EPIDEMIOLOGIA

Generalidades

Mauricio Andrés Mestre Mestre

Médico
Universidad del Sinú – Cartagena
Estudiante de Maestría en Epidemiologia
Universidad del Norte
Barranquilla – Colombia
Marzo – 2015
 Índice

1. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 3

2. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS ........................................................................................................................ 4
3. INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS .................................................................................................................. 5
a. TASA DE INCIDENCIA. ...................................................................................................................................... 5
b. INCIDENCIA ACUMULADA ............................................................................................................................... 6
c. PREVALENCIA DE PUNTO ............................................................................................................................... 6
d. PREVALENCIA DE PERIODO .......................................................................................................................... 6
e. TASA BRUTA DE MORTALIDAD...................................................................................................................... 7
f. TASA DE MORTALIDAD POR CAUSAS ......................................................................................................... 7
g. TASA DE LETALIDAD ......................................................................................................................................... 7
4. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS ......................................................................................................................... 7
a. OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO TRANSVERSAL .................................................................................... 8
b. OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO ECOLOGICO ......................................................................................... 9
c. OBSERVACIONAL ANALITICO COHORTE ................................................................................................... 9
d. OBSERVACIONAL ANALITICO CASOS Y CONTROLES ......................................................................... 10
e. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES .......................................... 12
f. ENSAYOS CLINICOS ....................................................................................................................................... 13
g. REVISIONES SISTEMATICAS Y META - ANALISIS .................................................................................. 15
5. INTERPRETACION VALOR DE P, RR Y OR. .................................................................................................. 17
6. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................................... 19
1. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGIA

 Ciencia que se enfoca en la distribución y determinación de la frecuencia de la enfermedad en

las poblaciones humanas.

 OMS: El estudio de la distribución y de los determinantes de la salud y de la enfermedad en

las poblaciones humanas, para permitir la planificación racional de los servicios de salud, la
vigilancia de las enfermedades y la implementación y evaluación de los programas de
prevención y control
 2. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS

Las variables epidemiológicas son estudiadas para determinar individuos y poblaciones en riesgo de
adquirir una enfermedad particular; constituyendo una “guía etiológica” de la enfermedad (valor
predictivo).
 3. INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS

a. TASA DE INCIDENCIA.
 Tasa de incidencia expresa la frecuencia con que ocurre un determinado evento en el tiempo.
 Indica la velocidad de cambio de sano a enfermo.

Ejemplo:
 Tasa de incidencia (infección)

Tasa de incidencia = 5 / 130 días personas => 0,028 días persona

Interpretación:

 La velocidad de aparición de infección es de 0,028 accidentes por cada día que una persona
permanece internada.
Ò
 Por cada 100 pacientes seguidos durante 1 día, 2,8 de ellos desarrollan infección.

b. INCIDENCIA ACUMULADA
 Indica la probabilidad de ocurrencia del evento en estudio en la población.
 Incidencia acumulada = a / a + b
 a = Numero de eventos
 a+b = Población Expuesta a riesgo

c. PREVALENCIA DE PUNTO
 Indica el número de eventos existentes (casos nuevos más casos diagnosticados en períodos
anteriores), en cierto momento del tiempo.
 Probabilidad de tener la enfermedad en un momento en el tiempo.
 Prevalencia de Punto = casos existentes / Población total.

d. PREVALENCIA DE PERIODO
 El total de casos de una enfermedad que han existido en alguna área durante un período
específico de tiempo.
 Prevalencia Periodo = (Casos existentes al inicio + Casos nuevos) / población a mitad de
período.
 Probabilidad de tener la enfermedad en un período de tiempo determinado.

e. TASA BRUTA DE MORTALIDAD

 Número de defunciones por 1.000 habitantes en un año determinado.
 Tasa bruta de mortalidad = número de defunciones / población total x K (K = constante).
Por lo general, en aras de comparación de tasas brutas de mortalidad con distintos lugares se
usa de constante 1.000 habitantes.

f. TASA DE MORTALIDAD POR CAUSAS

 Muertes por 100.000 habitantes debido a una causa específica.
 Ejemplo: número de defunciones por neumonía / población total x K
(K = constante). Por lo general, en aras de comparación de tasas de mortalidad por causas
con distintos lugares se usa de constante 100.000 habitantes.

g. TASA DE LETALIDAD
 Número de muertes de personas durante un período de tiempo después de un diagnóstico,
por 100.000
 Ejemplo: número de defunciones por neumonía / número total de pacientes con neumonía x K
(K = constante). Por lo general, en aras de comparación de tasas de letalidad con distintos
lugares se usa de constante 100.000 habitantes.

4. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
 En los estudios observacionales, los investigadores miden pero no intervienen. Se clasifican
en descriptivos y analíticos.
 Los estudios descriptivos, describen la frecuencia de la enfermedad en la población (persona,
tiempo y lugar).
 Los estudios analíticos, analizan las relaciones entre el estado de salud y otras variables en
busca de las relaciones causales, dando respuesta a hipótesis de otros estudios. Una causa
de una enfermedad, es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de los
factores que desempeñan un papel importante en la producción de la enfermedad.
 Para que un estudio epidemiológico sea considerado tipo observacional analítico ( sea cohorte
o casos y controles ), debe cumplir con los siguientes criterios de causalidad formulados por el
sir Austin Bradford Hill;

CRITERIOS DE
CAUSALIDAD CARACTERÍSTICAS
Relación temporal La causa debe preceder al efecto.
Verosimilitud Debe ser compatible la asociación con los conocimientos del investigador.
Coherencia Obtención de resultados similares en otros estudios.
intensidad Intensidad de asociación entre la causa y el efecto, mediante medidas de riesgo (RR, OR).
Dosis – respuesta Aumento de exposición –> Aumento de efecto.
Reversibilidad La eliminación de una causa propuesta da lugar a una reducción del riesgo de enfermedad.
Diseño del estudio Los datos probatorios deben basarse en un diseño adecuado.
Datos probatorios Distintos tipos de datos o indicios llevan a la misma conclusión.
Plausibilidad Existencia de un mecanismo fisiológico, biológico, que explique la relación causa – efecto.
biológica
 a. OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO TRANSVERSAL

 Conocidos también como Cross- Sectional o Prevalencia.

 Son denominados transversal porque no existe continuidad en el eje del tiempo.
 Miden la prevalencia de una enfermedad en una población determinada.
 La unidad de análisis son los individuos.
 Se busca conocer cierta condición o situación (evento, enfermedad) en un momento dado, sin
importar por cuánto tiempo mantendrán esta característica ni tampoco cuando la adquirieron.
 Exposición (Factor) y Evento (Enfermedad) se evalúan en un mismo periodo de tiempo ( Es
como si se tomara una FOTO) :
 Un año o un mes
 Examen pre ocupacional.
 Ingreso a la Universidad/ Militar.
 Retiro laboral.
 No establece causalidad entre factores de riesgo y enfermedad, debido a que no cumple con
los criterios de causalidad.
 Sirven para generar hipótesis de posible asociación causal entre un factor y un evento, para
que después con base a esa hipótesis se busque establecer si hay o no causalidad con un
estudio analítico, ya sea de tipo cohorte o casos y controles.
 En el análisis de los estudios observacional descriptivo transversal, se pueden calcular
medidas de riesgo como lo son (razón de prevalencia RP y odds ratio OR) con sus
respectivos intervalos de confianza y valores de P, que va a permitir hacer un análisis de tipo
observacional analítico como si fuera un estudio de cohorte o casos y controles pero hay que
tener en cuenta que como es un estudio observacional descriptivo transversal no se puede
determinar asociación causal entre la exposición y el evento, sino solamente, asociación
estadística.

Esquema de un estudio observacional descriptivo transversal

.
 b. OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO ECOLOGICO

 Llamados también estudios de Correlación.

 La Unidad de Análisis no son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.
 Los estudios ecológicos o de agregación se focalizan en la comparación de grupos en lugar
de individuos.
 Para algunos autores (Kleinbaum) son estudios incompletos. (por emplear promedios
grupales, frecuentemente se desconoce la distribución conjunta de las características en
estudio a nivel de cada individuo.
 Describe el evento en relación con un factor de interés como edad, tiempo, utilización de
servicios de salud, consumo de alimentos, medicación u otros productos.
 Sustento de estudio entre variables (independiente = factor o exposición) y (dependiente =
evento, efecto o enfermedad) está dado por la teoría y no por estudios epidemiológicos.
 Los estudios ecológicos tienen una tendencia de reflejar imprecisamente la realidad como es
reportada en los estudios individuales (falacia ecológica). Ejemplo; Países con alto consumo
de sal tienen altos niveles de hipertensión. Pero ha sido difícil demostrar que el consumo de
sal y la hipertensión están relacionadas en los individuos. Puede ser que entre los países,
individuos están arriba o debajo de un límite de la relación consumo de sal/hipertensión.

c. OBSERVACIONAL ANALITICO COHORTE

 Se denominan también estudios de seguimiento o de incidencia. Mal llamados prospectivos o

longitudinales
 Emprendidos para apoyar la existencia de una asociación entre una causa sospechada y una
enfermedad.
 Presencia o ausencia de factor de riesgo es determinado antes que ocurra el resultado o
enfermedad.
 Disponibilidad del dato; retrospectiva, prospectiva o ambispectiva
 Unidad de análisis son los individuos.
 Se comparan 2 grupos o cohortes sanas (ausencia de la enfermedad o efecto bajo estudio).
 Una cohorte expuesta al factor de riesgo y otra no expuesta al factor de riesgo.
 Ambos grupos deberían ser igualmente susceptibles a la enfermedad.
 Ambos grupos deben ser comparables
 Criterios diagnósticos y de elegibilidad para la enfermedad deben ser definidos de antemano.
 En estos individuos se observa, a medida que pasa el tiempo, la aparición de casos de
enfermedad a lo largo del tiempo según posean o no éstos un atributo (variable independiente
o exposición) que se cree asociado al desenlace en estudio.
 Lo máximo aceptable de perdida de participantes durante el seguimiento es del 20%.
 Dentro de las pruebas de significancia estadística más usadas, se encuentra el chi cuadrado
(X2). Esta prueba solo puede usarse si la variable independiente (factor de riesgo) y la
 variable dependiente (enfermedad), son cualitativas. Requisito también indispensable para el
cálculo del Riesgo Relativo (RR).
 El (X2), es una prueba estadística, que da respuesta a la hipótesis que dice si hay o no
relación o asociación estadística entre las 2 variables de estudio (dependiente e
independiente). Si el X2 calculado por el software estadístico es mayor a 3.84, eso quiere
decir que con un 95% de confianza las variables en estudio son dependientes, es decir, están
asociadas estadísticamente. Requisito fundamental para poder hablar de causalidad, ya que
toda asociación causal debe tener previamente una asociación estadística, mientras que toda
asociación estadística no es causal.
 El estimador de riesgo que más se emplea en los estudios de cohortes es el RR (Incidencia
en expuestos / Incidencia en los no expuestos). El resultado de ese cálculo, da la probabilidad
de desarrollar el efecto o enfermedad bajo estudio en los expuestos al factor de riesgo en
comparación a los que no estaban expuestos al factor de riesgo.
 Los estudios de cohorte son, entre los diseños observacionales, los que proveen la más
rigurosa información en favor de la causalidad y del riesgo.

Esquema de un estudio observacional analítico cohorte

d. OBSERVACIONAL ANALITICO CASOS Y CONTROLES

 Son estudios que parten de la identificación de un grupo de casos (individuos con un evento o
enfermedad) y de un grupo de controles (individuos sin el evento o enfermedad bajo estudio);
midiéndose en ellos, el nivel o la prevalencia de la exposición a un factor de riesgo, para luego
compararlas.
 Si la prevalencia de la exposición es mayor en casos que en controles, la exposición podría
ser un factor de riesgo, mientras que si es menor, la exposición podría ser un factor protector.
 Disponibilidad del dato; retrospectiva o ambispectiva. NO son prospectivos.
 La seleccione de los casos debe realizarse después de que los criterios diagnósticos y la
definición de la enfermedad estén claramente establecidos.
 Los casos del estudio deberán ser representativos de todos los casos en la población.
 Controles deberían proceder de la misma población en riesgo para la enfermedad como los
casos.
 Al igual que en los estudios de cohorte, la prueba de significancia estadística más usada, es
el chi cuadrado (X2).
 El estimador de riesgo que más se emplea en los estudios de casos y controles es el Odds
Ratio (OR). El resultado de ese cálculo, da la probabilidad de tener el efecto o enfermedad
bajo estudio en los expuestos al factor de riesgo en comparación a los que no estaban
expuestos o no tenían el antecedente de exposición.
 Existe un subtipo de estudio de casos y controles denominado; estudio de casos y controles
anidados. Este diseño se caracteriza por realizar un estudio de casos y controles dentro de un
estudio de cohorte. La ventaja que tiene el estudio de casos y controles anidados a una
cohorte en comparación al estudio de caso y control tradicional, es que por estar los
participantes en la cohorte bajo seguimiento, es más fácil identificar si la exposición o factor
de riesgo precede a la enfermedad o resultado.

Esquema de un estudio observacional analítico casos y controles tradicional

Esquema de un estudio observacional analítico casos y controles anidados en una cohorte

 e. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES

TIPO DE
ESTUDIO VENTAJAS DESVENTAJAS
-No permite calcular la incidencia de una
- Poco tiempo de ejecución del estudio, enfermedad.
puesto que no hay seguimiento de los
Observacional individuos. -Susceptible a la presencia de errores.
Descriptivo
Transversal -Proporcionan estimadores de -No permite establecer la asociación temporal entre
prevalencia. la exposición y la enfermedad, dado que ambas se
determinan simultáneamente.
-Permite hipótesis de asociación
estadística. -No permiten hipótesis de asociación causal

-Simplicidad (uso de datos disponibles): -Falacia ecológica

Ej. Datos de estadísticas vitales.
Mortalidad Infantil según país. -Imposibilidad de controlar el efecto que produce otra
variable independiente o exposición con la variable
-Evaluación de múltiples niveles de dependiente o evento, lo cual lleva a la
exposición en las situaciones en donde subestimación o sobrestimación del resultado de
no se pueden obtener los datos interés bajo estudio.
individuales (ej. % cloración del agua y
peso al nacer). -No establece causa – efecto.
Ecológico
-Cuando no se puede detectar
diferencias individuales (contaminación
ambiental).

-Inferencias Ecológicas (ambiental,

social).

-Evaluar Intervenciones Comunitarias.

-Inferencias Multiniveles (Contextual)

-Presencia o ausencia de factor de -Perdidas de participantes en el seguimiento.

riesgo es determinado antes que ocurra
el resultado o enfermedad. -Con frecuencia se requieren grandes muestras.

-Son los que proveen la más rigurosa -No adecuados para enfermedades raras.
información en favor de la causalidad y
del riesgo. -Tardan mucho tiempo para finalizar.

-Proporciona estimaciones de incidencia -Costosos.

Observacional de una enfermedad o condición y
Analítico riesgos (RR). -Aspectos éticos.
Cohorte
-Estudia la historia natural de la -No permite calcular la prevalencia de una
enfermedad mediante el seguimiento de enfermedad.
los individuos.

-Pertinentes en exposiciones (factores

de riesgo) de rara ocurrencia.

-Se puede estudiar más de una

enfermedad relacionada a una
 exposición.

-Puede establecer causa – efecto.

Minimiza errores de información y
selección de sujetos del estudio.
-Ensayar hipótesis de causalidad -Dificultad en determinar si la exposición o factor de
riesgo precede a la enfermedad o resultado.
-Formular hipótesis de prevención
-Errores de comparación, clasificación y memoria.
-Más económicos y menos tiempo
-No se obtiene estimadores de incidencia
-Útil en eventos o enfermedades raras o
Observacional con largos períodos de latencia -Difícil de encontrar un grupo control adecuado,
Analítico problemas en la selección de controles
Casos y -Requiere un tamaño de muestra menor
Controles -No son adecuados para investigar exposiciones
-Estudia múltiples exposiciones a un raras
efecto o enfermedad

-No supone riesgo para los participantes

-Puede realizarse con fuentes

secundarias

f. ENSAYOS CLINICOS

 Los estudios experimentales son estudios prospectivos, de seguimiento, en los que se va a

valorar el efecto de una o varias intervenciones. Son utilizados con mayor frecuencia en la
valoración terapéutica de fármacos e intervenciones terapéuticas, mediante el ensayo clínico.
 El ensayo clínico es un estudio prospectivo realizado en humanos que compara el efecto de
una intervención frente a un control.
 Debe emplear una o más intervenciones. Pueden ser profilácticas, diagnósticas, terapéuticas,
procedimientos, regímenes.
 Un ECC tiene que incluir un grupo control.
 El ensayo clínico ideal es aquel que es aleatorio (asignacion de la intervención a los
participantes del estudio al azar) y doble ciego.
 Cuando se pierden pacientes durante el seguimiento, se puede realizar análisis por protocolo
(Analizar a los pacientes que usaron la intervención como debía usarse tanto en el grupo
intervención como en el grupo control, sobreestimándose el Riesgo Relativo) o un análisis por
intención a tratar (Analizar a los pacientes que fueron aleatorizados, aquí se subestima el
Riesgo Relativo).
 Análisis por intención a tratar es el ideal en los ensayos clínicos aleatorizados.
 Existen diversos tipos de diseños de ensayos clínicos, entre los cuales se encuentran;
 Diseño cross-over: cada participante es asignado al azar a dos o más tratamiento. Cada
participante es a la vez su propio control.
 Diseño factorial: Dos o más tratamientos son evaluados simultáneamente a través del uso de
varias combinaciones de medicamentos
 Diseño de equivalencia o no inferioridad: El tratamiento convencional produce buenos
resultados. El nuevo tratamiento tiene algunas ventajas diferentes a la eficacia ( Más barato
 Más seguro, Más conveniente o confortable). El nuevo tratamiento se debe escoger aun
teniendo la misma efectividad.
 Diseño N-of-1 trial: similar al estudio cross-over. Recibe la intervención y el control de manera
aleatoria por un tiempo determinado
 Diseños según el número de pacientes Mega-trials (“Large simple trials”). Usualmente
multicéntricos. Pueden encontrar pequeñas diferencias. Gran cantidad de pacientes pero con
cantidad limitada de datos (asequibles y prácticos).
 Diseño según la unidad de análisis: ensayos clínicos de asignación por grupos o cluster
 Diseño según el enmascaramiento: ensayo abierto, simple ciego, doble ciego, triple ciego.
 El experimento clínico es considerado actualmente como el mejor método para determinar si
una intervención produce más beneficio que daño.
 Un ensayo clínico apropiadamente planeado y ejecutado es una técnica experimental
poderosa para estimar la efectividad de una intervención

Esquema de un ensayo clínico aleatorizado

 Fases de los ensayos clínicos

g. REVISIONES SISTEMATICAS Y META - ANALISIS

 En los estudios epidemiológicos tradicionales, en donde la unidad de análisis son los

individuos, se observa discrepancia en los resultados. Esto puede deberse a que diversos
estudios epidemiológicos difieren en el diseño y en las poblaciones analizadas, pero también
puede ser consecuencia de los errores de los investigadores, de los investigados y/o de la
interpretación errada de los resultados.
 Todas estas limitaciones han provocado la realización de síntesis de evidencia científica
mediante revisiones sistemáticas y técnicas de meta – análisis, utilizando métodos
estadísticos con el fin de establecer el grado de homogeneidad entre los artículos,
garantizando que sean comparables entre sí, minimizando los errores.
 Las revisiones sistemáticas se deben caracterizar por contener artículos comparables que
respondan a una pregunta específica.
 Son útiles para la toma de decisiones.
 La unidad de análisis son los artículos. NO son los individuos.
 Para realizar una revisión sistemática, se debe tener en cuenta lo siguiente;
 Planteamiento de la pregunta de investigación siguiendo la nomenclatura PICO
(P= población, I= intervención, C= comparación, O= outcome – desenlace).
 Criterios de selección de los artículos.
 Búsqueda de los estudios en bases de datos (Ej. Pubmed, Medline, Embase, Cochrane,
Lilacs, etc.)
  Evaluación de la heterogeneidad:
 Clínica (Garantizar que las características clínicas de los sujetos sean similares en cada uno
de los artículos, con el fin de permitir la comparabilidad de los resultados de los estudios)
 Estadística:
 Hipótesis nula = artículos son iguales VS Hipótesis alterna = artículos son diferentes.
 Chi cuadrado = < 3.84 => (Acepta la hipótesis nula)
 P valor > 0,05 => (Acepta la hipótesis nula)
 Índice de consistencia ( I2) = escala de 0 – 100 (%).

% INTERPRETACIÓN DECISIÓN
0 No heterogeneidad (homogéneos)
COMPARAR RESULTADOS DE
1 – 25 Heterogeneidad baja LOS ARTÍCULOS

26 – 50 Heterogeneidad moderada

NO SE DEBE COMPARAR LOS

51 – 75 Heterogeneidad alta RESULTADOS DE LOS
ARTICULOS

>75 Heterogeneidad muy alta

Ejemplo:

Interpretación:
 Observamos en el ejemplo que el chi cuadrado es > 3.84, P valor > 0,05 pero el índice de
inconsistencia (I2) es de 44 %, por lo que se recomienda no comparar los resultados de
esos artículos porque son heterogéneos. No son confiables.
 El chi cuadrado y el P valor se contradicen en la prueba de hipótesis, esto puede deberse
a que estas pruebas estadísticas dependen del tamaño de la muestra.
 5. INTERPRETACION VALOR DE P, RR Y OR.

1. El valor de P es la probabilidad de que el resultado (x = constante) se deba al azar.

 Para su correcta interpretación, se debe tener en cuenta lo siguiente:
 Nivel de confianza con el que está trabajando el investigador (En epidemiologia por lo general
se trabaja con 95%, se debe expresar en decimal).
 Nivel de significancia (α = complemento del nivel de confianza que falta para llegar al 100%).

Ejemplo:
Nivel de confianza: 95% (0.95).
α = 5 % (0.05).
Prueba de hipótesis:
 P valor < 0,05 (se rechaza hipótesis nula).
 P valor > 0,05 (se acepta la hipótesis nula).
 Hipótesis nula (Ho) = El cigarrillo NO está asociado al Infarto agudo de miocardio.
 Hipótesis alterna (Hi)= El cigarrillo está asociado al infarto agudo del miocardio.
X2= 12,5 (> 3,84) => Se rechaza la Ho por lo tanto se acepta la Hi.
P valor = 0,001 (< 0,05) => Se rechaza la Ho por lo tanto se acepta la Hi.
Interpretación:
 Con un 95 % de confianza se puede decir, que el cigarrillo está asociado al infarto agudo de
miocardio.
 La probabilidad de que la asociación entre el cigarrillo y el infarto agudo del miocardio se deba
al azar es de 1 de cada 1000.

2. Calcular las medidas de riesgo e interpretar (OR, RR).

Ejemplo:
CIGARRILO IAM TOTAL

SI NO
SI 80 28 108
NO 39 41 80
119 69 188
RR= 80/108 / 39/ 80
RR= 0,7407 / 0.4875 => 1.51
Interpretación: la probabilidad de desarrollar IAM es 1.51 veces en los que consumen cigarrillo en
comparación a los que no consumen cigarrillo. (No se sabe si es estadísticamente significativo este
resultado porque se tiene que ver el intervalo de confianza, el cual no debe tocar el 1).

OR= 80 x 41 / 39 x 28
OR= 3280 / 1092 => 3.0
Interpretación: la probabilidad de tener IAM es 3 veces en los que estuvieron expuestos al consumo
de cigarrillo en comparación a los que no tuvieron la exposición. (No se sabe si es estadísticamente
significativo este resultado porque se tiene que ver el intervalo de confianza, el cual no debe tocar el
1).
6. BIBLIOGRAFIA

 Documento ajustado de presentaciones del MD. Edgar Navarro Lechuga, MSc en

Epidemiologia, coordinador y docente de Maestría en Epidemiologia, Universidad del Norte –
Barranquilla.

 Documento ajustado de presentaciones del MD. Jorge Luis Acosta Reyes, MSc en Ciencias
Clínicas, docente de Maestría en Epidemiologia, Universidad del Norte – Barranquilla.

 Organización Mundial de la Salud (OMS).

 Asociación para el avance de la investigación clínica en Colombia (AVANZAR) – buenas

prácticas clínicas.