HIPOTIROIDISMO

COMA MIXEDEMATOSO

PAMELA PABON TSUKAMOTO

RESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
CALI
 1. Etiologia

2. Mx. Clinicas

HIPOTIROIDISMO 3. Diagnóstico

4. Tratamiento
 INTRODUCCIÓN

5%
Producción Coexistencia con
disminuida de Fumar e ingesta patolog autoinmunes:
Prevalencia
hormonas tiroideas o moderada de alcohol DM I, LES, AR,
♀, > 65años, raza
defecto en la asociado a vitiligo, atrofia gástrica
blanca, común en sd
actividad de los reducción de riesgo autoinmune,
Down y Turner.
receptores de hipotiroidismo endocrinopatia
múltiple autoinmune

Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.
 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.

ETIOLOGIA
PRIMARIO CENTRAL 2RIO - 3RIO PERIFERICO
deficiencia H tiroidea Def TSH / H Tirotropina Extratiroideo <1%
• Deficiencia de Yodo → cretinismo
• Tumor de hipofisis. Adenoma de • Hipotiroidismo por consumo
• Tiroiditis autoinmune cr: Enf
Hipofisis (50%) • Hipotiroidismo tejido especifico por ↓
Hashimoto y Tiroiditis no Bociogena
• TCE sensibilidad a H tiroidea mutaciones
• Mdmentos: efecto Wolff Chaikoff:
• Apoplejía de hipófisis, sd Sheehan en MCT8 [SLC16A2], SECISBP2,
amiodarona (14%), medio de
• Disfuncion hipotalámica THRA, THRB
contraste, litio (6%), sunitunib,
interferon alfa y beta, talidomida, ac • Radioterapia
monoclonales, fenitoina • Enf Infiltrativa
Yodoterapia (80%), hemitiroidectomia • Resistencia a TSH
•
(20%), radiotpia, qx cuello, bocio • Mdmentos: dopamina, somatostatina,
mutinodular toxico (55%) glucocorticoides

• Tiroiditis subagudas: genética o

ambiental
4
• Tiroiditis de Quervain, postparto
• Infiltración gland tiroides
 PRESENTACION CLINICA
15% de HIPOTIROIDISMO autoinmunes son ASINTOMATICOS

5
 EFECTOS CARDIOVASCULARES

Udovcic, M., Pena, R. H., Patham, B., Tabatabai, L., & Kansara, A. (2017). Hypothyroidism and the Heart. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 13(2), 55–59.
 RIESGO CARDIOVASCULAR

Irwin Klein. Circulation. Thyroid Disease and the Heart. (2007) Volume: 116, Issue: 15, Pages: 1725-1735
 DIAGNOSTICO

TSH
T4L Normal HIPOTIROIDISMO
> Asintomático
SUBCLÍNICO

TSH 4,5 - 10 UI/l

TSH >10: >riesgo de falla cardiaca, eventos IAM y stroke post PCI.
Dar tto a TSH>10 ó TSH 4,5 -10 antiTPO +, colesterol ↑, prolactina ↑,
deseos de embarazo
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Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5
 DIAGNOSTICO
↓precision en
hipoalbuminemia,
embarazo y
enfermo crítico

TSH HIPOTIROIDISMO
T4L
PRIMARIO

Anti TPO
TPO + Ac
• 11% de pob tiene [ ] altas Hashimoto 95% Antitiroglobulina

Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5
 DIAGNOSTICO
BAJA
NORMAL
ALTA MUY BAJA

T4L
HIPOTIROIDISMO
TSH
CENTRAL

10

Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.
 DIAGNOSTICO
SD DE ENFERMEDAD
TSH NO TIROIDEA
EUTIROIDEO ENFERMO

Pte CRITICAMENTE ENFERMO + TSH con elevación TRANSITORIA

NO se benefician de reemplazo hormonal, manejar patología base

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Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5
12
 TRATAMIENTO

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Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017).

Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.
 1. Mx. Clinicas - Dx

COMA 2. Tratamiento
MIXEDEMATOSO
3.Predictores mal px
 Expresión extrema del Hipotiroidismo severo
que pone en riesgo la vida

Mujer hospitalizada, >60 años (80%), pero

también jóvenes y embarazadas

PRECIPITANTES: sepsis, alt mtb, trauma,

medicamentos, falla cardiaca, ACV, IAM,
abandono tpia hormonal, invierno.

Ylli D, Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies Pol Arch Intern Med.

15
2019;129(7-8):526-534.
Tsai SL, Lin CC, Lin CY, Keng-Wei C, Chien CY. Comatose patient with hypothermia, dyspnea, and
general edema in the emergency department: a case report. J Int Med Res. 2018;46(10):4338-4342.
 SIGNOS CARDINALES

HIPOTERMIA

ALT DE ESTADO DE
CONCIENCIA
BRADIPSIQUIA, BRADILALIA, LETARGO, COMA

16

Papi, Giampaolo. Clinical concepts on thyroid emergencies. Front. Endocrinol., 01 July 2014
 Hipoxemia - hipercapnia
Obst parcial VA - ↑reactividad, derrame pleural

Joanna Klubo-Gwiezdzinska; Leonard Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 96

Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman Myxedema Coma. J Intensive Care Med 2007
↓TA, arritmias, ↓FC, contrac, y GC, Taponamiento cardiaco.
Sustitución T4 agresiva ⇢ IAM

Hiponatremia por ↑ADH. Hiponatremia severa ⇢coma

↓TFG y flujo plasmatico renal
↑agua corporal total. Edema sin fovea
Atonia vejiga
Insuf renal por rabdomiolisis, ↑CPK
CLÍNICA Hipoglicemia

Edema en capa muscular por infiltración

mucopolisacaridos, Atonía gastrica, ileo,
ascitis
Sangrado

(2012) 385–403
Sangrado por sd vonWillebrand adquirida, ↓ fact V, VII, VIII, IX, X
CID

22: 224
Agranulocitopenia
Anemia micro o macrocítica
 Observacional retrospectivo
N: 149 ptes

Mayor mortalidad a mayor edad y requerimiento catecolaminas

SIN DIFERENCIA ESTADISTICA EN TTO DE T4 ENTERAL SOLO Vs T4 + T3

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 TRATAMIENTO
VIA AEREA VMI DEPLECION DE
AC RESPIRATORA
TPIA HORMONAL VOLUMEN
LEV SSN0,9%

HIPOTENSION HIPOTERMIA
Hidrocortisona 100mg ev bolo y Cobijas
continuar 50mg/6h NO manta eléctrica
Medir cortisol
Vasopresor?

HIPONATREMIA HIPOGLICEMIA
DAD 5% - 10%
<120 ⇢SS3% 50 - 100ml bolo
Furosemida 40mg ev bolo
Conivaptam - Tolvaptam

ATB AMPLIO ESPECTRO SI SOSPECHA SEPSIS

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Ylli D, Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies Pol Arch Intern Med. 2019;129(7-8):526-534.
Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid
hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.
 TERAPIA HORMONAL
1 2 3 4
Levotiroxina EV dosis Criterios de valoración
Cobertura empírica de Se puede adicionar
carga de 200 a 400 μg terapéutica: mejoría
glucocorticoides EV liotironina EV dosis de
(dosis más bajas para estado mental, cardiaco
debe emplearse como carga 5 a 20 μg,
ptes pequeños o y pulmonar.
parte de la terapia continuar 2,5 a 10 μg
mayores y ant de enf T4L y T3 / 1-2 dias es
inicial para el coma cada 8 h. Hasta
coronaria o razonable. Niveles
mixedematoso recuperación de
arritmia. Continuar 1,6 óptimos NO claros, si
conciencia y clinica.
μg / kg, reducida al TSH no baja y T4 no
75% si EV. mejora, ↑dosis.

Recomendación DEBIL, Evidencia de BAJA calidad TSH ↓50% por sem

Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid
hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.
 Incremento acelerado de niveles H tiroides puede
ocasionar Infarto Agudo de Miocardio, arritmias,
Fibrilación Auricular.

Deben evitarse T3 a dosis altas dada la asociación

con mortalidad en ptes en tratamiento que cursan
con triyodotironina sérica elevada

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Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid
hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.
 EN COLOMBIA…

Levotiroxina EV difícil DISPONIBILIDAD,

1
L3 NO DISPONIBLE

Levotiroxina sodica por SNG 200 - 400mcg/dia por 3 a 4

2
dias y 200 mcg/dia hasta recupera estado de conciencia

3 Continuar Levotiroxina dosis mantenimiento 100 - 150mcg

Rojas, William. Urgencias en Tiroides. Asociación Colombiana de Endocrinologia, Diabetes y Metabolismo 2015. Fascículos de Endocrinologia
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO
Edad avanzada
Hipotermia o bradicardia persistentes
GSC bajo
APACHE >20
SOFA >6

Mortalidad 20 - 25%

23
Joanna Klubo-Gwiezdzinska; Leonard Wartofsky. Thyroid Emergencies.
Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
 Observacional 1999 - 2006
N: 23ptes

11 (45%) sobrevivieron. 
9 (50%) de 18 pacientes que recibieron T 4 oral murieron, y que 3 de 5 (60%) murieron en el grupo de T 4 IV ( p =
0,782). Sin diferencias en los parámetros clínicos y bioquímicos en el grupo de T 4 IV u oral

24
 CONCLUSIONES
Hipotiroidismo tiene El coma mixedematoso es
importantes EFECTOS una forma severa del
CARDIOVASCULARES que hipotiroidismo, presentación
llevan a aumento de riesgo INFRECUENTE con ALTA
MORTALIDAD

Considerar C Mixedematoso en Las recomendaciones en tto

ptes con alt de conciencia, C mixedematoso sobre tipo
hipotermia y compromiso de hormona, vía admin y las
cardiopulmonar en ptes con o sin medidas de resultado se
diagnóstico de enfermedad basan únicamente en la
tiroidea opinión de expertos y los
informes de casos 

25
Gracias
 TEXT PAGE

27

Irwin Klein. Circulation. Thyroid Disease and the Heart, Volume: 116, Issue: 15, Pages: 1725-1735
 EFECTOS EN LIPIDOS

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Udovcic, M., Pena, R. H., Patham, B., Tabatabai, L., & Kansara, A. (2017). Hypothyroidism and the Heart. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 13(2), 55–59.