27/11/2020 Síndrome de Guillain-Barré: patogenia - UpToDate

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Síndrome de Guillain-Barré: patogenia

Autor: Francine J Vriesendorp, MD
Editor de sección: Jeremy M Shefner, MD, PhD
Editor adjunto: Richard P Goddeau, hijo, DO, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  octubre de 2020. | Última actualización de este tema:  26 de mayo de
2020.

INTRODUCCIÓN

Las polineuropatías agudas inmunomediadas se clasifican bajo el epónimo síndrome de

Guillain-Barré (SGB), según los autores de las primeras descripciones de la enfermedad. El GBS
es una enfermedad paralizante monofásica aguda, generalmente provocada por una infección
previa. El GBS ocurre en todo el mundo y todos los grupos de edad se ven afectados.

Históricamente, el GBS se consideraba un trastorno único. Ahora se reconoce como un

síndrome heterogéneo con varias formas variantes. Las formas principales son la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), el síndrome de Miller Fisher
(MFS), la neuropatía axonal motora aguda (AMAN) y la neuropatía axonal sensitivomotora
aguda (AMSAN). Cada forma de GBS tiene características clínicas, fisiopatológicas y patológicas
distintivas. (Ver "Síndrome de Guillain-Barré en adultos: características clínicas y diagnóstico" ).

La patogenia del GBS se revisará aquí. Otros aspectos del GBS se analizan por separado. (Ver
"Síndrome de Guillain-Barré en adultos: características clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de
Guillain-Barré en adultos: tratamiento y pronóstico" y "Síndrome de Guillain-Barré en niños:
epidemiología, características clínicas y diagnóstico" y "Guillain-Barré síndrome en niños:
tratamiento y pronóstico " .)

MECANISMOS

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Un mecanismo propuesto para el SGB es que un antecedente de infección evoca una respuesta
inmune, que a su vez reacciona de forma cruzada con componentes nerviosos periféricos
debido al intercambio de epítopos de reacción cruzada (mimetismo molecular) [ 1 ]. El resultado
final es una polineuropatía aguda. Esta respuesta inmune puede dirigirse hacia la mielina o el
axón del nervio periférico.

Las reacciones inmunes dirigidas contra epítopos en la membrana de la superficie celular de

Schwann o la mielina pueden causar neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) [ 2 ].
La patología es la desmielinización inflamatoria multifocal que comienza a nivel de las raíces
nerviosas. Los primeros cambios se observan con frecuencia en los nodos de Ranvier. Tanto la
respuesta inmunitaria celular como la humoral participan en el proceso. La invasión por células
T activadas es seguida por desmielinización mediada por macrófagos con evidencia de depósito
de complemento e inmunoglobulina en mielina y células de Schwann [ 3-5 ]. No se han
identificado antígenos específicos de mielina.

Las reacciones inmunes contra los epítopos contenidos en la membrana axonal causan las
formas axonales agudas de GBS: neuropatía axonal motora aguda (AMAN) y neuropatía axonal
motora y sensorial aguda (AMSAN) [ 2 ]. Estas formas son poco comunes en los Estados Unidos,
pero la fisiopatología de estas variantes se comprende mejor que la de la AIDP.

Mimetismo molecular  -  Un informe de caso de Japón en 1990 que vincula AMAN con una
infección anterior con Campylobacter jejuni y anticuerpos contra GM1 (monosialogangliósido)
despertó interés en el papel de Campylobacter y anticuerpos antigangliósido en GBS [ 6-8 ]. Los
estudios en pacientes chinos con AMAN han mostrado depósito de anticuerpos y complemento
en los axones de nervios periféricos, seguido de la unión de macrófagos y colapso axonal [ 9 ].
En AMSAN, el mismo proceso es más severo y conduce a una degeneración axonal completa.

Las siguientes observaciones proporcionan información sobre el mecanismo de la disfunción

nerviosa y respaldan la hipótesis de que el SGB es provocado por una infección previa que hace
que el sistema inmunológico ataque los componentes del nervio periférico a través del
mimetismo molecular:

● La mayoría de los casos de GBS están precedidos por una infección (consulte "Eventos
antecedentes" a continuación).

● La infección por C. jejuni puede generar anticuerpos contra gangliósidos específicos,

incluidos GM1, GD1a, GalNac-GD1a y GD1b, que están fuertemente asociados con AMAN o
AMSAN [ 10 ]. De manera similar, la infección por C. jejuni puede generar anticuerpos
contra el gangliósido GQ1b, un componente de la mielina del nervio motor ocular común,
que se asocia con MFS [ 11 ]. Los pacientes con enteritis por C. jejuni no complicada por
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GBS no producen los anticuerpos anti-gangliósidos específicos [ 7 ]. Se cree que los

polimorfismos genéticos en los genes de biosíntesis de liposacáridos en C. jejuni que
modifican la expresión de gangliósidos, así como los factores inmunogenéticos en el
huésped, desempeñan un papel en el desarrollo del SGB [ 12 ].

● Hay antígenos gangliósidos compartidos entre los componentes nerviosos periféricos y el

núcleo externo de la capa de lipooligosacáridos de la bacteria Campylobacter jejuni [ 13 ].

● Los conejos sensibilizados con lipooligosacárido de C. jejuni o GM1 desarrollan anticuerpos

IgG anti-GM1, debilidad de las extremidades flácidas y cambios patológicos en los nervios
periféricos idénticos a los presentes en pacientes con SGB axonal [ 14,15 ].

Estudios adicionales en este modelo de conejo han enfatizado que los anticuerpos anti-GM1 se
unen a los canales de sodio activados por voltaje en los nodos de Ranvier. De manera similar,
los anticuerpos anti-GQ1b en un modelo de ratón de MFS se unen a los canales de sodio en la
terminal nerviosa presináptica. Este proceso provoca un bloqueo de los canales de sodio que
puede conducir a un fallo reversible de la conducción nerviosa [ 16 ]. La unión del anticuerpo
depende del complemento y mejora mediante los inhibidores del complemento [ 17 ].

También existe una asociación entre la infección por Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, citomegalovirus y antígenos glicolípidos específicos en el SGB, pero estas
relaciones no están tan bien documentadas [ 5 ].

PATOLOGÍA

Los cambios patológicos dependen de la forma de GBS. En la polineuropatía desmielinizante

inflamatoria aguda y la variante de Miller Fisher, se desarrolla una respuesta inflamatoria focal
contra las células de Schwann productoras de mielina o la mielina periférica [ 3,18 ]. La
infiltración de los pequeños vasos epineurales y endoneurales (principalmente venas) por
linfocitos y monocitos causa una degeneración segmentaria de la mielina en todo el nervio. La
inflamación es más intensa en la unión de las raíces dorsal y ventral.

La desmielinización bloquea la conducción eléctrica a lo largo del nervio. La degeneración

axonal ocurre como respuesta secundaria; el grado se relaciona con la intensidad de la
respuesta inflamatoria. Todos los nervios mielinizados (motores, sensoriales, craneales,
simpáticos) pueden verse afectados. La ruptura de la barrera hematoencefálica en la unión
dural permite la trasudación de proteínas plasmáticas al líquido cefalorraquídeo.

En las variantes motoras y sensoriales, el axón se ve afectado sin una respuesta inflamatoria [
9,19 ]. El proceso inmunitario primario se dirige a los ganglios de Ranvier (intervalos cortos
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entre segmentos sucesivos de la vaina de mielina de un nervio), lo que lleva a una afectación
axonal funcional con bloqueo de conducción causado por desprendimiento de mielina
paranodal, alargamiento de los ganglios, disfunción del canal de sodio e iones alterados. y
homeostasis del agua [ 20 ]. Este proceso puede revertirse rápidamente en algunos casos o
puede progresar a degeneración axonal en otros. Los nervios motores están implicados en las
raíces ventrales, el nervio periférico y las ramitas motoras intramusculares preterminales [ 21 ].
En la variante motor-sensorial, los nervios sensoriales también se ven afectados.

En un estudio de 29 niños con SGB en China, los estudios de electrodiagnóstico se

correlacionaron con biopsias del nervio sural [ 22 ]. Los pacientes clasificados como con
polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda según un patrón fisiológico compatible con
desmielinización, por lo general tenían desmielinización mediada por macrófagos e infiltración
linfocítica. En los niños con neuropatía axonal motora aguda, los nervios surales eran normales
o tenían pocas fibras en degeneración sin infiltración linfocítica o activación del complemento.

EVENTOS ANTECEDENTES

Como ya se señaló, las infecciones antecedentes son comunes con el GBS y se cree que
desencadenan la respuesta inmune que conduce a la polineuropatía aguda. Aproximadamente
dos tercios de los pacientes tienen antecedentes de infección gastrointestinal o del tracto
respiratorio [ 2 ].

Campylobacter  - La  infección por Campylobacter jejuni es el desencadenante más

comúnmente identificado de GBS. Un estudio de casos y controles del Reino Unido en el que
participaron 103 pacientes con la enfermedad encontró que el 26 por ciento de los individuos
afectados tenían evidencia de infección reciente por C. jejuni, en comparación con el 2 por
ciento de los hogares y el 1 por ciento de los controles de la misma edad [ 23 ]. Es de destacar
que solo el 70 por ciento de los infectados con C. jejuni informaron una enfermedad diarreica
dentro de las 12 semanas anteriores al inicio del SGB.

Otros estudios han encontrado que alrededor del 60 al 70 por ciento de los casos de AMAN y
AMSAN y hasta el 30 por ciento de los casos de AIDP están precedidos por la infección por C.
jejuni [ 24,25 ].

Además, el SGB asociado a Campylobacter parece tener un peor pronóstico, manifestado por
una recuperación más lenta y una mayor discapacidad neurológica residual, que otras formas
de la enfermedad [ 23 ].

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Un estudio de Suecia calculó que el riesgo de desarrollar SGB durante los dos meses
posteriores a un episodio sintomático de infección por C. jejuni fue aproximadamente 100
veces mayor que el riesgo en la población general, con SGB desarrollándose en
aproximadamente un 0.03 por ciento de los pacientes con C Enteritis por jejuni [ 26 ].

Existen diferencias geográficas significativas en la infección por Campylobacter jejuni. Ciertas

cepas de Campylobacter jejuni se han asociado con GBS en Japón (cepa O-19) y Sudáfrica (cepa
O-41) pero no en Europa [ 27 , 28 ].

El VIH  -  GBS también se presenta en asociación con la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), predominantemente en aquellos que no están
profundamente inmunodeprimidos. El curso clínico y el pronóstico del GBS en pacientes con
infección por VIH parece ser similar al de GBS en pacientes sin infección por VIH.

El SGB puede ocurrir en cualquier etapa de la infección por VIH [ 29 ]. Se ha informado de SGB
después de la seroconversión aguda del VIH y después de la reconstitución inmunitaria de la
terapia antirretroviral de gran actividad [ 30 ].

Otras infecciones  :  varios informes han encontrado un mayor riesgo de SGB después de
enfermedades similares a la influenza [ 31-35 ]. En un estudio del Reino Unido, el riesgo relativo
de SGB de 0 a 90 días después de una enfermedad similar a la influenza fue de 7,4 (IC del 95%:
4,4-12,4) [ 35 ]. Además, antecedentes de infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-
Barr se han asociado con GBS [ 36-38]. Como ejemplo, un estudio de casos y controles de los
Países Bajos evaluó a 308 pacientes en busca de evidencia serológica de infección con 16
agentes y encontró que la infección reciente por C. jejuni, citomegalovirus y virus de Epstein-
Barr fue significativamente más común en el análisis multivariado entre pacientes. que
desarrollaron SGB que entre los pacientes de control emparejados que tenían otras
enfermedades neurológicas [ 39 ]. Los pacientes con infección por VIH fueron excluidos de esta
serie.

Con menos frecuencia, se ha informado de SGB después de una infección por el virus varicela-
zoster; virus del herpes simple; hepatitis A, B, C y E; virus chikungunya; y las bacterias
Haemophilus influenzae , Escherichia coli y Mycoplasma pneumoniae [ 40-45 ]. La importancia de
estos agentes infecciosos como desencadenantes del GBS es incierta.

COVID-19  : se han  notificado varios casos de SGB concurrentes con la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19), aunque no se ha establecido una relación causal directa [ 46,47 ].
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Complicaciones neurológicas y manejo de
afecciones neurológicas", sección sobre 'Síndrome de Guillain-Barré' .)

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Virus del Zika  :  existe una asociación entre la infección por el virus del Zika y el GBS,
aunque no se ha establecido firmemente una relación causal directa. Este tema se discute con
mayor detalle en otra parte. (Consulte "Infección por el virus del Zika: descripción general",
sección sobre "Síndrome de Guillain-Barré" ).

Otros eventos desencadenantes  :  un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla SGB

después de otro evento desencadenante, como inmunización, cirugía, traumatismo y trasplante
de médula ósea [ 48,49 ]. En un informe, el SGB se asoció con la terapia con antagonistas del
factor de necrosis tumoral alfa en 16 pacientes [ 50 ]. Otro informe observó dos pacientes que
desarrollaron SGB asociado con el uso de isotretinoína , pero no está claro si existe alguna
relación causal [ 51 ]. El SGB también se ha relacionado con procesos sistémicos, como el
linfoma de Hodgkin, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis [ 40 ].

Vacunación  : el  síndrome de Guillain-Barré ha seguido a las vacunas, pero este peligro puede
exagerarse. En un estudio retrospectivo que analizó una base de datos de atención médica del
norte de California durante un período de verificación desde 1994 hasta 2006, no hubo un
aumento del riesgo de SGB incidente después de cualquier vacunación y todas las vacunas
combinadas, ya sea usando un intervalo de riesgo de 6 o 10 semanas [ 52 ].

Vacunación contra la influenza  -  En los Estados Unidos, un mayor riesgo de SGB se asoció
con la vacuna contra la influenza porcina en 1976, aunque la gravedad del riesgo ha sido
controvertida [ 32,33 ]. Los datos posteriores sugieren que la vacunación contra la influenza
está asociada con un riesgo bajo o insignificante de SGB:

● Los individuos que recibieron las vacunas contra la influenza 1992-1993 o 1993-1994 no
tuvieron un riesgo significativamente mayor de SGB, pero la combinación de las dos
temporadas sugirió que la vacunación contra la influenza resultó en aproximadamente un
caso adicional de SGB por millón de pacientes inoculados [ 53 ].

● Un metanálisis de datos de seis sistemas de monitoreo de eventos adversos encontró que

la vacuna contra la influenza A H1N1 2009 utilizada en los Estados Unidos se asoció con un
pequeño aumento del riesgo de SGB (riesgo relativo 2.35, IC del 95%: 1.42-4.01) [ 54 ]. Se
estimó que el número de casos de SGB en exceso era de 1,6 por millón de personas
vacunadas.

● Un estudio de cohorte poblacional de Quebec que evaluó la vacunación contra la gripe

H1N1 durante el otoño de 2009 encontró un riesgo pequeño pero significativamente mayor
de SGB durante el período de 8 semanas después de la vacunación (riesgo relativo ajustado
[RR] 1,80; IC del 95%: 1,12 a 2,87) y durante el período posterior a la vacunación de 4

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semanas (RR 2,75; IC del 95%: 1,63-4,62) [ 55 ]. El número de casos de EGB en exceso
atribuibles a la vacuna fue de aproximadamente dos por millón de dosis. [ 34,35 ]

● En un análisis de 550 casos de primer episodio de SGB entre 1995 y 2006 en una base de
datos de asistencia sanitaria del norte de California, se observó un diagnóstico de SGB
recurrente en 6 (1%) [ 56 ]. No hubo casos de GBS recurrente entre 107 pacientes que
recibieron la vacuna contra la influenza después del diagnóstico inicial de GBS, y ninguno
de los seis individuos con GBS recurrente tuvo exposición a la vacuna en los dos meses
previos al inicio del segundo episodio de GBS.

Por lo tanto, el pequeño riesgo de GBS asociado con la vacunación contra la influenza, del
orden de uno a dos casos en exceso de GBS por millón de personas vacunadas, es
sustancialmente menor que el riesgo general para la salud que representa la influenza de
origen natural. Una de las complicaciones de la infección por influenza es un mayor riesgo de
SGB que es varias veces mayor que el riesgo después de la vacunación contra la influenza [ 33 ].

La vacunación contra la influenza para la prevención de la influenza estacional se revisa en

detalle en otra parte. (Consulte "Vacunación contra la influenza estacional en adultos" ).

Vacunación meningocócica  :  se han notificado casos de SGB después de la administración

de la vacuna conjugada meningocócica tetravalente MCV4 (Menactra). Este tema, junto con las
recomendaciones de la vacuna antimeningocócica, se analiza por separado. (Ver "Vacunas
antimeningocócicas", sección sobre "Posible asociación con el síndrome de Guillain-Barré" ).

La FDA de los Estados Unidos y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) solicitan que
los médicos informen los posibles casos de GBS que ocurran después de la vacunación con
MCV4 al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS) en línea en
www.vaers.hhs.gov o por teléfono al 800- 822-7967.

Otros  :  parece haber poco o ningún riesgo de SGB asociado con las vacunas de rutina en el
Reino Unido. En un estudio que analizó una gran base de datos de 253 prácticas generales en el
Reino Unido con una media de 1,8 millones de pacientes registrados entre 1992 y 2000, hubo
228 casos incidentes de GBS [ 57 ]. El inicio del SGB dentro de los 42 días posteriores a cualquier
inmunización ocurrió en siete pacientes (3,1 por ciento), con un riesgo relativo ajustado de 1,03
(IC del 95%: 0,48 a 2,18).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la
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sociedad: síndrome de Guillain-Barré" .)

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos para el paciente son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: síndrome de Guillain-Barré (conceptos

básicos)" )

RESUMEN

El síndrome de Guillain-Barré (GBS) es una enfermedad monofásica aguda que causa una
polineuropatía rápidamente progresiva con debilidad o parálisis.

● Se cree que el síndrome de Guillain-Barré es el resultado de una respuesta inmunitaria a

una infección anterior que reacciona de forma cruzada con componentes nerviosos
periféricos debido al mimetismo molecular. La respuesta inmune puede dirigirse hacia la
mielina o el axón del nervio periférico, lo que resulta en formas desmielinizantes y axonales
de GBS. (Consulte 'Mecanismos' más arriba).

● La infección por Campylobacter jejuni es el desencadenante más comúnmente identificado

de GBS. La infección por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) también se ha asociado con GBS. (Consulte 'Eventos
precedentes ' más arriba).

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● Un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla SGB después de otro evento

desencadenante como inmunización, cirugía, trauma y trasplante de médula ósea.
(Consulte 'Otros eventos desencadenantes' arriba y 'Vacunación' arriba).

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