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ACTUALIZACIONES

IMPORTANCIA CLINICA DE LAS

HEMOGLOBINAS ANORMALES

A. RESTREPO

INTRODUCCION compleja que contiene hierro, está unida a cada

una de estas cadenas. En la vida fetal el pigmento
En 1949 Pauling descubrió que la anemia respiratorio es la Hemoglobina F la cual tiene
falciforme era debida a una alteración de la dos cadenas Alfa idénticas a las de la hemoglo-
molécula de hemoglobina (1). Desde entonces, bina A y en lugar de cadenas Beta tiene dos ca-
son muchos los avances en la patología molecu-
lar de las hemoglobinas anormales. Las hemoglo- denas Gamma, se escribe α 2 γ 2
binopatías son los trastornos clínicos más comu- La interacción de las cadenas de aminoáci-
nes que resultan de una sola mutación genética y dos se pliegan entre sí en una estructura tridi-
producen un gran problema de salud pública a mensional que se observa como una formación
nivel mundial. Su estudio ha hecho desarrollar compleja a la cristalografía de rayos X. La repro-
nuevas técnicas que se han aplicado a otras enfer- ducción exacta tridimensional es necesaria para
medades, demostrando que la biología molecular, que pueda efectuar con eficiencia el transporte
además de ser un bello ejercicio intelectual, del oxígeno.
puede tener utilidad práctica.
Las áreas de importancia funcional de la
ESTRUCTURA Y SINTESIS DE LA molécula de hemoglobina son los contactos entre
HEMOGLOBINA NORMAL las cadenas de la globina y los grupos Hemes. Las
Estructura. La hemoglobina humana es una cadenas Alfa están en contacto con las cadenas
proteína globular que consta de cuatro cadenas Beta en áreas críticas, llamadas contactos α 1
de polipéptidos. La hemoglobina del adulto nor- β 1 y α 1 β 1, pero ellas, a su vez, hacen contactos
mal (Hb. A.) tiene dos cadenas Alfa constituidas relativamente débiles con la siguiente cadena
por 141 aminoácidos y dos cadenas Beta con Alfa. A su vez las cadenas Beta hacen contactos
146 aminoácidos. Se escribe α 2 β 2- La molécula fuertes con la subunidada α1β1 pero lo hace débil
del Heme, estructura anular de protoporfirina con su homologa. Es importante en el hombre
que la curva de disociación del oxígeno sea sig-
moide, ya que de otra manera su actividad sería
Dr. Alberto Restrepo Mesa: Profesor de Medicina, Jefe muy limitada. Durante los procesos de oxigena-
Sección Hematología, Departamento de Medicina Interna, Fa- ción y de desoxigenación ocurren una serie de
cultad de Medicina, Universidad de Antioquia. alteraciones espaciales tanto dentro, como entre
Solicitud de separatas al Dr. Restrepo. las subunidades, que facilitan la captación y la

Acta Médica Colombiana. Vol. 1 No. 3 (Julio - Agosto - Septiembre 1976)

208 RESTREPO

bosa, en lugar de ribosa y la base Timina (T) es

reemplazada por Uracilo (U), el cual sólo puede
formar un par de bases con Adenina. Una vez
que un fragmento de DNA es copiado, el proceso
es catalizado por una enzima, la polimerasa del
RNA, la banda de RNAm que resulta, a causa
de la regla de que las bases van en pares, se hace
una copia fiel del DNA. Se conoce claramente
que el RNAm inicial es una molécula precursora
larga llamada RNAhm (heterógena), la cual des-
pués de procesada se hace más pequeña y se
difunde por el citoplasma y actúa en la síntesis
de proteínas.

La síntesis protéica se hace en tres etapas

(Figura 1) denominadas iniciación, alargamiento
Figura 1 Control genético de la síntesis protéica. y terminación, a) Iniciación: Los aminoácidos
que forman una molécula de globina no pueden
interactuar directamente con el RNAm, necesitan
liberación del oxígeno una vez que el grupo Heme ser movilizados por un vehículo, el Ribonucléico
se ha oxigenado o desoxigenado. transportador (RNAt). Cada RNAt tiene 3 bases,
Además, para que el hierro del Heme pueda llamadas anticodon, que se adaptan a las triple-
realizar efectivamente su función reversible de tas complementarias del RNAm. Para iniciar la
oxigenador, debe estar protegido en un bolsillo síntesis protéica se necesita un RNAt específico
libre de agua. Se reconoce, a su vez, que la que lleva metionina. Hay una palabra inicial o
molécula de hemoglobina debe conservar impe- tripleta base en el RNAm, que es probablemente
cablemente su configuración tridimensional para AUG, a la cual se une el RNAt. b) La cadena de
ser estable y efectuar su función, ya que la sola péptidos iniciada es alargada por el ribosoma.
sustitución de un aminoácido puede alterar sus Estos, son moléculas específicas hechas de RNA
propiedades en forma sustancial. y proteínas. Los ribosomas tienen una subunidad
grande y otra pequeña, que al unirse sostienen la
Síntesis y Control Genético. El orden de cadena en crecimiento, tienen sitio para alojar el
los aminoácidos en la globina está en la informa- RNAt, las enzimas adecuadas y ensamblan los
ción genética del Desoxiribonucléico (DNA), distintos aminoácidos que forman la cadena. Una
según el orden de la constitución de las bases: vez que el primer aminoácido está en posición,
Adenina (A), Timina (T), Guanina (G) y Citosi- se mueve el segundo por el RNAt y se forma una
na (C). Es una regla que sean en pareja A y T, unión peptídica entre las dos. La cadena tiene en
G y C, en la helice del DNA. El código es de 3 este momento 2 aminoácidos. Este proceso con-
letras o código de 3 bases para determinado ami- tinúa por acción del RNAm sobre el Ribosoma
noácido. y la cadena aumenta en longitud, c) El proceso
El código es "degenerado" que quiere sig- de alargamiento y traslado continúa nasta cuando
nificar que hay más de una palabra del código hace su aparición una tripleta básica específica
para cada aminoácido. La información almacena- con la información "Fin". Luego el Ribosoma
da en el DNA debe ser transportada del núcleo suelta el RNAm y la cadena de péptidos comple-
al citoplasma por un intermediario llamado Ribo- ta es liberada.
nucléico mensajero (RNAm). Cuando una mo-
lécula de RNAm ha de ser transcrita, la helice del La parte del Heme de la molécula de hemo-
DNA se abre y se copia una información. El Ri- globina es sintetizada separadamente por una
bonucléico (RNA) es muy similar al DNA excep- serie de etapas enzimáticas controladas que se
to que éste tiene un azúcar diferente, desoxiri- inicia con succinato activo del ciclo de Krebs y
HEMOGLOBINAS ANORMALES 209

hemolitica por la disminución de la sobrevida de

los eritrocitos.
Hasta octubre de 1973 en el Atlas de se-
cuencia protéica se habían descrito 174 hemo-
globinas anormales con estructura química anor-
mal de la hemoglobina, así: 61 alteraciones de la
cadena Alfa ( α ), 99 de la cadena Beta ( β ), 8 en
la cadena Gamma ( γ ) y 6 en la cadena Delta
( δ ). Además, 9 cambios en la longitud de la
cadena, así: 6 variantes Beta por la delección de
uno a cinco aminoácidos dentro de la cadena y
una con el excedente de 10 residuos de amino-
ácidos al fin de la cadena y 2 variantes Alfa con
más residuos al fin de la cadena (4).
Si bien la mayoría de las sustituciones de
aminoácidos no causa anormalidad clínica o fisio-
lógica, algunos, por su posición en la cadena
termina en el anillo protoporfirínico complejo alteran la función o la estabilidad de la hemo-
con el hierro en el centro. globina y pueden ocasionar varios síndromes
clínicos. La supervivencia de los eritrocitos puede
A medida que se sintetizan las cadenas de
estar disminuida si se reduce la solubilidad de la
globina éstas se pliegan entre sí y el Heme se
hemoglobina, los eritrocitos son más rígidos que
inserta en su bolsillo y se ensamblan para formar
lo normal y no pueden pasar fácilmente a través
el tetrámero de hemoglobina.
de la microcirculación. Esto es lo que ocurre en
En el proceso ordenado de este sistema la anemia hemolitica discreta observada en la he-
tiene función completa el ritmo de transcripción moglobinopatía C.
del RNAm para que la célula alcance su nivel
óptimo de hemoglobina. Una revisión reciente HEMOGLOBINOPATIAS COMUNES EN
de la Síntesis de la Hemoglobina fué hecha por COLOMBIA
Clegg (2). En Colombia se han descrito más de 20
variedades de hemoglobinas anormales, incluyen-
HEMOGLOBINAS ANORMALES do la talasemia, en la cual hay un déficit cuanti-
El trastorno genético de la síntesis de las tativo de la síntesis de hemoglobina (5). Entre
hemoglobinas anormales ocasiona una alteración éstas se encuentran las hemoglobinopatías más
estructural en la cadena de la globina lo cual comunes y de importancia clínica como la anemia
afecta la función y estabilidad de la molécula. falciforme (Hb. S-S), la enfermedad hemoglobina
S-C, la enfermedad Hb. C-C y la Talasemia hemo-
El mecanismo más simple en la producción globina S. Un resumen de sus principales hallaz-
de una variante de la hemoglobina es la sustitu- gos clínicos se observa en la Tabla 2.
ción de una base en el código genético que da
origen a una mutación. El más conocido, es el Otras variantes estructurales y de función
cambio de configuración molecular que ocasiona de la hemoglobina normal de importancia clínica
la sustitución del ácido glutámico por valina en son:
la posición 6 de la cadena Beta, que da origen a A. Hemoglobinas M. Metahemoglobinemias
la anemia falciforme (3), (Tabla 1). Esta muta- Hereditarias. Cianosis Congénita (6). El hecho
ción ocasiona que la molécula de hemoglobina clínico llamativo asociado con las hemoglobinas
quede bloqueada durante la desoxigenación y M es la cianosis o más precisamente el color
produce distorción de la célula en forma de hoz. grisáceo de la piel. Esta anormalidad se presenta
Esto da origen a los dos hallazgos clínicos más desde el nacimiento en las variantes de la cadena-
importantes: las trombosis vasculares y la anemia Alfa y desde los 6 meses de edad en los portado-
210 RESTREPO

res de la anormalidad en la cadena Beta. La colo- monar. b) Se puede sospechar, también, cuando
ración de la piel se debe a cambios en color de la la sangre toma color anormalmente oscuro des-
sangre inducido por absorción especial de la luz pués de exponerla al aire. La sangre normal toma
de los grupos Hemes, además, en las hemoglo- color rojo cuando se le adiciona cianato. Las he-
binopatías M que exhiben poca afinidad por el moglobinas M no cambian de color excepto la
oxígeno hay cianosis, Vgr.: Hb. M. Boston. En M. Milwaukee y M. Saskatoon. c) Es muy útil
las variantes de la cadena Beta hay proceso el exámen espectroscópico del hemolisado. d) La
hemolítico. electroforesis de la hemoglobina es de valor limi-
tado. Las oxihemoglobinas no se separan por los
La cianosis no se asocia con dedos en palillo métodos usuales de electroforesis en medio alca-
de tambor o disnea de esfuerzo y las personas lino. En agar, se separan a un pH de 7,0.
afectadas, tienen un promedio de vida normal. Relación de estructura y función: En 4 de
Su mayor importancia clínica es la posibilidad las 5 hemoglobinas M la histidina proximal o dis-
de un mal diagnóstico. Se informa de un niño tal, relacionada con el grupo Heme de las cadenas
quien iba a ser intervenido para pseudotronco Alfa o Beta, está reemplazada por tirosina. En la
arterioso. La cirugía no se efectuó al conocerse quinta, la hemoglobina M. Milwaukee, la valina
que un familiar era portador de la hemoglobina en posición 67 de la cadena Beta está reempla-
M. Boston. zada por el ácido glutámico. La sustitución de
Diagnóstico: a) Su diagnóstico debe consi- aminoácidos en estas hemoglobinas tiene un he-
derarse en toda persona con cianosis o coloración cho común y es la fijación del hierro del Heme
homogénea anormal de la piel, especialmente en forma férrica. En la Tabla 3 se observan las
cuando se ha descartado anormalidad cardio-pul- propiedades de las hemoglobinas M (7).
HEMOGLOBINAS ANORMALES 211

B. Hemoglobinas inestables. Anemia Hemo- Los hallazgos clínicos, como ictericia, pali-
lítica Congénita de cuerpos de Heinz (AHCCH) dez, esplenomegalia, orinas oscuras con pigmen-
(8, 9). Desde la década del 50 se conocían en turia y dipirroluria se correlacionan con la hemo-
Hematología casos clínicos de anemia hemolítica lisis; además han sido informadas cianosis de la
congénita de cuerpos de Heinz. En 1962 Grimes piel y úlceras en las piernas en dos pacientes con
y Meisler demostraron que parte de la hemoglo- hemoglobina Köln.
bina de pacientes que sufrían de AHCCH se pre- El valor de la hemoglobina puede ser normal
cipitaba con el calor (10). Los trabajos de Carrel o bajo. Es constante el hallazgo de la disminución
y Lehmann en 1966 (11) demostraron la patolo- del promedio de hemoglobina corpuscular. El
gía molecular en este tipo de anemia y que la extendido de sangre puede no ser significante si
inestabilidad de la molécula de hemoglobina era el paciente no ha sido esplenectomizado. En el
debida a la sustitución de aminoácidos. Anorma- paciente esplenectomizado se observan signos de
lidades similares han sido confirmadas subsecuen- hemolisis y abundantes cuerpos de Heinz; cerca
temente en las siguientes hemoglobinas inestables del 50% de las células tienen un cuerpo de in-
descubiertas. Invariablemente el aminoácido sus- clusión que no se adhiere a la membrana. En la
tituido es importante para mantener la estructura médula ósea se encuentra hiperplasia eritroide e
del polipéptido; a su vez el aminoácido reempla- inversión de la relación leuco-eritropoyética.
zante, por su tamaño, carga o ambos, debilita la
unión con el grupo Heme o la estructura terciaria En el paciente con sospecha clínica de
de la molécula. AHCCH es importante para establecer el diag-
nóstico: 1. La demostración de los cuerpos de
Los efectos clínicos varían de, anemia he- Heinz. La sangre fresca se trata con colorantes
molítica grave, diagnosticada en el primer año supravitales como el violeta de metilo al 1% Si
de vida, a anemia hemolítica discreta, exacerbada el paciente tiene bazo es necesario incubar la
por drogas o infecciones como la Hb. Zurich o sangre 24 o 48 horas. Una prueba positiva revela
Hb. Köln. cuerpos de inclusión púrpura. 2. Prueba de esta-
El grado de hemólisis se correlaciona con el bilidad al calor. Hemolisados de sangre fresca del
grado de mutación de la hemoglobina; a mayor paciente, y de un control normal, se diluyen en
alteración, mayor hemólisis. El diagnóstico gene- solución tampón de fosfatos al 0,1 M a pH 7,3
ralmente se ha hecho en familiares y en pacientes (concentración de hemoglobina del 0,5 al l % ) .
quienes han tenido anemia hemolítica congénita Se incuba a 50°C durante una hora. Si la muestra
por años. El diagnóstico no ha sido hecho en contiene hemoglobina inestable se observa preci-
recién nacidos o en niños con ictericia neonatal. pitación. Otra prueba más sensible, es la incuba-
212 RESTREPO

ción de la muestra de sangre con una solución Tipo de anemia en las hemoglobinas inesta-
de isopropanol al 17% a pH 7,4, en la cual se bles: En la mayoría, la mutación de aminoácidos
observa la precipitación de la hemoglobina. 3. afecta la afinidad por el oxígeno y la estabilidad
Electroforesis de la hemoglobina. Se han descrito de la hemoglobina, los cuales influencian la gra-
trazos electroforéticos anormales en la mayoría vedad de la anemia y crean aparentes discrepan-
de las hemoglobinas inestables. En algunos casos cias entre las manifestaciones clínicas y los hallaz-
se requieren métodos especiales. Se ha encontra- gos de laboratorio. Así, pacientes con Hb. She-
do aumento discreto de Hb. A2 y F. 4. Curva de pard-Busch, que tiene gran afinidad por el oxíge-
disociación de la hemoglobina. Las hemoglobinas no, muestran niveles altos de hemoglobina (12 a
inestables frecuentemente tienen afinidad anor- 13 gms.%) aunque están hemolisando severa-
mal por el oxígeno. 5. Otros estudios: La auto- mente (Reticulocitos 20%) mientras que, pa-
hemólisis es positiva y parcialmente corrige con cientes con Hb. Seattle (baja afinidad por el
glucosa. Durante la incubación, el suero se torna oxígeno), tienen valores bajos de hemoglobina,
marrón y opaco, lo cual se debe a la hemoglobina de 8 a 9 gms.% y valores bajos de reticulocitos,
precipitada en forma de cuerpos cocoides. Si de 2 a 8 % .
estas células se tiñen supravitalmente se observan
los cuerpos de Heinz. La fragilidad osmótica es Cuando se considera la esplenectomía se
normal. debe tener en cuenta el tipo de afinidad por el
oxígeno que tiene la hemoglobina. En pacientes
Complicaciones: Las hemoglobinas inesta- con hemoglobinas inestables de baja afinidad,
bles usualmente no ocasionan la muerte. Se pue- aunque tengan hemólisis severa, la esplenectomía
de aumentar la hemólisis con infecciones virales debe postponerse hasta los 6 años para no inter-
y bacterianas. En algunas (Hb. Zurich, Hb. To- ferir en el crecimiento y desarrollo del niño.
rino, Hb. Köln) la hemólisis se intensifica con la
administración de drogas similares a las que oca- Los pacientes con hemoglobinas de afinidad
sionan crisis hemolíticas en la deficiencia de alta por el oxígeno, aunque tienen cifras altas de
G.6.F.D. La anemia se agrava con el embarazo. hemoglobina (11 a 12 gms.%), presentan sínto-
Diagnóstico diferencial: La entidad puede mas de Hipoxia. La esplenectomía está indicada
verse como episodio hemolítico agudo durante para disminuir la hemólisis y aumentar los nive-
infecciones o con la administración de drogas o les de hemoglobina a cifras normales o de eritre-
presentarse como una anemia hemolítica crónica. mia.
El estudio del paciente es preferible durante la
recuperación, que en la crisis. El diagnóstico Herencia: Las hemoglobinas inestables se
radica en demostrar los cuerpos de Heinz y la heredan como caracteres autosómicos codomi-
hemoglobina termolábil. nantes. Los individuos afectados son heterozi-
gotes. Ya que el bazo remueve de la circulación
Tratamiento: Es paliativo y sólo debe ha- selectivamente la hemoglobina precipitada en for-
cerse en las crisis o en anemia hemolítica no ma de cuerpos de Heinz, la hemoglobina inestable
compensada. La esplenectomía puede ser útil y circulante es sólo del 10 al 30% del total, el
en niños sólo después de 6 años. En algunos la resto es hemoglobina A. El homozigote no se ha
esplenectomía disminuye la hemólisis, en otros, descrito, probablemente debido a la rareza del
vgr.: Hb. Duarte, aparecen policitemia y compli- gene o a que sea incompatible con la vida. Algu-
caciones tromboenbólicas. nos ejemplos de hemoglobinas inestables han
aparecido como mutaciones espontáneas, en es-
El pronóstico es reservado en las formas agre- tos casos, ambos padres son normales. Es intere-
sivas de la enfermedad. sante llamar la atención sobre que, de 19 muta-
Cuerpos de Heinz: Se forman dentro de la ciones espontáneas descritas en hemoglobinas
célula por oxidación de la hemoglobina pasando anormales, 16 corresponden a hemoglobinas ines-
a sulfahemoglobina que se precipita en forma de tables. Esto no es sorprendente ya que estos pa-
cuerpos de Heinz insolubles, son removidos de la cientes tienen suficientes manifestaciones clínicas
circulación selectivamente por el bazo. para llamar la atención médica y su estudio; en
HEMOGLOBINAS ANORMALES 213

cambio, una mutación silenciosa de la hemoglo- aminoácidos en el espacio interhelípticos que

bina, por lo asintomático del portador, puede interfiera con la constitución helicoidal de la
pasar desapercibida. De otra parte, lás posibili- molécula. 4. El reemplazo de aminoácidos por
dades de un paciente con AHCCH grave tiene prolina. La prolina sólo se puede acomodar en
pocas posibilidades de tener descendencia. las primeras tres posiciones de la cadena, en otra
posición rompe el segmento y no permite hacer
Hasta el presente se ha descrito la estruc-
la α Hélice,ej.: Hb. Santa Ana β 88 Leu-Pro. 5. El
tura de 43 hemoglobinas inestables. Las carac-
reemplazo de contactos en la subunidad. La sus-
terísticas de algunas de ellas se observan en la
titución de aminoácidos en contacto α 1 β 1
Tabla 4. La mayoría son variantes de la cadena
puede originar hemoglobina inestable, porque la
Beta. La conformación de las cadenas de poli-
sustitución debilita las uniones de contacto y
péptidos y la estructura anatérmica es más o
permite la disociación del tetrámero en dímeros.
menos rígida, estable y depende de que el grupo
Heme esté en posición definida, de la constitu-
ción de la α Hélicecon cargas hacia el exterior y El mecanismo íntimo por el cual se hemoli-
sin cargas hacia el interior. Los aminoácidos sin san los eritrocitos en la AHCCH no está plena-
carga interior crean un ambiente hidrófobo al mente conocido. Se sabe que la sustitución de
Heme, casi una coraza, además, la unión entre aminoácidos induce la inestabilidad de la molécu-
las cadenas α 1 ß 1 es firme e impide la disocia- la la cual se presenta como cuerpos de Heinz,
ción del tetràmero en dímeros. La inestabilidad éstos cuerpos contienen igual proporción de ca-
de la hemoglobina surge si la sustitución de ami- denas α y β y probablemente una porción del
noácidos interfiere con alguno de estos factores: Heme. Los eritrocitos con cuerpos de Heinz
1. Muchos de ellos se deben a sustitución de tienen poca filtrabilidad, son atrapados en la
aminoácidos en la vecindad del bolsillo del Heme, microcirculación y selectivamente removidos en
ej.: Hb. Hammersmith β 2 Fen-Ser. 2. El reem- los sinusoides esplénicos, de ahí que no sorprenda,
plazo de residuos de aminoácidos no polares por que pacientes con hemoglobinas inestables, esple-
polares, especialmente si el nuevo aminoácido nectomizados, tengan más cuerpos de Heinz y
sale a la superficie, vgr.: Hb. Zurich β 63 es His- proporcionalmente mayor cantidad de hemoglo-
Arg. 3. La delección o pérdida de uno o más bina inestable.
214 RESTREPO

C. Hemoglobinas con alteración de la afini- crito, así como la masa de células rojas. El recuen-
dad por el oxígeno. I. Mayor afinidad por el to de leucocitos y plaquetas, es normal. El bazo
oxígeno: La primera de estas hemoglobinas anor- no es palpable. Comunmente se encuentra histo-
males asociada con policitemia familiar fué la ria familiar de policitemia o plétora y el estudio
hemoglobina Chesapeake (12). El paciente tenía sanguíneo de los familiares muestra valores altos
81 años y la anormalidad la presentaron 15 miem- de hemoglobina y hematocrito. La herencia es de
bros de la familia. El hematocrito varió entre 45 un caracter autosómico dominante, excepto en
y 55%. La hemoglobina anormal era cerca del un ejemplo, la hemoglobina Bethesda, la cual,
30% del total de la hemoglobina. La anormali- aparentemente, es una mutación espontánea.
dad estaba en la cadena Alfa ( α 92 Arg-Leuc ß 2 )-
La curva de disociación del oxígeno estaba desvia- Se han descrito dos ejemplos de estas hemo-
da a la izquierda. Se transmite como un gene globinas asociados con angina pectoris (Chesa-
autosómico dominante. peake y Brigham). Es probable que las hemoglo-
binopatías con gran afinidad agravan el curso
Hasta el presente se han descrito 19 varian-
clínico de la enfermedad arterioesclerótica coro-
tes de hemoglobinas anormales con aumento de
naria (13). En general, pacientes con estas hemo-
la afinidad por el oxígeno (Tabla 5).
globinas tienen un curso clínico benigno y pro-
El aumento de afinidad por el oxígeno es medio de vida normal. Estos pacientes tienen
variable en las diferentes hemoglobinas así como aumento de la viscosidad sanguínea por aumento
el grado de eritrocitosis, el cual es menor en las de la masa de células rojas. La conducta clínica es
variantes Alfa. individual similar a los pacientes con policitemia
El cuadro clínico puede ser muy discreto o de origen cardiopulmonar. En la persona sinto-
caracterizarse por plétora y congestión conjunti- mática se deben hacer flebotomías con precau-
val. Cuando se presenta la eritrocitosis aumenta ción y a modo de ensayo; se debe extraer sangre
proporcionalmente la hemoglobina y el hemato- suficiente para bajar la viscosidad sanguínea y si
HEMOGLOBINAS ANORMALES 215

Algunas hemoglobinas inestables también tienen baja afinidad por el oxígeno, vgr. HB.
Seattle y Peterborough.

se observa mejoría clínica deben continuarse las alteran el efecto de Böhr (alteración de la curva
flebotomías a intervalos regulares, pero no se de disociación por el oxígeno por cambio de pH).
deben bajar las cifras sanguíneas a lo normal. 3. Sustitución de aminoácidos que alteran los
Bajo ninguna circunstancia se debe administrar sitios de unión del difosfoglicerato. 4. Sustitu-
fósforo radioactivo o drogas radiomiméticas. Pre- ción en la interfase Alfa 1 Beta 1 que perturban
cisamente, para evitar este tipo de tratamiento, la conformación isomérica entre la forma Oxi y
el clínico debe buscar y diagnosticar los trastor- Desoxi. 5. Sustituciones que desvían la estructura
nos moleculares. cuaternaria de la molécula como un todo.
Diagnóstico Diferencial: Debe hacerse con El mecanismo fisiológico por el cual estas
las otras policitemias. Se sospecha en cualquier hemoglobinas producen policitemia parece estar
caso de policitemia de causa no conocida, en en relación con la tensión del oxígeno en el
personas jóvenes menores de 30 años y de carác- árbol vascular postarterial: capilares y vénulas.
ter familiar. Debe excluirse enfermedad cardio- La desviación izquierda de la curva de disocia-
pulmonar, enfermedad neoplásica especialmente ción del oxígeno interfiere con la liberación de
de riñon y policitemia Rubra Vera. Medir la afi- oxígeno a los tejidos ocasionando "hipoxia tisu-
nidad de la sangre total por el oxígeno P50 lar", lo cual estimula la producción de eritro-
(presión del oxígeno necesaria para la media poyetina y ésta, al aumentar la masa de células
saturación) a 37°C y a pH 7,4. Normalmente rojas, compensa por volumen la hipoxia tisular.
debe ser 26 mm de Hg en técnica standard. Son Los gases arteriales son normales.
significantes disminuciones de más de 3 mm de
Hg. Si la afinidad de la sangre es anormal se II. Hemoglobinas anormales con baja afini-
debe medir al hemolizado; si éste también es dad por el oxígeno: Se han descrito tres variantes
anormal, probablemente se trata de hemoglobi- de la hemoglobina cuya característica principal
nopatía. La electroforesis de la hemoglobina es es la baja afinidad por el oxígeno y curva de di-
anormal en la mitad de los casos descritos. Pos- sociación del oxígeno desviada a la derecha
teriormente debe hacerse estudio de la familia y (Tabla 6). Es de anotar que algunas hemoglobi-
la secuencia de aminoácidos de la globina. nas inestables también tienen baja afinidad por
el oxígeno como la Hb. Seattle y Hb. Peter-
Si la afinidad por el oxígeno es normal debe borough.
buscarse trastornos del difosfoglicerato y medir
los niveles de eritropoyetina. En estas variantes, la hemoglobina es menos
La localización y naturaleza de la sustitu- saturada de oxígeno que la hemoglobina normal
ción de aminoácidos en estas variantes ha sido y la sangre arterial, por la poca saturación, puede
clasificada por los estudios cristalográgicos de dar cianosis clínica como se describe en una de
Morimoto, Lehmann y Pertuz (14) y se han estas hemoglobinas, la Hb. Kansas (15).
enunciado 5 categorías de sustituciones de ami- Debería esperarse en estas hemoglobinopa-
noácidos en los cuales puede alterarse la afinidad tias valores bajos de hemoglobina, "anemia".
por el oxígeno: 1. Compromiso de los amino- Por la desviación derecha de la curva de disocia-
ácidos en el bolsillo de la globina donde se aloja ción del oxígeno, lo liberan más fácilmente a los
el Heme. 2. Sustitución de aminoácidos que tejidos y disminuirían la producción de eritro-
216 RESTREPO

poyetina. Algunas de las personas portadoras de cientes ambulatorios muy anémicos, con cifras
las hemoglobinas Yoshizurka y Agenogi tienen de hemoglobina inferiores a 4 gms.%. Estos pa-
cifras bajas de hemoglobina, pero los portadores cientes tienen disnea de medianos esfuerzos, pero
de la hemoglobina Kansas, no. pueden caminar en el hospital y en reposo pue-
Diagnóstico: El diagnóstico debe conside- den tener frecuencia cardiaca normal. Estos pa-
rarse ante una persona con cianosis inexplicable cientes, entre ellos los uncinariasicos, han desa-
y cuando se ha excluido trastorno cardíaco o rrollado su anemia por sangría crónica intestinal
pulmonar. en forma lenta y progresiva. En este proceso se
La prueba crucial es la determinación de la han verificado una serie de eventos en los cuales
afinidad por el oxígeno en sangre total y en el el eritrocito se ha adaptado a la anemia. Uno de
hemolizado. Conjuntamente, debe medirse el 2, 3 los fenómenos observados es la disminución de la
difosfoglicerato el cual debe ser normal. Si está afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, por
alterado, puede corresponder a otras entidades la cual pueden liberar oxígeno a los tejidos más
clínicas con baja afinidad por el oxígeno. fácilmente que las personas normales (16). La
sangre de banco empleada para transfusiones, por
Las tres hemoglobinas descritas tienen mo- el contrario, tiene aumento de la afinidad por el
vilidad electroforética anormal a pH 8,6 (Hb. oxígeno.
Kansas y Agenogi son lentas y la Hb. Yoshizurka
Las hemoglobinas anormales con trastornos
es más rápida que la Hb. A.) pero debe esperarse
de la afinidad por el oxígeno han dado la base
que una movilidad electroforética normal no las
fisiológica a nivel molecular para estudiar y en-
excluiría.
tender problemas clínicos complejos como es la
Diagnóstico diferencial: Es importante no conservación de la vida en seres humanos que
confundir sangre desaturada o cianosis verdadera viven en los Andes a más de 4.000 metros de
con sangre que contiene aumento significante de altura, o pacientes con anemia grave crónica.
metahemoglobinemia normal o anormal. Aumen- Los problemas clinicos, como los moleculares
to de metahemoglobinemia normal puede resul- son complejos y difícil de comprender. Segura-
tar por la ingestión de sustancias químicas como mente es mucho lo que falta por conocer de ellos.
nitratos o por deficiencias enzimáticas del eritro-
cito que mantienen el hierro del Heme en forma
ferrosa. En el examen espectroscópico la meta-
hemoglobina tiene un pico espectral típico a BIBLIOGRAFIA
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