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    Solicitud Vida Grupo Deudores Consumo

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    Este documento es una solicitud de seguro de vida grupo para deudores de consumo y comercial. Contiene información personal del solicitante como nombre, edad, dirección y ocupación. También incluye preguntas sobre su estado de salud y tratamientos médicos previos. El solicitante autoriza el uso y almacenamiento de sus datos personales y sensibles de acuerdo con la ley de protección de datos. Al final, el solicitante firma para indicar que entiende y acepta los términos del seguro solicitado.

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    Título original

    Solicitud Vida Grupo Deudores Consumo (1) (1)

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    SOLICITUD / CERTIFICADO INDIVIDUAL

    Seguros
    SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CONSUMO Y COMERCIAL
    Amparos: Vida, Incapacidad Total y Permanente
    Fecha contabilización del crédito Ciudad
    Año / Mes / Día
    Vigencia desde Vigencia hasta
    BBVA COLOMBIA S.A. C.C. o NIT: 860.003.020-1
    Año / Mes / Día Fin del crédito a las 24 horas
    Todas las preguntas deben ser contestadas a mano por el asegurado en forma clara sin usar rayas ni comillas
    Datos del Asegurado
    Nombres y Apellidos Edad

    Dirección Teléfono Ciudad

    Fecha de nacimiento Genero Ocupación/Profesión


    Día / Mes / Año F M
    Información Adicional

    ¿Tiene medicina prepagada o plan complementario? Si No ¿Cuál?

    Declaración de Asegurabilidad (Datos Sensibles)


    Estatura Peso
    cms Kg Si No
    ¿Ha padecido o esta en tratamiento de alguna enfermedad relacionada con : infarto al miocardio, enfermedad coronaria, trombosis o accidente cerebro
    vascular, epoc, asma, diabetes, hipertensión, disfonia, discopatia?
    ¿Presenta o ha presentado cáncer o tumores de cualquier clase?
    ¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?
    ¿Sufre alguna incapacidad física o mental?
    ¿Sufre o ha sufrido cualquier problema de salud no contemplado anteriormente?

    (Aplica únicamente para créditos de vehículo)


    Parentesco % Participación

    Autorizaciones y Declaraciones (No firme esta solicitud sin leer este texto)
    Declaración de veracidad:
    • Soy consciente y he sido informado que cualquier inconsistencia en la información suministrada anteriormente traerá como consecuencia la nulidad del contrato de seguros y acarreará la posible perdida del
    derecho a cualquier indemnización.
    • Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud de seguro la cual es veraz y verificable.
    • Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058
    del código de comercio. Artículo 1068 del Código de Comercio.
    Autorización Tratamiento de Datos y Declaración de Datos Sensibles:
    • Autorizo la recolección y tratamiento de datos personales de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y nuestra política de tratamiento, igualmente manifiesto que he sido informado de forma clara y precisa
    sobre los fines de su tratamiento.
    • Declaro que conozco que es facultativo responder preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, de conformidad con la Constitución y las leyes 1266 de
    2008 y 1581 de 2012. Consulte la política de tratamiento de datos de BBVA SEGUROS DE VIDA en www.bbvaseguros.com.co.
    Autorización de información: Autorizo a actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA Seguros de Vida Colombia S.A,
    entregando los soportes y documentos correspondientes.
    Declaración de fuente de recursos: Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información
    consagrada en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad.
    Autorización para Solicitud de Historia Clínica: Con posterioridad a la ocurrencia de alguno de los riesgos amparados por la presente póliza y en desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier
    médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a mi cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Toda información
    que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.

    TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO. "LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN
    AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS POR OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO".

    Firma del Solicitante


    El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
    Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud o sus anexos,
    incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en caso de encontrarse inconsistencias
    en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

    Firma del Solicitante Firma Autorizada


    BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. NIT 800.240.882 - 0

    Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 307 80 80


    Defensor del Consumidor Financiero: Dr. Guillermo Enrique Dajud Fernández Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
    Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.

    Datos del Seguro (Campos a diligenciar por el Banco)


    Tasa Extra Prima Anexo ITP Valor Asegurado Número de Obligación
    % % Si No
    Prima Mensual Periodicidad Vr. Prima Total
    $ $

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