Patrones Inmunopatológicos

Patrones inmunopatolgicos
Tambin es importante el patrn de depsitos de inmunoglobulinas y fracciones del complemento en la

inmunofluorescencia. Se observan depsitos lineales en la pared capilar glomerular en la enfermedad anti-MBG e,
inespecficamente, IgG en diabetes mellitus (Figura 19). Se evidencian depsitos parietales granulares en la GN
membranoproliferativa (subendoteliales), en la GN post-infecciosa (subepitelilaes), en la GN membranosa
(subepiteliales e intramembranosos) (Figura 20).
Figura 19. Positividad lineal para IgG demostrada por inmunofluorescencia. Las paredes capilares se ven bien demarcadas por una lnea continua,
lisa. Este tipo de patrn se observa en la enfermedad anti-MBG y en la DM, siendo en este ltimo caso una positividad inespecfica por atrapamiento de
IgG. (Inmunofluorescencia para IgG, Acs. anti-IgG humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).
Figura 20. Positividad granular para C3 demostrada por inmunofluorescencia. Se observan mltiples grnulos de tamao diverso en las paredes
capilares (parietales). Este patrn se ve en muchas ebfermedades con depsitos de complejos inmunes. La foto corresponde al de una GN membranosa.
(Inmunofluorescencia para C3, Acs. anti-C3 humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).
Los depsitos mesangiales son granulares y se pueden encontrar en nefropatas IgA, IgM y C1q, en GN mesangial
C3, en nefritis lpica, en GN post-infecciosa en resolucin, etctera.
Figura 21. Positividad para IgA en reas mesangiales en un caso de nefropata IgA. Observe que no se dibujan las paredes capilares, slo se ve una
positividad que dibuja reas irregulares que corresponden al mesangio. (Inmunofluorescencia para IgA, Acs. anti-IgA humana marcados con
fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).
Combinaciones de patrnes inmunopatolgicos se pueden encontrar en enfermedades por depsitos de complejos

inmunes como el lupus.
Tambin es importante la negatividad para depsitos inmunes, como en la enfermedad de cambios mnimos o en la
GN extracapilar pauciinmune, que, por definicin, no tienen depsitos de inmunoglobulinas o de fracciones del
complemento, o estos son dbiles.
El tipo de inmunoglobulina, fraccin del complemento o cadena ligera que se deposite es tambin importante en el
diagnstico diferencial.
Microscopa electrnica
La ultraestructura ayuda a determinar caractersticas muy importantes en la definicin de enfermedades
glomerulares y en su diagnstico diferencial.
La localizacin de depsitos electrn densos (generalmente inmunes) con respecto a la MBG: subepiteliales,
subendoteliales, intramembranosos, mesangiales.
[Depsitos subepiteliales en GN membranosa (link)] [Otra imagen ms de depsitos subepiteliales e
intramembranosos (link)] [Depsitos subendoteliales en GN membranoproliferativa tipo I (link)] [Depsitos
subendoteliales y mesangiales en nefritis lpica (link)] [Depsitos mesangiales en nefropata IgA (link)]
El aspecto de los podocitos y de sus procesos podocitarios es uno de los aspectos importantes en la evaluacin
ultraestructural. Entre las alteraciones ms frecuentes est el borramiento o fusin de procesoso podocitarios; esta
alteracin puede verse en cualquier causa del sndrome nefrtico, pero, es una carcaterstica diagnstica muy til
en enfermedad de cambios mnimos (CGM). [Borramiento o fusin de procesos podocitarios (link)] [Otra ms en
CGM (link)]
Las caractersticas de la membrana basal: adelgazamiento difuso (enfermedad de membrana basal delgada)
[Imagnes (link)], irregularidades, multilaminacin y fragmentacin (Alport) [Imgenes (link)], engrosamiento
difuso (diabetes mellitus) [Imagen (link)] y otras alteraciones son aspectos claves en el diagnstico
ultraestructural.
Las figuras de mielina de la enfermedad de Fabry, las caracetrsticas microfibrillas de la glomerulopata fibrilar y
los microtbulos de la inmunotactoide, etctera, son ejemplos de hallazgos ultraestructurales especficos para el
diagnstico de otras enfermedades glomerulares.
Ver la seccin: Microscopa electrnica en biopsias renales.
Glomerulonefritis membranosa
La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfermedad caracterizada por depsitos inmunes subepiteliales y
la formacin de proyecciones perpendiculares de material similar a la membrana basal glomerular (MBG) en la
parte externa de sta (entre el citoplasma del podocito y la MBG): "spikes". Debido a que en esta glomerulopata
no suelen detectarse clulas inflamatorias y a que en algunos, o muchos de los casos, podra no haber una
prominente inflamacin local, sino, atrapamiento de complejos imunes, algunos autores prefieren utilizar el
nombre glomerulopata membranosa o glomerulonefropata membranosa, sin embargo, la presencia de
inmunoglobulinas, complemento y complejo de ataque de membrana (C5b-9) implica un proceso inflamatorio (ver
ms adelante). Otros trminos utilizados han sido: nefropata membranosa y nefropata (o glomerulopata)
epimembranosa, perimembranosa o extramembranosa.
La GNM es ms comunmente una enfermedad primaria o idioptica, pero tambin se presenta como una
enfermedad secundaria a otras condiciones, principalmente infecciones, neoplasias y lupus eritematoso sitmico
(LES). Aproximadamente una cuarta parte de casos son secundarios, siendo mayor el porcentaje en nios y
ancianos (Glassock RJ, Nephrol Dial Transplant 7(S):64-71, 1992 [PubMed link]). Los hallazgos histopatolgicos no permiten una
diferenciacin entre formas primarias o secundarias, sin embargo, algunas caractersticas microscpicas y
hallazgos inmunopatolgicos (depsitos de complemento que indiquen activacin de la va clsica: C1q, C4)
hacen sospechar formas secundarias.
La GNM es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos caucsicos (la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria es la ms comn en afroamericanos e hispnicos (Arias LF, et al. Glomerular diseases in a Hispanic population:
review of a regional renal biopsy database. Sao Paulo Med J. 2009;127(3):140-4. [PubMed link][Free full text]) Meja G, et al. Descripcin clnicopatolgica de las enfermedades glomerulares. Estudio de 383 biopsias renales. Acta Mdica Colombiana 14: 369-374, 1989 ).
Esta enfermedad
responde por aproximadamente el 21-35% de casos de sndrome nefrtico en adultos y 1,5-9% en nios. Muchas
series muestran mayor frecuencia de GNM en hombres, con una relacin H:M de 2:1.
La presencia de inmunoglobulinas (Igs) y fracciones del complemento en las paredes capilares, y las similitudes
morfolgicas e inmunopatolgicas entre la GNM y enfermedades glomerulares inmunolgicas experimentales,
respaldan el concepto que la GNM es una enfermedad mediada por complejos inmunes. La etiologa y naturaleza
de los antgenos que causan la GNM no se conoce. Hay hiptesis que sugieren que los depsitos provienen de
complejos inmunes circulantes y otras que sugieren formacin in situ por anticuerpos circulantes que reconocen
antgenos nativos del glomrulo o antgenos extraos a l que se han depositado all.
La GNM es probablemente una enfermedad heterognea en la que un comn denominador podra ser que los
podocitos proveen el blanco antignico para la formacin in situ de depsitos inmunes glomerulares.
Desde hace muchos aos se conocen la similitudes morfolgicas entre la GNM y la nefritis experimental de
Heymann. En sta, se inmunizan ratas contra antgenos de la corteza renal; los animales desarrollan una
enfermedad clnica y morfolgicamente similar a la GNM.
Estudios iniciales en este modelo sugeran que los depsitos resultaban de atrapamiento de complejos inmunes
circulantes formados por antgenos del borde en cepillo de tbulos con su correspondiente anticuepo. Esta
hiptesis se basaba en la observacin que la enfermedad se induca por fracciones de preparados del borde en
cepillo, no de extractos glomerulares. Subsecuentemente, el desarrollo del modelo de nefritis pasiva de Heymann
en ratas que recivan una inyeccin de anticuerpos de conejos anti-borde en cepillo de ratas llevo a sugerir que los
depsitos inmunes subepiteliales podran formarse sin la intervencin de complejos inmunes circulantes. Otros
autores demostraron que los anticuerpos anti-borde en cepillo podan unirse al glomrulo en la ausencia de
antgenos circulantes del borde en cepillo, lo cual prob que la formacin de complejos inmunes ocurra in situ. La
evidencia definitiva que estableci el papel de la formacin in situ de estos complejos en la pared capilar
glomerular requir la identificacin del antgeno. El blanco del anticuepo fue identificado por Kerjaschki y
Farquhar (Kerjaschki D, Farquhar MG: Proc Natl Acad Sci U S A 79 : 5557 5561, 1982 [PubMed link] [Free
Full Text] / Kerjaschki D, Farquhar MG. J Exp Med 157 : 667 686, 1983 [PubMed link][Free Full text]) a
principios de los 80 como una protena de la membrana del podocito ahora llamada megalina. El receptor
megalina, un miembro de la superfamilia de receptores LDL, se expresa en el extremo del proceso podocitario
(donde se forman los complejos inmunes) (Ronco P, Debiec H. Molecular pathomechanisms of membranous
nephropathy: from Heymann nephritis to alloimmunization. J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1205-13. [PubMed
link][Full Text link])
Los antgenos identificados en la nefritis de Heymann son antgenos del borde en cepillo de los tbulos renales; o
una glicoprotena, megalina, sintetizada por las clulas epiteliales viscerales del glomrulo. En la GNM humana se
ha logrado demostrar presencia de anticuerpos contra antgenos del borde en cepillo muy pocos casos. En las aos
setenta, un grupo japons demostr localizacin de antgenos tubulares en los depsitos inmunes de pacientes con
GNM (Naruse T et al, J Exp Med 144:1347-62, 1976 [PubMed link] [Free full text]), sin embargo, grupos de otros centros no han
logrado los mismos hallazgos (Collins AB, et al, Nephron 27:297-301, 1981 [PubMed link]; Thorpe LW y Cavallo T, J Clin Lab Immunol
3:125-127, 1980 [PubMed link]; Whitworth JA, et al, Clin Nephrol 5:159-162, 1976 [PubMed link]). En el momento actual la evidencia
sugiere que el complejo de antgenos-anticuerpos (Ags-Acs) de la nefritis de Heymann tiene poco que ver en la
GNM. La variedad de Ags-Acs asociados con formas secundarias de GNM sugiere que en las formas idiopticas la
presentacin morfolgica es comn a mltiples complejos Ags-Acs.

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