Solicitud Prestamo Multired

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F.

OP-433-D-V02-GNEG

SOLICITUD DE PRESTAMO MULTIRED N° ________________________


Tipo de Préstamo Nuevo Renovación Fecha de Solicitud:
Modalidad Clásico Convenio PM Estudios PM Compra Deuda Otro
1. DATOS DEL TITULAR
INFORMACION PERSONAL
Nombres y Apellidos Tipo de DOI:
DNI CEX
N° Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo:
M F
Teléfono Domicilio Telefono Celular

Dirección

Distrito Provincia Departamento

Referencia Correo electrónico

Envío de correspondencia (Contratos y Estados de Cuenta)


Domicilio Correo electrónico Ambos
INFORMACION LABORAL / PENSIONARIA
Condición Laboral Entidad Publica Teléfono Laboral Fecha de Ingreso

Ingreso Promedio Mensual


S/
2. DATOS DEL FIADOR/GARANTE
INFORMACION PERSONAL
Nombres y Apellidos Tipo de DOI:
DNI CEX
N° Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo:
M F
Teléfono Domicio Teléfono Celular

Dirección

Distrito Provincia Departamento

Referencia Correo electrónico

INFORMACION LABORAL / PENSIONARIA


Condición Laboral Entidad Publica Ingreso Neto Mensual
S/
3. DATOS DEL PRESTAMO/RENOVACION
Importe Solicitado Seg. Cuota Protegida Periodo de Gracia Endoso Seg. Desg.
S/ SI NO SI NO SI NO
Importe Abonado Dia de Vencimiento TEA TCEA
S/ % %
N° Cta. Ahorros Titular (*) N° Cta. Ahorros Fiador/Garante (*)

Plazo Moneda Importe Cuota Mensual


meses Soles S/
Seguro de Desgravamen (%) Seguro Cuota Protegida
% S/
F.OP-433-D-V02-GNEG

IMPORTANTE: Autorizo el cargo automático de la cuota mensual en mi cuenta de ahorros.


Renovación del Préstamo: SI NO Nº de Préstamo vigente:

Deuda a la fecha préstamo anterior: S/ Monto neto a desembolsar: S/


IMPORTANTE: Autorizo al Banco a cancelar el préstamo anterior con cargo al desembolso de este préstamo.

4. CARÁCTER DE DECLARACION JURADA


La información proporcionada tiene carácter de Declaración Jurada. El Banco se reserva verificarla y solicitar su acreditación. Si se ha
omitido, ocultado o registrado información falsa, el Banco se reserva el derecho de iniciar las acciones que correspondan. Autorizo al
Banco para que actualice los datos de dirección, correo electrónico y teléfonos consignados en esta solicitud.
5. USO INTERNO DEL BANCO

Gestor Comercial: Código:

Funcionario: Código:
Agencia:

FIRMA DEL TITULAR FIRMA DEL FIADOR/GARANTE

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