Marco Teorico

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INTRODUCCIÓN

Durante nuestra estancia en HCS se aplicó el proceso de atención de enfermería


(P.A.E) a un paciente cuyo diagnóstico es apendicetomía, la finalidad de la
realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar una mejor
atención a los pacientes que cursan por este procedimiento.

Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y


de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral
del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a
través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico,
planificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó
una evaluación de estado de salud de la paciente.

La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para


detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el
autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades,
mejorar la calidad y estilos de vida.

Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de


conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de
distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del
NANDA, NIC y NOC

1
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de atención en Enfermería en un paciente post-operado de


apendicetomía para así lograr la recuperación del estado de salud al intervenir de
manera eficaz e integra en el cuidado del paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.- Identificar alteraciones en los patrones funcionales de enfermería en nuestro


paciente para mejorar la atención que a este se le pueda ofrecer.

2.-Llevar a cabo el proceso de enfermería de forma eficiente para mejorar la


calidad del mismo.

3.- Intervenir en el proceso de enseñanza al usuario en relación a su padecimiento


para facilitar el autocuidado

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MARCO TEORICO

En el año 1886, Reginald Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU,


introdujo el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice
vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Hasta Fitz a los
síntomas dolorosos localizados en el cuadrante inferior derecho del abdomen y a
sus muy graves consecuencias en ocasiones, se le aplicaban los términos de
tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del ciego). La
apendicitis aguda, rara antes de los 2 años de edad, es mucho más frecuente
entre los 10 y los 30 años. No obstante, puede presentarse en todas las edades.

ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice se encuentra situado anatómicamente en el inicio del intestino grueso


conocido como ciego, a modo de dedo de guante o divertículo, que nace en la
confluencia de las tres cintillas o tenías que recorren la superficie externa del colon
derecho. La longitud media del apéndice en el adulto varía entre 9 y 10 cm.; el
orificio del ciego puede ser redondeado u oval. La movilidad del apéndice dotado
de un mesenterio propio, hace posible la gran variedad de posiciones con relación
con el ciego y con la cavidad abdominal. Estas diversas posiciones tienen un gran
interés clínico, ya que permiten conocer las distintas áreas en las que pueden
reflejarse los síntomas de su inflamación, así como orientar al cirujano en su
búsqueda dentro de la cavidad abdominal. Las posiciones posibles y sus
denominaciones son las siguientes:

XI: Paracólico

• XII: Retrocecal

• II: Mesocelíaco

• IV: Pelviano

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• VI: Medio inguinal

La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado:


mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del
apéndice humano es desconocida.

FISIOPATOLOGIA:

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de


un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides
en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para
cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen dela obstrucción es un
fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retro cecal y retro
ileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en
el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica. La
obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en
tres etapas:

INICIALMENTE:

la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema


y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen
úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente
por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión”, y más
tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es
una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.

A continuación, las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El


proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay
una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
ilíaca derecha.

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MÁS TARDE:

la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared


y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared
gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en
contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente
presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.

FINALMENTE:

el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la


perforación escapa el contenido purulento, queda origen a una peritonitis. Si las
tasas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis
localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. Cuando el apéndice
es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si
el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o
epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y
signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

SÍNTOMAS:

el síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localización inicial es


epigástrica (“en la boca del estómago”) o peri umbilical (alrededor del ombligo),
trasladándose esta localización, en un periodo de tiempo variable (entre 1 y 4
horas) a la fosa ilíaca derecha (cuadrante inferior derecho del abdomen). este
dolor inicial en el epigastrio o alrededor del ombligo es de origen visceral, causado
por la distensión del apéndice, de carácter poco preciso y no demasiado intenso.
cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con
frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unión del tercio inferior con
el medio de una línea ideal trazada desde la espina ilíaca anterior y superior hasta
el ombligo). este dolor, a diferencia de la inicial, es causado por la
irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal
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(peritoneo parietal); es un dolor que se acentúa al caminar y al toser, mejora al
flexionar la cadera (ya que relaja el músculo psoas sobre el que se apoya el ciego
y el apéndice), sobre todo cuando la posición del apéndice es la conocida como
retro cecal.

El paciente sufre también náuseas y, a veces, vómitos, aunque no muy


abundantes; una vaga sensación de “indigestión” suele preceder en varios días al
comienzo del dolor. La tendencia habitual durante la crisis de apendicitis aguda es
al estreñimiento, con retención de gases, aunque la presencia de diarrea no
excluye absolutamente el diagnóstico de apendicitis aguda.

En resumen, el orden de aparición de los síntomas, muy importante para el


diagnóstico, es el siguiente:

• Dolor epigástrico.

• Dolor en la fosa iliaca.

• Estreñimiento, diarrea

• Incapacidad para expulsar gases.

• Fiebre que empieza después de otros síntomas.

• Inflamación abdominal.

• Síntomas en el tracto urinario.

CAUSAS DE LA APENDICITIS AGUDA:

En la mayoría de los casos la apendicitis aguda es la consecuencia de la


obstrucción de su luz, habitualmente producida por un fecalito (una con creció
intestinal redondeada, de color oscuro de cierta consistencia pero que se
desmorona bajo una fuerte presión digital, compuesta por sustancias orgánicas
dispuestas alrededor de un núcleo que casi siempre es un cuerpo extraño) que se
impacta en el orificio que la comunica con el ciego; en aproximadamente el 65%
de las apendicitis agudas operadas se encuentran fecalitos.

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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS
AGUDA

Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva, en


los siguientes tipos:

 Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la que la


inflamación se limita ala mucosa y a la submucosa.
 Apendicitis flemonosa: casi siempre obstructiva, con pus en el interior del
apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la
presión intraluminal provocada por el pus.
 Apendicitis gangrenosa: en la que aparecen en la pared apendicular placas
de necrosis recubiertas de fibrina.
 Apendicitis perforada: un paso más y graveen la evolución, en la que una
placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o
generalizada.

Si el examen del paciente se realiza en la fase más avanzada de la evolución de la


apendicitis aguda, cuando el apéndice ya se ha perforado, con la consiguiente
formación de una masa inflamatoria alrededor del apéndice perforado (peritonitis
localizada) esta masa se palpará en la fosa ilíaca derecha. La masa inflamatoria
(plastrón apendicular) pude ocasionar, mediante adherencias provocadas por la
fibrina liberada en el proceso inflamatorio, una obstrucción intestinal a nivel del
intestino delgado. Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforación libre en
la cavidad abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada. En algunos
pacientes, sobre todo en los ancianos, la evolución de la apendicitis aguda es
silenciosa y apresurada y no se acompaña de síntomas y signos clínicos
expresivos, lo que puede hacer que el primer hallazgo sea una masa
correspondiente a una peritonitis localizada (plastrón apendicular absceso dentro
de la cavidad abdominal).

CÓMO SE TRATA LA APENDICITIS:

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Si el doctor le hospitaliza, usted puede ser observado durante cerca de 12 a
24horas para determinar si la cirugía es necesaria. Alternativamente, su doctor
puede decidir quitar su apéndice inmediatamente (una apendicetomía). La
Apendicetomía puede realizarse de dos formas:

1. Apendicetomía abierta: (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de


una pequeña incisión en el abdomen.

2. Apendicetomía laparoscopia: (endoscópica), extirpación del apéndice a través


de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad abdominal.

Las ventajas de este procedimiento son la herida pequeña, rápida recuperación


posoperatoria, menos dolor, retorno rápido al trabajo, y menor estancia
hospitalaria. En caso de apendicitis complicada (perforación), es el método de
elección. Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si
un apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen,
causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto puede
ser especialmente peligroso en los ancianos.

La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada) cerca


del lugar en donde el apéndice rompió. Si el apéndice rompe, el doctor puede
dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días. Porque los doctores no
pueden siempre estar 100 % seguros que el apéndice está inflamado hasta que lo
examinan durante cirugía, en cerca de 15% de los apéndices que se quita que no
se encuentran inflamados. Sin embargo, es apropiado que un cirujano arriesgue la
extirpación de un apéndice normal de modo que él o la paciente estén seguros de
no presentar posteriormente un caso verdadero de apendicitis. Para evitar la
perforación del apéndice, la formación de absceso o la inflamación del
revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el médico realiza una
intervención quirúrgica de urgencia. En casi el 15% al 20 % de las intervenciones
realizadas con el diagnóstico de apendicitis, se encuentra que se trataba de un
apéndice normal. Sin embargo, si se retrasa la cirugía hasta asegurarse de la
causa del dolor, la consecuencia puede ser mortal: un apéndice infectado puede
perforarse en menos de 24horas tras el inicio de los síntomas. Incluso, aunque el

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apéndice no sea la causa del proceso, generalmente el cirujano lo extirpa.
Después, éste examina el abdomen e intenta determinar la verdadera causa del
dolor. Con una intervención quirúrgica precoz, las posibilidades de morir son muy
reducidas.

CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS

HERIDAS LIMPIAS

Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica,


no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La
reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento
operatorio limpio. El riesgo de IHQx es mínimo y se origina en contaminantes del
ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. La
tasa de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos,
dependiendo de otras variables clínicas. Heridas limpias-contaminadas Un sitio
quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en
un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y
controladas. Contaminantes más comunes son bacterias endógenas del propio
paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente contienen
gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales electivas, la
apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los
procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que
involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10%
y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.

HERIDAS CONTAMINADAS

Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una


contaminación considerable en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia.
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La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de esícula
alitiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos
contaminados. Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos
preventivos y otras estrategias.

HERIDAS SUCIAS

Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio


quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por
peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase
de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada.
Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la
infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente
terapia antibiótica.

CICATRIZACIÓN

Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su


resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta
reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado,
en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que
alteran la anatomía y la funcionalidad.

Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la


evolución natural de éstas.

El proceso de cicatrización se ha esquematizado en tres etapas:

 Inflamatoria
 proliferativa
 remodelación tisular.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

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Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrización, según la
contaminación y el momento de la consulta:

CICATRIZACIÓN PRIMARIA O POR PRIMERA INTENCIÓN

Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria,
cumpliendo así las siguientes características: mínimo edema, sin secreción local,
en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima
formación de cicatriz.

CICATRIZACIÓN SECUNDARIA O POR SEGUNDA INTENCIÓN

Cuando la herida no se afronta por falta de una atención oportuna o por indicación
médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más
prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y
desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene
miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es
lento y generalmente deja una cicatriz poco estética.

CICATRIZACIÓN TERCIARIA O POR TERCERA INTENCIÓN (CIERRE


PRIMARIO DIFERIDO)

Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en


tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo de la lesión y difiere el
cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la
herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin
complicaciones.

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MARCO REFERENCIAL

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-019-SSA3-2013, PARA LA PRÁCTICA DE


ENFERMERÍA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

La enfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su creciente


aportación en los procesos de mantenimiento o recuperación de la salud del
individuo, familia o comunidad en las diferentes etapas de la vida, ha demostrado
la importancia del papel que desempeña. La formación académica del personal de
enfermería, evoluciona a la par del avance tecnológico de los servicios de salud
del país y al orden internacional, con el objetivo de ofrecer servicios de salud de
calidad, acorde a los diferentes roles que ejerce en su contribución a la solución
de los problemas que afectan a la población.

Por esta razón, es de suma importancia situar de forma clara y organizada, el nivel
de responsabilidad que el personal de enfermería tiene en el esquema estructural
de los establecimientos para la atención médica en los sectores público, social y
privado, así como los que prestan sus servicios en forma independiente. Ya
que en la medida en que cada integrante cumpla su labor, acorde a su formación
académica, la calidad en los servicios de salud se verá favorecida y el usuario
obtendrá mayores beneficios.

La expedición de esta norma tiene como finalidad precisar atributos y


responsabilidades que deberá cumplir el personal de enfermería, conforme a las
disposiciones jurídicas aplicables.

 Objetivo

Establecer las características y especificaciones mínimas para la prestación del


servicio de enfermería en los establecimientos de atención médica del Sistema

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Nacional de Salud, así como para la prestación de dicho servicio que en forma
independiente otorgan las personas físicas con base en su formación académica.

Campo de aplicación

La presente norma es obligatoria en los establecimientos para la atención


médica del Sistema Nacional de Salud en donde se presten servicios de
enfermería, así como para las personas físicas que prestan dichos servicios en
forma independiente.

 Vigilancia de la norma

La vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de


Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos
de competencias.

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FICHA DE IDENFITICACION

Nombre: JPN

Sexo: MACULINO

Edad: 22 años

Lugar de procedencia: TAPACHULA, CHIAPAS

Motivo de ingreso: APENDICITIS AGUDA

Esta valoración es sobre los 13 patrones funcionales de Marjory Gordon que nos
ayuda para ver los datos del paciente para tener un mejor diagnostico

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON DE PERCEPCION - MANEJO DE SALUD

Paciente adulto joven refiere que ingreso por emergencia por que presentaba
dolor y cólicos en fosa iliaca derecha que eran muy fuertes, primera intervención
quirúrgica no tiene alergia a ningún tipo de fármaco ni a alimentos, no consume
alcohol, ni tabaco ni drogas. Buen estado de higiene.

PRATON ROL- RELACIONES

Adulto joven refiere que vive con sus padres y hermanos, comenta que tiene una
buena relación con todos, familia funcional dependen económicamente de él.

PATRON NUTRICIONAL- MATABOLICO

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Adulto joven post operado inmediato, refiere que anteriormente su alimentación
era de desayuno; avena, 2 panes con mantequilla; almuerzo arroz con
empanizado y la cena lo que sobraba del almuerzo. Ingesta diaria de líquidos 4
vasos de agua. No ha perdido peso ni ha ganado, apetito conservado, no siente
molestias para ingerir alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos;
presenta piel y mucosa hidratadas; dentadura completa, peso de 70 kg, talla de
1.74 cm, IMC 23.14

PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Ejercicio: es una persona independiente para ir al baño , bañarse, tomar sus


alimentos y vestirse, no tiene ningún aparato de ayuda, no tiene dificultad para
movilizar sus miembros superiores ni inferiores, fuerza muscular conservada.

Actividad respiratoria: respiración de 22, no se cansa con facilidad, buen pasaje


del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tiene oxigenoterapia.

PATRON DESCANSO-SUEÑO

Manifiesta que sus horas de sueño por las noches es a partir de las 11 pm hasta
las 7 am; descansa solo en su cama; no necesita de ningún tipo de medicamentos
para conciliar el sueño.

PATRON AUTOPERCCION-AUTOCONCEPTO

Adulto joven se describe como una persona alegre, sociable, buena, manifiesta
estar preocupado por sus estudios y su madre.

PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

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Paciente varón refiere no presenta ningún problema de próstata, ni secreciones no
usa medicamentos anticonceptivos, hasta el momento refiere que no ha portado
ninguna enfermedad por transmisión sexual.

PATRON ADAPTACION TOLERANCIA- ESTRÉS

Paciente manifiesta estar mayormente tenso por la relación de trabajo y estudiar a


la misma vez, se encuentra preocupado por enfermedad actual cuenta con el
apoyo de su familia.

PATRON CREENCIAS-VALORES

Paciente practica la religión religiosa, cree en la existencia de DIOS: la religión no


interfiere en ninguna práctica de los quehaceres diarios que desearía realizar. Los
valores que practica son solidaridad, amor, respeto y orden.

PATRON CRECIMIENTO/DESARROLLO

Peso: 70 kg; talla 1.74 cm y su IMC 23.14

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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

DATOS GENERAL Nombre: J. P. N.

Edad: 22 años. Sexo: Masculino

Grado de instrucción: Universitario Fecha de ingreso:26 de agosto del 2017

Lugar de admisión: Admisión continua

Fecha de Nacimiento:22 de diciembre de1988.

Domicilio: 12 norte, entre novena y 11 poniente; centro

Fuente de Información: Familiares AHF: negadas

Alergias: negadas

Paciente e Historia clínica.

Motivo de Consulta: Dolor tipo cólico en fosa iliaca derecha de fuerte intensidad.

Recuentro cronológico:

El día viernes presentó cólicos y fue a la farmacia donde le dieron un analgésico y


le calmó; el día sábado presentaba dolor y cólicos insoportables y por la noche
fiebre, el mismo día domingo presentaba fiebre y dolor intenso en FID, su mamá le
da analgésicos como: paracetamol y no le calma y decide acudir al Hospital.

Estado actual:

Paciente adulto joven de contextura delgado, despierto, activo, comunicativo,


refiere que ingreso por emergencia por que presentaba dolor tipo cólicos muy

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fuertes, piel y mucosas hidratadas, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, abdomen distendido, blando.

EXPLORACION FISICA

-APARIENCIA GENERAL

Paciente de contextura delgada, estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha,


facies de ansiedad y preocupación.

-MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS

Peso;70 talla: 1.74 cm

-SIGNOS VITALES

T°; 36.8°C P.A: 110/80 FR: 22 X MIN P:78 X MIN

-PIEL

Piel trigueña, normotemico, sensible al tacto, no masas, no nódulos, dolor en el


hipogastrio derecho; buena cantidad y distribución de pelo, no dermatitis y uñas
cortas.

-CABEZA

Cara de forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, no normo térmica, color


negro, piel lisa, suave, integra, hidratada, no lesiones, no dolor, no masa.

-OJO

Presenta ojos color café con brillo, simétricos, buena implantación y distribución de
cejas y pestañas, no lesiones. parpados simétricos, íntegros buena oclusión,
aparato lacrimal permeable e integro, pupilas de tamaño normal y fotoisoreactivas,
no estrabismo, no lesiones, no dolor, cornea transparente e integra.

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-OIDO

Íntegros, ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al


cuerpo simétricos, presenta conducto auditivo externo en forma de s, sensible, no
masa, no lesiones.

-NARIZ

De forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro, suave,


permeable, integro, no lesiones, no masa, no dolor, senos paranasales sin dolor

-CAVIDAD ORAL.

Labios simétricos, íntegros rosados, sensibles, lengua simétrica y móvil, frenillo


largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dientes completos, mucosa oral
hidratada, buen estado de higiene bucal.

-CUELLO

Integro, corto y móvil, simétrico, buen desarrollo muscular, no lesiones, no


nódulos, no cicatrices.

-TORAX

Respiración de diafragma normal, a la palpación no presenta masas, no nódulos,


movimientos respiratorios normales ala auscultación presenta buen pasaje de
murmullos vesiculares.

-ABDOMEN

Distendido, blando, depresible, dolor a la palpación, ombligo invertido y simétrico.

-GENITALES MASCULINOS

Buen estado de higiene

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CONCLUSION

Después de haber realizado el proceso de atención de enfermería pudimos


observar el importante papel que cumple la adecuada y correcta elaboración de
cada etapa del PAE.

En cuanto a la valoración clínica del paciente esta es fundamental ya que es el


punto de partida para la implementación de estrategias, pues mediante su correcta
elaboración se identificaron los patrones afectados a los cuales debía darse mayor
atención, a partir de ahí se elaboraron intervenciones y actividades idóneas para la
recuperación del paciente. Obteniendo resultados satisfactorios.

Sin duda el PAE es uno de los elementos más importantes que debe realizar el
personal de enfermería pues de su elaboración y ejecución depende la
recuperación o deterioro del estado de la salud del paciente.

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