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    LUIS HERNANDO GONZALEZ PEREZ

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    10/6/2020 Integra Clinical Software V.2.

    Historia Clínica Medica


    PROFESIONAL: FABIO ERNESTO GROSSO ESPECIALIDAD: ONCOLOGIA
    OSPINA
    REGISTRO: 79947903 PACIENTE: LUIS HERNANDO GONZALEZ
    PEREZ

    Datos de identificación
    Nombre LUIS HERNANDO GONZALEZ PEREZ Documento 234941
    de
    identificación
    Fecha de 01/06/1936 Edad 84 Años
    nacimiento
    Municipio BOGOTÁ D.C Municipio de BOGOTÁ D.C
    de origen residencia
    Estado civil SOLTERO Estrato 4

    Escolaridad NO DEFINIDO Ocupación Jubilado o Pensionado

    Etnia NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad Sin Discapacidades


    Desplazado NO Familias en NO
    acción
    Dirección . Teléfono 533-3349

    Genero Masculino Religión Catolica


    Celular (320) 211-1462 No tiene o no suministra Correo
    electrónico
    PROFESIONAL QUE REALIZO LA ATENCION: FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA
    ESPECIALIDAD: ONCOLOGIA

    Archivos Multimedia Asociados


    Fecha Médico Tipo Duración

    Sin registros multimedia

    Acompañante del paciente en la consulta


    Acompañante: Teléfono:

    Parentesco:
    Responsable: Teléfono:

    Categoría:

    Motivo de consulta y enfermedad actual


    Último motivo de consulta:

    Cáncer gástrico
    Última enfermedad actual:
    Teléfono: 3105615623 Acompañante: esposa Correo electrónico: amparomarulanda@outlook.com Fecha de confirmación de diagnóstico: 2020 Medio
    de confirmación de diagnóstico: biopsia gástrica Fecha de recolección muestra para estudio: 2020 Fecha informe histopatológico válido de
    diagnóstico: 2020 Tipo de terapia: ninguno Cantidad de ciclos: no aplica Medicamento para quimioterapia: ninguno Ciclo actual: no aplica Frecuencia:
    no aplica Idx: 1. Adenocarcinoma gástrico estadío localmente avanzado vs IV diagnosticado en marzo del 2020 - Compromiso ganglionar mediastinal
    Patología: - 00 03 20 Biopsia gástrica. compromiso por adenocarcinoma gástrico. Tratamiento: - 15 05 20 Gastroyeyunostomía paliativa. hallazgos
    quirúrgicos tumor del antro gástrico que infiltra el píloro, duodeno, ligamento redondo y segmento ii del hígado. Imágenes: - 00 02 20 Evda.
    Carcinoma gástrico avanzado. - 00 03 20 Tac de abdomen. numerosas adenomegalias supra e infracarinales subcentimétricas. nódulo para esofágico
    izquierdo. Paraclínicos: - 00 06 20 hb 8.5. Marcador tumoral: - No trae A/ Paciente con cáncer gástrico avanzado diagnosticado en marzo del 2020,
    llevado a gastroyeyunostomía paliativa, candidato a quimioterapia paliativa, últimos paraclínicos con hb de 8, ahora asintomático, se solicitarán
    estudios para definir necesidad de soporte transfusional antes de inicio de quimioterapia, se explica. A control, hb de 8.5 en paciente adulto mayor, se
    da orden de transfusión de glóbulos rojos. P/ cita control en 1 semana, se da orden de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.

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    Revisión de síntomas por sistema


    Piel y Anexos No refiere

    Ojos No refiere
    Orl No refiere

    Cuello No refiere
    Cardiovascular No refiere

    Pulmonar No refiere
    Digestivo No refiere

    Genital/Urinario No refiere
    Musc. Esquel. No refiere

    Neurológico No refiere
    Otros No refiere

    Antecedentes medicos del paciente


    Antecedentes Personales
    Patológicos Negativo

    Farmacológicos Negativo

    Quirúrgicos Negativo

    Traumatológicos Negativo

    TBC Diabetes Hipertensión

    VIH+ CardiopatÃa NefropatÃa

    Antecedentes de Asma Rinitis


    ETS
    Cifoescoliosis

    Condición médica
    grave

    Antecedentes toxicológicos
    Fumador o ex
    fumador
    Alcohol

    Estimulantes Negativo

    Otros ant.
    toxicológicos

    Antecedentes Alergicos
    Alimentos Negativo

    Antibióticos Negativo

    Ambientales Negativo

    Otros ant.
    alérgicos

    Antecedentes Familiares
    Otros ant. familiares

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    TBC Diabetes Hipertensión

    Otro tipo de cáncer

    Otros ant.
    importantes

    Identificación de riesgos específicos


    Sospecha de cáncer Sangre oculta en heces

    PSA Sintomático respiratorio

    Mujer o menor víctima del Víctima de violencia sexual


    maltrato
    Pretest de VIH Post test de VIH

    Sedentarismo

    Exámen físico
    T.A 120/80 Pulso 80

    F.R 12 Temperatura 36
    Peso Negativo Talla (Cms) Negativo

    IMC 0 Circunferencia Abdominal (Cms) Negativo


    Condiciones Generales Normal

    Cabeza Normal
    Ojos Normal

    Oidos Normal
    Nariz Normal

    Orofaringe Normal
    Cuello Normal

    Dorso Normal
    Mamas Normal

    Cardíaco Normal
    Pulmonar Normal

    Abdomen Normal
    Genitales Normal

    Extremidades Normal
    Neurológico Normal

    Otros Normal

    Artritis reumatoidea
    Click sobre el icono + para desplegar.

    EPOC
    Click sobre el icono + para desplegar.

    Esquema de vacunación
    Click sobre el icono + para desplegar.

    Diagnósticos
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    Diagnósticos anteriores
    10/06/2020 Código: C169 Dx Ppal: TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO, PARTE NO ESPECIFICADA

    Tipo Diagnóstico Ppal: Impresión Diagnóstica Causa externa: Enfermedad General


    Finalidad de Consulta: No Aplica

    Conducta
    Fecha Nombre Medico Resultado

    10/06/2020 TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA Resultado


    GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS

    Fecha Especialidad Referencia Medico

    10/06/2020 ONCOLOGIA cita control en 1 semana. FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA Contrareferencia

    Informaciósociada Externa a la Historia Clíca


    Prescripciones NOPBS (Elementos
    Descargados)

    Resumen y comentarios

    Profesional: FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA - 10/06/2020


    Paciente con cáncer gástrico avanzado diagnosticado en marzo del 2020, llevado a gastroyeyunostomía paliativa, candidato a quimioterapia paliativa,
    últimos paraclínicos con hb de 8, ahora asintomático, se solicitarán estudios para definir necesidad de soporte transfusional antes de inicio de
    quimioterapia, se explica. A control, hb de 8.5 en paciente adulto mayor, se da orden de transfusión de glóbulos rojos. P/ cita control en 1 semana, se
    da orden de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.

    Incapacidad médica
    Requiere incapacidad médica

    Salir

    Interconsulta de apoyo médico


    Usuario

    Contraseña

    Autenticar

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