Examen Físico

Inspección.
Muchos signos clínicos de enfermedad cardiovascular pueden observarse a simple vista y
siempre deben corroborarse mediante su palpación. Deben realizarse con el paciente sin
camisa, en un ambiente cálido, de frente contra el paciente y de forma tangencial seguida
de su valoración en decúbito dorsal, sobre una camilla apropiada a la derecha del
paciente.
La inspección inicia con:
 Valoración de la caja torácica, especialmente el patrón respiratorio (frecuencia,
ritmo e intensidad de los movimientos respiratorios)
 el esfuerzo generado durante la inspiración Y la espiración
 Posteriormente se inspecciona la caja torácica que normalmente es de forma oval,
con diámetro anteroposterior menor al lateral (relación diámetro AP/diámetro
lateral entre 0,70 a 0,75). Este aumenta en las personas ancianas llegando hasta
valores normales de 0,9

Algunos pacientes con coartación

aórtica pueden presentar cajas
torácicas prominentes que contrastan
con extremidades inferiores poco
desarrolladas

Las visualizaciones de las

pulsaciones cardíacas en el precordio son más fácil solicitándole al paciente que
permanezca en apnea os espiratorio durante unos cuantos segundos, De esta manera
el corazón se acerca más a la caja torácica.
 Estas pulsaciones pueden ser manifestaciones de cardiopatía en pacientes
mayores.

 Las pulsaciones intensas a nivel

supraclavicular pueden ser
secundarias a presencia de
aneurisma de aorta ascendente.
 La
visualización
de un impulso
cardiaco A
nivel del
epigastrio
puede
observarse
en pacientes

longilíneo o sí son muy acentuadas (Pulso saltón) en pacientes con

aneurisma de aorta o insuficiencia aórtica severa

la pulsación hepática vista en insuficiencia tricúspidea puede verse también

en el
epigastrio
  Anormalidades en la caja torácica, como la escoliosis
o las cifosis dorsal pueden alterar por mecanismos
restrictivos la función normal del corazón y pulmones
llevando a formación de cardiopatías como por
ejemplo el Corpulmonale.

La visualización de venas
colaterales cutáneas en la pared torácica anterior sugiere obstrucción crónica de la vena
cava superior o de la vena subclavia, esto es importante en aquellos pacientes con
antecedentes de cáncer y usuarios de catéteres endovenosos qué pueden presentar
trombosis

Palpación.
La palpación de la pared torácica permite sentir los impulsos originados por el flujo
sanguíneo a través de los grandes vasos y además la contracción del corazón
1. La colocación de la Palma en la región precordial para ver qué impresiones se
reciben.
2. Se colocan las yemas sobre los espacios intercostales para mejorar la delimitación
anatómica.
Los hallazgos palpatorio son más notorios en los pacientes delgados y menos notorio en
pacientes obesos.
 La palpación se inicia con el paciente en decúbito supino inclinado a 30º, si el
corazón no se palpa de esta forma, debe examinarse al paciente en decúbito
lateral izquierdo con el miembro superior izquierdo por encima de su cabeza y en
posición sentada hacia adelante.
Lo primero a determinar es lo siguiente:
i. Localización del latido de la punta, también llamado choque de la punta o
apexiano. el cual representa el movimiento o choque anterior de la pared
anteroseptal del ventrículo izquierdo
ii. Se localiza normalmente en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo en su
inserción Como la línea media clavicular.
iii. Su tamaño suele compararse a una moneda de 50 pesos colombianos.
 iv. El desplazamiento de este latido por fuera de la línea media clavicular hacia el
lado izquierdo indica casi siempre un crecimiento o desplazamiento de las
cavidades izquierdas cardiacas. Debe siempre palparse por encima y por debajo
de dicho punto ya que en ocasiones se presenta aneurisma ventricular.
La Localización Puede variar dependiendo movimientos respiratorios, posición del
paciente y habitó general.
En la inspiración profunda se desplaza hacia
abajo, en decúbito lateral izquierdo puede
distorsionar o desplazar el impulso apical
sistólico incluso en pacientes completamente
sanos. POR LO QUE LA POSICION EN
DECUBITO SUPINO ES LA POSICION DE
ELECCION PARA EVALUAR EL CHOQUE
APEXIANO.

Se puede palpar un choque apexiano hiperquinetico En pacientes con crecimiento del

ventrículo izquierdo o en pacientes con corazón normal, pero con un alto gasto cardiaco
(ejercicio, fiebre, hipertiroidismo).

El movimiento apical sostenido, El que persiste durante toda la fase de expulsión hasta
antes del segundo ruido cardiaco, suele manifestar la presencia de crecimiento ventricular
moderado a severo representando la presencia de cardiopatía y predicen la presencia y
una baja frecuencia de eyección.
En el choque apexiano, cuando éste está a más de 10 cm hacia la izquierda de la línea
media esternal, tiene una sensibilidad hasta del 80% Y especificidad hasta el 97% para
predicción de un índice cardio torácico mayor de 0,5 y altos volúmenes de fin de diástole.
La retracción del impulso apical durante la sístole, también llamado impulso cardiaco
negativo, puede ser signo de PERICARDITIS CONSTRICTIVA o INSUFICIENCIA
TRICUSPIDEA y puede estar acompañada de retracción del área paraesternal izquierda e
incluso en las costillas
La maniobra la para detección de crecimiento ventricular derecho e hipertensión pulmonar
es la palpación de latido paraesternal izquierdo Se realiza con la colocación de las
yemas en los espacios intercostales izquierdos cercanos al esternón.
Otras de las maniobras son la palpación de las pulsaciones subxifoideas o epigástricas.
con el crecimiento del ventrículo derecho el ápex puede desviarse hacia fuera pero no
hacia abajo, y no se palpa tan prominente como en el crecimiento ventricular izquierdo,
incluso con crecimiento ventricular derecho moderado severos el ápex puede tornar no
palpable dado que el ventrículo izquierdo se desplaza hacia atrás.
 Los frémitos sistólico y
diastólicos también
pueden ser palpados e
implican turbulencia
significativas del flujo
sanguíneo. su
localización ayuda a
identificar el origen de los
soplos cardiacos. cuando
el latido cardiaco es muy
fuerte se puede confundir
dicho golpe cardiaco con
un frémito.

En un derrame pleural
izquierdo masivo puede desplazar el ápex cardiaca hacia la derecha o inclusive producir
su desaparición, igualmente pasa con las atelectasias lobares o totales de un pulmón las
cuales producen retracción del cardio mediastino hacia el lado afectado.

Una pulsación en el área de los primeros espacios intercostales derechos puede

indicar la presencia de un arco aórtico derecho como el producido en la tetralogía de fallot
o por la dilatación aneurismática de la aorta ascendente.
La palpación de un segundo ruido cardiaco (P2) sobre la base izquierda del
corazón, en pacientes con estenosis mitral, aumenta la probabilidad de presencia de
hipertensión pulmonar

Pacientes que tienen un rápido llenado diastólico ventricular como en la insuficiencia

mitral severa pueden tener un movimiento del ápex durante la diástole temprana, a esto
se le llama “S3 palpable”
pacientes con contracción auricular potente hacia un ventrículo rígido como en la
cardiopatía isquémica, hipertensiva, restrictiva pueden presentar movimientos apicales
pre sistólicos a esto se le llama “S4 palpable”
SE PALPAN EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

PERCUSION.
Se trata de dilatar el área cardiaca y formarse una idea sobre el tamaño del corazón, debe
iniciarse en el hemitórax izquierdo de afuera hacia adentro, partiendo de la línea axilar
anterior y siguiendo los espacios intercostales; generalmente se comienza recorriendo el
segundo espacio, luego se pasa al tercer espacio y así se va descendiendo hasta llegar al
quinto y aún al sextos y es el caso.
la razón de que se aconseje percutir de esta forma es que así se pasa el tejido pulmonar
qué es resonante a las estructuras cardiacas que son primero submates y luego mates, al
oído le es más fácil apreciar el cambio de resonancia a matidez que lo contrario.

Hallazgos normales.
 Debe hacerse con la mayor suavidad posible
 La matidez
cardiaca
normal
está
formada
por una
zona
central de
matidez
completa
(matidez
absoluta),
que

corresponde al área en el que el corazón está en contacto directo con la caja

toráxica
 la matidez absoluta tiene forma aproximadamente triangular, su vértice está
dirigido hacia arriba y se sitúa a la altura de la tercera y cuarta costilla, su borde
derecho limita con el borde derecho del esternón; hacia fuera, en el hemitórax
izquierdo, Va hasta las proximidades del ápex y hacia abajo se continúa con la
matidez del lóbulo izquierdo del hígado.
 Por fuera de esta zona de matidez absoluta está un área submatidez, que está
en relación con la parte del corazón recubierta por las lengüetas pulmonares.
 la matidez cardiaca no debe sobrepasar hacia fuera la línea medio clavicular.
 el hombre normal promedio la matidez cardiaca no debe exceder hacia la
izquierda más allá de 10 cm contados a partir de la línea medioesternal en el
cuarto o quinto espacio intercostal.
 Mujeres de senos grandes y colgantes es prácticamente imposible estimar el
tamaño del corazón mediante la percusión.

 En el área semilunar de Traube

que es Hipersonora o Timpanica
debido al gas que se acumula en la
gran tuberosidad del estomago. EN
CASO DE DEXTROPOSICION LA
MATIDEZ SE ENCONTRARA EN
EL LADO DERECHO.
Hallazgos anormales.
 una matidez cardiaca que se extienda más allá de 10 cm hacia la izquierda de la
línea medioesternal a la altura del cuarto o quinto espacio; o que sobresalga de la
línea medioclavicular es un fenómeno anormal qué puede ser debido a
agrandamiento cardiaco, derrame pericárdico o desplazamiento del corazón.

 En el derrame pericárdico de
cierta magnitud, la matidez
cardiaca aumenta en todas
direcciones adquiere forma
triangular y cuando se percute
al paciente en distintas
posiciones, se puede apreciar
que el área de materiales
aumenta en la parte superior
cuando el paciente se coloca
en decúbito ya que en esta
posición el líquido se desplaza hacia la base (B)
 En pacientes que adoptan la posición erecta disminuye el área de matidez ya que
el líquido desciende hacia las zonas inferiores (A)
En el diagnóstico diferencial se ve qué relación tiene el choque de la punta con el límite de
la matidez, si este choque está desplazada hacia fuera y abajo debe pensarse en
CARDIOMEGALIA, PERO Si ésta asciende situándose adentro y arriba del límite
inferior de la matidez es más probable el DERRAME PERICARDICO.
Cuando los derrames adquieren cierta magnitud con mucha frecuencia hacen
desaparecer el choque apexiano.
 en el segundo espacio intercostal izquierdo no debe percutirse normalmente
ninguna matidez, cuando en este espacio se percute una área de matidez, así
sobresalga unos pocos centímetros del borde esternal, debe pensarse que la
arteria pulmonar está dilatada
 Presencia de matidez en el segundo o tercer espacio intercostal derecho se debe
generalmente a la existencia de un aneurisma de aorta ascendente
 Matidez cardiaca a la derecha del esternón en el cuarto o quinto espacio
intercostal se debe a un derrame pericárdico o marcada dilatación de la aurícula
derecha.
 Disminución o desaparición del área de matidez cardiaca es un signo bastante
sugestivo de enfisema pulmonar.

Auscultación.
A los ruidos del corazón hay que establecerles, como cualquier otro tipo de sonido
“intensidad, tono, timbre”. algunos de los sonidos, normales o anormales que se auscultan
en el corazón son de baja frecuencia (tono bajo).

Los sonidos de tono bajo se oye mejor con la campana del fonendoscopio y los de alto
toma con el diafragma del mismo borrar por esto es vital utilizar ambos.

Técnica.
 Se requiere un ambiente en silencio
 se debe hacer al lado derecho del paciente, con el tórax expuesto.
 se debe auscultar por separado cada 1 de los focos auscultatorios:

Foco Aórtico: En el segundo espacio

intercostal derecho inmediatamente por fuera
del esternón

Foco Pulmonar: En el segundo espacio

intercostal izquierdo inmediatamente por
fuera del esternón

Foco Mitral (FOCO DEL APEX O PUNTA

DEL CORAZON): En el quinto espacio
intercostal izquierdo en su intersección con la
línea medioclavicular

Foco Tricúspideo: borde inferior esternal

izquierdo en la Unión del apéndice xifoides y
el esternón.

Foco Aórtico Accesorio (PUNTA DE

ERB): En el tercer espacio intercostal
izquierdo a unos 2 cm del borde izquierdo del
esternón.

Si la extremidad inferior del esternón y el apéndice xifoides se hallan un poco

hundidos, el fonendoscopio se debe colocar en la unión del 4º o 5º espacio en el
esternón para escuchar allí los sonidos tricúspideos
Para recordar que el foco pulmonar está a la izquierda y que el foco aórtico a la derecha
está la nemotecnia PI -DA “pulmonar- izquierda, derecha – aórtico”.
 En casos de acentuada cardiomegalia ya sea derecha o izquierda pueden variar
notablemente los sitios donde se auscultan mejor las distintas válvulas esto quiere
decir, que las áreas de auscultación no son fijas ni estáticas SINO dinámicas y
cambian con la alteración de la anatomía y la proyección superficial de las
cámaras cardiacas
 Un agrandamiento del ventrículo derecho desplaza el ápex hacia fuera y hacia
atrás lo que cambia el sitio donde se auscultan la válvula mitral
 el soplo protodiastólico de la insuficiencia aórtica se ausculta mejor a la izquierda
del esternón (foco aórtico accesorio)
 si la aorta está notoriamente dilatada el soplo se ocultará mejor a la derecha del
esternón

Después de haber auscultado el paciente en decúbito dorsal, decúbito lateral izquierdo y

en posición sentada, se debe auscultar además en las apneas post – inspiratoria y post-
espiratoria.
Hay factores que operan negativamente dificultando una buena exploración como lo es:

1. Relacionado con el paciente: Impedimentos mecánicos como el grosor de la

pared (obesidad), deformaciones esqueléticas, hiper inflamación pulmonar
(enfisema), grosor del tejido mamario en las mujeres
2. Relacionado con el medico: Déficit auditivo, falta de atención no hay
concentración, falta de conocimiento
3. Factores relacionados con el estetoscopio: Tamaño y tensión del diafragma,
tamaño de la campana, longitud y permeabilidad de los tubos.

Ruidos Cardiacos Normales.

Normalmente se oyen 2 ruidos:

 Primer Ruido (R1): Baja tonalidad, grave, sordo y ligeramente prolongado que
coincide con la contracción de los ventrículos o sea con las sístole; es producido
principalmente por el cierre de las válvulas auriculoventriculares.
 Segundo Ruido (R2): Corto y de tonalidad más alta qué la de R1, ocasionada por
el cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar, coincide con el momento
en que se inicia la distensión ventricular o sea la diástole.
  Focos mitral y tricúspide: Primer ruido más intenso y prolongado
 Focos de la base aórtico y pulmonar: Segundo ruido se ausculta con
mayor intensidad

En los jóvenes delgados de tórax longilíneo, los ruidos pueden ser bastante fuertes,
especialmente si hay taquicardia. en los obesos el tórax brevilinio, los ruidos se
auscultan apagados y en ocasiones se hacen casi inaudibles.
Los dos ruidos del corazón están separados por dos silencios:
1. Entre el primer y segundo ruido se encuentra el pequeño silencio
2. entre el segundo ruido y el primer ruido de la revolución cardiaca siguiente se
encuentra el gran silencio.

 El primer ruido más el pequeño silencio constituyen la sístole; a todos fenómeno

que se sitúe en este tiempo (un soplo) se le aplican el calificativo de sistólico.
 entre la caída de la sigmoides y el primer ruido siguiente se le denomina diástole y
en consecuencia a todo fenómeno que se presenta en este tiempo se le aplica el
calificativo de diastólico.
Recomendaciones Importantes.
 Cuando el corazón se acelera los dos silencios tienden a igualarse, y si la
taquicardia es acentuada, llega un momento en que no pueden distinguirse. en
estas circunstancias para poder identificar los ruidos hay que recurrir a la maniobra
de auscultar el corazón y simultáneamente palpar el choque de la punta o el pulso
carotídeo para ver cuál de los dos ruidos coinciden con el impulso apical o con la
onda pulsátil. sí él ápex cardiaco no se percibe y hay dificultad en palpar el pulso
carotídeo se puede utilizar como punto de reparo el pulso radial, pero esto es
menos aconsejable porque el pequeño tiempo que gasta la onda pulsátil para ir del
ventrículo a la muñeca produce un ligero distanciamiento de los dos fenómenos.
 otra técnica consiste en auscultar con cuidado los focos de la base, donde el
segundo ruido es el más fuerte, después de familiarizarse con este segundo ruido,
ir corriendo lentamente el fonendoscopio hacia el ápex tratando de que el oído no
pierda la ubicación acústica de este ruido.

Reforzamiento del Primer Ruido.

1. Cuando el intervalo entre la contracción auricular y la ventricular es muy corto o
cuando el espacio PR del electrocardiograma es muy corto (0,10 a 0,14 seg), este
P-R corto hace que las válvulas auriculoventriculares se cierren a partir de una
posición muy abierta y esto determinar que el golpe del cierre se haga con más
fuerza
2. en todas las taquicardias, siempre que la fibra miocárdica no haya perdido su
fuerza de contracción, es usual encontrar un R1 reforzado lo que en gran parte se
explica porque en las taquicardias hay un acostamiento P- R tanto más marcado
cuanto más acentuada sea la taquicardia. la variabilidad de la intensidad del R1 en
conjunto con cambios en el pulso yugular pueden sugerir al examen físico la
presencia de una taquicardia ventricular
3. cuando los ventrículos se contraen con mayor fuerza como ocurre en el
hipertiroidismo TENER PRESENTE! Sin embargo, el reforzamiento de R1 en este
último caso se puede explicar también por la taquicardia
4. en la estenosis mitral (EM). el reforzamiento de R1 el signo importante de EM por
eso siempre que se escuche un R1 reforzado se debe agudizar el oído para ver si
se identifican los otros signos de la EM tales como el chasquido de la apertura o el
 retumbo meso diastólico, en el EM se oye fuertemente el R1 porque las valvas de
la mitral están endurecidas; pero para que se dé el fenómeno se necesita que
esas valvas aunque endurecidas se muevan con cierta libertad, si ella se calcifican
y no pueden moverse el ruido se apagará.
5. otra causa más rara de reforzamiento de R1 es la presencia de un MIXOMA
AURICULAR tiene una fisiopatología similar al PR corto.

Velamiento del Primer Ruido

1. Cuando el P -R es largo, porque ello conduce a que las valvas se cierren desde
una posición menos abierta lo cual hace que el golpe de cierre se haga con menos
fuerza. el bloqueo auriculoventricular de primer grado y las bradicardias
acentuadas presentan este fenómeno. otra fisiopatología similar es el bloqueo de
rama izquierda.
2. cuando el miocardio pierde su fuerza de contracción como ocurre en las
cardiomiopatías en algunos casos de infarto del miocardio y cuando el corazón
entra en falla es importante identificar un velamiento de R1 porque es un valioso
signo de compromiso de la fibra miocárdica
3. en casos de estenosis mitral con valvas calcificadas
4. en la insuficiencia mitral (IM), en esta valvulopatía el primer ruido cuando se oye
estaba velado porque las valvas de la mitral han sido parcialmente destruidas. La
IM se traduce por un soplo sistólico largo qué puede enmarcar completamente el
primer ruido caso en el cual no sé oiría el R1 sino solamente el soplo, pero que
otras veces, no enmascara el R1, y entonces se auscultar a ese primer ruido
velado y seguido del soplo largo.

Segundo Ruido.
Cuando se ausculta un reforzamiento del segundo ruido en el foco pulmonar se debe
pensar que el fenómeno se origina en la válvula pulmonar, y que si se ausculta en el foco
aórtico se debe suponer que se origina en la válvula aórtica. El segundo ruido no es único,
sino que está constituido por un componente aórtico y un componente pulmonar, los
cuales se perciben con frecuencia netamente separados si se ausculta el paciente en el
momento de la apnea post – inspiratoria, El componente aórtico se transmite a toda la
extensión del precordio y a veces al cuello; se considera que es el que origina el segundo
ruido auscultando en el ápex. el componente pulmonar es menos fuerte y solo se ausculta
a lo largo de la parte superior del borde esternal izquierdo lo cual quiere decir que el
sonido de este componente no se transmite al foco aórtico ni al precordio.

Reforzamiento del Segundo Ruido (R2)

En el foco aórtico (Y con mayor razón si este reforzamiento corresponde al componente
aórtico) es fenómeno que con frecuencia se encuentra en casos de hipertensión arterial
sistémica. reforzamiento del segundo ruido en el foco pulmonar (y con mayor razón si este
reforzamiento corresponde al componente pulmonar) es característico de hipertensión
pulmonar). en los niños y en algunos adolescentes el segundo ruido en el foco pulmonar
es más fuerte que en el foco aórtico.

Velamiento del R2
  La disminución de intensidad de R2 es un fenómeno que se ausculta en el foco
aórtico en casos de estenosis aórtica.
 En el foco pulmonar en casos de estenosis de la válvula pulmonar.
Al haber estenosis sale poca sangre a la arteria respectiva y ello hace que la presión
dentro del vaso (de la cual depende la fuerza con que cae las valvas) se haya disminuido.

Desdoblamiento de los Ruidos.

Del Primero Ruido.
Los ventrículos se contraen asincrónicamente
 Primero, se contraen el izquierdo
 Segundo, se contra el derecho
tal es la causa de que el primer ruido se ausculte desdoblado en un buen número de
personas normales sobre todo en el foco tricúspideo; este desdoblamiento normal es poco
amplio, en el foco mitral generalmente se ausculta el primer ruido único debido a que el
cierre de la tricúspide no suele percibirse en el ápex.
cuando la diferencia entre los cierres mitral y tricúspideo llega a ser de 0.04 seg o más, se
ausculta un desdoblamiento amplio del primero ruido y esto se debe a la presencia de un
BLOQUEO DE RAMA DERECHA O IZQUIERDA. La estenosis mitral puede dar un
desdoblamiento paradójico

Del Segundo Ruido.

normalmente el cierre de la sigmoidea aórtica precede al cierre de la sigmoidea pulmonar
en 0,02 a 0,04 seg después de la espiración y en 0,04 a 0,06 seg cuando el paciente
inspira. encontrar el segundo ruido desdoblado en el momento de la inspiración es un
fenómeno normal qué se explica porque con la inspiración aumenta el retorno venoso
hacia la aurícula derecha y disminuye el que va hacia la aurícula izquierda; con lo que
primero aumenta el caudal de sangre en el ventrículo derecho lo que hace que se
prolongue el tiempo de eyección de este ventrículo. Al disminuir el caudal de sangre que
llega al ventrículo izquierdo, sí acortará su tiempo de eyección, resultando de la
combinación de estos dos fenómenos es que se distancien los cierres de las sigmoideas
aórtica y pulmonar y como consecuencia de ello el R2 se perciba desdoblada este se
escucha bien en el foco pulmonar cuando el paciente respira tranquilamente.
poner especial atención en el 3º y 4º latidos que siguen al momento en que empieza la
inspiración porque es cuando mejor se oye el desdoblamiento, este desdoblamiento se
encuentra esencialmente en los niños y en los adolescentes y es más raro en los adultos.

Un desdoblamiento del segundo ruido post – espiratorio (especialmente si se ausculta con

el paciente sentado o de pies) debe tomarse como un fenómeno ANORMAL ocasionado
por demora en el cierre de la válvula sigmoidea pulmonar o aórtica. esto puede ser debido
a:
  prolongación del vaciamiento (tiempo de eyección) del ventrículo derecho por un
aumento en el flujo de entrada en este ventrículo como ocurre en casos de
comunicación interauricular (CIA)
 retardo de la contracción del ventrículo derecho como se ven casos de bloqueo de
rama derecha o estenosis pulmonar, Pero se presenta un carácter que permite
diferenciarlas:
en el bloqueo de rama derecha el desdoblamiento que se oye en la apnea post –
espiratoria. en la comunicación interauricular no se aprecia ampliación del
desdoblamiento después de la inspiración este último fenómeno llamado
desdoblamiento fijo el segundo ruido es uno de los hallazgos auscultatorios más
característicos de la CIA !!!

Cuando se oye un desdoblamiento del segundo ruido a consecuencia de bloqueo de rama

lo más probable es que también haya desdoblamiento amplio del primer ruido en los focos
tricúspide o mitral.
en casos de hipertensión pulmonar (manifestada por refuerzo de R2) el desdoblamiento
de R2 puedes disminuir, sea normal o aumentar dependiendo de las causas de la
hipertensión:
a) resistencia vascular pulmonar
b) Presidencial de Falla ventricular derecha

Demora en el cierre de las sigmoideas aórticas se produce por:

 cuando la sístole ventricular izquierda está anormalmente retardar (bloqueo de

rama izquierda)
 cuando el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo está prolongado
(obstrucción del tracto de salida aórtico o falla ventricular izquierda).

El cierre de la pulmonar se irá aproximando al cierre de la aórtica hasta que los dos
componentes se fusionan y por lo tanto el examinador escuchará un ruido único a la
inspiración; esta combinación desdoblamiento a la espiración y ruido único a la inspiración
recibe el nombre de DESDOBLAMIENTO PARODOJICO DEL SEGUNDO RUIDO. Este
tipo de desdoblamiento también se ha descrito en casos de grandes cortocircuitos entre la
aorta y la arteria pulmonar, en casos de estenosis del tracto de salida del V.I con válvula
sana (cardiomiopatía hipertrófica), hipertensión sistémica severa y en caso de Falla
ventricular izquierda.

Ritmo de Tres Tiempos

Tercer Ruido del Corazón (R3) y Galope Protodiastólico.
Se ubica en la protodiastólico; exactamente se sitúa de 0,12 a 0,14 seg después del
segundo ruido o sea en la fase de llenado rápido ventricular. el tercer ruido es de
tonalidad baja lo que quiere decir que se aprecia mejor usando la campana del
estetoscopio. el tercer ruido fisiológico se ausculta preferentemente en niños y en
personas muy jóvenes, con la edad está prevalencia va disminuyendo, cayendo cerca del
30% por encima de los 40 años y siendo de menor intensidad y por lo tanto difícil de
escuchar.
Este tercer ruido tiene un equivalente patológico qué es el llamado GALOPE
PROTODIASTOLICO, denominado también galope ventricular, el cual constituye un signo
importante De Falla cardiaca y que ha mostrado tener un factor pronóstico de esta
enfermedad, a consecuencia de la falla cardiaca también habrá taquicardia la cual unida
al tercer ruido produce la cadencia típica de un caballo al galope.
Este ruido se ha encontrado ocasionado por:
 un rápido llenamiento ventricular
 desaceleración rápida del llenado ventricular rápido
 la hipotonía del miocardio
 aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo
 distensibilidad reducida del ventrículo izquierdo
 elevación del volumen ventricular residual al comienzo de la diástole o sea a la
iniciación de la fase de llenado rápido ventricular.
En la producción del R3 fisiológico operaría el mecanismo (1 -2). en la génesis del R3
patológico o sea el ruido de galope en caso de Falla cardiaca operarían los mecanismos
(3 – 4 – 5 y 6). Aunque el R3 fisiológico y el ruido de galope tienen las mismas
características auditivas, las condiciones que favorecen su aparición son diferentes.
Las valvulopatías también se asocian a la aparición de este ruido, las más frecuentes son
las regurgitación mitral y aórtica (el aumento en el volumen proveniente de la aurícula y la
aorta respectivamente explícale aparición del R3). la presencia de R3 en pacientes con
estenosis aórtica sugiere disfunción ventricular.
Para distinguir el R3 el fisiológico ocurre en corazones que laten generalmente con una
frecuencia normal, en tanto que el galope se presenta en corazones taquicárdicos (por la
falla cardiaca.
Por lo que se refiere a la edad debemos decir dos cosas:
1. por encima de 40 años la presencia de un tercer ruido debe tomarse en principio
como signo de Falla cardiaca
2. no hay que olvidar que en pacientes jóvenes pueden evolucionar diferentes
miocardiopatías (la de etiología reumática) qué hacen entrar al corazón en falla y
se manifiesta por galope.

 Cuando el galope se ausculta en vecindades del ápex se denomina GALOPE

IZQUIERDO (se aprecia mejor usando la campana y colocando el paciente en
decúbito izquierdo) y traduce falla ventricular izquierda
 Cuando se auscultan el foco tricúspideo se denomina GALOPE DERECHO y
traduce falla ventricular derecha, este ocurre en general con los sonidos originados
en el ventrículo derecho y se acentúa en la inspiración.

El galope generalmente desaparece al mejorar la falla cardiaca

Cuarto Ruido (R4) y Galope Presistolico.

En ocasiones en qué inmediatamente antes del primer ruido, o sea al final de la diástole
se ausculta otro ruido de tonalidad baja que se bautizó con el nombre de “cuarto ruido”. se
piensa que su causa es la distensión del ventrículo ocasionada por la sístole auricular en
un ventrículo poco distensible
¡¡SE CONCIDERA UN HALLAZGO PATOLOGICO CADA VEZ QUE SE ENCUENTRA!!
Siempre aparece en corazones que sufren una sobrecarga que los torna taquicárdicos lo
que hace que el cuarto ruido usualmente tenga una cadencia de galope; tal sería el
galope pre sistólico o galope auricular que se ve especialmente en casos de sobrecarga
sistólica bien sea del ventrículo izquierdo (hipertensión arterial, estenosis aórtica) o
ventrículo derecho (hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar). Pero también puede
aparecer en las miocardiopatías y en las coronariopatías.

Galope de Suma.
Un paciente con galope auricular y ventricular presenta un ritmo de 4 tiempos, sí, en esta
circunstancias, la frecuencia cardiaca aumenta aún más, el tercero y el cuarto ruido se
fusionan dando lo que se denomina GALOPE DE SUMA.

Chasquido de Apertura.
Las válvulas normalmente son silenciosas, cuando estas se lesionan y a causa de ellos se
endurecen y estenosan, es frecuente que aparezca un ruido chasqueante, seco, de
tonalidad elevada, que se sitúa en la primera parte de la diástole a 0,10 – 0,12 seg
después del segundo ruido.
Este fenómeno ocurre bastante en casos de estenosis mitral (chasquido de apertura de la
mitral), en menos frecuencia en la estenosis tricúspidea. El sitio donde el chasquido de
apertura de la mitral se ausculta mejor es a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal
izquierdo entre el ápex y el esternón; se escucha con más nitidez si el paciente se coloca
en decúbito lateral izquierda. cuanto más corto sea el intervalo entre el segundo ruido y el
chasquido de apertura más severa es la estenosis mitral, ya que ese intervalo es un
reflejo de la presión reinante en la aurícula izquierda la cual es proporcional a la severidad
de la estenosis cuanto más alta la presión auricular más corto el intervalo entre el
segundo ruido y el chasquido.
No confundir el chasquido de apertura con:
1. un R3 qué es ligeramente más tardío y revisten los caracteres de un ruido sordo
de baja tonalidad
2. con un desdoblamiento del segundo ruido qué es más precoz y se ausculta mejor
en los focos de la base. la diferencia con el desdoblamiento fisiológico es fácil
porque éste desaparece al final de la espiración momento en que el chasquido de
apertura se oye mejor.

Click (Algunos también les aplican el nombre de chasquidos)

Son ruidos meso sistólicos secos, de alta tonalidad, comparable al ruido que hacen dos
bolas de cristal al golpearse cuál accionar un interruptor eléctrico cuál chasquear la
lengua.
La mayoría de estos clicks meso sistólicos dependen de una alteración estructural de la
válvula mitral o de la elongación de las cuerdas tendinosas; se ausculta mejor por dentro
del latido apexiano y se consideran casi patognomónicos del llamado síndrome del
prolapso de la válvula mitral.

Golpe Pericárdico.
Un ruido de alta tonalidad, situado precozmente en la diástole (por tanto, no debe ser
confundido con un chasquido de apertura ni con un tercer ruido) aparece a menudo en
casos de pericarditis constrictiva y es debido al efecto restrictivo del pericardio engrosado
qué detiene bruscamente el llenado diastólico de los ventrículos.