio de fonoaudiología, terapia ocupacional, así como

terapia respiratoria y física para apoyo de la atención la cual es presencial.
Las cama cunas están distribuidas en habitaciones múltiples, El servicio cuenta con
dos baños para pacientes con unidades sanitarias para utilidad de los usuarios los
cuales se evidencia que no se encuentran señalizados
Las instalaciones se encuentran delimitadas, e independiente del servicio de

hospitalización adultos. Se identifica la estación de enfermería, área para
procedimientos y preparación de medicamentos,
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Se evidencia un espacio para almacenamiento de incubadoras que no están en uso y

un espacio para alojamiento de sillas playeras de descanso para
los padres que acompañan a sus hijos hospitalizados. De igual
forma se confirma que las áreas de circulación están diseñadas
para que no se realice el cruce de materiales o residuos
contaminados.
El servicio cuenta con la siguiente dotación para valoración de pacientes tensiómetro

pediátrico, fonendoscopio, pesa bebe, equipo de órgano de los sentidos y bombas de
infusión.
Cuenta con un área separada para ropa sucia y ropa limpia, en espacios
independientes
El carro de paro, contiene los medicamentos pertinentes y los elementos pediátricos

básicos, como por ejemplo el ambú, ventury, cánulas de guedel, cánulas nasales,
entre otros; evidenciando la inspección por parte del servicio de farmacia y las actas
de entrega de turno de carro de paro.
Cuenta con un área para preparación de medicamentos, así como la existencia del
carro de medicamentos, nevera para el mantenimiento de los medicamentos que
requieren refrigeración, durante el recorrido se observa las canecas plásticas con
pedal y tapa para desechos comunes y contaminados de acuerdo al código de colores.
En relación con la existencia de los protocolos para la atención médica y guías de

enfermería, el servicio no soporta la existencia de guías de atención actualizadas para
patologías como EDA, IRA, Bajo Peso y Desnutrición de manejo exclusivo en
pacientes pediátricos; ni manual de procedimientos y cuidados básicos de enfermería
propios de pediatría; indicando la institución que solo cuenta con los procedimientos
documentados en el servicio de hospitalización adultos, lo cual no aplica para la
atención del paciente pediátrico
HALLAZGO N° 54.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, para las vigencias auditadas 2016 y
Primer Semestre de 2017, no cuenta con resolución de adopción de guías de práctica
clínica para la atención de las patologías o causas de mayor ingreso en el servicio de
hospitalización pediátrica, no se evidencian socializaciones, proceso de seguimiento y
evaluación de la adherencia de guías manuales procesos y procedimientos de
atención en el servicio de hospitalización pediátrica, conllevando a un presunto
incumplimiento del Estándar Procesos Prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del
Ministerio de Protección social.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 34. Servicio de Hospitalización Pediátrica
Servicio de Farmacia.
Durante el recorrido por el área de la farmacia de la institución se puede evidenciar lo
siguiente la farmacia cuenta con una regente de farmacia y tres auxiliares de farmacia
en el servicio, el cual funciona las 24 horas del día.
La farmacia no cuenta con área de bodega y no cuenta con área de dispensación de

medicamentos independientes, solo se evidencia área de almacenamiento de
medicamentos, incumpliendo con lo establecido en la norma vigente
En el área de almacenamiento los medicamentos se encuentran debidamente

rotulados por compartimientos y se evidencia que están adecuadamente
semaforizados.
En el área de almacenamiento se evidencia un espacio para stock de medicamentos

de control y en el mismo lugar se evidencia un área de cuarentena de medicamentos
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
de control, las dos áreas comparten un mismo espacio incumpliendo con lo

establecido en la normatividad vigente a su vez los
medicamentos se encuentran almacenados junto con papelería
y libros propios del servicio lo cual no garantiza el adecuado
almacenamiento de medicamentos, ni la conservación de la vida
útil de los mismos.
Se evidencia que el área administrativa de la farmacia se encuentra en el área de

almacenamiento de medicamentos y se evidencia que están compartiendo la misma
superficie lo cual representan un riesgo potencial para la seguridad del usuario.
Además, en este mismo espacio se comparten elementos de descanso para personal

a cargo de la farmacia se evidencia una silla playera de descanso, encima del área de
almacenamiento de medicamentos e insumos, generando un peligro en el
almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos.
Se revisaron las fechas de vencimientos lotes y empaques de los insumos, los cuales
se encuentran debidamente almacenados y registrados acorde a lo exigido por el
programa de farmacovigilancia y tecno vigilancia institucional.
La farmacia cuenta con estibas para almacenamiento de insumos los cuales se

encuentran debidamente rotulados y dispuestos sobre estos soportes.
Se garantiza la cadena de frio, la farmacia la cual cuenta con nevera para el

almacenamiento de medicamentos de control esta nevera cuenta con termómetro de
máximas y mínimas y cuenta con planilla de registro grafico de control de temperatura
se evidencia en el área de almacenamiento de medicamentos un termo higrómetro el
cual permite llevar el control de temperatura y humedad con el fin de garantizar la
conservación y la vida útil de los medicamentos.
El área de cuarentena de medicamentos que se encuentran deteriorados y próximos a

vencer, cuenta con un espacio muy reducido que no garantiza las condiciones de
almacenamiento de grades cantidades en caso de que se requiera, aunque los
medicamentos se encuentran debidamente rotulados e identificados.
Se evidencia que la institución cuenta con, manual de farmacovigilancia, tecno

vigilancia y reactivo vigilancia los cuales están documentados y actualizados.
Se evidencian también debidamente documentados los Procedimientos para el
almacenamiento, transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos.
La institución presenta la resolución de adopción de protocolos guías manuales y
procedimientos de farmacia, Se evidencia que el prestador de servicios cuenta con un
protocolo y actas de baja y desecho de medicamentos y dispositivos médicos, se
entregan soportes de socialización de los procesos y procedimientos de la farmacia
para la vigencia 2017
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Las resoluciones de adopción de los programas son del año

2015 y el manual de tecno vigilancia es el único documentado
desde el año 2015 de acuerdo con los soportes documentales
que se allegan al equipo auditor.
HALLAZGO N° 55.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, no cumple
con los espacios adecuados, exclusivos y debidamente señalizados del área de
Bodega, almacenamiento y dispensación de medicamentos, no cumple con las
especificaciones requeridas en el estándar de habilitación de infraestructura
hospitalaria, conllevando a un presunto incumplimiento de la resolución 2003 del 2014
del Ministerio de Salud y Protección Social
HALLAZGO N° 56.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado no cuenta
con la documentación e implementación de protocolos, guía, manuales de farmacia
para la vigencia 2016, así como no se evidencian actas de comités de farmacia
realizadas durante la vigencia de enero a noviembre del año 2016, conllevando a un
presunto incumplimiento con el Decreto 2200 de 2005 y la resolución 4816 del 2008
del Ministerio de la Protección Social.
Imagen N° 35. Servicio de Farmacia
Laboratorio Clínico y Toma de Muestras
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Durante el recorrido realizado por la institución se encuentra que el servicio cuenta con
cuatro bacteriólogas de las cuales tres rotan en el día y una en
la noche y hay cuatro auxiliares de las cuales tres rotan en el día
y una en la noche garantizando la prestación del servicio
durante las 24 horas
El servicio cuenta con unas instalaciones locativas adecuadas, con adecuada

iluminación artificial y natural cuenta con aire acondicionado y cuenta con un área
administrativa y un área operativa, debidamente delimitadas.
Se evidencia que en el área administrativa se almacenan insumos de uso de
laboratorio en un mueble de madera que no garantiza las condiciones adecuadas de
almacenamiento y conservación de los mismos y en esa misma área no se cuenta con
aire acondicionado lo cual no garantiza la cadena de frio para conservación de los
mismos.
El área operativa donde se realizan los diferentes procedimientos cuenta con un

espacio para toma de muestras el cual dispone de un mesón de trabajo y dos
cubículos para la atención de usuarios.
Se evidencia una nevera que permite almacenar insumos, muestras sanguíneas y
muestras de laboratorio esta nevera cuenta con termómetro y termo higrómetro para el
control de temperatura del área, y adjunto se evidencian planillas de registro de control
de temperatura las cueles llevan sus registros de temperatura al día.
El laboratorio cuenta con los equipos respectivos para la realización de los

procedimientos que se encuentran documentados como lo es el equipo de
Hematología el equipo de química Metrolab 2300 Wiener, operación diaria Metrolab
2300 plus, Botellón de solución de lavado, equipo Mindray BC 5800 entre otros los
cuales también evidencian soportes de respectivos mantenimientos realizados. y
cuentan con protocolo de limpieza y desinfección documentado.
En relación con manuales y protocolos de manejo específicos para el servicio de toma

de muestras y laboratorio clínico no se evidencia resolución de adopción de manuales
y protocolos.
Los documentos evidenciados corresponden a la vigencia 2013 y 2014 y estos

protocolos de manejo se deben actualizar cada año acorde con lo estipulado en la
norma vigente resolución 2003 del 2014.
No se evidencia soporte documental de guías, y manuales de procedimientos de toma

de muestras y laboratorio clínico, documentados para vigencia auditada del año 2016
Y se allegan soportes documentales de estos procesos ya actualizados y

documentados para la vigencia 2017.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
HALLAZGO N° 57.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta con
protocolos y manuales de procedimientos, del servicio de toma
de muestras y laboratorio clínico, socializados y debidamente
implementados para las vigencias auditadas, no se evidencia
seguimiento a la adherencia de los mismos, conllevando a un presunto incumplimiento
del estándar de procesos prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de
la Protección Social en Salud.
Imagen N° 36. Servicio de Laboratorio Clínico y Toma de Muestras
Imagen N° 37. Insumos Laboratorio Clínico
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Registro fotográfico del equipo auditor tomado durante la visita

de auditoría del 4 al 8 de septiembre de 2017
Radiología e Imágenes Diagnósticas.
La institución cuenta con el Servicio de Radiología, para la realización de la toma y

entrega de estudios radiográficos de la población usuaria del Municipio de Aguazul
Para la prestación del servicio el Hospital dispone de dos tecnólogos de rayos x los
cuales siempre están rotando en turnos de 7:00 am a 11:00 y de 2:00 a 4:30 quedando
de esta manera cubierto el día y de noche se realiza disponibilidad para la prestación
del servicio en caso de que sea necesario.
Las instalaciones físicas están señalizadas las paredes se encuentran plomadas y se

encuentra en un área exclusiva y restringida para su ingreso; está distribuida en área
administrativa, área para equipo de rayos y área para la toma de imágenes
diagnósticas.
Durante el recorrido, se evidencia la existencia del delantal plomado, para paciente y

acompañante; La institución cuenta con licencia Vigente de funcionamiento del equipo
de rayos X.
El servicio de radiología e imágenes diagnosticas cuenta con protocolos,

procedimientos, consentimiento informado para embarazadas, mapa de riesgo de
radiología, preparación para rayos x de columna y abdomen simple, proceso de
atención de paciente en radiología documentados para la vigencia 2016 y 2017
No se allegan soportes de reporte de eventos adversos y unidades de análisis
realizadas para las dos vigencias auditadas
El manejo de los residuos químicos generados en el servicio, se encuentran

debidamente documentados en el plan de gestión de residuos hospitalarios
institucional.
HALLAZGO N° 58.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta con los procedimientos
implementados, socializados, de radiología e imágenes diagnósticas para las dos
vigencias auditadas 2016 y 2017, no evalúa seguimiento y adherencia de los mismos,
conllevando a un presunto incumplimiento a lo estipulado en el estándar de procesos
prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de la Protección social.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 38. Servicio de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Servicio de Fisioterapia.
Al realizar recorrido por el área de fisioterapia se encuentra un área amplia donde
también se presta el servicio de terapia ocupacional, terapia respiratoria, fisioterapia,
fonoaudiología y terapia del lenguaje
En cuanto a las áreas locativas se puede evidenciar que para la prestación de estos
servicios los espacios no están debidamente delimitados y señalizados, y al quedar en
un área compartida se evidencia hacinamiento de usuarios que participan de la misma
sala de espera para acceder a diferentes servicios.
Durante el recorrido por el servicio se puede evidenciar, condiciones inadecuadas de:

 Infraestructura y espacio físico para cada uno del servicio que en esta área se
prestan.
 muebles en madera que dificulta la limpieza y desinfección.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
 No se evidencia implementado manual de asepsia y antisepsia en relación al

área física, equipos e insumos.
Se evidencian insumos almacenados en áreas no
adecuadas, que se utilizan durante la atención de usuarios
los cuales deben estar sobre una mesa de curaciones o mesa auxiliar.
HALLAZGO N° 59.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, en el área de fisioterapia, evidencia
condiciones inadecuadas de bioseguridad, limpieza y desinfección, no se evidencia
adherencia al programa de seguridad del paciente que fortalece la cultura de paciente
seguro, se evidencia cruce de ambientes de diferentes servicios de terapias que
comparten una misma área, conllevando a un presunto incumplimiento, con el
estándar procesos prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de
Protección social
Imagen N° 39. Servicio de Fisioterapia y otras terapias de apoyo diagnóstico y

complementación terapéutica.
Tabla Nº 92. Causas de morbilidad más frecuentes que se presentan en el

servicio de Fisioterapia vigencia 2016.
Suma de
Porcentaje
Diagnostico Nº
T. Física
CASOS
ARTRALGIA 129 12,34
CERVICALGIA 57 5,45
DORSALGIA 25 2,39
FRACTURAS 191 18,28
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
HEMIPLEJIA 49 4,69
LESION DE TEJIDOS
BLANDOS 219 20,96
LUMBALGIA 171 16,36
MIALGIA 63 6,03
PARALISIS FACIAL 39 3,73
RETARDO EN EL DESARROLLO 102 9,76
Total general 1045 100
Fuente: Información entregada por la institución en el marco de la visita de auditoría del 4 al 8
de septiembre del 2017
Gráfica N° 22. Análisis Porcentaje de Morbilidad del servicio de Terapia Física vigencia
2016
Fuente: Información suministrada por el servicio de Fisioterapia durante el marco de la visita de

auditoría integral del 4 al 8 de septiembre de 2017.
Tabla Nº 93. Causas de morbilidad más frecuentes que se presentan en el

servicio de Fisioterapia vigencia 2017.
2017
item diagnostico cantidad porcentaje

1 Lesion de tejdos blandos 156 18%
2 Artralgia 148 17%
3 Lumbalgia 118 14%
4 Retardo en desarrollo 105 12%
5 Fractura 102 12%
6 Cervicalgia 62 7%
7 Hemiplejia 62 7%
8 Mialgia 54 6%
9 Paralisis facial 41 5%
10 Dorsalgia 23 3%
871
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Información suministrada por la institución en el marco de la visita de auditoría del 4 al

8 de septiembre del 2017
Gráfica N° 23. Análisis Porcentaje de Morbilidad del servicio de Terapia Física

vigencia 2017
Fuente: Información suministrada por el servicio de Fisioterapia durante el marco de la visita de

auditoría integral del 4 al 8 de septiembre de 2017.
El servicio cuenta con las guías, manuales y procedimientos propios del servicio de
fonoaudiología, procedimientos generales de rehabilitación, terapia física, terapia
ocupacional y terapia espiratoria los cuales refieren resolución de adopción y están
debidamente documentados para las vigencias auditadas 2016-2017
CONSULTA EXTERNA
El área de consulta externa cuenta con disponibilidad de 7 médicos generales, y 5
especialistas cuenta con disponibilidad de 1 otorrino, 1 ginecólogo, 1 nutricionista, 1
pediatra, y 1 psicólogo.
Horarios de atención
De lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
El servicio de Consulta Externa es una dependencia de servicios ambulatorios donde

se realiza un conjunto de actividades de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación para los usuarios, donde lo fundamental es la atención al
usuario con calidad oportunidad, accesibilidad y seguridad, buscando mejorar la
calidad de vida a todos los usuarios
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Entre los servicios prestados se encuentra medicina general, odontología, promoción y

prevención, especialidades, apoyo diagnóstico y terapéutico.
El servicio cuenta con los equipos biomédicos y tecnología
adecuada para la prestación del servicio.
Tabla Nº 94. Causas más frecuente de morbilidad en el servicio de consulta

externa
COD_DX DIAGNOSTIVO TOTAL

I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 5.609
E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA 1.674
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 1.337
R51X CEFALEA 1.151
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS 1.968
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA 933
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO 900
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO 809
R635 AUMENTO ANORMAL DE PESO 780
E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA 730
15.891
Gráfica N° 24. Análisis Porcentaje de Morbilidad del servicio de Consulta Externa
Fuente: Información suministrada por el servicio de consulta externa durante el marco de la

visita de auditoría del 4 al 8 de septiembre de 2017.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 40. Servicio de Consulta Externa
El servicio cuenta con las guías, manuales y procedimientos propios del servicio de
consulta externa entre las cuales se encuentran las guías de ginecobstetricia de
consulta externa, las, guías de pediatría para consulta externa, guías de
otorrinolaringología, guías de atención pre hospitalaria, guías de atención del RN,
guías de nutrición, guías de psicología, guías de manejo basadas en la evidencia
científica y fundamentadas en las 10 primeras causas de consulta entre otras
soportadas para las vigencias auditadas 2016 y 2017.
HALLAZGO N° 60.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, en el área de consulta externa no
evidencia cronogramas de capacitación de guías protocolos procesos y
procedimientos, documentados, no demuestra que estos procesos estén socializados,
y evaluados no hay adherencia de los mismos para las vigencias auditadas 2016 y
2017, conllevando a un presunto incumplimiento lo estipulado en el estándar de
procesos prioritarios de la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de la Protección
social.
Servicio de Promoción y prevención

El Hospital de Aguazul presta el servicio de promoción y prevención a través de los
diferentes programas como son: consulta del adulto, tamizaje de agudeza visual, toma
de citología cervico uterina, consulta del joven, crecimiento desarrollo, salud oral,
atención a partos, consulta y atención del recién nacido, control prenatal y planificación
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
familiar, en los horarios de lunes a viernes de 6:00 am a 12:00 M y de 1:00 pm a 6:30

pm.
Análisis según coberturas estimadas vs coberturas alcanzadas

de cada programa para la vigencia 2016 y primer semestre de
2017.
Gráfica N° 25. Análisis de coberturas de servicio de promoción y prevención

De la presente gráfica se puede concluir que durante la vigencia del año 2016 casi
todos los programas de promoción y prevención tuvieron un porcentaje de
cumplimiento en coberturas aceptable en relación con la meta programa y actividad
ejecutada reflejada en la gráfica, también se puede observar que programas como
agudeza visual cuya estimación programada fue del 50% solamente alcanzo el 15%
de cumplimiento, al igual que el programa de salud oral quien alcanzo el 25% de
cumplimiento, sin embargo el cumplimiento total de coberturas para esta vigencia se
presenta en un 79.06% en relación con la meta estimada la cual hace referencia al
100%.
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FORMATO VERSIÓN 2
INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 26. Coberturas alcanzadas de los diferentes

programas de promoción y prevención durante el primer
semestre de 2017.

En la presente gráfica se observa que segun balance realizado para el primer

semestre de 2017, las coberturas que corresponden a los programas de: consulta del
adulto, consulta del joven, Agudeza visual y salud oral, han sido bajas esto obedece a
la baja demanda por parte de lo usuarios a estos progamas, razon por la cual el
Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E se ha visto en la necesidad de intensificar las
actividades de demanda inducida a nivel extramural a traves del los grupos
interdisciplinarios que realizan visitas domicialirias mediante el plan de intervenciones
colectivas PIC, de igual manera a nivel intrainstitucional se realiza la demanda
inducida a traves de los diferentes servicos y se realizan capacitaciones institucionales
para que el personal del area administrativa y de facturacion conozca la importancia
de la realizacion de la demanda inducida.
Tambien se realizan brigadas extramurales en el area rural y urbana donde se

prestan todos los servicios de promoción y prevención para que la poblacion cuente
con accesibilidad a todos los servicios ya mencionados, se trabaja conjuntamente con
las EPS para que contribuyan con la focalizacion e inducción a la demanda de los
usuarios, en los servicios amigables para adolescentes y jovenes, se intensifica y se
socializa los servicios en salud a los cuales tiene derecho esta poblacion y se facilita la
accesibilidad a las citas para el uso de los diferentes servicios.
Ahora bien en el primer semestre 2017 se resalta el cumplimiento de las coberturas

de los programas tales como : deteccion de ca de cervix, crecimiento y desarrollo,
atención del parto, atencion del recien nacido, control prenatal, planificacion familiar, al
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realizar el comprativo en la presente grafica de % de cumplimiento vs % de ejecucion,

el porcentaje total de cumplimiento a la fecha es del 47%.
Detección temprana de alteraciones del joven

El servicio cuenta con un psicólogo disponible y médico para la
atención del joven, actualmente el área donde se presta el servicio es consulta externa
y un consultorio amigable, en esta consulta se realiza, asesoría en educación sexual,
en derechos y deberes, en autoestima, Salud sexual y reproductiva, Campañas de
espacios libres de humo y a su vez se forman líderes como redes de apoyo en la
comunidad para tener un abordaje completo de los jóvenes en el manejo de estos
temas, la cobertura del programa actual está en 13.6% de cumplimiento.
Imagen N° 41. Servicio de Atención del Joven
Detección temprana de alteraciones del embarazo

El consultorio de control prenatal cuenta con doopler camilla peso cintra métrica,
escalerilla y una lámpara de cuello de cisne, gel y otros insumos requeridos para la
valoración de las usuarias, las coberturas a la fecha se encuentran en 85.9% de
atención del parto y del RN y 72.7% de gestantes
Detección temprana de alteraciones del adulto mayor

El consultorio cuenta con lo mínimo requerido para realizar la consulta del adulto
mayor, se evidencia que no hay adecuada señalización. y a la fecha cuentan con una
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INTEGRAL O ESPECIAL
cobertura de 4.2 % de adherencia al programa muy baja en relación con la meta de

cumplimiento.
Detección temprana de cáncer de cuello uterino

El consultorio cuenta con enfermera para la toma de citologías,
cuenta con camilla escalerilla, lámpara cuello de cisne, cuentan con los insumos
requeridos para la toma de la citología, se evidencian canecas de recolección de
residuos, la cobertura actual del programa de citología es de 62.7% y del programa de
planificación familiar es de 57,0 %
Imagen N° 42. Servicio de Toma de Citologías
Se verifica hoja de vida de enfermera que realiza el procedimiento de toma de

citologías y se evidencia que la enfermera Lidys yudanis florez Martínez con cc no
36.697.933: cuenta en su hoja de vida con un certificado de curso de toma de pruebas
voluntarias de VIH (APV) realizado el 24 de mayo del 2017 en Yopal Casanare
También se evidencia que cuenta con certificado de toma de citología de cuello
uterino. Con una intensidad horaria de 40 horas certificado por el instituto nacional de
cancerología, el cual es vigente.
Protección específica Vacunación

El área de vacunación cuenta con auxiliares de enfermería y una enfermera
profesional para el manejo de los biológicos
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INTEGRAL O ESPECIAL
Cuentan con un área para almacenamiento de biológicos o cuarto frio donde se

evidencian dos neveras horizontales y un congelador horizontal
que es donde congelan las pilas, anexos se encuentran los
documentos de registros de control de temperatura diario el cual
está debidamente diligenciado a la fecha.
INFORME DE COBERTURAS EN VACUNACION PARA LA VIGENCIA 2016

El Hospital de Aguazul presta el servicio de vacunación de lunes a viernes de 7:00 am
a 12:00 M y de 2:00 pm a 5:30 pm y los sábados de 7:00 am a 1:00 pm. La vacunación
se realiza a niños y niñas menores de 6 años, mujeres en edad fértil, mujeres en
estado de embarazo, adultos.
Análisis de coberturas para cada biológico en relación con la edad
Gráfica N° 27. Consolidado coberturas de vacunación vigencia 2016
Fuente: Información suministrada por la institución.
Las coberturas de vacunación del recién nacidos fueron del 82.6% estas se garantizan
a todo recién nacido y se deben de colocar durante la estancia hospitalaria.
Gráfica N° 28. Consolidado coberturas de vacunación recién nacido primera dosis

vigencia 2016
Fuente: Información suministrada por la institución
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INTEGRAL O ESPECIAL
Las coberturas de vacunación logradas con primeras dosis de

VOP y HIB fue del 88.8% estas se garantizan a todo niño que
tenga 2 meses de edad, en rotavirus se logró una cobertura de
87.9%; esto se debe a que en algunos niños no se realizó la aplicación de la vacuna
por que la perdió por la edad.
Gráfica N° 29. Consolidado coberturas de vacunación recién nacido segunda dosis

vigencia 2016
Las coberturas de vacunación logradas con segundas dosis de VOP y HIB fue del
92.5% estas se garantizan a todo niño que tenga 4 meses de edad, en rotavirus se
logró una cobertura de 92.8%.
Gráfica N° 30. Consolidado coberturas de vacunación recién nacido tercera dosis

vigencia 2016
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Las coberturas de vacunación logradas con terceras dosis de VOP y HIB fue del
93.8% estas se garantizan a todo niño que tenga 6 meses de
edad.
Gráfica N° 31. Consolidado coberturas de vacunación año vigencia 2016
Las coberturas de vacunación logradas con dosis de TV fueron del 91.3% FA 89.3%,
Neumococo y HA 91.1%, varicela 89.4%. Estas se garantizan a todo niño que tenga 1
año de edad.
Gráfica N° 32. Consolidado coberturas de vacunación primer refuerzo vigencia 2016
Las coberturas de vacunación logradas con primer refuerzo VOP Y DPT fueron del
98.2% Estas se aplican al año de aplicación de la tercera dosis.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 33. Consolidado coberturas de vacunación recién

nacido segunda dosis vigencia 2016
Las coberturas de vacunación logradas con segundo refuerzo VOP, DPT y TV fueron
del 99.2. % Estas se aplican a los 5 años de edad.
ANÁLISIS COBERTURAS ALCANZADAS CON CORTE AL MES DE JUNIO DEL

2017 PARA CADA BIOLÓGICO SEGÚN EDAD.
Gráfica N° 34. Consolidado coberturas de vacunación recién nacido vigencia 2017
Las coberturas de vacunación para BCG y HB son del 42 % estas se garantizan a todo
recién nacido y se deben de colocar durante la estancia hospitalaria. Para el primer
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INTEGRAL O ESPECIAL
semestre del 2017 se debería llevar una cobertura del 48% para tener coberturas
adecuadas. Solo se obtuvo el 42% de cobertura; lo que significa
que no se alcanzaron coberturas útiles.
Gráfica N° 35. Consolidado coberturas de vacunación tercera

dosis vigencia 2017
TERCERAS DOSIS
248
250
245
238
240
235
230
VOP HIB
Las coberturas de vacunación logradas con terceras dosis de VOP y HIB fueron del 38
%. Con corte al mes de junio se debe de tener una cobertura del 48 % en la aplicación
de estos biológicos no se alcanzó la meta programada y no se tiene coberturas útiles
de vacunación.
Gráfica N° 36. Consolidado coberturas de vacunación al año vigencia 2017
VACUNACION AL AÑO DE EDAD

293
293
292 291
291 290 290
290
289
288
Las coberturas de vacunación logradas con TV y neumococo fueron del 45 %, HA y

varicela fueron del 44%. Con corte al mes de junio se debe de tener una cobertura del
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48 %. En estos biológicos no se alcanzó la meta programada y no se tiene coberturas

útiles de vacunación.
Gráfica N° 37. Consolidado coberturas de vacunación recién

nacido primer refuerzo 2017
PRIMER REFUERZO
311 311
350
300
250
200
150
100
50
0
DPT VOP
Las coberturas de vacunación logradas con primer refuerzo VOP Y DPT fueron del
48%. En estos biológicos se alcanza a reportar coberturas útiles de vacunación.
Gráfica N° 38. Consolidado coberturas de vacunación segundo refuerzo 2017
Las coberturas de vacunación logradas con segundo refuerzo VOP, DPT y TV fueron
del 46%. En estos biológicos no se alcanzó la meta programada y no se tiene
coberturas útiles de vacunación. Estas se aplican a los 5 años de edad.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Se verifica la hoja de vida de una auxiliar del área de vacunación y se evidencia que
Blanca Inés López Macías con cc No 46.362.174 de Sogamoso
cuenta con certificado de participación en la capacitación de
actualización en PAI realizado en aguazul Casanare de vigencia
2011. Certificado por la secretaría de desarrollo social y también
está certificado por el servicio nacional del SENA, en nivel avanzado, administrar
inmunobiologicos según delegación y normativa vigente con certificado vigente hasta
28 de octubre de 2017.
Imagen N° 43. Servicio de Vacunación
Protección específica de atención de salud bucal

El consultorio de odontología se encuentra en condiciones no adecuadas de higiene
limpieza y desinfección y no se encuentran las divisiones y señalización de espacios
como lo indica la norma de habilitación vigente, la cobertura del servicio está en 13.6%
de cumplimiento siendo la captación de usuarios para este programa muy baja.
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Imagen N° 44. Servicio de Odontología
La Institución allega soportes de Resolución 043 de 2015 de adopción de los

protocolos y guías de promoción y prevención del Ministerio de la Protección Social,
incluidas todas sus actualizaciones, guías que se encuentran documentadas en cada
uno de los servicios de promoción y prevención y procedimientos documentados para
cada servicio de promoción y prevención de vigencia 2015.
HALLAZGO N° 61.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego durante la vigencia 2017 allega
soportes donde presenta coberturas del servicio de promoción y prevencion muy
bajas y que corresponden a los programas de: consulta del adulto mayor, consulta del
joven, Agudeza visual y salud oral, lo cual obedece a la baja demanda de lo usuarios
a estos progamas, por la falta de implementacion de nuevas estrategias de induccion a
la demanda para la poblacion urbana y rural del municicipio, conllevando a un
presunto incumplimiento con de la resolución 4505 del 2012 del Ministerio de la
proteccion social y la resolucion 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección
Social
Generador de Energía.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado cuenta con
dos plantas de energía, una de marca CUMMINS, con código del equipo APGE-4K13
y otra planta eléctrica de apoyo, código del equipo APGE-DOO1 Referencia P77E
marca FG WILSON, garantizando de esta manera la activación del plan de
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contingencia y la continuidad del fluido eléctrico en la institución en caso de corte de

energía.
El protocolo de activación es el siguiente las plantas se impulsan
y generan energía inmediatamente después de los cortes de
energía, la E.S.E dispone de protocolos y registros de
mantenimiento respectivo para las vigencias auditadas.
Se evidencian un plan de mantenimiento preventivo de las plantas cuyo objetivo es

mantener los generadores de energía del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
ESE, en óptimas condiciones de funcionamiento a fin de garantizar la continuidad del
fluido eléctrico y prolongar la vida útil de los equipos.
No se evidencia correcta implementación del protocolo y adherencia del mismo a nivel

institucional con las plantas de energía no allegan soportes de informes técnicos de:
Limpieza del equipo

Revisiones del equipo
Pruebas de control
Reportes de fallas semanalmente
Verificación de actividades de mantenimiento semanal
Diligenciamiento de reportes del servicio
Revisión del equipo y el estado de las plantas semanalmente y semestralmente
Revisión de pruebas de control y operación manual sin carga.
Pruebas con carga
Pruebas de transferencia y re transferencia
Imagen N° 45. Planta generadora de Energía del Hospital de Aguazul Juan

Hernando Urrego.
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Fuente. Registro fotográfico tomado, durante visita de auditoría realizada del 4 al 8 de

Septiembre de 2017.
La institución presenta los respectivos cronogramas de
mantenimiento de las plantas eléctricas para la vigencia 2016 y
2017.
HALLAZGO N° 62.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no evidencia la implementación de los
procesos de mantenimiento de los generadores de energía soportados con un informe
técnico de evaluación periódica, no evidencia la implementación de procesos de
limpieza y desinfección en el área de generador de planta y energía eléctrica,
conllevando a un presunto incumplimiento de la resolución 2003 del 2014 del
Planta de Tratamiento de Agua.

EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, cuenta
tanques y depósitos de agua potable, a la cual se le realiza mantenimiento trimestral
utilizando un detergente enzimático conocido como detergem 50cm por litro de agua y
se hace limpieza a todo el tanque se realiza lavado con agua potable y se procede a la
desinfección con hipoclorito a 1000 ppm (20 cm de hipoclorito por litro)el cual se
aplica en todo el tanque al final de inactiva con una pastilla clorificante y se enjuagan
las paredes y fondo del tanque, se desechan las aguas de lavado mediante
desague,se seca y se abre las válvulas para el respectivo llenado del tanque.
El plan de mantenimiento de bomba de agua potable se realiza mensual y

semestralmente.
Se evidencian cronogramas de lavado de tanques de agua potable para la vigencia
2016 y 2017.
Las dimensiones del tanque o depósito de agua subterráneo (tanque de reserva) de

agua son:
Largo: 10,70 metros

Ancho: 3,50 metros
Fondo: 1,60 metros
Las dimensiones del Tanque elevado que es el principal son de:
Largo: 3
Ancho: 4,42 metros
Fondo: 1,60 metros
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INTEGRAL O ESPECIAL
Se evidencian pruebas físicas y químicas del agua para la vigencia 2017 generadas
por la secretaria de salud del Casanare, no se evidencia
soportes de pruebas física y químicas del agua para la vigencia
2016.
HALLAZGO N° 63.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta con soportes de control de
calidad de agua potable para la vigencia 2016 no se evidencia certificado de las
características físicas, químicas y microbiológicas del agua, conllevando a un presunto
incumplimiento con el articulo 8 y 9 del decreto 1575 del 2017, estándar de dotación y
mantenimiento y procesos prioritarios de la resolución 2003 del 2014 del Ministerio de
la Protección Social
Imagen N° 46. Planta de tratamiento de agua del Hospital de Aguazul Juan

Hernando Urrego Empresa Social del Estado.
Fuente: Registro fotográfico tomado, durante visita de auditoría realizada del 4 al 8 de

septiembre de 2017.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Social del Estado, cuenta con
registro de mantenimiento de las bombas agua para las vigencias 2016 y 2017,
aunque es evidente que el depósito de agua no cuenta con las especificaciones de
mantenimiento físico adecuado y no cuenta con un apropiado proceso de desinfección
y limpieza, también se evidencia un aspecto marcado de óxido en sus baldosas lo cual
representa un riesgo en la seguridad y garantía del agua potable.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Aunque de acuerdo con lo evidenciado y el concepto emitido en los tres informes

bimensuales presentados por la Secretaria de Salud del
Casanare para la vigencia 2017
El resultado del análisis de muestra de agua para clasificar el
nivel de riesgo, se cataloga como sin riesgo y se encuentra apta
para el consumo humano desde el punto de vista microbiológico.
Planta de Gases Medicinales.

EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, Empresa Social del Estado cuenta con
certificado de capacitación de identificación, manejo y almacenamiento de gases
medicinales, manejo de redes medicinales y equipo secundario certificado por
oxígenos de oriente oxioriente S.A.S
Cuenta únicamente con cronograma de mantenimiento de gases medicinales que

incluye mantenimiento al sistema oxigeno medicinal, mantenimiento a la central de
gases, alarmas y tomas.
Imagen N° 47. Proceso de suministro de gases medicinales Hospital de Aguazul

Juan Hernando Urrego
Fuente: registro fotográfico tomado durante la visita de auditoría realizada del 4 al 8 de

septiembre de 2017.
HALLAZGO N° 64.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no allega al grupo auditor soportes de
mantenimiento del sistema de gases medicinales de la institución, para las vigencias
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2016 y 2017 presenta únicamente informe de mantenimiento realizado para la vigencia

2015, Conllevando a un presunto incumplimiento de lo
establecido en el decreto 2078 de 2012.
Servicio de Transporte de Pacientes.
La ESE cuenta con 3 ambulancias dos básicas y una
medicalizada con placas OSE 789
OSE 819 Y OSE 843.
Cuenta con tres conductores de ambulancia los cuales realizan turnos de 7:00am a
7:00 pm, quedando siempre un conductor de día, uno en los turnos de noche y otro
que se encarga de hacer disponibilidad.
Al revisar al interior de las ambulancias se confirma que cuentan con medicamentos y
dispositivos médicos con adecuado proceso de semaforización y correcta
implementación del programa de farmacovigilancia y tecno vigilancia.
El servicio de transporte asistencial es coordinado por las Jefes de enfermería del área
de urgencias, la coordinadora de farmacia y los conductores de cada ambulancia los
cuales continuamente están verificando la existencia y faltantes de medicamentos, en
el kit de ambulancia, con el fin de garantizar la adecuada reposición de ellos, de
acuerdo con el protocolo establecido para verificación de insumos de ambulancia.
Los kits de insumos y medicamentos de las ambulancias se almacenan en la farmacia
mientras no se autorice remisión con el fin de garantizar la red de frio y condiciones de
conservación y almacenamiento de los mismos.
Imagen N° 48. Ambulancias Básicas y Medicalizada del Hospital de Aguazul Juan

Hernando Urrego
Fuente: Registro fotográfico tomado durante la visita de auditoría realizada del 4 al 8 de 2017.
La imagen muestra las ambulancias, que se encontraban parqueadas en el momento

de la visita, siendo estas objeto de verificación.
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Las ambulancias cuentan con sus respectivos mantenimientos realizados por la

empresa inter-repuestos cuyo representante legal es el señor
Gilberto Bonilla Bermúdez quien se encarga de realizar
mantenimiento preventivo, correctivo y suministro de repuestos
para los vehículos de propiedad del hospital de aguazul, se
allegan soportes de contrato realizado con la misma empresa para las vigencias
auditadas 2016 y 2017.
Se verifica la hoja de vida del conductor Beller Eulises Rivera Meléndez con cédula
33.645.588 de Aguazul-Casanare la cual cuenta con curso certificado de normas de
tránsito, seguridad vial y manejo defensivo vehicular. Con una intensidad de 40 horas
y con vigencia de junio 2016, además cuenta con recertificación del curso de primeros
auxilios con una intensidad horaria de 40 horas realizado del 21 al 25 de mayo del año
2016 certificado por la fundación seguridad vial de la Orinoquia.
Depósito Temporal de Cadáveres.

El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con una morgue destinada a
depósito de cadáveres de sujetos fallecidos durante la asistencia en dicho servicio o
que llegan fallecidos por causa violenta (suicidio, homicidio, accidente) o fallecidos por
causa no violenta y se encuentra en la espera de la inhumación o de un eventual
traslado para realizar autopsia.
La morgue de la institución tiene las siguientes características:
Espacio:
Cuenta con un local de ancho de 2.10 m * 3 m de largo y 3 m de alto, tiene dos
accesos diferentes, uno para el público y otro para el personal, siendo este último más
amplio, permitiendo la entrada y salida de camillas.
Paredes y pisos:
El material de las paredes y pisos permite el lavado frecuente con hipoclorito de sodio
y agua, incluso empleando mangueras, las paredes se encuentran revestidas en
cerámica.
El piso es de material antideslizante impermeable al agua y desinfectantes,

permitiendo así la limpieza, cuenta con un sistema de desagüe.
Iluminación:
Cuenta con adecuada iluminación artificial y natural
Equipamiento:
Cuenta con dos camillas y una caneca donde se arrojan los desechos como: guantes,
tapabocas y batas de quienes movilizan el cadáver, o para los familiares que ingresan
a reconocer el cuerpo.
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Manipulación del cadáver en el hospital. Cuidados postmortem, bioseguridad.

En relación a la manipulación del cadáver, en caso de muertes
violentas o con dudas medico legales que requiere una
intervención judicial, No se realizan maniobras de manipulación
del cadáver.
En caso de muerte natural, en que el médico tratante firmo el certificado de defunción,

se puede realizar dichas maniobras de acondicionamiento con la finalidad de facilitar el
reconocimiento por parte de la familia.
Transporte del cadáver:

El personal que transporta el cuerpo a la morgue debe usar los elementos de
protección personal como: guantes, gorro, tapabocas, bata, zapatos cerrados. Luego
de transportar el cuerpo, debe depositar estas prendas en la caneca dispuesta para tal
fin y debe realizar un correcto lavado de manos.
El manejo de cadáveres puede implicar riesgos para el trabajador expuesto a ciertos

agentes infecciosos, especialmente ante la presencia de ciertos fluidos o lesiones
abiertas en el cadáver, así como durante la extracción de dispositivos de tipo de vías
periféricas o centrales, tubos endotraqueales y sondas de diversos tipos (para el caso
de muerte natural), que deben ser removidos y desechados en forma segura acorde a
la normativa que regula el manejo de residuos hospitalarios (Resolución 1164/2002).
La ESE, Cuenta con protocolo documentado, para la vigencia 2017 que describe el
manejo del cadáver en el momento del fallecimiento, entrega del acta de defunción,
aviso a los familiares, entrega de pertenencias, traslado al depósito, temporal siendo
responsables la custodia, diligencia los registros de entrada y salida y la entrega a los
familiares.
Imagen N° 49. Instalaciones del Depósito Temporal de Cadáveres Hospital

Aguazul Juan Hernando Urrego.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Fuente: Registro fotográfico tomado durante la visita de auditoría del 4 al 8 de septiembre de

2017.
Servicio de Lavandería.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego empresa social del estado cuenta con
área de lavandería la cual cuenta con una lavadora industrial de marca UNIMAC
modelo UWL125K1MQU3002 serie 1303023892
Cuentan con una secadora industrial de marca: UNIMAC Modelo:

UT170NRQF6G2W01 serie 13030 25381.
Se realiza mantenimiento del área de lavandería aplicando el protocolo de lavado de
tanque del área de lavandería, en el procedimiento se usa desinfectante con
hipoclorito a 1000ppm (20cm de hipoclorito y 1 litro de agua).
Estas dos máquinas se instalaron en la institución en el mes de diciembre del año

2013.
El mantenimiento preventivo de la lavadora y secadora del hospital de aguazul Juan
Hernando urrego durante la vigencia 2016 es realizado por el señor cesar augusto
rodríguez identificado con cc. 6.774.816 expedido en Tunja.
El mantenimiento consiste en:

Mantenimiento preventivo:
Desarme total del equipo para mantenimiento
Ingresada de chumaceras y rodamientos
Lavado de filtros
Revisión de poleas
Revisión de correas
Mantenimiento tarjeta eléctrica
Revisión solenoides entrada de agua
La lavadora y secadora como equipos industriales cuentan con mantenimiento y

control metrológico evidenciando soportes documentados para la vigencia 2017.
También se realiza Mantenimiento correctivo:

Donde se realiza arreglo solonoides para entrada de agua suavizante
Observaciones: revisar continuamente hidroflot por baja presión, aunque el equipo
está trabajando normalmente
En el año 2017 se realizó limpieza de las superficies y componentes electrónicos

internos, se inspecciono el estado de empaque de puerta, y se lubrico el sistema de
cierre de puertas de la lavadora y secadora industrial.
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Los Responsables de estos últimos mantenimientos fueron el

contratista de mantenimiento auxiliar de mantenimiento ya
contratados por el hospital para estos fines.
El área de lavandería del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego cuenta con 6
personas disponibles de servicios generales quedando 2 disponibles en el día y una
en el turno de la noche.
Los horarios que se manejan en los servicios ambulatorios son de 4:00 am 8:00 am y
de 12:00 a 4:00 pm
En el área de urgencias de 5:00 am a 1:00 pm - de 1.00 pm a 9:00 pm y de 9:00 pm a
5:00 am, logrando una cobertura del servicio de 24 horas a nivel institucional.
Las empleadas encargadas del área de lavandería diariamente realizan su recorrido

de recolección de ropa sucia y contaminada por las diferentes áreas, se procede a
realizar la respectiva clasificación, pesaje inactivación y lavado de la misma, posterior
a esto realiza el secado, el doblado y entrega de la ropa ya limpia por las diferentes
áreas del hospital.
La Institución cuenta con manual de manejo de ropa hospitalaria documentado para la

vigencia 2016 y 2017 cuyo objetivo es: Realizar un manejo interno adecuado e integral
del suministro, desinfección y manteniendo de prendas de uso hospitalario en el
Hospital desde la recolección de ropa en servicios hasta que realiza el suministro de
prendas limpias.
El servicio de lavandería se encarga del manejo integral de la lencería interna

requerida por el hospital, proceso que no evidencia adherencia e implementación
actual en el servicio:
Suministrar prendas de uso hospitalario a los diferentes servicios del hospital que así
lo requieran, para ello debe establecer el tipo de prenda, materiales y cantidades
requeridas por el servicio.
Realizar el proceso de lavado y desinfección de las prendas utilizadas en los servicios
que requieran de este proceso prioritariamente.
Mantener el stock de ropa limpia que sea necesario en los servicios, el estante de
almacenamiento debe ser limpio y cerrado y seguro.
El proceso de lavado de ropa debe reunir los siguientes requisitos:

Uso de detergente químico y posteriormente desinfectantes que asegure la
destrucción de los gérmenes vegetativos y virus.
La ropa limpia se manipula en forma separada de la ropa sucia a fin de protegerla de
su contaminación.
El proceso de lavado desde su entrega hasta el despacho a los servicios es
supervisado de manera permanente.
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INTEGRAL O ESPECIAL
La ropa sucia se transporta en carros de uso exclusivo.

La manipulación de ropa limpia se realiza previo lavado clínico
de manos.
La ropa limpia se almacena en lavandería y en estanterías que
la protegen del polvo.
Las colchonetas y almohadas deben colocarse dentro de cubiertas de plástico
impermeable.
para prevenir la contaminación y permitir una fácil limpieza y desinfección.
Los colchones, colchonetas y almohadas deben ser higienizados al momento del alta
del paciente.
En cuanto a manipulación y transporte se evidencia que no hay adherencia a este
proceso el cual debe tener en cuenta lo siguiente:
El transporte de ropa sucia o contaminada se realiza en un contenedor cerrado, y de

uso
Exclusivo.
Los carros de transporte de ropa limpia, no son los mismos utilizados para ropa sucia.
Se deben lavar y desinfectar diariamente todos los elementos utilizados para el
transporte de ropa hospitalaria.
La persona que transporta la ropa sucia debe de utilizar los elementos de protección
personal, (Guantes resistentes, zapato cerrado y peto protector) y no se usan.
No debe llenarse el carro de ropa sucia de modo que se desborde.
La institución cuenta con protocolo de lavandería, con proceso de lavado y
desinfección documentado, y cuenta con cronograma de mantenimiento documentado
para las vigencias 2016 y 2017.
Se evidencian capacitaciones realizadas al personal de servicios generales de estos
protocolos y procedimientos únicamente para la vigencia 2016.
HALLAZGO N° 65.
EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta con soporte de
capacitaciones, socializaciones, proceso de seguimiento y medición de la adherencia
de los protocolos y procesos de lavandería para la vigencia 2017, conllevando a un
presunto incumplimiento de la Resolución 2003 del 2014 del Ministerio de la protección
social.
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INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 50. Proceso de lavandería de Hospital de Aguazul
Fuente: Registro fotográfico tomado durante visita de auditoría del 4 al 8 de septiembre de

2017.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta con un área de lavandería

debidamente señalizada y organizada en cada espacio de este servicio se evidencia
desorden, falta de limpieza y desinfección y falta de mantenimiento del cableado de los
equipos industriales lo cual evidencia fallas en la adherencia e implementación
adecuada de este proceso a nivel institucional.
Servicio de Alimentación y Nutrición.

En cuanto al servicio de alimentación se especifica que la institución presta este
servicio directamente.
El Hospital de Aguazul Juan Hernado Urrego cuenta con nutricionista quien se
encarga del manejo y ensamblaje de las raciones alimentarias según las dietas
incluyendo (desayuno, almuerzo,raciones entrecomidas,y cena) para el servicio de
hospitalizacion,puerperio y demas servicios que lo requieran .
El procedimiento incluye la revisión de la calidad de los alimentos, y la entrega de los

mismos, lo cual corresponde a la dieta indicada por el médico tratante.
Los aspectos a tener en cuenta relacionados en las guías y procesos del servicio de
nutrición y dietética se estipulan para el debido funcionamiento del servicio de
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alimentación aunque en el recorrido realizado se evidencia la no adherencia,

seguimiento y evaluación de los siguientes procesos:
Proceso de control de proveedores
Higiene de alimentos
Conservación de los alimentos
Almacenamiento de los mismos
Preparación y embalaje de los mismos, proceso de servido de los alimentos
Transporte de alimentos
La institución allega soportes de los procesos de nutrición documentados entre los
cuales se encuentran recomendaciones de dietas y minutas elaborados para la
vigencia 2013 cuenta también con un manual de buenas prácticas de manufactura de
alimentos, no se evidencian soportes de capacitación y socialización de estos
manuales así como no se evidencia actualización de los mismos.
Durante el proceso de verificación de las condiciones de funcionamiento del área de

cocina, el equipo auditor evidencio en el momento de la visita que el profesional de
nutrición no es presencial, y realiza disponibilidad una vez a la semana, el servicio
también cuenta con una auxiliar de cocina presencial, durante la revisión no se
evidencio implementado el protocolo de manipulación de alimentos, no se allegaron
soportes del proceso de fumigación para el control de vectores durante las vigencias
auditadas 2016 y 2017
Al inspeccionar el área física se evidencia desorden en los mesones, no se

encuentran debidamente señalizadas las áreas del servicio, se mezclan todos los
insumos en los cuartos de refrigeración los cuales no están funcionando, se evidencia
reutilización de insumos, no se evidencian adecuadas condiciones de higiene y
limpieza de los utensilios de la cocina los cuales se encuentran sucios y algunos
oxidados.
Los cuartos fríos de conservación de alimentos no cumplen con los lineamientos para
aplicar las normas generales sobre prácticas de higiene y de operación durante el
almacenamiento de los productos alimenticios, a fin de garantizar alimentos inocuos y
de calidad
En el refrigerador se evidencia almacenados insumos y utensilios de cocina en

condiciones inadecuadas de aseo y limpieza, los cuartos no se están utilizando para
refrigerar solo almacena gran cantidad de elementos en desorden.
y los alimentos que no son refrigerados se encuentran en el horno con presencia de

moscas en sus alrededores, todo lo anterior genera un riesgo físico, químico y
biológico afectando la salud el bienestar y la seguridad de los pacientes y del personal
en general; la persona encargada de la cocina no allega soportes del proceso de
manipulación de alimentos, y no presenta certificado de capacitación como lo expresa
la norma.
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Imagen N° 51. Servicio de alimentación del Hospital de Aguazul Juan Hernando

Urrego
Fuente: Registro fotográfico, tomado durante la visita de auditoría del 4 al 8 de septiembre de

2017
HALLAZGO N° 66.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego en el servicio de alimentación no cuenta
con adherencia a los procesos de higiene, limpieza y desinfección del área de cocina
y alimentación, se observó alimentos expuestos a agentes contaminantes, y vectores,
el servicio evidencia fallas en los procesos de almacenamiento, preparación ,
distribución y control de alimentos suministrados a los pacientes de la Institución,
incumpliendo presuntamente con el literal 1 del artículo 36 de la resolución 4545 de
1996 del Ministerio de Salud y Protección Social, el Decreto 2674 de 2013 y estándar
de procesos prioritarios seguridad del paciente Resolución 2003 de 2014 del Ministerio
de Salud y Protección Social.
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3.2.3.15. PROCESO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego en cuanto al

proceso de autorizaciones certifica que no realiza autorizaciones
para la prestación de servicios y hace la claridad que de dicho
proceso se encarga la EAPB
Por su parte la institución cuenta con los procesos y procedimientos de admisiones y

autorizaciones, donde se inicia el proceso, cuando el paciente solicita atención y
solicita el ingreso para que se asigne la atención, se procede a verificar derechos y a
definir el pagador, Posteriormente se envía a cada aseguradora el reporte de la
verificación de derechos para obtener la respectiva autorización de atención y
procedimientos.
En el desarrollo del proceso de autorizaciones la E.S.E cuenta con procedimientos
sistematizados que le permitan informar y evidenciar las principales causas de
negación o demoras en los servicios, al igual que identificar las modalidades de
autorización con las aseguradoras que operan en el Municipio.
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Tabla N° 95. Relación de procesos autorizados por EAPB

para la vigencia 2016.
FACTURAS ATENDIDAS MEDIANTE AUTORIZACION AÑO 2016
No Facturas
ITEM EPS porcentaje
Autorizadas
1 EPS037-NUEVA EPS S.A. NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. 1852 27,28
2 CAFESALUD E.P.S. S.A. 1818 26,77
3 CAPRESOCA EPS 1805 26,58
4 COLOMBIANA DE SALUD S.A. 330 4,86
5 E.P.S. SANITAS S.A. 173 2,55
6 POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS 117 1,72
7 COOMEVA EPS SA. 100 1,47
8 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA "COMPARTA EPS" 96 1,41
9 ARL SURA 71 1,05
10 DIRECCION GENERAL SANIDAD MILITAR BRIGADA 16 70 1,03
11 LA EQUIDAD SEGUROS DE VIDA 40 0,59
12 CAPITAL SALUD EPS-S SAS 29 0,43
13 EPS FAMISANAR LTDA 28 0,41
14 SALUD VIDA EPS 28 0,41
15 AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. 27 0,40
16 COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA S.A. 25 0,37
17 SALUD TOTAL EPS-S S.A. 23 0,34
18 COOSALUD EPSS 22 0,32
19 COMPENSAR EPS 18 0,27
20 RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA 18 0,27
21 ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD E.S.S 13 0,19
22 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BOYACA "COMFABOY" 11 0,16
23 ECOPETROL SA 11 0,16
24 EPS SURA 10 0,15
25 ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S "SAVIA SALUD" 8 0,12
26 CAJA COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI 8 0,12
27 EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD MUTUAL SER 5 0,07
28 COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. 4 0,06
29 EPS INDIGENA " MALLAMAS" 3 0,04
30 UNION TEMPORAL NUEVO FOSYGA "UT NUEVO FOSYGA" 3 0,04
31 ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD "EMSSANAR ESS" 2 0,03
32 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CARTAGENA "COMFAMILIAR" 2 0,03
33 CRUZ BLANCA EPS S.A. 2 0,03
34 E.P.S SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A S.O.S 2 0,03
35 EMDISALUD ESS EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD ESS 2 0,03
36 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS 2 0,03
37 MANEXKA E P S- I 2 0,03
38 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. - INACTIVO-- 1 0,01
39 ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA 1 0,01
40 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA "COMFACOR" 1 0,01
41 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CUNDINAMARCA COMFACUNDI 1 0,01
42 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA COMFAMILIAR HUILA 1 0,01
43 COLSANITAS S. A. 1 0,01
44 DIRECCION DEPARTAMENTAL DE SALUD DE CASANARE 1 0,01
45 LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. 1 0,01
46 LIBERTY SEGUROS S.A. 1 0,01
47 PARTICULAR 1 0,01
TOTAL 6790 100,00
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Gráfica N° 39. Porcentaje de autorizaciones 2016
Gráfica N° 40. Porcentaje de procesos autorizados vigencia 2016
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Tabla N° 96. Causas de procesos autorizados por EAPB para la vigencia 2016.
TOTAL PROCEDIMIENTOS FACTURADOS EN EL AÑO 2016
Rótulos de Suma de Porcentaje

DESCRIPCION PROCEDIMIENTO fila Cantidad Procedimientos 2016
TERAPIA FISICA 931000 5604 28,71
URGENCIAS 890701 2247 11,51
TERAPIA DE LENGUAJE 937000 1967 10,08
938300 1618 8,29
NEBULIZACIONES 939402 1182 6,06
VALORACION POR PSICOLOGIA 890308 1055 5,40
CONSULTA DE ESPECIALISTA 890302 910 4,66
CUADRO HEMATICO 902210 408 2,09
VALORACION POR PSICOLOGIA 890208 389 1,99
PARCIAL DE ORINA 907106 373 1,91
HABITACION POR CUATRO O MAS CAMAS S11104 366 1,88
SALA DE CURACIONES S22101 318 1,63
SALA DE OBSERVACION S20000 275 1,41
ELECTROCARDIOGRAMA 895100 273 1,40
CONSULTA DE ESPECIALISTA 890202 247 1,27
URGENCIAS OBSERVACION 890601 220 1,13
939401 213 1,09
SALA DE SUTURAS 865101 195 1,00
ECOGRAFIA OBSTETRICA 881431 190 0,97
DERECHO A SALA DE SUTURA S22102 188 0,96
939400 183 0,94
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 881401 181 0,93
RADIOGRAFIA DE TORAX 871121 161 0,82
RADIOGRAFIA PERIAPICAL 870450 149 0,76
ECOGRAFIA OBSTERICA TRANSVAGINAL 881432 141 0,72
MONITORIA FETAL 897011 140 0,72
CAMBIO DE YESO 935302 114 0,58
GLUCOMETRIA M19275 108 0,55
GLUCOSA EN SUERO 903841 104 0,53
19519 100
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Tabla N° 97. Relación de procesos autorizados por EAPB para la vigencia 2017
FACTURAS ATENDIDAS MEDIANTE AUTORIZACION

CON CORTE A JUNIO 2017
No Facturas
ITEM EPS porcentaje
Autorizadas
1 CAFESALUD E.P.S. S.A. 2675 45,55
2 CAPRESOCA EPS 1399 23,82
3 EPS037-NUEVA EPS S.A. NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. 1173 19,97
4 COLOMBIANA DE SALUD S.A. 122 2,08
5 E.P.S. SANITAS S.A. 116 1,98
6 POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS 66 1,12
7 ARL SURA 40 0,68
8 COOMEVA EPS SA. 37 0,63
9 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA "COMPARTA EPS" 27 0,46
10 EPS FAMISANAR LTDA 24 0,41
11 CAPITAL SALUD EPS-S SAS 20 0,34
12 POLICÍA NACIONAL 18 0,31
13 ECOPETROL SA 18 0,31
14 AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. 17 0,29
15 ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD E.S.S 15 0,26
16 SALUD TOTAL EPS-S S.A. 12 0,20
17 DIRECCION GENERAL SANIDAD MILITAR BRIGADA 16 11 0,19
18 COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA S.A. 9 0,15
19 RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA 8 0,14
20 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BOYACA "COMFABOY" 8 0,14
21 COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. 7 0,12
22 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA COMFAMILIAR HUILA 6 0,10
23 COMPENSAR EPS 5 0,09
24 SALUD VIDA EPS 5 0,09
25 LA EQUIDAD SEGUROS DE VIDA 5 0,09
26 PARTICULAR 4 0,07
27 EPS SURA 4 0,07
28 CAJA COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI 3 0,05
29 EMDISALUD ESS EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD
2 ESS 0,03
30 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 2 0,03
31 COOSALUD EPSS 2 0,03
32 SEGUROS DEL ESTADO S.A. 2 0,03
33 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. 2 0,03
34 ARP SEGURO DE VIDA ALFA 2 0,03
35 EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD MUTUAL SER 1 0,02
36 MUNDIAL SEGUROS 1 0,02
37 SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA 1 0,02
38 SALUD COLPATRIA EPS 1 0,02
39 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CUNDINAMARCA COMFACUNDI 1 0,02
40 MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A. 1 0,02
41 COLSANITAS S. A. 1 0,02
TOTAL 5873 100
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Gráfica N° 41. Porcentaje de autorizaciones por EAPB vigencia 2017
Gráfica N° 42. Procedimientos Autorizados vigencia 2017
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Tabla N° 98. Causas de procesos autorizados por EAPB

para la vigencia 2017
TOTAL PROCEDIMIENTOS FACTURADOS EN EL AÑO 2017
Rótulos de Suma de Porcentaje

DESCRIPCION PROCEDIMIENTO fila Cantidad Procedimientos 2017
TERAPIA FISICA 931000 3328 17,92
S31301 1717 9,24
URGENCIAS 890701 1233 6,64
NEBULIZACION 939402 1086 5,85
TRANSPORTRE TERESTRE MEDICALIZADO S33302 1076 5,79
GLUCOSA EN SUERO 903841 765 4,12
PARCIAL DE ORINA 907106 735 3,96
TERAPIA DE LENGUAJE 937000 661 3,56
CONSULTA CON ESPECIALISTA 890202 609 3,28
COLESTEROL TOTAL 903818 540 2,91
TRIGLICERIDOS 903868 539 2,90
COLESTEROL HDL 903815 503 2,71
COLESTEROL LDL 903816 443 2,39
VALORACION POR PSICLOGIA 890308 369 1,99
CONSULTA CON ESPECIALISTA 890302 366 1,97
VALORACION POR PSICLOGIA 890208 329 1,77
NUTRICION 890206 285 1,53
T. OCUPACIONAL 938303 240 1,29
SALA DE CURACIONES S22101 239 1,29
938300 217 1,17
HABITACION DE CUATRO O MAS S11104 209 1,13
URGENCIAS 890601 208 1,12
ELECTRO CARDIOGRAMA 895100 178 0,96
CREATININA EN SUEROI 903895 169 0,91
UROCULTIVO 901236 163 0,88
RECUENTO DE PLAQUETAS 902221 154 0,83
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 881401 151 0,81
CREATININA EN SUEROI 903825 147 0,79
GLUCOMETRIA M19275 144 0,78
RADIOGRAFIA PERIAPICAL 870450 137 0,74
SALA DE OBSERVACION S20000 136 0,73
EXMANE DIRECTO 901304 131 0,71
GONADOTROPINA 904508 119 0,64
ECOGRAFIA OBSTETRICA 881431 117 0,63
INHALOTERAPIA 939403 111 0,60
COPROLOGICO 907002 103 0,55
18574 100
ANÁLISIS DE EJECUCIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS PARA

LAS VIGENCIAS AUDITADAS 2016 Y 2017-HOSPITAL DE AGUAZUL
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Presenta los siguientes avances para las vigencias auditadas 2016 y 2017
En el contrato interadministrativo N° 367 de 2016 Se ejecutó el
97% correspondiente a $901.582.841, actividades soportadas
en la liquidación del contrato y las no ejecutadas corresponden
al 3% por un valor de $ 30.997.650 contrato para un plazo
contractual establecido de 5 meses.
EJECUCION DEL CONTRATO INTERADMINISTRATIVO N° 367 DE 2016
Gráfica N° 40. porcentaje de ejecución PIC vigencia 2016 contrato 367 de 2016
Fuente: Informacion suministrada por la entidad

Las actividades del contrato interadministrativo N° 253 de 2017, con un plazo de 8
meses y 20 días, se encuentran en un avance del 30% correspondiente a un valor de
$321.330.655 a fecha 31 de julio de 2017, pendiente por ejecutar un 70%.
Correspondiente a $ 737.739.071
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gráfica N° 43. porcentaje de ejecución PIC 2017 contrato 253
Gráfica N° 44. Porcentaje de ejecución PIC 2016 contrato 288

meses finalizo en un avance del 100% correspondiente a un valor de $ 311.292.000
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INTEGRAL O ESPECIAL
El contrato interadministrativo N° 619 de 2016 fue ejecutado en un 100%

correspondiente a $196.950.000 en un plazo de 20 días, con
total de actividades soportadas en la liquidación del contrato.
Gráfica N° 45. Porcentaje de ejecución Pic 2016 contrato 619.

meses, se encuentran en un avance del 30% correspondiente a un valor de
$138.167.659 a fecha 30 de agosto, pendiente por ejecutar un 70%. Correspondiente
a $ 338.272.546
Gráfica N° 46. porcentaje de ejecución Pic 2017 contrato 180
3.1.3 COMPONENTE DE INFORMACIÓN Y TECNOLOGÍA
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INTEGRAL O ESPECIAL
Evaluación del cumplimiento de los procesos y procedimientos tecnológicos asociados

con la infraestructura tecnológica.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, cuenta con

una infraestructura de cableado estructurado, el cual está
configurado con una topología física tipo Estrella extendida permitiendo la
conectividad de las áreas Asistenciales y Administrativas, distribuida en 03 nodos
principales, descritos a continuación:
Tabla Nº 99. Infraestructura cableado estructurado

Áreas No Nodos Puntos de datos Puntos de Voz
(activos)
Administrativa 1 46 13
Asistencial 1 40 14
Urgencias
Asistencial 26 10
Consulta 1
Externa
Total 3 112 37
Los nodos 1 y 2 (Cableado principal Oficina de sistemas y la central de cableado No.

2 en Área de Consultorios médicos de Urgencias) está interconectado entre si a
través de backbone de fibra óptica y para respaldo con cable de cobre UTP Cat. 6;
La conexión para el Nodo 1 y 3 (oficina de sistemas y Central de cableado No. 3 en
Area de Consultorios médicos de consulta externa) están interconectados entre sí
solamente por cable de cobre, puesto que la distancia no es superior a los 100 mts,
la norma permite conectividad sin problema garantizando conectividad a 1000 mbts.
El cableado estructurado existente, emplea como canal de conexión cable de cobre

UTP categoría 6 para los puntos de Datos y Categoría 5e para los puntos de Voz,
manejando una velocidad de trasmisión 100/1000 mbps.
Servicio Internet
La Institución cuenta con servicio de internet modalidad canal dedicado y ancho de
banda de 06 Mb., adquirido con la empresa contratista INTERNET INALIMBRICO.
Mediante Red de área local LAN, se encuentran configurados 105 equipos con el
servicio de Internet, cuenta con capacidad de 06 MB para navegación; para controlar
el buen uso del servicio institucional se tiene instalada la aplicación Firewall
“Untangle”, la cual restringe el acceso de internet a redes sociales, YouTube,
contenido para adultos y juegos; sin embargo por las múltiples actualizaciones y
paginas seguras la aplicación Untangle se ha quedado corta en las restricciones o
bloqueo de páginas, hecho que genera consumo del ancho de banda y dificulta los
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procesos para el envío de informes institucionales a los diferentes entes de control,

dificultad para realizar capacitaciones virtuales por medio de
video conferencias, entre otros.
PLATAFORMA
TECNOLÓGICA
SERVIDORES:
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, actualmente cuenta con 2
servidores los cuales brindan soporte a los diferentes procesos Asistenciales Y
Administrativos distribuidos jerárquicamente de la siguiente manera.
Tabla Nº 100. Servidores

SISTEMA SOFTWARE
SERVIDOR LICENCIAMIENTO OBSERVACIONES
OPERATIVO INSTALADO
Sybase Central
6.0.0.4714con versión
SQL Anhywere
11.0.0.1264, Gestión Sistema de
Windows S.O.: Licenciado
1 Base de Clínica Integral Información en
Server 2003 G.C.I.: Licenciado
Datos GCI producción
Firewall
configurado
Linux Ubuntu
2 F Untangle Software Libre para evitar uso
12.04 Lts
i indebido de
r internet.
e
OTRO SOFTWARE LICENCIADO
Fecha
ESET
licenciamiento
1 Antivirus EndPoint 6.5.2107.1 2 años
Hasta
Security
04/05/2019
EQUIPOS DE CÓMPUTO.
Los equipos de cómputo del Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE. se
encuentran divididos en las áreas Asistenciales y Administrativas de la siguiente
manera.
Tabla Nº 101. Equipos de cómputo
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No Windows Windows Windows Win Open

Microsoft
E Xp 7 8.1 10 Office
Office
q Profesional 3.1
51 8 3 0 12 53
Administrativa 42 31 8 0 4 37 7
Total 105 82 16 3 4 49 60
Gráfica Nº 47. Estado general de uso equipos de cómputo del Hospital de

Aguazul Juan Hernando Urrego. E.S.E.
Fuente: Información suministrada por el auditado
EQUIPOS DE IMPRESIÓN
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Actualmente contamos con impresoras lasser especialmente area administrativa,

para la impresión de las Órdenes de Procedimientos y de
Medicamentos desde consultorio, se tienen impresoras
matrices de punto, lo que facilita la impresión a dos copias
por el uso de papel carbón entre las partes del papel.
Tabla Nº 102. Equipos de impresión

Matriz Cartucho Lasser
Área de
punto
Asistencial 15 6
Administrativa 1 1 13
Total 16 1 19
Tipo Conexión Velocidad Cantidad

Matriz de punto Independiente Hasta 6 ppm 16
Entre 13 -24
10
Laser B/N Independiente Ppm
Entre 13 -24
9
Laser B/N Red Ppm
Inyección Color Independiente Entre 7 - 12 ppm 1
TOTAL 36
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Gráfica Nº 48. Estado de los equipos de impresión
ANÁLISIS SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO
Marco Histórico
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE, cuenta con un Sistema de
Información llamado Gestión Clínica Integrada GCI Ltda., el cual fue adquirido con
recursos propios del Hospital, su implementación se realizó progresivamente desde el
año 2001, su funcionamiento inicio con el módulo de facturación por consulta externa.
En el año de 2004, en vista de los resultados del software que se encontraba en uso,
amplía sus servicios al contratar los módulos de Tesorería, Suministros, Contabilidad,
Presupuesto todo con el fin de enlazar al módulo de Facturación.
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Durante los años 2005 y 2006 la institución toma la decisión de contratar el

arrendamiento del módulo de Cartera, el cual es integrado a los
módulos anteriormente contratados con la Empresa GCI.
En el año 2007 se contrata con la empresa GCI la implementación de la

Historia Clínica Sistematizada, proceso que da cambio radical para los
profesionales el tener que pasar de hoja manuscritas al diligenciamiento
sistematizado de la historia clínica del paciente según los formatos configurados en el
programa GCI. Fue una etapa de capacitación y reevaluación de los procesos
operativos de cada una de las áreas Asistenciales.
Paralelamente contratan la implementación del Módulo de Activos Fijos, Nomina,

Costos para el Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE. Módulo de Costos
se vinculó al módulo de Historias Clínicas, para la óptima ejecución de procesos de
Facturación, Contabilidad, Presupuesto.
Derecho de Autor:
La Empresa Grupo de Consultoría Informática GCI Ltda, cuenta con la patente y
certificado de exclusividad a nivel nacional según certificado de inscripción Soporte
Lógico (Software) con Radicado No. 3007468 de fecha Mayo 7 del 2003, Titulo de
producto Software: Gestión Clínica Integrada.
Teniendo en cuenta que los procesos de la institución están divididos en dos grandes
áreas lo que son procesos Asistenciales y Administrativos, hacen que el producto de
un proceso sea la entrada para otro proceso, generan integridad a un solo sistema de
información y con base en el mejoramiento continuo, dan origen a la automatización
en los diferentes procesos institucionales, permitiendo la integración de las diferentes
Tecnologías de la Información. GCI está desarrollado en herramientas con tecnología
para motores de base de datos con filosofía SQL como lo es el Sysbase Central, en
frontend articulado con desarrollo visual de PowerBuilder cumpliendo con la dinámica
de programación Orientada a Objetos, dando así un Sistema de Información
Integral con diseño modular.
Los módulos que la institución tiene licenciados con el proveedor del Sistema de
Información y están implantados son los siguientes:
ADMINISTRATIVOS
- Contabilidad.
- Presupuesto.
- Tesorería.
- Cartera.
- Contratación.
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INTEGRAL O ESPECIAL
- Suministros.
- Nómina.
- Activos Fijos
- Costos (licenciado pero a la fecha, no está en Producción)
ASISTENCIALES:
- Admisiones.
- Hospitalización / Urgencias.
- Historias Clínicas.(trabajo desde consultorio en consulta externa)
- Odontología.
- Facturación.
- Laboratorio Clínico.
- Radiología.
- Citas Médicas.
- Sala de partos.
DETALLE SISTEMA DE INFORMACIÓN ÁREA

ADMINISTRATIVA:
MODULO CONTABILIDAD:
Procesos generales
.Asientos contables
.plantillas de
. Radicación de libros
Cierres
. De mes
. De impuestos
Reportes
Tablas Básicas
. Tipos de transacción
. Empresas contables
. Asientos contables
. Tipo de documento externo
. Clasificación de cuentas
. Cuentas unidad Perdida
. Tipo de régimen
. Tipo de impuesto
. Impuesto
. Tabla de retención
Plan de cuentas
Periodo contable
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INTEGRAL O ESPECIAL
MODULO TESORERIA: Procesos generales:
. Arqueos
. mov caja mayor
. mov caja menor
. Reposición caja menor
. Recepción de facturas
. Orden de pago
.certificados
Tablas Básicas
.Tipo de transacción cartera

.operaciones cartera tesorería
.conceptos de pago
.bancos
.cuentas bancarias
. Notas bancarias
.caja mayor
.caja menor
.pantallas de impuestos
.tipos de recepción de facturas
MODULO SUMINISTRO:
Procesos Generales:
Ajustes
.Baja
.Consumo
.Contratación
.Devolución entrada por garantía
. Entrada
.Entrada desde préstamo
. Entrada por donación
. Orden de compra
. Préstamo (salida a terceros)
. Préstamo fianza (entrada)
. Reposición fianza (salida)
. Requisiciones
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INTEGRAL O ESPECIAL
. Saldos iníciales
. Salida de donación
. Transformación
. Traslado
. Vencimientos (entrada)
.Vencimientos (salida terceros)
Tablas Básicas:
.Ajuste lotes
. Almacenes
.Convenios
. Grupo y clases
. Artículos
. Genéricos
.Riesgos
. PAC
. Interface de contabilidad
. Periodos
. Unificar artículos
. Costo promedio
Reportes:
Tarjeta Kardex
Kardex
Totalizado
Vencimientos
R consumos Lista
de bajas
Consumos
descritos Lista
traslados Kardex
Cons.trasalados
Kardex totalizados
Lista entrada terrceros
Lista de entrada Sin
existencias
Existencias de
almacen Existencias
al corte
Consumos por alm consol.
MODULO CARTERA:
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INTEGRAL O ESPECIAL
Procesos Generales:
.Cartera
.Objeciones
.Contestación
Reenvío de objeto
Reportes: Glosas
Tablas Básicas:
Tipo de transacción cartera
Operaciones cartera tesorería
Entidades a reportar cartera
Edades cartera
Objeciones
Respuestas
MODULO ACTIVOS FIJOS
Procesos Generales:
Registro
Asigna responsable
Mantto valoriza
Depreciación
Devolución a proveedor
Baja
Comodato
cambio de placa
Reportes
Inventario de activos
Depreciación de activos
Control de placa
Bajas múltiples
Deprecia activos mes
Deprec Act mes consolida
Tablas Basicas:
Secciones
MODULO NOMINA:
Procesos Generales:
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INTEGRAL O ESPECIAL
Nomina
Hoja de vida
Cargo
Programación
Trabajo suplementario
Vacaciones ausentismo
Obra sugerido
Contratos
Ahorros
Prestamos cooperativa
Tablas Básicas:
Cargos
Conceptos
Conceptos cargo
Tipo aporte
Requisitos por tipo empresa
Requisitos por cargo
Funciones
Niveles
Definición trabajo suplementario
Definición de turnos
Tabla de retefuente
Valores referencia
Tipos de ausentismo
Interfaz Ppto
Interfaz contabilidad
Bancos giros
Oficina bancos
Perfil ocupacional
Evaluación y
desempeñó:
Plantillas
Evaluación
MODULO DE COSTOS:
Procesos Generales:
Depresión por dependencia
Calculo mensual de costos
Tablas Básicas:
Gastos indirectos
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INTEGRAL O ESPECIAL
Gastos ind. X CC
Gastos Ind. X mes
Insumos
Canastas
Tipo de gasto x pago
Depreciación según dependencia
MODULO DE PRESUPUESTO:
Procesos Generales:
Plan cuentas presupuesto
Traslados
Adiciones
Recortes
Disponibilidades
Reservas
Giros
Reconocimientos
Recaudos
Tablas Básicas:
Vigencias y periodos
Rubros de equilibrio
Consecutivos
Balance de ingresos
Cuentas régimen Costo
Redistribución reconocimientos
Convenios
MODULO DE CONTRATACIÓN
Procesos generales:
Contratos
Reportes
Tablas Básicas:
Requisitos
Tipos de pólizas
Tipos de contrato
Requisitos X tipo contrato
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INTEGRAL O ESPECIAL
BACKUP’S BASE DATOS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

/ PLAN DE CONTINGENCIA
Como medida de seguridad y backup de la Base de datos del sistema de información,
directamente desde el Motor de Base de Datos (SQL Anywhere de Sybase Central)
Se tiene configurado un procedimiento para crear dos copias de seguridad a la
base datos (Una a las 01:00 hrs y otra a las 13:30 hrs del día), a la actualidad la
base de datos es un archivo de 30.5 GB. Una vez creada la copia de forma manual
se comprime la carpeta y se quema día intermedio una copia física (DVD) de la base
de datos
En caso de falla del sistema de información dependiendo de la gravedad de la

falla, el area de sistemas informa si el personal asistencial debe activar el registro de
historias clínicas mediante unas plantillas diseñadas en Word con las preguntas base
del plantilla de Historia clínica del sistema, las cuales una vez restaurado el Servidor
de base de datos se procede a pegar al sistema la información digitadas.
Capacitación e inducción manejo de uso del Sistema GCI al personal nuevo.

Como estrategia en el proceso de inducción al personal nuevo, dependiendo el perfil
asignado según las actividades contratadas por la institución, se crearon unos
formatos de capacitación donde se describe puntualmente los temas relacionados
al rol asignado en el sistema desde el momento de creación de usuario (Clave de
acceso al sistema), asignación de perfil ocupacional con el cual se identificara en el
sistema (Medico, Jefe, Aux Enfermera, Bacteriólogo, entre otros), se hace recorrido en
el sistema según la temática a tratar y a su vez el profesional deja registro de la
asistencia a dicha inducción y creación de usuario.
Seguridad acceso de Usuarios al sistema.

Una vez registrados los usuarios en el sistema de información previa aval por
parte del área de talento humano y calidad cuando las personas son remitidos al
área de sistemas, de manera programada el software solicita mediantes ventanas
emergentes actualización de contraseña (proceso que se repite cada tres meses),
adicionalmente en algunos módulos por seguridad de la herramienta solicita revalidar
el usuario y contraseña (en áreas donde el médico no siempre tiene asignado un
equipo fijo para evolucionar los pacientes).
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INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen Nº 52. Acceso de usuario al sistema
Fuente: Información Suministrada por el auditado
Como paso complementario para el usurario nuevo del sistema, se explica que en
los computadores de la red de la institución, el área de sistemas ha creado un
Tutorial al cual tienen acceso libre y encontraran en el link “Área Sistemas”
información complementaria sobre el sistema de información GCI.
Imagen Nº 53. Guía de Manejo Asistencial: “Paso a paso para navegar en el

sistema”,
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INTEGRAL O ESPECIAL
Imagen N° 54. Guía de Manejo Administrativo: “Manual de

Usuario para cada modulo”.
Reportes:
Por último, dependiendo el perfil de cada usuario, tiene acceso a reportes (Consultas
especificas a la información de la base de datos) información base que se consolida y
sirve para generar reportes de información solicitada para las diferentes áreas
institucionales /entes de control, dependiendo las directrices, anexos técnicos y
manuales suministrados para tal fin.
Imagen Nº 55. SERVIDOR 2. FIREWALL (UNTANGLE).
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INTEGRAL O ESPECIAL
Untangle es un software UTM, para mantenerse sano de

contenidos web y filtrado de spam, detección de virus,
conectividad VPN, capacidad de conmutación por error de
multi-WAN y mucho más. Es de fácil implementación y fácil
administración, con una interfaz gráfica de usuario amigable basada en web para
ayudar a controlar y filtrar el tráfico de la red. Untangle ofrece una suite de
aplicaciones de forma gratuita con la opción de suscribirse a aplicaciones adicionales
como mejor se adapte a la Institución –
Untangle no es un proxy. Ya sea en modo router o modo de puente, Untangle actúa
como un filtro transparente para el tráfico, por lo que no navegadores "puntos" como
para filtrar el tráfico como lo haría con un proxy. Equipos de la red o bien utilizar
Untangle como su puerta de enlace o la red obligarán a su tráfico fluya a través de él,
se filtra en el proceso.
Aplicaciones
Detalles sobre el funcionamiento general están disponibles en la página de cada
aplicación. Como se mencionó anteriormente, cada aplicación tiene un botón de
Configuración, un botón de ayuda que abre su página wiki, y un botón de encendido
en la derecha para encender y apagar. Si hace clic en el área de la placa frontal con
las estadísticas, algunos tienen la opción de ajustar.
Aplicaciones Publicitarias: Aplicaciones sobre el panel Servicios en el bastidor

pueden tener configuraciones únicas que se pueden aplicar a los bastidores virtuales
específicos. Varios Bastidores permiten crear diferentes políticas para diferentes
grupos de usuarios. Servicios: Aplicaciones debajo del panel de Servicios son
globales - que se aplican a todos los bastidores. Si quita cualquier aplicación de
servicio de cualquier bastidor, se quitará ese servicio de todos los bastidores.
Soporte Técnico:
Para el Soporte técnico y actualización por cambios normativos del Software, se
suscribió el Contrato prestación Servicio No. 097 del 23 Febrero 2011, último año en
el cual se realizaron actualizaciones con el fin de optimizar los servicios como
Contabilidad, Presupuesto, Tesorería, Cartera, Nomina, Activos fijos, Suministros,
Facturación, Historia Clínica sistematizada en los servicios de Consulta externa,
Urgencias, Hospitalización, Odontología, entre otros.
Por temas administrativos y financieros, a partir de este año (2011) no se ha

vuelto a contratar soporte técnico con el proveedor del sistema de información GCI,
por lo tanto los cambios normativos donde involucra desarrollo de Software no se han
podido realizar, estando al alcance solo cambios de estructura en plantillas de Historia
clínica y configuración de procedimientos que estén al alcance con el perfil de
administrador del programa. Lo que genera reproceso en los procedimientos de las
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INTEGRAL O ESPECIAL
diferentes áreas, demora en los consolidados de información para emitir a los

diferentes entes de control.
La resolución 357 del 23 de julio de 2008 por medio de la cual
se adopta el procedimiento de control interno contable y de
reporte del informe anual de evaluación a la Contaduría General
de la Nación, señaló:
1.3. Evaluación del Control Interno Contable.

Es la medición o valoración que se hace al Control Interno en el proceso contable de
una entidad pública, con el propósito de determinar su calidad, el nivel de confianza
que se le puede otorgar, y si sus actividades de control son eficaces, eficientes y
económicas en la prevención y neutralización del riesgo inherente a la gestión
contable.
En ejercicio de la autoevaluación como fundamento del control interno, los contadores

bajo cuya responsabilidad se produce información contable, y los demás servidores
públicos de las diferentes áreas que generan hechos, transacciones y operaciones
susceptibles de reconocer contablemente, son responsables, en lo que corresponda,
por la operatividad eficiente del proceso contable, actividades y tareas a su cargo; por
la supervisión continua a la eficacia de los controles integrados; y por desarrollar la
autoevaluación permanente a los resultados de su labor, como parte del cumplimiento
de las metas previstas por la dependencia a la cual pertenecen.
El riesgo de índole contable se materializa cuando los hechos económicos,

financieros, sociales y ambientales no se incluyan en el proceso contable o, habiendo
sido incluidos, no cumplan con lo dispuesto en el Régimen de Contabilidad Pública
HALLAZGO Nº 67.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. al no contar con un soporte
técnico y actualización por cambios normativos del Software pone en riesgo todos los
datos que allí se manejan, e incurre en reprocesos en los procedimientos de las
diferentes áreas, lo que conlleva a un presunto incumplimiento de lo establecido en el
numeral 1.3 de la resolución 357 de 2008 de la Contaduria General de la Nación.
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4 CUADRO RESUMEN DE HALLAZGOS
4.1. COMPONENTE ADMINISTRATIVO Y ORGANIZACIONAL

Norma
N° del
Descripción del Hallazgo Presuntamente
Hallazgo
Violada
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
Acuerdo 002 del
presuntamente incumple con lo señalado El Acuerdo 002
27 de abril de
3.2.1.1 del 27 de abril de 2010 artículo 23, Decreto 1876 de 1994
2010 artículo 23,
(N° 1) articulo 10, toda vez que su Junta Directiva no se ha
Decreto 1876 de
reunido de manera ordinaria, con la periodicidad allí
1994 articulo 10
estipulada señalada, es decir una vez cada dos (02) meses.
Circular 009 de
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E.
2015 expedida
presuntamente incumple con lo establecido en la Circular
3.2.1.1 por la
009 de 2015 expedida por la Superintendencia Nacional De
(N° 2) Superintendencia
Salud, ya que no realizó los reportes mensuales en el
Nacional De
periodo comprendido entre abril a septiembre de 2016,
Salud,
lapso en el cual no contaba con Gerente en propiedad.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego,
anexo Nº 2 de la
3.2.1.1 presuntamente incumple con lo establecido en el anexo Nº
circular 001 de
(N° 3) 2 de la circular 001 de 2007 al no presentar dentro de los
2007
términos allí señalados los reportes al SISMED.
Ley 87 de 1993,
Ley 872 de 2003,
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. decreto 943 de
presuntamente incumple lo señalado en la Ley 87 de 1993, 2014, y la
3.2.1.1
Ley 872 de 2003, decreto 943 de 2014, y la resolución Nº Resolución Nº
(N° 4)
251 de 2014 expedida el Hospital de Aguazul, al no tener 251 de 2014
implementado el manual de procesos y procedimientos expedida el
Hospital de
Aguazul
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E, al no
realizar la evaluación del Desempeño Laboral de los
Artículos 38 y 39
3.2.1.1 Servidores de Carrera Administrativa durante las vigencias
de la ley 909 de
(N° 5) 2016 y 2017, con corte a junio 30, incurre en un presunto
2004
incumplimiento a los alcances de los Artículos 38 y 39 de la
ley 909 de 2004
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4.2. COMPONENTE FINANCIERO
Descripción del Hallazgo Norma Presuntamente Violada

N° del
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego
3.2.2.2 ESE ha realizado compromisos sin tomar en Los Artículos 6, 7,12 y 13 del
Decreto 115 de 1996 y artículo
(6) cuenta los recaudos generando un déficit 17 de la ley 1797 de 2016.
presupuestal en la vigencia 2016
presuntamente no está implementado la
aplicación de las normas Internacionales de
3.2.2.3 Información Financiera (NIIF) presuntamente
(7) incumpliendo los artículos 2 y 3 de la Artículos 2 y 3 de la Resolución
Resolución No. 414 de 2014 y sus No. 414 de 2014 y sus
modificaciones emanada de la Contaduría modificaciones emanada de la
General de la Nación Contaduría General de la Nación
E.S.E no cuenta en el área financiera con un
sistema de información que le permita tener
datos confiable y oportunamente, igualmente
tener un sistema contable que le permita
implementar los controles necesarios para
lograr una eficiente utilización de los recursos
financieros, que se encuentren dentro de las
3.2.2.3
actividades propias a la ejecución y
(8)
actualización del MECI, en lo referente al Artículo 1 del Decreto 1599 de
registro de la información, incumpliendo lo 2005 MECI, artículo 1 del
establecido en el artículo 1 del Decreto 1599 de Decreto 934 de 2014 MECI y en
2005 MECI, artículo 1 del Decreto 934 de 2014 el Titulo IV, Capitulo III, literal 10
MECI y en el Titulo IV, Capitulo III, literal 10 de de la Circular Única expedida por
la Circular Única expedida por la la Superintendencia Nacional de
Superintendencia Nacional de Salud. NIC 1 salud. NIC 1 Numeral 1.
Numeral 1.
3.2.2.3 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego capitulo 1 Activos numeral 1
(9) ESE presenta los extractos bancarios y las Administración de Liquidez
conciliaciones bancarias para las vigencias correspondiente a las normas
auditadas. Una vez el equipo auditor observa para el reconocimiento,
que existen soportes pendientes, que generan medición, revelación y
que la información no sea coherente presentación de los hechos
presentando diferencias económicos de las empresas
que no cotizan en el mercado de
valores y que no captan ni
administran ahorro del público
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N° del
Hallazgo
que hacen parte integrante del
régimen de contabilidad pública
de acuerdo con el artículo 1 de la
resolución 414 de 2014 emitida
por la Contaduría General de la
Nación
Capitulo 2 Pasivos numeral 6
Provisiones correspondiente a
las normas para el
reconocimiento, medición,
revelación y presentación de los
hechos económicos de las
empresas que no cotizan en el
3.2.2.3 mercado de valores y que no
(10) captan ni administran ahorro del
público que hacen parte
integrante del régimen de
contabilidad pública de acuerdo
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego con el artículo 1 de la resolución
ESE al no estar registrando contablemente los 414 de 2014 emitida por la
intereses que están cancelando por concepto Contaduría General de la
de un fallo por restablecimiento del derecho Nación.
Capitulo 1 Activos numeral 6
Inventarios correspondiente a las
normas para el reconocimiento,
medición, revelación y
presentación de los hechos
económicos de las Empresas
3.2.2.5
En el Hospital de Aguazul Juan Hernando valores y que no captan ni
(11)
Urrego ESE, el área de Farmacia no dispone administran ahorro del público
del inventario físico de medicamentos que le que hacen parte integrante del
permita llevar los controles correspondientes a régimen de contabilidad pública
las fechas de vencimiento de los medicamentos de acuerdo con el artículo 1 de la
e insumos. Así mismo no se puede verificar la Resolución 414 de 2014 emitida
conciliación entre el inventario físico y los por la Contaduría General de la
registros contables Nación
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Artículo 1 del Decreto 1599 de
(12) ESE, dio de baja mediante actas suscritas por 2005 MECI, artículo 1 del
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N° del
Hallazgo
Decreto 934 de 2014 MECI en
cuanto a Definición de políticas
como guías de acción y
procedimientos para la ejecución
de los procesos de manejo de
inventarios capitulo 1 Activos
numeral 6 Inventarios
correspondiente a las normas
para el reconocimiento,
presentación de los hechos
económicos de las empresas
los responsables del proceso medicamentos e que hacen parte integrante del
insumos vencidos a 30 de junio de 2017 por régimen de contabilidad pública
valor de $19.379.466, que representa un de acuerdo con el artículo 1 de la
34,65% del saldo en inventarios a esa fecha, resolución 414 de 2014 emitida
que lo cual impacta negativamente los recursos por la Contaduría General de la
de la entidad Nación.
Capitulo 1 Activos numeral 10
Propiedad, Planta y Equipo
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego presentación de los hechos
ESE presenta información registrada en los económicos de las empresas
3.2.2.4 estados financieros con relación a la propiedad, que no cotizan en el mercado de
(13) planta y equipo presuntamente no es confiable valores y que no captan ni
ya que no se dispone de un inventario físico administran ahorro del público
para ser confrontado con lo registrado en los que hacen parte integrante del
estados financieros y realizar los ajustes que régimen de contabilidad pública
sean necesarios, tal como se evidencia con el de acuerdo con el artículo 1 de la
caso de la ambulancia de placas DYM 107 y Resolución 414 de 2014 emitida
confirmada con la observación del Revisor fiscal por la Contaduría General de la
a 31 de diciembre del 2016 Nación
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Capitulo 2 Pasivos numeral 3
(14) E.S.E adeuda aportes al sistema de seguridad Cuentas por Pagar
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N° del
Hallazgo
social y parafiscales según lo registrado en los presentación de los hechos
estados financieros a 30 de Junio del 2017, y económicos de las empresas
de otra parte adeuda por obligaciones laborales que no cotizan en el mercado de
que incluye nóminas por pagar, prima de
vacaciones, prima de servicios, prima de que hacen parte integrante del
navidad, bonificaciones, entre otros, a 30 de régimen de contabilidad pública
junio del 2017 un total de $150.798.486. de acuerdo con el artículo 1 de la
resolución 414 de 2014 emitida
Nación
Se solicitó a la Hospital de Aguazul Juan
Hernando Urrego E.S.E los pagos efectuados
durante los periodos auditados, información que
no fue suministrada durante el transcurso de la
auditoria como consta en el acta de cierre de la Numeral 130.12 del Artículo 130
visita, ya que según información de la jefa de de la Ley 1438 del 2011, literal g
3.2.2.5 división administrativa y financiera no fue del numeral 03.5 de la
(15) posible obtenerla a través del sistema de Resolución 724 del 2008 de la
información. La IPS no entrego el informe de Superintendencia Nacional de
los pagos efectuados durante los periodos Salud
auditados, lo que no permite hacer el análisis de
los recursos recibidos frente a los pagos
efectuados, entre otros aspectos financieros,
limitando el alcance de la auditoria
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Artículos 225 y 232 de la Ley 100
(16) ESE no cuenta con un proceso de facturación de 1993.
documentado, implementado y sistematizado al Artículo 114 de Ley 1438 de
100%, no existen controles que permitan 2011 y lo establecido en los
identificar las falencias que se pueden presentar Artículos 225 y 232 de la Ley
durante la ejecución del proceso, lo que genera 100/93 y numeral 4
que el proceso no sea eficiente, confiable y características cualitativas de la
oportuno, infringiendo lo señalado en los información financiera
Artículos 225 y 232 de la Ley 100 de 1993. correspondiente al marco
Igualmente se identifican inconsistencias en la conceptual de las empresas que
información reportada relacionada con los no cotizan en el mercado de
valores totales facturados, la facturación valores y que no captan ni
pendiente por radicar y las fechas de radicación, administran ahorro del público
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N° del
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que hacen parte integrante del
régimen de contabilidad pública
lo cual genera incertidumbre con respecto a la resolución 414 de 2014 emitida
confiabilidad de la información reportada por el por la Contaduría General de la
vigilado Nación.
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Artículo 114 de la Ley 1438 del
ESE presenta inconsistencias en la información 2011, capitulo 4 Ingresos
reportada en el archivo donde se registra, entre numeral 1 Ingresos de
otros datos, la fecha de egreso del paciente y la Actividades Ordinarias
fecha de radicación de la factura, lo que correspondiente a las normas
significa que la información no es confiable para el reconocimiento,
incumpliendo presuntamente el Artículo 114 de medición, revelación y
la Ley 1438 del 2011capitulo 4 Ingresos presentación de los hechos
3.2.2.5 numeral 1 Ingresos de Actividades Ordinarias económicos de las empresas
(17) correspondiente a las normas para el que no cotizan en el mercado de
reconocimiento, medición, revelación y valores y que no captan ni
presentación de los hechos económicos de las administran ahorro del público
empresas que no cotizan en el mercado de que hacen parte integrante del
valores y que no captan ni administran ahorro régimen de contabilidad pública
del público que hacen parte integrante del de acuerdo con el artículo 1 de la
régimen de contabilidad pública de acuerdo con resolución 414 de 2014 emitida
el artículo 1 de la resolución 414 de 2014 por la Contaduría General de la
emitida por la Contaduría General de la Nación. Nación.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Artículos 232 y 225 de la Ley 100
(18) ESE está radicando las facturas a las entidades de 1993, Artículos 1 y 2 del
responsables del pago entre 52 y 186 días Decreto 050 del 2003, capitulo 4
después de la fecha de egreso del paciente, lo Ingresos numeral 1 Ingresos de
que evidencia que se están presentando fallas Actividades Ordinarias
en todo el proceso de facturación, lo cual correspondiente a las normas
impacta negativamente el flujo oportuno de los para el reconocimiento,
recursos y por consiguiente la cancelación medición, revelación y
oportuna por parte del Hospital de Aguazul Juan presentación de los hechos
Hernando Urrego E.S.E de las obligaciones económicos de las empresas
pendientes de pago, incumpliendo lo que no cotizan en el mercado de
establecido en los Artículos 232 y 225 de la Ley valores y que no captan ni
100 de 1993, Artículos 1 y 2 del Decreto 050 administran ahorro del público
del 2003, capitulo 4 Ingresos numeral 1 que hacen parte integrante del
Ingresos de Actividades Ordinarias régimen de contabilidad pública
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N° del
Hallazgo
correspondiente a las normas para el
reconocimiento, medición, revelación y
presentación de los hechos económicos de las
empresas que no cotizan en el mercado de
Resolución 414 de 2014 emitida
valores y que no captan ni administran ahorro
del público que hacen parte integrante del
Nación.
régimen de contabilidad pública de acuerdo con
el artículo 1 de la resolución 414 de 2014
emitida por la Contaduría General de la Nación.
Circular 030 de 2013 de la
Superintendencia Nacional de
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Salud, Resolución 6066 de 2016
3.2.2.5
ESE presenta una cartera mayor a 360 días que del Ministerio de Salud y
(19)
ha ido incrementándose de una vigencia a otra, Protección Social, Articulo 1 de
presuntamente porque no hay una eficiente la Ley 1066 de 2006, Articulo 57
gestión de cobro de la Ley 1438 de 2011. .
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Artículo 23 Decreto 4747 del
(20) ESE no tiene documentado el proceso de 2007; Artículo 57 Ley 1438 del
glosas, hay actividades que se realizan de 2011, capitulo 4 Ingresos
manera manual, lo cual genera posibles riesgos numeral 1 Ingresos de
de incumplimiento en los tiempos de respuesta Actividades Ordinarias
de acuerdo a la norma. No se evidencia que se correspondiente a las normas
esté retroalimentando a las áreas de para el reconocimiento,
facturación, contabilidad de manera oportuna medición, revelación y
para que se tomen las medidas que a cada uno presentación de los hechos
competen y mejorar el proceso. Igualmente, en económicos de las empresas
los estados financieros y en las notas a los que no cotizan en el mercado de
estados financieros no se ven reflejadas las valores y que no captan ni
provisiones por glosas, incumpliendo lo fijado en administran ahorro del público
el Artículo 23 Decreto 4747 del 2007; Artículo que hacen parte integrante del
57 Ley 1438 del 2011, capitulo 4 Ingresos régimen de contabilidad pública
numeral 1 Ingresos de Actividades Ordinarias de acuerdo con el artículo 1 de
correspondiente a las normas para el la resolución 414 de 2014
reconocimiento, medición, revelación y emitida por la Contaduría
presentación de los hechos económicos de las General de la Nación
empresas que no cotizan en el mercado de
valores y que no captan ni administran ahorro
del público que hacen parte integrante del
régimen de contabilidad pública de acuerdo con
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N° del
Hallazgo
el artículo 1 de la resolución 414 de 2014
emitida por la Contaduría General de la Nación.

E.S.E no cuenta con un sistema contable de
3.2.2.5 Parágrafo 1 del artículo 185 de la
costos, el registro del costo se realiza de
(21) ley 100 de 1993
manera manual como la generación de los
informes.
Capitulo 2 Pasivos numeral 6
Provisiones correspondiente a
las normas para el
reconocimiento, medición,
revelación y presentación de los
hechos económicos de las
empresas que no cotizan en el
3.2.2.5 mercado de valores y que no
(22) El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego captan ni administran ahorro del
E.S.E. no tiene reflejado en los estados público que hacen parte
financieros para las vigencias pasivos integrante del régimen de
estimados ni contingencias, a pesar de que sus contabilidad pública de acuerdo
litigios o demandas tienen como pretensiones con el artículo 1 de la resolución
en procesos judiciales y contingencias $ 414 de 2014 emitida por la
4.914.312.030 incumpliendo presuntamente lo Contaduría General de la
establecido Nación.
3.2.2.6 En el Hospital de Aguazul Juan Hernando Artículos 38 de la ley 222 de
(23) Urrego el dictamen del Revisor Fiscal a 31 de 1995 y de Circulares Conjuntas
Diciembre del 2016 no cumple con algunos de N° 122 y 036 expedidas por la
los parámetros establecidos por la norma al no Superintendencia Nacional de
hacer referencia a situaciones que afectan los Salud y de la Junta Central de
hechos económicos de la entidad auditada y Contadores de 2001
que pueden distorsionar la realidad económica
de la IPS, específicamente la cuenta de
Deudores para la cual no se hace referencia a
las provisiones de cartera y a la no recuperación
de la totalidad de los recursos de las entidades
responsables de pago que se encuentran
liquidadas o en proceso de liquidación. Así
mismo no se hace referencia a la cuantía de las
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N° del
Hallazgo
pretensiones que por procesos jurídicos tiene la
entidad. De igual forma no hace referencia al
avance del proceso de implementación de las
NIIF

E.S.E incumple presuntamente con lo
establecido en el artículo 2 de la Ley 1066 de Artículo 2 de la Ley 1066 de
3.2.2.3 2006, al no tener adoptado el reglamento 2006.
(24) interno de recaudo de cartera, que le sirva de
herramienta para llevar a cabo la gestión de
cobro de la facturación por la prestación del
servicio en salud de manera ágil, eficaz,
eficiente y oportuna.
E.S.E no entrego informes trimestrales enviados
a la Superintendencia nacional de Salud en
cumplimiento de la Circular conjunta 122-036,
3.2.2.5 Numeral 130.12 del artículo 130
certificación del pago de intereses, actas de
(25) de la Ley 1438 del 2011.
saneamiento contable los estados de cartera
detallados por pagador y por edad, lo cual no
permite hacer el análisis financiero completo,
limitando el alcance de la auditoria
El Hospital de Aguazul ESE, no está apropiando
Artículo 189, Ley 100 de 1993
ni ejecutando el 5% correspondiente a
del , el artículo 12 del Decreto
Mantenimiento Hospitalario por ende no está
3.2.2.3 1769 de 1994, y la Circular 29 de
dando cumplimiento Artículo 189 de la Ley 100
(26) 1997 de la Superintendencia
de 1993, el artículo 12 del Decreto 1769 de
Nacional de Salud.
1994, y la Circular 29 de 1997 de la
Superintendencia Nacional de Salud.
4.3. COMPONENTE ASISTENCIAL
N° del Norma
Hallaz Descripción del Hallazgo Presuntamente
go Violada
3.2.3. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Artículo 2.5.1.3.2.6
1 Casanare, al prestar los servicios de optometría, toma e del Decreto 780 de
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N° del
Norma
Violada
Hallaz
go
(N° interpretación de radiologías odontológicas, nutrición y 2016 y numerales
27) dietética en modalidad extramural y psicología modalidad 3.1.5 Habilitación y
extramural, tamización de cáncer de cuello uterino 3.1.6.1.1 de la
complejidad media a pesar de existir cierre de estos por resolución 2003 de
parte de la secretari de salud departamental,, incurre en 2014 del Ministerio
un presunto incumplimiento a lo normado en el Artículo de Salud y
2.5.1.3.2.6 del decreto 780 de 2016 y numerales 3.1.5 Protección Social..
Habilitación y 3.1.6.1.1 de la resolución 2003 de 2014 del
3.2.3. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Artículo
1 Casanare, publica los distintivos de los servicios de 2.5.1.3.2.19.del
(N°28) cardiología, medicina interna, nutrición y dietética, Decreto 780 de
diagnostico cardiovascular y ecocardiografía sin prestarlos 2016..
a la fecha, creando barreras de acceso a la prestación de
servicios de salud con inoportunidad, tanto para las
especialidades básicas, como las demás ofertadas
incumpliendo presuntamente el Artículo 2.5.1.3.2.19.del
Decreto 780 de 2016.
3.2.3. El hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Artículo 25 del
1 Casanare, no presta servicios en la sede centro de salud Decreto 1011 de
(N°29) Cupiagua de la vereda de Cupiagua inscrita en el registro 2006 y numerales
especial de prestadores de servicios REPSS y sin la 3.1.5 Habilitación y
evidencia de haber presentado novedad de cierre 3.1.6.1.1 de la
Resolución 2003 de
2014 del Ministerio
de Salud y
Protección Social
3.2.3. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE No se Decreto 1011 de
1 evidencia el cronograma donde se programaron las 2006 y en el Anexo
(N°30) auditorías del primer semestre de 2016 Técnico No. 2 de la
Resolución 1043 de
2006 del Ministerio
de Salud y
Protección Social
3.2.3. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego ESE Decreto 1011 de
2 Casanare, no presentan seguimiento a los planes de 2006 y en el Anexo
(Nº Mejoramiento del primer semestre de 2016. Técnico No. 2 de la
31) Resolución 1043 de
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Hallaz
go
2006 del Ministerio
de Salud y
Protección Social
3.2.2. La Empresa Social del Estado Hospital, no muestra Artículos 3 y 4, 5, 6,
3 desarrollo de Indicadores de Calidad de la atención 9, 10 y 11 de la
(N° respecto a las variables de la pertinencia, coherencia, Resolución 1995 de
32) continuidad y racionalidad técnico-científica de la atención 1999 del Ministerio
con base en los resultados cuantitativos y cualitativos de Salud y
obtenidos de la calificación de las historias clínicas y los Protección Social.
registros clínicos anexos.
3.2.2.3 La Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Artículo 12 del
(N° 33) Urrego de Aguazul Casanare, no ejecuta el plan de Decreto 1769 de
mantenimiento hospitalario de forma permanente, 1994 y numeral
conforme al cronograma anual, lo cual implica riesgo en la 3.2.2, estándar de
prestación de servicios de salud infraestructura,
dotación y equipos y
proceso prioritarios,
seguridad del
paciente Resolución
2003 de 2014 del
Ministerio de Salud y
Protección Social.
3.2.2.4 La Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Artículos 1 y 2 de la
(N° 34) Urrego de Aguazul Casanare, no ha dado de baja los ley 1672 de 2013 y
equipos biomédicos eléctricos y electrónicos estándar procesos
prioritarios seguridad
del paciente de la
Resolución 2003 de
2014 del Ministerio
de Salud y
Protección Social.
3.2.2.4 La Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Estándar de
(N° 35) Urrego de Aguazul Casanare, no tiene identificadas procesos prioritarios
documentalmente las 10 primeras causas de de la Resolución
morbimortalidad en la población atendida 2003 de 2014 del
Protección Social
3.2.2.4 En la Empresa Social del Estado hospital Juan Hernando Artículo 4 y 6 del
(N° 36) Urrego de Aguazul Casanare, para la recolección de Decreto 351 de 2014
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N° del
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elementos ordinarios no utilizan la caneca verde y el numeral 7.2.5.1,
7.2.9.1 y 7.1.2
función 6 de la
Resolución 1164 de
2002 del Ministerio
de Salud y
Protección Social y
Ministerio del Medio
Ambiente.
3.2.2.4 En la Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Los paquetes
(N° 37) Urrego de Aguazul Casanare, no dispone de evidencias instruccionales del
objetivas de la implementación ejecución, seguimiento, Ministerio de Salud
reporte y retroalimentación del proceso, toda vez que no del 2009, estándar
se implementan barreras de seguridad para mitigar procesos prioritarios
riesgos, no se clasifica el riesgo de caída, no se evidencia seguridad del
protocolo de identificación del paciente. paciente de la
Resolución 2003 de
2014 del Ministerio
de Salud y
Protección Social
3.2.2.5 En la Empresa Social del Estado Hospital Juan Hernando Artículo1 de la
(N° 38) Urrego de Aguazul Casanare, no se cumple con el Resolución 4816 de
protocolo de señalización de los medicamentos LASA, no 2008. Numeral 5.2
se evidencia cultura de reporte, ni trazabilidad de capítulo III de la
incidentes y eventos adversos, ni al interior de la ESE ni a resolución 1403 de
los Entes correspondientes, a pesar de contar con los 2007 del Ministerio
formatos establecidos; al entrevistar al personal de de Salud y
farmacia no se evidencia adherencia a estos procesos Protección Social,
incluidos en los manuales señalados articulo 1 de la
resolución 4816 de
2008 del Ministerio
de Salud y
Protección Social,
Resolución
2013038979 del
2013 del Ministerio
de Salud y
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N° del
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go
Protección Social..
3.2.2.5 Se presume incumplimiento por parte de la entidad El Título VII Capítulo
(N° 39) territorial dado que no realizan planes de mejoramiento I de la Circular Única
con respecto al resultado de las PQRS. por la
Superintendencia
Nacional de Salud,
Numerales 3 y 6 del
artículo 4 del Decreto
1757 de 1994,
Numeral 2 del
artículo 35 y numeral
2 del artículo 37 del
Decreto 1011 de
2006 y Numeral
130.7 del artículo
130 de la Ley 1438
de 2011
3.2.2. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Numeral 3.2.2 del
5 Social del Estado No evidencia diagnóstico de estado de manual de
(N° 40)
sismo resistencia de la vigencia 2016 ni avances de inscripción de
diagnóstico estructural de lo corrido para la vigencia 2017, prestadores y
de igual forma no evidencia plan de inversión de habilitación de
reforzamiento estructural para las dos vigencias auditadas servicios de salud de
y no cuenta con estudio de vulnerabilidad contemplado en la resolución 2003
el plan de emergencias institucional. del 2014 del
Protección Social,
articulo 2 de la
resolución 5381 del
2013 del Ministerio
de Salud y
Protección Social.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego empresa Decreto 1757 de
(N° 41) social del estado, no cuenta con la resolución y acto 1994 y decreto 1011
administrativo de conformación del comité de quejas y de 2006
reclamos lo cual no permite analizar los argumentos
presentados por los usuarios en relación con la percepción
de la prestación del servicio así como los daños o
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N° del
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afectaciones generados por la institución y los
incumplimientos por parte de la misma.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cumple Decreto 2200 de
(N° 42) con la periodicidad establecida para la ejecución de los 2005 del Ministerio
respectivos comités a nivel institucional, no se evidencia de Salud y
hilaridad en las temáticas tratadas en cada uno de los Protección Social y
comités creados, no se evidencia trazabilidad y adherencia la Resolución4816
en las acciones de mejora establecidas en los del 2008 del
compromisos adquiridos en los diferentes comités, no se Ministerio de Salud y
evidencia transversalidad y manejo en temas que compete Protección Social y
a diferentes áreas en pro de un mismo fin, no se evidencia resolución 1995 de
cumplimiento y seguimiento a los planes de mejora 1999 del Ministerio
establecidos durante las dos vigencias auditadas 2016 y de Salud y
2017, no se evidencia impacto institucional de acciones Protección Social.
correctivas establecidas en los procesos de gestión de
atención y los colaterales a la prestación del servicio.
3.2.2. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no Decreto1072 de
5 evidencia la implementación y socialización continúa del
2015, artículo 96 de
(N° 43)
plan de emergencias y desastres institucional, no la Ley 9 del 1979, ley
evidencia la activación del comité hospitalario para 1523 de 2012,
emergencias, no cuenta con planes de evacuación estándar de
documentados y socializados, no evidencia soportes deinfraestructura de la
las zonas de expansión y seguridad a nivel institucional.
Resolución 2003 de
2014 del Ministerio
de Salud y
Protección Social
3.2.2.5 Artículo 23 del
(N° 44) Decreto 2493 de
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa 2004.
Social del estado no dispone de programa documentado
de garantía de calidad de donación de órganos y tejidos
para la notificación de potenciales donantes.
3.2.2.5 Artículo 288 de la

(N° 45) El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cuenta Ley 600 de 2000, la
las respectivas socializaciones del procedimiento de Resolución 1890 de
cadena de custodia que permitan a los funcionarios 2002 del Ministerio
públicos ejecutar sus actividades de forma secuencial, de Salud y
ordenada y segura, durante el recorrido por la institución Protección Social y
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no se evidencio adherencia al protocolo y no se evidencian el artículo 254 de la
estadísticas que permitan el seguimiento de casos Ley 906 de 2004.
referidos.
3.2.2.5 Artículo 49 de la
(N° 46) Constitución Política
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa de Colombia;
Social del Estado, no tiene desarrollado, implementado, artículos 11 y 12 de
socializado y documentado, los procesos y procedimientos la Ley 1751 de 2015;
pertinentes para el manejo de pacientes con cáncer, Estándar de
insuficiencia renal crónica, VIH, Poblaciones especiales, Patologías de
interrupción voluntaria del embarazo, atención a víctimas Regulación Especial
de violencia y maltrato infantil, comunidad de definido en la Ley
desplazados , regímenes de excepción, DNT y demás 1733 del 2014;
patologías de interés en salud pública artículo 3 del Decreto
1011 de 2006.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego Empresa Numeral 7.2.10 de la
(N° 47) Social del Estado, no evidencia adherencia en la Resolución 1164 de
implementación del plan de gestión ambiental para el 2002 del Ministerio
manejo de los residuos hospitalarios, no evidencia de Salud y
asistencia masiva y receptividad a capacitaciones Protección Social y
programadas en cada área hospitalaria, la institución no Ministerio del Medio
allega soportes de medición y trazabilidad de indicadores Ambiente.
de gestión
3.2.2.5 Numeral 2.3.2.1,
(N° 48) Las áreas de disposición final de almacenamiento de los todos los servicios,
residuos hospitalarios de la institución, no cuentan con un estándar de
espacio exclusivo, y debidamente centralizado para el infraestructura, del
almacenamiento de residuos hospitalarios, lo cual lleva a manual de
presentar infecciones cruzadas por vectores, las paredes prestadores y
pisos y techos de los cuartos de residuos no permiten habilitación de
realizar una correcta limpieza y desinfección de los servicios de salud,
mismos adoptado por la
resolución 2003 del
2014 del Ministerio
de Salud y
Protección Social,
Numeral 7.2.6.2, del
manual de gestión
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integral de residuos
hospitalarios y
similares, adoptado
por el artículo 17 del
decreto 351 del
2014.
3.2.2. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cuenta Resolución 2003 del
5 con resolución de adopción de procesos, manuales y 2014 del Ministerio
(N° protocolos de procedimientos propios del servicio de de Salud y
49) urgencias los cuales se encuentran ya documentados Protección Social.
además estos no evidencian socialización ni seguimiento a
la adherencia por parte del personal que labora en esta
área.
3.2.2. La Institución no allega soportes de medición de tiempos Resolución 2003 del
5 de espera para la atención en el proceso de triage 2014 del Ministerio
(N° institucional, No se evidencia adherencia al proceso de de Salud y
50) triage representando un alto riesgo potencial en el Protección Social, el
Bienestar y la seguridad del paciente que requiere articulo 6 y 10 de la
atención de urgencia resolución 5556 de
20015 del Ministerio
de Salud y
Protección Social.
3.2.2. El hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego únicamente Resolución 2003 del
5 allega soportes al grupo auditor de un documento de 2014 del Ministerio
(N° vigencia 2017 llamado Manual de esterilización, no de la Protección
51) evidencia manual para la vigencia 2016, ni resolución de Social.
adopción del mismo, no presenta soportes de
capacitaciones realizadas y no hay adherencia al
procedimiento de buenas prácticas de esterilización en el
servicio.
3.2.2. El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego para el Estándar de
5 servicio de obstetricia y sala de partos cuenta con carro de procesos prioritarios
(N° paro el cual está obsoleto, la tapa superior donde se alojan de la resolución 2003
52) los medicamentos esta fraccionada al igual que la tapa del 2014 del
inferior representando un riesgo durante la atención, no Ministerio de Salud y
garantiza la conservación y vida útil de los medicamentos Protección Social
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y dispositivos médicos debido a las condiciones de
almacenamiento en que se encuentran, no garantiza el
protocolo de seguridad con que debe contar un carro de
paro, además de no contar con soporte para oxigeno ni
bala de oxígeno en caso de que se requiera para la
atención de urgencia
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego empresa Estándar de
(N° 53) social del estado, para las vigencias auditadas 2016 y lo procesos prioritarios
corrido de la vigencia 2017, no muestra evidencia de de la Resolución
cronograma de capacitaciones, acciones de socialización 2003 de 2014 del
y actualización de los procesos, procedimientos, guías y Ministerio de la
protocolos definidos para el servicio de hospitalización Protección Social.
adultos, así como no se evidencia adherencia a la política .
de seguridad del paciente ni conocimiento del manejo y
correcta implementación de sus paquetes instruccionales
no se allega soporte de resolución de adopción de estas
guías, protocolos y políticas.
3.2.2.5 Estándar Procesos
(N° 54) El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, para las Prioritarios de la
vigencias auditadas 2016 y Primer Semestre de 2017, no Resolución 2003 de
cuenta con resolución de adopción de guías de práctica 2014 del Ministerio
clínica para la atención de las patologías o causas de de Protección social
mayor ingreso en el servicio de hospitalización pediátrica,
no se evidencian socializaciones, proceso de seguimiento
y evaluación de la adherencia de guías manuales
procesos y procedimientos de atención en el servicio de
hospitalización pediátrica.
3.2.2.5 El Hospital de aguazul Juan Hernando Urrego empresa Resolución 2003 del
(N° 55) social del estado, no cumple con los espacios adecuados, 2014 del Ministerio
exclusivos y debidamente señalizados del área de de Salud y
Bodega, almacenamiento y dispensación de Protección Social
medicamentos, no cumple con las especificaciones
requeridas en el estándar de habilitación de infraestructura
hospitalaria.
3.2.2.5 El Hospital de aguazul Juan Hernando urrego empresa Decreto 2200 de
(N° 56) social del estado no cuenta con la documentación e 2005 y la resolución
implementación de protocolos guía manuales de farmacia 4816 del 2008 del
para la vigencia 2016, así como no se evidencian actas de Ministerio de la
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comités de farmacia realizadas durante la vigencia de Protección Social.
enero a noviembre del año 2016.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta Estándar de
(N° 57) con protocolos y manuales de procedimientos, del servicio procesos prioritarios
de toma de muestras y laboratorio clínico, socializados y de la Resolución
debidamente implementados para las vigencias auditadas, 2003 de 2014. Del
no se evidencia seguimiento a la adherencia de los Ministerio de la
mismos. Protección Social en
Salud
3.2.2.5 Estándar de
(N° 58) EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, no cuenta procesos prioritarios
con los procedimientos implementados, socializados de de la Resolución
radiología e imágenes diagnosticas para las dos vigencias 2003 de 2014 del
auditadas 2016 y 2017, no evalúa seguimiento y Ministerio de la
adherencia de los mismos. Protección Social.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, en el área Estándar procesos
(N° 59) de fisioterapia, evidencia condiciones inadecuadas de prioritarios de la
bioseguridad, limpieza y desinfección, no se evidencia Resolución 2003 de
adherencia al programa de seguridad del paciente que 2014 del Ministerio
fortalece la cultura de paciente seguro, se evidencia cruce de Protección social
de ambientes de diferentes servicios de terapias que
comparten una misma área.
3.2.2.5 EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego, en el área Estándar de
(N° 60) de consulta externa no evidencia cronogramas de procesos prioritarios
capacitación de guías protocolos procesos y de la Resolución
procedimientos, documentados, no demuestra que estos 2003 de 2014 del
procesos estén socializados, y evaluados no hay Ministerio de la
adherencia de los mismos para las vigencias auditadas Protección social.
2016 y 2017.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego durante la Resolución 4505 del
(N° 61) vigencia 2017 allega soportes donde presenta coberturas 2012 del Ministerio
del servicio de promoción y prevencion muy bajas y que de la proteccion
corresponden a los programas de: consulta del adulto social y la resolucion
mayor, consulta del joven, Agudeza visual y salud oral, lo 2003 del 2014 del
cual obedece a la baja demanda de lo usuarios a estos Ministerio de Salud y
progamas, por la falta de implementacion de nuevas Protección Social
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estrategias de induccion a la demanda para la poblacion
urbana y rural del municicipio.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no Resolución 2003 del

(N° 62) evidencia la implementación de los procesos de 2014 del Ministerio
mantenimiento de los generadores de energía soportados de Salud y
con un informe técnico de evaluación periódica, no Protección Social.
evidencia la implementación de procesos de limpieza y
desinfección en el área de generador de planta y energía
eléctrica.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cuenta Artículo 8 y 9 del
(N° 63) con soportes de control de calidad de agua potable para la Decreto 1575 del
vigencia 2016 no se evidencia certificado de las 2017, estándar de
características físicas, químicas y microbiológicas del dotación y
agua. mantenimiento y
procesos prioritarios
de la Resolución
2003 del 2014 del
Ministerio de la
Protección Social
3.2.2.5 Decreto 2078 de
(N° 64) El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no allega al 2012
grupo auditor soportes de mantenimiento del sistema de
gases medicinales de la institución, para las vigencias
2016 y 2017 presenta únicamente informe de
mantenimiento realizado para la vigencia 2015.
3.2.2.5 EL Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego no cuenta Resolución 2003 del
(N° 65) con soporte de capacitaciones, socializaciones, proceso 2014 del Ministerio
de seguimiento y medición de la adherencia de los de la Protección
protocolos y procesos de lavandería para la vigencia 2017. Social.
3.2.2.5 El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego en el Literal 1 del artículo

(N° 66) servicio de alimentación no cuenta con adherencia a los 36 de la resolución
procesos de higiene, limpieza y desinfección del área de 4545 de 1996 del
cocina y alimentación, se observó alimentos expuestos a Ministerio de Salud y
agentes contaminantes, y vectores, el servicio evidencia Protección Social, el
fallas en los procesos de almacenamiento, preparación , Decreto 2674 de
distribución y control de alimentos suministrados a los 2013 y estándar de
pacientes de la Institución,. procesos prioritarios
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N° del
Norma
Violada
Hallaz
go
seguridad del
paciente Resolución
2003 de 2014 del
Protección Social.
4.4. COMPONENTE TECNOLOGIA Y SISTEMAS DE INFORMACION
Número
Norma Presuntamente
del Descripción del Hallazgo
Violada
Hallazgo
El Hospital de Aguazul Juan Hernando Urrego E.S.E. al
no contar con un soporte técnico y actualización por
Numeral 1.3 de la
cambios normativos del Software pone en riesgo todos
3.2.2.5 Resolución 357 de
los datos que allí se manejan, e incurre en reprocesos en
(N° 67) 2008 de la Contaduria
los procedimientos de las diferentes áreas.
General de la Nación
Firma del Equipo auditor
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_________________________
__________________________ Omaira Herrera Calderón
Contratista Consorcio AIGPE & HAGGEN
Luz Nidia Cote Valderrama
__________________________
María Eugenia Becerra Arévalo Gerson Didi Chacón Sánchez
Contratista Consorcio AIGPE & HAGGEN Contratista Consorcio AIGPE & HAGGEN
AUDIT AUDIT
_________________________
Claudia Leonoar Bastidas
AUDIT
Fecha: Agua Azul, Casanare, 29/06/2018
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PROCESO AUDITORÍA A LOS SUJETOS VIGILADOS CÓDIGO AIFL01

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA INTEGRAL O

1.1 Información general del sujeto auditado

Nombre o razón Social: HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO

Dirección y Ubicación de la entidad CALLE 11 Nº 15-40 MUNICIPIO DE AGUAZUL

Número de Identificación Tributaria: 844001355-6

Email notificación judicial: Hospitaljhu@gmail.com

Objeto Social: Prestación de Servicios de Salud, entendidos

Tipo de entidad auditada: PÚBLICA

Dirección de correspondencia del CALLE 11 Nº 15-40 MUNICIPIO DE AGUAZUL

Representante Legal: INGRID JOHANA VELANDIA AVELLA

Identificación Representante Legal: C.C 45’563.997 expedida en Cartagena

1.2 Información de la auditoría y del equipo auditor

Fecha de la visita: Del 04 al 08 de septiembre de 2017

Lugar de la Visita: CALLE 11 Nº 15-40

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

Duración de la Cinco (5) días

Cargo: Superintendente Delegada para la Supervisión

Coordinador de la Visita: GERSON DIDI CHACON SANCHEZ

Equipo Auditor : CLAUDIA LEONOR BASTIDAS RAMIREZ

OMAIRA HERRERA CALDERON

MARIA EUGENIA BECERRA AREVALO

LUZ NIDIA COTE VALDERRAMA

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

1.3 Objeto de la auditoría

La auditoría integral tendrá por objeto verificar el cumplimiento

En virtud de la programación realizada por la Superintendencia Nacional de Salud,

En consecuencia, se profirió Auto N° 0447 de 1 de septiembre de 2017, de la

2.1 Marco Legal

Que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001 establece que la Superintendencia Nacional

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

Salud, bajo criterios de priorización y focalización, aplicando el modelo de supervisión

2.2 Generalidades de la entidad auditada

Mediante acuerdo Nº041 de diciembre 10 de 1996 expedido por el Honorable Concejo

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

d. Ofrecer a las Entidades Promotoras de Salud y demás personas naturales o

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

3 INFORME TEMÁTICO DE LA AUDITORÍA

3.1 Módulos y estándares a inspeccionar:

Conforme a los autos de auditoría, el equipo auditor realizó inspección de los

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

b. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, relacionado con el

3.1.1 Aspectos Verificados y Hallazgos encontrados en cada uno de los

3.2.1 Componente Administrativo y Organizacional

3.2.1.1 Estructura Legal

3.2.1.1.1 Creación de La E.S.E

La Ley 60 de 1993 en su artículo 35, señaló que aquellas Instituciones Prestadoras de

En igual sentido la Ley 100 de 1993 señaló: “ARTICULO. 197.-Empresas Sociales

De acuerdo a todo lo anteriormente expuesto, el Concejo Municipal de Aguazul

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

Municipal, además de lo anterior en dicho acuerdo se establecieron, objeto, objetivos,

3.2.1.1.2 Proceso de selección y hoja de vida del Representante Legal de la

Ahora bien, de acuerdo a lo anterior, se inició el proceso de selección 003 de 2016, en

En igual sentido en reunión ordinaria llevada a cabo el día 23 de junio de 2016, y

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORÍA

selección teniendo en cuenta el déficit financiero por el que atraviesa la Entidad

En complemento de todo lo anteriormente señalado, en reunión extraordinaria de