#05 Me

11 .a EDICiÓN
MANUAL AMIR
MISCELÁNEA
(11 .' edición)

ISBN
978-84-17567-09-5

DEPÓSITO LEGAL
M-23051-2018

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L

www.academlamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETAClÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg VIsual Diseflo, S.L N.E.

IMPRESiÓN

MARBÁ"

~ ptOlecoOn de k¡s derechos de autor se ex ende tanto al contenido redacoonal

deo la pubbcaciÓn como al dtsMo, llusttKJOflt'S Y fotOC)faftas dt la masma, por lo
~ queda prohibida su reproducctón total o parcial SW'I el permISO drtI proptl"\cltlO
dt los ~ df autO!'
- 1Miscelánea j-:-
 - f AUTORES j-
DIRECCIÓN FRANCO DIEZ, EDUARDO (2) ARREO DEL VAL, VIV1ANA (11)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORlA (56) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (1 1)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (lB) GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58) SESMA ROMERO, JULIO (37)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADf.VA AlfONSO. JOftGE 11) (Uf«) ROlDAN. JOSt ll.W5 (16) lOUfl.EllIO AMIGO. JOSt (13' ptJEZ fEAl,I'ATRICIA (50)
AGUADO CASAHOI/A. mOtI (l) oAYlA GONlAlEl. PABLO (23) LOlANO GAANERO. CRISTINA (2) P{REZ SANcHEZ. EllQUlEl.l.SUS (51)
AUoo.SEMANO. ANGEL ()) DE MlGUU.(AMPO. 8OR.IA (18) LUENGO AlONSO, GONZAlO ti 8) ptAEZ TIUCiO, SILVIA (18)
AlONSO MAIITINEZ. ANA ,.el 00MNGlJ(2 Mlhll. M.O DE LOS NoIGruS Q4I MAlO DE MOUNA HrAA[fIA. AlEJAN)lt() (201 PN.1A SANTOS, l!lEATA.(52)
ALONSO PEREIRO. urNA (5) DUESO DELGADO, w:TOR (11) MARfAonGAOOMAAOUEZ. ANA (18) PWTOS PASCUAl. lDUARA (53)
Al..VAREZ AHDf\ES, EVA (6) ESTUAN-sANcHU. JONAfHAN (25) MAIITfN GWAllRO. DIEGO 06) "IUS IOIWGAS. SAlVADOIt (18)
AMMARI SÁNCHEZ-VUANUEVA. FADI (7) fABUEL ORTtúA" PA81.0 (26) MARTfN TClI'W::S, JOSE JMGUEl (3n I'lASENCLA ROOfdGuEZ. (HAMAIOA (11)
NffON MAATIII, MAAtA DEl f't.AA (8) FUtNMoU IEROASCO, ~(17) MMTWEZ DkZ.,IQS( MAH1J(t. (11) IlAMItO MU.AN. PATlUCIA (54)
AHTON SANTOS. JUAN MIGUEL (9) FERNÁ/IDEl METO. DEGO a) MART1NEZ HERRERA. MIGUEl 08) RAMOS JMENEZ. JAVIER al
AlAlaCIO EUlAlO(, lEIRE (10) FEUE·A.RACl.. CAIIlOS an MMnNEZ lOPEZ. ISAAC (20) ROORIGI..f1·IIAnLON ARAN. BlAntIZ (SS)
AAGUEUO DE TOMÁS. MIGUEL (1) FORT\JNY fRAU, ELENA. (la) MARIiNEZ ORTEGA. ANTe»«) (2) RIR MA.rros, BORJA(S6)
AAREO DEL VAl, ~(II) FRANCO ou. EDUARDO m MARTOS GlSlERT, NATALIA (19) RIR ORTIl. MARIANO ( I'i
8ALIACD DOMINGO. ENRK)UE l. (11) c.AIAl.OON f'tR.EZ. "* (IS) MU.t·p.aNOT. G[MMA(4O) sANcHEZ PUJOL. MARIA JOS(: (7)
BAUBREA DEl eASTUO. Ji05l MARIA (12) GAllO SAHTACRLIZ. SARA (18) MOGAS vWw.s. EOUARD (12) sANcHEZ VADlllO.IRENE (11)
8AAAlO G~E.NEZ. PABlO (1)1 GANOlA GONlALEZ. MARiA LUISA (11) MOUNA ANOREU. 0IItI0l (41) SlGU! FERHANDEZ. F{RRAH (1))
BAAAOS TQtNAY. RU8 ~N (14) GAAClA eAAAíRAS. AlEJAr«>RO (1) MOUNA UC:UOERO. ROBooO(I6) SlGUI sous. EllA (13)
IATAlLU TORRAlIA, ALEX 11 JI GAACfA-ESCRJBANO MAltTW. fLOMHC.1O (20) MON.lO HO.«V,IM.N[ (11) SBMA ROM( RO, AJUO un
BEA SERRANO. eAAlOS ( IS) GOMEZ GOMEZ., ENtlQUE (19) MORENO tERRER. UJlMEN (29) SEVt1A·RI801A, SlRGIO (5n
IENAVENT MJÑEZ. Dl:GO (11) GOMEZ ItOf.IIERO, MARIA 001 MUERTE·MOMNO, lVAN (20) skiuR VIlCHES, INWoCIAADA (7)
B04TEZ QUMAMUA. UTl(1A(IJ) GOMEZ·MAYORDOMO, vtcTOR (20) NARANJO IONtllA PEDRO (29) suAREZ BARRINTOS, ADA (58)
BUNAl eruo, DA..., (16) GONlAU2 ftQCAFOfn, ÁJ.VMO (11) OC:AAA lf.[)(SMA, AlEtANO*O (42) TAI[AyO AlvAM2. UOY (11)
BURGOS Gun( RRE2. CRt5TlNA (1 n GRWl.LA.ZU8lR!A.IffGO (JI) OfH1Z SAlVAOQfl.lOSE MAAlA (15) TAJIMA POlO, KAlUHtRO(S9)
8UZON MART1N, U'S (1) GWARRO VAl TVENA., Af.IHQA (2 n 01 AQ..A ARCA. HUGO (161 TARAMINO PfNTADO. NOUIA 081
CABRERA MARAHTE. OseAR (18) IBANeZ·SANZ, (jWM,I\ (32) PADI.lA lOf'EZ, MmVt (43) TOOElL MUNOZ, FAANCISCO JAVIER (9)
CAMBLOft VAll.A[)AAES, AlVARO (19) lGUAlAOA 1IlAZQl.(2, e RlStlNA (1) PACMN TJUGO, ANA (44) TQRJtES fEftNANou. OA\IIO (18)
CAMPOS I'"VON, JAIME (11) IZOUIEROO RIlAS, MARe 031 PADU.L(S CAsn u.o, B[RNAT (1 JI TOUZA FERNANDEl. AlBERTO (60)
CANONAlOERRAMA, OSCAK (20) JlMrNEZ CAUHt AJAN (21 pARLIQ eOfnts, vtcT~ (45) nwmo LOPEZ, IIHA (7)
CAAOOS(HOPEl,ISA8El (21) lAlUEZA IIlANCO, ANlOt«)( ISI PARRl.LA I.JWtES. ROCIO (46) VAlTUEÑA SANTAMARlA.lAAA (61)
CARNERO AlCJ.zAA.. MANUB. (20) LOSATO IZAGlRRE. ANE (33) PASCUAl GUAIUXA. SERGI (4n vAZOuEz GOMEZ. FEUSA (62)
COMAlES IEMTEl, CARlOS (11) LOPU GAMIDO, MARTA (34) PASCUAl MARTNE2., AOIUANA (48) WlANUEVA MAAf'i,¡El. "'VEfit (9)
efituz·HERRANZ., AJOttS (22) LOPEZ·SEAAANO. ALIERTOOS) PlhA ORTEGA. ProRO (49)
eU{SlA HERNAHou. MM~ (20) LOSTAO f[AANOEZ. eRlSTWA ( 11) PlREZ AAGUflUS, DANtEl (42)

(11 H G U GrfOOhO MarJfól ~Id (18) H U 12 dtOctubrt ~ 041 e. H InSular de GriWI eM\atl.ll (SI» C. H U de SMttll90 de COfTI9OStN
(1J H U lYmón '1 e.a~ ~nd (19) H U deC~ GttOn Ln P.almas de GriWI e.lNflo) Sanll.llC}O de eornpooste4.a
01 H ~ In~1ONI M«IrId (20) H e s.n e.,a M«hf OS) H U S.an Ju.an de AIICMItt Ak.Intt (SI) InslJC"'tOdtNtu~I1I1.,
(41 H u dt Bu-gol. Bu-gol. (21) H HU.a Sr.a di AnWtu M.adnd (36) H U di Mós;tollK Madnd AdICOOf'M!l, PSMAR. I.veltlona.
('1 HU dllSuI'IUt ~dllfitey,Madnd (22) U 01 CI6JIOfI'U. S.an ff.anc.tSCo, EE W (37) H G U de AbcMltt Allc.an~ (52) ~r.a en .ambíto pPw'ado ~Id
(61 H U Sfvt«I Oc:hoa ~nd (23) H de Man.Kot MalIoru OS) H C U Virgen de LI ~ MIJf(1.II (53) H U FundaoOn Jlrntnu ()¿n M«!rld
m H u VIrgen dtt Modo ~.. (2.) H U Vtfgen de Vünt ~ .. 091 H KM Sand'wwro M«Irn.t (5.4) H e U Lonno BIt-w lMagoa
(81 ~ehkhnsHospUf ~ EE W (2S) H U di Gtt.at. M.adnd C40I H U S.ag1.a1 COI' lMellaN (SS, H U di L.a P'Metsa ~id

(91 H InfMlUl c~. P~ Madncl- (26) H. U Mcw.aJes MesegIJ« "-ro¡ (411 Mut\.IIIT«r.llSS.ll Teff~ (56) H. etntrlil dt .. Cruz Rota M.adnd
(lO) H U dt erUCft Bilbao (2n H U ~t.a di HIerro Madrid (42) H ~ U de WI.aga W..av.a (sn H U Rio Honega V.aI4doIICI
(11) H U ~ paz M.tdnd (28) H U Son ~ Palma de' MaIorta (41) H de- SanUl e~ I Sant PitU 8Mctlona (S&) ellno u de Niv;lrT<l Madnd
(121 H U v.. dlitbron a.rc:fIon.l (29) H U ~ Sd.. C6rdolH 444) C. H U dt" Coru,,", ~ eOfUl\.a (59) H U f~ lJcorCCtl ~

(13) H Cinc. BMaIoN (lO) H. U loMI XIl T.aff¡goN 44S) H U P.are Td S.a~ (60) H. U di Torn,On. Madnd
(1'1 H u Vifoet'ldlLl~ s..... (ll) H Qu.onsatud A eoru'll ~ eoruN (46) H U VoI'QM di lis HJiroIes GriW'lld.a (61) H e U de v.a.doIld v.aadoIId
(15) H eu de V.1IencIo) V.wnaa (JI) H U de 8~ L'HosprtaI!1. de (47) P.e" Salut M.v B.vcekJn.a (62) H U tH Monteprinope MadrId
(16) H U de FOPI"MbrtteJ. ~nd ~t, 8.arc.ton.a (48) H U nf.aot.a E'rN ~Id

(1 n H U Centl¡! di Astur. 00Md0 (3)) H U di Basurto Q,bic) 449) H U Dr Ne9ft la~de Gr.1n e .......

s
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MlR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dilirultad en el MlR)

2,25 17
Este manual agrupa ~reas de conocimiento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatofla del examen MIR, un conSI-
derable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad. La estrudura y el enfoque dld~ctico-d i recto que se ha empleado
permite trasformar lo que parece heterogloneo en faml"ar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.

Efidend. MIR de l. asignatura

l.6 2.1 l.l l.1 Sol U 5.' l.' 5.9 6 6.J 6.' 6.5 6.6 6.' 7.7 10
, fi(lftlt e + tfKlenlt

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Distribución por ternas

810que 2 FiIm1ac:oIogIa 2 s 3 • 34

Bloque 3 Geneoca 4 1 2 • 33

Bloque 7 Mediuna leqal y booelU s • • 3 29

Bloque 6 Poclen,. ' .....nal
y (Oid""'" pa"'~"s • 3 2 • 27

Bloque 8 PlanifICaCión y gestión ..,..tana' 2 2 s 18

Otmografia saflJtMia

Bloq ue 4 GOfl"r" 12

Bloque 1. AnOS1e<i. 3 3 2 11

Bloq"" 5. MedieN pr.... lrI.

I 4

Anatoma
I 2

FiSloIogIa
I 2

AnatomÍl p tok

...
a

08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I

7
 -t ÍNDICE

BLOQUE 1. ANESTESiA ...................................................................................................................................... 13

TEMA 1 CONSULTA PREANESTESICA............................................................................................................ 13
1.1. Anamnesls ............................................................................................................................................. 13
1.2. Explora06n d rnlca .................................................................................................................................. 14
1.3. Pruebas complementanas ...................................................................................................................... 15
1.4. Elecci6n del tipo de anestesia ................................................................................................................. 15
1.5. Informar al paCiente ........................................................................................................................... 15
1.6. Obtener el consentimiento Informado del paCiente ........ ........................................................................ 15
1.7 ManejO psicológICo del paciente ............................................................................................................ 15
1.8. Manelo del ayuno preoperatono ........................................................................................................... 15
TEMA 2 CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA ............................................................................. 16
2.1. ClaslficaCl6n ASA del riesgo anestésICO .................................................................................................. 16
2.2. APACHE 11 .............................................................................................................................................. 16
TEMA 3 HIPERTERMIA MALIGNA Y GOLPE DE CALOR ................................................................................. 17
3.1. Hipertermia maligna .......................................................................................................................... 17
3.2. Golpe de calor .................................... ................... ......................................... ~ ............. .................... 17
TEMA 4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA ........................................................~ ................................... 19

::~: z::::::
~~:~~r;~~·::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::~: . . ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ ~
TEMA ~. 1 . ~~;a~~;,6~E!o:r~Sv;;:~;;t~~.i~·.·.... ·.·.·.:·::::::::::::·:·.........·f.:·... :: ..
5.2. ComplICaciones de las vras venosas centrales...................... ..
:et . . . . . . : : : : : : : : :. . . . . . .: : : : : : :
~~
.. .......................................................... 20
Auto",.: Sara Gallo Sanracruz. Dlf!9o Manln Guijarro. Elena Alonso ~ .

BLOQUE 2. FARMACOLOGIA ................................................ O~

................................................................... 23
TEMA 1 INTRODUCClÓN ................................ ,...........~p ................,.. ,..,......,.. ", .. ,.....,.............,.......,........
,. 23
TEMA 2 ABSORCiÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELlMINACIÓI'N'E FARMACOS ........................................................, 24

U: ~:S:~:;~;=~~~,~~:: : : . : : Ó~~:: : : : : : :. ·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::J~

~~~: !.4. ~~~!~'iEE~~'~~N~~Ni~~~~s!~~~S~Ec~Oj~~~~:~it., : ~:~ : : : : : : :.,',:.: ....:::::::::::::::: .. ;:

y RESPUESTA FAR ~~~... ,..................................................,........... ,...................... ,...,.. ,.... 29

4.1. Enfermedades re .. .......................................................,........................................................... 29
4.2. Enfermedades t as ........................................................................................................................ 29
4.3 InsufiCiencia y shock cardlogémco .................................................................................... 29
TEMA S ESTADCI ÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FARMACOS .................................. 30
5.1. Utiliza fármacos en el embarazo .................. .. .......................................................................... 30
5.2. UtilizaCión ce fármacos en el nino .......................................................................................................... 30
5.3. UtilizaCIÓn de fármacos en el anCiano ..................................................................................................... 30
TEMA 6 INTERACCIONES DE FARMACOS ......................................................................................... ,........... 31
6 .1. InteraCCIones farmacOClnéticas ................................................................ ,.............................................. 31
6.2. Interacciones farmacodlnámicas ............................................................................................................. 31
6.3. InteraCCIones entre fármacos... ................................ .................................................... ,.................... 31
TEMA 7 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM) ................................................................ 32
TEMAS INTOXICACiÓN Y SOBREDOSIS POR FARMACOS ............................................................................ 36
8 .l. Srndromes tóxicos generales ....... ,........................................................... ,.............................................. 36
8.2. Paracetamol ........................................................................................................................................... 36
8.3. SalICilatos ............................................................................................................................................... 37
8.4. Otras intoxICaCiones ............................................................................................................................... 37
TEMA 9 SISTEMA ATClDDD .......... ,................ ,............................. ,., ........ ,.................. ,............... ,...... ,........... 39
Auto",.: Sara Gallo Santacruz. DiegO Manin Guijarro. Ana Tru¡illo López.

BLOQUE 3. GENErICA ........ ,................................ ,............................. ,., .................................................. ,........,.. 41

TEMA 1 VOCABULARIO AGRUPADO ............................................................................................................. 41
TEMA 2 INTRODUCCiÓN ............................................................................................................................... 44

9
TEMA3 El CICLO CelULAR .......................................................................................................................... 45
3.1. Mitosis.... ............................................................................................................................................... 46
3.2 Melosis ....... .............................................................................................. ..................................... 46
TEMA 4 ENFERMEDADES HEREDITARIAS ........................................................ ................................. ............ 48
4.1 Trastornos mendelianos autosómlcos ............ ....... .................................................................................. 48
4.2. Enfermedades inflUidas por el sexo ........................................................................................................ 49
4.3. Enfermedades de herencia mltocondrial....... .... ....... .. .......................................................................... 50
4.4. Enfermedades pohgénicas y multlfactorlales ......... .................................................................................. 50
4.5. Enfermedades por defecto en la reparación del ADN .. .......... ................................ ... ....... ............... ..... 51
4.6. Enfermedades por expanSIón de trlpletes nucle6~dos ............................... ....................... .................... ... 51
4.7 Enfermedades provocadas por alteraciones de los factores de transcripción ........................................... 51
4.8. Cromosopatras ............................................. .......................................................................................... 51
TEMAS GENÉTICA Y CÁNCER ............................... ....................................................................................... 53
TEMA6 GENÉTICA Y HLA ............................................................................................................................. 54
TEMA 7 GENÉTICA Y TECNOlOGIA .............................................................................................................. 55
Autores: Jara Va/rueña Santamaria. Sara Gallo Santacruz. Elena Alonso Pereiro. Elia Seguí Solis

BLOQUE 4. GERIATRIA ........................................................................................ .........~................................. 57

TEMA .1. ~ ~IR~~c~!~Of~á~~ . ~ .~~~~~I.~~.~~R~~.~.~~~~.: :::::::::::: :::': ::::::::.~~:'::::::::::::::: ::::::::::::::~;

..::.......... .. ..:.....
TEMA 2 VALORACiÓN GERIÁTRICA GlOBAL .......................................... C\-:'! ............................................59
2.1 Escalas de evaluaCión ................................................................ A~ ..............................................
59
TEMA 3 GRANDES SINDROMES GERIÁTRICOS ............................ 'A.!."\~ ..................................................60
3.1. Deterioro Intelectual ........... ............................................ ~.............. ........................ ...................... 60
3.2. AlteraCión de la movilidad .......................................... ~\ .................................................................. 60
3.3. Cardas .......: ......: ......................................................... ~ ....... ............................................................. 62
3.4. IncontinenCia urlnana ............................................. " .. ...................................................................... 62
3.5. Trastornos del suei'lo .......................................... O .............................................................................. 62
3.6. ReaCCIones medicamentosas yatrógenas ......... ~ .......................... ......................................... .............. 63
TEMA 4 MEDICINA PREVENTIVA EN El ANCI ~~;,...................................................................................... 64
Autores: Jara Valtueña Santamaria. Sara Gallo Sanla~Elena Alonso Pereiro. Ana Trujtllo López.
O
BLOQUE 5. MEDICINA PREVENTIVA Y SA~ÚBUCA .................................................................................... 65
1.1 . ...~\J... ... ............ .............................................................................. ..... 65
NIVeles de prevención ...~
1.2. Determinantes de salud . ..................................................................................................................... 65
1.3
Autore~;~ara :~~~~~:a;:~ ...
Control de enferm~ ansmisibles .......... ....... .. ......................... ............................................. 68
c.~;~.~;;~.;~~~~~;~;,.~;;;~~~;~..~~ij;~~: . ......... ............................................. 68

BLOQUE 6.
TEMA 1
PACIE~NAl y CUIDADOS PAUATIVOS ..... .................. ...................................................... 69
CONCEPTOS Y DEFINICIONES ............................................................ .................................. ........... 69
TEMA 2 SINTOMAS ........................ ................................. .............................................................................. 71
2.1 Dolor ... ....... ... ....................... ................................. .. .................................................................. 71
2.2. Estreñimiento ......................................................................................................................................... 73
2.3 Disnea . ..... .. ....................................................... .......................................................................... 73
2.4. FatJga .................................................................................................................................................... 73
2.5 DepresIÓn ... ...... ..... ....... ............................................. ........ ......... .................. ......... .......... .... 74
2.6. Srndrome confusional ............................................................................................................................ 74
TEMA 3 URGENCIAS EN El PACIENTE TERMINAL ........................................................................................ 75
3.1. Slndrome de compresión medular .......................................................................................................... 75
3.2 Slndrome de vena cava superior ..... ................................................................................................ 75
TEMA 4 CUIDADOS EN LAS ÚlTIMAS HORAS DE VIDA ................................................................................ 77
4.1. Sedación pahatlva .......... ...... .......... ............. ....... ........................................................................... 77
Autores: Sara Gallo Sanracruz. Jara Valtueña Sanramarla. Ana Trujillo López.

10
BLOQUE 7. MEDICINA LEGAL Y BIOtTlCA ......................................................................................................... 79
TEMA 1 BIOtTICA ....•.................................................................................................................................... 79
1.1. PrincipIos bloétlcos ................................................ ................................................................ ................. 79
1.2. ConsentImIento tnformado .............................................. .............. .................. ....... ........................... .... 79
1.3. Documento de voluntades antICIpadas o InstrUCCIones prevlas...... ............................. .......................... 80
1.4. Confidencialidad ............................................................. ............ ........................................................... 80
1.5. Prlvacldad ................................................................................................. ................. .............. .............. 81
TEMA 2 COMUNICACiÓN MtDICO·PAClENTE .............................................................................................. 82
2.1 HabIlidades comUnicativas ................................................................................................................. . . 82
2.2. TransmIsIón de informaoón negativa ..................................................................................................... 82
2.3. TIpos de entrevIstas............................................................................................................................ ... 82
TEMA 3 MEDICINA LEGAL ............................................................................................................................83
3.1 Capacidad e IncapacItacIón .................................. ................................................................ ............... 83
3.2. AutopSIa ................................................................................................................................................ 83
3.3. VIOlencIa doméstica ................................................................................................... ............................ 83
3.4. Limltaoón o adecuaCIón del esfuerzo terapéutIco y SUIcidIO aSIstIdo ....................................................... 84
Autores: Sara Gallo Santaauz, Jara Val/uefla San/amarla, E/¡a Segul Solis.

BLOQUE 8. PLANIFICACiÓN Y GESTiÓN SANITARIA 1DEMOGRAFIA SANITARIA .. ~.................................... 85

~
PLANIFICACiÓN y GESTIÓN SANITARIA ......................................................... ....~ ........................................... 85
TEMA 1 SISTEMA SANITARIO ................................................................. ~~ ............................................. 85
1.1. OrganizacIón ............................................................................ AV-.............................................. 86
1.2. Principios del sistema sanitariO ........................................ ~ ...... V .................................................. 86
1.3. TIpos de atención santtarla ..................................... .......... .... ........................................................ .... 86
1.4. SIstemas de Información sanitaria ................................" ..V................................................................... 87
1.5. SIstemas de calidad hospItalaria .................................. ~~.................................................................... 88
TEMA 2 PLANIFICACiÓN SANITARIA ... ............................O';:O'...................................................................89
2.1. GestIón sanitaria ................................................ 0 ...............................................................................
89
2.2. NIVeles de plantficación sanitaria .....................~ .................................... ............................................. 89
2.3. EvaluaCIón del programa ............................~ .......................................................................................... 89
TEMA 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE .............. ~~................................................................................. ..... 91
DEMOGRAFIA SANITARIA ..................................\:FJ ........................................................................................... 92
TEMA 1 DEMOGRAFIA ESTÁTICA •...•.•.~ ...............................•..•..••.........••....••................•.......•...•..•..•.•..•.. 92
1.1. Fuentes de datos ................... .,..IV .........................................................................................................92
1.2. PIrámides de población .~.~ .................................................................................................... 92
TEMA 2 DEMOGRAFIA DINÁM ............................................................................................................... . 93
2.1. IndIcadores de nt~ y ecundidad .................................................................................................. 93
Autore:;2;ara ~:'~~e~:~ sani¡;;¡;~. ~~;~. "s"a~;~~;~; .~;;~..~~~;-;~;;~..................................................................... 93

VALORES NORMAL~ELANEA ................................................................................................................94

11
 CURIOSIDAD

Los Opl~Ceos han ~Ido utl ado~ por la humanodad durante ~Iglo~ para el
alivIo del dolor La cruz de la moneda la constI tuye su utiliza06n como
drogas de abuso, e In (¡so su papel en el ongen de guerras. En el siglo
XVIII, Gran Bretaña enra un défICIt comercial imparable con China. En
1 773, para In ir esta grave SItuaCIón, conquistó Bengala (India), el
prlmerpr uctor de opio mundial. y empezó a exportar opio en grandes
cantidades a ChIna . La adlcoón al opio se convirtió pronto en ChIna en
un problema nacional, y en 1.839 el emperador chino decidIÓ confoscar
el OpIO trardo de Bengala por naves bnMnocas. Este suceso dIo origen a la
primera guerra del OpIO, que ganaron los bnt~nlCos .

]2
 ANESTESIA
Autores: SOra Gallo SOnracruz. H U 12 de Octubre (M;Jdnd). Diego Marlln GU/jiJrro. H. U. de Móstoles (Madrid) Elena Alonso Perelro. H U del Sureste
(ArgandiJ del Rey. Mi1dnd)

Enfoque MIR
Aunque el bloque de anestesia sigue Sin tener mucha importancia en
el MIR. en los últimos años ha aumentado el número de preguntas.
No pretendernos profundizar en la técnica o fármacos anestésicos.
sino centrarnos en los ternas ya preguntados o con alta probabilidad
de seno. Por eso. aeemos que es rentable que realices una lectura
comprensiva para recordar algunas ideas generales.

Tema 1
Consulta preanestésica

Enfoque MIR dolor postoperatono y los medios terapéutICOS utilizados

para tratarlo. la hipertermia durante la anestesia. la somo
Dentro de las pocas preguntas de la materia. la consulta preanes· nolenCla postoperatona o un despertar agitado. En caso de
téslca aglutina la mayorfa de ellas. Es importante que conozcas el anestesia ambulatoria. es útil precisar ellipo de Vivienda del
concepto general y su utilidad. además del manejo de los fármacos paciente. la distanCIa hasta su domICilio. su entorno social y.
antes de una intervendón quirúrgica programada. / ~ en el caso de las personas anCIilna5. su grado de autonomla
'3/ ntecedentes transfusionales.
4 . rya~am iento5 médicos en curso ,
La consulta preanestéSlca. reahzada por el anesteSista vanos ~nlJl?rtante valorar los fármacos que toma el paciente
dlas o semanas antes de una cirugla programada. evalúa los com~~.amlento habitual. ya que algunos de ellos pueden
nesgos denvados de las condICiones del paCiente y del tipo de ser cau complICaCiones en el procedimiento qUirúrgICo
cirugla • con el fin último de optimizar al La mayo a de 105 tratamientos médicos se mantie-
paciente. Tiene como pnncipales objetivos: nen hasta ~Ispera o la mañana del dla de la inter-
vención. Esto %"yortante. sobre todo en el caso de los
medicamentos car.tiQvasculares. cuya Interrupción brusca
1.1. Anamnesis puede descompensar ~ enfermeclad que se está tratando
. Los fármacos q teri,eren con la hemostasia (an-
Antecedentes personales tlagregantes plaquetanos 5 fcoagulantes orales) deben
Interrumpirse o sustitUirse anna. en función de la
Los antecedentes personales deben detallar: Indica06n y del tipo de Interven . No hay que ol-
1. Intervenciones quirúrgicas. Vidar Interrogar al paciente sobre J(Jbma prolongada de
2. Anestesias anteriores. tranqUIlizantes y la toma ocaSIOnal ~.fs ·na.
El número de paúentes que ya han sido sometidos anterior· EJusten unos cuantos fármacos que con
mente a una o vanas anestesias aumenta constantemente. Clón a la norma y deben ser interrumpidos ayor antE!-
Es útil informarse sobre el tipo de anestesia. anteceden· laoón. En la tabla 1 se muestran los preparad que forman
tes de intubación y los event uales Incidentes. como parte de estas excepciones y otros que también debes recor-
las náuseas y los vómitos postoperatonos. la IntenSidad del dar por su Importancia y uso frecuente.

13
 Manual AMIR · Miscelánea

5. Alergias. 1.2. Exploración clinica

Es preciso Investigar la presencia de atopla (eccema. rinitis.
asma) y de alergia medicamentosa o alimentaria. La des-
cripción que el paciente hace de los sIn tomas suele permitir PractICar una exploraCión flsKa senCilla Orientada por aparatos,
descartar el diagnóstKo de alergia. En caso de duda, puede de acuerdo con los datos de la anamnesis. Pe r mlt ir~ apreciar
lustlficarse la realizaCIÓn de un estudio inmunoalérglCo pre- el estado f1sico del paciente y valorar la realizaCión de pruebas
anestésico, preferentemente en un centro especializado. complementarias.
Con excepción de un antecedente comprobado de alergia Se reallzar~ aSimISmo la claSificaCión de Mallampatl, que evalúa
a un medicamento anestésICo o a un adyuvante (I~tex, so- la dificultad para la intubación orotraqueal en función de las
lUCiones coloidales). el terreno atóplco y los de~s antece- estructuras orofarfngeas que se vISualizan cuando el paciente
dentes alérgicos no parecen aumentar la frecuencia de las abre la boca. Adem~s del Mallampati, se evalúan otras clasifica-
reaCCiones anafllactoldes Intraanestésicas. Ciones e Items que se usan como predlctores de vla aérea difiCil
6. Antecedentes obstétricos. (VAD). En caso de que el paciente reúna varios predictores de
En las mUjeres en edad fértil se aconseja realizar una prueba VAD, lo claSIfICaremos de • riesgo de VAD· y deberemos tomar
de embarazo. precauciones en quirófano a la hora de realizar la intubaCión
orotraqueal.
Antecedentes familiares
Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
anestéSICOS o quirúrgicos en el entorno familiar justifICa un In-
terrogatorio m~s profundo.

PREPARADOI FARMACO I ADMINISTRACiÓN PREOPERATORIA I OBSERVACIONES

Recomendación de supresión, sobre todo,
Recomendación de interrumpir en intervenciones con alto riesgo de sangrado.
AINE 5·7 días antes de intervención Recuperación total de la función plaquetaria
en el curso de 7 dias.

Inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 Interrumpir de 5 a 7 dias Aumentan el riesgo de sangrado.
(dopidogrel, [lfasugrel, ticagreroQ antes de la cirugia Sustituir po< AAS l00mg.

Se mantiene en la gran mayorla de cirugias

cuando se administran dosis de 100 mg.
AA5 (como antiagregante plaquetario) Según dosis Cuando son dosis de 300 mg, como norma
general, se sustituye por dosis de 100 mg
S dias antes de la intervención.

Si la cirugla es diferible, retrasar hasta que haya

transcurrido el tiempo necesario de doble antia-
Valorar riesgo·beneficio del paciente gregación y el paciente pase a estar antiagrega·
Doble antiagregación
do únicamente con un fármaco. Si la cirugía no
es diferible, individualizar (riesgo de trombosis
Vs riesgo hemorrágico) (MIR 18, 178)

Acenocumarol: adaptación aI INR, Acenocumarol: terapia puente con

suspender 5·7 dias antes. heparina desde la suspensión hasta
Anticoagulantes orales
Anticoagulantes de acción directa 24 h antes de la cirugla.
(dabigatran, apixaban, rivaroxaban, Anticoagulantes de acción directa: no precisan
edoxaban): suspender 24·]2 h antes terapia puente con heparina corno norma general.

Continuación del tratamiento para impedir el

Setabloqueantes Seguir administrando efecto de rebote y control intraoperatorio de la
[lfesión arterial y la frecuencia cardiaca.

Antiepilépticos, an tiparkinsonianos,
No suspender
antirretrovirales, hormona tiroidea sustitu tiva

No suspender. En función de la dosis y de la cirugia,

Corticoides crónicos Mantener, para evitar episodio de además, se añade dosis suplementaria
insuficiencia suprarrenal aguda. debido a la situación de estrés quirúrgico.

Mantener, importante administrar

Sroncodilatadores
el dia de la intervención también.

Tabla 1. Adaptación preoperatoria de los tratamientos crónicos ,. 1 IR

14
 Tema · Antsttsia

1.3. Pruebas complementarias posibilidad de complicaciones hipóxicas perioperatorias

Estas complicaCIOnes son desencadenadas por el CO, y es a
partir de las primeras 8 h sin fumar cuando los niveles de Car-
la elección de los ex.1menes complementanos no debe ser siste-
boxIHb empiezan a dIsminUIr.
mática. smo que debe ser valorada por el anestesista en funCión
del paciente (anamneSls y exploraCión IIslca) y de la interven- Sin embargo, la abstenCión a corto plazo no evita la hlperreactl-
Ción. las tres pruebas complementanas básicas que se valorará vidad bronquial debida al tabaqUismo, que neceSita un mlOlmo
solicitar en la consulta preanestésica son 1: de 4 semanas para comenzar a desaparecer.

Analltica 1.6. Obtener el consentimiento informado del

Como normal general se soliCita hemograma. bloqulmlCa báSICa paciente
y coagulación. en práctICamente todos los pacientes. Como ex-
cepCión. en Clrugla menores y paCientes selecCionados. podrla Después de haber proporCionado esta Información en términos
obviarse. comprensibles, y resolver las dudas que pudiera tener el pa-
ciente, se debe obtener su consentimiento por esento para el
ECG procedimiento aneslésico.

• Mayores de 45 alios:
Siempre. excepto si se dispone de ECG preVio de hace menos 1.7. Manejo psicológico del paciente
de 1 año y desde entonces no ha presentado semiologla car-
dlológlCa.
Menores de 45 años: la consulta preanestesia también debe detectar la ansiedad y
Realizarlo sólo SI hay cardiopatfa conocida o sospechada (fac- los temores del paCiente. la anSiedad se calma con la actitud
tores de nesgo cardiovascular), DM severa, hlpertiroidlSmo o serena del anestesiólogo, la información y una medICación pre-
EPOC severo. anestéSICa
Finalmente, tras la realización de estos siete pasos, se emite un
Radiografla de t6rax JUICIO cllOIco sobre la aptitud del paCiente para la Clrugla con
una estratificación del riesgo anestésico mediante la clasifica-
Realizarla en: ción de la Amencan Society 01 AnestheSlologists (claSificación
• Mayores de 60 años con cirugía mayor. ASA).
• Patologla respiratoria avanzada. neoplasias y fumadores se- los datos de la consul ta se anotan en una hoja de anesteSia,
veros con independencia de la edad. que se Integra en la hlStona CIrOlca del paciente.
• Valorar en obeSidad mórbida.

El resto de pruebas complementanas cardlológlCas (ecocardlo- 1.8. Manejo del ayuno preoperatorio (MIR 13. 131)
gralla, prueba de esfuerzo ... ) sólo se pedirán SI el paCiente tiene
alguna comorb,lidad cardiaca que lo Justifique. Para elegir las
pruebas que deben pedirse eXISten algontmos de evaluación la aspiraCión pulmonar del contenido gástnco durante la anes-
de pruebas complementarias del paciente con riesgo cardio- tesia es una complicaCión grave y de morblmortalidad elevada.
vascular Una de las pnnClpales medidas para evitarla es el ayuno preope-
ratorlO adecuado, con el fin de dISminUir el volumen del conte-
nido gástnco durante la induCCIón anestéSICa. También puede
1.4. Elección del tipo de anestesia ser útil en algunos casos utlhzar fármacos como los anbáCldos
y proclnétlCos.
En función del tipo de intervención quirúrgICa, y de la situación los penodos de ayuno ("dieta absoluta") recomendados para
del paCiente, se pueden admlOlstrar dIStintos tipo de anestesia: cada alimento previamente a un procedimiento con sedaCión
general, regional (intradural, epidural, bloqueos periféncos), (endoscopias, cardioversión eléctrica ... ) o con anestesia general
local y sedaCión. o regional son:
• líqUidos claros:
2 horas.
1.5. Informar al paciente • leche materna:
4 horas.
• Comida sólida y lácteos:
El anestesista debe ofrecer información al paciente sobre todo 6 horas.
en lo que se refiere a la técnica anestésica, complicaciones, • El uso de chicles o caramelos debe eVitarse el dla de la Clrugla
transfUSión sangulnea. analgesia postoperatona. y prevención porque aumenta las secreciones sahvares y gástncas.
de la enfermedad tromboembólica.
Durante la consulta se dan al paciente InstrUCCIones preopera- Estas recomendaCiones no son válidas en paaentes con facto-
tonas sobre la toma de medICamentos, el ayuno preoperatorio res de riesgo de aspiración (obeSIdad, gastropareSla diabética,
y las modalidades de la anestesia ambulatoria. embarazo. reflUjO gastroesofágico, herOla de hiato...). Es nece-
En cuanto al hábito tabáqUlco, se debe recordar que resulta sario en estos pacientes aumentar las medidas farmacológicas
benefICIOsa la abstención a corto plazo (24 h) ya que reduce la e incluso aumentar el tiempo de ayuno preoperatono (8 horas).

15
 Tema 2

:: Clasificaciones a recordar en Anestesia

~--------------------------------------------~
=:=
Enfoque MIR 2.2. APACHE 11
No es importante que memorices todos los detalles, sino que re-
cuerdes a qué se refiere cada una y alguna idea de a da grado de la El APAC HE 11 (Acute PhYSlology and Chrontc Health Evaluatlon)
dasificación ASA del riesgo anestésico. cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un scor. para cuyo cálculo se
emplea la edad, presenCia de enfermedades cróntcas. y vana-
bies fisiológICas como la FC o la PA.
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestesico A mayor puntuación en el seor. eXiste un nesgo de muerte
más alto.
Tras la correcta evaluaoón preoperatoria del paCiente, se debe
valorar el riesgo que la anesteSia entrana para él. la Amen- Riesgo cardiovascular mayor
can Society of AnestheslologlSt5 (ASA) utlhza este Sistema de
clasificación para estimar el nesgo anestésICo en función de la o IAM «1 mes).
Sltuaoón del paCiente. EXISte un riesgo del 27-37% de reinfarto SI el procedimiento
qUIrúrgico se reahza en los pnmeros 3 meses postlnfarto,
Siendo el primer mes postlnfarto el periodo de mayor riesgo.
ASA DEFINICiÓN El nesgo deSCiende a un 4-5% pasados 6 meses postlnfarto

I Paciente sano (no fumador) o Angina Inestable o severa.

o ICC descompensada.
Paciente con enfermedad sistémica leve, o Arritmias SignificatIVas.
11
controlada, no incapacitan te. o Enfermedad valvular severa .

Paciente con enlermedad Sisté~~~ede

ser limÍlante, pero no incapacitante. emplo: Riesgo cardiovascular intermedio
111
antecedentes de IAM, insufici rdiaca, o Angor estable.
EPOC, DM con miao y/o "':\. J./ tia, etc. o IAM preYIQ (> 1 mes) u ondas Q patológicas
o ICC previa compensada.
Paciente con enfertnedt~mica grave e inca- o Diabetes melhlus.
pacitante, que consti~ amenaza constante
IV para la vida. po~ : IAM reciente, angina
persistente, i~ 'a de órgano grave o des- Riesgo cardiovascular menor
compensada rdiaca, renal o respiratoria).
... "" o Edad avanzada
ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del Sn .
Se tr~~ enfermo terminal o moribundo,
o
o Ritmos no Slnusales
, #pectativa de vida no se espera sea mayor o Baja capaodad funaonal.
4 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
o HIStoria de ACV.
'1t.ej .. roMa de aneurisma aórtico, traumatismo
V 0-<" craneoencefálico con edema cerebral severo,
o HTA no controla da.

~() embolismo pulmonar masivo, etc.

la mayoría de estos pacientes requieren la cinugla
I~f como medida heroica con anestesia muy compleja.

Paciente en muerte cerebral al que se le va a

VI realizar la extracción de Ófganos para trasplantar
(donante).

Si el caso es una urgencia, a la dasificación de

- E- o · U· ASA del paciente, se añade la letra E(emergen·
cia) o U (urgencia). P. ej., ASA 111 E.

Tabla t . ClaslflCidón ASA del riesgo anestésico

16
 Tema 3
Hipertermia maligna y golpe de calor
Enfoque MIR Pruebas complementarias
La hipertermia maligna es una de las complicaciones de la anestesia • BIopSia muscular.
~s preguntables en el MIR. Es un tema no obstante poco pregun· Fibras musculares anormales y destrUCCIón muscular
tado. aunque recientemente (MIR 2013) si ha caído una pregunta. • Pruebas genéticas.
Destacan mutaCiones en el receptor de rianodina (RYR1).
• Espectroscopia por resonanCia magnética de fósforo.
Prueba en investigación que puede mostrar la función anor-
3.1. Hipertermia maligna mal del músculo.

Etiopatogenia Tratamiento y prevención

La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD) Para la prevenCión es fundamental realizar una buena anamne·
del ret!culo sarcoplásmlCo muscular que ocaSIOna daño mus- sis en la consulta preanestéslca. preguntando por la presenCia
cular cuando la persona a~tN.~lfK¡ja f3.'!e tesi de antec ~ t;!1 'l"r~s AAipertermla maligna o muerte
neral con anestésICOS InhaIWJo~~ollAae ~ 1atsa¡ili¡l>1 ';¡\¡rel álMSlal.{dado el carácter hereditariO
La admlnlstraoón de dichos fármacos prOllOCa un ascenso rápido de la enfermedad). Además. durante la anestesia se elegirán
del calcIO intracelular que Induce rabdomi6lisis. lo que produce anestésicos con balO riesgo de hipertermia maligna.
acidOSIS. hlperpotasemla. miogloblnuria e InSUfICIenCia renal. Para los pacientes. es Importante evitar el consumo de drogas
La elevaci6n de la temperatura es un signo tardío y puede estimulantes (cocaína. anfetaminas ..) ya que predisponen a
alcanzar los 40-43 oc. la aparición de hipertermia maligna en IndIViduos susceptibles.
A las personas que tengan antecedentes famil iares de mlOpa·
tia. distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
Cuadro cHnico buscar consejo genético.
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular. En caso de aparecer esta complicación. se debe Interrumpir In-
con tnsmus. Además. aparece un aumento del CO, espirado mediatamente la cirugla y la anestesia y trasladar al paciente a
que es uno de los Indicadores más sensibles y precoces. la UVI. El tratamiento Incluye hlperventllaClón
con oxigeno al 100%. medidas flslCas de enfriamiento. bICarbo-
Postenormente aparece hipertermia. taqUICardia y taqUlpnea.
nato para la aCidosis. sueroterapia para prevenir la insufICienCia
insufiCiencia renal por mioglobinuria. y. si no se trata. la muerte
renal. y como fármaco especifico: dantroleno Lv.
por arritmias. fallo multlOrgánlco o hemorragias (puede apare-
cer coagulaoón intravascular diseminada). Si aparecen arritmias que no se controlan tras normalizar los
niveles de potasIo. se pueden utilizar agentes antlarrltmKos co-
AnalltlCamente. existe aCIdOSIS mixta. hlperpotasemla. hlperlos-
munes. salvo los antagonistas del calcio.
foremla. y elevaci6n de enzimas musculares (CK .. ).

3.2. Golpe de calor

EXisten dos variantes de golpe de calor: el GC cláSICO (GCC) y el

Utilizal un venulador GC por ejercICIO (GCE).
para reducir la temperatura La causa del GCC es una excesIVa temperatura del entorno y
afecta a Individuos que presentan alguna alteraCión del SIstema
termorregulador. de manera que ante esas elevadas tempera·
turas no consiguen una liberación de calor sufICiente y su tem-
peratura corporal aumenta Se trata. principalmente. de sujetos
con tendenCia a la deshidrataCión. problemas cardlovasculares
o alteraCiones de la sudoración . anCianos. discapacitados. d,a·
béticos. cardiópatas o paoentes tratados con antlCollnérglCos
o diuréticos.
En el caso del GCE. en cambiO. la temperatura corporal aumenta
debido a una excesiva prodUCCión endógena de calor en relación
con un ejercicio flsico Intenso. afectando a indiViduos jóvenes
• sanos que realizan un gran esfuerzo flSlco. corno son los depor-
tistas. los soldados y los trabajadores a altas temperaturas.
La rabdomlolisls y el aumento de CPK acompallante. es más
( Administrar líquidos ) frecuente en el GC por ejerciCiO. Durante el GC todos los te-
jidos del organismo pueden verse afectados. Siendo el SNC el
Hace< que la persona se acueste más perjudicado debido a la extrema sensibilidad al calor de las
neuronas. y también destaca la afectación hepátICa por ser algo
F¡gura 1. Hipenermia maligna. constante en todo GC. tanto clásICO como por eJercicio.
 Manual AMIR· Mi".lán.a

EllnlOO precoz del enfnamlento corporal es la medida terapéu- Estos paCientes requieren ingreso en UCI y llevar a cabo medi-
llCa m~s Imponante en el Gc. El modo ~s efectivo de aumen- das de soporte como en todo paciente crluco.
tar la hberación de calor es estimular la evaporaCión. por lo que Las arritmias (fundamentalmente taqularritmlas supraventncu-
lo m~s habitual es rociar conunuamente la piel del paciente con lares) no requieren tratamiento especifICO. ya que ceden al diS-
agua tibia y exponerle a una corriente de aire templado. mien- minuir la temperatura En caso de fallo cardiaco debe evitarse la
tras le masaJeamos para evitar una vasoconstncClÓn cutánea re- digoxlOa por la posiblhdad de hlperpotasemoa asociada.
fleJa que difICulte la pérdida de calor. El motivo de utlhzar agua
En diferentes protocolos de actuaCión, contemplan la poslbl-
tibia y no fria es precisamente evitar dICha vasoconstnccoón. De
hdad de sumergir al paciente en agua helada o envolverlo en
la misma manera. que. si se puede. debemos evitar el uso de
hielo. Este método requiere masaje continuo para eVitar la va-
vasoconstnctores penféncos porque difICulta la ehmlnaClón de
soconstnccoón que produce el frio en la pieL
calor

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18
 Tema 4
Anestesia en la embarazada
La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto 4 .2. Anestesia no obstetrica
de vIsta anestésICo con fInes obstétricos pero también no obs-
tétricos. El manejo en ambos casos toene sus dIferenCIas aunque
El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su gesta-
predomInan las técnicas regionales
CIón de procesos Intercurrentes como apendicitis (lo más fre-
cuente; 1/1 500) o colecistectomias (1/10.000) Recuerda que el
embarazo hace más complocado el precoz dIagnóstico de estos
4.1. Anestesia obstetrica procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante en-
fermedades avanzadas y complocadas.
Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren Tanto la Clrugla como la anestesIa pueden repercutir negatIva-
las técnIcas regIonales, sIendo las técnicas regionales epidu- mente sobre el feto. Durante las dos pnmeras semanas de ges-
rales las más empleadas en condICIones normales, ya que sin taCIón los teratógenos llenen efectos bIen nulos, bIen letales; de
importar cuándo haya SIdo la últIma vez que se tomaron alo- la 3.' a la 8.' semana se produce la organogénesis y por tanto es
mentos, todas las paCIentes obstétflcas deben considerarse con el penado crItICO; en adelante la teratogenla conSIste en CfR y
el estómago lleno y con riesgo de sufm aspiracIón pulmonar. alteraciones morfológICas de orden menor. Los nesgas de parto
Otro InconvenIente Importante de una anestesia general con- prematuro son máximos en el tercer tnmestre de gestaCIón. Los
$lste en la potenCIal intubación dificil que presentan debIdo anestésicos generales pueden provocar hlpoperfu$lón e hlpoxe-
a los cambIos fisiológICOS del embarazo y a que los opioides mía fetal . Deben de evItarse las benzodiacepi-
parenterales atraVIesan la placenta y por ende afectan al feto nas por su relaCIón con anomallas congénItas.
(Apgar al pnmer mInuto dismInuido). Asi, la anestesIa regIonal En general se prefIeren las técnIcas regIonales. SIendo las re-
para una cesárea se correlaCIona con menor mortalodad ma- 1-< gionales espinales las más recomendadas. si bien habrá que
terna que una general. ~ Indlvldualozar según caso. AsI mIsmo, todas las operaciones
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc-
nICas regIonales (debido a bloqueo sImpátIco) y su tratamIento
..a electivas se deben posponer hasta seIS semanas después del
<IJ parto. Sólo se deben practocar procedimIentos de urgenCIa y los
consiste en f1uidoterapia y efednna en caso necesario. U semielectivos (enfermedad cardiaca valvular, tumoral o aneuns-
Las técnicas regIonales son útIles tanto para la analgesIa de O mas ontracraneales) deben Indívldualizarse.
trabajo de parto como para una prueba de parto e incluso una U
cesárea. Utllozaremos anestésicos locales (AL) como fármaco ,......
pnnClpal (recuerda que la bupovacarna es el menos Indicado por Z
su potenCIal card,otoxlCldad en caso de Inyecaón intravascular ,~
acddental); lo que variará según cada caso será la concentra-
CIÓn y volumen de AL admInistrado
 Temas
Accesos venosos centrales t
Las Indicaciones de canalozaclÓn de una vía venosa central son:
• Pacientes que no tienen otro acceso vascular disponible.
• Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calobre
(p. ej. . para la Infusión de medICaCIón agresIVa con el sistema o
venoso como la nutrición parenteral). 1./')
• PaCIentes que requieren monitorización hemodinámlca (me- \O
dición de la presIÓn venosa central). 00
0\
\O
N
5.1. Canal ización de vías venosas centrales 0\
0\
La canalizaCión de una via central se puede hacer mediante dos O-
abordajes diferentes
O-
C\$

Vía venosa central convencional ~ Figura 1. vea venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la
Se trata de realizar la punCIón directamente en una vena de ::::: vena CAVa superior. ",ca de la desembocadura en la aUtkula derecha.
grueso calibre (subclavia. yugular O femoral) e mtroduClr el ca-
téter hasta la posICIón deseada (en caso de la vla subclavia y 1-<
yugular. normalmente la Unión de la aurlcula derecha con la ~ 5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales
vena cava superior). ..a
La via subclavia es la via de elección en la mayor parte de los <IJ
paCIentes. debido a que tiene un menor nesgo de infeCCIón. U Infección asociada a catéter
aunque la inCIdenCIa de neumotórax es algo mayor que con la O Es una complicación tardia pero muy Importante. La mejor
vfa yugular. manera de evitarla es re tirar todos los catéteres que no sean
En los paCIentes con problemas de coagulaCIón es preferible 8 estnctamente necesanos o no llegar a canalizarlos. En caso de
canalizar una vfa yugular. dado que aunque la puncIÓn arter.lal ~ que esto no sea posible. es fundamental un adecuado CUidado
es algo más frecuente que en la vfa subclavia. es fácil realizar de los mismos por parte del personal de enfermerla (lavado del
compresIÓn manual que eVite una comphcaClón por la punción ' ca téter y punto de inserCión. mantenimiento de las luces .. ).
artenal. Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
La vfa femoral es más sencilla y puede canallzarse mientras que también el nesgo de InfeCCIón. Por úl~mo. la vfa subclavia es la
se realiza una RCP. por lo que es frecuente que se canalice en que menos infecCIones produce y por ello la via de elección en
una emergencia. Sin embargo. el nesgo de infecCIón es muy la mayor parte de paCIentes.
alto. por lo que se debe cambiar por una via yugular o subclavia
lo antes poSible. No es útil para medor la presión venosa dado Hemorragia
que su extremo no se puede colocar en la vena cava supenor.
Puede deberse a un desgarro de la vena que se canaliza o a una
Finalmente. hay que recordar que en cualquier caso. pero sobre punción arterial Inadvertida. En los pacientes con alteraciones
todo en los que la punCIón sea difiCIl. se puede realizar guiada de la coagulaCIón no se debe canalizar una via subclaVia. dado
por ecografla para mejor visuallzaoón y disminuir el riesgo de que en caso de hemorragia no es posible comprimir para dete-
complicaCIones (corno punción artenal. múltiples Intentos. etc.). ner la hemorragia.
Ante la duda sobre SI hemos realizado una punción venosa o
artenal. podemos realizar una gasometrfa de la muestra de san-
gre extrafda y comprobar SI los valores de dicha gasometrfa se Neumotórax
corresponden con una muestra artenal o venosa (presión de O,. Es más frecuente tras la canalización de una vla subclavia. Se
pH. etc.) ,. debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por la
que siempre se realiza una rad lografia de tórax tras la ca-
nalizaCIón (además de para ver SI la vía está adecuadamente
Vía venosa central de inserción periférica colocada). En la mayor parte de los casos se resuelve de manera
Se trata de realizar la punCIÓn en una vena perifénca (por ejemplo espontánea con observación. pero SI es sintomático se debe co-
la vfa basnlca o cefálica). normalmente con ayuda de un ecó- locar un drenaje pleural que evacue el aire. El nesgo de neumo-
grafo. y progresar el catéter hasta la vía de grueso calibre. Su ca- tórax hace que a la hora de elegor el lado de la punCIón optemos
nalizacIÓn no es sencilla. pero. si es factible. eY1ta la mayor parte por el lado que esté peor desde el punto de vista pulmonar.
de los nesgos aSOCIados con la canahzación de la vía central. De esta manera SI se produce un neumotórax lo hará sobre el
pulmón más afectado y que por lo tanto menos contnbufa a la
ventilación.

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 Tema· Anu lesia

Malposici6n de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición de-
seada. Por ejemplo, una vía central insertada periférica mente
puede subir por la vena basnlCa y bajar por la cef~lJca o VI-
ceversa , O una vía subclavia puede subir por la
yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente.
A veces es sufiCiente con retirar la vla hasta un punto que sea
adecuado. por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado
a la yugular en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse
en la subclaVIa . SI esto no es poSible, por ejemplo
porque se neceSita medir la presión venosa central, se debe
recolocar bajo estOOas medidas de antisepsia y con control ra-
diológICO al ser posible. En caso de que eslO tampoco sea una
opción, no quedará más remedio que retirar la vía y volver a
realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción lleva
asociado.

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