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    Formato de Recepción de Denuncia Verbal

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    Este documento contiene un formato para recibir denuncias verbales en una comisaría de policía. El formato solicita información detallada sobre la identidad del denunciante, la víctima, el acusado, testigos y los hechos denunciados. También incluye secciones para documentar los derechos de la víctima, instrucciones del fiscal y firmas del instructor que recibe la denuncia.

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    Descripción original:

    modelo denuncia verbal

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    FORMATO DE RECEPCIÓN DE DENUNCIA VERBAL (COMISARÍA)

    En la dependencia policial ***** de la ciudad de *****, distrito *****,


    provincia ********, departamento *******, siendo las horas, del día *** del
    mes *** del año **** el personal policial ********* (grado/datos) que
    recepciona la denuncia, recibió a don (doña):

    I.- IDENTIFICACIÓN DE EL/LA DENUNCIANTE

    1.- Nombres: *******

    2.- Apellidos: *******

    3.- Documento de Identidad (L.E, DNI, CE, Pasaporte): *******

    4.- Domicilio (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): *******

    a.- Descripción de vivienda (color, material, etc): *******

    b.- Referencia o Croquis de ubicación: *******

    5.- Domicilio de tránsito: *******

    6.- Domicilio procesal: *******

    7.- Motivo porque se encuentra en la localidad*: *******

    8.- Edad: ***      Sexo: ****

    9.- Grado de instrucción: *******

    10.- Teléfono particular: *******    Teléfono de referencia: *******

    11.- Correo electrónico: *******

    12.- Nacionalidad: *******
    13.- Lugar y fecha de nacimiento: *******

    14.- Estado civil: *******

    15.- Lengua materna: *******

    16.- Nombre de cónyuge o conviviente: *******

    17.- Actividad laboral u ocupación: *******

    18.- Lugar de labores: *******

    19.- Horario de labores: *******

    20.- Relación con la víctima o agraviado/a: *******

    II.- IDENTIFICACIÓN DE LA VÍCTIMA O AGRAVIADO/A**

    1.- Nombres: *******

    2.- Apellidos: *******

    3.- Documento de Identidad (L.E, DNI, CE, Pasaporte): *******

    4.- Domicilio (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): *******

    a.- Descripción de vivienda (color, material, etc): *******

    b.- Referencia o Croquis de ubicación: *******

    5.- Domicilio procesal: *******

    6.- Domicilio de tránsito: *******

    7.- Motivo porque se encuentra en la localidad: *******


    8.- Edad: ****          Sexo: ****

    9.- Grado de instrucción: *******

    10.- Teléfono particular:  *******     Teléfono de referencia: *******

    11.- Correo electrónico: *******

    12.- Nacionalidad: *******

    13.- Lugar y fecha de nacimiento: *******

    14.- Estado civil: *******

    15.- Lengua materna: *******

    16.- Nombre de cónyuge o conviviente: *******

    17.- Actividad laboral u ocupación: *******

    18.- Lugar de labores: *******

    19.- Horario de labores: *******

    (Proteger la identidad de la víctima en delitos contra la libertad sexual,


    art. 95 CPP)

    III.- DATOS DE EL/LA DENUNCIADO/A (Llenar los datos que se


    conozcan)

    1.- Nombres: *******

    2.- Apellidos: *******

    3.- Documento de Identidad (L.E, DNI, CE, Pasaporte u otro): *******


    4.- Domicilio (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): *******

    a.- Descripción de vivienda (color, material, etc): *******

    b.- Referencia o Croquis de ubicación: *******

    5.- Domicilio de tránsito: *******

    6.- Edad: *******  Sexo: *******

    7.- Teléfono particular: ******* Teléfono de referencia: *******

    8.- Correo electrónico: *******

    9.- Redes sociales (whatsapp, facebook, twiter, etc.)

    10.- Características físicas: *******

    11.- Sobrenombre: *******

    12.- Lengua materna: *******

    13.- Nombre de sus padres: *******

    14.- Nombre del cónyuge: *******

    15.- Nacionalidad: *******

    16.- Actividad laboral u ocupación: *******

    17.- Lugar de trabajo: *******

    18.- Horario de trabajo: *******

    19.- Motivo por el que se encuentra en la localidad: *******


    IV.- GRADO DE PARENTESCO CON EL/LA DENUNCIADO/A (S) –
    CONSANGUINIDAD O AFINIDAD

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ______________________________________________________.

    V.- LECTURA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE EL/LA AGRAVIADO/A


    (VÍCTIMA)

    El Personal policial, le informó a la víctima que le asisten los siguientes


    derechos:

    a) A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades


    competentes.

    b) A la protección de su integridad, incluyendo la de su familia.

    c) A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la


    libertad sexual.

    d) A ser informado/a, a su solicitud, de los resultados de la actuación en


    que haya intervenido, así como del resultado del procedimiento, aún
    cuando no haya intervenido.

    e) A ser escuchado/a antes de cada decisión que implique la extinción o


    suspensión de la acción penal, siempre que lo soliciten.

    f) A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria, así como a


    impugnar la disposición de no formalización de investigación
    preparatoria.

    g) A ser acompañado/a por una persona de su confianza durante las


    actuaciones en las que intervenga, si el/la agraviado/a fuera niño, niña,
    adolescente e incapaz.
    h) A reclamar la reparación y, en su caso, los daños y perjuicios, si se
    constituye en actor civil.

    Así como, tiene los siguientes deberes:

    a) Acudir a las diligencias a las que sea citado.

    b) Declarar como testigo en las actuaciones de investigación y en juicio


    oral.

    c) Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y la intervención


    de los responsables.

    Debiendo decir la verdad, bajo apercibimiento de ser denunciado/a por el


    delito de denuncia calumniosa.

    VI.- HORA (24HRS), DÍA, MES, AÑO Y LUGAR (CROQUIS) DONDE


    OCURRIÓ EL HECHO QUE SE DENUNCIA

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    Croquis: (Se adjunta)

    VII.- DESCRIPCIÓN DEL HECHO

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    VIII.- LOS HECHOS HAN SIDO OBJETO DE DENUNCIA ANTE OTRA


    AUTORIDAD Precise:
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    IX.- ELEMENTOS QUE SE APORTAN Y SOBRE LOS QUE SE ESTABLECE


    SU CADENA DE CUSTODIA (de ser el caso)

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    X.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS QUE


    PRESENCIARON EL HECHO (si es que hubiere)

    8.1. Nombres y Apellidos: *******

    8.2. Sobrenombre: *******

    8.3. Domicilio: *******

    8.4. Teléfono: *******

    8.1. Nombres y Apellidos: *******

    8.2. Sobrenombre: *******

    8.3. Domicilio: *******

    8.4. Teléfono: *******

    8.1. Nombres y Apellidos: *******

    8.2. Sobrenombre: *******

    8.3. Domicilio: *******
    8.4. Teléfono: *******

    Otros: *******

    XI.- INFORMACIÓN ADICIONAL:

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    XII. INSTRUCTOR/A QUE RECIBE LA DENUNCIA:

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    XIII. COMUNICACIÓN A EL/LA FISCAL (Despacho fiscal, hora, y medio


    por el cual se comunicó):

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _________________________________.

    XIV.- DISPOSICIONES URGENTES EMITIDAS POR EL/LA FISCAL

    * Para ser llenado de ser el caso.

    ** Para ser llenado cuando el denunciante es persona distinta a la


    víctima.

    Toda la información consignada podrá ser ampliada en las respectivas


    diligencias.

    Lugar/día/hora/mes /año
    Firmas/cargo
    Causa de impedimento de firma:
    La presente denuncia se imprime por triplicado
    c.c.: Unidad de estadística PNP

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