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    Hoja de Referencia PDF

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    Yomira Añasco Hanco
    Este documento presenta el caso de un paciente de 42 años que sufrió un accidente de tránsito y presenta lesiones múltiples en la cabeza y cara. Fue remitido de un puesto de salud a un hospital por no tener la capacidad de tratar las heridas del paciente, especialmente una laceración ocular. El paciente fue estabilizado inicialmente y se determinó que requería atención oftalmológica.

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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1440-00076
    FECHA HORA 13:27:47
    23 12 2019 CODIGO DEL ASEGURADO 2-30643119 NRO. HISTORIA CLÍNICA 5498

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    1440 PUESTO DE SALUD CAYARANI 6217 INO DR. FRANCISCO CONTRERAS C.

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    30643119 MANUEL ELIAS TICONA MERMA

    FECHA NACIMIENTO 24/02/1977 EDAD 42 Año(s) 9 Mes(es) 29 día(s) SEXO MASCULINO

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    CALLE REPUBLICA S/N AREQUIPA CONDESUYOS CAYARANI

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE QUIEN ES TRAIDO POR FAMILIARES, REFIERIENDO QUE APROXIMADAMENTE 30 MIN HA SUFRIDO UN ACCIDENTE DE TRANSITO, PRESENTANDO
    LESIONES MÚLTIPLES EN DIFERENTES PARTES DE CABEZA, NIEGA PERDIDA DE CONOCIMIENTO, NIEGA NAUSEAS VOMITOS.

    ANAMNESIS

    (T°) 36.50 (PA) 110/80 (FR) 16 (FC) 67


    AL EXAMEN EN MAL ESTADO GENERAL, CABEZA: SE EVIDENCIA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN ZONA FRONTOPARIETAL DE 15 CM APROXIMADAMENTE,
    ADEMAS DE SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PARPADO DE ZONA OCULAR IZQUIERDO , CON ABUNDANTE SANGRADO, MUCOSAS ORALES HUMEDAS, TORAX
    EXÁMEN FÍSICO MURMULLO VESICULAR PASA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE RUIDOS HIDROAEREOS
    PRESENTES, NEUROLÓGICO, LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 S053 - LACERACIÓN OCULAR SIN PROLAPSO O PÉRDIDA DEL TEJIDO INTRAOCULAR TIPO: DEFINITIVO
    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
    MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

    NO CAPACIDAD RESOLUTIVA
    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO OFTALMOLOGÍA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    YOMIRA VALEFNOVA AÑASCO HANCO YOMIRA VALEFNOVA AÑASCO HANCO

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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