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    Rediseño de Los Formularios Básicos: Establecimiento Nombre Apellido

    Cargado por

    Jenny Valeria Nuñez
    Este documento presenta un formato propuesto para la historia clínica básica en el Sistema Nacional de Salud. Incluye secciones para registrar los datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, enfermedad o problema actual, revisión de órganos y sistemas, signos vitales, examen físico, diagnósticos y planes. El formato busca recopilar la información clínica relevante de manera ordenada y concisa.

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    Título original

    003

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    Rediseño de los formularios básicos 37

    Sistema Nacional de Salud

    SEXO NUMERO DE
    ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
    M F

    1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE


    A C

    B D

    DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO


    2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
    FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

    1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL


    5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS
    VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD- ACTIVA
    ALERGICA FISICA
    2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
    22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
    PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
    HABITOS
    3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
    INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
    4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
    ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

    3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.


    1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
    5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
    CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION

    CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
    4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

    CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
    5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
    CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
    ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL MUSCULO 13 EMO LINFATICO
    1 10
    SENTIDOS ESQUELETICO
    2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO

    SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS


    38 Expediente único para la Historia Clínica

    I. MASA
    6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL

    PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO


    ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm

    CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
    7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

    CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
    1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
    SENTIDOS
    COLUMNA MUSCULO
    2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
    VERTEBRAL ESQUÉLETICO
    3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

    MIEMBROS
    4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
    SUPERIORES
    MIEMBROS
    5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
    INFERIORES

    8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

    1 4

    2 5

    3 6

    9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

    CODIGO

    HORA FIN MEDICO FIRMA

    SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

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