Formato Tasc - Informe Final
Formato Tasc - Informe Final
Formato Tasc - Informe Final
1. Planta: 2.Departamento:
8. Ocupación: 9. Parte del cuerpo lesionada: 14. Costos Estimados 15. Costo reales: 20. Ocupación 21.Costos Si los Hubieran
10. Naturaleza de la lesión: 16. Naturaleza del daño: 22. Naturaleza del Incidente.
11. Objeto/equipo/sustancia/que causó la lesión: 17. Objeto/equipo/sustancia/ que causó el daño: 23. Objeto/equipo/sustancia/ que causó el incidente:
12. Persona con más control sobre el punto 11: 18. Persona con más control sobre el punto 17: 24. Persona con más control sobre el punto 23:
27. Causas básicas-factores personales y/o factores del trabajo que más contribuyeron a los actos y/o condiciones inseguras:
30. Controles administrativos. Enumerar las medidas que se han tomado o tomarán para evitar la recurrencia.
31. Poner un círculo y la fecha en el número de la medida intermedia - cruzar con una X el número y poner la fecha cuando se ha completado.
1 2 3 4 5
32. Investigado por: 33. Fecha: 34. Revisado por 35. Fecha
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE / INCIDENTE
Probabilidad de Recurrencia
Frecuencia de Exposición
RESULTADO
RIESGO MODERADO
Tipo de Contacto
Prácticas/Actos Subestándares
Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15