Seguro Deudor Nuevo

SOLICITUD / CERTIFICADO INDIVIDUAL
SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CONSUMO Y COMERCIAL

Seguros
Amparos: Vida, Incapacidad Total y Permanente
Fecha contabilización del crédito Oficina Ciudad
Año / Mes / Día
Vigencia desde Vigencia hasta
Tomador/Beneficiario: BBVA COLOMBIA S.A. C.C. o NIT: 860.003.020-1
Año / Mes / Día Fin del crédito a las 24 horas
Datos del Asegurado
Nombres y Apellidos Identificación Edad
Dirección Teléfono Ciudad
Fecha de nacimiento Genero Ocupación/Profesión

Año / Mes / Día F M
Beneficiarios del Seguro (Aplica únicamente para créditos de vehículo)
Nombres Completos e Identificación Parentesco % Participación
Información Adicional
Nombre de la E.P.S. a la que se encuentra afiliado:
¿Tiene medicina prepagada o plan complementario? Si No ¿Cuál?

Todas las preguntas deben ser contestadas a mano por el asegurado en forma clara sin usar rayas ni comillas
Declaración de Asegurabilidad (Datos Sensibles)
Estatura Peso
cms Kg Si No
¿Ha padecido o esta en tratamiento de alguna enfermedad relacionada con : infarto al miocardio, enfermedad coronaria, trombosis o accidente cerebro
vascular, epoc, asma, diabetes, hipertensión, disfonia, discopatia?
¿Presenta o ha presentado cáncer o tumores de cualquier clase?
¿Ha sido sometido a alguna intervención qurúrgica?
¿Sufre alguna incapacidad física o mental?
¿Sufre o ha sufrido cualquier problema de salud no contemplado anteriormente?
Si contestó afirmativamente cualquiera de las anteriores preguntas, detalle la enfermedad y fechas de ocurrencia:
* Soy consciente y he sido informado que cualquier inconsistencia en la información suministrada anteriormente traerá como consecuencia la nulidad del contrato de seguros
y acarreará la posible perdida del derecho a cualquier indemnización.
No firme esta solicitud sin leer este texto
Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud de seguro la cual es veraz y verificable.
Autorizo a actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA Seguros de Vida Colombia S.A, entregando los soportes y
documentos correspondientes.
Se informa que es facultativo que responda preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad. Sus derechos son los previstos en la Constitución y las
leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada en esta
solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud o
reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del código de comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. "La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la
terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición del contrato".
En desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a mi cónyuge, a
mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Toda información que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas con posterioridad a la ocurrencia de alguno de los riesgos
amparados. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.
Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud o sus anexos,
incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en caso de encontrarse inconsistencias
en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.
Para constancia se firma en ___________________________________ a los ________ días del mes de _____________________________de ___________
Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. NIT 800.240.882 - 0
Dirección para notificaciones: BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 219 11 00
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 307 80 80
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.
Datos del Seguro (Campos a diligenciar por el Banco)

Tasa Extra Prima Anexo ITP Valor Asegurado Número de Obligación
% % Si No
Prima Mensual Periodicidad Vr. Prima Total
$ $

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