Tratamiento de la trombosis

Autor: Dr. Salvador Giménez - Revisado: 13 de octubre 2016

La trombosis o formación de coágulos sanguíneos o trombos dentro del sistema circulatorio, produce
enfermedades graves a causa del bloqueo del aporte de sangre a órganos tan importantes como el corazón,
el cerebro, los pulmones o las piernas.

La trombosis o coagulación sanguínea en el interior de las arterias puede producir enfermedades como el infarto de miocardio, el

ictus o infarto cerebral y el dolor en las piernas y la dificultad para caminar que se conoce como claudicación intermitente o

"síndrome del escaparate".

Los coágulos sanguíneos en el interior de las venas o del sistema venoso pueden producir la trombosis venosa profunda (TVP) de

las venas de la pelvis, las piernas o las extremidades superiores. Si uno de estos trombos se rompe y uno de los fragmentos circula

por la sangre, lo que se conoce como trombolo, llegaría al corazónn y de ahí a los vasos sanguíneos de los pulmones, donde la

obstrucción de un vaso sanguíneo produciría el tromboembolismo pulmonar agudo (TEP).

Para el tratamiento de la trombosis o coagulación sanguínea se dispone de varios grupos de medicamentos, denominados en

conjunto como antitrombióticos. Entre estos medicamentos se encuentran:

- los que actúan sobre las plaquetas, denominados antiplaquetarios o antiagregantes.

- los que actúan sobre la coagulación propiamente, denominados anticoagulantes, y 

- los que ayudan a destruir los trombos ya formados, que se denominan trombolíticos.

MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS Y ANTIAGREGANTES

Son los que actúan sobre las plaquetas, en la primera fase del proceso de coagulación sanguínea, impidiendo que las plaquetas se

agreguen unas a otras y formen el trombo o coágulo. El prototipo de este grupo es la aspirina.

La administración de un comprimido de aspirina al principio de los síntomas de un ataque al corazón puede aumentar la

supervivencia en un 20%. De manera que ante la sospecha de padecimiento de un ataque cardíaco, se debería administrar aspirina,

para proteger el músculo cardíaco y reducir la gravedad de la lesión, mientras llega la asistencia médica de urgencias.

Otros medicamentos antiplaquetarios que se pueden administrar por vía oral son el clopidogrel que si se emplea conjuntamente

con la aspirina, ayuda a reducir aún más el riesgo de mortalidad en ciertos tipos de ataque cardíaco. También pertenecen a este

grupo medicamentos clásicos como la ticlopidina, el trifusal y el dipiridamol, que en general suelen administrarse conjuntamente

con la aspirina.

Más recientemente, se han añadido a este grupo los antiplaquetarios que se pueden administrar por vía intravenosa, siempre en el

hospital y siempre asociados a la aspirina. La llamada triple terapia: aspirina + clopidogrel + antiplaquetario intravenoso es un

tratamiento muy potente para el tratamiento de la trombosis, si bien predispone al paciente a complicaciones hemorrágicas.

MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES

Los medicamentos anticoagulantes actúan sobre el propio proceso de coagulación sanguínea, impidiéndolo, al bloquear alguno de

sus puntos clave. Dentro de este grupo, se pueden distinguir tres tipos de medicamentos:

- la heparina no fraccionada, clásica, de administración intravenosa

- las heparinas de bajo peso molecular, de administración subcutánea

- los anticoagulantes de administración oral

Heparina no fraccionada 

La heparina intravenosa, de administración continuada, es el anticoagulantes tradicionalmente empleado para prevenir el aumento

de tamaño del trombo. Sin embargo, es difícil calcular su dosis más eficaz, lo que requiere frecuentes mediciones de las pruebas de

coagulación en el laboratorio, en particular del llamado tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Para el tratamiento de la

trombosis arterial se requiere una dosis ajustada a un TTPA de 50-60 segundos.

El tratamiento estándar del TEP, requiere la administración intravenosa continua de heparina, a una dosis ajustada a un TTPA de

60-80 segundos. La heparina intravenosa debe administrarse durante todo el periodo de hospitalización, que normalmente es de 5-7

días, hasta que empieza a ser eficaz el anticoagulante oral. Sin embargo, cada vez es más frecuente la sustitución de la heparina

intravenosa por una heparina de bajo peso molecular, tras uno o dos días, una vez se ha estabilizado el paciente.

Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han representado un gran avance sobre la heparina tradicional, ya que se

administran una o dos veces al día, por inyección subcutánea, a una dosis que se calcula en función del peso del paciente.

Normalmente no requieren un ajuste de la dosis y no es necesaria la medición de las pruebas de coagulación.

Las HBPM han transformado el tratamiento de la TVP aguda no complicada. De una enfermedad que requería al menos 5 días de

ingreso en el hospital, en una enfermedad que puede tratarse de forma ambulatoria, o tras una sola noche de estancia en el

hospital. Una dosis de una HBPM es eficaz ya a las pocas horas de su administración y tanto el paciente como sus familiares

pueden aprender cómo se inyecta para continuar el tratamiento en el propio domicilio. Las HBPM actualmente comercializadas en

España son la bemiparina, la dalteparina, la enoxaparina, las nadroparina y la tinzaparina.

Recientemente se han introducido en el arsenal antitrombiótico un grupo de anticoagulantes inyectables, derivados del

anticoagulante natural de la sanguijuela, la hirudina. En España están comercializados la desirudina y la lepirudina, que son

análogos sintéticos obtenidos por tecnología recombinante del ADN de la hirudina.

Anticoagulantes orales

Los anticoagulantes de administración oral, se denominan también derivados cumarónicos o antivitaminas K, ya que actúan sobre

los factores de la coagulación naturales del organismo que dependen de la vitamina K. Los derivados cumarónicos anticoagulantes

orales comercializados en España son el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina. Estos medicamentos son el tratamiento

fundamental de la TVP, del TEP y son esenciales para prevenir el ictus cerebral a causa de un trombo producido en un corazón

enfermo con fibrilación auricular, o un corazón que lleva una válvula mecánica.

El empleo de los anticoagulantes orales, para que sea seguro y eficaz, requiere de una estrecha supervisión por parte del médico y

produce un gran número de consultas, mayor que el de cualquier otro tipo de medicación prescrita. Este tratamiento tiene un doble
filo: poco anticoagulante oral predispone a una complicación por trombosis potencialmente fatal; demasiado anticoagulante

predispone a una complicación por hemorragia potencialmente fatal.

Los cumarónicos no pueden administrarse a dosis fijas, sino que la dosis debe ajustarse a un parímetro de laboratorio, una prueba

de coagulación que mide el tiempo que tarda la sangre en empezar a coagularse. Esta prueba se llama tiempo de protrombina (TP)

o tiempo de Quick y se ha estandarizado internacionalmente bajo las siglas INR (InternationalNormalized Ratio). El INR de un

individuo sano que no toma anticoagulantes es de 1,0 y va aumentando así como aumenta la intensidad de la coagulación. Para los

pacientes en tratamiento por una TVP o un TEP, el INR habitual es de 2,0 - 3,0 y en algunos casos concretos que requieren una

anticoagulación más intensa, el INR se eleva hasta 4,0.

Los anticoagulantes orales o cumarónicos tienen múltiples interacciones con otros medicamentos y que pueden afectar el INR, por

lo que la comprobación periódica del nivel de anticoagulación a través de la medición del INR es muy importante para administrar la

dosis óptima. Al principio del tratamiento con anticoagulantes orales, el INR se mide varias veces por semana; una vez estabilizado

el INR y ajustada la dosis de cumarónicos, el INR se mide de forma más espaciada, por ejemplo, una vez al mes, y siempre bajo

control médico.

Muchos medicamentos, como los antibióticos aumentan el efecto anticoagulante de los cumarónicos. El consumo excesivo o la

abstinencia de alimentos ricos en vitamina K también afectarían al INR. Entre estos alimentos se encuentran las espinacas, el

brócoli y las coles de Bruselas. La combinación de alcohol y anticoagulantes orales, aumenta el riesgo de hemorragia.

MEDICAMENTOS TROMBOLÍTICOS

Estos medicamentos son capaces de disolver los coágulos arteriales, pero pueden causar complicaciones hemorrágicas más graves

que los antiplaquetarios o los anticoagulantes, de manera que se administran exclusivamente en el hospital y bajo una estrecha

supervisión. Producen un 20% de mejoría en la supervivencia tras un ataque cardíaco, aproximadamente, pero a la vez, producen

una tasa de hemorragia cerebral del 1%.

ÚLTIMOS AVANCES

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha aprobado recientemente la administración de un nuevo

anticoagulante oral, de toma única diaria, que eliminaría las molestas inyecciones y facilitaría el cumplimiento del tratamiento hasta

su finalización al no requerir un control analítico permanente, como los tratamientos actuales.