DDJJ Beneficiario Final

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DECLARACIÓN JURADA – ESTRUCTURA SOCIETARIA Y PROPIETARIOS BENEFICIARIOS FINALES

Sres.
Prisma Medios de Pago S.A.

Por medio de la presente, y en cumplimiento de la Resolución 76/2019 de la Unidad de


Información Financiera, declaro/declaramos bajo juramento que los datos consignados en la
presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad:

1-DATOS IDENTIFICATORIOS DE LA PERSONA JURIDICA

Denominación: _____________________________________________________________
Domicilio Legal: _____________________________________________________________
CUIT N°: ___________________________________________________________________

2-ESTRUCTURA SOCIETARIA:

A los fines de la presente, y conforme la Res. UIF 76/2019, se entenderá como Beneficiario
Final a toda persona humana que controla o puede controlar, directa o indirectamente, una
persona jurídica o estructura legal sin personería jurídica, y/o que posee, al menos, el VEINTE
POR CIENTO (20%) del capital o de los derechos de voto, o que por otros medios ejerce su
control final, de forma directa o indirecta.

Completar los cuadros con información de aquellos accionistas que controlen o puedan
controlar, directa o indirectamente, y/o que posee, al menos, el VEINTE POR CIENTO (20%) del
capital o de los derechos de voto, o que por otros medios ejerce su control final, de forma
directa o indirecta.

A- ACCIONISTAS PERSONAS HUMANAS:

APELLIDO Y
NOMBRE FECHA Y NACIONALIDAD PAÍS DE N° DE PORCENTJE DE PEP – RES.
LUGAR DE RESIDENCIA IDENTIFICACION PARTICIPACION 134/18*
NACIMIENTO FISCAL TRIBUTARIA EN LA SOCIEDAD
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
*Cada sujeto que haya completado afirmativamente este punto, deberá completar DDJJ de PEP.
B- ACCIONISTAS PERSONAS JURIDICAS:

RAZÓN SOCIAL FECHA Y LUGAR NACIONALIDAD PAÍS DE N° DE PORCENTJE DE


DE RESIDENCIA IDENTIFICACION PARTICIPACION EN LA
CONSITUCION FISCAL TRIBUTARIA SOCIEDAD

A continuación completar con los accionistas personas humanas de las personas jurídicas
mencionadas en el cuadro anterior que cumplan los requisitos de este punto.

APELLIDO Y
NOMBRE DE FECHA Y NACIONALIDAD PAÍS DE N° DE PORCENTJE DE PEP – RES.
LUGAR DE RESIDENCIA IDENTIFICACION PARTICIPACION 134/18*
NACIMIENTO FISCAL TRIBUTARIA EN LA SOCIEDAD
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
*Cada sujeto que haya completado afirmativamente este punto, deberá completar DDJJ de PEP.

Tomamos conocimiento de que Prisma Medios de Pago S.A., se encuentra facultado a


requerirnos toda la información necesaria para dar cumplimiento a la normativa vigente sobre
Prevención de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. En consecuencia, nos
obligamos expresamente a colaborar con Prisma mediante el suministro de la información, la
entrega de documentación e informes, así como con la provisión de todos aquellos datos que
sean necesarios y/o convenientes para que Prisma pueda dar estricto cumplimiento a las
normas vigentes antes mencionadas.
Por último, reconozco/reconocemos en forma expresa el derecho de Prisma Medios de Pago
S.A. a dar por concluida cualquier vinculación comercial o contractual que mantuviese con
nosotros en caso de reticencia de parte de la sociedad a presentar la información o
documentación que esta requiera, sin derecho a efectuar reclamo alguno por ello.

Firma:
Aclaración:
Documento:
Cargo:

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