ENFOQUE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL

Leonardo Mejía Buriticá

Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

Héctor Ortega Jaramillo

Neumólogo
Profesor Universidad de Antioquia

La cavidad pleural es el espacio existente entre la pleura visceral y parietal en el

que se encuentra normalmente una mínima cantidad de líquido que es resultado
de un ultrafiltrado del plasma. Este líquido cumple una función importante en el
organismo al evitar el contacto directo entre ambas capas de la pleura, facilitando
así el movimiento de los pulmones dentro del tórax durante las diferentes fases de
la respiración.

En condiciones normales, en un adulto promedio, la cavidad pleural contiene un

volumen aproximado de 12 ml de líquido, el cual se mantiene relativamente
constante gracias al drenaje de los linfáticos pleurales. El derrame pleural se
presenta como consecuencia de la acumulación anormal de líquido en el espacio
pleural lo cual puede generarse por varios mecanismos, a saber:

1. Aumento de la filtración por aumento de la presión hidrostática en el capilar

pleural. Esto ocurre principalmente en pacientes con falla cardiaca.
2. Disminución de la presión oncótica del plasma. Se ve especialmente en
pacientes con cirrosis, síndrome nefrótico y otras causas de
hipoalbuminemia.
3. Disminución del drenaje linfático. Ocurre principalmente en neoplasias
como linfomas, linfangioleiomiomatosis y en lesión del conducto torácico.
 4. Aumento de la permeabilidad capilar pleural. Ocurre en procesos
inflamatorios como neumonía y tuberculosis, así como en neoplasias.
5. Paso del líquido peritoneal a la cavidad pleural por pequeños agujeros en el
diafragma en pacientes con ascitis o diálisis peritoneal.
6. Disminución de la presión en el espacio pleural por atelectasias o pulmón
atrapado por paquipleuritis.

El derrame pleural no es una enfermedad sino un síndrome que puede

presentarse en un gran número de patologías, tanto benignas como malignas. La
tarea del médico consiste en identificar y tratar la causa del derrame pleural para
lo cual deberá realizar una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo,
determinar cuáles pacientes requieren estudio del líquido pleural y ordenar las
ayudas diagnósticas adicionales que sean necesarias. A pesar de esto, no se
logra establecer la etiología del derrame pleural hasta en el 20 – 25% de los
pacientes.

¿ Cómo se identifica un derrame pleural?

La radiografía simple de tórax sigue siendo el examen de primera elección en el

paciente con sospecha de derrame pleural.

El líquido libre en la cavidad pleural generalmente cae por gravedad y ocupa las
zonas más profundas del pulmón que son de mayor a menor profundidad el
ángulo costofrénico posterior y los ángulos costofrénicos laterales. Con base en
esto, se infiere que la proyección radiológica más sensible para detectar líquido en
la cavidad pleural es la proyección lateral porque permite visualizar el ángulo
costofrénico posterior.

Figura 1
 A. Proyección PA B. Proyección lateral

Figura 1:
A. La proyección de tórax PA es normal. B. Proyección lateral del mismo
paciente muestra obliteración del ángulo costofrénico posterior por derrame,
no visible en la proyección PA.

En la proyección PA el derrame pleural se identifica por el borramiento de los

ángulos costofrénicos. En esta proyección se puede calcular de manera
aproximada el volumen del derrame pleural de acuerdo a los siguientes
parámetros: para que el líquido pleural oblitere completamente el hemidiafragma
se requieren aproximadamente 500 ml de líquido. Se suman 200 ml por cada
espacio intercostal adicional que se borre por el líquido pleural.

En algunas oportunidades y por razones aún desconocidas, cantidades

significativas de líquido pueden acumularse por debajo del pulmón, situación
conocida como derrame subpulmonar (Figura 3). Los signos radiológicos que
sugieren la existencia de esta situación son: aparente elevación del hemidiafragma
con desplazamiento del ápex del supuesto hemidiafragma en sentido lateral y
pérdida de la visualización normal de las marcas vasculares del lóbulo inferior a
través del hemidiafragma. En el hemitorax izquierdo, el incremento de la distancia
entre la burbuja gástrica y el borde inferior del pulmón por encima de 2 cms.

En aquellos casos en que se sospeche la presencia de una cantidad muy pequeña

de líquido libre o una colección subpulmonar, la proyección en decúbito lateral del
mismo lado del derrame ayuda a aclarar la situación. Cuando el nivel del líquido
en esta proyección es mayor de 10 mm con relación a la pared del tórax (Figura
No. 2), se puede asumir que la realización de una toracocentesis para estudio del
líquido pleural es técnicamente factible.

Figura 2

Figura 2: Proyección en decúbito lateral izquierdo, permite una mejor visualización

del líquido en la cavidad pleural

Figura 3

Figura 3: Se observa imagen de pérdida del volumen del pulmón derecho

correspondiente a derrame subpulmonar.
También puede ocurrir que el líquido pleural se aloje entre ambas capas de las
cisuras pulmonares generando una imagen en el territorio de la cisura
comprometida que se conoce como pseudotumor pulmonar. Esto ocurre
principalmente en pacientes con falla cardiaca y debe mejorar con el tratamiento
con diuréticos. Si no mejora debe considerarse la realización de estudios
adicionales para descartar otras etiologías.

En pacientes críticamente enfermos en quienes es necesario realizar las

radiografías de tórax en decúbito supino, algunos hallazgos pueden sugerir la
presencia de liquido pleural, tales como la presencia de una opacidad difusa y
homogénea, con aspecto de “
vidrio esmerilado”del hemitórax comprometido, sin
broncograma aéreo y, a través de la cual se pueden ver las marcas vasculares del
pulmón.

La distribución atípica del derrame pleural, es decir, aquella que no cumple con los
hallazgos descritos para el derrame libre en el espacio pleural, es un hallazgo
frecuente en los pacientes con derrame paraneumonico complicado o empiema.
Esta distribución atípica suele ser consecuencia de enfermedad parenquimatosa
pulmonar concomitante, enfermedad pleural pre-existente y, la formación de
tabiques de fibrina con loculación de la cavidad pleural que frecuentemente dan la
imagen conocida como de “
mujer embarazada”
, una opacidad que forma ángulos
obtusos con la pared del tórax.

Cuando el derrame pleural es masivo, este debe provocar desviación contralateral

de las estructuras mediastinales, si ello no ocurre, debe sospecharse la existencia
de atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial, fibrosis o infiltración del
mediastino, o atrapamiento pulmonar como ocurre en el mesotelioma maligno
difuso.

Figura 4
Figura 4: imagen de pseudotumor pulmonar en la cisura menor observable en las
proyecciones PA y lateral. Usualmente se ven otros signos de falla cardiaca de
forma más marcada que en este caso.

El ultrasonido es una extraordinaria herramienta en el estudio del derrame pleural.

Facilita la detección de pequeñas cantidades de líquido, puede diferenciar derrame
de engrosamiento pleural y permite identificar tabiques intrapleurales y servir como
guía para la realización de la toracocentesis, y la colocación de la sonda a tórax,
en aquellos casos que revisten particular dificultad técnica para dichos
procedimientos.

La tomografía axial computarizada (TAC) tiene gran sensibilidad para detectar

derrames pleurales mínimos y es de utilidad para evaluar el parénquima pulmonar
o la posible existencia de una neoplasia y cuando se busca determinar la
presencia de septos o tabiques. Sin embargo esta no debe solicitarse para
descartar derrame pleural en un paciente con radiografía de tórax normal porque
es improbable que cambie el manejo del paciente.

Figura 5
Figura 5: TAC que muestra liquido libre e la cavidad pleural izquierda.

¿ Cuáles derrames pleurales requieren toracentesis diagnóstica para estudio

del líquido pleural?

En general, se debe realizar toracentesis diagnóstica en todos los pacientes con

derrame pleural en los que la causa no sea clara. Aun si se trata de un paciente
con una enfermedad sistémica conocida, debe estudiarse el líquido pleural si
existe algún cambio en las características del derrame o en la clínica del paciente
que obligue a descartar la existencia de otra condición concurrente.

A continuación se presentan algunas recomendaciones generales para realizar

toracentesis diagnóstica en pacientes con derrame pleural:

· Todos los derrames unilaterales del lado izquierdo.

· Derrame unilateral del lado derecho cuando este no se explique claramente
por falla cardiaca (en la falla cardiaca se puede encontrar un derrame
pleural unilateral del lado derecho por lo general de pequeño tamaño).
· Derrame bilateral cuando existe disparidad marcada del tamaño entre un
lado y otro.
· El derrame pleural que no mejora con la administración de diuréticos o el
manejo de la enfermedad de base.
 · Todos los pacientes con neumonía y derrame pleural.
· Cualquier paciente con sospecha de neoplasia o neoplasia conocida que se
presente con derrame pleural.

Las recomendaciones anteriores deben someterse al juicio clínico, por lo tanto no

sobra recalcar que ante cualquier duda diagnóstica el estudio del líquido pleural
está justificado.

¿ La apariencia del líquido pleural ayuda a sospechar la causa?

Se ha relacionado la apariencia y el olor del líquido pleural con algunas causas

específicas de derrame, sin embargo esto siempre debe interpretarse a la luz de la
clínica y el análisis de laboratorio del líquido pleural.

· Amarillo pálido: trasudados.

· Rojo (hemorrágico): Neoplasia, TEP, trauma.
· Blanco (lechoso): Quilotórax o pseudoquilotórax
· Café: Derrame sanguinolento viejo o ruptura de un abscesos hepático
amebiano hacia la cavidad pleural.
· Negro: Aspergilosis
· Verdoso: pleuresía reumatoide.
· Verde oscuro: Biliotórax
· Purulento: empiema
· Fétido: empiema por anaerobios
· Orina: urinotórax.

¿ Cómo se clasifica el derrame pleural?

El derrame pleural puede ser un trasudado o un exudado. Esta diferenciación es

fundamental para orientar el estudio de las posibles causas del derrame.
Se han propuesto diferentes formas para establecer esta diferencia, sin embargo
la más utilizada en todo el mundo por haber superado la prueba del tiempo y tener
el mejor balance entre sensibilidad (98%) y especificidad (83%) es la
determinación de los criterios de Light.

Criterios de Light:

· Relación entre proteínas del líquido pleural (LP) sobre proteínas totales
plasmáticas (Proteínas totales LP/plasma) > 0.5
· Relación entre lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural sobre
LDH en el plasma (LDH LP/plasma) > 0.6
· LDH en el líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de la LDH
plasmática.

Si se cumple con uno o más de los anteriores tres criterios se define el derrame
pleural como un exudado. Recordemos que para que esta interpretación sea
adecuada los niveles de LDH y proteínas totales plasmáticas se deben determinar
el mismo día y ojalá simultáneamente a la realización de la toracentesis.

El mayor problema reconocido de los criterios de Light es para los pacientes con
falla cardiaca que están en tratamiento con diuréticos. Este grupo de pacientes
pueden ser clasificados falsamente como exudados. En este caso puede
recurrirse a la medición del gradiente de albúmina o el gradiente de proteínas. Si
el gradiente de albumina (diferencia entre albúmina sérica y albumina en líquido
pleural) es mayor de 1.2 g/dl es probable que se trate de un trasudado. De igual
forma si el gradiente de proteínas totales séricas (diferencia entre proteínas totales
séricas y proteínas totales en líquido pleural) es mayor de 3.1 g/dl, favorece la
opción de un trasudado.
Estos gradientes no deben ser usados como el único criterio para diferenciar
exudados de trasudados pues por si solos pueden clasificar erróneamente hasta
un 13% de exudados como trasudados.

¿ Cuáles son las principales causas de trasudados?

Como principio general podemos afirmar que los pacientes cuyo derrame es un
trasudado tienen la pleura sana y el estudio de la causa debe estar dirigido a las
posibles condiciones sistémicas que cursan con derrame pleural. Entre las más
frecuentes tenemos:

· Falla cardiaca: es la causa más frecuente de todas. Un metaanálisis

reciente concluyó que la medición de N-Terminal-proBNP es útil para
diferenciar de forma adecuada derrames de causa cardiaca de aquellos que
no son de causa cardiaca. Este estudio no está fácilmente disponible en
nuestro medio.
· Falla renal con sobrecarga de volumen.
· Cirrosis.
· Síndrome nefrótico.
· Hipotiroidismo.
· Urinotórax.
· Fistula de LCR a la cavidad pleural.

En estos casos el tratamiento está dirigido a la enfermedad sistémica y se espera

que en la medida que ésta mejore lo haga también el derrame.

¿ Cuáles son las principales causas de exudados?

Al contrario de lo que se mencionó en el punto anterior, cuando el derrame es un

exudado tenemos que pensar que existe alguna patología que está afectando
directamente a la pleura. En este caso el diagnóstico es mucho más difícil, pero se
puede orientar de acuerdo al tipo de células que predominen en el líquido de la
siguiente forma:

Derrame neutrofilico (Más del 50% de PMN o granulocitos en el líquido pleural):

Cuando esto se presenta índica que un proceso agudo está afectando la pleura y
las causas más probables serán las siguientes:

· Derrame pleural paraneumónico

· Tromboembolia pulmonar
· Pancreatitis

Derrame linfocitico (Más del 50% de mononucleares o de linfocitos en el líquido

pleural): En estos casos es más probable un proceso crónico y las principales
causas a considerar serán las siguientes:

· Tuberculosis (al principio puede ser neutrofílico)

· Neoplasias
· Post cirugía cardiaca
· Infecciones por hongos
· Infecciones virales (usualmente son derrames pequeños y autolimitados)

Derrame eosinofílico (Más del 10% de eosinófilos en el líquido pleural):

· Neumotórax
· Hemotórax
· Toracentesis repetidas
· Asbestosis
· Paragonimiasis
· Drogas: dantroleno, bromocriptina, nitrofurantoina.
· Síndrome de Churg Strauss.
¿ Cómo se define Quilotórax y pseudoquilotórax y cuáles son sus principales
causas?

Siempre que se realiza una toracentesis diagnóstica y el líquido obtenido tiene

aspecto “
lechoso”debe solicitarse al laboratorio la medición de triglicéridos y
colesterol.

Se define quilotórax como un nivel de triglicéridos en el líquido pleural >110 mg/dl

o la presencia de quilomicrones. La causa de este es la extravasación del
contenido del conducto torácico en la cavidad pleural secundario a trauma, cirugía
o neoplasia (usualmente linfoma).

En los casos en los cuales los triglicéridos son menores de 110 mg/dl, no hay
quilomicrones y el nivel de colesterol es mayor de 250 mg/dl se dice que el
paciente tiene un pseudoquilotórax. Este se presenta usualmente en derrames
pleurales crónicos de cualquier etiología y puede verse en algunos pacientes con
tuberculosis y artritis reumatoide.

¿ Qué es importante saber acerca del derrame pleural paraneumónico?

Como se mencionó previamente, todo paciente con neumonía y derrame pleural

requiere toracentesis diagnóstica con el fin de determinar si el derrame es
complicado, no complicado o empiema. De igual forma es importante someter el
líquido a estudios microbiológicos con el ánimo de aislar el germen causal y así
poder dar el tratamiento específico.

Se establece que el derrame pleural es complicado cuando cumple con cualquiera

de los siguientes criterios:
 · pH <7.1 Para que este criterio sea confiable el líquido debe analizarse en
máquina de gases arteriales y no por tirilla como se reporta usualmente en
todos lo s laboratorios.
· LDH > 1000
· Glucosa <40 mg/dl
· El Empiema es definido por la presencia de pus o microorganismos en el
gram y/o cultivo.

Si no se cumple con ninguno de los criterios previamente descritos el derrame se

clasifica como no complicado y usualmente es suficiente el tratamiento con
antibióticos para que este se resuelva, garantizando un estricto seguimiento clínico.

Si el derrame es clasificado como complicado o empiema, este requiere ser

drenado lo más pronto posible de la cavidad pleural, lo cual se logra comúnmente
con la colocación de una sonda de toracostomía (tubo a tórax). Si no se obtiene
un adecuado drenaje por este método puede ser necesaria la realización de una
ecografía o un TAC contrastado de tórax con el fin de determinar si el derrame
está tabicado. De ser así, puede estar indicada la cirugía, usualmente por
toracoscopia, para drenaje del líquido y decorticación en los casos en los que la
pleura esta engrosada y no permite la expansión pulmonar. En pacientes con alto
riesgo quirúrgico queda la opción de la instilación de fibrinolíticos (estreptoquinasa
250.000 U en 100 cc de SSN) por la sonda de toracostomía con el objetivo de
disolver los septos y poder drenar el líquido.

Es importante aclarar que los criterios de drenaje previamente descritos solo

aplican para derrames paraneumónicos y no deben extrapolarse a otros tipos de
derrame pleural.

¿ Qué es importante saber sobre la tuberculosis pleural?

La tuberculosis es muy frecuente en nuestro medio y la tuberculosis pleural es la
forma extrapulmonar mas frecuente de la enfermedad. Esta puede presentarse
tanto por primoinfección o por reactivación.

Como ya se mencionó el líquido la mayoría de las veces es linfocítico, aunque en

el inicio de la enfermedad puede tener predominio de polimorfonucleares. Los
estudios microbiológicos en el líquido pleural tienen un mal rendimiento para
tuberculosis, la tinción de Zielh Nielsen (ZN) es positiva en menos del 5% de los
casos y el rendimiento de los cultivos no supera el 12%.

Para establecer el diagnóstico es de gran utilidad la medición de la enzima

Adenosina Deaminasa (ADA) en el líquido pleural. Esta enzima es producida
predominantemente por los linfocitos T y cataliza la conversión de adenosina en
inosina. Se ha visto que con un nivel de corte de ADA > 40 U/L, esta enzima tiene
una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico de tuberculosis pleural del
90 y 92% respectivamente. La isoenzima ADA2 es mucho más específica pero no
está fácilmente disponible.

Las otras dos condiciones que pueden dar niveles de ADA > 40 U/L son el
derrame pleural paraneumónico (especialmente los empiemas) y los linfomas.
El derrame pleural paraneumónico es usualmente fácil de distinguir de la
tuberculosis en el contexto clínico (cuadro agudo de fiebre y tos con expectoración
purulenta), de laboratorio (elevación de reactantes agudos y liquido pleural
neutrofílico) e imaginológico (infiltrados alveolares pulmonares y consolidación).
Como hasta 2/3 de estos derrames pueden tener ADA>40 U/L, cuando se está en
el contexto de un paciente con neumonía y derrame pleural se recomienda NO
medir el ADA para evitar confusiones.

La principal dificultad la representan los derrames pleurales asociados a linfomas,

que también pueden causar ADA elevado en el líquido. Aunque algunos expertos
recomiendan que en países de alta prevalencia de la enfermedad podría optarse
por dar tratamiento antituberculoso solo con base en un valor de ADA > 40, es
deseable intentar la confirmación microbiológica o histológica. Para tal fin suele
ser necesaria la realización de una biopsia pleural con aguja, la cual tiene un alto
rendimiento en tuberculosis, con la demostración de granulomas en más del 90%
de los casos. Si la biopsia cerrada no muestra la causa debe recurrirse a la biopsia
pleural por toracoscopia. Si en ésta se encuentran granulomas debe darse
tratamiento para tuberculosis pleural aún sin necesidad de tener evidencia
microbiológica pues los estudios de laboratorio son demorados y tienen muy baja
sensibilidad.

Si el ADA es <40 la probabilidad de tuberculosis es baja y se deben considerar

otras causas del derrame pleural.

¿ Qué es importante saber acerca del derrame pleural por neoplasia?

Debe recordarse que el derrame pleural asociado a una neoplasia puede tener
dos significados. El primero, relacionado con compromiso neoplásico de la pleura
y el segundo, relacionado con complicaciones o comorbilidades como Neumonía,
Embolismo pulmonar, bloqueo linfático o atelectasia, denominado paraneoplásico.
En el primer caso, la citología del líquido pleural y/o el estudio histológico de la
pleura revelaran la presencia de la neoplasia, lo que no se encontrara en el caso
de los derrames paraneoplásicos. La diferenciación entre estas dos posibilidades
es definitiva por sus connotaciones pronosticas y terapéuticas.

Cuando un tumor, tanto de origen pulmonar como extrapulmonar (metastásico)

cursa con derrame por compromiso tumoral de la pleura usualmente se encuentra
en un estadio avanzado. Una de las grandes excepciones a esta afirmación es el
síndrome de Meigs, el cual corresponde a derrame pleural y ascitis secundarios a
un tumor ovárico benigno y que resuelve luego de la extirpación del tumor.
El origen neoplásico del derrame debe sospecharse principalmente en pacientes
de edad avanzada y cuando los derrames son masivos o serosanguinolentos.
Como ya se mencionó en el estudio del líquido hay predominio de mononucleares.
Es importante utilizar imágenes avanzadas como la TAC con el fin de definir la
presencia de masas pulmonares, irregularidades en la pleura, adenomegalias
torácicas y otros hallazgos que sugieran el diagnóstico.

Siempre debe enviarse líquido a patología para el examen citológico del mismo.
La citología del líquido pleural tiene un rendimiento del 57 al 72% para demostrar
células neoplásicas. Si la citología es negativa el siguiente paso es realizar una
biopsia pleural por toracoscopia que puede tener un rendimiento hasta del 90%
para demostrar el diagnóstico. La toracotomía estaría indicada sólo en los pocos
casos en los que neoplasia es fuertemente sospechada y las anteriores técnicas
son negativas.

El pronóstico está dado por el tumor primario y es peor cuando el pH medido en

máquina de gases es <7.3 y la glucosa es menor de 60 mg/dl. De igual forma el
tratamiento también depende del tipo de tumor y el manejo oncológico que tenga
indicado. Cuando la expectativa de vida es mayor de 1 mes y el derrame es
grande o sintomático está indicada la realización de pleurodesis que puede ser
química (instilación de tetraciclina o talco) o quirúrgica.

¿ Qué es importante saber sobre el derrame pleural asociado a las

enfermedades del tejido conectivo?

El derrame pleural también se presenta con frecuencia en las enfermedades del

tejido conectivo como la Artritis Reumatoide y el Lupus Eritematoso Sistémico
(LES). El diagnóstico algunas veces puede ser difícil porque el paciente puede
debutar con el compromiso pleural en ausencia de otras manifestaciones
sistémicas de la enfermedad. En estos casos se recomienda realizar en el líquido
medición de anticuerpos antinucleares (ANAS) y factor reumatoide, los cuales
suelen tener niveles iguales o mayores a los del plasma cuando la causa es la
colagenosis. En el caso del LES es útil la citología de líquido pleural en la que se
puede encontrar las llamadas células LE que son macrófagos que han fagocitado
restos celulares y son muy características del LES.

El tratamiento es el de la enfermedad de base, aunque en el caso de la AR el

derrame no siempre resuelve con el manejo inmunosupresor.

Otras causas de derrame pleural

Existen otras causas de derrame pleural que superan la extensión de este texto y
se mencionan en la tabla 1.

Tabla 1: Causas de derrame pleural

Trasudados Exudados
Falla cardiaca Malignos
· Mesotelioma
· Metastásico
Falla renal Infecciosos
· Tuberculosis
· No tuberculosos
o Bacterianas, parasitarias, virales,
fúngicas
Falla hepática crónica Tromboembolia pulmonar
Síndrome nefrótico Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo
· Lupus eritematoso sistémico
· Artritis reumatoide
· Síndrome de Sjogren
· Síndrome de Churg-Strauss
· Granulomatosis de Wegener
Mixedema Asbestosis
Tromboembolia pulmonar Enfermedades abdominales
· Pancreatitis
· Perforación esofágica
· Cirugía abdominal
· Absceso hepático, esplénico y subfrénico
Diálisis peritoneal Medicamentos
· Bromocriptina
 · Dantroleno
· Amiodarona
· Nitrofurantoína
· Otros: Metotrexate, aciclovir, clozapina,
isotretinoina, itraconazol, minoxidil, propiultiuracilo,
simvastatina, acido valpróico, mesalamina
Urinotórax Otros
· Post cirugía cardiaca
· Post trasplante hepático y pulmonar
· Síndrome de dressler
· Síndrome de Meigs
· Enfermedad pericárdica
· Síndrome de la uña amarilla
· Sarcoidosis
· Amiloidosis
· Radiación
· Síndrome de hiperestimulación ovárica

Lecturas recomendadas:

· Light RW. The undiagnosed pleural effusion. Clin Chest Med 2006; 27: 309-
319
· Ferrer J. and Roldan J. Clinical management of the patient with pleural
effusion. European Journal of Radiology 2000; 34: 76–86
· Light RW. Pleural Effusion. NEJM 2002; 346 (25): 1971-1977
· Porcel JM. Tuberculous Pleural Effusion. Lung 2009; 187: 263–270

· Davies HE, Davies RJ, Davies CW; BTS Pleural Disease Guideline Group.
Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural
Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug; 65 Suppl 2: ii41-53

· Zhou Q. et al. Diagnostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide for

pleural effusion due to heart failure: a meta-analysis. Heart 2010 Aug; 96
(15):1207-11

· Krenke R, Korczyński P. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase

and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin
Pulm Med. 2010 Jul;16(4):367-75.
· Porcel JM. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic
effusions. Curr Opin Pulm Med. 2010 Jul;16(4):357-61.

· Thomsen TW. et al. Thoracentesis: Videos in clinical medicine. N Engl J

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· Lombardi G. et al. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion: a

systematic literature review and new approaches. Am J Clin Oncol. 2010
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