Punto Farmacológico nº142: Asma

143
Junio 2020

ESCLEROSIS
LATERAL
AMIOTRÓFICA
Punto Farmacológico

1 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

SUMARIO
I. Justificación

II. Introducción

III. Etiopatogenia

IV. Epidemiología

V. Aspectos clínicos
- Manifestaciones
- Formas clínicas
- Diagnóstico

VII. Tratamiento
- Tratamiento farmacológico
> Tratamientos sintomáticos
- Terapia no farmacológica

VIII. Investigación: avances y retos

- Últimos avances del conocimiento

IX. El papel asistencial del farmacéutico

X. Bibliografía

2 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

JUSTIFICACIÓN
Tras la declaración de la Organización Mundial dad muscular evidente o atrofia es relativa-
de la Salud (OMS), y acodado por la Alianza In- mente corto, de 1,5-2 años, y la esperanza de
ternacional de Asociaciones de la ELA, cada día vida de 3 a 5 años, aunque hay algunos casos de
21 de junio se celebra el Día Mundial de la Es- mayor supervivencia. Se trata de una enferme-
clerosis Lateral Amiotrófica (ELA) o Día Inter- dad con un alto impacto sociosanitario en los
nacional de la Lucha contra la ELA, como una pacientes y en los cuidadores, que demandan
jornada en la que diversas asociaciones de pa- grandes cuidados en el día a día para el manejo
cientes y otras organizaciones nacionales e in- de los síntomas (espasticidad, calambres mus-
ternacionales se unen para sensibilizar a la so- culares, alteraciones del sueño, entre muchos
ciedad sobre el impacto de esta enfermedad, otros) y la mejora de la calidad de vida. Te-
reivindicar los derechos de las personas afecta- niendo en cuenta, además, que la mayoría de
das y promover la investigación activa, con la las personas recién diagnosticadas en España
creación de equipos multidisciplinares que se encuentran en edad laboral, también tendrá
permitan mejoran la esperanza y calidad de una importante carga económica. Al descono-
vida de los pacientes. cerse su causa y gran parte de su fisiopatología,
no se dispone de tratamientos que puedan mo-
La ELA es una enfermedad neurodegenerativa dificar eficazmente el curso de la enfermedad,
del sistema nervioso central que produce una siendo por ello fundamental el impulso de la in-
debilidad y paralización muscular progresiva vestigación biomédica, que permita a los pa-
del individuo hasta desencadenar una insufi- cientes alumbrar esperanza.
ciencia respiratoria que provoca la muerte. Se
trata de la tercera enfermedad neurodegenera- En línea con otras actividades desarrolladas en
tiva en incidencia, tras la demencia y la enfer- años previos, como la campaña “La ELA, una
medad de Parkinson. Cada año se producen realidad ignorada. Tu farmacéutico te acom-
unos 2-5 casos por cada 100.000 habitantes a paña” de 2019, la organización farmacéutica
nivel mundial, y afecta tanto a hombres como a colegial se une a la conmemoración de esta efe-
mujeres, siendo ligeramente más frecuente en méride, con el objetivo de visibilizar la enfer-
los primeros, debutando principalmente entre medad y apoyar a las personas afectadas y con-
los 50 y 70 años de edad. Se estima que en el cienciar a la sociedad sobre las dificultades que
mundo hay medio millón de personas con esta sufren diariamente. Así, se publica ahora este
enfermedad. En España, la incidencia es similar Punto Farmacológico, que aborda una revisión
al resto de países desarrollados, y anualmente en profundidad sobre las manifestaciones clíni-
se detectan 1,4 casos por 100.000 habitantes, lo cas, la etiología, el tratamiento –farmacológico
que se traduce en unos 3 nuevos pacientes y no farmacológico– y centra también el foco
diagnosticados cada día. A pesar de su inciden- sobre el papel asistencial del farmacéutico para
cia elevada tiene una prevalencia baja debido a con los pacientes de ELA y sus cuidadores,
su elevada mortalidad. esencial para dar favorecer el conocimiento de
la enfermedad y colaborar en la detección pre-
Desde el momento de su diagnóstico, el periodo coz y en el proceso terapéutico.
de tiempo medio hasta la aparición de la debili-

3 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

INTRODUCCIÓN
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una muscular son la manifestaciones fundamenta-
enfermedad neurodegenerativa caracterizada les.
por una parálisis muscular progresiva que re-
fleja una degeneración de las neuronas moto- La ELA es la enfermedad de neurona motora 1
ras en el sistema nervioso central y, concreta- más frecuente en el adulto, y también la más
mente, en la corteza motora primaria, tracto grave. La expresión “esclerosis lateral” se re-
corticoespinal, tronco encefálico y médula espi- fiere a la pérdida de fibras nerviosas acompa-
nal. En esta patología se produce una parálisis ñada de una cicatrización glial o esclerosis en la
de los músculos voluntarios que se va exten- región lateral de la médula espinal, y amiotró-
diendo desde un punto de afectación inicial ha- fica –término que procede del griego (a: partí-
cia regiones adyacentes, y de forma continuada cula privativa o negativa, mio: músculo, y tró-
y progresiva va afectando a la movilidad, al ha- fico: nutrición)–, a la atrofia muscular por
bla, la deglución o la respiración; sin embargo, afectación de las neuronas motoras inferiores,
la movilidad ocular, la sensibilidad cutánea, el acompañado de debilidad y fasciculaciones.
control de los esfínteres y las funciones menta-
les se mantienen intactos en la mayor parte de Fue descrita en términos clínicos por primera
los casos (Barrera et al., 2017). vez por Charles Bell en 1830, aunque fue el mé-
dico francés Jean-Martin Charcot quien en
En general, todas las enfermedades neurodege- 1869 realizó el primer estudio sistemático de la
nerativas se caracterizan por una disminución ELA, describiendo las características clínico‐
en el número de células en determinadas po- patológicas de la enfermedad de forma muy si-
blaciones neuronales y el consiguiente dete- milar a como se conocen actualmente. Además
rioro funcional de las partes afectadas. Se han de conocerse como enfermedad de Charcot, so-
descrito más de 100 tipos de enfermedades bre todo en Francia, también se la denomina
neurodegenerativas, que comparten el curso enfermedad de Lou Gehrig en EE.UU., en honor
progresivo de los síntomas (por el deterioro a Henry Louis Gehrig, quien es allí considerado
paulatino de una o varias partes del sistema como el mejor jugador del baseball del siglo XX
nervioso), sin remisiones, y un inicio insidioso. y murió en Nueva York a los 38 años de edad,
Puesto que la mayoría de ellas son de etiología apenas 2 años después de habérsele diagnosti-
desconocida, se clasifican según las manifesta- cado ELA. Más conocido en todo el mundo es el
ciones clínicas, distinguiendo entre: las que caso de Stephen Hawking, el célebre físico y di-
cursan con un síndrome demencial (enferme- vulgador científico británico que murió por
dad de Alzheimer y otras demencias neurode- ELA en 2018 y cuyo estado físico se fue agra-
generativas), las que se manifiestan con tras- vando paulatinamente hasta dejarlo práctica-
tornos del movimiento y la postura (síndromes mente paralizado, forzándole a comunicarse a
parkinsonianos, como la propia enfermedad de través de un dispositivo informatizado genera-
Parkinson, y síndromes discinéticos, como la dor de voz; le fue diagnosticada una ELA en
enfermedad de Huntington, distonías, etc.), los 1963, con apenas 21 años de edad, momento en
síndromes espinocerebelosos (las diversas for- el que se le dio un pronóstico desfavorable (2 a
mas de ataxia y la paraplejia espástica heredi- 3 años de vida), pero su actitud fue, sin duda,
taria), las polineuropatías periféricas y las en- un ejemplo de lucha y una clara manifestación
fermedades de las neuronas motoras o de que la ELA no limita en muchos casos la ex-
motoneuronas, en las que la debilidad y atrofia traordinaria lucidez mental (Cuéllar, 2013).

1 Las enfermedades de neuronas motoras (células nerviosas que se cerebral o asta anterior medular). Se identifican 3 subgrupos: sín-
extienden desde el cerebro a la médula espinal y a los músculos vo- dromes de la motoneurona superior (esclerosis lateral primaria),
luntarios de todo el cuerpo, iniciando y enlazando la comunicación síndromes de la motoneurona inferior (atrofia muscular espinal, po-
necesaria para el movimiento) constituyen un amplio grupo de sín- liomielitis, etc.) y síndromes de las motoneuronas superior e infe-
dromes cuya base patológica común es la degeneración de la 1ª mo- rior, como es el caso de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
toneurona o motoneurona superior (corteza motora) y/o la 2ª moto-
neurona o motoneurona inferior (núcleos motores del tronco

4 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

ETIOPATOGENIA
Según se ha sugerido anteriormente, todavía no personas que poseen o han tenido un familiar
se conocen los mecanismos causantes de la ELA de primer o segundo grado con ELA o con de-
y su desarrollo, ni su origen concreto. Se cree mencia frontotemporal (los primos son consi-
que el origen de la ELA es multifactorial, invo- derados hallazgos casuales, quedando dentro
lucrando a un número variado de tipos celula- de la definición de ELA esporádica).
res y diversos mecanismos que conllevan una
reducción funcional de la actividad motora. Si bien de hasta 1 de cada 4 casos de ELA fami-
liar aún no ha sido elucidada su causa genética
Además de la edad avanzada (considerado fac- o molecular, hasta la fecha se han encontrado
tor de riesgo común de todas las enfermedades ya mutaciones relacionadas con ELA familiar
neurodegenerativas) y el sexo (masculino), los en más de 30 genes. Cerca del 25-40% de todos
únicos factores de riesgo establecidos son los los casos familiares, y hasta el 10% de casos es-
factores genéticos. Otros, como la mayor activi- porádicos, presentan un defecto –expansión re-
dad física, se encuentran en estudio como posi- petida del hexanucleótido CCCCGG (del orden
bles factores de riesgo (Lisle et al., 2015). de cientos de veces, mientras que en la pobla-
ción general se repite entre 2 y 25 veces)– en
Aproximadamente el 90% de casos de ELA ocu- un gen conocido como “marco 72 de lectura
rren de forma esporádica, sin historia familiar abierta en el cromosoma 9” o C9orf72, por sus
ni factores claramente asociados, atribuyén- siglas en inglés. Algunas personas portadoras
dose a interacciones entre los diversos factores de esta mutación pueden mostrar signos tanto
de riesgo, esto es, a la interacción genética-me- de afectación de las neuronas motoras como
dio ambiente, incluyendo el propio estilo de síntomas de demencia, pues la misma mutación
vida. Por ejemplo, en algunas islas del Pacífico puede estar asociada con la atrofia de los lóbu-
Sur (la isla de Guam, en las Marianas, así como los frontal y temporal del cerebro que origina
en Nueva Guinea y en la península de Kii en Ja- la demencia frontotemporal (ELA-DFT), de la
pón) la incidencia de la ELA aumenta en un or- que es también la causa en un 40% de los casos.
den (10 veces) apareciendo casos con comorbi-
lidad de demencia y parkinsonismo. En estos En otro 15-20% de los casos familiares (un 1-
casos se ha estudiado el medioambiente y la ali- 2% de todas las formas de ELA) están implica-
mentación, relacionando la aparición de la en- das mutaciones en el gen codificante de la sín-
fermedad con el consumo del fruto de una tesis de la enzima cobre-zinc superóxido dis-
planta originaria llamada cica. Aunque los fami- mutasa 1 (SOD1) 2, enzima citosólica que
liares de las personas con ELA esporádica co- interviene en la eliminación de radicales libres
rren un mayor riesgo de sufrir la enfermedad, intracelulares, asociados con la patogenia de la
el riesgo en general es muy bajo y la mayoría no ELA y de otras muchas enfermedades. Aún se
la desarrolla. desconoce la causa que origina la enfermedad
en las familias con estas mutaciones, si bien se
El restante 10% de los casos se consideran ca- cree que en el proceso se produce la acumula-
sos familiares, normalmente resultado de mu- ción de proteínas aberrantes en el interior de la
taciones genéticas de herencia autosómica do- neurona motora de forma específica, entre ellas
minante (aunque hay algunos casos de el propio enzima SOD1.
herencia autosómica recesiva o ligada al sexo),
lo que supone que es suficiente para desarro- El hallazgo de estas y otras mutaciones relacio-
llar la enfermedad el que uno solo de los padres nadas con la ELA de forma menos frecuente
porte la mutación responsable de la enferme- (por ejemplo, en los genes TARDBP, FUS, VCP
dad. Los casos de ELA familiar suelen ocurrir en

2 En 1993 se localizó una mutación de un gen codificador de la SOD1 cen más de 140 mutaciones distintas para este gen. En 2011, los in-
en el cromosoma 21 (21q22.11). Fue el primer descubrimiento de la vestigadores hallaron la relación de un defecto en el gen C9orf72
implicación de factores genéticos en la ELA, y actualmente se cono- con un subgrupo significativo de personas con ELA que también
presentan demencia frontotemporal.

5 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

o PNF1), que no obstante también se identifi- y NMDA, y receptores metabotrópicos), cuya

cado en algunos casos esporádicos) sugieren activación pone en marcha mecanismos que fa-
que los defectos en el procesamiento de las mo- cilitan la entrada masiva de iones Ca2+ desde el
léculas de ARN y en el proceso natural de reci- espacio extracelular, y provoca la activación de
claje de proteínas –por el cual las proteínas que mecanismos enzimáticos intracelulares condu-
funcionan mal se descomponen y se utilizan centes a la apopotosis neuronal. Según este
para construir nuevas– estarían implicadas en planteamiento, la muerte neuronal selectiva se
la degeneración de las motoneuronas, las cua- debería a que las motoneuronas tienen una me-
les, además, también podrían presentar defec- nor capacidad de contrarrestar el fuerte incre-
tos en su estructura y forma, así como una sus- mento de las concentraciones intracelulares de
ceptibilidad incrementada a las toxinas Ca2+, por la menor expresión de proteínas que
ambientales (NINDS, 2017). se unen a éste y facilitan su salida celular.

Todavía hoy carecemos de un modelo concreto Otros posibles mecanismos involucrados en la

que justifique la muerte selectiva de las neuro- patogénesis de la ELA que se han ido diluci-
nas motoras en la ELA (en el asta ventral de la dando gracias a los modelos animales y celula-
médula espinal, los núcleos motores del tronco res de la enfermedad –ratones transgénicos
encefálico y las neuronas motoras superiores que sobreexpresan el gen humano mutado
de la corteza cerebral), aunque se ha observado SOD1 y otros modelos de expresión de genes
la presencia de inclusiones intraneurales inmu- últimamente relacionados con ELA familiar en
norreactivas de ubiquitina en las neuronas mo- animales transgénicos y en células pluripoten-
toras superiores y de agregados citosólicos ciales inducidas–, compatibles e incluso com-
anormales de TDP‐43 (TAR DNA‐binding pro- plementarios a los anteriores, han sido el estrés
tein 43, codificada por el gen TARDBP y nor- oxidativo (resultante de un desequilibrio entre
malmente de ubicación nuclear) en las neuro- la generación de especies reactivas de oxígeno
nas motoras inferiores, incluso en pacientes y su eliminación y/o de la capacidad del sis-
que también presentan mutación de C9orf72. tema biológico para el daño producido por
ellas), la disfunción mitocondrial, alteraciones
Lo que sí resulta evidente es que un cerebro de en el citoesqueleto y en el transporte axoplás-
un paciente con ELA tiene, como principales mico y los fenómenos de neuroinflamación y
cambios microscópicos, pérdida de neuronas y autoinmunidad.
axones (Saveri et al., 2015). Con respecto al me-
canismo específico de la muerte neuronal, se ha En este sentido, la presencia de inclusiones in-
postulado que puede ser la consecuencia de un traneurales de ubiquitina en las motoneuronas
proceso de excitotoxicidad mediada por ácido superiores de los pacientes con ELA es cohe-
glutámico. El glutamato es un neurotransmisor rente con el modelo de la excitotoxicidad, te-
excitatorio que desempeña un papel decisivo niendo en cuenta que esta proteína, presente
en el funcionamiento neurológico normal como en la mayoría de los tejidos tiene, entre sus
respuesta rápida a estímulos y está estrecha- múltiples funciones, la de dirigir el reciclaje de
mente implicado en los procesos de cognición, proteínas uniéndose a ellas y marcándolas para
memoria, movimiento y sensibilidad, pero a ni- su destrucción y reciclaje en el proteasoma. La
veles excesivos, es tóxico (excitotóxico) y se ha presencia en cantidades elevadas de ubiquitina
demostrado que puede causar daño neuroló- sugiere, entre otras cosas, la existencia de de-
gico e inducir la apoptosis neuronal. Su libera- generación neuronal, modificaciones de los re-
ción en grandes cantidades provoca hipertacti- ceptores de la superficie celular, canales ióni-
vidad glutamatérgica, que se asocia a la acción cos y vías de secreción, etc.
sobre sus receptores específicos en la mem-
brana neuronal (receptores inotrópicos 3 AMPA

3 La importancia relativa de los diversos receptores de glutamato es mato, todo lo cual participa en la degeneración de las motoneuro-
objeto de controversia. Tradicionalmente se ha concedido más im- nas. Por su parte, el receptor NMDA (N‐metil‐D-aspartato) siempre
portancia en la excitotoxicidad al receptor AMPA (Ácido alfa‐amino‐ ha recibido menos atención, pero recientes datos sobre su expre-
3‐hidroxi‐5‐metil‐4‐isoxazolpropiónico), con un papel central en la sión en las motoneuronas y su efecto sobre los canales de Ca2+ ha-
muerte celular y en la alteración del sistema de transporte de gluta- cen reconsiderar tal estatus (Spalloni et al., 2013).

6 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

En los últimos años, se ha sugerido que las in- riesgo relativo del 44% (RR= 1,44; IC95% 1,23 a
clusiones neuronales anormales de la proteína 1,68; p< 0,001) de padecer ELA entre los exfu-
TDP-43 juegan un papel importante en la madores y del 42% para los fumadores aún en
muerte neuronal en ELA, bien mediante un activo (RR= 1,42; IC95% 1,07 a 1,88; p= 0,02);
efecto tóxico intrínseco, o bien mediante el “se- asimismo, se observó que entre los fumadores
cuestro” de la proteína TDP-43 y la evitación de de toda la vida, el riesgo era significativamente
sus funciones normales: actúa como proteína mayor (p= 0,03) cuanto más jóvenes se inicia-
de unión al ARN en células cerebrales y parti- ron en el tabaquismo. No obstante, hay cierta
cipa de su correcto procesamiento; una de sus controversia al respecto, pues otros estudios
funciones claves es el reclutamiento de los posteriores de casos y controles no encontra-
ARNm transcritos en gránulos que se generan ron ninguna relación entre el tabaquismo y el
cuando la célula está sometida a estrés, lo cual riesgo de desarrollar ELA (Pamphlett et al.,
facilita la supervivencia celular mediante la tra- 2012).
ducción de los ARNm de proteínas necesarias
para combatir el estrés celular, mientras se si- También se ha considerado como una posible
lencian el resto de ARNm (Oskarsson et al., opción causal o desencadenante la exposición a
2018). Sin embargo, aún permanece sin resol- químicos orgánicos, como pesticidas y otros
verse la cuestión de si la ELA es una proteino- solventes. Un meta‐análisis de 11 estudios que
patía, una ribonucleopatía o una mezcla de am- incluyeron a más de 2.000 pacientes fallecidos
bas; además, algunos de los mecanismos por ELA demostró que la exposición a los pesti-
patológicos implicados parecen conectar de al- cidas incrementaba el riesgo de ELA en un 88%
gún modo la ELA con la demencia frontotempo- (RR= 1,88; IC95% 1,36 a 2,61), aunque no se es-
ral y con otras patologías neurodegenerativas, pecificó el tipo de pesticida en la mayoría de los
como las atrofias cerebelares y la distrofia estudios (Malek et al., 2012). Otros factores
miotónica. ambientales posiblemente asociados con ELA
y/o su velocidad de progresión incluyen: la ex-
Por otra parte, entre los factores ambientales y posición previa a metales pesados (como cobre
de estilo de vida estudiados, no se ha estable- y mercurio), la exposición a campos electro-
cido un vínculo irrefutable con la ELA para nin- magnéticos o shock eléctricos, antecedentes de
guno de ellos. Entre los analizados de forma de lesión traumática (incluyendo traumatismo
forma sistemática, destaca el tabaquismo, plan- craneoencefálico), infecciones virales, un bajo
teado como un factor de riesgo débil, especial- índice de masa corporal o deficiencias en la
mente en mujeres. Un análisis combinado dieta, nivel educativo bajo, ser un deportista
(Wang et al., 2011) de los datos procedentes de profesional, participación en guerras o servicio
5 cohortes que incluyeron un total de 832 pa- militar 4 o la exposición a N-metilamino-L-ala-
cientes con ELA identificados de entre un con- nina (Wang et al., 2017).
junto de 562.804 varones y 556.276 mujeres,
asociaba el tabaquismo con un incremento del

4 Algunos estudios sugieren que los veteranos del ejército tienen en- exposición al plomo, los plaguicidas y otras toxinas ambientales. De
tre 1,5 y 2 veces más probabilidad de llegar a tener ELA. Aunque no hecho, la Administración de EE.UU. reconoce la ELA como una en-
se sabe a ciencia cierta por qué, se han sugerido como motivos una fermedad relacionada con el servicio.

7 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

EPIDEMIOLOGÍA

Tal como se ha indicado, la ELA es la tercera en- entre los 48 y los 50 años. Por tanto, la mayoría
fermedad neurodegenerativa en incidencia, de las personas recién diagnosticadas en Es-
tras la demencia y la enfermedad de Parkinson, paña se encuentran en edad laboral.
y la más frecuente de las enfermedades de mo-
toneurona en el adulto. Globalmente, la inci- Siguiendo los criterios definitorios en la UE,
dencia oscila entre 1 a 2,5 casos por 100.000 donde se calcula que está afectada el 0,05% de
habitantes y año (aunque en determinadas re- la población, la ELA se considera una enferme-
giones, como ciertas islas del Pacífico Occiden- dad rara (menos de 1 caso por cada 2.000 per-
tal, puede llegar a multiplicarse por 100), lo sonas o 50 casos por cada 100.000). Mientras
que supone que cada año se diagnostican unos que su incidencia es similar a la de otras enfer-
120.000 casos nuevos en todo el mundo. Tiene medades consideradas comunes, como la escle-
una incidencia ligeramente superior en hom- rosis múltiple (de origen autoinmune), la pre-
bres que en mujeres (ratio 1,5:1, diferencia que valencia de la ELA es mucho menor debida a la
decrece conforme aumenta la edad) y afecta a reducida esperanza de vida desde el momento
personas de todas las razas y grupos étnicos, si de inicio de los síntomas: 6-8 casos/100.000
bien las personas con más probabilidad de habitantes vs. 80-90 casos/100.000 habitantes
desarrollar la enfermedad son las de raza en el caso de la esclerosis múltiple.
blanca y de etnias no hispanas.
En este sentido, hay que recordar que la ELA es
La prevalencia se estima en torno a 5-6 casos una patología incurable y de carácter fatal
por cada 100.000 habitantes, siendo relativa- desde el inicio de la enfermedad. La esperanza
mente uniforme en los países occidentales, con de vida de ronda actualmente los 2-5 años (una
un total de aproximadamente medio millón de media cercana a 3 años, variable según la publi-
personas conviviendo con la enfermedad en el cación consultada) desde el inicio de los sínto-
mundo (Talbott et al., 2016). Por ejemplo, en mas: el 50% fallece en menos de 3 años, un 80%
EE.UU. los Centros para el Control y la Preven- en menos de 5 años, y la mayoría (más del
ción de Enfermedades estimaron que, en 2016, 90%) en menos de 10 años. Así, menos del 20%
entre 14.000 y 15.000 personas tenían ELA en de los pacientes supera los 5 años tras el diag-
ese país. La edad media de inicio de la ELA se nóstico (mayor probabilidad entre los casos
encuentra entre los 58-66 años, con un pico de diagnosticados en pacientes entre 20 y 40 años
incidencia a los 70-75 años y una disminución de edad), y solo un 10% de los pacientes llega a
en edades superiores. Los casos de ELA con ori- vivir ≥ 10 años después del diagnóstico. En Es-
gen hereditario presentan un inicio a edades paña, la mortalidad anual ajustada por edad de
más tempranas (unos 10 años antes en muchas la ELA se sitúa cerca de los 1,5 fallecimientos
ocasiones). por cada 100.000 habitantes, cifra muy similar
a la de nuevos diagnósticos y que ha ido aumen-
En España, la incidencia es similar al resto de tando paulatinamente desde el año 2.000 (pro-
países desarrollados (en torno a 1,4 casos por bablemente relacionado con una mejor codifi-
cada 100.000 habitantes y año); sin embargo, cación y conocimiento de la enfermedad).
nuestro país presenta una prevalencia de 8 ca-
sos por 100.000 habitantes, superior a la glo- En vista de lo anterior, además del extraordina-
bal, probablemente debido a la mayor espe- rio impacto personal, la ELA es una patología
ranza de vida. Con estos datos, se estima que en que conlleva un alto impacto socioeconómico.
España viven con ELA unas 4.000 personas (un Las crecientes necesidades de los pacientes
5% son formas familiares de la enfermedad) y obligan a un esfuerzo extraordinario a los cui-
cada año se diagnostican unos 900 casos de dadores (generalmente, la propia familia) y al
ELA, esto es, unos 3 casos diarios (Camacho et Sistema Nacional de Salud, habida cuenta de
al., 2014; Fundación Luzón, 2017). La edad me- que la atención precoz contribuye decisiva-
dia de inicio es inferior a la observada a nivel mente en los propios pacientes (pero también
mundial, ya que aparece fundamentalmente
entre los 40 y 70 años, con una media situada

8 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

en sus cuidadores) para prevenir o paliar el de- ciente, de gran relevancia para combatir la po-
terioro y afrontar el obligado proceso de de- sible incapacidad de la familia para responder
pendencia. adecuadamente a las demandas y necesidades
del paciente. La cuestión económica se sitúa,
Como ocurre en otros cuadros neurodegenera- pues, como una prioridad innegable. Un re-
tivos –por ejemplo, las demencias–, el cuidador ciente estudio realizado en un total de 636 pa-
principal frecuentemente tiene que dedicar cientes con ELA en Gran Bretaña (Moore et al.,
mucho tiempo al paciente, buscando el difícil 2019) sugería que el coste medio por paciente
equilibrio entre un trato afectuoso y la firmeza en un periodo de 3 meses es de unos 2.120 eu-
que requieren ciertas actitudes del paciente ros (aproximadamente 700 euros mensuales),
(autocompasión o rebeldía), comprensibles suponiendo las estancias hospitalarias, en
por su impotencia funcional. Cuando el cuida- aquellos pacientes que la requirieron, la mayor
dor principal es un familiar –lo más frecuente– parte del gasto (hasta el 36% del coste total).
es muy probable que tenga que reducir su jor- Además, los estados de mayor gravedad se aso-
nada laboral o incluso abandonar su puesto de ciaban con los mayores costes: el estado más fa-
trabajo. Solo en casos excepcionales es posible vorable presentaba un coste medio de unos
o se plantea un cambio de domicilio debido a 1.230 euros, mientras que los pacientes más
los problemas de movilidad asociados a la ELA, graves requerían un gasto de unos 3.740 euros.
pero sí es frecuente que se realicen obras de En España, el Sistema Nacional de Salud ofrece
adaptación del hogar para facilitar el desenvol- una cobertura amplia frente a las necesidades
vimiento del paciente y la del cuidador. que ocasiona la ELA, si bien son cuantiosos los
gastos extraordinarios no cubiertos por las
En ese contexto, la educación y el soporte eco- ayudas públicas (obras de readaptación del ho-
nómico, sanitario, social y emocional a la fami- gar, adquisición de mobiliario, baja laboral del
lia por parte de los servicios asistenciales pú- paciente o de sus cuidadores, etc.) y en no po-
blicos y las asociaciones de pacientes son cas ocasiones las ayudas públicas son insufi-
fundamentales en el proceso de atención al pa- cientes o tardías.

9 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES
Los primeros síntomas de la enfermedad son
debilidad y pérdida de fuerza localizada en uno Solo en un pequeño porcentaje de casos (un
o más músculos inervados por el mismo grupo 2%) la ELA comienza a manifestarse a través de
de neuronas, en alguna de las extremidades o síntomas respiratorios, asociados a debilidad
en la región cefálica (bulbar), y por lo general muscular, especialmente del diafragma. La apa-
sin causa aparente (a veces, después de un rición de disnea desencadenada por esfuerzos
traumatismo). El paciente puede también notar relativamente pequeños (como subir las esca-
sensación de rigidez y torpeza de movimientos, leras de casa) en una persona habituada a ellos,
que pueden predominar en una de las mitades puede ser el primer síntoma de la enfermedad.
del cuerpo (forma hemipléjica), pero que rara-
mente tienen una manifestación más generali- En definitiva, la característica clínica inicial
zada –afectando a las cuatro extremidades– en más notable es la asociación en un mismo terri-
su inicio. torio muscular (en uno o más miotomas adya-
centes) de síntomas y signos que reflejan la
Los signos y síntomas que con mayor frecuen- afectación de las neuronas motoras tanto supe-
cia causan la consulta inicial de los pacientes riores como inferiores (Figura 1). Progresiva-
son: mente, puede desarrollarse una espasticidad
en las extremidades atrofiadas y debilitadas,
> Extremidades superiores: pérdida de fuerza
afectando a la destreza manual y a la marcha.
en la mano (dificultad para abrir una pinza
Tras esto, la enfermedad tiende hacia una pará-
de tender la ropa, abrocharse los botones de
lisis paulatina de toda la musculatura esquelé-
la camisa, coger objetos, etc.) y, menos fre-
tica en un plazo aproximado de 2 a 5 años. En
cuentemente, dificultad para levantar pesos
las fases avanzadas es cuando se afecta la mus-
o mantener los brazos extendidos.
culatura respiratoria y el deterioro se vuelve
> Extremidades inferiores: debilidad en el pie, más rápido; de hecho, los problemas respirato-
manifestada como la imposibilidad para ex- rios constituyen la principal causa de ingreso
tender el dedo gordo o atonía general (pie hospitalario y de mortalidad en los enfermos
caído), que puede conducir a frecuentes es- con ELA.
guinces del tobillo.
Ya que el proceso degenerativo deja indemnes
> Cabeza y cuello: debilidad de los músculos
a las restantes poblaciones neuronales, se con-
de la lengua y de la faringe, que provoca di-
servan la funcionalidad del sistema sensorial,
sartria (alteración en la articulación de las
los mecanismos reguladores de control y de
palabras) y disfonía (alteración de la calidad
coordinación de los movimientos, y las funcio-
de la voz) o hipofonía, con dificultad progre-
nes intelectuales (algunos pacientes pueden
siva para pronunciar palabras y/o enlente-
experimentar alteraciones neuropsiquiátricas,
cimiento del habla. Aunque es menos fre-
más ligadas a las limitaciones funcionales im-
cuente en las fases iniciales de la ELA y en
puestas por la ELA que por su propia etiología).
pacientes con predominio corticoespinal de
Las neuronas motoras relacionadas con los mo-
la enfermedad, también puede haber dificul-
vimientos oculares y los músculos de los esfín-
tades para la deglución (disfagia), especial-
teres tampoco suelen estar alteradas.
mente de líquidos, lo que puede provocar
episodios de tos por atragantamiento; la al-
teración del proceso deglutivo puede
desembocar en desnutrición o deshidrata-
ción, y en una falta de seguridad que au-
menta el riesgo de aspiración pulmonar, in-
fección respiratoria, neumonía y asfixia.

10 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

dicha neurona motora inferior o de su axón.

Suelen ser observables a simple vista en brazos,
pantorrillas, tórax o abdomen de los pacientes
con ELA, especialmente si la capa cutánea de
grasa no es abundante. A menudo el paciente
no es consciente de ellas y se pueden observar
con el músculo en reposo, siendo su frecuencia
baja e irregular, repitiéndose a intervalos entre
1-5 s; se diferencian de las fasciculaciones be-
nignas o fisiológicas, en que éstas últimas apa-
recen en personas sanas, son provocadas casi
siempre por un sobreesfuerzo físico, tienen una
frecuencia mayor (varias contracciones por se-
gundo) y se repiten con cierta regularidad, des-
apareciendo al cabo de algunos minutos u ho-
ras).

Los calambres musculares (contracciones do-

lorosas involuntarias sostenidas de los múscu-
los, de 30-45 s de duración) representan otro
síntoma frecuente de la ELA, pudiendo afectar
a cualquier músculo (cuello, mandíbula, manos,
brazos, abdomen, muslos). Con el avance de la
enfermedad, la reducción o pérdida de tono
muscular (hipotonía o atonía) y la arreflexia o
ausencia de reflejos miotáticos (por los cuales,
en condiciones normales, al estirar un músculo,
éste responde con una contracción que se
opone al estiramiento) son características de
las parálisis periféricas; no obstante, en la ELA
Figura 1. Estructura anatómica del sistema de neuronas motoras y la
inervación muscular. Se representan también los principales grupos suelen mantenerse los reflejos en zonas con de-
musculares que se ven afectados por la ELA. bilidad muscular, frecuentemente exaltados
(respuestas exageradas ante estímulos peque-
ños) o patológicos.
Afectación de la neurona motora inferior

La debilidad muscular es el síntoma más rele- Afectación de la neurona motora superior

vante de la ELA, consecuencia de la muerte pro-
gresiva de motoneuronas. Comienza a perci- La pérdida de neuronas motoras corticales pro-
birse cuando se ha perdido al menos un 50% de duce torpeza y pérdida de destreza, y no debili-
la población de neuronas motoras e inicial- dad muscular. Se suele manifestar como una
mente afecta frecuentemente solo a un grupo sensación de agarrotamiento que dificulta los
de músculos, para ir extendiéndose posterior- movimientos de las extremidades y que es de-
mente hacia otros grupos a medida que pro- bida a la pérdida del control inhibitorio que
gresa la enfermedad. La atrofia muscular, rela- ejerce la vía corticoespinal sobre las neuronas
cionada con la debilidad muscular, se debe a la motoras inferiores que inervan los músculos
degeneración de las fibras musculares por la antagonistas. La ausencia de relajación de esos
denervación. músculos conduce a un aumento del tono mus-
cular, provocando espasticidad. Es caracterís-
Otro síntoma típico son las fasciculaciones, tico el fenómeno de navaja, por el cual, al forzar
contracciones espontáneas de un conjunto de la extensión de la articulación del codo o de la
fibras musculares inervadas por una misma muñeca, se encuentra una resistencia anormal
motoneurona (unidad motora), debidas a alte- al inicio que luego cede bruscamente; en las ex-
raciones de la excitabilidad de la membrana de

11 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

tremidades superiores, predomina en los flexo- FORMAS CLINICAS

res y, en las inferiores, en los músculos exten-
sores. El Ministerio de Sanidad, en su “Estrategia en
Enfermedades Neurodegenerativas del Sis-
Los reflejos musculares profundos, regulados tema Nacional de Salud” (MSSSI, 2016), reco-
por el arco reflejo miotático a nivel medular, noce cuatro formas clínicas de ELA según la se-
quedan liberados a consecuencia de la pérdida miología predominante:
del control por parte de la neurona motora cor-
tical, dando lugar a un estado de hiperreflexia; 1. Forma clásica: asocia hallazgos típicos de
los reflejos patológicos, por los que un pequeño neurona motora cortical y medular (pri-
estímulo puede desencadenar varias contrac- mera y segunda neurona motora); suele ini-
ciones repetidas y difundir incluso hacia otros ciarse en extremidades superiores y progre-
grupos musculares próximos, son polisinápti- sar en poco tiempo hacia el resto de la
cos y su presencia corrobora la afectación de musculatura, incluida la bulbar. Hasta dos
neurona motora superior. Entre los reflejos pa- tercios de los pacientes con ELA típica pre-
tológicos de las extremidades inferiores, el sentan la forma espinal de la enfermedad,
signo de Babinski (extensión dorsal del dedo esto es, un inicio con afectación de las extre-
gordo del pie, acompañada de la apertura en midades: existencia de debilidad en
abanico de los demás dedos cuando se estimula músculo focal, de inicio distal o proximal en
mecánicamente la planta del pie) es el más co- las extremidades superiores e inferiores.
nocido y, aunque solo se encuentra en un 50%
2. Esclerosis lateral primaria: se manifiesta ex-
de pacientes, su presencia es un signo inequí-
clusivamente por un síndrome de neurona
voco de ELA.
motora cortical y de sus vías corticoespinal
y bulbar; su evolución es algo más benigna
Mención aparte merecen los reflejos patológi-
que el resto de las formas clínicas, y los afec-
cos en los músculos de la vía aérea superior. En
tados presentan mayor esperanza de vida
condiciones fisiológicas, la ventilación y la de-
(> 5 años).
glución se coordinan de manera que durante la
deglución se produce una apnea que es seguida 3. Amiotrofia espinal progresiva o atrofia mus-
de una espiración para arrastrar hacia el exte- cular primaria: se manifiesta por signos de
rior los posibles restos de alimentos no deglu- neurona motora medular o inferior, con au-
tidos. En algunos pacientes con ELA, este pa- sencia de manifestaciones relacionadas con
trón está alterado y a la citada apnea puede la neurona motora superior; su progresión
seguirle una inspiración, lo que aumenta de suele ser más lenta que la forma clásica.
forma significativa el riesgo de aspiración. Este
4. Parálisis bulbar progresiva: se manifiesta de
reflejo debe ser tenido muy en cuenta ya que
entrada por un síndrome bulbar (disartria,
durante la ventilación mecánica no invasiva
disfonía, disfagia), con signos de neurona
(VMNI) que se utiliza en fases avanzadas de la
motora inferior bulbar (atrofia de la lengua
ELA, el paso del aire puede suponer un estí-
y fasciculaciones linguales) acompañados
mulo capaz de provocar contracciones de los
de labilidad emocional y signos de libera-
músculos laríngeos, hasta el punto de que estas
ción de la vía corticoespinal en extremida-
alteraciones pueden hacer fracasar la propia
des (hiperreflexia, espasticidad). Con inde-
VMNI.
pendencia de la forma clínica de la ELA, en
torno al 80% de los pacientes acabarán
Por último, la labilidad emocional determina la
presencia en el paciente de accesos de risa o de
llanto de forma incontrolada, ante mínimos es-
tímulos emocionales o incluso sin una causa
aparente. Es un hallazgo frecuente en la ELA
cuando hay afectación de la musculatura bul-
bar e implica la liberación de las vías corticobu-
lbares por lesión de la neurona motora cortical
(López-Casero et al., 2018).

12 - Farmacéuticos
 Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

desarrollando signos y síntomas de afecta- Los trastornos neuropsicológicos más comunes

ción bulbar, principalmente disfagia, disar- en la ELA son: a) la disfunción ejecutiva, posi-
tria y alteraciones de la tos 5. blemente la más frecuente y que determina al-
gún grado de dificultad para formular objetivos
Otros autores establecen hasta cinco fenotipos y planificarlos, para la secuenciación, la auto-
de ELA, cuyas principales características se re- rregulación, la flexibilidad cognitiva y la resolu-
sumen en la Tabla 1 (adaptada de Nowicka et ción de problemas; b) los trastornos de la aten-
al., 2019). ción, que generalmente incluyen cierta
reducción de la velocidad de procesamiento de
Además de lo anterior, todos los pacientes con la información, dificultad para atender a más de
ELA podrán presentar en su evolución una se- una cuestión a la vez, mantener la atención du-
rie de cambios cognitivos de naturaleza va- rante una actividad o centrarse en una tarea
riada, desde un leve déficit cognitivo –presente evitando las interferencias del entorno; y c) los
en hasta la mitad de los pacientes– hasta alte- problemas de memoria, que suelen aparecen
raciones neuropsicológicas más graves, como en menor grado y consisten en la dificultad
la demencia focal de tipo frontal (manifestada para aprender nueva información y/o para re-
en < 5%). Son independientes del resto de la cordar lo ya aprendido.
clínica neurológica típica de ELA, y más comu-
nes –aunque no exclusivos– de fases iniciales
de la enfermedad y de pacientes con síntomas
bulbares. Se afectan fundamentalmente aque-
llas funciones neuropsicológicas reguladas ma-
yoritariamente en el lóbulo prefrontal (corteza
prefrontal dorsolateral y premotora).

Tabla 1. Fenotipos de ELA (adaptada de Nowicka et al., 2019).

Regiones
Fenotipo clínico Síntomas Pronóstico
afectadas
Motoneuronas Espasticidad, debilidad y reflejos tendinosos
superiores profundos y rápidos Supervivencia global
De inicio en las
de 5-8 años
extremidades Motoneuronas Fasciculaciones, atrofia y progresiva
inferiores debilidad distal ascendente
Disartria espástica, caracterizada por un
Motoneuronas
discurso lento y distorsionado, a menudo Supervivencia de 2 a 4
superiores
De inicio bulbar nasal años, dependiente del
Atrofia de la lengua, debilidad y tiempo de afectación
Motoneurona
fasciculaciones acompañadas de disartria respiratoria y límbica
inferiores
flácida, y finalmente disfagia
Motoneuronas Tetraparesia ascendente y espástica con Progresión lenta y
Esclerosis lateral
superiores alteraciones del lenguaje en los primeros 3 supervivencia durante
primaria
exclusivamente años; urgencia urinaria décadas
El subtipo peor caracterizado. Debilidad
Motoneuronas
Atrofia muscular asimétrica y atrofia, a menudo en las Supervivencia en torno
superiores
progresiva piernas, que progresa a una alteración a los 5 años
exclusivamente
motora de las 4 extremidades
ELA asociada al Motoneuronas
Presentación con demencia frontotemporal
síndrome de demencia superiores, Supervivencia global
concomitante; posterior desarrollo de
del lóbulo frontal o inferiores y inferior a 3 años
signos de enfermedad de motoneurona
fronto-temporal 6 corteza cerebral

5
La afectación bulbar impide el cierre firme de la glotis durante la (por debilidad muscular) limita las posibilidades de despejar los re-
fase compresiva y altera la estabilidad de la vía aérea extratorácica siduos de la faringe, aumentando el riesgo de aspiración e infeccio-
durante la tos, lo que llega a impedir una tos espontánea efectiva. nes.
6 La definición de ELA esporádica y familiar ha cambiado en los últi-
Junto a la ausencia o disminución de reflejo tusígeno, la dificultad
para toser y aclarar la garganta eficazmente de forma voluntaria mos años, debido a lo que se ha dado a llamar el continuo patológico

13 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la ELA es principalmente clí- versión validada en castellano de la escala revi-

nico. Un diagnóstico temprano es crucial para sada de valoración funcional de la ELA
adaptar de forma precoz e individualizada el (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Ra-
tratamiento y los cuidados que necesita un pa- ting) (Salas et al., 2008) tanto en la valoración
ciente. Sin embargo, los síntomas iniciales son de la sintomatología para el diagnóstico como
muy inespecíficos, lo que da lugar, por un lado, en la medición de la progresión en las sucesivas
a que el paciente suela tardar en consultar, y revisiones. Evalúa la discapacidad del paciente
por otro, la baja incidencia de la patología hace por áreas, se administra de forma rápida y se
que muchos profesionales no estén suficiente- caracteriza por ser sencilla, facilitando la com-
mente familiarizados con la enfermedad y no la prensión por pacientes y sus familiares o cuida-
tengan en consideración en el diagnóstico dores; consta de 12 preguntas agrupadas en 4
(multitud de enfermedades más prevalentes dimensiones con relación a las actividades de la
producen síntomas similares a la ELA). Esa vida diaria: función motora gruesa, función mo-
falta de información en los profesionales sani- tora fina, función bulbar y función respiratoria.
tarios a menudo induce a una aproximación
diagnóstica errónea que da lugar a derivacio- Los criterios diagnósticos de ELA vigentes (cri-
nes incorrectas a otras especialidades médicas, terios de Arlie) añaden a los clínicos un apoyo
pudiendo provocar tratamientos innecesarios diagnóstico basado en el estudio neurofisioló-
e incluso contraproducentes para los pacientes. gico del paciente, fundamentalmente mediante
Casi ningún afectado de ELA es atendido direc- la realización de un electromiograma (técnica
tamente, en primera visita, por un neurólogo. que registra la actividad eléctrica de las fibras
musculares) para detectar la afectación de las
Al no existir una única prueba específica para neuronas motoras. También se utilizan prue-
diagnosticar la ELA, el neurólogo debe realizar bas complementarias de sangre u orina y/o re-
un diagnóstico diferencial, que consiste en el sonancia magnética nuclear (RMN), estas últi-
estudio de la historia clínica, la realización de mas con el objetivo de descartar otras
un examen clínico y una serie de pruebas que enfermedades (Lenglet et al., 2017). Por ejem-
descarten otras enfermedades. Así, el tiempo plo, las RMN generalmente son normales en las
medio que transcurre entre la aparición de los personas con ELA, pero pueden revelar otros
primeros síntomas hasta la confirmación del problemas que podrían estar causando los sín-
diagnóstico es de 9-14 meses. Algo más rápido tomas, como un tumor en la médula espinal,
puede ser en los casos de ELA familiar, a cuyo una hernia discal que comprime la médula, si-
diagnóstico se llega cuando otros miembros de ringomielia o espondilosis cervical.
la familia padecen la enfermedad; se reco-
mienda hacer un estudio genético en esos casos Igualmente, desde el inicio, el manejo adecuado
para dar un consejo genético a las familias. de los problemas respiratorios requiere un
Cuando no hay antecedentes familiares, la apa- diagnóstico de los mismos mediante una valo-
rición de un caso en la familia se entiende como ración clínica y funcional de los “problemas
esporádica, y en este sentido, los familiares del diana” en un servicio hospitalario especiali-
paciente no tienen un riesgo mayor que el resto zado y capacitado: alteraciones de la muscula-
de la población de padecer la enfermedad. tura bulbar, alteraciones de la tos y alteración
de la ventilación.
Los principales documentos de consenso en Es-
paña (Barrera et al., 2017) recomiendan usar la

entre la ELA y la DFT, en línea con la aparición de mutaciones en genes, como C9orf72, que aparecen tanto en casos de ELA como DFT indis-
tintamente, así como en pacientes con diagnóstico de ELA y DFT a la vez. Actualmente se considera ELA familiar aquél paciente que conoce
algún caso de ELA o de DFT (antes no se consideraba esta patología) en su familia, relacionado en 1º o 2º grado.

14 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

TRATAMIENTO
Por el momento, no se dispone de un trata- rapeutas ocupacionales y logopedas, nutricio-
miento curativo para la ELA, y dado su carácter nistas, trabajadores sociales, psicólogos clíni-
progresivo e irreversible, el manejo terapéu- cos y enfermeros de atención domiciliaria y cui-
tico se centra en el control de los síntomas, en dados paliativos. El objetivo último debe ser
prevenir complicaciones innecesarias y en la mantener a los pacientes con la mayor movili-
mejora de la calidad de vida de pacientes (y cui- dad, comodidad e independencia posibles y du-
dadores). El abordaje debe ser individualizado rante el mayor tiempo posible. También se pre-
e integral y comenzar desde el momento mismo tende prevenir o paliar los efectos psicológicos
de la comunicación del diagnóstico al paciente demoledores que la enfermedad provoca sobre
y a sus familiares. el estado de ánimo de los pacientes, quienes ob-
servarán con plena consciencia cómo se anula
Para alcanzar resultados óptimos, en el cuidado progresivamente su autonomía motora, su ca-
del paciente deben participar equipos multidis- pacidad de comunicación oral, la deglución de
ciplinares de profesionales de la salud, como alimentos y bebidas, e incluso la respiración,
médicos (neurólogos, neumólogos y gastroen- mientras mantienen mayoritariamente intac-
terólogos), farmacéuticos, fisioterapeutas, te- tos los sentidos y el intelecto.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La falta de un tratamiento etiológico auténtica-

mente eficaz frente a la ELA, como ocurre en
otras patologías neurodegenerativas, como la
enfermedad de Alzheimer, queda tristemente
comprobado al considerar la gravedad de su
pronóstico. Durante las últimas décadas, un
amplio número de fármacos experimentales
demostraron prometedores resultados preclí- Figura 2. Estructura química del riluzol.
nicos para retrasar la progresión de la enferme-
dad en modelos animales, pero fracasaron a la
hora de su evaluación en humanos o están aún De administración oral, se encuentra comercia-
transitando por ensayos de fases 1 a 3. lizado en nuestro país en forma de comprimi-
dos (Rilutek® –la primera marca aprobada por
El único fármaco disponible en España para el la EMA– y EFG) y en forma de suspensión oral
tratamiento de la ELA tras su autorización en (Teglutik®), especialmente indicada esta úl-
1997 por la Agencia Española de Medicamen- tima en pacientes cuya capacidad de deglución
tos y Productos Sanitarios es el riluzol (Figura está comprometida. La dispensación y uso de
2), el único que ha demostrado un efecto posi- todos los medicamentos con riluzol se produ-
tivo –moderado– en la desaceleración del pro- cen en el ámbito hospitalario. La dosis diaria re-
greso de la enfermedad y en la prolongación de comendada para adultos o pacientes de edad
la vida (en torno a una media de 3 meses) o el avanzada es de 50 mg cada 12 horas; el empleo
tiempo hasta la instauración de ventilación me- de dosis mayores no parece incrementar signi-
cánica. Sin embargo, no hay evidencias de que ficativamente el beneficio terapéutico.
el riluzol tenga un efecto favorable sobre la fun-
ción o los síntomas motores, la función pulmo- Si bien no se conoce exactamente el mecanismo
nar, las fasciculaciones o la fuerza muscular. de acción del fármaco, se ha propuesto que el
riluzol actúa a nivel del sistema neurológico,
principalmente y según la dosis, evitando la ex-
cesiva activación de las neuronas motoras por
el efecto aumentado del glutamato (es un anta-

15 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

gonista de los receptores de glutamato), provo- sobrevivir un año con el tratamiento con riluzol
cando además la inactivación de los canales de (58% vs. 49% en el grupo placebo) y un incre-
Na+ dependientes de voltaje. Su acción cen- mento de la supervivencia media de 3 meses
trada en la hiperactividad glutamatérgica en las (11,8 vs. 14,8 con placebo).
neuronas motoras confirma el planteamiento
de que ése es uno de los mecanismos de estrés Se estima que el NNT (número de pacientes que
que contribuyen a la apoptosis neuronal en la deben ser tratados) para retrasar una muerte
ELA, junto a la alteración de la homeostasis del 12 meses es de 11, lo que sugiere una eficacia
Ca2+ en su interior. A bajas concentraciones (< muy modesta. Además, tiene poco efecto
1-10 μM), los efectos más prominentes de rilu- cuando se administra en las fases más avanza-
zol a nivel neuronal son la bajada de frecuen- das de la enfermedad y no está claro durante
cias de disparo repetitivo y la supresión de co- cuánto tiempo debe administrarse el trata-
rriente de Na+ persistente; otros efectos miento. En cualquier caso, se asume que el tra-
incluyen la reducción de la liberación de neuro- tamiento debe instaurarse tan pronto como se
transmisores (a concentración de 1-20 μM) y la diagnostique la ELA.
inhibición de los canales de Ca2+ dependientes
de voltaje (10-40 μM). En términos de seguridad, el riluzol no parece
ser especialmente tóxico, siendo raros los efec-
Habida cuenta de que la supervivencia neuro- tos adversos graves. No obstante, con una fre-
nal y la producción de factores neurotróficos a cuencia superior al 10% pueden aparecer: as-
menudo depende de las interacciones sinápti- tenia o fatiga (26% vs. 13% con placebo),
cas dependientes de la actividad entre neuro- náuseas y elevación de los niveles de transami-
nas presinápticas y sus dianas postsinápticas nasas hepáticas (que ocurre habitualmente a
(tanto de otras neuronas como del músculo), la partir de los 3 meses de tratamiento, pero suele
investigación en mayor profundidad de los ser transitoria y disminuir paulatinamente sin
efectos del riluzol sobre el disparo neuronal, la necesidad de suspender el tratamiento en la
regulación de la liberación de transmisores si- mayoría de los casos). Con menor frecuencia
nápticos y la producción de otros factores neu- (1-10%) pueden aparecer: diarrea, dolor abdo-
rotróficos se plantea como una interesante vía minal, vómitos, cefalea, mareos, parestesia,
de investigación. somnolencia y dolor.

La última revisión de la Cochrane al respecto de Por otro lado, también merece una mención
la evidencia disponible sobre riluzol (Miller et aquí la edaravona (Radicava®), un fármaco de
al., 2012) examinó los 4 ensayos clínicos con- administración intravenosa aún no aprobado
trolados realizados, que incluyeron un total de en Europa por la EMA, pero que fue autorizado
1.477 pacientes, de los cuales 974 habían reci- para el tratamiento de la ELA en 2015 en Japón
bido el fármaco. En la evaluación de la supervi- y en 2017 por la FDA en EE.UU. Previamente se
vencia sin necesidad de traqueotomía como va- había autorizado su uso en el mercado asiático
riable de eficacia, los resultados agrupados para el tratamiento de las consecuencias a
revelan que el tratamiento con 100 mg/día de largo plazo derivadas del ictus.
riluzol produjo beneficios significativos en un
grupo homogéneo de pacientes en los dos pri-
meros estudios, con una reducción del riesgo
del 20% (tasa de riesgo o HR= 0,80; IC95% 0,64
a 0,99; p= 0,042) en comparación con placebo,
y sin hallarse muestras de heterogeneidad (p=
0,33). Cuando se agregó el tercer ensayo (que
incluyó pacientes de mayor edad y más grave-
mente afectados), el efecto global del trata-
miento siguió siendo mostrando beneficio, aun-
que más reducido (HR= 0,84; IC95% 0,69 a 0,99;
p= 0,046), pero se observaron pruebas de he-
terogeneidad. En términos clínicos, esto repre- Figura 3. Estructura química de edaravona.
senta una mejora del 9% en la probabilidad de

16 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

Se trata de un fármaco antioxidante (Figura 3) perfil toxicológico, la administración de edara-

que actúa disminuyendo el estrés oxidativo y vona no está exenta de efectos adversos; los
que ha sido evaluado en un ensayo clínico en más severos descritos son reacciones cutáneas
fase 2 y 3 estudios en fase 3. El estudio que con- (hematomas) y alteración de la marcha.
dujo a su autorización fue el último de ellos, que
incluyó a 137 pacientes con ELA de un total de
31 hospitales japoneses con edades compren- Tratamientos sintomáticos
didas entre 21 y 75 años. Basado en los resulta-
dos de un ensayo previo, los criterios de inclu- El manejo de los síntomas de la ELA se ha reve-
sión en este estudio fueron muy estrictos, lado como fundamental para preservar durante
excluyéndose aquellos pacientes con formas el mayor tiempo posible la funcionalidad coti-
extremas de la enfermedad, con alteración de la diana del paciente. Se suelen emplear fármacos
función respiratoria o con tiempos de evolu- que son prescritos por su indicación habitual,
ción de más de 2 años. Los pacientes fueron tra- pues salvo excepciones, no hay estudios especí-
tados por vía intravenosa con edaravona 60 ficos para su uso en ELA. El manejo de los sín-
mg/día durante 6 ciclos. El análisis de los resul- tomas principales se resume a continuación
tados evidenció que aquellos pacientes trata- (López-Casero et al., 2019).
dos con el fármaco presentaban un menor de-
terioro a nivel de la escala funcional ALSFRS-R Sialorrea
(el cambio medio en la puntuación fue de -5,01
El exceso de salivación en los enfermos de ELA
± 0,64 puntos vs. -7,50 ± 0,66 puntos con pla-
es debido al deficiente cierre de los labios, falta
cebo; p= 0,001) y mejores puntuaciones en el
de control postural de la cabeza y pérdida de la
cuestionario de calidad de vida ALSAQ-40 en
capacidad de deglución, así como al cierre de-
comparación con placebo.
fectuoso del velo faríngeo y a alteraciones del
No obstante, los ensayos con edaravona pre- sistema vegetativo. Este signo, que resulta muy
sentan ciertas limitaciones: a) se realizaron en molesto para los pacientes, puede facilitar el
población japonesa 7 y con criterios de inclu- desarrollo de estomatitis o de infecciones fún-
sión muy restrictivos, demostrando su eficacia gicas en la boca. Se suele manejar con fármacos
solo en pacientes con corta evolución de enfer- anticolinérgicos y, sobre todo, con el antidepre-
medad y menor gravedad de la misma; b) en el sivo tricíclico amitriptilina, si bien no se dis-
último de los estudios analizados, los resulta- pone de estudios específicos al respecto. Nor-
dos fueron siempre en contexto de uso conco- malmente se inicia con dosis nocturnas bajas y
mitante de riluzol; y c) el efecto descrito sobre se irá subiendo a 10-25 mg/8 h, aunque pueden
la progresión de la enfermedad en el estudio requerirse dosis superiores (hasta 50 mg/8 h).
analizado es de solo 2 puntos sobre una escala
Una alternativa a la amitriptilina es el uso de un
funcional –la ALSFRS-R– de 48 puntos (eficacia
anticolinérgico puro, como la atropina en gotas
muy modesta), a 6 meses de seguimiento y sin
al 0,5‐1% de administración sublingual (3-4 ve-
presentar datos sobre el seguimiento a largo
ces al día, debido a la corta duración de su ac-
plazo, por lo que no se aportan datos sobre el
ción), especialmente recomendado cuando
efecto en la supervivencia ni sobre otros bio-
aparece concomitantemente sequedad de boca.
marcadores.
En España no se dispone de presentaciones co-
Además, conviene subrayar que los estudios merciales adecuadas a esa concentración, pero
exploratorios previos no evidenciaron ningún pueden prepararse las soluciones mediante
efecto beneficioso en fases moderadas o avan- formulación magistral. Cuando estos trata-
zadas de la enfermedad o en pacientes con afec- mientos pierden eficacia o son insuficientes, se
tación de la función respiratoria. En relación al recomienda el uso de toxina botulínica me-
diante infiltración en las glándulas salivares:
los resultados son, en general, satisfactorios,

7Los estudios epidemiológicos señalan la existencia de diferencias

significativas en la incidencia de la ELA en poblaciones de ascenden-
cia asiática frente a aquellas europeas/norteamericanas.

17 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

con una duración máxima de 4-6 meses y, en y aunque no hay grandes evidencias que res-
general, las inyecciones son bien toleradas. palden su uso, la guía NICE recomienda el sul-
fato de quinina como primera elección; si no
Si la farmacoterapia se vuelve ineficaz, se recu- fuera efectivo o bien tolerado, se debería pasar
rre a la radioterapia de las glándulas salivares, a una segunda línea de baclofeno, o bien una
que ha demostrado resultados muy satisfacto- tercera con tizanidina, gabapentina o dantro-
rios. La cirugía no está indicada debido a efec- leno.
tos secundarios como la producción excesiva
de moco denso. Espasticidad
Aunque la fisioterapia es, sin lugar a dudas, el
Dificultad en la expectoración
mejor tratamiento para combatir la espastici-
En general, los pacientes con insuficiencia res- dad que sufren los pacientes con ELA, común-
piratoria o bulbar suelen presentar dificultades mente se recurre a otras intervenciones, tales
para llevar a cabo una limpieza adecuada del como hidroterapia, calor, frío, ultrasonidos o
árbol respiratorio, o sea, falla la expectoración, electro-estimulación. Cuando éstas no son efec-
lo cual provoca la acumulación de moco, siendo tivas, suele recurrirse a los mismos fármacos
un factor pronóstico negativo sobre todo en pa- comentados para los calambres, siendo de refe-
cientes con ELA sometidos a ventilación mecá- rencia el baclofeno; por lo general, se adminis-
nica no invasiva. Aunque se ha sugerido el em- tra por vía oral a dosis crecientes (a partir de 5
pleo de fármacos mucolíticos como la mg/8 h), pero su eficacia parece mayor –en tér-
guaifenesina o la N-acetilcisteína (ésta en dosis minos de control de dolor y de mejora de la ca-
de 200-400 mg/8 h), o broncodilatadores como lidad de vida– en administración intratecal. El
el bromuro de ipratropio o la teofilina, lo cierto tratamiento farmacológico deberá hacerse de
es que no se dispone de estudios clínicos espe- forma progresiva, pudiéndose emplear, alter-
cíficos en pacientes con ELA y su eficacia parece nativamente a baclofeno, la tizanidina (6-24
limitada. Los mucolíticos solo se recomiendan mg/día), gabapentina (900-2.400 mg/día), me-
cuando el paciente es capaz de toser adecuada- mantina (10-60 mg/día), dantroleno (25-100
mente. También se considera beneficioso el uso mg/día), tetrazepam (100-200 mg/día) o dia-
de dispositivos insufladores/exsufladores – zepam (10-30 mg/día); ninguno de ellos ha
particularmente en pacientes con ELA afecta- sido investigado específicamente en ELA.
dos por neumonía– y los humidificadores am-
bientales. Labilidad emocional y otros trastornos
mentales
Dolor y calambres
La presencia de episodios de risa y/o llanto in-
En fases avanzadas de la enfermedad, un ele- congruentes puede llegar a afectar a más de la
vado porcentaje de los pacientes (entre 50- mitad de los pacientes con ELA, incluso en au-
70%) puede experimentar dolor provocado sencia de síntomas motores. Si fuera necesario
por calambres, contracturas musculares, atro- tratar estos signos, hay datos clínicos que de-
fia muscular o espasticidad que aparece gene- muestran la eficacia del tratamiento con anti-
ralmente antes de dormir, pero cuyas caracte- depresivos tricíclicos (amitriptilina en dosis de
rísticas, origen, localización e intensidad varían 50-75 mg/día) y con inhibidores de la recapta-
ampliamente. En su abordaje, se recomienda el ción de serotonina (citalopram, fluvoxamina).
escalado de la OMS, comenzando por AINES y Pero, sobre todo, cabe destacar que, en base a
analgésicos menores hasta concluir con los dos ensayos clínicos, la FDA autorizó el uso de
opiáceos. dextrometorfano/quinidina (20/10 mg), aun-
que no está comercializado en Europa; en Es-
Para minimizar el impacto de los calambres paña puede elaborarse como fórmula magistral
(también de las fasciculaciones, aunque éstas en farmacia hospitalaria.
son muchas veces imperceptibles y mejor tole-
radas) se recomienda realizar estiramientos, Por otra parte, dado el carácter progresivo y el
así como masajes, mantener el músculo afec- pronóstico de la ELA, es previsible que en algún
tado caliente y estirarlo hasta que el dolor se momento de la evolución aparezca sintomato-
alivie. Si se hace necesario introducir fármacos,

18 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

logía de depresión o ansiedad, no solo en pa- más avanzadas, puede ser necesario el uso de
cientes sino también en los propios cuidadores laxantes estimulantes del peristaltismo (senó-
o familiares. Para el tratamiento de la depre- sidos, bisacodilo), osmóticos (lactulosa, lacti-
sión se utilizará amitriptilina, los inhibidores tol) o de acción local (supositorios de glicerina,
de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxe- enemas, etc.).
tina, paroxetina, escitalopram, citalopram) o
mirtazapina a las dosis habituales, ajustando el De igual modo, es posible la aparición de cua-
fármaco y su pauta posológica de forma indivi- dros de reflujo gastroesofágico (ERGE) –por
dualizada 8 según el deterioro cognitivo, edad u afectación del músculo diafragmático a nivel
otras patologías del paciente. En el caso de que del esfínter esofágico inferior– que pueden pro-
el síntoma predominante sea la ansiedad, que vocar, además de las molestias asociadas, la
suele ocurrir durante las fases de diagnóstico y aparición de disnea nocturna o dar lugar a una
en la fase terminal, se tratará con benzodiace- aspiración pulmonar del contenido gástrico, es-
pinas como lorazepam sublingual o diazepam. pecialmente peligrosa. El tratamiento incluye
medidas posturales, fármacos procinéticos
Insomnio y fatiga (como metoclopramida) y antisecretores gás-
tricos (omeprazol y similares).
El insomnio –originado por diferentes causas
(depresión, calambres/dolor, etc.)– suele ser
Trombosis venosa profunda
frecuente (30-50%) en los pacientes con ELA,
especialmente durante la última fase de la en- Los pacientes con ELA presentan mayor riesgo
fermedad, y puede generar un considerable de TVP, relacionado con un mayor grado de in-
malestar, empeorando el cansancio y la debili- movilidad y problemas respiratorios (indepen-
dad. Como tratamiento sintomático en pacien- diente de la edad del paciente), con una inci-
tes con ELA, se han obtenido buenas respuestas dencia anual que alcanza casi el 3%. Si bien de
con amitriptilina, mirtazapina o zolpidem. Asi- modo profiláctico se recomiendan medidas no
mismo, para el tratamiento de la fatiga se ob- farmacológicas, como la elevación de las pier-
tiene una respuesta favorable con el uso de mo- nas o el uso de medias compresivas, si aparece
dafilino. TVP se debe recurrir a la farmacoterapia, con-
cretamente al uso de anticoagulantes orales; no
Alteraciones del tracto gastrointestinal hay estudios sobre la anticoagulación profilác-
tica en estos pacientes, por lo que no está reco-
La inmovilidad y el tratamiento farmacológico
mendada.
de otros síntomas de la ELA (con opiáceos, ami-
triptilina, etc.) son factores que pueden hacer
que los pacientes sufran estreñimiento. Así, se
recomiendan medidas dietéticas (aumentar la
ingesta de líquidos y fibra) pero, en las fases

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

Es importante tener en cuenta que, en tanto control de los movimientos voluntarios con-
que es una enfermedad rara, los pacientes con duce a una progresiva dependencia de los pa-
ELA y sus cuidadores experimentan una sensa- cientes por sus cuidadores, paralelo a la apari-
ción de aislamiento e incomprensión, que se ción de sentimientos de inutilidad, frustración
une a la sensación de soledad y de exclusión so- y amargura por ser una carga para sus seres
cial, cultural y económica, por el hecho de ser más queridos. Desgraciadamente, no todos los
una enfermedad grave, degenerativa e invali- entornos familiares y sociales responden bien
dante. Como ya se ha sugerido, la pérdida del

8Debe valorarse si alguno de los efectos puede resultar útil en el lina. Mirtazapina suele ser el mejor tolerado en las fases más avan-
control de otros signos y síntomas de la ELA, como, por ejemplo, el zadas de la ELA, mientras que los ISRS serán el tratamiento de elec-
control de la sialorrea por el efecto anticolinérgico de la amitripti- ción en pacientes ancianos o con alteraciones cognitivas.

19 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

ante el enorme esfuerzo económico, físico y tan significativamente al bienestar del pa-
emocional que supone la ELA. ciente. En general, se recomienda a partir de
una presión alveolar de CO2 > 45 mmHg acom-
Las notables modificaciones en la vida del pa- pañada de alteraciones clínicas o si supera los
ciente con ELA, de su familia y entorno social 50 mmHg con o sin manifestaciones clínicas. A
requieren indispensablemente de una serie de medida que la debilidad muscular progresa, se
cuidados generales en la asistencia sanitaria prescribirá también de manera diurna para el
rehabilitadora, que incluirá disciplinas como la alivio de la disnea.
fisioterapia, logopedia, psicología o la terapia
respiratoria, fundamentales para retrasar la La ventilación mecánica invasiva (VMI) –la tra-
progresión de la enfermedad y mejorar la cali- queotomía– se utiliza cuando la VMNI no es efi-
dad de vida. El abordaje será progresivo, adap- caz o factible, y su importancia es tal que puede
tados a la evolución de la enfermedad y orien- prolongar significativamente la supervivencia
tado a los objetivos concretos. La Guía para el de los pacientes con ELA, en ocasiones durante
manejo clínico de la ELA, publicada por la Fede- varios años. Como contrapartida, tiene un ele-
ración Europea de Sociedades Neurológicas vado impacto emocional y social para pacientes
(Andersen et al., 2012) orienta hacia una serie y cuidadores, siendo la preocupación inicial la
de recomendaciones que se recogen a conti- pérdida del habla (en algunos casos, es posible
nuación. hablar cuando se tapa la cánula y el paciente
está desconectado del respirador). Algunos au-
 Apoyo respiratorio tores apuntan a que más de la mitad (56%) de
los pacientes con distrés respiratorio no reci-
Las complicaciones respiratorias, debidas a la
ben una adecuada asistencia respiratoria, un
afectación del diafragma (disnea y ortopnea),
73% no reciben fisioterapia respiratoria y úni-
bulbar (infecciones por aspiración), o a la debi-
camente uno de cada cinco (22%) pacientes
lidad de los músculos espiratorios (menor efec-
tiene oxígeno en su domicilio; la traqueotomía
tividad de la tos, conducente a disnea e infec-
se practica a un 8% de los pacientes con ELA
ciones repetidas), representan la causa más
(Mora et al., 2008).
frecuente de morbimortalidad en los pacientes
con ELA. Resulta fundamental, por tanto, su
 Disfagia y soporte nutricional
diagnóstico precoz, que permita un trata-
miento eficaz temprano, ya que la evolución de El estado nutricional, cuantificado general-
los procedimientos y ayudas para conseguir mente mediante la evolución del peso corporal,
una tos efectiva y una ventilación alveolar ade- es uno de los principales factores de predicción
cuada han logrado mejorar la supervivencia y de la evolución de la enfermedad y de supervi-
la calidad de vida de los pacientes, disminu- vencia del paciente: una pérdida de peso > 5%
yendo el número de hospitalizaciones. Los pa- en 1 mes, > 10% en 6 meses o un IMC < 19 se-
cientes se ven muy beneficiados de la realiza- rán indicativos de déficit nutricional. Los pro-
ción de ejercicios de fisioterapia respiratoria, blemas relacionados con la pérdida de peso, la
recomendándose el uso de un aspirador portá- debilidad muscular resultante y las alteracio-
til y de aerosoles en el domicilio a medida que nes nutricionales (que pueden incluso alterar
la enfermedad avanza. la respuesta inmunitaria, con mayor propen-
sión a sufrir infecciones) se relacionan funda-
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es mentalmente con la disfagia, aunque en ocasio-
uno de los procedimientos fundamentales en el nes también pueden ocurrir en su ausencia.
manejo de los pacientes con ELA. Sin necesidad Debe hacerse una valoración nutricional perió-
de acceder a la tráquea, mejora la ventilación dica por un nutricionista, aún en ausencia apa-
alveolar y, con ello, los síntomas respiratorios, rente de síntomas; algunos estudios sugieren
los trastornos del sueño y la supervivencia. En que el aporte de una dieta hipercalórica favo-
primera instancia, se recurre a la VMNI noc- rece a los pacientes.
turna cuando el paciente es incapaz de dormir,
si se produce hipoxemia nocturna excesiva o si Para paliar las consecuencias de la disfagia se
los signos y síntomas de hipoventilación afec- recomienda adoptar, de forma precoz y progre-
sivamente, medidas como: evitar alimentos que

20 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

puedan provocar atragantamientos, fragmen-  Logopedia

tar las comidas, cambiar la consistencia de los
La intervención de un logopeda, como especia-
alimentos (por ejemplo, dieta triturada) o em-
lista del habla, la deglución y la comunicación,
plear alimentos de fácil masticación y deglu-
busca potenciar los músculos orofaciales, de ar-
ción. La nutrición enteral mediante gastrosto-
ticulación y respiratorios para favorecer el en-
mía percutánea se considerará si las medidas
tendimiento y mejorar la capacidad de comuni-
anteriores se vuelven ineficaces, sin que ello
cación, pues la mayoría de los pacientes –sobre
suponga el abandono total de la ingesta por vía
todo con ELA de tipo bulbar– presentan hipofo-
oral, y antes de que los problemas de malnutri-
nía o disartria (ésta última es una de las limita-
ción o insuficiencia respiratoria incrementen el
ciones que más frustración genera), que se em-
riesgo del procedimiento; será de vital impor-
piezan a manifestar con el uso de frases cortas
tancia realizar desinfecciones diarias (con clor-
y lentas, pausas inapropiadas, voz más grave,
hexidina) del estroma y de la sonda, que debe-
menor volumen, etc. Los ejercicios logopédicos
rán sustituirse periódicamente en función del
también deben ser regulares y moderados, a fin
deterioro que presenten. Se estima que más del
de evitar la fatiga, y preferiblemente implicarán
70% de pacientes con disfagia no reciben asis-
al cuidador directo, para que emplee estrate-
tencia o información nutricional y el 60% de
gias en la conversación con el paciente, que se
pacientes con disfagia grave no tiene gastrosto-
han revelado eficaces, tales como: confirmar las
mía.
preguntas y las respuestas dadas, ofrecer pistas
del tema sobre el que quiere expresarse, man-
 Fisioterapia
tener una actitud de humor ante los malenten-
Es un pilar clave en el tratamiento individuali- didos que pudieran generarse, etc.
zado del paciente con ELA, que debe incluirse
en su plan de cuidados desde el diagnóstico Para facilitar la comunicación se dispone de un
para corregir las posibles alteraciones de la amplio abanico de ayudas técnicas, que van
postura, prevenir el dolor y disminuir la rigidez desde una simple pizarra plástica hasta ampli-
muscular; permite mantener la independencia ficadores de voz, para los casos de hipofonía se-
funcional, especialmente para prevenir las caí- vera, avisadores acústicos, o incluso dispositi-
das, y facilitar la marcha mediante determina- vos con tecnología avanzada activados con la
das ayudas técnicas. El ejercicio físico debe in- mirada o con pulsador. Pero se estima que 3 de
cluir inicialmente ejercicios como natación o cada 4 pacientes no recibe logopedia (la mayo-
caminar, para trabajar posteriormente – ría –73%– de los que sí la recibían, lo hacían en
cuando estas actividades ya no se puedan reali- centros privados) y, entre los pacientes con di-
zar– un programa de ejercicios de movimiento sartria severa, esa misma proporción no dispo-
de articulaciones, reducción de la rigidez y esti- nían de comunicador informático, electrónico o
ramientos. Es importante dotar a los cuidado- manual.
res de formación específica para realizar los
movimientos a los pacientes, sobre todo aque-  Otros cuidados
llos para aliviar síntomas como los calambres y
Cerca de la mitad de los pacientes con ELA pue-
la espasticidad.
den experimentar algún tipo de alteración cog-
nitiva y/o del comportamiento, que debuta in-
La colaboración de la fisioterapia es esencial,
cluso antes que los síntomas motores, lo que
dado que los pacientes con ELA suelen presen-
tiende a empeorar el pronóstico. Además, los
tar una baja tolerancia al ejercicio físico, fati-
pacientes con ELA y sus cuidadores presentan
gándose rápidamente. Por ello, estos ejercicios
altos niveles de estrés y otra sintomatología
deben tener una breve duración (30-45 minu-
afectiva (ansiedad, depresión, etc.) asociados a
tos), pero pueden repetirse varias veces a lo
la enfermedad. En general, pacientes y familias
largo del día (normalmente se dividen en 2 o 3
precisan, sobre todo al inicio de la enfermedad,
sesiones diarias). Aun siendo de vital impor-
apoyo psicológico y soporte emocional, orien-
tancia, casi la mitad de los pacientes no reciben
tación y apoyo, con el fin de reducir los estados
ninguna forma de fisioterapia y los que la reci-
de ánimo adversos y favorecer la adaptación
ben es por un tiempo limitado, mayoritaria-
personal y social. Sin embargo, se calcula que
mente menos de 3 meses (Mora et al., 2008).

21 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

solo 1 de cada 4 recibe psicoterapia profesional cuando el deterioro motor avanza, conviene
sistemática. adaptar la ropa y el calzado con cierres fáciles
(por ejemplo, con velcro), usar cinturones elás-
Por último, la terapia ocupacional juega tam- ticos y otros dispositivos similares para facili-
bién una función importante en la instrucción tar los actos de vestirse y desvestirse. Los tera-
del paciente y sus cuidadores en lo relativo a fa- peutas ocupacionales también pueden sugerir
cilitar el cumplimiento adecuado de las activi- dispositivos como rampas, aparato ortopédico,
dades cotidianas con la máxima autonomía po- caminadores y sillas de ruedas que ayuden a las
sible. Frente a la pérdida de habilidad, en personas a conservar la energía y permanecer
especial para manejar pequeños objetos (sos- móviles.
tener un lápiz para escribir, coger los cubiertos
para comer, asir un picaporte para abrir una
puerta, etc.), existe un amplio catálogo de dis-
positivos y ayudas técnicas. Por ejemplo,

INVESTIGACIÓN: AVANCES Y RETOS

En primer lugar, se debe subrayar que la inves- internacionales) y en cuanto al hallazgo de las
tigación en cualquier enfermedad neurodege- causas de la enfermedad, como el proyecto
nerativa y de baja frecuencia posee sus peculia- MinE (https://www.projectmine.com/es/) en
ridades, algunas de las cuales hacen que sea el que se intentan hallar causas genéticas rela-
complejo su abordaje. Si bien la ELA comparte cionadas con la ELA esporádica secuenciando
características –en cuanto a las vías molecula- el genoma completo de 15.000 pacientes y
res de degeneración de las neuronas motoras– 7.500 controles procedentes de 17 países situa-
con otras enfermedades más “comunes” (como dos en 4 continentes (incluido España, con la
Alzheimer y Parkinson), su baja prevalencia li- participación coordinada de varios hospitales a
mita el interés social que pueda atraer (relacio- través del Hospital Carlos III de Madrid).
nado con el potencial económico de los resulta-
dos de la investigación) y el acceso a un número En los últimos años se han investigado más de
de muestras suficiente para el desarrollo de es- 60 moléculas como posible farmacoterapia
tudios clínicos o traslacionales, tanto a nivel na- para la ELA; pero, a pesar de los esfuerzos lle-
cional como internacional. Ello dificulta la vados a cabo, la mayoría han resultado clínica-
puesta en marcha de proyectos de investiga- mente ineficaces (Petrov et al., 2017) y no hay
ción con suficiente potencial o solidez científica aval científico que justifique la utilidad de los
en comparación con enfermedades más comu- siguientes fármacos o sustancias: vitamina E,
nes. testosterona, antioxidantes como la coenzima
Q10 o el Ginkgo biloba, inmunoglobulinas, ci-
En cualquier caso, afortunadamente, existe una closporina, interferones, glatirámero, factores
investigación activa de la ELA, sus causas y po- neurotróficos (como el factor neurotrófico de-
sibles tratamientos, en la que los pacientes par- rivado del cerebro o BDNF), ceftriaxona, gaba-
ticipan activamente a través de ensayos clíni- pentina, minociclina, sales de litio, topiramato,
cos. Multitud de grupos de investigación en los oxandrolona, pentoxifilina, celecoxib, indina-
países desarrollados, así como en países emer- vir, etc. Recientemente se ha publicado un in-
gentes como China o India, están dedicando sus teresante artículo, de recomendable lectura,
esfuerzos a desgranar la problemática de esta que revisa toda la investigación clínica desarro-
patología. Además, se ha desarrollado una ex- llada hasta ahora en torno a la ELA (Wobst et
tensa colaboración internacional respecto al al., 2020).
desarrollo de fármacos (los ensayos clínicos
deben, inevitablemente, ser multicéntricos e A fecha de hoy, dos de las opciones evaluadas
(masitinib oral y edaravona) parecen las más

22 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

cercanas a confirmar su beneficio para pacien- Los datos analizados han indicado que los pa-
tes con ELA. Habiéndose ya comentado la situa- cientes que recibieron la dosis de 4,5 mg tuvie-
ción de edaravona intravenosa (autorizada ron una caída menor en la escala funcional en
fuera de Europa), se debe destacar que en estos comparación con placebo, además de una me-
momentos se encuentra en marcha la investi- nor caída en otros objetivos como las escalas de
gación clínica en población europea con una calidad de vida y de función respiratoria. Sin
formulación oral de dicho fármaco (Treeway embargo, no hubo diferencias significativas en-
TW001), la cual ha completado con éxito un es- tre el grupo tratado con 3 mg/kg/día y el pla-
tudio de fase 1, pero de la que aún no se dispone cebo (Fundación Luzón, 2017).
de resultados confirmatorios de seguridad y
eficacia. Recientemente se han divulgado resultados
(Mora et al., 2020) para los análisis de los datos
Por otra parte, aún en línea de investigación y de este mismo ensayo tras la transición cegada
no autorizado en ningún país 9, el masitinib es a una fase 2/3, con un diseño prospectivamente
un inhibidor de tirosina cinasas (Figura 4) ad- definido en dos niveles basados en la progre-
ministrado por vía oral que se dirige a los mas- sión en la puntuación de ALSFRS-R desde el
tocitos y macrófagos, células importantes para inicio de la enfermedad al estado basal. Tal
la inmunidad, a través de la inhibición de un nú- abordaje permitió seleccionar una cohorte pri-
mero limitado de cinasas. El mecanismo de ac- maria de eficacia más homogénea (N= 99):
ción propuesto del masitinib en la ELA se basa aquellos pacientes que, tratados con la dosis
en la inhibición de la proteína CSF1R, propor- más alta de masitinib, progresan de forma nor-
cionando un efecto neuroprotector y ralenti- mal (cambio menor de 1,1 puntos/mes en la es-
zando la neurodegeneración. cala ALSFRS-R). En ese subgrupo, masitinib de-
mostró un beneficio significativo sobre placebo
(N= 102), con una diferencia en la variación de
ALSFRS-R de 3,4 puntos (IC95% 0,65-6,13; p=
0,016), lo que se corresponde con una reduc-
ción de un 27% en la tasa de deterioro funcio-
nal. Todos los análisis de sensibilidad fueron
consistentes y las variables secundarias (AL-
SAQ-40, capacidad vital forzada y tiempo hasta
evento) respaldaron la superioridad de masiti-
nib sobre placebo. Sin embargo, no se hallaron
Figura 4. Estructura química de masitinib. diferencias notables en comparación con la
cohorte más amplia de pacientes con progre-
sión normal y rápida tratados con la dosis alta,
Se realizó un estudio de fase 2 internacional, ni tampoco con la cohorte de pacientes trata-
multicéntrico, doble ciego y con placebo en el dos con la dosis baja (3 mg/kg/día). La tasa de
que 382 pacientes que se encontraban en trata- eventos adversos emergentes durante el trata-
miento con riluzol fueron asignados de manera miento fue del 88% con masitinib 4,5
aleatoria a recibir masitinib en dosis de 3 mg/kg/día, 85% con 3,0 mg/kg/día y 79% con
mg/kg/día, 4,5 mg/kg/día o placebo durante placebo, apareciendo eventos adversos graves
48 semanas; el ensayo reclutó a una población en el 31, 23 y 18% de pacientes, respectiva-
de pacientes más amplia (menos restrictiva) y mente. Ninguna muerte se asoció al fármaco.
representativa en comparación con el estudio
en que edaravona demostró beneficios. El obje- Ha sido, pues, ése el primer ensayo clínico en
tivo principal era conseguir un descenso en la mucho que tiempo (unas dos décadas) que
progresión de la escala funcional ALSFRS-R. arroja resultados positivos en ELA, aunque está

9Masitinib fue autorizado en Europa para el tratamiento de la mas-

tocitosis sistémica (Masipro®), pero en 2017 la EMA le retiró su au-
torización de comercialización.

23 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

pendiente el desarrollo de un ensayo confirma- más tiempo de mantenimiento en el estabula-

torio de fase 3 con masitinib. Se ha especulado rio), con la mitad de copias del gen humano mu-
que los fracasos en la investigación clínica se tado. Muchos de los comportamientos y cam-
deben, al menos en parte, a las diferencias en bios motores que experimentan recuerdan
los mecanismos patofisiológicos subyacentes holgadamente a la ELA, pero se observan tam-
entre los pacientes con ELA. Así, se espera que bién en la mayoría de los modelos murinos de
una mejor comprensión de las bases molecula- neurodegeneración.
res y el desarrollo de modelos preclínicos más
representativos facilite el hallazgo futuro de El mayor problema es que, de todos los estu-
tratamientos eficaces. dios preclínicos con terapias potenciales que
han mostrado beneficio ralentizando el pro-
Por el momento, las únicas causas conocidas y greso de la enfermedad en el ratón, ninguno de
demostradas de la enfermedad son las de ori- ellos ha sido positivo al trasladarse a la realiza-
gen genético. Existen un número creciente de ción de ensayos clínicos en pacientes con ELA.
genes relacionados con la ELA gracias al estu- Debido a la estructura cerebral menos desarro-
dio de familias en que aparecen, o han apare- llada que en primates, el ratón tiene grandes li-
cido, varios casos con la enfermedad en familia- mitaciones en la expresión del deterioro neuro-
res relacionados en primer o en segundo grado. nal en comparación con los complejos
El estudio de las causas genéticas permitirá fenotipos de enfermedades neurodegenerati-
comprender mejor los mecanismos de neuro- vas en el ser humano. Además, es evidente la di-
degeneración. Así, debido a que los casos de ficultad de transferir las dosis y tiempos de in-
ELA familiar son indistinguibles desde el punto tervención, puesto que no es posible tratar a los
de vista clínico de los casos mayoritarios de pacientes antes de que los síntomas florezcan,
ELA esporádica, podemos utilizar el conoci- generando bastante confusión en el desarrollo
miento de las causas genéticas en el resto de los de los ensayos clínicos. A pesar de todo ello, los
pacientes, tanto para comprender el progreso, citados modelos de ratón transgénico con mu-
como para contrarrestar las causas con fárma- tación de SOD1 siguen siendo esenciales en la
cos potencialmente terapéuticos. A modo de re- investigación de las vías moleculares implica-
cordatorio, los genes más comúnmente muta- das en la ELA y han asentado las bases del co-
dos en pacientes con ELA son C9orf72, SOD1, nocimiento de la patofisiología subyacente.
TARDBP y FUS, y los mecanismos patogénicos
propuestos incluyen la afectación del metabo- Una de las vías de investigación en boga es el
lismo del ARN y de las proteínas. mecanismo patogénico de excitotoxicidad me-
diada por glutamato, el principal aminoácido
Además, hay que subrayar que el uso de mode- excitatorio (sintetizado en cerebro y médula
los animales en la investigación de potenciales espinal, fundamentalmente en astrocitos, pero
tratamientos se ve limitado por el hecho de que también en neuronas y oligodendrocitos) que
no se dispone de ningún modelo que en sí actúa como neurotransmisor 10 en el SNC y es
mismo mimetice perfectamente el perfil clínico indispensable para las funciones cerebrales
y patológico de los pacientes de ELA; los estu- normales (movilidad, cognición, memoria y
dios continuados de modelos más relevantes aprendizaje). La excitotoxicidad inducida por
han provisto y proveerán de una mejor com- glutamato y el daño que provoca sobre las neu-
prensión de la patogénesis de la enfermedad. El ronas motoras puede deberse a niveles aumen-
modelo de ratón más extendido y utilizado en tados del glutamato sináptico y la excesiva esti-
todo el mundo es el modelo transgénico que so- mulación de sus receptores o al aumento de la
breexpresa el gen humano SOD1 mutado, rato- sensibilidad de las neuronas postsinápticas
nes que pueden ser rápidos, con mayor número ante la acción del glutamato, que podría de-
de copias del gen humano (el modelo más berse a modificaciones en la homeostasis ener-
usado) o lentos (menos utilizado, por necesitar gética neuronal o a una mayor expresión de los

10 La estimulación neuronal glutamatérgica causa la liberación de transportadores de recaptación de glutamato; el más abundante de
glutamato en la sinapsis, donde activa los receptores ionotrópicos y los que se encuentra en el SNC es el transportador de aminoácidos
metabotrópicos de glutamato. La señal excitatoria se termina tras excitatorios 2 (EAAT2), también conocido como GLT1.
el aclaramiento del glutamato de la hendidura sináptica mediante

24 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

receptores. Sobre esta vía actúa el único trata- la SOD1 mutante en la mitocondria parece ser
miento autorizado para tratar la ELA en Eu- una característica común en la ELA y su presen-
ropa, el riluzol, que interrumpe la transmisión cia puede alterar el equilibrio redox, provocar
glutamaérgica y atenúa la concentración de deficiencias de los complejos respiratorios mi-
glutamato al antagonizar los receptores NMDA tocondriales y alterar la asociación del cito-
o AMPA y proteger de la excitotoxicidad. cromo c con la membrana interna mitocondrial.

La atención se desvió hacia el estrés oxidativo El enlace entre los defectos mitocondriales de-
(y la respuesta celular al mismo), como otra de bidos a la función tóxica de la SOD1 mutante y
las vías estudio, precisamente cuando se descu- la patogénesis de la ELA ha conducido a la bús-
brió el primer mecanismo subyacente de la queda de terapias neuroprotectoras dirigidas
neurodegeneración en la ELA: las mutaciones específicamente a la mitocondria. Fármacos
en el gen que codifica por el enzima citosólico como olexosima, dexpramipexol o mitoQ han
SOD1. La investigación ha ido avanzando y su- tenido buenos resultados en modelos animales,
giere que el estrés oxidativo en la ELA interac- pero no han llegado a aportar buenos resulta-
ciona con –y también desequilibra– otros pro- dos en fase 3 para su aprobación por las agen-
cesos patofisiológicos que contribuyen al daño cias reguladoras. El dexpramipexol, un este-
de la neurona motora, incluyendo la excitotoxi- reoisómero del pramipexol (agonista
cidad, la alteración de la función mitocondrial, dopaminérgico utilizado en la enfermedad de
la agregación proteica, el estrés en el retículo Parkinson), llegó incluso a mostrar resultados
endoplásmico y los cambios en la señalización positivos en un ensayo de fase 2, que sugerían
celular en astrocitos y microglía. El análisis del un potencial terapéutico interesante; por ello,
líquido cefalorraquídeo y de tejidos post mor- se llevó a cabo un amplio ensayo clínico de fase
tem del SNC de pacientes con ELA esporádica y 3, doblemente ciego y controlado con placebo,
ELA familiar ligada a SOD1 ha evidenciado la que incluyó a 943 personas en 81 localizacio-
presencia más intensa –en comparación con su- nes de 11 países. Desgraciadamente, el análisis
jetos sin ELA– de cambios bioquímicos resul- de los datos demostró que dexpramipexol no
tado del daño de radicales libres (en proteínas, alcanzaba el objetivo primario de mejorar la va-
lípidos o ADN) o un metabolismo anormal de loración combinada de supervivencia y funcio-
los mismos. nalidad a los 12 meses de tratamiento (Cudko-
wicz et al., 2013).
En este sentido, se han probado varios tipos de
terapias antioxidantes, como la vitamina C, la A camino entre la lucha contra el estrés oxida-
N-acetil-L-cisteína (NAC), la porfirina de man- tivo y la disfunción mitocondrial, se evaluó el
ganeso o la selegilina. Han probado su beneficio papel de la creatina, atendiendo a su efecto en
en modelos de ratón de ELA, fallando, sin em- la producción de ATP. Obtuvo buenos resulta-
bargo, en ensayos clínicos: los ensayos con an- dos en modelos murinos de ELA, con un incre-
tioxidantes se han realizado bajo condiciones mento de la supervivencia. Sin embargo, varios
subóptimas de diseño y calidad metodológica y, ensayos clínicos realizados en pacientes dieron
hasta la fecha, no son prometedores. lugar a resultados contradictorios y poco cla-
ros. Una revisión sistemática de tres ensayos
Otro mecanismo en investigación, estrecha- aleatorizados comparando creatina (5‐10
mente ligado con el anterior, es la disfunción de g/día) con placebo evidenció que los resulta-
las mitocondrias, los orgánulos productores de dos agrupados no sustentaban ninguna dife-
energía de la célula que regulan vías celulares rencia en la supervivencia de los pacientes ni
tales como la apoptosis, la homeostasis del cal- en las puntuaciones de la escala ALSFRS-R o en
cio intracelular y la generación intracelular de la capacidad pulmonar (Pastula et al., 2012).
radicales libres. Una amplia evidencia demues-
tra el deterioro de la función mitocondrial en la Un último mecanismo patogénico propuesto se
ELA, lo cual se pone de manifiesto en la elevada basa en la neuroinflamación, pues la muerte de
aparición de mutaciones en el ADN mitocon- las neuronas motoras en el cerebro y la médula
drial en corteza motora de pacientes con ELA espinal en la ELA se acompaña de una res-
esporádica, y en la disminución de dicho ADN puesta antiinflamatoria caracterizada por la ac-
en músculo y médula espinal. La agregación de tivación microglial en las regiones afectadas del

25 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

SNC. Por ello, se ha planteado el uso de terapias a cabo en Europa sobre 183 pacientes), la va-
antiinflamatorias en el tratamiento de la enfer- riación media en la puntuación de la escala
medad. La minociclina, una tetraciclina de se- AALSRS (Appel Amyotrophic Lateral Sclerosis
gunda generación que posee propiedades anti- Rating Scale) después de 9 meses no fue esta-
inflamatorias, mostró un retraso en la dísticamente significativa (‐3,3 puntos; IC95% ‐
neurodegeneración y un aumento de la super- 8,68 a 2,08); por otro lado, un estudio norte-
vivencia en diferentes modelos animales de americano (266 pacientes) mostró una dife-
ELA, como el de SOD1 mutante, en el cual re- rencia significativa de ‐6,0 puntos (IC95% ‐10,99
dujo los niveles de apoptosis de las neuronas a ‐1,01) y, al combinar ambos, la diferencia al-
motoras mediante la disminución en la libera- canzó significación estadística (‐4,75 puntos;
ción de citocromo c y en la activación y prolife- IC95% ‐8,41 a ‐1,09). Sin embargo, en el tercero
ración microglial. Posteriormente, se realizó un de los estudios, también realizado en Norte-
ensayo aleatorizado de fase 3 (Gordon et al., américa (330 pacientes) pero con criterios más
2007) en que se aleatorizaron 412 pacientes a estrictos, no se encontraron diferencias esta-
recibir placebo o minociclina en dosis de 400 dísticamente significativas frente al placebo. En
mg/día durante 9 meses. En comparación con cualquier caso, no parece que se registrase un
placebo, los pacientes tratados con minociclina incremento de la supervivencia de los pacien-
tuvieron un deterioro más rápido en la puntua- tes con ELA tratados con IFG‐1.
ción de la escala funcional ALSFRS-R, y también
una tendencia –estadísticamente no significa- Entre las vías de investigación más modernas,
tiva– hacia la caída de la capacidad pulmonar y destacan los estudios sobre células madre plu-
de las pruebas musculares manuales con el ripotenciales. El desarrollo de modelos celula-
tiempo; mostraron incluso un riesgo de morta- res ha arrojado luz sobre las vías moleculares
lidad incrementado (hasta en un 30%) y una asociadas con la ELA, proveyendo de alternati-
mayor incidencia de eventos adversos neuroló- vas a los modelos de roedores para los cribados
gicos y gastrointestinales. farmacológicos de alto rendimiento. En fases
preclínicas, se ha estudiado el trasplante de di-
Otro ejemplo de investigación en torno a la mo- ferentes tipos de células en modelos de ratón,
dulación de la neuroinflamación fue el estudio tales como las células madre neuronales
de fase 2/3 con celecoxib (Cudkowicz et al., (NSCs) y las células madre mesenquimales
2006), un inhibidor de la ciclooxigenasa 2. Los (MSCs) 11. Por otro lado, las células madre indu-
resultados demostraron que celecoxib no dete- cidas pluripotentes (iPSCs), que poseen propie-
nía el declive de la fuerza muscular, no afectó la dades únicas como la autorrenovación y la dife-
capacidad vital, tampoco influyó en la estima- renciación en múltiples subtipos celulares
ción del número de unidades motoras, ni en la neuronales (neuronas, neuronas motoras, as-
escala ALSFRS-R o la supervivencia; se des- trocitos y oligodendrocitos, entre otras), se
cartó, por tanto, un efecto beneficioso en los pa- pueden aprovechar como modelo de enferme-
cientes con ELA. dad para el hallazgo de fármacos y la realiza-
ción de terapias de reemplazamiento autólogo
Entre los factores neurotróficos, destaca la uti- (las células de la propia persona, diferenciadas
lidad del factor de crecimiento similar a insu- y trasplantadas en algún lugar del SNC). De he-
lina de tipo 1 (IGF-1), o su versión recombi- cho, las neuronas motoras generadas de las
nante, la mecasermina, que han sido estudiadas iPSCs derivadas de fibroblastos de piel de pa-
en tres ensayos clínicos, cuyos resultados han cientes con las formas esporádica o familiar de
sido agrupados en un meta‐análisis (Beauverd, ELA suponen una técnica innovadora como mo-
2012), incluyendo un total de 779 pacientes es- delo de enfermedad en la actualidad.
tudiados. En el primero de los ensayos (llevado

11Las células madre neuronales (NSC) son células madre multipo- derivados celulares mesodérmicos; su modo de acción se basa en la
tentes que se autorregeneran y poseen la habilidad de diferenciarse liberación de factores protectores, incluyendo factores tróficos, ci-
a neuronas, astrocitos y oligodendrocitos. Las células madre me- tocinas antiinflamatorias y quimiocinas inmunomoduladoras desde
senquimales (MSC) son células de médula ósea que se pueden ex- las células trasplantadas incluso a distancia del punto de la inyec-
pandir y diferenciarse ex vivo para producir rápidamente cultivos de ción.

26 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

Los ensayos sobre el trasplante de células ma- con resultados alentadores. Asimismo, la téc-
dre a dosis creciente en pacientes con ELA se nica del silenciamiento génico o del RNA de in-
encuentran aún en fases 1 y 2 de investigación terferencia (RNAi) se ha aplicado en modelos
clínica, habiéndose comprobado previamente experimentales de la enfermedad y es una
que el trasplante de células madre de médula aproximación prometedora de un posible tra-
ósea en la médula espinal mejora la función tamiento, en principio para las formas familia-
motora de los animales y reduce la muerte de res ligadas a mutaciones de la SOD‐1, que po-
neuronas motoras, gracias a un efecto neuro- dría extenderse a otras alteraciones genéticas
trófico de las células madre. Un estudio de fase conocidas.
2 (Glass et al., 2016) incluyó 15 pacientes divi-
didos en 5 grupos de tratamiento que recibie- Todavía es pronto para saber la utilidad real de
ron dosis crecientes de células madre, aumen- estas últimas técnicas en pacientes con ELA y
tando en cada nivel de dosis el número de los expertos creen que aún se está lejos de al-
células por inyección y el número de inyeccio- canzar la curación de la enfermedad, aunque
nes; todos los participantes recibieron inyec- cada vez más cerca de frenarla. En este sentido,
ciones bilaterales en la médula espinal cervical actualmente están en curso diversos ensayos
(C3-C5) y únicamente el último grupo recibió, clínicos en la Unión Europea (EU Clinical Trials
adicionalmente, inyecciones en el cordón lum- Register), algunos en España, en torno al trata-
bar (L2-L4) a través de 2 procedimientos qui- miento de la ELA. Se están barajando varias op-
rúrgicos separados. El objetivo principal fue ciones en fase ≥ 2 del desarrollo clínico, como
evaluar la seguridad del tratamiento en estos la colchicina, el ácido alfa-lipoico, el ácido tau-
pacientes, no demostrar la eficacia del mismo. rodesoxicólico, la memantina (un antagonista
Los efectos adversos se relacionaron con dolor de receptores NMDA), sirolimus, interleucina 2
asociado a la cirugía y con efectos secundarios a dosis bajas, eritropoyetina, tirasemtiv (acti-
de los medicamentos inmunosupresores, pu- vador de la troponina muscular), guanabenz
diendo concluir que los trasplantes se pueden (agonista adrenérgico α₂ de acción central), fil-
realizar de manera segura incluso a altas dosis, grastim (versión recombinante del factor esti-
sin que aceleren la progresión de la ELA. Aún es mulante de colonias de granulocitos), ari-
necesario desarrollar estudios específicos que moclomol (activador de chaperonas
prueben la posible eficacia clínica del tras- moleculares que estimula el normal reciclaje de
plante de células madre, pero es una vía de in- proteínas) o levosimendan (inótropo que po-
vestigación prometedora. tencia la sensibilidad al calcio de las proteínas
contráctiles), entre otras. También se está in-
En el campo de las terapias avanzadas, induda- vestigando un extracto de Cannabis sativa, el
blemente la terapia génica emerge como otra empleo de células madre multipotentes de ori-
opción de casi obligado estudio, por la estrecha gen osteomuscular y mesenquimatoso o la in-
relación de algunos genes con la patogenia de fusión intramuscular de células madre autólo-
la enfermedad. Por el momento, solo se dispone gas de médula ósea. Por último, este mismo año
de ensayos en fase preclínica y con modelos de se ha iniciado un estudio en España con ravu-
experimentación animal, en los que se han es- lizumab (un inhibidor de la activación del com-
tudiado la utilización de genes que expresan plemento). Por tanto, se espera contar con nue-
factores neurotróficos humanos (utilizando vos resultados en los próximos meses y años.
agentes transfectores virales) o de la SOD‐1,

27 - Farmacéuticos
 Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

ÚLTIMOS AVANCES EN EL CONOCIMIENTO

Entre las novedades de la investigación biomé- potencial alternativa terapéutica. Otro estu-
dica en torno a la ELA divulgadas en el último dio ha demostrado que el gen C9orf72 mu-
año, que recopila la Fundación Luzón en su sitio tado en pacientes con ELA ejerce un efecto tó-
web 12, podemos destacar las siguientes: xico directo en las motoneuronas y también
las daña por vía indirecta a través de su acción
> Mejoras en el diagnóstico: recientemente se en los astrocitos, por lo que se confirma como
ha propuesto un método de análisis de ima- diana de posibles terapias génicas. Final-
gen mediante máquinas de soporte vectorial mente, se ha establecido que los problemas
para diagnosticar la ELA, con imágenes toma- que causa en las motoneuronas la acumula-
das con tensores de difusión (ITD), una téc- ción de la proteína TDP-43 se relacionan con
nica basada en la resonancia magnética que la desaparición de mitocondrias, concreta-
permite observar muy detalladamente la ma- mente por el mecanismo de mitoautofagia en
teria blanca y la microestructura del tejido, las motoneuronas superiores; estos orgánu-
permitiendo clasificar las imágenes con una los presentan ya defectos incluso antes del de-
precisión del 83% entre pacientes de ELA (vs. but de los síntomas de ELA, por lo que serviría
individuos control). La también reciente iden- como marcador temprano de la enfermedad.
tificación como nuevos biomarcadores de dos
tipos diferentes de motoneuronas y dos tipos > Características de la patología: en base al es-
de microglía que no están presentes en indi- tudio de los genes activos en muestras de 30
viduos sanos, ha permitido identificar dife- pacientes, un grupo de investigadores holan-
rencias en los genes activos en las muestras deses planteó la división de la ELA en dos
de pacientes, lo que también permitirá contri- grandes subgrupos: SALS1, con una mayor ac-
buir a un diagnóstico precoz. En esa línea, tivación de las señales de la inflamación me-
otro trabajo identificó que algunos compo- diada por células inmunes, la vía ubiquitina-
nentes del sistema inmunitario tienen dife- proteosoma y la apoptosis, y SALS2, en la que
rentes niveles entre enfermos de ELA e indi- se incrementan la vía de la guía axonal, el es-
viduos sanos: los niveles de células pro- trés oxidativo y la inflamación por señales in-
inflamatorias Th1 y Th17 están aumentados tracelulares. Esta diferenciación puede favo-
(y se correlacionan con valores de la escala recer un cambio en el enfoque de la
ALSFRS y la capacidad vital forzada), mien- investigación y en el desarrollo de terapias
tras que los de células antiinflamatorias como personalizadas.
las Th2 y las T-reg son más bajos en pacientes
de ELA; además, algunas de las moléculas que > Nuevos genes implicados en la ELA familiar:
intervienen en la respuesta inmunitaria en pacientes con expansiones del gen
(como IL-1β, IL-6 o IFNγ) mostraban diferen- C9orf72, hay un mecanismo alternativo de
cias entre pacientes e individuos sanos. traducción de genes y de síntesis proteica me-
diado por el gen RPS25 que conduce al acú-
> Nuevos mecanismos patológicos implicados mulo tóxico de proteínas; se ha descrito que
en el desarrollo de la ELA: en modelos anima- el bloqueo de este gen necesario disminuye
les de mosca, se han identificado diversos ge- hasta en un 50% los residuos proteicos, con
nes como posibles modificadores de la ELA, 6 menor mortalidad celular in vitro. Se abre así
de los cuales actúan en un mismo proceso bio- una nueva vía terapéutica si se logra bloquear
químico: la vía de señalización de la fosfoli- específicamente la función del gen RPS25 en
pasa D; asimismo, en ratones mutantes para pacientes con ELA familiar y la mutación en
SOD1, la modificación de la actividad de la fos- C9orf72.
folipasa D también reducía los síntomas tipo
ELA. Se plantea, así, que los fármacos que ac-
túen sobre la fosfolipasa D podrían ser una

12
Disponible en: https://ffluzon.org/actualidad/category/investiga-
cion/

28 - Farmacéuticos
 Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

> Factores de riesgo o pronóstico: en un modelo atenuación de la activación de la microglía y la

animal de mosca, se ha observado que la acu- inflamación; in vivo, demostró no tener efectos
mulación de TDP-43 humana modifica la ca- tóxicos, a la vez que un tratamiento temprano
pacidad de las motoneuronas para importar mostraba un aumento de la supervivencia y un
glucosa al interior celular y, mediante diver- beneficio sobre la movilidad.
sos experimentos, se demostró que un au-
mento del metabolismo de los azúcares consi- Por otro lado, a finales del año pasado, se publi-
gue un efecto compensatorio capaz de caron resultados provisionales de un ensayo
ralentizar la degeneración neuronal. En una clínico de fase 1/2 –exploratorio de eficacia–
línea similar, un grupo de investigadores es- con tofersen, un oligonucleótido antisentido
pañoles ha concluido que diferentes protoco- que actúa a nivel genético bloqueando la sínte-
los de entrenamiento físico (como nadar y co- sis de SOD1 y se plantea como terapia potencial
rrer), son capaces de inducir adaptaciones para ralentizar la enfermedad en pacientes con
que reducen las alteraciones moleculares ob- ELA familiar con mutaciones en el gen SOD1. El
servadas en ratones mutantes para SOD1, análisis provisional de los datos mostraba una
preservando la integridad de las conexiones reducción significativa de los niveles de SOD1
de neuronas y músculos, e incluso –en el caso en el fluido cerebroespinal en pacientes trata-
de la natación– reduciendo la desaparición de dos con el fármaco, asociado a un cambio medio
motoneuronas; ello sugiere que cierta activi- en la escala ALSFRS-R de -1,1 puntos hasta el
dad física tiene un efecto beneficioso compen- día 85 de seguimiento (vs. -5,3 puntos en el
sando al menos en parte las alteraciones mo- grupo placebo). Actualmente se está realizando
leculares de la ELA. Otro trabajo corroboró a el ensayo en fase 3 de este tratamiento en 26
que el ritmo de pérdida de peso en las fases hospitales de Estados Unidos y Europa, y se es-
iniciales de la ELA tiene un alto valor predic- pera que pueda completar el reclutamiento en
tivo del desarrollo de la enfermedad (si es > el 2020.
1,7 kg/m2/año se asocia con una progresión
más rápida). De forma similar, un cuarto tra- Entre las terapias avanzadas, cabe destacar que
bajo evidenció que la monitorización de los se ha iniciado un ensayo clínico de fase 1/2 de
resultados de pruebas respiratorias (flujo un nuevo tratamiento con células madre (lla-
respiratorio máximo o capacidad vital for- mado AstroRx) un tanto especial: no está orien-
zada) tiene un gran valor predictivo de la evo- tado a generar nuevas motoneuronas sino a ge-
lución de los pacientes de ELA, al existir una nerar nuevos astrocitos. Los resultados
correlación clara entre los parámetros respi- parciales, solo basado en 5 pacientes, sugieren
ratorios, la puntuación en la ALSFRS-R y el ín- que la dosis más baja, sin efectos tóxicos regis-
dice de progresión. trados, parece reducir el ritmo de cambio en la
escala ALSFRS-R en los 3 primeros meses, lo
> Posibles terapias: en modelos animales, se ha que supondría una progresión más lenta de la
probado que la administración del anticancerí- enfermedad. Se espera que los resultados de los
geno Mit-A es capaz de ejercer cierto efecto demás grupos de pacientes en este ensayo es-
neuroprotector al interferir con la actividad de tén listos en la primera mitad de 2021, y permi-
la proteína SP1 (que, en condiciones normales, tan valorar si son suficientemente buenos
se une a la región genética de la proteína p11) como para iniciar un ensayo de fase 3. En esa
y retrasar la desregulación de las concentracio- fase se encuentra ya otra terapia celular
nes de Ca2+ al aumentar los niveles de TASK1 (NurOwn) a base de células madre mesenqui-
en las membranas de las neuronas. Indujo un males que había tenido resultados aparente-
retraso en la aparición de los síntomas de ELA, mente positivos en los ensayos de fase 1/2 y
se prolongó la supervivencia y se mejoraron las fase 2ª, y de la que se han publicado resultados
capacidades motoras de los ratones tratados, preliminares de seguridad en fase 3 en 31 pa-
con resultados similares a los observados en el cientes; pero es importante tener todos los da-
tratamiento con riluzol. También se ha plan- tos completos del ensayo en fase 3 antes de po-
teado el efecto beneficioso en modelos in vitro der estar seguros de su eficacia.
y en ratones de la 6-deoxijacarubina, una molé-
cula que parece tener propiedades protectoras En definitiva, según lo expuesto hasta aquí,
mediante la reducción del estrés oxidativo y la aunque se están pasos en la buena dirección,

29 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

muchos de los avances en potenciales terapias deben ser interpretados con cautela hasta que
requieren aún de su estudio en pacientes con se tengan datos robustos de ensayos clínicos.
ELA y otros están en sus fases iniciales de eva-
luación en humanos, por lo que los resultados

EL PAPEL ASISTENCIAL DEL FARMACÉUTICO

La ELA y, en general, todas las patologías neu- consecución de los objetivos terapéuticos, faci-
rológicas degenerativas –aún sin cura– tienen litando la disponibilidad de los medicamentos
una extraordinaria importancia clínica y un usados en el tratamiento sintomático, con cla-
enorme impacto socioeconómico, que des- ras implicaciones en la sostenibilidad del Sis-
borda los datos meramente estadísticos, dadas tema Nacional de Salud. Además, el hecho de
sus implicaciones personales y sociales. Por que la oficina de farmacia sea el estableci-
ello, el papel del farmacéutico como profesional miento sanitario más accesible (con amplitud
sanitario tiene el múltiple cometido de colabo- de horarios y sin necesidad de cita previa), ubi-
rar activamente tanto en la detección precoz cuo y cercano para los pacientes, posiciona a la
como en el proceso terapéutico, así como en la red española de 22.000 farmacias como un pri-
atención necesaria que los pacientes y sus cui- vilegiado centro de divulgación de información
dadores requieren. Este último aspecto social rigurosa y de promoción de un mejor uso de los
es especialmente relevante, habida cuenta del medicamentos, previniendo los problemas re-
elevado grado de dependencia de los pacientes, lacionados con los mismos.
que no se limita a las fases más avanzadas de la
enfermedad. Al desgaste físico que impone la Se describen, a continuación, las principales
atención más inmediata, junto con el tiempo vías asistenciales de actuación del profesional
dedicado a ésta, en los cuidadores se une otro farmacéutico para con los pacientes con ELA y
desgaste de peores consecuencias, el emocio- sus cuidadores.
nal, que en el caso de la ELA puede llegar a ser
especialmente grave.
I. Educación Sanitaria
Dadas las particularidades de la enfermedad,
Dado que las necesidades de los pacientes se
todos los pacientes con diagnóstico de ELA van
multiplican con la evolución de la enfermedad,
a estar en tratamiento crónico mayoritaria-
la atención temprana contribuye a su mejor
mente en el ámbito ambulatorio (pudiendo re-
formación y a la de sus cuidadores para preve-
querir ingresos hospitalarios frecuentes) y, con
nir situaciones de deterioro y afrontar el pro-
seguridad, van a ser tratados, además de con
ceso de dependencia. El primer punto que debe
riluzol, con más de un fármaco para manejar los
tener claro la familia, y así debe transmitírselo
síntomas más molestos, siendo la adherencia
el farmacéutico, es que la ELA es una enferme-
terapéutica un pilar fundamental con influen-
dad neurodegenerativa para la que aún no se
cia en la calidad de vida de los pacientes. En ese
ha encontrado curación ni tratamiento que la
contexto, la proximidad y accesibilidad del far-
frene de forma eficaz.
macéutico para los pacientes permite que
pueda ejercer una labor asistencial proactiva a Hay que subrayar que el tratamiento, sintomá-
través de los Servicios Profesionales Farmacéu- tico y paliativo, va dirigido a retrasar la evolu-
ticos Asistenciales. ción de la enfermedad, conservando –en lo po-
sible– las capacidades cotidianas del paciente y
Participando del equipo multidisciplinar nece-
mejorando su calidad de vida. Se debe, por
sario en el abordaje individualizado de un pa-
tanto, desacreditar las terapias “milagrosas”,
ciente con ELA, el farmacéutico comunitario, en
que individuos o empresas puedan anunciar,
colaboración con los especialistas del ámbito
generalmente a través de internet, con el fin de
hospitalario, participará decisivamente en la

30 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

manipular emocional y económicamente a los cia de los alimentos para evitar atraganta-
pacientes y sus familias, ofreciendo garantías mientos. Además, es importante aconsejar
de unos resultados que en ningún caso van a una buena higiene oral para evitar infec-
conseguir, además de ser ilegales en la Unión ciones.
Europea.
- Otras recomendaciones que pueden ha-
Adicionalmente, el farmacéutico deberá facili- cerse a pacientes o cuidadores irán enfoca-
tar a los pacientes y cuidadores recomendacio- das a la realización de pequeños ejercicios
nes para paliar los síntomas que van apare- de equilibrio y coordinación (para retrasar
ciendo (Figura 5): los síntomas de torpeza) o enfocadas a evi-
tar las alteraciones del sueño, ya que un
- Síntomas respiratorios: se recomendará buen descanso favorece la recuperación de
evitar ambientes secos y procurar aumen- la fatiga muscular que irá apareciendo.
tar la ingesta de líquidos para facilitar la
eliminación de secreciones, mantener una
A medida que la ELA progresa, será necesaria la
adecuada ventilación de la habitación, un
utilización de algunas ayudas técnicas (inclu-
ambiente tranquilo y colocarse de forma
yendo dispositivos, instrumentos, equipos in-
adecuada con la cabecera de la cama ele-
formáticos) para proteger, paliar o sustituir
vada con varias almohadas. Es importante
funciones, prevenir deficiencias o limitaciones
prevenir las infecciones respiratorias, para
funcionales crecientes. Será necesaria la adap-
lo que es recomendable la vacunación an-
tación del entorno del paciente, de manera que
tigripal anual y evitar contactos con perso-
se facilite su movilidad siempre manteniendo
nas que padezcan una infección de las vías
ciertas medidas de seguridad para evitar acci-
respiratorias.
dentes y complicaciones; por ejemplo, con el fin
de evitar caídas, conviene retirar o fijar alfom-
- Alimentación: la dieta debe individuali-
bras y cables, evitar la colocación de muebles
zarse a los gustos de cada persona y las
que obstaculicen las vías de paso, etc. Desde la
modificaciones que se realicen depende-
farmacia comunitaria se pueden facilitar al cui-
rán de la disfunción que cada cual padezca.
dador catálogos y empresas distribuidoras de
La dieta debe ser variada: las legumbres, la
dispositivos y ayudas técnicas (algunas pueden
fruta y la verdura aportarán la fibra nece-
dispensarse en la propia farmacia, especial-
saria para regular el intestino, y una co-
mente si dispone de Ortopedia).
rrecta hidratación también favorecerá que
no se produzca estreñimiento. Cuando
aparezcan síntomas de disfagia, se deberá
recomendar la adecuación de la consisten-

Figura 5. Principales recomendaciones que pueden hacerse a los pacientes con ELA para minimizar el impacto de algunos
signos y síntomas de la enfermedad.

31 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

Muchos de los dispositivos no están diseñados la enfermedad, algunos pacientes pueden pade-
específicamente para pacientes con ELA (se cer ciertas formas de demencia, lo que aconseja
usan los ya comercializados para otras patolo- mantener el contacto visual, evitando colocarse
gías y se adaptan a las necesidades de los pa- demasiado lejos o demasiado cerca del pa-
cientes), por lo que no siempre su utilización ciente, recurriendo al contacto físico cuando
será un éxito. Las ayudas técnicas más usadas sea preciso para mantener la atención. En cual-
son: cubiertos adaptados y vasos con tetina quier caso, debido a las notables limitaciones
para ayudar a la alimentación, inspirómetros de comunicación que presentan, es muy impor-
para realizar ejercicios de respiración, humidi- tante no tener prisa en las respuestas y nunca
ficadores, camas articuladas y grúas de transfe- mostrarse agresivo.
rencia, colchón anti-escaras, sillas de ruedas o
de ducha, elevadores para el inodoro, asideras
para la sujeción en el baño, muletas, bastones o
II. Detección precoz
andadores, collarines cervicales o avisadores
La importancia de un diagnóstico temprano se
acústicos. También se podrán recomendar pro-
debe a que puede incrementar la probabilidad
ductos sanitarios como: apósitos protectores
de iniciar precozmente las terapias neuropro-
para disminuir las úlceras cutáneas por el uso
tectoras que puedan minimizar el deterioro
de mascarillas, gasas y esparadrapos antialér-
neuronal y prolongar la supervivencia, espe-
gicos para tapar la sonda nasogástrica, pañales
cialmente en los pacientes menores de 50 años.
absorbentes, colectores de orina o sondas de
Asimismo, facilita el establecimiento de trata-
incontinencia, esponjas jabonosas para el aseo
mientos sintomáticos que mejoran la calidad de
en la cama, etc.
vida del paciente y permite prolongar su auto-
nomía en las actividades cotidianas. Pero lo
Llegado el caso, la recomendación de tecnolo-
gías y ayudas para la comunicación puede con- cierto es que la detección precoz de la enferme-
dad sigue siendo muy dificultosa y el tiempo
templar el uso de dispositivos –eléctricos o con
entre la aparición de los primeros síntomas
baterías– muy diversos: a) amplificadores de
hasta el diagnóstico se prolonga durante me-
voz (micrófonos): dispositivos portátiles que
ses; como ya se ha indicado, se debe al menos
pueden asentarse en la cabeza, la mano o apo-
yarse en la ropa, y aumentan el volumen de la en parte a la falta de familiaridad de los profe-
sionales sanitarios con la enfermedad, la pre-
voz, si la dicción es clara pero de tono insufi-
ciente; b) ayudas a la comunicación de expre- sentación con formas inusuales, la coexistencia
de otra enfermedad o los falsos negativos ante
sión de la voz (VOCAs): expresan oralmente un
texto escrito y señalado con el dedo o, en los la existencia de hallazgos neurorradiológicos
que no justifican la ELA.
más avanzados, con un teclado, un ratón adap-
tado, un mando tipo joystick o hasta con un tra-
Por ello, es importante que el farmacéutico co-
zado ocular (lo más moderno y útil, pues la ma-
munitario sepa detectar síntomas y signos de
yoría de pacientes conserva la movilidad
alarma que pudieran presentar algunas perso-
ocular); c) sistemas basados en ordenadores:
nas y, en su caso, derivar al médico a fin de con-
programas muy variados, tanto en uso como en
firmar o descartar cualquier sospecha inicial. El
estructura, disponibles para todo tipo de dispo-
estudio específico y diagnóstico del paciente
sitivos (ordenadores, tabletas, teléfonos, etc.),
candidato a padecer ELA está reservado al mé-
que permiten múltiples funcionalidades e indi-
dico especialista, específicamente el neurólogo.
vidualización (emisión de voz, de palabras con-
Dado el carácter multifactorial de la enferme-
cretas); y d) programas de escritura: suelen in-
dad y la diversidad de cuidados que requieren
corporase en ordenadores y teléfonos y, ante la
los pacientes, la colaboración coordinada de los
dificultad del manejo de los dedos, pueden ayu-
diferentes profesionales sanitarios resulta aún
dar a transformar la dicción en escritura para
más imprescindible de lo habitual, ya que tanto
comunicaciones tipo correos electrónicos o
en el diagnóstico como en las evaluaciones pe-
textos elaborados por el usuario.
riódicas participarán un gran número de profe-
Por último, debe recordársele al cuidador que, sionales.
especialmente durante las fases avanzadas de

32 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

Los signos y síntomas de alarma que podemos III. Optimización de la terapia

observar y por los que debe derivarse al mé- farmacológica
dico a cualquier persona que acuda a la farma-
cia comunitaria y diga experimentarlos desde Una vez establecido el diagnóstico y el trata-
hace un tiempo se recogen en la Figura 6. Rara- miento por el neurólogo, debe mantenerse una
mente los pacientes referirán signos de atrofia estricta coordinación con éste para evitar dar
o fasciculaciones, pues no saben verlas. Para mensajes discordantes al cuidador. Dentro de
ello es necesario observar un grupo de múscu- los servicios profesionales farmacéuticos asis-
los de las extremidades, tórax o abdomen dete- tenciales, en el caso del tratamiento de la ELA
nidamente y se podrán observar las contraccio- cobran especial protagonismo la dispensación,
nes musculares. la indicación farmacéutica y el seguimiento far-
macoterapéutico, sin olvidarnos de la adheren-
cia terapéutica y la farmacovigilancia.

Según se ha indicado, el único fármaco neuro-

modulador de la enfermedad, el riluzol, es de
dispensación hospitalaria, pero todos aquellos
fármacos para tratar los diferentes síntomas de
la enfermedad son dispensados desde las far-
macias comunitarias. Durante la dispensación,
el farmacéutico debe evaluar que la prescrip-
ción del medicamento se corresponde con las
necesidades del paciente, verificando que no
existen condiciones para la no dispensación del
mismo. Según va avanzando la enfermedad, de-
bido a las condiciones del paciente, es frecuente
que un familiar próximo o cuidador se encar-
gue de recoger la medicación.

Además de los medicamentos sujetos a pres-

cripción médica, en muchas ocasiones el propio
paciente o el cuidador solicitará consejo al far-
macéutico sobre los diferentes síntomas que
van apareciendo. En ese caso, mediante el ser-
vicio de indicación, el farmacéutico podrá reco-
mendar espesantes para aumentar la consis-
tencia de los alimentos y evitar
atragantamientos, o suplementos nutricionales
orales para conseguir alcanzar los requeri-
mientos calóricos necesarios cuando la ingesta
oral es insuficiente. Otros productos de indica-
ción farmacéutica pueden ser la fibra, comple-
mentos alimenticios o vitamina D para paliar
los primeros síntomas musculares. Aunque, en
general, se acepta que salvo expresa prescrip-
ción por el médico responsable del paciente,
normalmente no se requiere ningún tipo de su-
plemento vitamínico o nutricional.

Es importante subrayar que el paciente con

Figura 6. Signos y síntomas de alarma que deben hacer sospechar ELA suele estar polimedicado y presentar otras
del posible diagnóstico de ELA, y que requieren la derivación al mé-
dico.
comorbilidades, por lo que será muy impor-
tante analizar el perfil de todos los medicamen-
tos prescritos por el médico. Así, el servicio de

33 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

seguimiento farmacoterapéutico (SFT) puede la medicación de manera correcta (ya que úni-
ser muy útil para detectar y prevenir proble- camente así será efectivo), actuando como
mas relacionados con los medicamentos (PRM) agente centinela ante posibles reacciones ad-
y resolver resultados negativos asociados a la versas 13, contraindicaciones o interacciones
medicación (RNM). Durante este servicio se de- farmacológicas que puedan emerger con cual-
berán evaluar los diferentes signos y síntomas quier medicamento, siendo fundamental evitar
(presencia de sialorrea, disfagia, pérdida de el consumo de medicamentos que no hayan
peso, alteraciones del lenguaje, estreñimiento, sido prescritos por el médico (aunque sean de
etc.) de la enfermedad para ir viendo la evolu- uso habitual).
ción y colaborar con el médico en la instaura-
ción de tratamiento para nuevos síntomas que A modo de recordatorio, el único fármaco auto-
vayan apareciendo o cambios de las pautas te- rizado para el tratamiento de la ELA, el riluzol,
rapéuticas establecidas; además, se debe pres- no es especialmente tóxico, siendo raros los
tar atención a otras demandas que los pacien- efectos adversos graves. No obstante, en la eva-
tes y cuidadores puedan tener (por la confianza luación de los pacientes debe tenerse en cuenta
con el farmacéutico). Para una mayor informa- que algunos efectos adversos menos relevantes
ción sobre el SFT en pacientes con ELA, se reco- clínicamente pueden ser bastante comunes: la
mienda consultar la publicación de López-Ca- fatiga, la astenia, las náuseas y una elevación de
sero y colaboradores (2019). los niveles de transaminasas; con menor fre-
cuencia (1‐10%) pueden aparecer diarrea, do-
Por la situación de polimedicación de los pa- lor abdominal, vómitos, cefalea, mareos, pares-
cientes, desde la farmacia comunitaria también tesia, somnolencia y dolor.
resulta especialmente interesante ofrecerles (o
al cuidador) un servicio personalizado de dis- De forma concomitante, es especialmente fre-
pensación (SPD), empleando para ello disposi- cuente el uso de amitriptilina, que presenta
tivos adecuados para una correcta aplicación unos marcados efectos anticolinérgicos (se-
de las pautas posológicas –en ocasiones com- quedad permanente de boca, taquicardia, es-
plicadas– y una adecuada adherencia al trata- treñimiento, etc.), o de antidepresivos ISRS,
miento de los medicamentos prescritos por el como el citalopram o la fluoxetina (que suelen
médico. Resulta muy útil proporcionar al cuida- caracterizarse por molestias digestivas, cefalea,
dor las instrucciones de la medicación y su etc.). Solo es aconsejable el uso de agentes mu-
pauta por escrito, siempre de la forma más sen- colíticos, como la acetilcisteína, cuando la capa-
cilla y, en la medida de lo posible, bajo la forma cidad de toser del paciente no esté muy mer-
de lista o rutina diaria. Dado el caso, es impor- mada. Es común, especialmente durante las
tante orientar la intervención realizada por el fases más avanzadas, el uso de agentes hipnóti-
farmacéutico hacia la causa específica que ori- cos, que pueden provocar somnolencia durante
gina falta de adherencia, de manera personali- el día (por ello, se suele preferir el empleo de
zada para que se ajuste a cada paciente; en es- agentes de duración corta, como el zolpidem).
tadios avanzados de la ELA, la falta de Los antisecretores gástricos, como la ranitidina
adherencia se relaciona con la disfagia, y puede o el omeprazol, son de uso habitual para redu-
plantearse adala adaptación de las formas far- cir las potenciales consecuencias de un reflujo
macéuticas sólidas y convertirlas en prepara- gastroesofágico. También se hace habitual el
ciones de fácil deglución (en aquellas en las que empleo de laxantes, para tratar el extreñi-
se pueda). miento. Para una mayor información sobre
reacciones adversas, contraindicaciones y po-
Durante el proceso terapéutico, el farmacéutico tenciales interacciones de todos estos fárma-
deberá asegurarse de que el paciente se involu- cos, se recomienda consultar fuentes especiali-
cra voluntariamente en su tratamiento y toma zadas, como la base de datos del conocimiento
sanitario BOT PLUS.

13Si durante la prestación de los servicios profesionales se detecta covigilancia que corresponda, según la información que puede con-
alguna reacción adversa a alguno de los tratamientos del paciente, sultarse en el siguiente enlace: www.notificaRAM.es. El propio pa-
el farmacéutico deberá notificarlo al Centro Autonómico de Farma- ciente o cuidador también pueden notificarlas.

34 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

IV. Asesoramiento a pacientes y  establecer tareas prioritarias, ya que no

cuidadores siempre podrá realizarlo todo;
 y realizar actividades gratificantes para uno
Al ser la ELA una enfermedad que genera de- mismo que le ayuden a recuperar energías.
pendencia, produce en los afectados y/o sus
cuidadores una sensación de soledad y de ex- Finalmente, el papel del farmacéutico resulta
clusión social. El soporte económico, sanitario, clave en la orientación a pacientes y cuidadores
social y emocional por parte de los servicios so- y los consejos sobre dónde acudir cuando son
ciales públicos y las asociaciones de pacientes diagnosticados. En ese sentido, aunque la ELA
son fundamentales en el proceso de la enferme- debe atenderse en los servicios de neurología
dad. Desde la farmacia es importante aconsejar comunitarios, es importante la existencia de
al cuidador sobre la conveniencia de integrarse unidades especializadas de ELA para, entre
en asociaciones de pacientes, que pueden ayu- otras funciones, garantizar una segunda opi-
dar en gran manera a la hora de conseguir un nión, que evite el retraso diagnóstico en casos
asesoramiento personalizado sobre las ayudas complejos y pueda ofrecer o asesorar en la
oficiales disponibles para hacer frente a los oferta de técnicas de tratamiento. Esas unida-
siempre onerosos cuidados requeridos por los des especializadas suelen estar compuestas por
pacientes. Las funciones sociales de informa- un equipo experto de neurólogos que coordina
ción, orientación al ciudadano, colaboración en al resto de especialidades que participan en el
iniciativas sociales de promoción y organiza- seguimiento/tratamiento del paciente: neumo-
ción de voluntariado, etc. deben orientarse a re- logía, cardiología, rehabilitación, traumatolo-
ducir esa sensación de exclusión social. gía, otorrinolaringología, nutrición, genética, fi-
sioterapia, servicios sociales, psiquiatría etc.
Tal y como se ha venido exponiendo, la figura Habitualmente compaginan la labor asistencial
del cuidador (reconocida Ley 39/2006, de Pro- con la docencia y la investigación. Todos los es-
moción de la Autonomía Personal y Atención a pecialistas evalúan al paciente en régimen de
las personas en situación de Dependencia) es cita única y en el mismo espacio, registrando su
imprescindible para los enfermos de ELA: es el evaluación en una hoja común de la historia clí-
informador clave, quien supervisa, provee los nica para evitar evaluaciones reiterativas al pa-
cuidados y administra los tratamientos prescri- ciente y así emitir un informe único.
tos, y quien participa activamente en la toma de
decisiones. Pero, hoy en día, en España, solo po- En 2006 se creó de manera oficial la Unidad de
cas familias (un 6% de los casos) se pueden ELA y Otras Enfermedades de la Motoneurona
permitir contratar a cuidadores externos y es del Hospital Carlos III, la primera Unidad en Es-
un familiar quien la asume. A pesar de que la paña. Desde entonces, se han creado varias
mayor parte de los afectados de ELA presentan más, cuyo listado puede consultarse en la pá-
un elevado grado de discapacidad física, solo un gina web de la Asociación Española de la ELA
tercio dispone de un único cuidador, que nor- (https://adelaweb.org/la-ela/unidades-de-ela/).
malmente es una mujer (75%), habitualmente El centro que clásicamente ha centralizado los
la pareja, hijas o madres. O sea, en la mayoría estudios de pacientes con ELA Familiar en Es-
de casos en nuestro país, es un familiar no pro- paña se encuentra en la Unidad de ELA del Hos-
fesional quien se encarga de los cuidados de los pital 12 de Octubre, que desde el año 2006 ha
afectados de ELA pasado a constituir el Laboratorio de Investiga-
ción en ELA del Instituto de Investigación Sani-
Resulta necesario, por tanto, vigilar la sobre- taria del Hospital 12 de Octubre “i+12”.
carga del cuidador principal, para lo cual el far-
macéutico podrá recomendarle ciertas pautas: Las ya mencionadas organizaciones de lucha
 Tomarse un descanso en su rutina diaria; contra la ELA juegan un papel muy importante
en la orientación y apoyo a las personas enfer-
 reforzar relaciones con otros miembros de mas y sus familiares, así como en el fomento de
la familia y amigos que actúen de soporte; cualquier investigación relacionada con la pa-
 acudir a grupos de autoayuda o terapia de tología (terapéutica, genética, farmacológica,
grupo donde compartir experiencias; etc.). Ayudarán a los pacientes a orientarse
vdentro de la complicada situación que están

35 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

viviendo e informarse sobre los recursos, ayu- investigación y ensayos clínicos en marcha. En
das y servicios disponibles cerca de su lugar de la actualidad, existen varias entidades de ám-
residencia. Ofertan, además, una amplia cartera bito nacional y otras a nivel autonómico que
de servicios, a domicilio y en sus propias sedes, prestan estos servicios a personas con ELA y a
como psicología, fisioterapia, logopedia, tra- sus familiares, y se recogen en la siguiente Ta-
bajo social, banco de ayudas o préstamo de pro- bla 2.
ductos de apoyo para la autonomía o volunta-
riado. También informan sobre los avances en

36 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

BIBLIOGRAFÍA
_ Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, _ Malek AM, Barchowsky A, Bowser R, Youk A, Talbott EO. Pesti-
Van Damme P et al. EFNS Task Force on Diagnosis and Manage- cide exposure as a risk factor for amyotrophic lateral sclerosis:
ment of Amyotrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the a meta‐analysis of epidemiological studies: pesticide exposure
clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)-- as a risk factor for ALS. Environ Res. 2012; 117: 112‐9. DOI:
revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2012; 19(3): 10.1016/j.envres.2012.06.007.
360‐75. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2011.03501.x _ Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral
_ Barrera Chacón JM, Boceta Osuna J, Benítez Moya JM, Caballero sclerosis (ALS)/moto neuron disease (MND). Cochrane Database
Eraso C, Camino León R, Díaz Borrego P et al. Documento de Syst Rev. 2012; 3: CD001447. DOI:
Consenso para la atención a los pacientes con Esclerosis Lateral 10.1002/14651858.CD001447.pub3.
Amiotrófica. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y _ Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS). Guía para la
Bienestar Social. Junta de Andalucía, actualización 2017. Dispo- atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en España.
nible en: http://www.elaandalucia.es/WP/wp-con- 2009. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesiona-
tent/uploads/GUIA-ASISTENCIAL-ELA-revisi%C3%B3n-2017.pdf les/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/esclero-
_ Beauverd M, Mitchell JD, Wokke JH, Borasio GD. Recombinant sisLA.pdf
human insulin‐like growth factor I (rhIGF‐I) for the treatment of _ Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Es-
amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane trategia en Enfermedades Neurodegenerativas del Sistema Na-
Database Syst Rev. 2012; 11: CD002064. DOI: cional de Salud. 2016. Disponible en:
10.1002/14651858.CD002064.pub3. https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCali-
_ Camacho A, Esteban J, Paradas C. Fundación Española de Enfer- dadSNS/pdf/Est_Neurodegenerativas_APROBADA_C_INTERTE-
medades Neurológicas. Informe de impacto social de la esclero- RRITORIAL.pdf
sis lateral amiotrófica y las enfermedades neuromusculares. _ Moore A, Young C, Hughes D. Health utilities and costs for motor
2014. Disponible en: http://www.fundaciondelcere- neurone disease. Value Health. 2019; 22(11): 1257-65.
bro.es/docs/INFORME_ELA.pdf _ Mora JS, Genge A, Chio A, Estol CJ, Chaverri D, Hernández M et
_ Carbonell JG. Minociclina para el tratamiento de la esclerosis la- al. Masitinib as an add-on therapy to riluzole in patients with
teral amiotrófica: ¿neuroprotectora o neurotóxica? Reflexiones amyotrophic lateral sclerosis: a randomized clinical trial. Amyo-
sobre otro fracaso de la medicina traslacional. Neurología. troph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2020; 21(1-2): 5‐
2008; 23(8): 484-93. 14. DOI:10.1080/21678421.2019.1632346
_ Cudkowicz ME, Shefner JM, Schoenfeld DA, Zhang H, Andreasson _ Mora JS, Salas T, Iváñez L, Fajardo ML, Hurtado F, Marín S et al.
KI, Rothstein JD et al. Trial of celecoxib in amyotrophic lateral Situación Asistencial Sanitaria y Social de Pacientes con ELA: I.
sclerosis. Ann. Neurol. 2006; 60: 22-31. DOI: 10.1002/ana.20903 Proceso Diagnóstico y Asistencia Neurológica. 2008. Disponible
_ Cudkowicz ME, van den Berg LH, Shefner JM, Mitsumoto H, Mora en: https://www.fundela.es/FilesRepo/H/B/5/Y/jyReqrdcLS-
JS, Ludolph A et al. Dexpramipexole versus placebo for patients neu130.pdf.
with amyotrophic lateral sclerosis (EMPOWER): a randomised, _ National Institute of Neurological Disorders and Stroke
double-blind, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2013; 12: 1059-67. (NINDS). Esclerosis lateral amiotrófica. 2017. Disponible en:
DOI: 10.1016/S1474-4422(13)70221-7. https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/esclerosis_late-
_ Cuéllar Rodríguez S. Esclerosis Lateral Amiotrófica. Panorama ral_amiotrofica.htm
Actual Med. 2013; 37(364): 479-96. _ Nowicka N, Juranek J, Juranek JK, Wojtkiewicz J. Risk Factors and
_ Fundación Luzón. Fármacos contra la ELA: el Informe de la Funda- Emerging Therapies in Amyotrophic Lateral Sclerosis. Int J Mol
ción Luzón. 2017. Disponible en: https://ffluzon.org/actuali- Sci. 2019; 20(11): 2616. DOI:10.3390/ijms20112616
dad/farmacos-contra-la-ela/ _ Oskarsson B, Gendron TF, Staff NP. Amyotrophic Lateral Sclerosis:
_ Fundación Luzón. La ELA: una realidad ignorada. 2017. Disponible An Update for 2018. Mayo Clin Proc. 2018; 93(11): 1617‐28.
en; www.ffluzon.org/wp-content/uploads/2017/03/La-ELA- DOI: 10.1016/j.mayocp.2018.04.007
una-realidad-ignorada-A4-web.pdf _ Pamphlett R, Ward EC. Smoking is not a risk factor for sporadic
_ Glass JD, Hertzberg VS, Boulis NM Riley R, Federici T, Polak M, amyotrophic lateral sclerosis in an Australian population. Neu-
Bordeau J et al. Transplantation of spinal cord–derived neural roepidemiology. 2012; 38(2): 106‐13. DOI: 10.1159/000336013.
stem cells for ALS. Neurology. 2016; 87(4): 392-400. _ Pastula DM, Moore DH, Bedlack RS. Creatine for amyotrophic lat-
_ Gordon PH, Moore DH, Miller RG, Florence JM, Verheijde JL, eral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst
Doorish C et al. Efficacy of minocycline in patients with amyo- Rev. 2012; 12: CD005225. DOI:
trophic lateral sclerosis: a phase III randomised trial. Lancet 10.1002/14651858.CD005225.pub3.
Neurol. 2007; 6(12): 1045‐53. DOI: 10.1016/S1474- _ Petrov D, Mansfield C, Moussy A, Hermine O. ALS Clinical Trials
4422(07)70270-3 Review: 20 Years of Failure. Are We Any Closer to Registering a
_ Jaiswal MK. Riluzole and edaravone: A tale of two amyotrophic New Treatment? Front Aging Neurosci. 2017; 9: 68. DOI:
lateral sclerosis drugs. Med Res Rev. 2019; 39(2): 733‐48. 10.3389/fnagi.2017.00068.
DOI:10.1002/med.21528. _ Saberi S, Stauffer JE, Schulte DJ, Ravits J. Neuropathology of Am-
_ Lenglet T, Camdessanché JP. Amyotrophic lateral sclerosis or not: yotrophic Lateral Sclerosis and Its Variants. Neurol Clin. 2015;
Keys for the diagnosis. Rev Neurol (Paris). 2017; 173(5): 280‐87. 33(4): 855‐76. DOI: 10.1016/j.ncl.2015.07.012.
DOI: 10.1016/j.neurol.2017.04.003. _ Salas T, Mora J, Esteban J, Rodríguez F. Díaz-Lobato S, Fajardo M.
_ Lisle S, Tennison M. Amyotrophic lateral sclerosis: the role of ex- Spanish adaptation of the Amyotrophic Lateral Sclerosis Ques-
ercise. Curr Sports Med Rep. 2015; 14(1): 45‐6. tionnaire ALSAQ-40 for ALS patients. Amyotroph Lateral Scler.
DOI:10.1249/JSR.0000000000000122 2008; 9(3): 168-72.
_ López-Casero A, Peiró T, Escobar M, García A. La ELA: una reali- _ Spalloni A, Nutini M, Longone P. Role of the N‐methyl‐d‐aspartate
dad ignorada. Tu farmacéutico te acompaña. Ed. Consejo Ge- receptors complex in amyotrophic lateral sclerosis. Biochim Bi-
neral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Disponible en: ophys Acta. 2013; 1832(2): 312‐22. DOI:
https://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/en- 10.1016/j.bbadis.2012.11.013.
fermedades-neurodegenerativas/Esclerosis-Lateral-Amiotro-
fica-ELA/Documents/2019-Guia-Formativa-ELA.pdf

37 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 143: Esclerosis lateral amiotrófica

_ Talbott EO, Malek AM, Lacomis D. The epidemiology of amyo- _ Wang MD, Little J, Gomes J, Cashman NR, Krewski D. Identifica-
trophic lateral sclerosis. Handb Clin Neurol. 2016; 138: 225‐38. tion of risk factors associated with onset and progression of am-
DOI: 10.1016/B978-0-12-802973-2.00013-6. yotrophic lateral sclerosis using systematic review and meta-
_ Wang H, O'Reilly ÉJ, Weisskopf MG, Logroscino G, McCullough analysis. Neurotoxicology. 2017; 61: 101‐30. DOI:
ML, Thun MJ et al. Smoking and risk of amyotrophic lateral scle- 10.1016/j.neuro.2016.06.015.
rosis: a pooled analysis of 5 prospective cohorts. Arch Neurol. _ Wobst HJ, Mack KL, Brown DG, Brandon NJ, Shorter J. The clinical
2011; 68(2): 207‐13. DOI: 10.1001/archneurol.2010.367. trial landscape in amyotrophic lateral sclerosis-Past, present,
and future. Med Res Rev. 2020; 10.1002/med.21661.
DOI:10.1002/med.21661.

38 - Farmacéuticos