SOLICITUD DE VINCULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN PERSONA JURÍDICA

(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo para tener claridad al diligenciar este formulario.
En la última sección consulte la documentación requerida)

Fecha de diligenciamiento D D M M A A A A

I. TIPO DE PRODUCTO A SOLICITAR

1. PRODUCTOS FINANCIEROS 2. AFILIACIÓN
(b) Cuenta Corriente
(a) Cuenta de Ahorros (c) CDT (a) Afiliación al sistema de Tarjeta de Crédito CMR
Cantidad Banco Falabella - Marca Privada
Cantidad Cantidad
Sobregiro: SI ____ NO ____

II. INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA JURÍDICA

3. Razón social: 4. Nombre del establecimiento de comercio:

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) - DV: 6. Dirección del domicilio principal: 7. Ciudad/Municipio: 8. Departamento:

10. País de constitución: 11. ¿La empresa fue constituida en EEUU?

9. Fecha de constitución: D D M M A A A A
SI ___ NO ___

13. Teléfono fijo 1: Ext.:

12. Número de empleados a cierre del último mes:______________
Teléfono fijo 2: Ext.:

14. Correo electrónico: 15. Página web:

16. ¿Desea recibir sus extractos a través de medios electrónicos?: NO ____ SI ____ 17. ¿Alguna de las direcciones y/o números de teléfonos
Si su respuesta es afirmativa, el extracto será enviado al correo indicado en el campo 14. que proporcionará a Banco Falabella son de EEUU?:
Si la respuesta es negativa, los extractos serán entregados físicamente en la Dirección indicada en el campo 6. SI ___ NO ___

III. INFORMACIÓN TIPO DE PERSONA JURÍDICA

19. Actividad económica principal:
18. Naturaleza jurídica: Privada Pública Mixta 20. Código CIIU:

Salud y belleza____ Restaurantes y comidas____ Supermercados____ Accesorios____ Agrícola____ Hogar____ Construcción____ Transporte____
21. Sector actividad económica:
Viajes y turismo____ Grandes superficies____ Servicios financieros____ Comercial____ Educación____ Otro____ ¿Cuál?_______________________

Limitada____ Anónima____ Colectiva____ En comandita simple____ En comandita por acciones______

22. Sociedad comercial o civil:
Acciones simplificada S.A.S.____ Otra____ ¿Cuál?_______________________________________________________________________

Establecimiento público____ Empresa industrial y comercial del Estado____ Fondo de inversión____ Corporación____ Fundación____ Cooperativa____
23. Otro tipo de persona jurídica:
Sociedad de economía mixta____ Empresa de servicios públicos____ Fondo de empleados____ Asociación____ Otra____ ¿Cuál?________________

25. Entidades estatales

24. Entidades estatales: Nacional ____ Departamental ____ Municipal ____
descentralizadas de orden:

IV. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

26. Nombre completo: Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

C.C. ___ C.E. ___ Pas. ___ Otro ___ 28. Número documento
27. Tipo documento de identidad:
Carné Diplomático ___ ¿Cuál?______ de identifidad:

30. Dirección residencia / Oficina: 31. Ciudad / Municipio:

29. Fecha expedición: D D M M A A A A
32. Departamento:
Lugar expedición: 33. País:

34. Teléfono fijo: Ext.: 35. Celular: 36. Género: F ___ M ___

37. Correo Electrónico: 38. Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP): 39. Tiene relación con un (PEP):
SI ___ NO ___ SI ___ NO ___
Si su respuesta es afirmativa, solicite y diligencie el formato Si su respuesta es afirmativa, solicite y diligencie el formato
de conocimiento de Administradores y Socios o Accionistas de conocimiento de Administradores y Socios o Accionistas.

40. ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? NO ___ SI ___ 41. Atribuciones para comprometer a la
Si su respuesta es afirmativa, indique: a) Nombre país: ______________ b) TIN: __________________ Persona Jurídica hasta el siguiente monto:

V. JUNTA DIRECTIVA
Relacionar las personas que hagan parte de la Junta Directiva de la Persona Jurídica
a) Tipo de Documento de Identidad e) PEP Función f) PEP Relación
b) Número de identificación c) Nombres y apellidos completos d) Calidad / Cargo
C.C. C.E. NIT Otro Cuál SI NO SI NO

Si para alguna de los miembros de la Junta Directiva marcó SI en el literal e) o f), solicite y diligencie el Formato de Conocimientos de Administradores y Socios o Accionistas.
 VI. INFORMACIÓN COMPOSICIÓN ACCIONARIA
42. ¿La persona jurídica tiene accionistas que sean US Person? SI ___ NO ____
43. Relacione los accionistas con una participación directa o indirecta superior al 5 % del capital Social. Si la persona jurídica posee más de 5 socios o accionistas
directos o indirectos con más del 5% de participación, por favor solicite y diligencie el Formato de Conocimiento de Administradores y Socios o Accionistas

a) Tipo de documento de Identidad d) Part. e) PEP Función f) PEP Relación

b) Número de c) Nombre completo g. ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia?
identificación / Razón social % Si su respuesta es afirmativa, diligencie literales a y b
C.C. C.E. NIT Otro Cuál SI NO SI NO
NO _____ SI _____
(a) Nombre del país:_________________ b) TIN:_________________

NO _____ SI _____
(a) Nombre del país:_________________ b) TIN:_________________
NO _____ SI _____
(a) Nombre del país:_________________ b) TIN:_________________

NO _____ SI _____
(a) Nombre del país:_________________ b) TIN:_________________
NO _____ SI _____
(a) Nombre del país:_________________ b) TIN:_________________

Si para alguno de los Socios o Accionistas marcó SI en el literal e) o f), solicite y diligencie el Formato de Conocimientos de Administradores y Socios o Accionistas

VII. INFORMACIÓN FINANCIERA

44. Ingresos mensuales 45. Egresos mensuales
a) Ingresos operacionales $ a) Egresos operacionales $

b) Ingresos no operacionales $ b) Egresos no operacionales $

c) Total ingresos mensuales $ c) Total egresos mensuales $

d) Detalle ingresos no operacionales d) Detalle egresos no operacionales

46. Total Activos Anuales $ 47. Total Pasivos Anuales $

48. Utilidad Neta $ 49. Ventas anuales $

50. Total Patrimonio Anual $ 51. Fecha de corte: D D M M A A A A

VIII. INFORMACIÓN OPERACIONES INTERNACIONALES

Solo diligenciar si marcó en el capítulo I. TIPO DE PRODUCTO A SOLICITAR, 1. Productos Financieros

52. ¿Realiza operaciones 53. ¿Cuál(es) de las Importaciones: ____ Exportaciones: ____ Inversiones: ____ Préstamos: ____ 54. ¿Es intermediario del
en moneda extranjera?: siguientes Pago de servicios: ____ Envío y recepción de giros y remesas ____ Otro: ____ mercado cambiario?:
operaciones realiza?: ¿Cuál?: _______________________
SI ____ NO ____ SI ____ NO ____

55. ¿Va a realizar o recibir transferencias hacia y desde los EEUU? SI ___ NO ___ 56. ¿Posee productos financieros en moneda extranjera? NO ____ SI ____

57. Detalle de los Productos Financieros en Moneda Extranjera

a) Tipo de producto b) Número de producto c) Entidad d) País e) Ciudad f) Moneda g) Monto mensual promedio

Ahorros:___ Corriente:___ $

Ahorros:___ Corriente:___ $

Ahorros:___ Corriente:___ $

IX. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

58. Tipo de contribuyente: Gran contribuyente
59. Clase de
Personas jurídicas, comerciales y civiles, consorcios ____ Entidad pública nacional o territorial ____ contribuyente: No gran contribuyente
Corporaciones, fundaciones y asociaciones sin ánimo de lucro ____ Cooperativa ____ No contribuyente ____ Gran contribuyente Bogotá

60. Autoretenedor: SI ___ NO ___ 61. ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? NO ___ SI ___
Si su respuesta es a) Nombre país:
Concepto______________ Resolución No._________________________ afirmativa, indique: b) TIN:

62. Exento de retención en la fuente: 63. Vigilado por la Superintendencia 64: Responsable de IVA: 65: Responsable de ICA:
SÍ___ NO ___ Causal: _____________________________________ Financiera de Colombia: SI ____ NO ____ SI ____ NO ____ SI ____ NO ____

66. Actividad económica en Cartagena (Bolívar): SI ___ NO ___

Si su respuesta es afirmativa, indique: Actividad Económica en Cartagena: _________________________ Código de Actividad según RIT Cartagena: _______________________

X. AFILIACIÓN AL SISTEMA DE TARJETA DE CRÉDITO CMR BANCO FALABELLA - MARCA PRIVADA

Solo diligenciar si marcó en el capítulo I. TIPO DE PRODUCTO A SOLICITAR, 2. Afiliación al sistema de Tarjeta de Crédito CMR Banco Falabella - Marca Privada
Diligenciar adicionalmente la Planilla Datáfonos - Códigos Únicos, para afiliación de cada uno de los establecimientos de comercio.

70. ¿La persona jurídica a

67. Frecuencia de pagos: Diario ___ 68. Comisión pactada no diferido: ___% 69. Comisión pactada diferido: ___% SI ___ NO ___
afliar es una franquicia?:

Si la respuesta a la pregunta 70 es afirmativa, diligencie el numeral 71 y 72:

71. Razón social de la casa matriz o sociedad controlante: 72. Número de Identificación Tributaria (NIT)
de la casa matriz o sociedad controlante:

XI. INFORMACIÓN DE CONTACTO

El Banco podrá usar esta información para confirmar las transacciones realizadas en oficina bancaria, en caso que así lo disponga.

73. Nombre completo: Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
C.C. ___ C.E. ___ Pas. ___ Otro ___ 75. Número documento
74. Tipo documento de identidad:
Carné Diplomático ___ ¿Cuál?_____ de identifidad:

76. Cargo: 77. Teléfono fijo: Ext.:

78. Celular: 79. Correo electrónico:

80. Dirección residencia / oficina: 81. Ciudad / Municipio: 82. Departamento:

 XII. AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA
Quien suscribe el presente documento obrando en representación de la Persona Jurídica solicitante, autoriza a Banco Falabella S.A.:
(a) Para recaudar los datos necesarios con el fin de evidenciar si la Persona Jurídica que representa es sujeta a reportar información a autoridades extranjeras, tributarias o de otro tipo. En tal sentido, se obliga a suministrar la
información y documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autoriza a Banco Falabella S.A. para que según lo que mejor convenga a éste, termine los
contratos y/o vínculos contractuales y/o comerciales, o dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias que de ello se deriven.
(b) Para procesar la información referida en el literal precedente, pudiendo consolidarla con la de instituciones financieras relacionadas con el Banco Falabella S.A., nacionales o extranjeras.
(c) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras, información transaccional y documentación que se derive de la relación contractual que surja entre el Banco y la Persona Jurídica que representa.
Declara que entiende que con estos procedimientos, Banco Falabella S.A. está dando cumplimiento a la normatividad aplicable y exonera a Banco Falabella S.A. de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información,
la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención de giros destinados a sus cuentas.

XIII. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Quien suscribe el presente documento obrando en representación de la Persona Jurídica solicitante, realiza la siguiente declaración de fondos, con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa
029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas
legales concordantes para la apertura de cuentas de ahorro, cuentas corrientes o CDT.
(a) Los bienes de la Persona Jurídica han sido adquiridos a través de: Compraventa _____ Donación _____ Aporte de los Socios _____ Utilidades _____ Otro _____ , ¿Cual? ____________________________________
(b) Los recursos que se entregan provienen de la siguientes fuentes: ____
Desarrollo del objeto social ___ Capitalización por parte de Socios ___ Utilidades del Negocio ___ Rendimientos por Inversiones ___ Dividendos y Participaciones ___ Otras _______ , ¿Cuáles? ________________
(c) País origen de los recursos: Colombia ___ Otro _______ , ¿Cuál? ___________________ Ciudad Origen de los Recursos ___________________________
(d) Los recursos que se entregan no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
(e) No se admitirá que terceros efectúen depósitos a los Productos Financieros solicitados a Banco Falabella S.A., con recursos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra
norma que lo adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
(f) En el caso de infracción de cualquiera de los literales contenidos en este documento, me obligo a pagar cualquier obligación vigente con Banco Falabella S.A, y a cancelar y/o saldar las cuentas de depósito que mantenga con
Banco Falabella.

XIV. AUTORIZACIONES DE CONSULTA, REPORTE A CENTRALES DE RIESGO Y ENVÍO DE COMUNICACIONES

Solo aplica si marcó en el capítulo I. TIPO DE PRODUCTO A SOLICITAR, 1. Productos Financieros.
Quien suscribe el presente documento obrando en representación de la Persona Jurídica solicitante:
(a) Autoriza expresamente a Banco Falabella S.A., en adelante la EL BANCO, para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial, reporte o consulte ante la central de información de la Asociación
Bancaria y de Entidades Financieras y a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas o indirectas contraídas con anterioridad o que se
llegaren a contraer con el sector financiero o real, fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o cualquier otra relación financiera o proceso con EL BANCO y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a créditos,
tarjeta de crédito y hábitos de pago.
(b) Esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo estado, cumplimiento de mis relaciones, contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o
a la utilización indebida de los servicios financieros, etc., todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el término máximo de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los
pronunciamientos de la Corte Constitucional o de la ley, contados desde cuando extinga la obligación o relación.
(c) La autorización faculta no solo a EL BANCO para reportar, procesar y divulgar a la Central de Información de la Asociación Bancaria o cualquier otra entidad encargada del manejo de datos comerciales, datos personales
económicos, sino también para que EL BANCO pueda verificar por cualquier medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar información sobre las relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y
para que los datos reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser divulgados con fines comerciales.
(d) Acepta que los registros permanezcan por los términos previstos en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con EL BANCO a informar por escrito y oportunamente cualquier cambio en
los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y a actualizar dicha información con una periodicidad como mínimo anual en todo de acuerdo con las normas legales
y la Superintendencia Financiera de Colombia.
(e) Como cliente se da por enterado que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto expresamente todos los términos bajo los cuales EL BANCO me apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas. Declaro y
acepto que la información suministrada es veraz, que todo proceso de vinculación queda sujeto a validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que transmita por cualquier medio a EL BANCO esta solicitud.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado esta información firmo el presente documento.
(f) Autoriza voluntariamente a EL BANCO para que me envíe información a través de mensajes de texto (SMS) gratuitos a mi número de teléfono celular cuando lo considere conveniente. Dicha información podrá contener
eventualmente modificaciones de aprobación de crédito, anuncios con promociones y descuentos y recordatorios de pago, entre otros diferentes tipos de notificaciones relacionadas con los servicios prestados u ofrecidos por EL
BANCO.

XV. FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN

La presente solicitud se efectúa bajo la gravedad de juramento y en consecuencia, autorizo su verificación incluyendo visita ocular. Es potestad de Banco Falabella S.A. rechazar la apertura de el(los) producto(s) solicitados, o la
solicitud de la Afiliación, así como a devolver los antecedentes y formularios entregados. Autorizo a Banco Falabella S.A. para que en caso de no ser autorizada esta solicitud se destruya, de igual forma la información que presenté
como soporte si dentro de un plazo de treinta días calendario de la fecha de negación no se ha reclamado.

Firma del Representante Legal

Nombre del Representante Legal

Documento de Identidad
Huella índice izquierdo Huella índice derecho
XVI. CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL (PARA USO EXCLUSIVO DE BANCO FALABELLA S.A.)
Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través de entrevista personal realizada al representante legal de la Persona Jurídica solicitante.

Fecha de entrevista: D D M M A A A A Resultado: Satisfactorio ____ No satisfactorio____

Nombre del funcionario: _______________________________ Empresa funcionario: ______________________________ Cargo: _________________________________

Documento identidad funcionario:____________________ Oficina radicación : _________________ Ciudad: ___________________ Código oficina: ______________

Concepto comercial: en virtud de haber participado en el proceso de conocimiento de la Persona Jurídica, reconozco que soy responsable del
completo diligenciamiento de la información que ha sido consignada de forma libre sobre la Persona Jurídica en el presente formato y con la finalidad
de realizar la vinculación.
Observaciones:

_____________________________
Firma

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO SOLICITUD DE VINCULACIÓN PERSONA JURÍDICA

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones, firmas en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, número, cruz o carácter, sin salirse de la cuadrícula.
El capítulo XVII es para diligenciamiento exclusivo de Banco Falabella S.A. En caso de no aplicar algún dato, por favor diligenciar "NA" en el campo respectivo.

I. TIPO DE PRODUCTO A SOLICITAR

Marque con una X el (los) tipo(s) de producto(s) que desea solicitar.
Si es 1. PRODUCTOS FINANCIEROS: seleccione los productos que desea. En caso de marcar alguna de estas opciones debe diligenciar la totalidad del formulario, excepto el capítulo V y X .
Si es 2. AFILIACIÓN: consiste en afiliar la Persona Jurídica para que reciba en la totalidad de sus datáfonos las compras realizadas por sus clientes con la Tarjeta de Crédito CMR Banco Falabella marca privada. En caso de marcar
esta opción debe diligenciar la totalidad del formulario, excepto el capítulo VIII. Es obligatorio diligenciar en detalle en los capítulo X.

II. INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA JURÍDICA

3. Razón social: diligencie el nombre de la razón social que aparece registrada en la casilla número 35 del RUT.
4. Nombre del establecimiento de comercio: diligencie el "Nombre comercial"
5. Número de identificación tributaria (NIT) - DV: diligencie el número que aparece registrado en la casilla número 5 del RUT, que le fue asignado por la DIAN. Para el caso de Personas Jurídicas corresponde a 9 dígitos más
el Dígito de verificación, para Personas naturales correspondan a su número de cédula, con un dígito adicional.
6. Dirección del domicilio principal: diligencie la dirección que aparece registrada en la casilla 41 del RUT.
7. Ciudad / Municipio: diligencie la ciudad o municipio que corresponde a la dirección del domicilio principal, que aparece registrada en el RUT o en Certificado de Cámara de Comercio.
8. Departamento: diligencie el nombre del Departamento donde se ubica la respectiva ciudad o municipio marcado en el numeral 7.
9. Fecha de constitución: diligencie la fecha que aparece registrado en la casilla 73, hoja 2 del RUT.
10. País de constitución: diligencie el país donde se constituyó la Persona Jurídica.
11.¿La empresa fue constituida en EEUU?: marque con una X según corresponda.
12. Número de empleados: diligencie la cantidad de empleados directos que posee la Persona Jurídica a cierre del último mes.
13. Teléfono fijo: diligencie dos (2) números de teléfono al que el Banco se puede contactar con la Persona Jurídica, incluyendo al inicio el indicativo de la ciudad. ciudad, y de ser posible número de extensión.
14. Correo electrónico: diligencie un correo electrónico que aparece en la casilla 42 del RUT.
15. Página web: diligencie la url de la página web que posee su empresa. En caso de no tenerla, diligenciar "No aplica".
16. ¿Desea recibir sus extractos a través de medios electrónicos?: marque con una X según corresponda.
17. ¿Alguna de las direcciones y/o números de teléfonos que proporcionará a Banco Falabella son de EEUU?: marque con una X según corresponda.

III. INFORMACIÓN TIPO DE PERSONA JURÍDICA

18. Naturaleza jurídica: marque con una X según corresponda, acorde a la casilla 62 del RUT.
19. Actividad económica principal: describa resumidamente la actividad económica principal a la que se dedica la Persona Jurídica, acorde a lo registrado en el "Objeto social" del Certificado de existencia y representación legal.
20. Código CIIU: diligencie el número del CIIU (Clasificación Industrial Internacional Uniforme) que identifica la actividad económica de su empresa y aparece registrada en la casilla 46 del RUT.
21. Sector actividad económica: marque con una X según corresponda al sector de la actividad de la Persona Jurídica.
22. Sociedad Comercial o Civil: marque con una X según corresponda al tipo de sociedad de la Persona Jurídica.
23. Otro tipo de persona jurídica: marque con una X según corresponda al tipo de sociedad de la Persona Jurídica.
24. Entidades Estatales: marque con una X según corresponda.
25. Entidades Estatales Descentralizadas de Orden: marque con una X según corresponda.
 69. ¿La Persona Jurídica a afiliar es una franquicia?: marque con una X según corresponda.
IV. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL 70. Razón social de la Casa Matriz o sociedad controlante: si la respuesta a la pregunta número 69 fue
afirmativa diligencie el nombre de la razón social de la casa matriz, de lo contrario deje esta información en
26. Nombre completo: diligencie primer y segundo apellido, y primer y segundo nombre, según registra la casilla blanco.
104, 105, 106 y 107 del RUT. 71. Número de Identificación Tributaria (NIT) de la Casa Matriz o sociedad controlante: si la
27. Tipo documento de identidad: marque con una X según corresponda, y según registra la casilla 100 del RUT. respuesta a la pregunta número 68 fue afirmativa diligencie el número que aparece registrado en el RUT de
28. Número documento de identidad: diligencie el número de documento de identidad, según registra la casilla la sociedad controlante, de lo contrario deje esta información en blanco.
101 del RUT.
29. Fecha expedición: diligencie la fecha y lugar de expedición del documento de identidad. XI. INFORMACIÓN DE CONTACTO
30. Dirección residencia/Oficina: diligencie la dirección.
31. Ciudad/Municipio: diligencie la ciudad o municipio que corresponde a la dirección marcado en el numeral 30. Diligenciar esta información únicamente si el contacto de la entidad es diferente al Representante Legal:
72. Nombre completo: diligencie primer y segundo nombre, y primer y segundo apellido.
32. Departamento: diligencie el correspondiente a la ciudad donde se ubica.
73. Tipo documento de identidad: marque con una X según corresponda.
33. País: diligencie el correspondiente.
74. Número documento de identidad: diligencie el número correspondiente.
34.Teléfono fijo: diligencie el número de teléfono, incluyendo el indicativo de la ciudad y la extensión. 75. Cargo: diligencie el cargo que desempeña la Persona Jurídica.
35. Celular: diligencie el número de celular. 76. Teléfono fijo: diligencie el (los) número(s) de contacto.
36. Género: marque con una X según corresponda 77. Celular: diligencie el número de celular.
37. Correo electrónico: diligencie el correo electrónico. 78. Correo electrónico: diligencie el correo electrónico
38. Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP): marque con una X según corresponda. Si la respuesta es 79. Dirección residencia / oficina: diligencie la dirección
afirmativa, diligencie los literales a y b; de lo contrario deje la información en blanco. 80. Ciudad / Municipio: diligencie la ciudad donde se ubica.
39. ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia?: marque con una X según corresponda. Si 81. Departamento: diligencie el correspondiente a la ciudad donde se ubica.
la respuesta es afirmativa, indique a) Nombre del país y b) TIN (Número de identificación Tributaria en el Exterior)
40. Atribuciones para comprometer a la Persona Jurídica hasta el siguiente monto: diligencie el valor XII. AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA
máximo al que el Representante legal tendrá atribuciones para realizar movimientos financieros en las cuentas de Lea con atención cada una de las autorizaciones y declaraciones, pues al firmar la solicitud está ratificando
Banco Falabella. que ha leído, entendido y aceptado la totalidad de la información contenida en este capítulo.

V. JUNTA DIRECTIVA XIII. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Lea con atención cada una de las autorizaciones y declaraciones y complete los datos que sean necesarios,
Diligencie la totalidad de información solicitada:
pues al firmar la solicitud está ratificando que ha leído, entendido y aceptado la totalidad de la información
a) Tipo de documento de identidad: marque con una X según corresponda.
contenida en este capítulo.
b) Número de identificación: diligencie el número de documento.
c) Nombre completo: diligencie nombres, primer y segundo apellido.
d) Calidad : indique si es Principal o Suplente. XIV. AUTORIZACIONES DE CONSULTA, REPORTE A
CENTRALES DE RIESGO Y ENVÍO DE COMUNICACIONES
VI. INFORMACIÓN COMPOSICIÓN ACCIONARIA Lea con atención cada una de las autorizaciones y declaraciones, pues al firmar la Solicitud está ratificando
41. ¿La Persona Jurídica tiene accionistas que sean US Person?: marque con una X según que ha leído, entendido y aceptado la totalidad de la información contenida en este capítulo.
corresponda.
42. Relacionar los accionistas con una participación directa o indirecta superior al 5 % del capital XV. FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN
Social: diligencie la totalidad de información solicitada:
a) Tipo de documento: marque con una X según corresponda. El Representante Legal de la Persona Jurídica debe registrar la firma, nombre y número de documento de
identidad así como la huella del dedo Índice derecho. Recuerde que la firma es la evidencia de la veracidad
b) Número de identificación: diligencie el número de documento.
de la totalidad de la información diligenciada.
c) Nombre completo / Razón social: si el accionista es Persona Natural, diligencie primer y segundo
nombre, y primer y segundo apellido; si es Persona Jurídica diligencie la Razón Social.
d) % participación: diligencie el respectivo % de cada accionista. Si es un único socio se debe señalar con el 100 %
XVI. CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL
e) PEP: marque con una X si el accionista relacionado es o no una Persona Expuesta Política o Públicamente. La información de este capítulo es para diligenciamiento exclusivo de Banco Falabella S.A., una vez el asesor
Si algunos de los socios o accionistas es Persona Expuesta Política o Públicamente, solicite y diligencie el realice la entrevista presencial al Representante Legal de la Persona Jurídica.
Formato de Conocimiento de Socios o Accionistas
f) ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia?: marque con una X según corresponda. DOCUMENTOS PARA APERTURA DE CUENTA DE AHORROS, CUENTA CORRIENTE Y CDT PERSONA JURÍDICA
Si la respuesta es afirmativa, indique el País y el TIN (Número de identificación Tributaria en el Exterior) Y AFILIACIÓN AL SISTEMA DE TARJETA DE CRÉDITO MARCA PRIVADA CMR BANCO FALABELLA.

TIPOS DE SOCIEDADES
VII. INFORMACIÓN FINANCIERA 1. Sociedades comerciales o entidades sin ánimo de lucro (fundaciones, asociaciones, corporaciones, organizaciones
43. Ingresos mensuales: diligencie cada uno de los siguientes campos según corresponda en pesos no gubernamentales (ONG), entidades del sector solidario o veedurías ciudadanas).
colombianos COP. 2. Propiedades horizontales.
a) Ingresos operacionales: diligencie el valor de los ingresos mensuales originados de la actividad principal de la 3. Comunidades religiosas.
4. Entidad de derecho público de orden nacional, departamental o municipal.
Persona Jurídica, derivados del desarrollo del objeto social, correspondientes a sus estados financieros.
5. Universidades, Colegios u otras instituciones educativas.
b) Ingresos no operacionales: diligencie el valor de los ingresos mensuales diferentes a los obtenidos por el 6. Entidades prestadoras de servicios de salud (IPS, EPS, etc.).
desarrollo de la actividad principal de la Persona Jurídica, ingresos ocasionales provenientes de transacciones
diferentes a los del objeto social, correspondientes a sus estados financieros. PRODUCTOS
c) Total ingresos mensuales: diligencie el valor de la sumatoria de los ingresos operacionales y no CA: Cuenta de Ahorros
operacionales. CC: Cuenta Corriente
d) Detalle ingresos no operacionales: describa resumidamente a qué corresponden los ingresos no operacionales. CDT: Certificado Deposito a Término
44. Egresos mensuales: diligencie cada uno de los siguientes campos según corresponda en pesos colombianos COP.
a) Egresos operacionales: diligencie el valor de los egresos mensuales originados de la actividad principal de la TIPO DE EMPRESA
PRODUCTO DOCUMENTOS A SOLICITAR
Persona Jurídica, derivados del desarrollo del objeto social. 1 2 3 4 5 6
b) Egresos no operacionales: diligencie el valor de los egresos mensuales diferentes a los obtenidos por el
Fotocopia de certificado de Existencia y representación legal
desarrollo de la actividad principal de la Persona Jurídica, egresos ocasionales provenientes de transacciones Todos (Vigencia no mayor a 30 días) expedido por la Cámara de X
diferentes a los del objeto social. Comercio o soporte que acredite personería jurídica.
c) Total egresos mensuales: diligencie el valor de la sumatoria de los egresos operacionales y no operacionales. Fotocopia de Resolución de reconocimiento de personería jurídica
d) Detalle egresos no operacionales: describa resumidamente a qué corresponden los egresos no operacionales. Todos a la Propiedad Horizontal expedido por la alcaldía local. (Vigencia X
no mayor a 30 días).
45. Total activos anuales: diligencie el valor que suman los bienes, derechos y recursos de propiedad de la
Persona Jurídica. Fotocopia de Resolución que reconoce personería jurídica a la
46. Total pasivos anuales: diligencie el valor total de las deudas y obligaciones contraídas por la Persona Todos comunidad religiosa la expedirá la arquidiócesis o el Ministerio del
Interior para comunidades religiosas no católicas. (Vigencia no X
Jurídica. mayor a 30 días).
47. Utilidad neta: diligencie el valor resultante de la diferencia entre el total de ingresos y el total de egresos.
Decreto o resolución de nombramiento y acta de posesión del
48. Ventas anuales: diligencie el valor de las ventas anuales, en pesos colombianos COP. Todos Representante Legal. X
49. Total Patrimonio Anual: diligencie el valor total del patrimonio de la Persona Jurídica.
Fotocopia de la Ley o Acto administrativo que crea o autoriza la
50. Fecha de corte: diligencie la fecha correspondiente. Todos constitución. X

VIII. INFORMACIÓN OPERACIONES INTERNACIONALES Todos

Fotocopia de Resolución que reconoce personería jurídica a
colegios, universidades u otras instituciones educativas expedido X
por el Ministerio de Educación. (Vigencia no mayor a 30 días).
51. ¿Realiza operaciones en moneda extranjera?: marque con una X según corresponda, si la Persona
Jurídica realiza o no transacciones en moneda extranjera. Fotocopia de Resolución que reconoce personería a entidades
Todos prestadoras de servicios de salud expedido por el Ministerio de X
52. ¿Cuál de las siguientes Operaciones realiza?: si la respuesta a la pregunta número 51 fue afirmativa, Salud. (Vigencia no mayor a 30 días).
marque con una X según corresponda. De lo contrario deje esta información en blanco.
Formato de Conocimiento de Socios o Accionistas: según lo
53. ¿Es intermediario del mercado cambiario?: marque con una X según corresponda. registrado en el capítulo VI. INFORMACIÓN COMPOSICIÓN
54. ¿Va a realizar o recibir transferencias hacia y desde los EEUU?: marque con una X según ACCIONARIA, solamente debe adjuntarse si la Persona Jurídica
posee más de 5 accionistas o asociados, o si alguno de ellos es
corresponda. marcado como PEP. El formato debe proporcionarlo al asesor y
55. ¿Posee productos financieros en moneda extranjera?: marque con una X según corresponda. diligenciarse en su totalidad. Solo aplica para Personas Jurídicas X X X X X X
Todos
56. Detalle de los Productos Financieros en Moneda Extranjera: si la respuesta a la pregunta número catalogadas como Sociedades comerciales. Para sociedades que
no tengan accionistas Persona Natural, se debe adjuntar el RUT de
55 fue afirmativa, diligencie los siguientes campos: los miembros de sus órganos directivos o en su defecto presentar
a) Tipo de producto: marque con una X según corresponda. documento con la información de las personas naturales a cargo
de la administración y funcionamiento.
b) Número de producto: diligencie el número de producto (cuenta).
c) Entidad: diligencie el nombre de la Entidad Financiera en la que posee el producto. Todos Fotocopia del RUT. X X X X X X
d) País: diligencie el nombre del país donde posee el producto. Fotocopia legible del documento de identificación del
e) Ciudad: diligencie el nombre de la ciudad donde posee el producto. Todos Representante Legal. X X X X X X
f) Moneda: diligencie el código de la divisa que maneja en la cuenta. Guiarse por los códigos de divisa ISO
Estados Financieros (Balance general y Estado de resultados) a
4217. Por ejemplo USD, EUR, ARS, CAD, etc. CA, CC y CDT ultimo corte, firmados por el Representante Legal y Contador. X X X X X X
g) Monto mensual promedio: diligencie en pesos colombianos COP, el valor promedio de los montos (Firma y Dictamen de Revisor Fiscal cuando aplique).
mensuales que maneja en la cuenta. Fotocopia de la declaración de renta (último año gravable) o
CA, CC y CDT Fotocopia de la declaración de ingresos y patrimonio, según X X X X X X
IX. INFORMACIÓN TRIBUTARIA aplique.

Carta de condiciones de manejo, autorizados y atribuciones

57. Tipo de contribuyente: marque con una X según corresponda. firmada por Representante Legal donde especifique los nombres
58. Clase de contribuyente: marque con una X según corresponda. completos, número y tipo de documento de identidad, cargo, tipo
CA y CC de firma (A, B o C) asignada según personas titulares y autorizadas X X X X X X
59. Autoretenedor otros ingresos: marque con una X según corresponda. para firmar cheques y realizar transacciones de la cuenta
60. ¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia?: marque con una X según corriente, con las atribuciones de cada uno de los autorizados,
registrando el valor máximo de transacción y tipo de sello exigido.
corresponda. Si la respuesta es afirmativa, indique a) Nombre país y b) TIN (Número de Identificación
Tributaria en el Exterior). CA y CC Contrato unificado de productos (CUP). X X X X X X
61. Exento de retención en la fuente: marque con una X según corresponda. Si la respuesta es SÍ describa
Formulario persona autorizada para el manejo de la cuenta
la causal. CA y CC diligenciado por cada uno de los autorizados cuya firma va a ser X X X X X X
62. Vigilado por la Superintendencia Financiera de Colombia: marque con una X según corresponda. registrada en la tarjeta de firmas.
63: Responsable de IVA: marque con una X según corresponda. Formulario vinculación al Portal Empresarial diligenciado, en caso
CA y CC X X X X X X
64: Responsable de ICA: marque con una X según corresponda. de que se haya realizado la solicitud del mismo.
65. Actividad económica en Cartagena: marque con una x según corresponda. Si la respuesta es afirmativa, Tarjeta de firmas, con las firmas registradas según carta
CA y CC X X X X X X
indique: Actividad Económica en Cartagena y Código de Actividad según RIT Cartagena. mencionada en punto anterior y las huellas correspondientes.
Afiliación CMR Certificación bancaria. X X X X X X
X. AFILIACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE COMERCIO Documento de afiliación al sistema de Tarjeta de Crédito CMR
Afiliación CMR X X X X X X
66. Frecuencia de pagos: marque con una X el campo Diario. campo Diario. Los pagos se depositarán Banco Falabella - Marca Privada
diariamente en la cuenta indicada.
Planilla datáfonos códigos únicos: con el fin de especificar los
67. Comisión pactada compras no diferidas: diligencie el valor de porcentaje para las compras a una códigos únicos de los datafonos de los establecimientos comercio
cuota, según confirmación con el asesor. Afiliación CMR de la razón social, diferenciando si son Credibanco o Redeban y se X X X X X X
68. Comisión pactada compras diferidas: diligencie el valor de porcentaje para las compras superiores a relaciona la cuenta bancaria a la que desean abonar los pagos de
las transacciones realizadas con la tarjeta CMR marca privada.
una cuota, según confirmación con el asesor.