SECRETARÍA DE MARINA – ARMADA DE MÉXICO

OFICIALIA MAYOR
UNIVERSIDAD NAVAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA NAVAL

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE ADULTO BAJO EL MODELO DE DOROTHEA OREM

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Ficha de identificación:

NOMBRE: FECHA ACTUAL:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:
GRUPO SANGUÍNEO: PESO: TALLA:
ALERGIAS: SERVICIO:
FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO:
ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL:
DATOS DE FAMILIAR EN CASO DE URGENCIAS:

Antecedentes personales no patológicos:

Orientación socio cultural:

Lugar de Residencia _____________________________ Ocupación: ________________________________
Edo civil: ______________________ Religión: _______________ Escolaridad: ______________________
Ingresos económicos: _______________________ Cubren con las necesidades básicas y producidas por la
enfermedad:_____________ Tiene amigos: No ( ) Si ( ) Actividades recreativas: No ( ) Si ( )
Cuál:__________________ Practica deporte: No ( ) Si ( ) Cuál:__________________________________

Factores del sistema familiar:

Vive solo: Si ( ) No ( ) Tipo de familia: Integrada ( ) Desintegrada ( ) Nuclear ( ) Extensa
( )
No. de Integrantes de la familia: __________ Relación con su familia: Buena ( ) Mala ( ) Más O Menos ( )

Factores ambientales y disponibilidad y adecuación de los recursos:

Acceso a los sistemas de salud y servicio social: No ( ) Si ( ) Distancia:___________________________
Área geográfica: Urbano ( ) Rural ( )

Entorno físico de la vivienda:

No. de personas que habitan en la vivienda: ( ) Hacinamiento: Si ( ) No ( )
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Otra: _____________________________________

Servicios con los que cuenta su hogar:

Agua potable ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Pavimento ( ) Internet ( ) Alumbrado público ( )
Tipo de combustión para cocinar: Gas ( ) Petróleo ( ) Leña ( ) Otro: ________________________
Desecho de basura: La quema ( ) La entierra ( ) Camión de la basura ( ) Frecuencia:_____________

Características de la vivienda:
Techo Lámina ( ) Cartón ( ) Concreto ( ) Otros: ____________________
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Otros _________________________________
Piso: Cemento ( ) Tierra ( ) Otros:_____________________________________
Ventilación e Iluminación: Buena ( ) Regular ( ) Deficiente ( )

Animales en casa:
Perros: Si ( ) No ( ) Vacunados ( )

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 Gatos: Si ( ) No ( ) Vacunados ( )
Aves: Si ( ) No ( ) Vacunados ( ) Otros:________________________

Patrón de vida:
Aseo personal: Baño ____________________________ Cambio de ropa: _____________________________
Lavado de dientes: Tres veces al día ( ) Una vez al día ( ) Ocasionalmente. ( )

Alimentos que consume por semana (cuántas veces por semana):

Carne_________ Leche:____________ Verduras:____________ Fruta:___________ Cereal:___________
Leguminosas:______________ Comida chatarra:______________Cuántas veces come al día:_____________
Horarios:_________________________________________

Antecedentes Personales Patologicos:

Enfermedades de la Infancia: Sarampión: ( ) Varicela: ( ) Tuberculosis: ( ) Convulsiones: ( )

Otras: ___________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas: No ( ) Si ( ) Fecha:____________ Causa:____________________________
Enfermedades actuales:_____________________________________________________________________
Tratamiento:_______________________________________________________________________________
Cirugías previas: No ( ) Si ( ) Cuál:__________________________________________________________
Tabaquismo ( ) Alcoholismo ( ) Toxicomanías ( ) Otros:________________________________
Enfermedades crónico degenerativas: DM ( ) Hipertensión arterial ( ) IRC ( ) Otra: _________
__________________________________________________________________________________________

Antecedentes Heredo-familiares:

Enfermedad Parentesco Tratamiento

Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Cancer
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal
Cardiopatías
Psiquiátrico
Obesidad
Otros:

Antecedentes Gineco-Obstétricos:

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

Salud sexual: ¿Ha recibido educación sexual? Si ( ) No ( )

Menarca: ___________________ FUM: _____________________ Duración de menstruación: ___________
Ritmo de mentruación: Cada 28 días ( ) Cada 20 días ( ) Cada 2 meses ( ) Otro:_______________
Hemorragias abundantes: Si ( ) No ( ) Dolor durante ciclo menstrual: Si ( ) No ( )
Edad de inicio de Vida Sexual Activa: _________________ Num. de parejas sexuales:___________________
Utiliza algun método anticonceptivo: No ( ) Si ( ) Cuál:_________________________________________
Enfermedad de transmisión sexual: VIH: ( ) Sífilis ( ) VPH: ( ) Gonorrea ( ) Otra:
______
__________________________________________________________________________________________
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 Fecha de último papanicolao:_______________________ Presenta problemas de infertilidad:______________
Inicio de menopausia: Si ( ) No ( ) Edad: ____________ Síntomas: _________________________

Antecedentes prenatales:
Embarazos previos:
Gesta:______________ Partos:______________ Abortos: _____________ Cesáreas :__________________
Embarazo de alto riesgo: Si ( ) No ( ) Especifique: ______________________________________
Edad de la madre de su primer embarazo: ___________ Edad de la madre de su último embarazo: ________
Periodo intergenésico: ____________________ Complicaciones en embarazos previos: Si ( ) No ( )
Cuáles: __________________________________________________________________________________
Complicaciones en la lactancia materna en embarazos previos: Si ( ) No ( ) Cuáles: ____________
_________________________________________________________________________________________

Embarazo Actual:
Semanas de gestación de embarazo actual: _____________ Número de consultas prenatales: ____________
Frecuencia: ______________________________ Número de USG:__________________________________
Ingesta de Multivitamínicos: No ( ) Si ( ) Cuáles:_____________________________________________
Aplicación de vacunas: No ( ) Si ( ) Cuáles: ________________________________________________
Infeccion de vías urinarias: No ( ) Si ( ) Sangrado vaginal: No ( ) Si ( ) Enfermedad durante el
Embarazo actual: Preclampsia ( ) Diabetes ( ) Otra:_______________________________________
Consumo de narcóticos durante el embarazo: No ( ) Si ( ) Cuáles:_______________________________
Alcoholismo o tabaquismo durante el embarazo: No ( ) Si ( ) Frecuencia:________________________
Traumatismo durante el embarazo: No ( ) Si ( ) Cuál:_______________________________________

Antecedentes perinatales:
Vía de nacimiento: Parto ( ) Cesárea ( ) Fecha y hora de naciemiento: __________________________
Complicaciones durante el parto: No ( ) Si ( ) Cuál:___________________________________________
Capurro:____________ Apgar:____________ Silverman:___________ Llora y respira al nacer: ____________
Ameritó maniobras de reanimación: No ( ) Si ( ) Cuáles:_____________________________________
Sitio donde nace: Hospital ( ) Especifique: ____________________ Otro:___________________________
Aplicación de Vitamina K al RN: Si ( ) No ( ) Aplicación de cloranfenicol al RN: Si ( ) No ( )

Antecedentes post natales:

Enfermedades que presentó al nacer: __________________________________________________________
UCIN ( ) Alojamiento conjunto ( ) Apego inmediato al seno materno Si ( ) No ( )
Lactancia materna exclusiva: _____________________ Duración: ___________________________________
Uso de método anticonceptivo post parto: No ( ) Si ( ) Cuál:_________________________________

III. REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

Padecimiento actual: ________________________________________________________________________

Tratamiento farmacológico: ___________________________________________________________________

Motivo de consulta:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Motivo de ingreso:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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 Evolución del padecimiento:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

IV. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE.

Fecha y hora de la valoración: _______________________________

Frec Cardiaca:_____________ Presión Arterial:_____________ Cianosis: ( ) Sat. de O2____________
Tegumentos: ______________________________ Temperatura: ________________ Aleteo Nasal: ( )
¿Presenta alguna dificultad para respirar? SI ( ) NO ( ) Frec Resp_____________________
Método de administración de oxígeno: __________________________________________________________
FiO2: ___________________ Tiempo de uso del sistema: ____________________________________

Nariz:
Características físicas de la nariz:______________________________________________________________
Dificultad al respirar por la nariz: No ( ) Si ( ) Presencia de secreción: No ( ) Si ( )
Características:________________________________ Presencia de sondas nasales: No ( ) Si ( )
Especifique:_______________________________________________________________________________
_

Boca:
Características de la Boca:___________________________________________________________________
Características de la lengua:__________________________________________________________________
Presencia de tos: No ( ) Si ( ) Características: Productiva ( ) Seca ( ) Color:______________
Cantidad:______________________ Sondas: No ( ) Si ( ) Especifique:_______________________
Cánula endotraqueal: No ( ) Si ( ) Número:__________ Estado de la mucosa:___________________
Amigdalas: Inflamadas ( ) Ulceras ( ) Otro:___________________________________________
Faringe: Inflamada ( ) Úlceras ( ) Nebulizaciones: ( ) Especifique:_______________________

Cuello
Forma Del Cuello:_____________________________ Heridas: ( ) Cicatrices: ( ) Tumores: ( )
Otros:_____________________________________ Dolor al movimiento ( ) Dolor a la palpación ( )
Palpación de Ganglios: ( ) Traqueostomía ( )

Tórax:
Perímetro Torácico:___________ Presencia de dolor: No ( ) Si ( ) Intensidad:________________
Disnea por esfuerzo ( ) Palpitaciones ( ) Soplo cardiaco ( ) Heridas ( ) Tumores: ( )
Abscesos ( ) Drenaje Pleural ( ) Otros:_______________________________________________
Tipo de Respiracion: Abdominal ( ) Torácica ( ) Mixto ( )
Tiros Intercostales ( ) Retraccion Xifoidea ( ) Disnea ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( )
Apnea ( ) Polipnea ( ) Quejido espiratorio ( ) Murmullo vesicular ( ) Estertores ( )
Sibilancias ( ) Neumotórax ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Soplos ( )
Llenado capilar ____________________ Glándulas mamarias: _______________________________________

2 Y 3 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA Y ALIMENTOS

Peso:_________ Talla:_________ Imc:___________ Perímetro abdominal:___________________________

Tipo de dieta:____________________ Líquidos:_____________ Ayuno: ( ) Glucemia capilar: ___________

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 Presenta algún problema digestivo o metabólico: Si( ) No ( ) Cuál:____________________________
Alergias a alimentos: No ( ) Si ( ) Cuál:_________________________________________________
Rechazo a los alimentos: No ( ) Si ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Nausea ( ) Vómito ( )
Características:_______________________________ Regurgitación ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( )
Estado de hidratación: ___________________________

Boca
Simétrica: No ( ) Si ( ) Mucosas:_________________________ Coloración:______________________
Gingivorragia Si ( ) No ( ) Dentadura completa: Si ( ) No ( ) Higiene bucal: Si ( ) No ( )
Caries Si ( ) No ( ) Prótesis Si ( ) No ( ) Problemas a la masticación: No ( ) Si ( )
Cuál:________________________ Problemas a la deglución: ( ) Anomalias en la boca que impida ingerir
alimentos y líquidos ( ) Dolor al masticar ( ) Procedimientos quirúrgicos: No ( ) Si ( )
Cuál:________________________________________ Parálisis ( ) Deshidratación ( ) Edema ( )

Esofago
Neoplasias ( ) Hipo prolongado ( ) Úlcera esofágica ( ) Várices esofágicas ( ) Reflujo ( )

Estomago
Gastritis ( ) Varices gástricas ( ) Dolor ( ) Otro: _______________________________________
Soluciones intravenosas: No ( ) Si ( ) Especifique:__________________________________________
Alimentación enteral: No ( ) Si ( ) Especifique:_____________________________________________
Alimentación parenteral: No ( ) Si ( ) Especifique:___________________________________________

4. PROCESOS DE ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL.

Eliminación fecal
Evacuaciones diarias:____________ Características: Color:______________ Olor:____________________
Consistencia:______________ Dolor al evacuar ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Melena ( )
Aumento de sudoración ( ) Peristalsis intestinal: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Normal ( )

Eliminación urinaria
Frecuencia al día: ___________________ Oliguria ( ) Poliuria ( ) Disuria ( ) Nicturia ( )
Globo vesical ( ) Incontinencia vesical: No ( ) Si ( ) Hematuria ( ) Proteinuria ( )
Orina: Color:_________________ Olor:_______________________

Descripción:
Palpación:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Auscultación:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.

Debilidad ( ) Apatía ( ) Insomnio ( ) Disnea de Esfuerzo ( ) Dificuldad para deambular ( )

Especifique: ___________________________________ Lumbalgia ( ) Paresias ( ) Paralisis ( )
Fracturas ( ) Especifique:__________________________________ Falta de equilibrio ( ) Ataxia ( )

Inspeccion de miembros superiores:____________________________ Coloración:_______________________

Dolor ( ) Heridas ( ) Acceso venoso ( ) Hematomas ( ) Quemaduras ( ) Edema ( )
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 Inspeccion de miembros inferiores:____________________________ Coloracion:_______________________
Dolor ( ) Heridas ( ) Acceso venoso ( ) Hematomas ( ) Quemaduras ( ) Edema ( )

6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCION SOCIAL.

Edad Cronológica:__________________________ Apático ( ) Enojado ( ) Empático ( ) Alegre ( )

Sociable ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( ) Triste ( ) Otros:_______________________________
Permite el contacto físico ( ) Temor: De estar solo ( ) Hospitalizado ( ) Con otras personas ( )
Prefiere estar: Solo ( ) Acompañado ( )

7. PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO.

Valoración de Riesgo de Caidas (Crishton): __________ Valoración de riesgo de úlceras (Braden):__________

Glasgow: ________ Estado de conciencia: Consciente ( ) Inconsciente ( ) Alerta ( ) Letargico ( )
Somnolencia ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Traumatismo: No ( ) Si ( ) Tipo:______________________
Presencia de sangrado: No ( ) Si ( ) Especifique:____________________________________________
Acceso venoso ( ) Características:____________________ Fecha de instalación:___________________
Presencia de un cateter ( ) Características:___________________________________________________
Fecha de instalación:________________ Trasfunciones de hemoderivados ( ) Drenajes ( ) Heridas ( )
Heridas quirúrgicas ( ) Características y sitio:____________________________________________________

Valoración Obstétrica:

Acufenos ( ) Fosfenos ( ) Cefalea ( ) FCF ( ) Sangrado ( )

Dolor en epigastrio ( ) Oliguria ( ) Poliaquiuria ( ) Poliuria ( ) Disuria ( )
Actividad uterina: Frecuencia: Duración: Intensidad:

Ruptura de membranas: Hora: Características: Movimientos fetales:

Valoración del puerperio Inmediato y mediato.

Coloración: Palidez ( ) Cianosis ( ) Mucosas orales: Hidratada ( ) Deshidratada ( )
Involución uterina (localización y consistencia): Loquios ( cantidad, consistencia, coloración, olor):

Periné ( coloración, edema, equimosis, hematoma, Herida quirúrgica (tipo y características):

aproximación de los bordes, dolor, drenaje,
desgarros):

Miembros Pélvicos (coloración, edema, dolor, Aspectos emocionales ( vinculo, rol, contacto piel a piel):
temperatura):

Descanso y sueño: Deambulación: (activa, pasiva)

8. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES

DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO
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 Asiste a la escuela: ( ) grado:_____________________ Trabaja: ( ) especifique:___________________
Realiza tareas de aseo en casa: ( ) Limitante para realizarse en algun ámbito: ( ) cuál:____________
Realiza actividades recreativas: ( ) cuáles:____________________________________________________
Ha habido alguna pérdida importante en su vida: ________ Cuál:
___________________________________
Cuáles son sus prácticas religiosas: ___________________ Alguna restricción por su religión:
____________

ANEXO
EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

Signos Vitales: Fc: ______________ Fr: ______________ PA: _______________ Temp: ______________
Antropometría: Peso: __________ Talla __________ IMC: __________

HABITUS EXTERIOR:
(Entorno, área hospitalaria)

INSPECCIÓN GENERAL

Parámetro Manifestaciones Si No Observaciones

Lesiones
Prurito
Descamación
Piel
Tumores
Cambios de
pigmentación
Cianosis
Ictericia
Coloración
Palidez
Coloración normal
Cambios de cabello
Pelo Textura
Alopecia
Uso de tinte
Textura
Uñas Llenado capilar
Otro:
Dolor
Cambio de la piel
Lesiones
Mamas Piel de naranja
Masas
Secreción del
pezón

CABEZA Y CARA:
(Forma, tamaño, simetría de cabeza y cara, lesiones)

OJOS:
(Simetría, coloración de esclerótica, hemorragias, calidad de la visión, presencia de cataratas, estrabismo)

OIDOS:
(Audición, sordera, hipoacusia, forma del pabellón auricular, otitis)
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 NARIZ:
(Forma, estructura, lesiones, presencia de secreciones, aleteo nasal, dificultad para respirar, presencia de
algún dispositivo para ministración de oxígeno, presencia de sondas)

BOCA:
(Forma, simetría, características de las mucosas, piezas dentales, presencia de caries, alimentación,
hidratación, presencia de vómitos, rechazo a la alimentación, presencia de sondas)

CUELLO Y HOMBROS:
(Características, simetría, presencia de masas anormales, palpación de ganglios)

TORAX:
(Presencia de ruidos pulmonares, murmullo vesicular, expansión torácica, tiros intercostales, tipo de
respiración, características de las mamas, tipo de pezón, secreción de leche, presencia de masas anormales,
lesiones en mamas)

CARDIOVASCULAR:
(Latido cardiaco, presencia de soplos, ruidos anormales)

ABDOMEN:
(Palpación abdominal, distensión, globoso, blando, peristalsis, maniobras de Leopold, movimientos fetales,
Latido cardiaco fetal, posición fetal, medición del perímetro abdominal, medición del fondo uterino)

GENITALES:
(Características de acuerdo con el sexo, presencia de secreciones, salida de líquido amniótico, presencia de
sangrado transvaginal, micciones y sus características, evacuaciones y sus características)

DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL:

(Presencia de lesiones, lumbalgia, deformidades, escoliosis)

EXTREMIDADES:
(Simetría, tonicidad, movimiento, fuerza, lesiones, fracturas, deambulación)

ESTADO NEUROLÓGICO:
(Estado de conciencia, valoración neurológica, área sensitiva)