12.1 Trauma ManejoInicial

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO
AUTORES: Alejandro Valenzuela Castillo, Edgar Guadarrama Granados, Concepción Jerónimo

Aguilar.
INDICE
1. Introducción
2. Prioridades iniciales de la evaluación
3. Evaluación primaria
4. Evaluación secundaria
5. Evaluaciones diagnosticas
6. Triage
7. Derivación y transporte
8. Cuidados definitivos
9. Puntos Claves
10. Referencias
1- INTRODUCCION
Los accidentes representan una importante causa de morbilidad y mortalidad a cualquier edad.
La organización mundial de la salud estima que mueren en todo el mundo aproximadamente 100
niños cada hora a causa de lesiones de los cuales 90% no son intencionales (1) Según la
Organización Panamericana de la Salud, la tasa de mortalidad por causas externas en todas las
edades varía ampliamente entre los diferentes países. Tabla 1
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
Tabla 1 Organización Panamericana de la Salud; Análisis e información de Salud.

Indicadores de Salud Situacional en América 2009. Washington, d.C: Paho: 2009
La palabra trauma proviene del griego τραύµα que significa herida. El trauma pediátrico está
definido como todas aquellas lesiones “no intencionadas” que ponen en peligro la vida del
paciente en forma global (2). Se define politraumatismo como el daño corporal resultante de un
accidente que afecte a dos o mas órganos o sistemas o el que, aunque solo afecte a un órgano,
ponga en peligro la vida o la supervivencia del niño o existe el riesgo de secuelas graves (3).
El proceso de crecimiento y desarrollo le confiere al niño según su edad, características
anatómicas, fisiológicas y psicológicas especiales que mencionaremos a continuación al igual que
sus consecuencias.
La cabeza del niño es proporcionalmente mayor que el cuerpo condicionando un centro más alto
de gravedad. Al mismo tiempo, el lactante posee fontanelas abiertas que permiten tolerar masas
expansivas por una lesión intracraneal. El vómito y las convulsiones son comunes y auto
limitadas en niños (4). La hiperlaxitud de la columna y el poco desarrollo de la musculatura y
ligamentos permiten un mayor alargamiento de la columna cervical haciendo posible que haya un
daño medular sin alteraciones radiológicas (Síndrome de SCIWORA) (5). Las apófisis articulares
de los cuerpos vertebrales tienen una orientación más horizontal que el adulto, lo que permite
mayor desplazamiento de las vértebras (,6).
La lengua es proporcionalmente mucho mayor en relación a la zona bucofaríngea, la epiglotis es
menos rígida, la laringe esta más arriba y adelante, el cartílago cricoides es la porción mas
2
angosta de las vías respiratorias. La tráquea de los niños es más corta y su caja torácica tiene
mayor compliance condicionando que la energía de un traumatismo sea transmitida al contenido
torácico, por ello las contusiones pulmonares y hematomas son relativamente comunes,
observados en el 60% de los niños con trauma torácico severo con mínimos signos externos de
trauma.
Los niños al ser respiradores diafragmáticos tienen un alto consumo de oxígeno y poca capacidad
residual funcional. Por el contrario, el mediastino es más móvil, lo que contribuye a una baja
incidencia de lesiones de los grandes vasos y la vía aérea.
La musculatura abdominal es menos desarrollada, con menor grasa cutánea, por lo que sus
órganos están más expuestos a un traumatismo y al ser más grandes presentan lesiones múltiples
frecuentemente.
Su volumen sanguíneo normal es de 7 a 8% del peso corporal: Prematuro de 90-100mls / Kg.,
recién nacido a termino 80-90 ml / kg., < 1 año 75-80 ml /kg, 1-6 años 70-75 ml /kg, > 6 años 65-
70 ml / kg.
Los niños debido a que poseen una superficie corporal mayor a los de los adultos, son más
susceptibles a la deshidratación al tener una mayor pérdida insensible de agua y mayor peligro de
hipotermia, sobre todo en los menores de seis meses por presentar menor grasa subcutánea y un
mecanismo de termogénesis mecánica inmaduro (7).
2- PRIORIDADES INICIALES DE EVALUACIÓN

La máxima prioridad en el manejo del niño lesionado es identificar la presencia de una lesión que
amenace la vida y darle un manejo oportuno y adecuado (8).
Esto es factible mediante el uso de un proceso de atención integral del paciente traumatizado, el
cual es descrito como una regla sistemática de pasos que tiene como finalidad la detección y el
manejo oportuno de la urgencia.
El sistema consta de tres conjuntos compuestos a su vez de diversos elementos en cada uno:
Evaluar, Identificar e Intervenir. Este proceso se aplica en cualquier paciente politraumatizado e
involucra los elementos enumerados en la siguiente tabla (Tabla 2)
Tabla 2. Método Sistemático de Abordaje del Paciente Lesionado.

Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et al. Soporte Vital Avanzado Pediatrico. Libro del
proveedor. Texas, American Heart Association 2017.
EVALUAR IDENTIFICAR INTERVENIR
Impresión Inicial (TEP): a) Origen del Problema Manejo Especifico y

Apariencia, Esfuerzo Respiratorio Respiratorio / Hemodinámico Revaloración
y Circulación continua
Evaluación Primaria: b) Gravedad
A, B, C, D, E
Evaluación Secundaria: c) Etiología
SAMPLE, Examen Físico
Exámenes Diagnósticos
TEP: triangulo de evaluación pediátrica

La impresión Inicial es también llamada Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). El TEP del
paciente se refiere a los datos que pueden detectarse en el paciente antes de tocarlo mediante la
percepción que se tenga con solo verlo y oírlo a distancia. Está compuesto por 3 componentes a
investigar que son la apariencia, el estado respiratorio y la circulación. ( Figura 1)
Apariencia Esfuerzo respiratorio

Tono Respiracion normal o anormal
Interacción con el medio Datos de dificultad respiratoria
Mirada Ruidos respiratorios anormales
Lenguaje
LLanto
Circulación
Palidez
Piel marmórea
Cianosis
Figura 1. Triangulo de Evaluación Pediátrica

Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et al.Soporte Vital Avanzado Pediatrico. Libro del proveedor.Texas, American Heart
Association 2017: 29.
La apariencia involucra la observación inicial del paciente donde el rescatador o líder a cargo
deben de valorar el tono muscular y la interacción del paciente, las características de su mirada y
su forma de hablar.
Durante la valoración del esfuerzo Respiratorio se investigan 5 componentes que son: Ruidos
anormales audibles, posicionamiento anormal, retracción o uso de los músculos accesorios, aleteo
nasal, apnea jadeo o falta de esfuerzo respiratorio.
De la circulación de la piel se valora el cambio en la coloración de la misma: palidez, marmórea,
obscura, cianótica o presencia de hematoma o petequias. Ante cualquier anormalidad detectada
deberá de activarse el Sistema Médico de Emergencias o trasladar al paciente a una unidad
especializada en traumatología.
3- EVALUACION PRIMARIA
La evaluación primaria usa un enfoque sistemático del paciente utilizando una nemotecnia
descrita como A, B, C, D, E:
A (Vía aérea), B (Respiración), C (Circulación), D (Déficit neurológico), E (Exposición), que
incluye la evaluación de los signos vitales incluida la saturación de oxígeno. Tabla 3.
Tabla 3. Evaluación primaria. Modificado de Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et al.

Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Libro del proveedor. Texas, American Heart Association
2017: 36.
• Vía Aérea
• Buena respiración
• Circulación
• Déficit neurológico
• Exposición
La meta de la evaluación primaria es evaluar e identificar la presencia de insuficiencia

respiratoria, insuficiencia circulatoria o ambas. La evaluación cardiopulmonar rápida puede
realizarse en 30 segundos que nos da la posibilidad de intervenir en las condiciones inmediatas
que amenazan la vida. En el escenario del trauma, al mismo tiempo que se realiza la
estabilización de la vía aérea hay que considerar las hemorragias externas, así como las
hemorragias internas resultantes de fracturas pélvicas o de trauma abdominal cerrado como una
atención prioritaria. Una reciente revisión demostró que al menos un 22 % de los paros
cardiorespiratorios en niños son asociados a trauma. (9)
3.1 Vía aérea

La evaluación de la vía aérea consiste en evaluar el paso del aire del medio ambiente a los
pulmones sin obstrucciones. Se tiene que determinar si la vía aérea superior esta despejada o si es
mantenible o no. Observar si hay movimientos del tórax y abdomen, prestando atención a los
ruidos respiratorios y al movimiento del aire, percibiendo el movimiento del aire en la nariz y la
boca del paciente.
3.2 Buena respiración

La evaluación de la respiración determina la capacidad del niño para ventilar y oxigenar y no
debe de tomar más de 10 seg para ver si la persona respira con normalidad. Evaluar si el
automatismo respiratorio es adecuado o inadecuado.
Si la víctima no respira o solo jadea/boquea no se considera una respiración normal y se debe de
iniciar con maniobras de RCP por considerarse un signo de paro cardiaco. Evaluar que la
frecuencia respiratoria sea acorde a la edad, datos de dificultad respiratoria, auscultar los campos
pulmonares y realizar la medición de oximetría de pulso (Tabla 4).
Los siguientes son datos clínicos de falla o insuficiencia respiratoria: alteraciones del estado de
conciencia, aumento de la frecuencia y el esfuerzo respiratorio (retracciones inspiratorias, uso de
músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal) estridor inspiratorio, quejido respiratorio
sibilancias audibles, babeo, roncus. Ante escasa entrada de aire a la auscultación, es necesario
considerar la posibilidad de neumotórax y/o hemotórax si presenta los siguientes datos clínicos:
asimetría torácica, timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax), ausencia o asimetría de
ruidos respiratorios.(Tabla 5-6)
3.3 Circulación
La evaluación de la circulación permite evaluar si el estado de perfusión tisular.
Evaluar coloración, pulsos, tensión arterial, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco de acorde a los
signos vitales por grupo etario (Tabla 4)
Tabla 4. – Signos Vitales en el Paciente Hospitalizado. Evans D, Hodkingson B, Berry J. Vital
signs in hospital patients: a systematic review. Internal J Nursing Studies 2001; 38: 643-650.
Observar si hay datos clínicos de insuficiencia circulatoria: taquicardia o bradicardia, pulsos

periféricos disminuidos, llenado capilar retardado, piel marmórea fría, hipotensión. Alteraciones
en el estado de alerta. (Tabla 5-6)
3.4 Déficit neurológico

La evaluación de déficit neurológico es una evaluación rápida de la función neurológica. Los
factores clínicos que reflejan perfusión cerebral pueden ser indicadores indirectos de la función
circulatoria en el paciente pediátrico enfermo o lesionado. Estos signos incluyen nivel de
conciencia y la regla nemotécnica TICMH (tono muscular, interacción, consuelo, mirada, habla y
llanto). Causas de disminución del estado de conciencia en niños son: mala perfusión cerebral,
shock grave, traumatismo cerebral, actividad convulsiva, meningitis encefalitis, hipoglucemia,
fármacos, hipoxemia e hipercapnia.
En el niño enfermo o lesionado que tiene una capacidad de respuesta disminuida se debe de
evaluar de inmediato la oxigenación, ventilación perfusión y glicemia.
La evaluación estándar incluye:
1. Escala de respuesta pediátrica AVDI (Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor,
Inconsciente)
2. Escala de coma de Glasgow (GCS)
3. Respuesta pupilar a la luz
4. Prueba de glicemia.
Para evaluar rápidamente la función de la corteza cerebral se recomienda usar la escala de
respuesta pediátrica AVDI
3.5 Exposición
El niño lesionado grave debe de revisarse según sea necesario sin ropa para realizar un examen
físico detallado.
Se recomienda ir desnudando una a una las distintas extremidades teniendo cuidado al movilizar
al paciente con sospecha de lesión de columna cervical y buscar zonas de lesiones, deformidades,
sitios de hemorragia, heridas y exposición de órganos. En este rubro se debe de evaluar la
temperatura corporal del niño. (10,11)
Tabla 5- Identificación de problemas durante la Evaluación. Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et

al.Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Libro del proveedor. Texas, American Heart Association 2017: 127
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

Identificación de problemas durante evaluación primaria
Signos clínicos Obstrucción de Obstrucción de Enfermedad del Control
la vía aérea la vía aérea tejido pulmonar Respiratorio
superior inferior Alterado
A Permeabilidad Vía aérea abierta y mantenible
Frecuencia/ Aumentado Variable
Esfuerzo
B respiratorio
Estridor Sibilancias Quejido Normal
Ruidos (generalmente (habitualmente Estertores
respiratorios Inspiratorio) Espiratoria) Disminución de los
Tos metálica Fase espiratoria ruidos respiratorios
ronquera prolongada
Movimiento de Reducido Variable
aire
C Frecuencia Taquicardia (inicial) Bradicardia (final)
Cardiaca
Piel Palidez, piel fria (inicial), Cianosis (final)
D Nível de Ansiedad, agitación (inicial)
conciencia Somnolencia, Ausencia de respuesta (final)
E Temperatura Variable
Tabla 6. Identificación de problemas durante la evaluación primaria según su gravedad.

Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et al.Soporte Vital Avanzado Pediatrico. Libro del proveedor. Texas, American Heart
Association 2017: 127
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

Identificación de problemas durante la evaluación primaria según su gravedad
Dificultad respiratoria Insuficiencia Respiratoria
A
Abierta y mantenible No mantenible
Esfuerzo respiratorio (aleteo nasal/retracciones)
Mayor esfuerzo Menor esfuerzo Apnea

B
Buen movimiento de aire Escaso o ningún movimiento de aire
C
Taquicardia Bradicardia
Palidez Cianosis
D
Ansiedad, agitación letargo o ausencia de respuesta
E Temperatura variable
Durante la Evaluación Primaria se debe de realizar monitorización no invasiva que conlleva a la

toma de presión arterial, monitorización electrocardiográfica, oximetría de pulso y la temperatura.
3.6 Evaluación primaria: intervención

Una vez documentado mediante la evaluación primara las lesiones a manejar y la probable
etiología del paciente se debe de iniciar su manejo. Este se realiza de forma escalonada bajo un
nivel de prioridades que deben de estabilizarse antes de pasar al siguiente escalón del proceso.
A: Vía aérea: si el paciente está consciente tiene una vía aérea permeable y mantenible, hay que
dejar que adopte una posición cómoda y administrar oxígeno al 100%. Si el paciente no está
consciente y la vía aérea no es mantenible y permeable: abra la vía aérea con tracción mandibular
sin extensión de la cabeza si se sospecha de lesión de la columna cervical. Colocar collarín
cervical para protección de columna cervical, despeje la vía aérea si está indicado (aspiración de
nariz y boca, retire cualquier cuerpo extraño visible), considerar la opción de cánula orofaringea
para mejorar la permeabilidad de la vía área. El tamaño de la cánula correcto debe extenderse
desde la comisura de la boca al ángulo de la mandíbula. (10,12)
B: Buena Respiración: se debe de proporcionar O2 (humidificado si está disponible), usando un

dispositivo de alta concentración de oxígeno (mascarilla de no re-inhalación a 10 litros por min).
Si el paciente se encuentra con insuficiencia respiratoria que no responde a oxígeno al 100% o se
encuentra con una ventilación ineficaz se inicia la ventilación asistida con dispositivo bolsa
mascarilla y se debe de considerar colocar un dispositivo para manejo avanzado de la vía aérea
(mascarilla laríngea, tubo laríngeo, intubación endotraqueal).
Las Indicaciones para intubación endotraqueal son: necesidad de un control prolongado de la
vía aérea, escala de coma de Glasgow < 8, falla respiratoria con hipoxemia y/o hipercapnia (Po2
<50 mmHg o Pco2 >50 mmHg) o hipoventilación. Para seleccionar el tubo endotraqueal existen
varias reglas, en las selecciones de los tubos.
En los tubos sin balón: DI mm (edad en años /4) + 4
En los tubos con balón: DI mm (edad en años /4) + 3.5
Si se identifica un neumotórax a tensión, se debe de descomprimir en forma inmediata con una
Toracocentesis, mediante la colocación de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de
la línea medio clavicular y estabilizado el paciente colocando sonda de toracotomía. Entre las
indicaciones para toracotomía tenemos: Un sangrado inicial igual o mayor a 20ml/k o un
sangrado continuo de 2 a 3 ml/kg /hora por 3 horas consecutivas, drenaje inadecuado del
hemotórax o reexpansión ineficaz del tejido pulmonar. (13)
C: Circulación: Siempre que sea posible se canalizan 2 vías venosas periféricas en los
antebrazos con catéteres cortos de grueso calibre, en caso de no poderlo lograrlo se debe de
considerar la colocación de accesos intraóseos. Todos los medicamentos que se administran por
vía intravenosa se pueden pasar por la vía intraósea. El uso del acceso venoso central requiere
más tiempo y solo se hará cuando el paciente este estable o por dada su etiología sea necesario
para un tratamiento adecuado del paciente.
En general los bolos de solución cristaloide se deben de administrar a 20 ml por kg durante un
período de 10 min en niños con choque hipovolémico, hipotenso y grave. Despues de la
aplicación de las cargas de volumen es importante se debe de reevaluar y repetir los bolos de 20
ml por kg hasta reestablecer la presión arterial y la perfusión tisular.
La administración de concentrados de glóbulos rojos para reponer la pérdida de sangre traumática
se realizará si la perfusión del niño es inadecuada a pesar de la administración de 2 a 3 bolos de
solución cristaloide isotónica a 10 ml/ kg /dosis de concentrado de glóbulos rojos lo antes posible.
Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados usados en orden de preferencia son: 1)
Sometidas a pruebas cruzadas, 2) especificas por grupo 3) grupo O negativo preferido para el
sexo femenino y O + u O (-) para masculino.
El Plasma fresco se manejará cuando existe una pérdida de una cantidad equivalente a uno y
medio del volumen circulante del paciente, a 10 ml/kg, en caso de desconocerse el grupo
sanguíneo del paciente se indicará plasma AB Rh (-).
Cuando exista una pérdida de dos veces la volemia del paciente o coagulación intravascular
diseminada estará indicado el uso de Plaquetas a 1 unidad por cada 7 kg de peso.
Los Crioprecipitados se manejan a una dosis de 1 unidad por cada 10 kg de peso en caso de
pérdida de dos volemias o coagulación intravascular diseminada.
En los pacientes traumatizados, la corrección de la coagulopatía debe ser precoz recomendación
de restitución de productos sanguíneos a tasa de 1:1:1 (administración de un concentrado de
plaquetas y un volumen de plasma por cada volumen de sangre desplasmatizada requerida). Por
lo tanto, cuando en un paciente traumatizado se estima un sangrado, que requiere la transfusión
de sangre desplasmatizada de más de 30% de la volemia, se sugiere comenzar simultáneamente la
transfusión de plasma y plaquetas (10,14-16).
D: Neurológico: Recordar que en todo paciente lesionado se debe de mantener la presión

sanguínea, ventilación y oxigenación adecuadas tomando en cuenta la estabilización de la
columna cervical. Si la Escala de coma de Glasgow < 8 se debe de realizar la intubación
endotraqueal usando el método de secuencia rápida de intubación.
E: Exposición: Se debe de evitar la hipotermia, con el uso de mantas térmicas y soluciones tibias.
Estabilizar las fracturas e inmovilización de las mismas. (10,11)
10
4- EVALUACION SECUNDARIA.
La evaluación secundaria permite el reconocimiento y tratamiento de lesiones que no fueron
identificadas en la evaluación primaria, consta de 3 componentes: historia clínica y examen
físico detallado y reevaluaciones continuas del estado fisiológico y la respuesta al tratamiento.
1-Historia clínica detallada: para obtener datos de la historia clínica de una manera sistematizada
se utiliza la regla nemotecnia SAMPLE: S (signos y síntomas), A (alergias), M (medicamentos),
P (previa historia clínica), L (la ultima comida), E (eventos).
2. Examen físico detallado: una vez manejándose las alteraciones cardiovasculares se debe de
realizar un examen físico completo de cabeza a pies, el cual estará determinado por la gravedad
de la lesión o enfermedad del niño.
3. Reevaluación continua: la reevaluación continua de todos los pacientes es esencial para evaluar
la respuesta al tratamiento y para realizar un seguimiento de la progresión de los problemas
anatómicos y fisiológicos identificados.
Los elementos de la reevaluación continua son:
• El Triangulo de Evaluación Pediátrica (TEP).
• El enfoque ABCDE de la evaluación primaria con mediciones repetidas de los signos vitales,
incluida la pulsioximetria.
• Evaluación de los hallazgos fisiológico y anatómicos anómalos
• Revisión de la eficacia de las intervenciones del tratamiento (10).
5- EVALUACIONES DIAGNOSTICAS
Son aquellas pruebas de laboratorio radiografías y otras pruebas avanzadas que ayudan a
identificar el diagnostico y el estado fisiológico del niño.
5.1 Laboratorios
En los pacientes politraumatizados se debe de pedir la realización de exámenes de base para un
control adecuado del mismo: Grupo y Rh, Biometría hemática completa, tiempos de coagulación,
química sanguínea, gasometría arterial y venosa, lactato arterial. Si se sospecha de intoxicación
es adecuado solicitar un perfil toxicológico (10).
5.2 Estudios radiológicos

Todo niño politraumatizado deberá disponer de tres radiografías simples obligadas: Lateral de
columna cervical, Postero-anterior de tórax y Postero-anterior de pelvis. Estas deben realizarse en
la evaluación secundaria sin que ello suponga la demora en otras medidas encaminadas a resolver
situaciones de riesgo vital. Para su interpretación se utiliza una regla sistemática de secuencia: A,
B, C, D, E. Esta secuencia se explicará a continuación.
11
5.2.1 Radiografía cervical

Se realizará siempre con collarín, ya que ante todo paciente politraumatizado debemos sospechar
una lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario, y sólo se utilizará la proyección lateral. Se
buscará en la radiografía las siguientes valoraciones.
A: Adecuación: corroborar visualización de los 7 cuerpos cervicales y el primer cuerpo torácico.
Alineación: se valorará la correcta alineación mediante 4 líneas imaginarias: Vertebral anterior.
Vertebral posterior, Espino-laminar (contorno de la cara anterior de los arcos vertebrales
posteriores) y línea de las apófisis espinosas. Una alteración de la continuidad en cualquiera de
estas líneas constituye un signo de probable patología Figura 2
B: Bone (hueso). Valorar la forma de los cuerpos vertebrales, medir el espacio preodontoideo,
que en condiciones normales es menor de3 mm en el adulto y de 5 mm en el niño, valorar los
pedículos, arcos posteriores y apófisis espinosas en busca de lineas de fractura
C: Cartílago: se valorarán las facetas y placas fisarias de los cuerpos vertebrales.
D: Discos intervertebrales: se observan como espacios vacíos de igual tamaño entre los cuerpos
vertebrales. Ante la ausencia de estos sospechar aplastamiento vertebral.
E: Resto de estructuras: medir el espacio prevertebral (< de 7 mm a nivel de C2-C3 y de 22 mm
a nivel de C7) el aumento de estos espacios es sugestivo de hematoma o edema de partes blandas.
Figura 2. Interpretación de la Rx Lateral de Columna Cervical

Las líneas 1 , 2 , 3 y 4 corresponden a las líneas vertebral anterior, posterior, espino laminar y espinosa. Tambien se
muestra el grosor normal de los tejidos blandos a nivel de C2-C3 (menos de 7 mm) y a nivel de C6-C7 (menos de 22
mm). Suarez S, Galan R, Concha A. Radiología en el politraumatismo, Manejo inicial del politraumatismo pediátrico (II) Bol Pediatr
2008; 48: 145-152.
5.2.2 Radiografía de tórax

A Vía aérea: visualizar tráquea, bronquios, así como la presencia de aire en cuello y mediastino.
B “Breathing” (ventilación): se observarán los campos pulmonares tratando de descartar la
existencia de los siguientes problemas: Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural.
12
Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural que aparece como una opacificación con
densidad líquida (blanca) entre la pared torácica y el pulmón. Contusión pulmonar: presencia de
condensaciones blanquecinas, a veces algodonosas o nodulares que aumentan en tamaño y
densidad con el paso de las horas.
C: Circulación: valorar aumento de tamaño de la silueta cardiaca (derrame pericárdico, contusión
cardiaca) y del mediastino, (ruptura aórtica o esofágica).
D: Diafragma: La rotura diafragmática asocia niveles hidroaéreos con presencia de la cámara
gástrica en el hemitórax. El neumoperitoneo se caracteriza por la presencia de aire bajo los
diafragmas.
E: Estructuras: se valorará la presencia de fracturas óseas en costillas, clavícula, zona proximal
del húmero y columna vertebral. Es necesario fijarse en las estructuras abdominales visibles,
como el estómago y el hígado. Se revalorará la colocación correcta de tubo endotraqueal, sonda
nasogástrica, vías centrales, vías centrales de acceso periférico, tubos de drenaje torácico.
5.2.3 Radiografía de pelvis

A: Adecuación: la radiografía debe permitir ver todas las estructuras óseas y partes blandas de la
pelvis, así como las cabezas femorales de ambas extremidades.
B Bones (huesos): se deben valorar la integridad de las ramas ilio e isquiopubianas, así como la
simetría y altura de las crestas ilíacas
.C: Contorno: se debe observar la pelvis menor, los agujeros obturadores y ambos cóndilos
D: Disability (lesión neurológica): es importante valorar la zona del sacro y las vértebras
lumbares junto a la articulación sacroilíaca.
E: Estructuras: hay que comprobar la integridad de las cabezas y cuellos femorales. Intentar ver
las estructuras abdominales bajas, la posición de la sonda vesical, de las vías centrales femorales,
5.2.4 Radiografías de miembros

Las radiografías de las extremidades deben de pedirse cuando se sospeche fractura de alguna.
Con frecuencia las fracturas sólo son visibles en una de las proyecciones por lo que resulta
obligatorio solicitar siempre las dos proyecciones del hueso a estudiar (AP y lateral).
La valoración de la radiografía debe incluir: Líneas blancas anormales (fracturas), Líneas de
disrupción de la corteza ósea, especialmente en las zonas intraarticulares (fracturas),
Estrechamientos o aumentos del espacio articular, Valorar signos de edema o inflamación en los
tejidos blandos. (17)
13
6- TRIAGE
Se recomienda usar para predecir la mortalidad y la gravedad de las lesiones en situaciones de
urgencia, el Índice de Trauma Pediátrico diseñado ´por Tepas y colaboradores, el cual es un
índice pediátrico, con elevada sensibilidad y especificidad.
Permite valorar al paciente, describir las lesiones y, en caso de catástrofe con múltiples víctimas,
clasificar a los pacientes según sus necesidades y pronóstico.
Consta de 6 componentes:
• Tres parámetros anatómicos (peso, heridas, fracturas)
• Tres parámetros funcionales (vía aérea, presión sistólica y evaluación del nivel de
conciencia). (Tabla 7)
El peso tiene correlación con el tamaño del paciente. Cuanto más pequeño es el paciente, menor
superficie corporal y mayor gravedad potencial del traumatismo.
Las heridas y fracturas permiten cuantificar la extensión de las lesiones recibidas.
El mantenimiento con dispositivos avanzados de la vía aérea (VA) es un índice de la gravedad del
daño y del compromiso funcional del paciente.
La tensión arterial sistólica (TAS) evalúa la respuesta hemodinámica al traumatismo. La
detección de pulsos tiene un valor equivalente a la TAS
La evaluación del nivel de conciencia determina la gravedad y el pronóstico, siendo el nivel de
conciencia el signo global más importante para la evaluación.
Tabla 7 Índice de trauma pediátrico (pediatric trauma score)

COMPONENTES 2 1 -1
Peso > 20 kg 10- 20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
TAS > 90 mmhg 90-50 mmhg <50 mm hg
Sistema Nervioso Central Lúcido Obnubilado Coma
Heridas No Menor Mayor o penetrante
Fracturas No Cerrada Expuesta o múltiple
Teppas J, Ramenosfsky ML, Mollet Dl, Gans BM Discala C .The pediatric trauma score as a predictive of injury assessment.
An Objective assessment. J Trauma 1988; 28:425-428
La escala de categorización para cada componente implica la graduación de éstos como crítico o
grave (-1), moderado (+1) o mínimo (+2).
La víctima se cataloga de acorde a este índice dándole un valor máximo de 12 y un mínimo de 6.
El ITP no sólo predice la gravedad de la lesión por una relación inversa y lineal entre el ITP y el
Injury Severity Score (ISS) (la disminución del ITP implica aumento de la gravedad de la lesión),
14
sino que también identifica a los niños con riesgo de muerte de no mediar una intervención
adecuada.
Para evaluar su valor pronóstico, Tepas estableció una comparación con el ISS, una herramienta
con una excelente correlación con la mortalidad.
La importancia del ITP radica en su valor predictivo, ya que casi la totalidad de los niños con
puntuaciones iguales a 9 o mayores sobreviven con una atención correcta.
Por debajo de 8 se eleva progresivamente el riesgo de mortalidad. Por tanto, 8 representa la
puntuación por debajo de la cual un niño politraumatizado debe ser derivado a un centro de
atención de trauma pediátrico. (Tabla 8)
Tabla 8. Riesgo de mortalidad estimado según la puntuación del Índice de Trauma

Pediátrico Concha Torre A, Galan R, Los arcos .Manejo inicial del politraumatismo pediátrico (II) Categorización
y triage del niño. BOL PEDIATR 2008; 48: 137-144
7- DERIVACIÓN Y TRANSPORTE
Una vez realizada la categorización, el paso siguiente será el transporte primario o secundario al
centro adecuado para su tratamiento definitivo, generalmente a un centro de tercer nivel.
Debe recordarse que es necesario realizar reevaluaciones frecuentes del paciente, de forma
repetitiva, para detectar cambios o complicaciones durante todo el proceso de la evaluación
pediátrica
En lo referente al traslado es conveniente recordar la triple adecuación:
-Paciente adecuado: Individuo clínica y hemodinámicamente estable.
-Momento adecuado: En el hospital de origen se deben efectuar sólo los procedimientos que
requiera el paciente y no retrasarse el traslado por efectuar estudios innecesarios o no urgentes
que retrasen el cuidado definitivo.
-Hospital adecuado: La elección del hospital se debe basar en el tipo de lesiones que tenga el
paciente, la gravedad de las mismas, la disponibilidad de transporte aéreo y/o terrestre, las
condiciones del clima y el tráfico de la zona.
15
En caso de que el paciente exceda la capacidad de atención en un centro hospitalario se evaluará

el traslado a un centro de Atención de Trauma Pediátrico de referencia Toda movilización del
paciente traumático debe ser coordinada para evitar lesiones secundarias, utilizando para los
traslados la tabla espinal, en función del orden de prioridades de las funciones vitales ABCDE y
siendo conscientes de las dificultades del traslado en pacientes muy inestables y el riesgo que esto
implica para el paciente(18).
8- CUIDADOS DEFINITIVOS
Una vez que el paciente se le ha realizado un manejo inicial adecuado y el niño se encuentra
estable, sea en la misma institución donde recibió la atención inicial o en el centro hospitalario al
que fue transferido, se le realizará los exámenes complementarios necesarios y se decidirá si el
niño pasa a un área de hospitalización, a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos o a sala
quirúrgica de acorde a condiciones clínicas (18)
9- PUNTOS CLAVES
• El trauma es un problema de salud pública que afecta de forma variable a todos los países
del mundo, es la primera causa de mortalidad en la población de 1 a 44 años.
• En el paciente pediátrico politraumatizado es necesario considerar situaciones como la
edad, diferencias anatómicas, mecanismo de lesión y sospecha de lesiones no evidentes
• Es prioritario iniciar la monitorización básica del paciente en forma conjunta, con la
evaluación primaria para no retrasar la identificación de entidades traumáticas que
comprometan la estabilidad del paciente.
• Del mismo modo y una vez teniendo en cuenta que nuestro paciente se encuentra
estabilizado en la medida de lo posible con base en los puntos anteriormente citados,
debemos realizar un reconocimiento secundario con una exploración más minuciosa de
manera craneocaudal por secciones y una adecuada historia clínica, considerando
enérgicamente la colocación de sondas tanto gástricas o urinarias, siempre y cuando el
trauma y la urgencia del mismo lo permitan.
• Se deben de realizar radiografías básicas que incluyan columna cervical, tórax y pelvis,
así como ecografía abdominal (de preferencia FAST) y los estudios tomográficos
craneales, torácicos y abdominopélvicos cuando se tengan disponibles, considerando
siempre la inminencia de traslado a centros especializados de trauma pediátrico para una
mejor supervivencia del niño.
16
10- REFERENCIAS
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Organization WH Geneva, World Health Organization, 2004.
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Categorización y triage del niño. Bol Pediatr 2008; 48: 137-144
17

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MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO

AUTORES: Alejandro Valenzuela Castillo, Edgar Guadarrama Granados, Concepción Jerónimo

Tabla 1 Organización Panamericana de la Salud; Análisis e información de Salud.

2- PRIORIDADES INICIALES DE EVALUACIÓN

Tabla 2. Método Sistemático de Abordaje del Paciente Lesionado.

EVALUAR IDENTIFICAR INTERVENIR

Impresión Inicial (TEP): a) Origen del Problema Manejo Especifico y

TEP: triangulo de evaluación pediátrica

Apariencia Esfuerzo respiratorio

Figura 1. Triangulo de Evaluación Pediátrica

Tabla 3. Evaluación primaria. Modificado de Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et al.

La meta de la evaluación primaria es evaluar e identificar la presencia de insuficiencia

3.1 Vía aérea

3.2 Buena respiración

Observar si hay datos clínicos de insuficiencia circulatoria: taquicardia o bradicardia, pulsos

3.4 Déficit neurológico

Tabla 5- Identificación de problemas durante la Evaluación. Samson R, Scheynader S, Hazinski F, et

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

Tabla 6. Identificación de problemas durante la evaluación primaria según su gravedad.

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

Dificultad respiratoria Insuficiencia Respiratoria

Mayor esfuerzo Menor esfuerzo Apnea

Durante la Evaluación Primaria se debe de realizar monitorización no invasiva que conlleva a la

3.6 Evaluación primaria: intervención

B: Buena Respiración: se debe de proporcionar O2 (humidificado si está disponible), usando un

D: Neurológico: Recordar que en todo paciente lesionado se debe de mantener la presión

5.2 Estudios radiológicos

5.2.1 Radiografía cervical

Figura 2. Interpretación de la Rx Lateral de Columna Cervical

5.2.2 Radiografía de tórax

5.2.3 Radiografía de pelvis

5.2.4 Radiografías de miembros

Tabla 7 Índice de trauma pediátrico (pediatric trauma score)

Tabla 8. Riesgo de mortalidad estimado según la puntuación del Índice de Trauma

En caso de que el paciente exceda la capacidad de atención en un centro hospitalario se evaluará

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