Apendicitis aguda

Es la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de
urgencia en el mundo. Se informa que su mayor frecuencia es en la población de entre 20 y 30 años y no presenta predominio
de genero.

Anatomía

El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula

ileocecal donde las taenia coli convergen en el ciego. El apéndice es un
verdadero divertículo del ciego. A diferencia de la enfermedad diverticular
adquirida, que consiste en una protuberancia de un subconjunto de las capas
de la pared entérica, la pared apendicular contiene todas las capas de la pared
del colon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y circular) y la cubierta
serosa. El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su irrigación sanguínea,
la arteria apendicular, es una rama terminal de la arteria ileocólica, que
atraviesa la longitud del mesoapéndice y termina en la punta del órgano.

La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la

punta puede migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal,
postileal y pélvica. Estas variaciones anatómicas normales pueden complicar
el diagnóstico, ya que el lugar del dolor y los hallazgos del examen clínico
reflejarán la posición anatómica del apéndice. La presencia de células linfoides
B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hacen que el apéndice sea
histológicamente distinto del ciego. Estas células crean una pulpa linfoide que
ayuda a la función inmunológica aumentando los productos linfoides como la
IgA y operando como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino.
La hiperplasia linfoide puede causar obstrucción del apéndice y provocar
apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad.

Epidemiología

La incidencia de apendicitis aguda es de aproximadamente 100 por 100.000

personas-año. La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y
tercera décadas de la vida. La incidencia es más alta en el grupo de edad de 10 a 19 años y más baja en niños ≤9 años.
 Patogénesis

La inflamación inicial de la pared apendicular va seguida de isquemia localizada, perforación y desarrollo de un absceso
contenido o peritonitis generalizada. Se ha propuesto que la obstrucción apendicular es la principal causa de apendicitis. La
obstrucción está implicada con frecuencia, pero no siempre se identifica. La obstrucción apendicular puede ser causada por
fecalitos (masas fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Cuando
la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un aumento de la presión liminal e
intramural, lo que resulta en trombosis y oclusión de los pequeños vasos en la pared apendicular y estasis del flujo linfático.
A medida que el apéndice se congestiona, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la médula
espinal en T8 a T10, lo que produce un dolor abdominal central o periumbilical vago. El dolor bien localizado ocurre más
tarde en el curso cuando la inflamación afecta el peritoneo parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se cree que la principal causa es la
hiperplasia folicular linfoide debida a una infección. En pacientes mayores, es más probable que la obstrucción luminal sea
causada por fibrosis, fecalitos o neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas endémicas, los parásitos
pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad.

Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal e intramural. Esto da como resultado
trombosis y oclusión de los vasos pequeños y estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y
vascular, la pared del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica. El crecimiento excesivo de bacterias se produce
dentro del apéndice enfermo. Los microorganismos aerobios predominan en las primeras etapas del curso, mientras
que la infección mixta es más común en la apendicitis tardía.

Los organismos comunes implicados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli , Peptostreptococcus
, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas. El influjo de neutrófilos provoca una reacción fibropurulenta en la superficie
serosa, irritando el peritoneo parietal circundante. Esto da como resultado la estimulación de los nervios somáticos, lo que
provoca dolor en el lugar de la irritación peritoneal.

Durante las primeras 24 horas posteriores a la aparición de los síntomas, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes
desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede predecir la
perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos verdaderos
en el apéndice, pero los cálculos se asociaron más a menudo con apendicitis perforada o absceso periapendicular (45 por
ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Esto se debe presumiblemente a la rigidez de los cálculos verdaderos en comparación
con los fecalitos más blandos y triturables.

Una vez que se produce una inflamación y necrosis importantes, el apéndice corre el riesgo de perforación, lo que conduce
a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El curso temporal hasta la perforación es variable. Un estudio
mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas.
El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que se perforó el apéndice presentaron síntomas durante más de 48
horas.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

© Dolor abdominal es el síntoma más común y se presenta en casi todos los casos confirmados de la apendicitis. Dolor
abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha). el paciente describe la aparición del dolor
 abdominal como primer síntoma. El dolor es típicamente de naturaleza periumbilical con migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación
© Anorexia
© Náuseas y vómitos (al inicio del dolor)
© Fiebre (tardía)
© Indigestión
© Flatulencia
© Irregularidad intestinal
© Diarrea
© Malestar generalizado

Nota importante: los primeros síntomas de la apendicitis suelen ser sutiles, los pacientes y los médicos pueden minimizar
su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la ubicación de la punta del apéndice. Por ejemplo, un apéndice
anterior inflamado produce un dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice
retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo. La ubicación del dolor también puede ser atípica en pacientes que tienen
la punta del apéndice ubicada en la pelvis, lo que puede causar sensibilidad por debajo del punto de McBurney. Estos
pacientes pueden quejarse de frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.

Examen físico

El examen físico puede ser poco revelador en las primeras etapas de la apendicitis, ya que los órganos viscerales no están
inervados con fibras somáticas de dolor. A medida que avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal
suprayacente causa dolor a la palpación localizado en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en la exploración
abdominal. El tacto rectal no ha demostrado proporcionar información.

Es posible que los pacientes con un apéndice retrocecal no presenten un marcado dolor a la palpación localizado en el
cuadrante inferior derecho, ya que el apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal anterior. Es más probable que
el examen rectal y/o pélvico provoque signos positivos que el examen abdominal. El dolor a la palpación puede ser más
prominente en el examen pélvico y puede confundirse con dolor a la palpación de los anexos.

Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero la amplia variación en su sensibilidad
y especificidad sugiere que se deben usar con precaución para ampliar o restringir un diagnóstico diferencial. Estos son:

© La hipersensibilidad puntual de McBurney: se describe como máxima sensibilidad a 1,5 a 2 pulgadas de la espina
ilíaca anterosuperior (ASIS) en línea recta desde la ASIS al ombligo (sensibilidad del 50 al 94%; especificidad del 75 al
86%).
© El signo de Rovsing: se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del cuadrante inferior izquierdo.
Este signo también se denomina hipersensibilidad indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho
(sensibilidad del 22 al 68 por ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento).
© El signo del psoas: está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en el cuadrante inferior
derecho con extensión pasiva de la cadera derecha. El apéndice inflamado puede estar contra el músculo psoas
derecho, lo que hace que el paciente acorte el músculo estirando la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo
psoas ilíaco con extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento;
especificidad del 79 al 97 por ciento).
© El signo del obturador: se asocia con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el principio de que el apéndice
inflamado puede apoyarse contra el músculo obturador interno derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla
derecha del paciente, seguido de la rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior
derecho (sensibilidad del 8%; especificidad del 94%
Hallazgos de laboratorio

© Leucocitosis leve: la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda cursan con esto (recuento de glóbulos blancos>
10.000 células/microlitro):

- Agudo: 14,500 ± 7300 células / microL

- Gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL
- Perforado: 17,900 ± 2100 células / microL

© Recuento de glóbulos blancos (WBC) con diferencial

© Proteína C reactiva en suero (PCR)
© Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil
© Puntuación de Alvarado: La puntuación Alvarado se puede utilizar para identificar a los pacientes con una probabilidad
muy baja de apendicitis aguda con el fin de triaje a la evaluación de otras causas de dolor abdominal. Los pacientes con
una puntuación alta de Alvarado deben ser evaluados más a fondo con imágenes antes del tratamiento. La más utilizada
es la modificada:
Imágenes

© Tomografía computarizada: La tomografía computarizada (TC) es la modalidad preferida, con la ecografía y la

resonancia magnética (RM) reservada para poblaciones radiosensibles como mujeres embarazadas y niños

- Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con lumen ocluido

- Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
- Varamiento de grasa periapendicular
Realce de la pared apendicular
- Apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

© Ecografía: diámetro apendicular> 6 mm

© Radiografía simple: no sirve
© Resonancia magnética: (> 7 mm de diámetro)
© Exploración quirúrgica: En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la sospecha
clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imagen son negativos, no diagnósticos o no están disponibles. En
tales pacientes, la apendicitis solo se puede diagnosticar intraoperatoria o patológicamente.

Diagnóstico

Se sospecha apendicitis en pacientes que se presentan de forma aguda con dolor / sensibilidad en el cuadrante inferior
derecho y leucocitosis, pero solo se confirma en el hallazgo histológico de una muestra quirúrgica.

Diagnóstico deferencial
 • Apéndice perforado: durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor abdominal y los síntomas asociados,
aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no
perforación. Una vez que se produce una inflamación y necrosis importantes, el apéndice corre el riesgo de
perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. Se debe considerar un
apéndice perforado en un paciente cuya temperatura supera los 39,4 ° C, cuyo recuento de leucocitos es
superior a 15.000 células / microL, y cuyos estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el
cuadrante inferior derecho.
• Diverticulitis cecal: a tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste intravenoso y oral es la prueba
diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda.
• Diverticulitis de Meckel: Si no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración abdominal por apendicitis
aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado.
• Ileítis aguda: es una infección bacteriana autolimitada aguda ( Yersinia , Campylobacter , Salmonella , y otros. Se
debe considerar cuando hay diarrea aguda prominente.
• Enfermedad de Crohn: Una exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn puede simular una apendicitis aguda
y puede ser indistinguible por la evaluación clínica y las imágenes.
• Afección ginecológicas y obstétricas (absceso de tubo ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria, quiste ovárico
roto, torsión de ovario y tubo de Falopio, endometriosis, embarazo ectópico)
• Condiciones urológicas (cólico renal, torsión testicular, epididimitis, torsión de apéndice testicular o de epidídimo)

Manejo

Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El manejo actual
de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicitis abierta en uso,
algunos pacientes con apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos seguida de
apendicectomía de intervalo, y varios ensayos incluso han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada sin
cirugía con antibióticos solos.

Apendicitis no perforada: la apendicitis no perforada, también denominada apendicitis simple o apendicitis no complicada,
se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria,
flemón o absceso).

A pesar de la evidencia de que los antibióticos por sí solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la
apendicitis, sugerimos contra su uso rutinario para pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Los
antibióticos son una opción para quienes no son aptos para la cirugía o la rechazan.

Se recomiendan la apendicectomía como tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no
perforada.

NOTA: algunos protocolos indican que se usan los antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días, seguidos de
antibióticos orales durante hasta 10 días; las opciones de antibióticos no estaban estandarizadas

Apendicectomía para la apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la apendicectomía,
que puede realizarse abierta o por vía laparoscópica y se recomienda realizarse dentro de las primeras 12 horas. Retrasar
la apendicectomía durante> 48 horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones.

• Preparación preoperatoria: los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con líquidos
intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios. Se deben controlar de cerca los
signos vitales y la producción de orina del paciente; Es posible que se requiera un catéter de Foley en pacientes
 gravemente deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación de apendicitis aguda,
el paciente debe proceder al quirófano con la menor demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a
perforación.
• Antibióticos para la apendicitis no perforada: los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía. La flora del apéndice refleja la del
colon e incluye aerobios y anaerobios gramnegativos. Es adecuada una sola dosis de antibiótico preoperatorio para
la profilaxis de heridas quirúrgicas.
• Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias al quirófano para la apendicectomía sin más
demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial. .
Es posible que se requieran antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos
dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.

Dosis: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV), o la combinación de cefazolina (2 g si <120 kg o 3
g si ≥120 kg IV) MÁS metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina
MÁS uno de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam. Los antibióticos posoperatorios
son innecesarios.

• Abierta versus laparoscópica:

Abordaje laparoscópico: Una tasa más baja de infecciones de herida, menos dolor en el primer día
posoperatorio, duración más corta de la estancia hospitalaria, se asocia con menos obstrucciones intestinales
adhesivas a corto plazo.

La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido en los siguientes entornos:

- Diagnóstico incierto
- Paciente obeso
- Adultos mayores

Abierta: Una tasa más baja de abscesos intraabdominales, un tiempo operatorio más corto.

Técnica laparoscópica

• Anestesia: la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.

• Preparación del paciente: en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca una sonda orogástrica para
descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo que el paciente
orine inmediatamente antes de ingresar al quirófano.
• Colocación del paciente: el paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de la sala de operaciones con el
brazo izquierdo doblado. El monitor de video se coloca al lado derecho del paciente porque una vez que se establece
el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se colocan a la izquierda del paciente.
• Colocación de puertos: se han recomendado varias ubicaciones de puertos para la apendicectomía laparoscópica.
Estos métodos comparten el principio de triangulación de puertos de instrumentos para asegurar una visualización
y exposición adecuadas del apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto
periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria. Los
otros dos puertos se colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto
suprapúbico de 5 mm en la línea media. i se utiliza un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar a través del trócar
del cuadrante inferior izquierdo y el trócar umbilical de 12 mm se puede utilizar como grapadora. La mayoría de las
grapadoras requieren un puerto de 12 mm.
 • Movilización: una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las estructuras circundantes se
puede lisar con una combinación de disección roma y cortante. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división
de las inserciones peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe
tener cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales subyacentes, específicamente el uréter derecho y los
vasos ilíacos.
• Disección del mesoapéndice: el apéndice o mesoapéndice puede agarrarse suavemente con una pinza de
Babcock y retraerse anteriormente. La arteria apendicular, o el mesoapéndice que la contiene, se puede dividir en
forma cortante entre clips hemostáticos, con una grapadora de anastomosis gastrointestinal laparoscópica (GIA),
cauterio monopolar o uno de los dispositivos avanzados de ligadura de vasos (p. Ej., Bisturí ultrasónico o LigaSure).
• Sección del apéndice: el apéndice se despeja hasta su unión con el ciego y la base del apéndice se divide con una
grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo [ 59 ]. A veces es necesario incluir
parte del ciego dentro de la grapadora para asegurarse de que las grapas se coloquen en tejido sano y no infectado.
• Cierre: luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para prevenir la infección
de la herida. Se inspecciona el campo operatorio en busca de hemostasia y se irriga con solución salina si es
necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones cutáneas.

Técnica abierta
 • Anestesia: la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia general o regional (espinal).
• Incisión: se debe volver a examinar al paciente después de la inducción de la anestesia general, ya que esto permite
una palpación profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión
se puede ubicar sobre la masa. Si no se detecta una masa apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de
McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea
en un pliegue cutáneo permite un excelente resultado cosmético. Es importante no hacer la incisión demasiado
medial o demasiado lateral. Una incisión colocada demasiado medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior,
en lugar de los músculos oblicuos deseados, mientras que una incisión colocada demasiado lateralmente puede ser
lateral a la cavidad abdominal. La incisión se puede orientar de forma transversal u oblicua (perpendicular a la línea
que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo).
• Movilización y resección: la disección comienza a través del tejido subcutáneo hasta la fascia oblicua externa, que
se realiza una incisión aguda lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de división de músculos, el oblicuo
externo se separa sin rodeos en la dirección de las fibras musculares; los músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen están separados bruscamente de manera similar. Se ingresa bruscamente al peritoneo, evitando lesionar
el intestino subyacente.
• Cierre: la incisión se cierra en capas con sutura absorbible 2-0 continua, comenzando con el peritoneo, seguido por
el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el oblicuo externo. El riego se realiza en cada capa. Para mejorar la
analgesia y limitar los requerimientos posoperatorios de narcóticos, la fascia oblicua externa puede inyectarse con
anestesia local. La fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible interrumpida 3-0, seguida de un cierre
subcuticular o grapas para la piel. En la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una
probabilidad baja de infección de la herida.
• Manejo posoperatorio: después de una apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no perforada,
los pacientes pueden comenzar con una dieta de líquidos claros y avanzar según su tolerancia a una dieta regular.
No se requieren antibióticos después de la operación. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de las
24 a 48 horas posteriores a la cirugía.

Apendicitis perforada

Los pacientes con apendicitis perforada pueden parecer muy enfermos y tener deshidratación significativa y anomalías
electrolíticas, especialmente si la fiebre y los vómitos han estado presentes durante mucho tiempo. El dolor suele localizarse
en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido tapiada por estructuras intraabdominales circundantes como el
epiplón, pero puede ser difuso si sobreviene una peritonitis generalizada.

• Pacientes inestables o pacientes con perforación libre: una perforación libre del apéndice puede causar
diseminación intraperitoneal de pus y materia fecal y peritonitis generalizada. Estos pacientes suelen estar bastante
enfermos y pueden estar sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que requieren reanimación preoperatoria.
El diagnóstico no siempre se aprecia antes de la exploración. Para los pacientes sépticos o inestables, y para
aquellos que tienen una perforación libre del apéndice o peritonitis generalizada, se requiere una apendicectomía de
emergencia, así como drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este
contexto se puede realizar abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada por la preferencia del cirujano
teniendo en cuenta la condición del paciente y los recursos locales
• Los pacientes estables: Los pacientes estables con apendicitis perforada con síntomas localizados en el cuadrante
inferior derecho pueden ser tratados con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos
enfoques son seguros.

© Los pacientes con un absceso apendicular pequeño (≤3 cm) pueden someterse a una apendicectomía
inmediata. Los abscesos más grandes (> 3 cm) deben tratarse con antibióticos intravenosos y drenaje
percutáneo primero, aunque se requiere una apendicectomía inmediata si el absceso no es susceptible de
drenaje percutáneo.
 © Los pacientes con un flemón en el cuadrante inferior derecho deben evaluarse para determinar la
probabilidad de que se pueda realizar una apendicectomía de manera segura sin la necesidad de una
resección ileocecal. Si la apendicectomía es factible y es probable que no se requiera una resección
ileocecal, se puede realizar una apendicectomía inmediata. Si ocurre lo contrario, primero se debe tratar al
paciente con antibióticos por vía intravenosa.
© Los pacientes que fracasan clínica o radiográficamente con el tratamiento antibiótico inicial requieren una
apendicectomía de rescate, mientras que aquellos que responden al tratamiento antibiótico inicial pueden
ser dados de alta con antibióticos orales para completar un ciclo de 7 a 10 días (en total) y regresar para
seguimiento en seis a ocho semanas.

Tratamiento no quirúrgico inicial: los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados en el
cuadrante inferior derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) pueden tratarse inicialmente con
antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal, en lugar de cirugía inmediata. Estos pacientes a menudo tendrán una
masa palpable en el examen físico; una tomografía computarizada (TC) puede revelar un flemón o un absceso. La cirugía
inmediata en pacientes con síntomas de larga duración y formación de flemones o abscesos se ha asociado con un aumento
de la morbilidad, debido a las adherencias densas y la inflamación. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo
requiere una disección extensa y puede provocar lesiones de estructuras adyacentes. Pueden sobrevenir complicaciones
como un absceso posoperatorio o una fístula enterocutánea, que requieran una ileocolectomía o cecectomía. El manejo
conservador durante el ingreso inicial permite que la inflamación local disminuya; La apendicectomía de intervalo se puede
realizar con un riesgo menor. Afortunadamente, muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no quirúrgico,
ya que el proceso apendicular ya ha sido "aislado".

Antibióticos para la apendicitis perforada:

• La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de infecciones

intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a moderadas sin factores de riesgo de resistencia a los
antibióticos o fracaso del tratamiento. La cobertura de estreptococos, enterobacterias no resistentes y (en la mayoría
de los casos) anaerobios es generalmente suficiente.
• En casos de apendicitis perforada que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o
resistencia, se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente incluimos un agente con actividad
gramnegativa lo suficientemente amplia como para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae que son
resistentes a cefalosporinas no pseudomonas además de cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría
de los casos) anaerobios.

Drenaje percutáneo del absceso: si los estudios de imagen muestran un absceso intraabdominal o pélvico, a menudo
se puede realizar un drenaje guiado por tomografía computarizada o ecografía por vía percutánea o transrectal.

Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada: utilizando el enfoque no
quirúrgico inicial descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que presentan un proceso apendicular
"amurallado" (es decir, perforación contenida) pueden evitar una apendicectomía durante el período inicial. También
sugerimos una apendicectomía de intervalo para todos los pacientes con apendicitis perforada tratados de forma
conservadora principalmente para excluir una neoplasia apendicular.

Apendicectomía por apendicitis perforada: apendicectomía puede ser necesaria para tratar la apendicitis perforada
en uno de los tres escenarios clínicos:

• La apendicectomía de urgencia es necesaria para pacientes con perforación libre de la apendicitis, con peritonitis
difusa o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de una apendicitis perforada.
 • La apendicectomía de rescate es necesaria para los pacientes con apendicitis perforada que no responden al
tratamiento conservador con antibióticos intravenosos con drenaje percutáneo o sin él, independientemente de los
hallazgos de imagen iniciales.
• Se puede realizar una apendicectomía inmediata para la apendicitis perforada asociada con un absceso pequeño
pero bien contenido o un absceso más grande no accesible al drenaje percutáneo. También se puede realizar en
presencia de un flemón en el cuadrante inferior derecho si el cirujano considera que el riesgo de requerir una
resección ileocecal es bajo.

Técnicas: las técnicas quirúrgicas son similares a las que se utilizan para la apendicitis no perforada descritas
anteriormente, con las siguientes excepciones:

• Incisión: en una apendicectomía abierta para una perforación, es posible que se requiera una incisión más grande
para proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material purulento.
En algunos casos, es preferible una incisión en la línea media inferior a una incisión en el cuadrante inferior derecho
(p. Ej., Perforación libre o peritonitis generalizada).
• Irrigación: Para la apendicitis perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos limpiar primero la
colección purulenta con succión. La irrigación peritoneal se puede aplicar con prudencia, con aspiración frecuente y
repetida del irrigante. El objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del
abdomen.
• Drenajes: los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía para la apendicitis
perforada.
• Cierre: las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con intención secundaria.
Debido a las tasas de infección de la herida que oscilan entre el 30 y el 50% con el cierre primario de heridas muy
contaminadas, muchos abogan por un cierre primario o secundario tardío. Para los pacientes con una herida
contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos que no se retrase el cierre de la herida. Nuestra técnica
preferida de cierre de la piel después de una apendicectomía abierta consiste en suturas permanentes interrumpidas
o grapas cada 2 cm con un empaque de la herida suelto en el medio. La extracción del empaque en 48 horas a
menudo deja un excelente resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay una
fuerte contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para que se cierre de manera secundaria. Las heridas
generalmente se cierran después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada.

Manejo posoperatorio: del 3 al 7 por ciento de los pacientes con apendicitis perforada pueden desarrollar íleo u obstrucción
intestinal temprana después de la cirugía. Por lo tanto, la dieta solo debe avanzarse si la situación clínica lo justifica. Los
pacientes pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular, generalmente en cinco a siete días. Se
recomiendan de tres a cinco días de antibióticos intravenosos para la apendicitis perforada después de la apendicectomía.
 Irrigación

El suministro de sangre al colon se origina en la SMA y la IMA. La SMA surge aproximadamente 1 cm por debajo de la arteria
celíaca y corre en sentido inferior hacia el ciego, terminando como arteria ileocólica. La SMA da lugar a la arteria
pancreaticoduodenal inferior, varias ramas yeyunales e ileales, la arteria cólica media y la arteria cólica derecha.

Como regla general, la arteria cólico media surge de la SMA proximal y suministra sangre al colon proximal a medio
transverso. Sin embargo, ocasionalmente proporciona el flujo sanguíneo predominante al ángulo esplénico.

La arteria cólica derecha suministra sangre al colon ascendente distal medio. En estudios anatómicos, la arteria cólica
derecha surge independientemente de la AME en el 28% de los individuos, que se muestra en esta figura. Con mayor
frecuencia, la arteria cólica derecha surge con, o como una rama de, las arterias cólica media, ileocólica o cólica izquierda.
La arteria cólica derecha está ausente en el 13% de los individuos. La arteria ileocólica suministra sangre al íleon distal, el
ciego y el colon ascendente proximal.

El IMA surge aproximadamente de 6 a 7 cm por debajo del SMA. La AMI da lugar a la arteria cólica izquierda y las arterias
sigmoideas que continúan como la arteria rectal superior (hemorroidal). Es en gran parte responsable del suministro de
sangre distal al colon transverso.
SMA: arteria mesentérica superior; AMI: arteria mesentérica inferior
Antibióticos
Para la terapia empírica de infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo, cubrimos estreptococos,
enterobacterias y anaerobios. Las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo son aquellas que son de
gravedad leve a moderada (incluido el apéndice perforado o el absceso apendicular) en ausencia de factores de riesgo de resistencia a
los antibióticos o fracaso del tratamiento. Dichos factores de riesgo incluyen viajes recientes a áreas del mundo con altas tasas de
organismos resistentes a los antibióticos, colonización conocida con dichos organismos, edad avanzada, condiciones inmunodeprimidas
u otras comorbilidades médicas importantes. Consulte otro contenido de UpToDate sobre el tratamiento antimicrobiano de las
infecciones intraabdominales para obtener más información sobre estos factores de riesgo. Las dosis de antibiótico enumeradas son
para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la terapia con antibióticos depende de la infección específica y de si se
ha controlado la presunta fuente de infección; consulte otro contenido de UpToDate para obtener más detalles.
IV: por vía intravenosa; PO: por vía oral.

* Para la mayoría de las infecciones biliares no complicadas de gravedad leve a moderada, no es necesario agregar metronidazol.

Las infecciones intraabdominales de alto riesgo adquiridas en la comunidad son aquellas que son graves o en pacientes con alto riesgo
de resultados adversos o resistencia a los antimicrobianos. Estos incluyen pacientes que han viajado recientemente a áreas del mundo
con altas tasas de organismos resistentes a los antibióticos, colonización conocida con dichos organismos, edad avanzada, afecciones
inmunodeficientes u otras comorbilidades médicas importantes. Consulte el tema de UpToDate sobre el tratamiento antimicrobiano de
las infecciones intraabdominales para obtener más información sobre estos factores de riesgo.

Para la terapia empírica de infecciones intraabdominales de alto riesgo adquiridas en la comunidad, cubrimos estreptococos,
enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosay anaerobios. La terapia antimicótica
empírica no suele estar justificada, pero es razonable para pacientes críticamente enfermos con una fuente gastrointestinal superior.

Las tasas locales de resistencia deben informar la selección de antibióticos (es decir, deben evitarse los agentes para los que hay> 10%
de resistencia entre las enterobacterias). Si el paciente tiene riesgo de infección por un organismo productor de betalactamasa de
espectro extendido (BLEE) (p. Ej., Colonización conocida o infección previa por un organismo productor de BLEE), se debe elegir un
carbapenem. Cuando se eligen betalactámicos o carbapenémicos para pacientes críticamente enfermos o con alto riesgo de infección
por patógenos resistentes a fármacos, favorecemos una estrategia de dosificación por infusión prolongada. Consulte otro contenido de
UpToDate sobre infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos.
La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar betalactámicos
o carbapenémicos (p. Ej., Debido a reacciones graves).

Las dosis de antibiótico enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la terapia con
antibióticos depende de la infección específica y de si se ha controlado la presunta fuente de infección; consulte otro
contenido de UpToDate para obtener más detalles.

Para la terapia empírica de infecciones intraabdominales asociadas con la atención médica, cubrimos estreptococos,
enterococos, enterobacterias resistentes a cefalosporinas y fluoroquinolonas de tercera generación, Pseudomonas
aeruginosa y anaerobios. Incluimos cobertura contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) con vancomicina
en aquellos que se sabe que están colonizados, aquellos con fracaso del tratamiento previo y aquellos con exposición previa
significativa a antibióticos. La cobertura antimicótica empírica es apropiada para pacientes con riesgo de infección por
Candida spp, incluidos aquellos con perforaciones gastrointestinales superiores, perforaciones intestinales recurrentes,
pancreatitis tratada quirúrgicamente, colonización intensa por Candidaspp y / o levaduras identificadas en la tinción de Gram
de muestras de líquido o tejido peritoneal infectado. Consulte otro contenido de UpToDate sobre el tratamiento de la
candidiasis invasiva.
Si el paciente tiene riesgo de infección por un organismo productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) (p. Ej.,
Colonización conocida o infección previa por un organismo productor de BLEE), se debe elegir un carbapenem. Para los
pacientes que se sabe que están colonizados con bacterias gramnegativas altamente resistentes, se puede justificar la
adición de un aminoglucósido, polimixina o una nueva combinación de betalactámicos (ceftolozano-tazobactam o
ceftazidima-avibactam) a un régimen empírico. En tales casos, se aconseja la consulta con un experto en enfermedades
infecciosas.
Cuando se eligen betalactámicos o carbapenémicos para pacientes críticamente enfermos o con alto riesgo de infección
por patógenos resistentes a fármacos, favorecemos una estrategia de dosificación por infusión prolongada. Consulte otro
contenido de UpToDate sobre infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos.
La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar betalactámicos
o carbapenémicos (p. Ej., Debido a reacciones graves).
Las dosis de antibiótico enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la terapia con
antibióticos depende de la infección específica y de si se ha controlado la presunta fuente de infección; consulte otro
contenido de UpToDate para obtener más detalles.

IV: intravenoso; PO: por vía oral.

* Agregamos ampicilina o vancomicina a un régimen a base de cefalosporinas para brindar cobertura enterocócica,
particularmente en aquellos con infección posoperatoria, uso previo de antibióticos que seleccionan Enterococcus , afección
inmunodeprimida, enfermedad valvular cardíaca o materiales intravasculares protésicos. La cobertura contra enterococos
resistentes a la vancomicina (ERV) generalmente no se recomienda, aunque es razonable en pacientes que tienen
antecedentes de colonización por ERV o en receptores de trasplante de hígado que tienen una infección de origen
hepatobiliar.