MATERIA

PSICOLOGIA CLINICA I

TRABAJO

DE 5ta.

TEMA:

CASO CLINICO : “TRASTORNO DE ANSIEDAD POR

SEPARACIÓN”
 INDICE

INTRODUCCION.........................................................................................................................1
MARCO TEORICO......................................................................................................................2
REDACCIÓN DEL CASO...........................................................................................................2
HISTORIA CLÍNICA...................................................................................................................3
RECOGIDA DE INFORMACIÓN..............................................................................................3
Datos de filiación........................................................................................................................3
Motivo de consulta.....................................................................................................................3
Historia del problema................................................................................................................3
DATOS BIOGRÁFICOS Y DEL DESARROLLO....................................................................4
Embarazo:...................................................................................................................................4
Parto:...........................................................................................................................................4
Alimentación:.............................................................................................................................4
Sueño:..........................................................................................................................................4
Desarrollo psicomotor:..............................................................................................................4
Desarrollo del lenguaje:.............................................................................................................5
Control de esfínteres:.................................................................................................................5
Desarrollo psicosocial:...............................................................................................................5
Escolaridad:................................................................................................................................5
DATOS FAMILIARES.................................................................................................................5
Componentes de la familia........................................................................................................5
Dinámica familiar......................................................................................................................5
ANTECEDENTES FÍSICOS Y PSÍQUICOS:...........................................................................6
Físicos:.........................................................................................................................................6
Psíquicos:....................................................................................................................................6
ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS Y PSÍQUICOS.................................................6
Características de personalidad:..............................................................................................6
Características físicas:...............................................................................................................6
PRIMERA FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEDUCCIÓN DE ENUNCIADOS
VERIFICABLES...........................................................................................................................6
HIPÓTESIS:..................................................................................................................................6
ENUNCIADOS VERIFICABLES:..............................................................................................7
CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS.........................................................................................7
EXPLORACIONES......................................................................................................................7
Pruebas físicas :..........................................................................................................................7
Pruebas psíquicas :.....................................................................................................................7
ENTREVISTA DIAGNÓSTICA..................................................................................................7
EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA ANSIEDAD...............................................8
PREOCUPACIONES....................................................................................................................8
COMORBILIDAD CON DEPRESIÓN...................................................................................8
TEMPERAMENTO:.....................................................................................................................9
ESTILOS EDUCATIVOS PARENTALES.................................................................................9
EVALUACIÓN ESPECÍFICA DEL TAS...................................................................................9
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.............................................................................................10
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DSM-V.................................................................................10
TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN.............................................................10
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.............................................................................................11
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DSM-V...............................................................................11
- Hacer Novillos en el Trastorno Disocial:.............................................................................12
- Rechazo Escolar en los Trastornos del Estado de Ánimo:.................................................12
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN (INFORME)............................................................13
CIMIENTOS DEL TRATAMIENTO.......................................................................................13
CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS SEGÚN RESULTADOS:..........................................13
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA............................................................................................14
Psicoeducación..........................................................................................................................14
Parental:....................................................................................................................................14
Termómetro/semáforo emocional...........................................................................................14
ENTRENAMIENTO A LOS PADRES EN TÉCNICAS OPERANTES................................14
RELAJACIÓN.............................................................................................................................15
Respiración lenta......................................................................................................................15
Visualización:........................................................................................................................15
Relajación progresiva de Jacobson.....................................................................................15
Relajación condicionada......................................................................................................15
Otros métodos de relajación:...............................................................................................15
TÉCNICAS COGNITIVAS........................................................................................................15
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES..........................................................16
EXPOSICIÓN GRADUAL EN VIVO A LAS SITUACIONES DE SEPARACIÓN............16
EVOLUCIÓN...............................................................................................................................16
DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS..........................................................16
TRATAMIENTO.........................................................................................................................17
PSICOTERAPIA.........................................................................................................................17
FARMACOTERAPIA................................................................................................................18
CONCLUSION............................................................................................................................19
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................................20
INTRODUCCION

El Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) es una manifestación psicopatológica, caracterizada

por la incapacidad del niño de quedarse y estar a solas, en este caso el niño no es capaz de separarse
apropiadamente de la persona que es emocionalmente significativa para él, la angustia del TAS es
excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, es decir, no es una angustia
normativa.

El diagnóstico clínico de un TAS puede ser difícil de realizar, ya que muchas veces no es fácil
diferenciar formas normativas de formas patológicas de ansiedad por separación.

La ansiedad como emoción es parte constitutiva del desarrollo humano, puede experimentarse como
incomodidad emocional asociada a la anticipación de peligro o de amenaza, la ansiedad es un estado
de espera expectante y no siempre tiene connotación negativa.

La ansiedad está presente a lo largo del desarrollo en tareas que el individuo debe resolver en el
proceso de construcción de su persona, se ha usado el término angustia para referirse al correlato
físico de la ansiedad, es decir su expresión corporal, para nuestro fin los términos ansiedad y angustia
los usaremos como sinónimos.

Los miedos o temores se asemejan a la ansiedad en ser emociones básicas, pero se diferencian en que
las primeras generalmente se relacionan con una situación u objeto que es temido e identificado por
el sujeto.

Entendemos por ansiedad normal aquella respuesta emocional al entorno que es adecuada al nivel de

desarrollo evolutivo y que promueve en el sujeto una respuesta de adaptación al medio, la ansiedad
patológica puede ser conceptualizada como aquel estado de expectación o preocupación excesiva
que interfiere con las actividades normales de la persona y cuya expresión no es proporcional al nivel
de desarrollo del individuo.

Ya que existe una ansiedad normativa en respuesta a conflictos del desarrollo psicológico, no debe
entenderse a la ansiedad en sí misma como un estado mental problemático o disfuncional que debiera
ser erradicado.

Desde la perspectiva psicoanalítica, la ansiedad se conecta al superyó (las normas, la conciencia de lo

correcto) y se manifiesta como un sentimiento de preocupación, de culpa o pena de no poder cumplir
con un ideal interno de comportamiento moral

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MARCO TEORICO

REDACCIÓN DEL CASO

Mario es un niño de 8 años que acude con su madre a la consulta por presentar, desde hace
aproximadamente 8 meses, dificultades para dormir  y varias interrupciones del sueño durante la
noche, aunque esto no ocurre cuando su madre está presente.
Los antecedentes familiares revelan que es  hijo único de una pareja separada hace 14 meses, la
madre es encargada en una peluquería y el padre es abogado.  
Su padre abandonó el régimen de visita y se cambió de provincia hace 8 meses, desde ese
entonces, Mario solo ha hablado por teléfono con su padre en cuatro o cinco ocasiones, la madre
refiere que desde que su marido abandonó el régimen visitas, Mario se pone muy irritable cada
vez que la madre se tiene que ir a trabajar, además muestra oposición para irse a dormir,
aceptando exclusivamente si su madre duerme con él.
Durante los últimos 10 meses la madre convive con una nueva pareja en el domicilio familiar,
aunque en los últimos 5 meses la relación se ha deteriorado, desde hace 3 meses, la nueva pareja
ya no convive en el domicilio familiar, a partir de éste momento, la madre refiere que  el
comportamiento general  del niño ha cambiado.
“Mario no era así hace un año”, en clase no presta atención a las explicaciones y es difícil
conseguir que se concentre en los deberes, el rendimiento escolar se ha deteriorado aunque en la
última evaluación no ha suspendido ninguna asignatura, la maestra afirma que es un niño muy
inteligente y participativo, y hasta ahora, siempre había sacado muy buenas notas.
Además, nunca ha tenido problemas en la sociabilización, tiene muchos amigos, aunque su
madre refiere que se está empezando a aislar, ya que se niega a salir de casa y ya no le apetece ir
a los cumpleaños, al parque o a las actividades extraescolares, solo admite ir si su madre va con
él y ella acepta.
Muestra resistencia para ir al colegio pero admite que realmente el colegio le gusta, pero prefiere
estar en casa, no existe dificultad para conciliar el sueño, pero se despierta varias veces con
pesadillas en la que explica que a su madre le pasa algo, o le abandona “como mi padre”.
El despertar es sigiloso y se dirige a su madre con voz débil y temblorosa, en algunas ocasiones,
la madre se ha despertado y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir nada, no ha habido
oposición a que el niño duerma en la cama de la madre cuando éste lo ha requerido y tampoco a
acudir a su cuarto cuando la llamaba y le pedía que lo acompañase durante la noche en su cama.
La madre de Mario refiere estar pasando “un mal momento” desde la separación de la primera
pareja, y en los últimos 10 meses se encuentra en tratamiento psiquiátrico por presentar un
síndrome depresivo, en los antecedentes personales médicos, no existen hallazgos significativos.
La primera entrevista, encaminada a explorar todos los apartados psicológicos del menor, se
determina que respecto a la dinámica familiar, la madre explica que era el padre el que se
encargaba de marcar las normas, y que ahora se encuentra desbordada y no sabe cómo actuar con
Mario, ya que admite: “no quiero ser demasiado dura, porque sé que lo está pasando mal por la
ausencia de su padre”.

2
Además, explica que su posterior pareja le ayudaba mucho con Mario, conectaron muy bien ellos
dos, y desde que se fue de casa, la situación se ha vuelto más difícil.
La madre afirma que tuvo un embarazo y parto sin ninguna complicación, nunca ha presentado
problemas con la comida, respecto al sueño, hasta hace cuatro meses nunca ha presentado
problemas para dormir, no ha mostrado resistencia para dormir solo, ni necesitaba la presencia de
alguna luz, consiguió el control total de esfínteres a los dos años y medio, empezó a andar a los
12 meses y a hablar a los 11, en el colegio nunca ha presentado problemas.
Como antecedentes psiquiátricos o psicológicos, podemos destacar, que la abuela materna tuvo
problemas de ansiedad y el tío paterno padece un episodio depresivo recurrente con antecedentes
de alcoholismo.

HISTORIA CLÍNICA

RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Datos de filiación
Mario, 9 años, cursa 3º de primaria

Motivo de consulta
La madre de Mario solicita ayuda debido al temor del niño a dormir sólo desde hace 4 meses.

Historia del problema

Hace 14 meses tuvo lugar la separación del matrimonio de los padres de Mario, siendo la madre
la encargada de la custodia del niño y el padre el que se sometía a un régimen de visitas, desde
este acontecimiento se han producido muchos cambios en la vida del niño y es que, 4 meses
después, la madre comenzó a convivir en el domicilio familiar con una nueva pareja y además
empezó un tratamiento psiquiátrico por depresión que continúa en la actualidad.
Por otro lado, hace 8 meses, el  padre cambió de provincia y dejó de realizar las visitas
(Desencadenante). Este hecho, según refiere la madre,  fue interpretado como un abandono por el
niño, ya que desde entonces sólo ha hablado con él en unas cuatro o cinco ocasiones. A partir de
éste momento Mario, comienza a presentar un estado de irritabilidad, oposición para irse a
dormir solo o para que su madre se vaya a trabajar.
Además, aunque la nueva pareja de la madre conectó muy bien con el niño y participó en su
educación y cuidado, esta relación sentimental de la madre comenzó a deteriorarse hace 5 meses,
terminando con la ruptura 2 meses después (Exacerbante), a raíz de este hecho, Mario ha
cambiado su comportamiento, el rendimiento académico ha empeorado al no atender en clase
cuando siempre ha sacado muy buenas notas, está más irritable y muestra resistencia a la hora de
ir al colegio, aunque le gusta.
3
Además, la madre refiere que nunca había tenido problemas de sociabilización y que ahora se
está empezando a aislar, ya que no quiere salir de casa ni asistir a actividades que requieran
contacto con sus iguales o incluso amigos. Sólo admite ir si su madre va con él y ella consiente.
Ante esta situación, la madre está desbordada porque admite que era el padre de Mario el que
marcaba más las normas y ella no quiere ser muy rígida sabiendo que su hijo lo está pasando mal
por la ausencia del padre.
Tras la entrevista realizada en consulta, se concluye que el niño no tiene dificultades para dormir,
sino que se despierta varias veces porque tiene pesadillas relacionadas con que su madre le
abandona o que le pasa algo malo, en ocasiones, la madre se ha despertado viendo como el niño
se encuentra de pie junto a su cama sin decir nada, cuando le ocurre esto, ella acepta dormir en la
cama del niño o que él duerma con ella en su habitación.

DATOS BIOGRÁFICOS Y DEL DESARROLLO

Embarazo:
Normal, sin ninguna complicación.
 

Parto:
Normal, sin ninguna complicación.
 

Alimentación:
Normal, nunca ha presentado problemas.

Sueño:
Desde hace 8 meses presenta problemas para dormir con dificultades para dormir solo, necesita
la presencia de alguna luz y muestra varias interrupciones del sueño durante la noche.

Desarrollo psicomotor:
Empezó a andar a los 12 meses.

Desarrollo del lenguaje:

Empezó a hablar a los 11 meses.

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Control de esfínteres:
Consiguió el control total de esfínteres a los dos años y medio.

Desarrollo psicosocial:
Nunca ha tenido problemas de sociabilización, tiene muchos amigos. Aunque, según su madre,
Juan se está empezando a aislar y solo quiere salir de casa si ella va con él. No le apetece ir a los
cumpleaños, ni al parque y tampoco a las actividades extraescolares.

Escolaridad:
En el colegio nunca ha presentado problemas, la maestra afirma que es un niño muy inteligente y
participativo, y hasta ahora, siempre ha sacado muy buenas notas.

DATOS FAMILIARES
Estructura:

Componentes de la familia
Familia formada por tres miembros; el padre(abogado), la madre (encargada de peluquería) y
Mario, el hijo. Los padres están separados desde hace 14 meses. Desde  hace 8 meses el padre
vive en otra provincia, y ha abandonado el régimen de visitas. La madre ha convivido con otra
pareja junto al hijo hasta hace tres meses.

Dinámica familiar
La madre explica que era el padre el que se encargaba de marcar las normas, y que ahora se
encuentra desbordada y no sabe cómo actuar con Mario, ya que admite: “no quiero ser
demasiado dura, porque sé que lo está pasando mal por la ausencia de su padre”, es estilo
educativo de la madre es permisivo.
Su padre abandonó el régimen de visita y se cambió de provincia hace 8 meses. Desde entonces
Mario ha hablado por teléfono con su padre en cuatro o cinco ocasiones.
Su posterior pareja le ayudaba mucho con Mario, conectaron muy bien ellos dos, y desde que se
fue de casa, la situación se ha vuelto más difícil.

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ANTECEDENTES FÍSICOS Y PSÍQUICOS:

Físicos:
No hay información

Psíquicos:
La abuela materna tuvo problemas de ansiedad y el tío paterno padece un episodio depresivo
recurrente con antecedentes de alcoholismo.

ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS Y PSÍQUICOS

Características de personalidad:
Es un niño sociable y con buenos resultados académicos.

Características físicas:
No hay información.

PRIMERA FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEDUCCIÓN DE ENUNCIADOS

VERIFICABLES

HIPÓTESIS:
Mario presenta un trastorno de ansiedad por separación. (Hipótesis de semejanza).
El que su padre haya dejado de realizar visitas, ha desencadenado los síntomas de ansiedad.
(Hipótesis predictiva).
Mario tiene alta sintomatología depresiva ( Hipótesis de cuantificación)
Mario presenta altos niveles de ansiedad. (Hipótesis de cuantificación).
La sintomatología de Mario se mantiene por el estilo educativo permisivo de la madre. (
Hipótesis funcional).

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ENUNCIADOS VERIFICABLES:
Mario cumple, al menos, 3 de los 8 criterios de ansiedad por separación, según el  DSM-V.
Mario tiene una puntuación de depresión en el CDI por encima del percentil 90.
Mario obtendrá una puntuación directa mayor que 5  en la escala de ansiedad por separación del
SCARED.
Cuando la madre le permite dormir con ella, disminuye la ansiedad de Mario a corto plazo (actúa
como mantenedor).

CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

EXPLORACIONES

Pruebas físicas :
Pruebas orgánicas para descartar trastornos del sueño.

Pruebas psíquicas :
Evaluación de amplio espectro: Sistema de evaluación empírica de Achenbach (ASEBA): Escala
para padres de niños entre 1,5- 18 años. Con el fin de evaluar los diferentes  problemas
conductuales, emocionales y funcionamiento adaptativo de una forma dimensional.
Este sistema comprende varios instrumentos estandarizados para evaluar problemas
conductuales, emocionales y funcionamiento adaptativo, incluye la evaluación del
funcionamiento desde múltiples perspectivas: la de los padres, cuidadores, maestros,
observadores, entrevistadores clínicos, amigos y la propia persona en el caso de jóvenes y
adultos.
Está compuesto por 113 ítems que deben ser contestados por la madre/padre del niño en una
escala de 0 a 2, siendo 0=No verdadero, 1= A veces verdadero y 2= Muy verdadero.

ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
ADIS-IV- C: Con el objetivo de explorar la existencia de algún trastorno de ansiedad, del estado
de ánimo o somático, el ADIS-IV-C, es una versión del ADIS IV para niños y adolescentes,
permite obtener diagnósticos DSM-IV de todos los trastornos de ansiedad, así como de los
trastornos de estado de ánimo, abuso de sustancias y algunos somatoformes, además de
información descriptiva, añade información funcional  y exceptuando el eje II, permite el uso del
sistema multiaxial del DSM.
Su duración está entre 1 y 2 horas, la corrección e interpretación se realiza mediante la
asignación a cada diagnóstico de una puntuación del 0 (no interferencia) a 8 (máxima
interferencia).
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EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA ANSIEDAD
Cribado de trastornos emocionales relacionados con la ansiedad infantil (SCARED), para niños y
adolescentes de 8-18 años.
Duración de 10 minutos. El SCARED es un autoinfome con dos versiones: para el niño y para
sus padres, utilizado para la detección de los trastornos de ansiedad infantil, incluyendo trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de pánico y fobia
social.
Además, evalúa los síntomas relacionados con las fobias escolares, consta de 41 ítems y 5
factores que son paralelos a la clasificación DSM-IV de los trastornos de ansiedad, las versiones
del niño y de los padres tienen una buena consistencia interna, fiabilidad test-retest,  validez
discriminante y es sensible a la respuesta al tratamiento.

PREOCUPACIONES
Cuestionario de preocupación del estado de Pensilvania para niños (PSWQ-C), es adecuado para
niños de entre 6 y 18 años y tiene una duración de 5 minutos, consiste en un cuestionario de 14
ítems para evaluar el nivel general de preocupación, cada ítem se evalúa con una escala del 1 al 4
(1 = nunca, 2= casi nunca, 3= casi siempre, 4 = siempre).

COMORBILIDAD CON DEPRESIÓN

Inventario de depresión infantil (CDI).  Niños y adolescentes de 7 a 15 años.
Duración: Entre 10 y 25 minutos, con el fin de valorar si existen síntomas depresivos. Consta de
27 ítems, cada uno de ellos enunciado en tres frases que recogen la distinta intensidad o
frecuencia de su presencia en el niño o adolescente, por lo que a efectos de duración es como si
la prueba tuviese 81 elementos.
El contenido de los ítems cubre la mayor parte de los criterios para el diagnóstico de la depresión
infantil, el CDI evalúa dos escalas: Disforia (humor depresivo, tristeza, preocupación, etc.) y
Autoestima negativa (juicios de ineficacia, fealdad, maldad, etc.) y proporciona una puntuación
total de depresión.
Puede ser contestado directamente por los niños evaluados, como autoinforme, o pueden
contestarlo adultos de referencia como el padre, la madre, profesores, enfermeras o cuidadores.
Cuando se aplica por este último procedimiento los ítems deben leerse en tercera persona.

TEMPERAMENTO:
Cuestionario EAS, Temperament Survey.

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Las dimensiones básicas del temperamento que evalúa son:
(1) emocionalidad o tendencia a activarse fácil e intensamente.
(2) actividad, preferencia por un determinado nivel de actividad y velocidad de acción.
(3) sociabilidad, tendencia a preferir la presencia de otros más que de permanecer solo.
(4) timidez, tendencia a evitar e inhibirse ante nuevas situaciones sociales, entre sus bondades,
destacan que los ítems del EAS no se restringen a rangos de edad específicos, puesto que aunque
se aplique sobre todo a niños, su uso se extiende también a adolescentes y jóvenes adultos.
Además, evalúa tres de los rasgos más estables y heredables de entre los componentes del
temperamento: emocionalidad, actividad y sociabilidad con el fin de evaluar los diferentes rasgos
temperamentales, y de esta manera entender su sintomatología y adaptar el tratamiento a ellos.
También emplearemos el cuestionario The Children's Behavior Questionnaire (CBQ), diseñado
para medir el temperamento en niños de 3 a 7 años.

ESTILOS EDUCATIVOS PARENTALES

EMBU-C para niños. El EMBU-C (42 ítems) es un cuestionario de autoinforme que evalúa  la
percepción que tiene el niño sobre el estilo educativo con el que es criado.
Consta de cuatro escalas: Rechazo, Calidez Emocional, Sobreprotección/Control y Favoritismo y
ha sido adaptado en un amplio número de países e idiomas, utilizamos por tanto esta escala para
evaluar el estilo educativo de los padres de Mario, y de esta forma entender cómo afecta a la
sintomatología del niño.

EVALUACIÓN ESPECÍFICA DEL TAS

Dominic-Revisado (Dominic- R), de 6 a 11 años, se presenta en forma de viñetas con la historia
de Dominic, en la que se le plantea preguntas al niño, sobre qué aspectos se siente identificado
con el personaje, de esta forma, se puede explorar de una forma más abierta la sintomatología del
niño.

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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DSM-V

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

 Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación
 Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo
concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de
manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias (SI, 5 criterios):
 Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de
las figuras de mayor apego. (SI, cada vez más recurre al contacto de la madre en todos los
aspectos).
 Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego
o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o
muerte. (NO).
 Preocupación excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso
(p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una
figura de gran apego.  (NO).
 Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro
lugar por miedo a la separación. (SI, prefiere quedarse aunque el colegio le gusta ).
 Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares. (SI, sobre todo en otros lugares que no sea su casa).
 Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego.(SI, recurre con frecuencia a la búsqueda de la madre para dormir).
 Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. (SI, teme el abandono de la madre).
 Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas,
vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
(NO).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DESARROLLO NORMAL
Tristeza:
la tristeza es inherente a las experiencias humanas. No obstante, los síntomas que presentan
Mario son suficientemente graves, duran el suficiente tiempo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DSM-V

- Rechazo Escolar en la Fobia Escolar:
Se debe al miedo a hacer el ridículo ante los demás, o a condiciones aversivas del medio, más
que al temor por separarse de las figuras significativas. sabemos que a mario le gusta ir al
colegio, lo que no le gusta es tener que separarse de su madre.

- Trastornos Generalizados del Desarrollo:

También puede haber ansiedad por separación, pero además hay una alteración de las relaciones
sociales, incluidas las familiares. sería, por ejemplo, el caso del autismo. tenemos constancia de
que mario no tiene ningún problema para relacionarse con los demás.

- Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos:

Suelen iniciarse a una edad más tardía y tienen una serie de síntomas característicos
(alucinaciones, delirios, aplanamiento afectivo) que son la causa principal del malestar,no
obstante, en el trastorno de ansiedad por separación puede haber ciertas experiencias perceptivas
inusuales, aunque se basan en un estímulo real, sólo suceden en situaciones determinadas y son
reversibles, lo que las diferencia de las alucinaciones.

- Trastorno de Ansiedad Generalizada:

La ansiedad no se limita a las situaciones que implican separación de las figuras importantes,
dándose también ansiedad por el rendimiento académico o deportivo, por el cumplimiento de
obligaciones o por las consecuencias de actos pasados. sabemos que mario solo tiene síntomas de
ansiedad en las situaciones en las que se tiene que separar de su madre, sin embargo cuando ella
está presente no se observa la sintomatología.

- Trastorno de Angustia con Agorafobia o Agorafobia sin Historia de Trastorno de

Angustia:
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Se inician a una edad más tardía y lo que se teme son las situaciones en que se puede padecer un
ataque de pánico inesperado o alguno de sus síntomas. si bien en el trastorno de ansiedad por
separación la amenaza de la separación puede elevar la ansiedad hasta producirse una ataque de
pánico. sabemos que mario no sufre este trastorno, porque en las situaciones en las que su madre
está presente no sufre ningún síntoma de ansiedad.

- Hacer Novillos en el Trastorno Disocial:

El absentismo escolar no se debe a la separación de las figuras significativas, más bien es
causado por el propósito de romper las normas. además el niño/a suele permanecer, durante este
período, fuera de casa. sin embargo, el motivo de mario para no ir al colegio es porque no se
quiere separar de su madre.

- Rechazo Escolar en los Trastornos del Estado de Ánimo:

Debido a la pérdida de ganas, al cansancio o la preocupación por llorar en público, en el
trastorno de ansiedad por separación es posible que aparezcan síntomas depresivos (tristeza,
desgana, apatía) mientras están separados o al anticipar la separación. sin embargo estos
síntomas desaparecen cuando la figura de apego está presente.

- Trastorno Negativista Desafiante:

En el trastorno de ansiedad por separación puede haber una conducta oposicionista para lograr
que no se produzca la separación. en el trastorno negativista desafiante, esta conducta de
oposición no se limita a las situaciones en que se va a producir la separación respecto de figuras
significativas para el niño/a sabemos que mario se muestra irritable y a veces desafiante, pero
solo en las situaciones en las que implica tener que separarse de su madre (cuando ésta tiene que
ir al trabajo, a la hora de dormir, etc.), sin embargo, el resto del tiempo no muestra éstas
conductas.

- Niveles de Ansiedad por Separación Propios de la Etapa de Desarrollo:

Hay miedo a la separación pero es normal para la edad en que se encuentra el niño, por lo que
este miedo no sería clínicamente significativo. sin embargo, mario ya ha pasado esta etapa sin
problemas, y a los 9 años muestra una regresión  debido a los problemas ambientales que está
sufriendo.

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RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN (INFORME)

CIMIENTOS DEL TRATAMIENTO

En primer lugar, tras la administración del ASEBA, se han podido observar varios resultados
significativos en algunas de las dimensiones que evalúa esta escala. La puntuación más elevada
se encuentra en la dimensión de Ansiedad- depresión (T=60, PC= 85) y moderada en la
dimensión de Problemas sociales (T=53, PC=76) , respondiendo a la dependencia que Mario
tiene hacia su madre y la incapacidad de estar solo.
En las dimensiones Retraimiento/depresión (T=41, PC=19), Quejas somáticas (T=55, PC=69),
Problemas de pensamiento (T=50, PC=52), Problemas de atención (T= 40, PC=17), Conducta de
romper reglas (T=42, PC=20) y Conducta agresiva (T=52, PC=57), no se han obtenido
puntuaciones significativas.

En esta misma línea, en el  SCARED obtiene una puntuación directa  total de 25 (indicativa de la
existencia de problemas de ansiedad), observándose una puntuación significativa en la escala de
ansiedad por separación (PD=14), mientras que en el resto de escalas no se observa ninguna
alteración.

En el PSWQ-C se observa un alto nivel de preocupaciones.

En el EAS, Mario ha obtenido una puntuación alta en emocionalidad.

Por otra parte, en el CDI no ha obtenido puntuaciones significativas (pc= 55 para depresión total,
pc= 60 para disforia y pc = 60 para autoestima negativa), por tanto la sintomatología no  se debe
a un estado depresivo.

En el EMBU-C, ha obtenido bajas puntuaciones  en control (lo que confirma la falta de
disciplina de su madre).

CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS SEGÚN RESULTADOS:

 Mario cumplirá al menos 3 de los 8 criterios de ansiedad por separación, según el  DSM-V.
Cumple 5 criterios de ansiedad por separación.
 Mario tiene una puntuación en el CDI por encima del percentil 90. El resultado para
depresión total se encuentra en el percentil 55; por tanto, la sintomatología no se debe a un
estado depresivo.
 Mario obtendrá una puntuación directa mayor que 5 en la escala de ansiedad por separación
del  SCARED. Obtiene una puntuación directa de 14.

13
 Cuando la madre le permite dormir con ella, disminuye la ansiedad de Mario a corto plazo.

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA

Psicoeducación
Con el objetivo de que los padres y el niño entiendan el problema, de forma separada (en una
sesión el niño y en otra los padres) se explicará las características de la ansiedad y
específicamente de la ansiedad por separación.

Parental: 
Se hablará de su valor adaptativo, pero también de cómo ésta puede llegar a ser un trastorno por
el nivel de interferencia que ésta causa, se hará ver cómo ésta dificulta a Mario para llevar una
vida normalizada (no dormir solo, no querer ir al colegio, no querer salir con los amigos, etc.).

Termómetro/semáforo emocional
Para conocer la intensidad de la ansiedad, o intensidad y componentes cognitivo, fisiológico y
motor.

ENTRENAMIENTO A LOS PADRES EN TÉCNICAS OPERANTES

Con el objetivo  de reducir los mantenedores del problema, se explicará a la madre que una de
las herramientas para disminuir la ansiedad es enfrentándose la situación temida; ya que aunque
a corto plazo le parezca que permitirle a Mario dormir con ella le esté ayudando, se le hará ver
que está prolongando el problema (psicoeducación).
Para ello,  la madre será entrenada  para reforzar verbal y materialmente las aproximaciones a las
situaciones temidas y no prestar atención a la conducta ansiosa y quejas excesivas, es importante
que entienda que debe modificar ciertas formas de educar para que Mario sea más autónomo y
así, no transmitirle miedos y/o preocupaciones.
Se pactarán con la madre y con Mario los reforzadores que obtendrá en caso de superar la
situación temida, además, se realizará un autoregistro donde se anote las situaciones en las que
Mario ha solicitado la presencia de su madre, cómo ha respondido ésta, y qué consecuencias ha
obtenido.

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RELAJACIÓN
Le proporcionamos recursos a Mario para que sepa cómo parar la ansiedad cuando lo necesite.
Para ello le enseñamos ejercicios de relajación:

Respiración lenta

Visualización:
Primero será dirigida y cuando Mario ya se sienta seguro haciéndola, solo pasará a ser una
visualización libre, se trata de que Mario se imagine en una situación donde se sienta seguro y
relajado.

Relajación progresiva de Jacobson

Con ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para
niños menores de 8 años las sesiones son de unos 10-15 minutos, utilizaremos instrucciones
cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así
como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos de espuma para que los puedan
presionar, que suenen cuando los aprietan o silbatos.

Relajación condicionada
Relajación (progresiva o visualización, por ejemplo imaginarse esquiando, con plumas) y palabra
clave (para su posterior evocación en contextos naturales).

Otros métodos de relajación:

La risa, con juegos, tumbado con música relajante, etc. Una técnica que podemos utilizar para
aprender a respirar correctamente para relajarse en mediante el juego  “Respirando con
Burbujas”, mediante el cual se le explica al niño las diferentes formas en las que se pueden
soplar burbujas.

TÉCNICAS COGNITIVAS
Trabajaremos aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el trastorno y
utilizaremos fundamentalmente autoinstrucciones positivas, se trata de ayudar a Mario a que
cambie pensamientos como “mi madre me va a abandonar” ,“algo malo le va a pasar”, por otros
más adaptativos como “Mi madre me quiere mucho y no me abandonará”, “No va a pasar nada
malo”, “Si pasa algo malo podremos solucionarlo”.

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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Con el objetivo de que Mario retome las relaciones sociales y sea capaz de volver a ir sólo con
sus amigos, sin que tenga que acompañarle su madre, esta técnica se realizará mediante la
observación de habilidades en otros compañeros de clase y puesta en práctica.

EXPOSICIÓN GRADUAL EN VIVO A LAS SITUACIONES DE SEPARACIÓN

Se trata  de que Mario se vaya exponiendo progresivamente a las situaciones que sólo quiere
hacer con su madre para que finalmente, vuelva a hacerlas él solo, de esta manera aumentará su
confianza y soportará las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.  
Para ello, conjuntamente se elaborará una escala de USAS, con las situaciones ansiógenas a las
que se expondrá (de lasque menos ansiedad le produce a las que más), por ejemplo, si en la
escala ha puesto la burbuja más pequeña en ir a jugar a casa de un amigo, se empezará con esta
situación, se puede empezar con  exposición en imaginación mediante un cuento, viñetas, etc.
para empezar a familiarizar a Mario con la situación.

EVOLUCIÓN
- Fases del tratamiento.
- Seguimientos.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Para el clínico puede ser difícil detectar y cuantificar la ansiedad excesiva en sus pacientes, dado
que los niños ansiosos y sus padres con frecuencia consultan primero al pediatra antes que al
profesional de la salud mental, éste debe estar preparado para incorporar en su evaluación
estrategias de entrevista psicológica.
La ansiedad excesiva relacionada a la separación puede manifestarse en el paciente como:
preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido, en términos
corporales la ansiedad se expresa frecuentemente como quejas somáticas; dolores abdominales y
cefaleas.
Es conveniente tomar la historia clínica tomando como fuente de información al paciente, a sus
padres u otros cercanos, es necesario evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos ansiosos y/o
depresivos en los padres del niño, así conoceremos la tendencia familiar a la expresión individual
de estos trastornos. Observamos en la evaluación de Mario su expresión de ansiedad a la
separación de las personas que él quiere o con quienes está vinculado y estimemos su carácter
funcional, de este modo podemos obtener una apreciación de la magnitud y el carácter de la AS
si la hay.
El TAS está definido en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) como la
ansiedad excesiva e inapropiada para la etapa del desarrollo del niño en relación a la separación

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de éste de sus figuras de apego, las manifestaciones incluyen malestar emocional excesivo y
recurrente y/o quejas somáticas repetidas al anticipar el momento de la separación de los
cuidadores o del alejamiento del hogar.
La somatización o síntoma físico que se da en los niños con TAS deben alertar al clínico a no
descartar a priori una enfermedad física contemporánea, los niños con ansiedad excesiva se
rehusan a estar solos, temen dormir sin compañía y buscan dormir con sus padres, son reacios a
pernoctar fuera de casa y frecuentemente tienen pesadillas de ser abandonados, la negativa de
asistir al colegio es un problema común en estos niños.

TRATAMIENTO
Es conveniente al tratar a un niño con TAS integrar intervenciones psicosociales y
farmacológicas, la psicoterapia cognitivo conductual y los farmacoterapia han demostrado ser los
tratamientos más efectivos en el tratamiento de la ansiedad excesiva del TAS, cuando el TAS es
leve, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia y añadir fármacos en caso necesario, si el
cuadro clínico es más severo, conviene iniciar terapia conjunta.

PSICOTERAPIA
Estudios controlados han documentado la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
en el tratamiento del TAS y otros trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia, la TCC
puede ser individual, grupal y con modalidad que involucre a los padres o cuidadores afectivos
del niño.
Las principales intervenciones terapéuticas conductuales son: educación afectiva, uso de técnicas
cognitivas, intervenciones con exposición gradual con refuerzos positivos y técnica de relajación,
la educación afectiva se refiere a que el niño ansioso aprenda a identificar y a comprender mejor
los signos fisiológicos, conductuales y cognitivos que forman parte de la ansiedad como
emoción.
Este modelo tripartito de la emoción le enseña al niño a distinguir entre sentimientos excesivos y
poco realistas de sentimientos armónicos y funcionales, en el proceso terapéutico Mario aprende
un auto-monitoreo de sus sensaciones, pensamientos y respuestas conductuales, de modo de
aprender estrategias de enfrentamiento a la angustia que le sean más funcionales y adaptativas.
La exposición gradual consiste en que el niño paulatinamente y de manera protegida enfrenta
situaciones temidas por él, este proceso considera la habituación, principio formativo que postula
la declinación natural de la ansiedad asociada a situaciones temidas, si el niño las enfrenta
frecuentemente por períodos prolongados de tiempo.
Para un mejor resultado debe contarse con la cooperación de una persona que contenga y
tranquilice al niño durante la exposición a lo temido, el refuerzo positivo o premio, se debe
utilizar para alentar el esfuerzo de Mario al cambio conductual y complementa las otras técnicas
del TCC, la participación de los padres en la terapia de los trastornos de ansiedad, mejora la
reducción de los síntomas ansiosos al compararlas con terapias conductuales en que los padres
no participan activamente.
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FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia debería ser considerada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad si la
sintomatología es severa o invalida notoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de que
de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con los padres), no logró reducir
los síntomas ansiosos en el niño.
Los fármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son los inhibidores selectivos de
recaptación de serotoninas (ISRS), los ISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de
los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo.
Estudios controlados demuestran la eficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes
con trastornos de ansiedad.
Dentro de los ISRS se ha comprobado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños,
algunos pacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas han presentado mejoría
sintomática al uso de este fármaco.
Los efectos colaterales de la fluoxetina son sido leves y breves, la sertralina y fluvoxa-mina,
también fármacos ISRS, han demostrado ser más eficaces que placebo en la disminución de
síntomas ansiosos, esta reducción sintomática se ha asociado a mejoría clínica global.
Una segunda línea de farmacoterapia pueden ser las benzodiacepinas, tales como el alprazolam y
el clonazepam.

No hay suficiente datos empíricos que demuestren la eficacia del uso de benzodiacepinas en el
tratamiento de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes, ensayos clínicos controlados no se
ha observado diferencia significativa entre uso de benzodiacepinas versus placebo en pacientes
con trastornos ansiosos.
Estos medicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados en conjunto con
los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos últimos (1 a 2 semanas), por ser
moléculas de vida media corta las benzodiacepinas pueden ser utilizadas en la mañana ya que
reducen rápidamente la ansiedad, portante ayudan al paciente a tolerar la partida al colegio
cuando el rechazo escolar acompaña a la ansiedad por separación.
Debido a sus efectos adversos, como su potencial de dependencia, las benzodiacepinas deben ser
indicadas por períodos cortos y con estricta supervisión, actualmente los antidepresivos
tricíclicos como la imipramina, son de escasa utilización debido a sus efectos adversos y su
eficacia no demostrada en comparación a placebo.
La duración del tratamiento farmacológico para el TAS no está bien establecida pero debería ser
lo suficiente para que la sintomatología del paciente se haya reducido, y el entrenamiento en
psicoterapia ya le permita ser capaz de modular su ansiedad sin la necesidad del uso de fármacos,
al suspender la medicación debe monitorearse una eventual recurrencia de la ansiedad excesiva.

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CONCLUSION
El Trastorno de ansiedad por separación es esperable en el niño como parte de su desarrollo
emocional surgiendo desde los 6 meses hasta los 3 años, pudiendo extenderse en regresión
progresiva hasta los inicio de la etapa escolar, las reacciones de El Trastorno de ansiedad por
separación del desarrollo pueden ser vistas como señales discretas del proceso vinculación-
separación.
.A medida que el niño progresivamente crece con un vínculo emocional seguro, será capaz de
tolerar separaciones de su madre cada vez más largas, este desarrollo es fruto de interacciones y
de experiencias vividas entre el niño, su madre (o su figura de apego) y el entorno. ¿De qué
manera el niño logra mantener una imagen mental de su madre, incluso en ausencia de ella y no
sentirse solo? El niño podrá tener conductas cada vez más independientes cuando sea capaz de
sostener una imagen mental estable de su madre o de la persona con la cuál esté vinculado y esto
se da porque a nivel cognitivo se pone en marcha, hacia los 18 meses de edad, la permanencia
objetal o representación mental del objeto.
Esta función mental permite que el niño sea capaz de imaginar una "mamá" sinteneruna
"mamávisible", asumiendo progresivamente que ella puede no estar cerca o visible pero se halla
en el mundo, esta experiencia cognitiva y emocional es vivida por el niño con reacciones
ansiosas de búsqueda.
El tiempo que el niño puede mantener una representación interna de su madre cuando esta no
está crece progresivamente según su edad, a medida que esto ocurre, el niño alcanza niveles
mayores de autonomía, en consecuencia, podría afirmarse que la El Trastorno de ansiedad por
separación del desarrollo juega un rol de ajuste emocional al proceso de socialización normal del
niño.
El Trastorno de ansiedad por separación es un proceso de carácter psicopatológico cuya
sintomatología es desadaptativa y que tiene repercusión en el funcionamiento social y/o escolar
del niño.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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