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    Caso Clínico 23

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    Kelly Ludeña Guillen
    Una paciente femenina de 45 años con obesidad mórbida y neumopatía restrictiva se sometió a una cirugía bariátrica de bypass gástrico. Desarrolló dehiscencia de la anastomosis y sepsis abdominal, requiriendo lavado quirúrgico y admisión a la UCI. En la UCI requirió ventilación mecánica, fluidoterapia, y tratamiento antimicrobiano y antifúngico amplio. Presentó mejoría clínica y se retiró del apoyo ventilatorio. Se colocó un stent

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    Kelly Ludeña Guillen
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    Una paciente femenina de 45 años con obesidad mórbida y neumopatía restrictiva se sometió a una cirugía bariátrica de bypass gástrico. Desarrolló dehiscencia de la anastomosis y sepsis abdominal, requiriendo lavado quirúrgico y admisión a la UCI. En la UCI requirió ventilación mecánica, fluidoterapia, y tratamiento antimicrobiano y antifúngico amplio. Presentó mejoría clínica y se retiró del apoyo ventilatorio. Se colocó un stent

    Título original

    CASO CLÍNICO 23

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    Una paciente femenina de 45 años con obesidad mórbida y neumopatía restrictiva se sometió a una cirugía bariátrica de bypass gástrico. Desarrolló dehiscencia de la anastomosis y sepsis abdominal, requiriendo lavado quirúrgico y admisión a la UCI. En la UCI requirió ventilación mecánica, fluidoterapia, y tratamiento antimicrobiano y antifúngico amplio. Presentó mejoría clínica y se retiró del apoyo ventilatorio. Se colocó un stent

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    Una paciente femenina de 45 años con obesidad mórbida y neumopatía restrictiva se sometió a una cirugía bariátrica de bypass gástrico. Desarrolló dehiscencia de la anastomosis y sepsis abdominal, requiriendo lavado quirúrgico y admisión a la UCI. En la UCI requirió ventilación mecánica, fluidoterapia, y tratamiento antimicrobiano y antifúngico amplio. Presentó mejoría clínica y se retiró del apoyo ventilatorio. Se colocó un stent

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    CASO CLÍNICO 23

    Paciente femenino de 45 años de edad con obesidad mórbida (120Kg, talla


    1.60m, IMC 46.87) y datos de Neumopatía Restrictiva, sin respuesta favorable
    a tratamiento medico establecido. Se ingresa al hospital para la realización
    programada de Cirugía Bariátrica tipo bypass gástrico

    Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: resistencia a la


    insulina y Dislipidemia en tratamiento médico
    Operación de Chalazión hace 15 años y Miomectomía hace 3 años

    Al siguiente día de su ingreso a la terapia intensiva se le realiza una cirugía


    Bariátrica tipo bypass gástrico con anastomosis tipo Y de Roux y se colocan
    drenajes tipo Penrose de ambos lados de la herida quirúrgica. Durante el
    transoperatorio no se reporta incidencias ni accidentes

    Durante los siguientes días presenta fiebre de 38 C, con salida de material


    serohemático mínimo en drenajes, posteriormente se encuentra salida de
    material fétido – purulento por drenaje Penrose izquierdo, dolor abdominal,
    disminución de la peristalsis y fiebre, con datos de respuesta inflamatoria
    sistémica

    Se realiza LPE y los hallazgos quirúrgicos encontrados fueron, sepsis de pared


    y dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal de aproximadamente 2 a 3 cm. Se
    repara y se realiza un lavado de cavidad intensa. Durante el transoperatorio
    presenta choque séptico y se apoya de la ventilación mecánica e ingresa a UCI
    para continuar manejo médico

    A su ingreso a UCI la paciente se encuentra con la siguiente exploración física:


    PA 80/40, PVC 19 cmH2O, FC 70 lpm, Sa O2 95%

    Neurológicamente bajo efectos residuales de anestésicos, con pupilas de 2mm


    de diámetro, respuesta pupilar disminuida al estimulo luminoso. Reflejos
    corneal y palpebral presentes, reflejos del tallo respiratorio y tusígenos
    presentes. ROT presentes

    Respiratorio: se encuentra orointubada con apoyo mecánico ventilatorio se


    programa parámetros de la ventilación mecánica controlada por volumen con
    los siguientes parámetros iniciales, Volumen Corriente 500cc, PEEP 6, fracción
    inspirada 100%, FR 16 rpm. Relación 1/2
    Se corrobora adecuada posición del tubo endotraqueal y se auscultan campos
    pulmonares con hipoventilación bibasal
    CV con PA 80/40, FC 70 lpm, resto normal

    Renometabólico: se reporta por el servicio de Anestesiología con oligoanuria


    durante el procedimiento quirúrgico, se inicia fluidoterapia

    Abdomen con herida quirúrgica de aproximadamente 30cm abierta para cierre


    de segunda intensión que va, desde el HD al HI y con presencia de sonda de
    gastrostomía
    LABORATORIO
    Hb 12.3g/dL, Hto 38.1%, VCM 90.1fL, HCM 29pg, Plaquetas 209000u/L,
    Leucocitos 15400u/L, neutrófilo 74%, bandas 9%, linfocitos 8%
    Na 140mEq/L, K 3.5, Cl 108, Glucosa 139mg/dL, Creatinina 0.59mg/dL, Urea
    17mg/dL
    TP 18.80, TTP 34, INR 1.76
    Gasometría arterial: pH 7.55, pO 2 100.10, pCO2 22.10, HCO3 19.40, Sa O2
    98.7%

    Durante su estancia en UCI se inicia manejo con vasopresor tipo norepinefrina


    a dosis de 9.3ug/min, midazolam 0.16mg/kg/h y analgesia a base de Fentanilo,
    con apoyo de Metamizol, con triple esquema antimicrobiano a base de
    Meropenem, Vancomicina, Metronidazol, así como lavado de herida quirúrgica

    Días posteriores se suspende vasopresor por presentar adecuadas presiones


    arteriales

    Se inicia NPT, drenaje con bajo gasto de material serohemático y se suspende


    sedación

    Se transfunden 02 Paquetes Globulares por presentar anemia Normocítica


    Normocrómica. Se reporta cultivo de secreción de cavidad peritoneal positivo a
    E. coli sensible a Amikacina por lo que se le inicia tratamiento
    Posteriormente se inicia antifúngico tipo Fluconazol por presentar cultivo de
    secreción abdominal con Candida glabrata y fiebre. Se retira de la ventilación
    mecánica sin complicaciones

    La paciente continua con fiebre de hasta 39.5C con presencia de tirajes


    intercostales y taquipnea por lo cual se decide reintubación orotraqueal
    Se solicita TEM Abdominal, muestra dos colecciones una en el lecho de
    Penrose derecho de aproximadamente 2 por 3 cm y otra por delante de la
    glándula esplénica de aproximadamente 8 por 5cm, por lo cual se realiza
    drenaje de colección percutáneo guiada por TEM con aspiración con 15cc de
    material serohemático
    Se le realiza una traqueostomía por entubación prolongada
    Con la realización del estudio de transito intestinal reporta
    gastroyeyunoanastomosis permeable y fuga de medio de contraste fuera del
    tubo digestivo demostrándose una fistula enterocutánea de gasto intermedio
    por lo cual se inicia manejo con Octreótide

    Por mejoría clínica se decide el retiro del apoyo ventilatorio


    Se coloca stent gástrico vía endoscópica saliendo de la intervención sin apoyo
    mecánico de la ventilación mecánica y con estabilidad hemodinámica
    La radiografía toracoabdominal con stent muestra adecua posición de este
    ultimo
    Durante los siguientes días continua con adecuada mejoría clínica, con
    disminución del gasto de fistula enterocutánea. Se inicia la dieta por vía oral y
    se egresa a piso de medicina interna en donde continua con buena mejoría
    clínica

    https://www.youtube.com/watch?v=WazwBjy_3aU&has_verified=1

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