1.-Historia Clinica Del Adulto

Anexo Nº 5
Ministerio
PERÚ de Salud 1
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
LISTA DE PROBLEMAS
CONTROLADO/
Nº FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS NO OBSERVACION
CONTROLADO
Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION
PLAN DE ATENCION INTEGRAL

DESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR
1 EVALUACION GENERAL
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACION BUCAL
4 OTRAS INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
ADMINISTRACION DE
5 MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERIA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
ATENCION DE PRIORIDADES
9 SANITARIAS
NOMBRES Y APELLIDOS N° HC
Ministerio
PERÚ
de Salud 2
día mes año
FECHA Nº HC
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento Procedencia: Grupo Rh
sanguíneo
Grado de Instrucción Estado civil Ocupación
Acompañante o cuidador Edad Identificación (DNI) Dirección
ANTECEDENTES
Personales si no ign. Personales si n o ign. Familiares si no ign.
Tuberculosis Consumo de tabaco Tuberculosis
Inf. Transmisión Sexual Consumo de alcohol VIH - SIDA
VIH-SIDA Consumo otras drogas ITS
Hepatitis Hospitalización Hepatitis
Diabetes DBM
Interv. Quirúrgica
HTA Transfusiones Cáncer HTA
Obesidad/sobrepeso Cáncer de cérvix / mama Infarto Cáncer
Infarto cardiaco Dislipidemia Patología prostática Depresión
(Colesterol) Enf.renal Discapacidad Riesgo Prob. Psiquiatricos
Visuales (glaucoma) ocupacional Violencia Otros
Convulsiones Depresión familiar Violencia ..........................
Esquizofrenia política ..........................
Descripción de antecedentes y otros: ..............................
Reacción Alérgica a
Medicamentos no si
Medicamento de uso frecuente no si (dosis, tiempo de uso, otra observación)
Sexualidad: Edad de inicio de Relación sexual

Número de parejas sexuales últimos 3 meses
Hijos vivos:
RS con personas del mismo sexo: Si NO
Menarquia: Fecha de última regla: R/C: /

Flujo vaginal patológico: No Si Dismenorrea: si no
Embarazo: Parto: Prematuro: Aborto:
Nº Año CPN Complicación Parto peso RN Puerperio
Gestación
Gestación
Gestación
NOMBRES Y APELLIDOS Nº HC
Ign: Ignora o desconoce
PERÚ
Ministerio
de Salud 3-A
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO -
MUJER
Nota: se puede colocar SI ó Check, NO ó Aspa, nr (normal) ó anr (anormal) o valores.
CADA CONSULTA Fecha COMENTARIOS
Fiebre en los últimos 15 días
Tos más de 15 días
Secreción o lesión en genitales
Fecha de última regla
PERIÓDICAMENTE Fecha COMENTARIOS

Físico:
índice de Masa Corporal
Presión arterial
Vacunas:
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarilica (zona de riesgos)
Anti hepatitis B (3 dosis)
Examen bucal
Encías Caries
dental
Edentulísmo parcial o total
Portador de prótesis dental
Estado de higiene bucal
Urgencia de tratamiento
Examen:
Visual (> 40 años)
De colesterol (> 45 años)
De glucosa
De mamas
Pélvico y PAP (c/año, c/3 a)
Mamografía (> 50 años, c/2 a)
Psicosocial
Ansiedad - depresión
Violencia familiar
Violencia política
Hábitos:
Actividad física
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de otras drogas
Sexualidad:
Actividad sexual
Planificación familiar
PERÚ
Ministerio
de Salud 3-B
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO -
VARÓN
Nota: se puede colocar SI ó Check, NO ó Aspa, nr (normal) ó anr (anormal) o valores.
CADA CONSULTA Fecha COMENTARIOS
Fiebre en los últimos 15 días
Tos más de 15 días
Secreción o lesión en genitales
PERIÓDICAMENTE Fecha COMENTARIOS

Físico:
índice de Masa Corporal
Presión arterial
Vacunas:
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarilica (zona de riesgos)
Anti hepatitis B (3 dosis)
Examen bucal
Encías Caries
dental
Edentulísmo parcial o total
Portador de prótesis dental
Estado de higiene bucal
Examen:
Visual (> 40 años)
De colesterol (> 45 años)
De glucosa
De próstata
Psicosocial
Ansiedad - depresión
Violencia familiar
Violencia política
Hábitos:
Sedentarismo
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de otras drogas
Sexualidad:
Actividad sexual
Planificación familiar
Ministerio
PERÚ de Salud

CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueño: Estado de Ánimo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Físico Tº: PA : FC: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Próxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: (Colegio Prof. )
Observación:
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Físico Tº: PA : FC: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Próxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: (Colegio Prof. )
Observación:
NOMBRES Y APELLIDOS: Nº HC

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Anexo Nº 5

Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION

PLAN DE ATENCION INTEGRAL

Sexualidad: Edad de inicio de Relación sexual

Menarquia: Fecha de última regla: R/C: /

PERIÓDICAMENTE Fecha COMENTARIOS

PERIÓDICAMENTE Fecha COMENTARIOS

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Ánimo:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Firma y Sello:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Firma y Sello:

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