Luborky, Lester. (1984).

Principles of Psychoanalytic
Psychotherapy, a manual for supportive-expressive treatment,
EEUU, Basic Books.
1. Introducción:

La psicoterapia es efectiva. La mayoría de las personas que buscan ayuda por diversos
síntomas realmente la reciben en los encuentros terapéuticos.
Los tratamientos ya no se limitan al abordaje de enfermedades mentales sino que se
extienden a la resolución de problemas de personalidad o carácter y a la optimización
del funcionamiento social y vincular.
La psicoterapia psicodinámica, que surge del psicoanálisis, es una de las que se usa con
mayor frecuencia.
Luborsky, basándose en postulados de la teoría psicoanalítica y de conclusiones extraídas
de investigaciones, estableció las operaciones básicas de la psicoterapia expresiva y de
apoyo1 orientada psicoanalíticamente (SE) y propuso un esquema que sirve de guía para
aprender o perfeccionar la técnica terapéutica.

Cuadro comparativo: psicoterapia vs. psicoanálisis.

Psicoterapia Psicoanálisis
Teoría psicoanalítica Teoría psicoanalítica
Transferencia Transferencia
No se aconseja No se aconseja
Puede ser breve Prolongado
Focal No focal
Adaptable a un amplio rango de Neurosis
pacientes con diferentes diagnósticos
y aplicable a pacientes graves
1 o 2 sesiones por semana Alta frecuencia semanal
Cara a cara Diván
Combinación de técnicas expresivas Técnicas expresivas
con técnicas de apoyo en
proporciones variables
El paciente trata de decir todo lo que Regla fundamental
piensa

Principales características de la SE:

1) Se basa en los principios clínicos del psicoanálisis y da importancia a las
manifestaciones de la transferencia.
2) Utiliza técnicas expresivas: el paciente expresa sus pensamientos y sentimientos
y el terapeuta escucha, reflexiona e interpreta. Se basa en las palabras. El medio
utilizado para cambiar es la comprensión. Se considera que lo que necesita ser

1
Los términos supportive-expressive se refieren a las dos clases de técnicas utilizadas en este tipo de
psicoterapia, las de apoyo, que tienen que ver con la relación con el terapeuta, y las expresivas, que apuntan a
la comprensión de lo expresado por el paciente.
 cambiado es lo que hace el paciente en contra de sus propios intereses, lo
autodestructivo.
3) Incorpora aspectos relacionados con el apoyo: vivencia por parte del paciente del
tratamiento y del vínculo con el terapeuta como beneficiosos. Muchos de estos
aspectos, que forman parte de los factores curativos no específicos, derivan de la
estructura del tratamiento: citas regulares, preocupación del terapeuta por detectar
las metas que el paciente pretende alcanzar con el tratamiento, trabajo en equipo,
etc. Ciertos pacientes en determinadas ocasiones requieren provisión extra y/o
explícita de estos aspectos. El riesgo que implican es que ocupen demasiada
preponderancia con respecto a las técnicas expresivas y limiten el desarrollo del
paciente. A mayor severidad psiquiátrica más imprescindibles se vuelven las
técnicas de apoyo.
4) Prescindencia de aconsejar: se trata de una terapia centrada en el paciente, el
terapeuta trabaja más sobre lo que el paciente dice que dando respuestas
preestablecidas.
5) Cara a cara.
6) Duración variable: puede ser con final abierto (TO: time open-ended) o
predeterminado (TL: time limited, 6 a 25 sesiones).
7) Frecuencia baja: 1 o 2 sesiones por semana.
8) Focal: el trabajo se dirige hacia ciertas metas establecidas al inicio. Usualmente el
foco es una faceta del CCRT y sus síntomas asociados.

2. Cambio psicoterapéutico:

¿Qué cambia?
La personalidad.
El cambio más obvio pasa por una mejoría en los síntomas, sobre todo en aquellos
incluidos en las metas del tratamiento.
Lo que requiere ser modificado en la personalidad son los conflictos psicológicos, cuya
expresión más accesible y utilizable en un tratamiento son los problemas de relación, que
suelen estar directamente relacionados con el sufrimiento del paciente.
Los conflictos inherentes a un modelo relacional formulable como “tema de relación
conflictiva central” (CCRT: Core Conflictual Relationship Theme) son potencialmente
transferibles y pueden actualizarse de manera estereotipada vínculo tras vínculo.
El CCRT comprende 2 clases de componentes que usualmente están en conflicto:
A: deseo, necesidad o intención (Ello).
B: función de control o ejecutiva con acceso a información acerca de las condiciones
interna y externas relevante para la posible expresión y satisfacción de A (Yo y Superyó). B
determina las respuestas a A, que se dividen en dos clases: respuestas del objeto (RO) y
respuestas del self (RS).
Ejemplo: la principal queja de una paciente (“No puedo tener una relación con un
hombre”) expresaba uno de los objetivos iniciales del tratamiento:
Formulación de su CCRT: “Quiero ser capaz de abrirme en una relación (deseo) pero me
da miedo porque me van a rechazar (RO, consecuencia negativa; la RS sería “entonces me
repliego”). Este CCRT determinaba todas sus relaciones. A veces era parcialmente
consciente del paralelo entre su problema y el de su madre, y no era consciente del daño
que esperaba de su padre en respuesta a su impulso a abrirse a los hombres, incluyéndolo2.
A pesar de los cambios, el CCRT tiende a permanecer reconocible. Las modificaciones
más notables se observan en las consecuencias (por ejemplo: tener expectativas positivas
en vez de negativas).
Los cambios en los pacientes que mejoran incluyen:
- Mayor comprensión de los modelos de relación conflictiva (levantamiento de la
represión).
- Incremento en la capacidad de dominio de los componentes del CCRT (el paciente
se posiciona desde otro lugar).
- Exclusión e inclusión de ciertos componentes del CCRT.
Estos cambios habilitan al paciente para funcionar en un nivel de organización y
desarrollo más elevado.

¿Cómo ocurre el cambio?

Gracias a tres factores curativos a los que tanto el paciente como el terapeuta contribuyen:
1) Autoconocimiento y entendimiento: se adquiere a través de técnicas expresivas,
focalizando en los síntomas actuales y los problemas vinculares relacionados.
Reexperimentar los conflictos relacionales con el terapeuta en el aquí y ahora es
lo que más favorece el insight, garantizando que el tratamiento sea significativo
emocionalmente y no meramente intelectual. Elaborar los problemas de relación
con el terapeuta y con otros repitiendo y recordando ayuda al paciente a adquirir
control y dominio. Los beneficios se revelan en dos niveles: a- el paciente se vuelve
capaz de pensar sobre aspectos de los problemas de relación con mayor tolerancia y
comodidad y b- el paciente encuentra modos de actuar más adaptativos. El
terapeuta debe promover la habilidad del paciente para comprender los problemas
de relación actuales y los aspectos del pasado que pudieron haberlos
determinado. Su tarea consiste en comprometer al paciente a elaborar los
problemas de relación reeditados en la transferencia3.
2) Alianza terapéutica: se logra mediante técnicas de apoyo. Hay dos tipo de
alianza: a- el paciente ve al terapeuta como proporcionando o siendo capaz de
proporcionar la ayuda necesaria y b- el paciente considera al tratamiento como un
trabajo de a dos. Tres factores estructurales promueven la alianza: a-
circunstancias del tratamiento (reuniones periódicas, intención del ayudar por parte
del terapeuta, etc.); b- actitud del terapeuta (empática y comprensiva) y c-
coincidencia del terapeuta con la idea del paciente acerca de como es una persona
confiable, querible, etc.
3) Incorporación de los beneficios: interiorización del terapeuta como persona que
ayuda y aprendizaje de cómo usar las herramientas provistas por el tratamiento.
Hay pacientes (borders) con deficiencias en cuanto a la capacidad de internalizar
en los cuales las mejorías no se mantienen o se erosionan fácilmente. Es esencial
ayudar al paciente a elaborar el significado de la terminación del tratamiento:
2
El desconocimiento de ciertos componentes del CCRT es activamente mantenido por las
resistencias para evitar la emergencia de sentimientos dolorosos. Es por ello que el cambio requiere no sólo
que el paciente sea informado sino que atraviese un proceso de elaboración en el tratamiento.
3
Las resistencias son conductas interpersonales que se oponen a los esfuerzos terapéuticos, por eso
interpretar la transferencia implica interpretar también las resistencias.
 manejar le resurgencia de síntomas, identificar sentimientos que se oponen a la
separación, etc.

Las cualidades del paciente influyen el los resultados del tratamiento, los pacientes más
sanos son los que más se benefician. Otras cualidades favorables son: libertad
emocional, iniciativa, flexibilidad y optimismo. También ayuda que haya similitudes
entre terapeuta y paciente: edad, estado civil, ocupación, etc.

3. Comienzo del tratamiento:

Cuando un paciente consulta debe ser atendido lo antes posible para que pueda comenzar
el tratamiento en el momento en que se encuentra listo.
La preparación del paciente es crucial para su resultado. En la entrevista preliminar, que
tiene efectos positivos sobre el tratamiento, se le explica la naturaleza del mismo y se
propicia el desarrollo de expectativas apropiadas. Hay que contarle al paciente cómo se
lleva a cabo, qué tiene que hacer él y qué hará el terapeuta. Aclararle que él será el que más
hablará y que el terapeuta no propondrá soluciones sino que lo ayudará a aprender a
resolver sus problemas. Precaverlo ante la posibilidad de que al ir mejorando algunas
personas de su ambiente cercano le digan que está peor, o de que en cierto momento él
pierda el entusiasmo, etc.

Apertura recomendada para las primeras sesiones:

1) Escuche para determinar cuáles son los problemas del paciente y permita que
él los selecciones en términos de metas y los ordene según su importancia: Las
metas del paciente son centrales en el trabajo terapéutico ya que especifican los
cambios deseados y motivan al paciente para concurrir a las sesiones e intentar
cambiar. En la primera sesión si el paciente no lo hace espontáneamente el
terapeuta tiene que pedirle que explicite los problemas sobre los que quiere
trabajar. Las metas se establecen al principio pero se vuelve a ellas a lo largo del
tratamiento. Es importante cuidar que cualesquiera sean, las metas sean asequibles.
Las más comunes son: controlar la ansiedad, salir de la depresión y solucionar
problemas de funcionamiento personal. Establecer las metas aclara tanto al
paciente como al terapeuta hacia dónde se dirigen los esfuerzos, provee de un foco
a todo el tratamiento, acelera la velocidad del trabajo terapéutico y sirve para
contar con indicadores de progreso o estancamiento. Es conveniente mirar hacia
atrás cada tanto, sobre todo cuando se ha alcanzado algún objetivo, para ver cuánto
se ha avanzado y evaluar cuál es la posición actual del paciente con respecto a las
metas iniciales. Las metas logradas revelan cambios, marcan fases del tratamiento
y otorgan sensación de éxito. Llegado cierto momento se pueden establecer nuevas
metas. La ausencia de objetivos claros es contraproducente para algunos
pacientes porque favorece la aparición de estados de desconfianza o de
dependencia que no pueden tolerar. Además, el hecho de pautar metas modula o
frena la regresión.
2) Explique y demuestre lo que hace el terapeuta: en forma breve hay que decirle al
paciente que trabajarán juntos para manejar lo que le impide alcanzar sus metas y
 que ambos colaborarán para resolver sus problemas. La consigna para el paciente es
que trate de decir todo lo que piensa.
3) Haga arreglos explícitos sobre el tratamiento: duración de cada sesión
(usualmente 50´), honorarios (acordes a la situación financiera del paciente), cómo
y cuándo se realizará el pago, cómo se manejarán las faltas (pago, recuperación de
sesiones, etc.), horarios (fijos, si se cambia la hora de una sesión es conveniente
que sea dentro de la misma semana), duración estimada del tratamiento (si el
final es abierto se le dirá al paciente que ambos decidirán juntos cuándo es el
momento adecuado para terminar, aclarando que habrá dos o tres sesiones para
revisar lo realizado antes del fin; si es de tiempo limitado se recomienda una
duración de 12 a 25 sesiones, con la posibilidad de que las últimas sean cada 15
días).
4) Permita que se desarrolle un rapport de confianza: la relación de apoyo con el
terapeuta sirve para sostener el ímpetu hacia el cambio. Es muy importante
establecer desde el principio una buena relación de trabajo. Es conveniente que el
terapeuta resista la tentación de dar demasiada información sobre sí mismo.
5) Comience el proceso de formular las bases del principal problema de relación y
de los síntomas asociados: en las primeras sesiones el terapeuta generalmente
entiende mucho más de lo que es apropiado comunicar en los inicios del
tratamiento. El criterio para seleccionar las respuestas debe estar basado en la
evaluación preliminar y en la conducta del paciente en las primeras sesiones. Las
conclusiones debería ser específicas (en qué aspectos el paciente necesita apoyo y
qué, cuándo y cómo necesita ser expresado y porqué). Lo que hay que comunicar
es típicamente alguna faceta del CCRT. La focalización en el CCRT se mantiene
durante todo el tratamiento; ocasionalmente hay un gran giro, pero mayormente se
produce una ampliación y profundización en la comprensión del tema. Otro
principio a tener en cuenta en todo el tratamiento es esperar hasta que el paciente
esté próximo a descubrir lo que se dirá en la respuesta.

4. Relación de apoyo:

Lo que sirve como apoyo es lo que paciente siente como tal.

La relación de apoyo es necesaria para que el paciente se sienta lo suficientemente seguro
como para animarse a intentar modificar aquello que restringe su funcionamiento y para
que pueda tolerar las técnicas expresivas.
Hay pacientes, como los que presentan trastornos de carácter, síntomas aloplásticos
disruptivos, baja tolerancia a la ansiedad y/o dificultad para reflexionar, que requieren
provisión extra de apoyo.
En estos casos y en los que hay que impedir regresiones o hace falta estabilizar el nivel de
ajuste, es fácil indicar la necesidad de apoyo adicional, pero en otros puede ser
beneficioso realizar un psicodiagnóstico o evaluar la respuesta del paciente mediante
intervenciones de prueba en el período inicial del tratamiento. No sólo hay que decidir si
conviene reforzar el apoyo sino también qué tipo de ayuda es necesaria en cada caso. Una
evaluación diagnóstica debería proporcionar una guía específica para saber qué es lo que
necesita apoyo en el paciente, cómo debería dárselo el terapeuta y cuándo es probable
que sea imprescindible.
Los pacientes frecuentemente necesitan apoyo para mantener la autoestima, conservar el
sentido de realidad, enfrentar la excesiva severidad de la consciencia y manejar la
ansiedad.
La “alianza de ayuda” puede evaluarse a partir de expresiones del paciente que revelan
que está experimentando apoyo por parte del terapeuta. Las expresiones utilizadas son de
dos tipos:
1) El terapeuta provee ayuda y el paciente la recibe. Este tipo suele aparecer primero.
Tiene cuatro subtipos: 1- el paciente cree que la terapia o el terapeuta ayudan; 2-
el paciente siente que ha cambiado desde el comienzo del tratamiento; 3- el
paciente se siente comprendido por el terapeuta y 4- el paciente es optimista y
confía en que la terapia o el terapeuta pueden ayudar.
2) El terapeuta y el paciente trabajan juntos para ayudar al paciente. Subtipos: 1-
paciente y terapeuta conforman un equipo; 2- paciente y terapeuta comparten
concepciones similares acerca del origen de los problemas y 3- el paciente
demuestra poseer cualidades semejantes a las del terapeuta, fundamentalmente en
cuanto a la capacidad para valerse de herramientas de comprensión.
La consolidación de una alianza positiva indica buen pronostico terapéutico. Los signos
de alianza negativa no implican que el tratamiento no tendrá resultados favorables pero
señala la necesidad de que el terapeuta trabaje sobre ellos porque seguramente conforman
parte de los problemas de relación del paciente.

Algunas de las actividades con las que el terapeuta puede facilitar el desarrollo de una
alianza de ayuda son:
Tipo 1:
1) Apoyar con palabras y gestos el deseo del paciente de alcanzar sus metas.
2) Expresar comprensión y aceptación.
3) Desarrollar el gusto por el paciente: cuando un paciente desagrada al terapeuta
puede ser que haya alguna cuestión contratransferencial en juego. Siempre se
encuentra algún aspecto del paciente que sea aceptable o agradable.
4) Ayudar al paciente a conservar aquellos recursos y actividades que elevan el
nivel de funcionamiento: por ejemplo, si el paciente intenta encontrar o conservar
un trabajo o finalizar sus estudios el terapeuta debe explorar con el paciente todo
lo que se oponga con el cumplimiento de estos objetivos. Esto es esencial en
pacientes graves.
5) Transmitir una actitud esperanzada aunque realista acerca de la posibilidad de
cumplir los propósitos. Puede haber etapas con mínimos progresos o ninguno, en
ellos es importante recordar que estos períodos son inevitables, que el progreso
tiende a darse por saltos y no gradualmente, que tarde o temprano terapeuta y
paciente descubrirán qué es lo que causa el estancamiento, que se puede recurrir a
una supervisión o incluso derivar al paciente a otro colega o sugerir al paciente
que elija otro terapeuta.
6) Reconocer en ocasiones apropiadas que el paciente ha hecho algún progreso hacia
las metas. El tratamiento se desarrolla paso a paso, mirar atrás en las escalas de
descanso para ver en perspectiva todo el trayecto recorrido ayuda a sostener la
motivación.
7) Alentar al paciente a expresarse: sobre todo en los temas que evita.
Tipo 2:
 1) Fomentar el vínculo: por ejemplo hablando de “nosotros”.
2) Expresar respeto por el paciente.
3) Reconocer las crecientes habilidades del paciente para hacer lo mismo que el
terapeuta valiéndose de las herramientas del paciente. Por ejemplo, cuando al
paciente asiente lo dicho por el terapeuta con un gesto, alentarlo a que exprese
verbalmente su acuerdo o su manera de entender lo tratado.
4) Referirse a situaciones en las que terapeuta ya paciente han estado juntos:
construir un bagaje de experiencias comunes.
5) Comprometerse en una investigación conjunta: comprender puede hacerse de
manera tal que apoye al paciente.

5. Técnicas expresivas:

Mediante las técnicas expresivas el terapeuta sienta las bases para que el paciente exprese
pensamientos y sentimientos, los escuche y reflexione sobre ellos con el objetivo de
entender y modificar lo que haga falta. Es posible usarlas en mayor proporción en
pacientes con adecuada fortaleza yoica, tolerancia a la ansiedad y capacidad de
reflexionar sobre las relaciones interpersonales.
El terapeuta sigue la corriente del discurso del paciente para discernir el significado de los
síntomas y los problemas de relación asociados a ellos expresados en el CCRT.

Fases de la comprensión:
1) Escuchar: lo que el paciente comunica. Si el terapeuta no alcanza a entender lo que
está pasando sólo debe seguir escuchando. Hay diferentes maneras de escuchar que se
corresponden con distintas situaciones: 1- al comienzo de la sesión hay que escuchar
con “frescura” y con hipótesis que sean sólo tentativas; 2- mas adelante el terapeuta
necesita elaborar una hipótesis para ayudar al paciente a manejar el problema
emergente y 3- a partir de las respuestas del paciente el terapeuta evalúa la exactitud
de sus hipótesis.
2) Comprender: implica reflexionar y evaluar y requiere tiempo y paciencia, ya que
el terapeuta sólo entiende algo cada tanto. Lo que entiende se relaciona con las
intenciones del paciente y sus consecuencias, especialmente si estas tienen relación
con la principal área de sufrimiento del paciente, expresada en síntomas o en el
CCRT, incluyendo la relación con el terapeuta.
3) Responder: el terapeuta le dice al paciente algo de lo que ha entendido.
4) Volver a escuchar: hay que limpiar la mente para escuchar abiertamente y sobre
todo prestar atención a la reacción del paciente a las respuestas del analista.

Tanto el terapeuta como el paciente van entendiendo progresivamente cada vez más acerca
de las dos facetas de las comunicaciones del paciente: 1- los síntomas que más
interfieren y el dolor psíquico y 2- su contexto interpersonal. Este contexto se compone
de factores internos (versiones del CCRT) y externos (conductas de los demás que según
el paciente encajan en el CCRT) que precipitan y hacen que perduren los síntomas y el
sufrimiento.
Es muy importante poder captar el CCRT en las primeras sesiones porque este será el foco
de los escuerzos terapéuticos.
Principios para entender el CCRT:
1) Entender los síntomas en el contexto de las relaciones y los temas asociados:
hay que atender a los síntomas y a los afectos relacionados, que suelen ser ansiedad o
depresión, y a los cambios que les sobrevienen a lo largo de la sesión. En sentido
amplio un síntoma se define como una disfunción en una función o capacidad
usualmente intactas. Ej.: en una sesión una paciente habla entusiasmada y en
determinado momento su tono empieza a decaer, pasa de la espontaneidad al
aburrimiento (esto constituía uno de sus principales síntomas); el cambio fue
gradualmente entendido así: temía expresar entusiasmo porque siendo niña era más
importante gustar a sus padres mostrándose quieta y tranquila, si se mostraba
entusiasmada sentía que molestaría a su padre y esto le daba culpa.
2) Atender a las modificaciones de los “estados mentales”: los pequeños cambios
del paciente en la sesión pueden reflejar cambios en constelaciones mayores.
Identificar estos grandes cambios otorga sentido a los muchos cambios mínimos que los
componen. El contexto de los cambios mayores usualmente revela su factor
desencadenate.
3) Formular el CCRT: hay que formular y reformular recurrentemente el tema central
de la relación transferencial y localizar los principales problemas de relación. Esto
puede hacerse: a- partir de los principales síntomas o b- con la ayuda de un método.
Como los temas se repiten en las sesiones, se los detecta fácilmente si se atiende a la
redundancia. Además, se van aclarando progresivamente al investigarse nuevos
ejemplos. Ej. de un paciente varón: Deseo: “Quiero sentirme capaz en comparación con
otros, especialmente otro hombre”, Consecuencias: “sufro por sentirme incapaz y me
deprime la culpa por intentar rebajar a otro, cómo a mi padre” (la formulación combina
los síntomas mas importante con el principal contexto en el que surgen). El patrón que
siguen las relaciones del paciente con los otros puede ser descubierto metódicamente
utilizando un sistema cuantitativo y objetivo. El esquema de cómputos toma en
cuenta tanto las referencias directas (el paciente o el terapeuta explicitan las
conexiones) como las indirectas (inferidas) a las relaciones. Método CCRT: 1- se
toma a los “episodios relacionales” (narraciones del paciente acerca de su
interacción con otros) como unidad a inspeccionar y puntuar; 2- el CCRT se expresa
mediante una oración que contiene dos componentes: el deseo, necesidad o intención
del paciente y sus consecuencias (de otros y del self). Ej.: “Quiero que X me preste
atención, pero X me rechazará y yo me enojaré”; “Desearía encontrar un hombre que
me diera el apoyo que necesito, pero no debería porque tengo que ser independiente y
porque ningún hombre me podrá dar ese apoyo”; “Me gustaría triunfar y ser reconocido
pero esto lastimaría a mi padre y a mi hermano”. El CCRT revela la percepción del
paciente de algún tipo de peligro evocado por un vínculo y el peligro generalmente
involucra alguna situación de desamparo esperado o recordado que provoca ansiedad;
3- para formular el CCRT hay que atender a lo que prevalece, a lo que el paciente
expresa con mayor frecuencia.
4) Prestar atención a cada esfera de la tríada de relaciones: 1- relación actual del
paciente con el terapeuta; 2- relaciones actuales del paciente con otros (pareja,
familiares, amigos, colegas, etc.) y 3- relaciones pasadas (padres). Ver como se reiteran
en las tres esferas ayuda al paciente a entender más sus problemas de relación. No es
necesario trabajar las tres esferas en cada sesión pero es útil hacerlo cada tanto. De las
 tres esferas, la primera es la que tiene más potencial de impacto terapéutico ya que es
la arena en la que pueden activarse y resolverse los problemas de relación del paciente.
Tomadas en conjunto las tres esferas reflejan el patrón de la transferencia.
5) Considerar la secuencia de los temas: hay que tener en cuenta a continuidad de
los temas en una sesión, en sesiones sucesivas y comparar lo actual con el material de
las dos primeras sesiones.
6) Hacer revisiones: una mirada retrospectiva puede hacerse antes, durante o
después de la sesión. Se pueden tomar notas de las partes más importantes o hacerse un
resumen de la esencia de la sesión. El terapeuta, basándose en su revisión, puede
proponerse algunos objetivos pero estos no deben interferir con la apertura de su
escucha.
7) Tomar a los síntomas como intentos de solución de problemas: ver a las
consecuencias del CCRT como pruebas fallidas y costosas de resolver algo puede
llevar a poder plantear otras alternativas. Ej.: hombre con sobrepeso. CCRT: “Quiero
ser cuidado, pero nadie lo hará, entonces ni intento dejar de comer”. La solución
alternativa fue tratar de autocontrolarse y de conseguir directamente lo que necesitaba
de los demás.
8) Distinguir las percepciones de las interpretaciones del paciente: el CCRT puede
funcionar como una lente que distorsiona. En ocasiones el terapeuta debe reconocer
su participación como estímulo pata determinada interpretación del paciente.

Inferencias:

Tres principios nos guían hacia ellas: 1- redundancia (repeticiones en diferentes

contextos), 2- continuidad temporal (revela conexiones causales) y 3- cambios de estado

Respuesta:

Para responder el terapeuta debe saber qué decir y cómo y cuándo hacerlo.

Principios para responder:

1) La respuesta del terapeuta debería tener que ver con alguna faceta del
principal problema de relación y cada tanto relacionarse con alguno de los
síntomas: a- lo que el terapeuta dice debe referirse a algún aspecto del patrón o a la
esencia del mismo; b- el aspecto elegido debe ser uno cercano a la conciencia y no
demasiado resistido y c- algunas respuestas deben referirse al principal síntoma o
sufrimiento.
2) El terapeuta debería reconocer recurrentemente el CCRT para facilitar su
elaboración: reexperimentarlo en la transferencia y elaborarlo gradualmente otorga
muchos beneficios al paciente: a- habilidad para identificar pistas para reconocer los
principales problemas de relación; b- capacidad de saber con qué contribuye a esos
problemas; c- reconocimiento de la importancia del CCRT; d- conocimiento de cómo
se vincula el CCRT con otros problemas; e- insight acerca de cómo se originaron los
problemas de relación (Ej.: debido a una identificación); f- comprensión de que los
problemas de relación se perpetúan porque sirven a un propósito y proporcionan
beneficios secundarios y g- adquisición de habilidad para solucionar problemas,
 aunque el CCRT permanezca reconocible el paciente aprende a manejarlo y
fundamentalmente modifica las consecuencias de los deseos.
3) El terapeuta debe reconocer la necesidad de probar la relación en la
transferencia: algunos autores hablan de un “plan inconsciente” del paciente que
determina su proceder en el tratamiento y el momento en el que hará cosas para poner a
prueba al terapeuta.
4) El terapeuta debe reconocer que tanto para él como para el paciente es difícil
manejar la experiencia del paciente de la relación entre ambos: es importante que
el terapeuta no pase esta esfera por alto a pesar de las dificultades que conlleva por estar
él emocionalmente involucrado, ya que cuando las pruebas transferenciales son
pasadas y entendidas se aprende mucho sobre los problemas de relación por haberlos
vivenciado y observados en el aquí y el ahora (es como haber “enfrentado al león”). Se
puede sugerir al paciente de diversas maneras que la relación entre ambos es algo de lo
que se puede hablar.
4) El terapeuta debe aferrarse al CCRT porque provee un foco que afianza la
alianza y otorga sensación de progreso: en el momento apropiado el terapeuta puede
decirle al paciente: “Estamos empezando a ver que su problema es...”. Esta
formulación renueva el foco, muestra el avance y refuerza el “nosotros”. El deseo
puede ser definido con mas claridad y las consecuencias pueden variarse.
5) Alcanzar las metas del tratamiento requiere diferentes grados de elaboración e
insight en cada paciente: además, en algunos pacientes pequeños cambios en ciertas
áreas hacen gran diferencia en el funcionamiento general (Schafer comparte esta idea
basándose en resultados de retest). El esfuerzo elaborativo debe mantenerse hasta que
se consigan los objetivos y mientras el paciente esté motivado.
6) La correlación entre los mensajes del paciente y del terapeuta es una prueba de
cómo responde el terapeuta en una sesión: al revisar una sesión hay que seleccionar
el principal mensaje del paciente y ver cuánto se adecua a este el principal mensaje
del terapeuta. Una sesión es buena cuando hay coincidencia y el terapeuta maneja la
comunicación mas importante del paciente en forma razonable y efectiva.
7) Hay que responder teniendo en cuanta cuán cerca esta el paciente de ser
conciente del contenido de la respuesta: no es difícil responder con el timing
adecuado, aunque no hacerlo usualmente no acarrea consecuencias graves.
8) Hay que limitar la extensión y la complejidad de cada interpretación: se debe
focalizar en el punto principal. Es mejor que el terapeuta brinde la respuesta parte
por parte guiándose por las respuestas del paciente a cada una de ellas.
9) El terapeuta debe ser paciente y abstenerse de interpretar hasta que haya
comprendido lo bastante: el entendimiento lleva tiempo y suele progresar por saltos.
El paciente también se va volviendo tolerante y aprende a esperar para entender.
10) Hay que responder tomando en cuenta la duración de la sesión: conviene
escuchar los primeros 5 o 10 minutos antes de comenzar a responder para poder
detectar los principales temas del paciente. El terapeuta responderá más en los
siguientes 30 minutos. En los últimos 5 o 10 minutos no conviene introducir temas
nuevos.
11) Considerar la contratransferencia: el terapeuta puede llegar a actuar en forma
iatrogénica: a- respondiendo desde sus propios problemas de relación con sus objetos
arcaicos; b- perdiendo distancia e involucrándose demasiado; c- contagiándose del
 estado de ánimo del paciente o d- comportándose de manera tal que encaje en las
expectativas negativas del paciente.

Volver a escuchar:

El terapeuta debe escuchar la respuesta del paciente a su respuesta y usarla como guía
para su próxima respuesta. Las respuestas del paciente usualmente brindan datos para
comprender otra rama del CCRT. Es importante mantener un equilibrio entre abrirse a lo
que el paciente está diciendo y lo sabido sobre sus problemas de relación.

6) Fin del tratamiento:

Antes de terminar la hay que minimizar el estrés que provoca la separación y asegurar que
perdure lo ganado con el tratamiento.
Conviene recordar cada tanto la estructura temporal del tratamiento (fases definidas:
comienzo, desarrollo y final) y conversar con el paciente acerca de las condiciones para
finalizarlo.
Es importante aclarar que alcanzar los objetivos no implica el fin de todos los problemas
del paciente.
El tema del que habla el paciente (por Ej.: aumento en la autoestima) cuando se refiere a la
posibilidad de ir terminando el tratamiento suele ser el tema que al ser elaborado permite
finalizarlo.
Las mejorías pasan más por los síntomas que por los problemas de relación, aunque es
probable que el paciente los maneje mejor después del tratamiento.
Algunos pacientes pretenden concluir su terapia prematuramente, en general esto es
causado por alguna cuestión transferencial difícil de enfrenar. En estos casos hay que
interpretar la transferencia y si esto no funciona hay que intentar aliviar la presión del
paciente.
Los pacientes suelen reaccionar a la separación con: enojo, impulsos retaliativos,
sentimientos de soledad y desamparo y con sensación de distanciamiento.
Es corriente que hacia el final resurjan los problemas iniciales. Esto puede significar que
el paciente crea que sin el terapeuta volverá a ser como era antes del tratamiento. Hay que
aclararle que las mejorías no dependen de la presencia física del terapeuta y recordarle que
él ha interiorizado las herramientas usadas en el tratamiento. Además, es importante
explicarle que el proceso de cambio continúa después del fin del mismo.
Es conveniente que el paciente tenga la posibilidad de volver a contactarse con el
terapeuta si quiere hacerlo y a veces se puede arreglar con él un seguimiento programado.

7) Variaciones:

Grupo: la psicoterapia SE generalmente es individual, pero incluir ocasionalmente a

familiares o parejas puede servir para obtener más información, presenciar la interacción
del paciente con otros significativos y aprovecharlos como agentes de cambio. Al inicio
se los puede invitar a exponer cómo ven ellos el problema del paciente y luego pedir al
paciente que exponga su problema desde su propio punto de vista. El terapeuta les mostrará
entonces cómo se relacionan entre ellos.
Psicofármacos: a algunos pacientes la combinación de medicamentos con psicoterapia
los ayuda más que la psicoterapia sola. Hay que analizar el significado que puede tener la
medicación para un paciente (signo de debilidad, de inutilidad del tratamiento, de
instrumento mágico, etc.). Si se usan medicamentos hay que explicarle al paciente qué
efecto se espera de ellos (disminución del pensamiento irracional, prevención o reducción
de la depresión o de la ansiedad, etc.).

En realidad para todos, pero especialmente para los pacientes con síntomas somáticos o
psicosomáticos es recomendable un examen médico al inicio del tratamiento,

8) Analogías:

El modo analógico de comunicarse es una forma de pensamiento metafórico más basado

en el proceso primario que en el secundario. Desde esta perspectiva la psicoterapia SE
puede ser vista como:

1) Cuidar una planta desconocida: con potencial de crecimiento pero algunos

problemas para crecer. Hay que descubrir las condiciones especificas que favorecen su
desarrollo.
2) Pelar una cebolla: cada capa revela otra, es probable que haya lágrimas a medida
que nos acercamos al núcleo.
3) Resolver el misterio de un crimen: paciente y terapeuta actúan como detectives
buscando pistas y haciendo inferencias
4) Ver el árbol en el bosque: hay que acercarse y mirarlo desde diferentes puntos de
vista para lograr una Gestalt, aunque siempre habrá partes que permanecerán ocultas. El
tronco corresponde a los deseos y las ramas a las consecuencias.
5) Jugar al ajedrez: en el sentido de que hay reglas y muchas jugadas posibles, no en
el de competencia. Paciente y terapeuta forman una alianza para descubrir cómo el
paciente jugaba contra sí mismo a pesar de su resistencia a saberlo.

9) Método CCRT:

Para formular el CCRT hay que revisar una serie de “episodios relacionales” (RE:
relationship episode) seleccionados de las sesiones de un paciente. Los RE son partes de las
sesiones en las que el paciente narra sus interacciones con otras personas incluyendo al
terapeuta. A veces las interacciones con el terapeuta son actuaciones. Los RE pueden ser
actuales (REc: current RE) o pasados (REp: past RE).
Una transcripción de 20 minutos de una sesión puede ser un segmento adecuado si
contiene un numero suficiente de RE (7).
Los RE se numeran (#1, #2, etc.) y se marcan con un línea vertical en el margen izquierdo
aclarando al comienzo el objeto central, que es la principal persona con la cual el paciente
interactúa en el RE [Ej.: Objeto: María (esposa)]. Luego se consignan en la hoja de
resultados de CCRT y se sintetizan en la hoja de resumen de CCRT.

Pasos para llegar al CCRT:

1) Identificar los componentes: leer y releer los RE y subrayar los componentes que
pueden ser de tres clases: a- W (deseos, necesidades e intenciones); b- RO (respuestas
de los objetos) y c- RS (respuestas del self). El deseo en un RE puede ser explícito -W-,
inferible -(W)- o no inferible. Si hay dos deseos se debe elegir el más frecuente.
Además de la frecuencia, la consideración de la secuencia (que se anota con números:
1, 2, 3, etc.) también sirve para detectar el deseo primario. Cuando hay dos deseos que
compiten, es común que sean los polos de un conflicto recurrente. Ej.: paciente que
desea ser independiente y no dejarse dominar por los otros (deseo A, primario) y
también estar cerca de la gente y ser nutrido (deseo B, secundario, subyacente). Los
deseos positivos, por ejemplo “ser aceptado por los demás”, tienden a ser primarios, y
los negativos, por ejemplo “herir a los demás”, a ser subsidiarios. Las respuestas se
dividen en consecuencias negativas (interfieren con la satisfacción del W, NRO y
NRS), que son las más numerosas, y positivas (no interfieren y/o se refiere a una
sensación de capacidad de manejar el W, PRO y PRS) y puede detallarse su intensidad
(escala de 1 a 5: 1, 2, 3, 4 y 5). Las consecuencias del objeto o del self son más fáciles
de descubrir que los deseos porque suelen aparecer más directamente. Las respuestas
pueden ser expresadas o sólo consideradas (ROEXP o ROCON, RSEXP o RSCON). Esta
última distinción es valiosa para evaluar el CCRT como un medida de cambio.
2) Formulación del CCRT: hay que encontrar la fórmula aplicable a la mayoría de
los RE. Esto requiere abstraer lo que tienen en común, aunque no se debe usar un nivel
inferencial que implique demasiada abstracción.
3) Rehacer el paso 1: chequear que todos los componentes hayan sido considerados.
Escribir con mayúscula las adiciones y los cambios.
4) Rehacer la formulación general del CCRT: el deseo mas frecuente, seguido por
la respuesta de los otros mas frecuente, seguido de la respuesta del self mas frecuente
constituye el CCRT.
5) Consignar las secuencias de las interacciones: que suelen ser estereotipadas.
6) Estimar cómo experimenta el paciente cada componente del CCRT y su
participación en la transferencia: a medida que cambian los pacientes adquieren más
conciencia de su experiencia en las relaciones. La formulación del CCRT de una
sesión refleja cómo experimenta el paciente sus vínculos. Es necesario precisar el
grado en que cada componente es experimentado y el grado de conciencia correlativo
en la relación con el terapeuta. También es importante distinguir la conciencia de lo
experimentado en la sesión con lo experimentado fuera de ella (en sentido estricto la
transferencia consiste en experimentar la relación con el terapeuta como antes se
experimentó tempranamente la relación con los padres). r: experimentado en la
relación con el terapeuta en la sesión; ra: conciencia de haberlo experimentado en la
relación con el terapeuta en la sesión; xr y rx: conciencia del paralelismo entre la
relación con el terapeuta y otras relaciones y Jxr y Jrx: paralelismo de la relación con el
terapeuta con otras relaciones inferido a partir de comunicaciones que no se refieren
manifiestamente a las relaciones.

El CCRT fue desarrollado como una medida de un patrón de relación repetitivo. Como
este mismo patrón reaparece en la relación con el terapeuta es justificado considerar al
CCRT como una medida de la transferencia.
Como la teoría psicoanalítica postula que reexperimentar y reelaborar el modelo
recurrente de relación es el principal agente de cambio, sería justamente esta la variable
que habría que medir para evaluar las modificaciones que se producen en un tratamiento.
Los componentes del CCRT permanecen a lo largo del tiempo. Los pacientes que no
mejoran no lo modifican, pero aun en los que mejoran el componente relativo al deseo
tiende a persistir más que las respuestas.
Ejemplo del CCRT un paciente;
1- Al inicio del tratamiento: “Quiero expresamente, competir y superar a otros hombres,
pero no podría tolerarlo porque me daría culpa y ellos no lo podrían tolerar debido a su
fragilidad”.
2- Al finalizar el tratamiento: el deseo permanecía igual pero las consecuencias se habían
modificado, el paciente expresaba sus intereses y mostraba sus habilidades sintiéndose
cómodo y reconocía que los demás podían aceptarlo.
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