CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: ……...……………………………………………………………… Edad: …………..……………... Sexo: ………………………..
Fecha de nacimiento: …………………………………………………… Lugar Natal: ……………..………………………………………
Dirección domiciliaria: ………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Informante (parentesco): ……….………………………………………………………….. Edad: …………………………………………
Nombre y Jerarquía del interrogador: ………………………………………………………………………………………………………
Fecha del interrogatorio: ………………………………………………………………………............... Hora: …………………………

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

RN, anoxia, ictericia ..……………………………………………………………………………………………………………
Convulsiones, eructivas, otras ……………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades con diagnóstico ……………………………………………………………………………………………………………..
Médico. Accidentes ……………………………………………………………………………………………………………..
Ant. Quirúrgicos ……………………………………………………………………………………………………….…….
Tratamientos ……………………………………………………………………………………………………………..
Limitaciones y secuelas ……………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA FAMILIAR
Padre, madre, hermanos ………………………………………………………………………………………………………………
(sangre, grupo Rh) Hábitos ……………………………………………………………………………………………………………..
Patologías: Tb, alergia, diabetes ……………………………………………………………………………………………………………..
Sífilis, epilepsia, SIDA, otras ……………………………………………………………………………………………………………..

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MOTIVO DE CONSULTA ……………………………………………………………………………………………………………..
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ENFERMEDAD ACTUAL
Cuándo comenzó, cómo ………………………………………………………………………………………………………………
por qué ………………………………………………………………………………………………………………
Relación continuidad de la ………………………………………………………………………………………………………………
enfermedad ………………………………………………………………………………………………………………
Día a día, mejoras y recaídas ………………………………………………………………………………………………………………
medicamentos
……………………………………………………………………………………………………………….
Recibidas, efectos, ………………………………………………………………………………………………………………
alimentación ………………………………………………………………………………………………………………
Síntomas y signos actuales ………………………………………………………………………………………………………………
que motivan el ingreso ………………………………………………………………………………………………………………
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Pediatría 9no semestre Grupo 5
 Dra. Amalia Ramirez
EMBARAZO
Asistencia y control profesional …………………………………………………………………………………………………………….
Patología, medicamentos …………………………………………………………………………………………………………….
RX, Alimento, vitaminas …………………………………………………………………………………………………………….
Trabajo durante el embarazo …………………………………………………………………………………………………………….
Embarazos anteriores, abortos …………………………………………………………………………………………………………….
Tabaco, alcohol, drogas …………………………………………………………………………………………………………….
Gesta: …………………………………………………………………………………………………………….
Para: …………………………………………………………………………………………………………….
Abo: …………………………………………………………………………………………………………….
Cesa: …………………………………………………………………………………………………………….
Vacunas: …………………………………………………………………………………………………………….

PARTO
¿A término? ¿Atendido por? …………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio o casa asistencial …………………………………………………………………………………………………………….
Espontáneo, duración …………………………………………………………………………………………………………….
Intervención, medicamentos …………………………………………………………………………………………………………….

RECIÉN NACIDO
Llanto, color, movimientos …………………………………………………………………………………………………………….
Peso, talla, hambre, excretas …………………………………………………………………………………………………………….
Ombligo, sueño …………………………………………………………………………………………………………….
APGAR …………………………………………………………………………………………………………….

ALIMENTACIÓN
Pecho, mixta, biberones …………………………………………………………………………………………………………….
(cantidad, composición, horario) …………………………………………………………………………………………………………….
Alimentación actual
…………………………………………………………………………………………………………….

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Progreso pondoestructural …………………………………………………………………………………………………………….
Levantar y sostener la cabeza …………………………………………………………………………………………………………….
Sentarse, pararse, caminar …………………………………………………………………………………………………………….
Org. de los sentidos …………………………………………………………………………………………………………….
Dentición, habla, juego, escolaridad …………………………………………………………………………………………………………….

VACUNAS
BCG, Polio, triple, Sarampión …………………………………………………………………………………………………………….
Haemophylus influenzae, varicela …………………………………………………………………………………………………………….
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ESCUESTA SOCIAL
Domicilio (alquila-propio) ……….…………………………………………………………………………………………………………….
Trabajo: padre y/o madre ……….…………………………………………………………………………………………………………….
Agua, canalización, luz ……….…………………………………………………………………………………………………………….
Animales domésticos ……….…………………………………………………………………………………………………………….
Ingresos ……….…………………………………………………………………………………………………………….
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Dra. Amalia Ramirez
EXÁMEN FÍSICO
Somatometría
Peso: ……………………… Talla: ………………………… Temperatura bucal: ……….................. Rectal: …………………….
P.A. …………………………………………………... FR: ………………………………………. FC ……………………………………………….
INSPECCIÓN GENERAL
Observación. Sexo ……………………………………………………………………………………………………………………….
Etnicidad, constitución, ……………………………………………………………………………………………………………………….
posición. ……………………………………………………………………………………………………………………….
Fascie, actitud, piel, ……………………………………………………………………………………………………………………….
mucosas ………………………………………………………………………………………………………………………
Faneras y ganglios ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSPECCIÓN POR REGIONES
CABEZA
Cráneo: forma, tamaño, ……………………………………………………………………………………………………………
Cabello ……………………………………………………………………………………………………………
Fontanelas, suturas ……………………………………………………………………………………………………………
(palpación y auscultación) ……………………………………………………………………………………………………………
Cara: expresión, simetría, ……………………………………………………………………………………………………………
Ojos ……………………………………………………………………………………………………………
Movilidad, esclerótica, córnea, ……………………………………………………………………………………………………………
Pupilas, lagrimeos, reflejos, ……………………………………………………………………………………………………………
Nariz ……………………………………………………………………………………………………………
Secreción, permeabilidad, ……………………………………………………………………………………………………………
aleteo. ……………………………………………………………………………………………………………
Defectos. ……………………………………………………………………………………………………………
Orejas: forma, ……………………………………………………………………………………………………………
implantación, secreciones ……………………………………………………………………………………………………………
Signos de Vachez ……………………………………………………………………………………………………………
Boca: labios, encías, dientes, ……………………………………………………………………………………………………………
aliento. ……………………………………………………………………………………………………………
Cuello: forma, movilidad, ……………………………………………………………………………………………………………
tumefacción ……………………………………………………………………………………………………………
Tiraje, tiroides, rigidez ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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TÓRAX
Inspección. Palpación. ……………………………………………………………………………………………………………
Auscultación. Percusión ……………………………………………………………………………………………………………
Forma y respiración: ……………………………………………………………………………………………………………
frecuencia ……………………………………………………………………………………………………………
Tipo de respiración ……………………………………………………………………………………………………………
Disnea, palpación de ……………………………………………………………………………………………………………
vibraciones ……………………………………………………………………………………………………………
Vocales: auscultación (tos y ……………………………………………………………………………………………………………
llanto) ……………………………………………………………………………………………………………
Percusión ……………………………………………………………………………………………………………
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Área cardíaca: …………………………………………………………………………………………………………………………
inspección …………………………………………………………………………………………………………………………
Forma, latido, choque de …………………………………………………………………………………………………………………………
punta …………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación, frémito …………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación, pulso: …………………………………………………………………………………………………………………………
radial, …………………………………………………………………………………………………………………………
Femoral, presión arterial …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ABDOMEN
Forma, movimiento, ombligo ……………………………………………………………………………………………………………
Hernia, granuloma, palpación ……………………………………………………………………………………………………………
Turgencia, tono, sensibilidad ……………………………………………………………………………………………………………
Tumoraciones, reflejos ……………………………………………………………………………………………………………
Órganos internos: ……………………………………………………………………………………………………………
Hígado, bazo, riñón, vejiga ……………………………………………………………………………………………………………
Región lumbar: inspección, ……………………………………………………………………………………………………………
Tumoración, palpación ……………………………………………………………………………………………………………
Ano y periné: ……………………………………………………………………………………………………………
Fístula, fisura, prolapso ……………………………………………………………………………………………………………
Hemorroides, imperforación ……………………………………………………………………………………………………………
Genitales ……………………………………………………………………………………………………………
Masculino: pene, anomalías ……………………………………………………………………………………………………………
Fimosis, parafimosis, epispadia ………………………………………………………………………………………………………….
hipospadia, escroto, hidrocele ……………………………………………………………………………………………………………
criptorquirdia ……………………………………………………………………………………………………………
Femenino: vulva, malformación, ……………………………………………………………………………………………………………
secreciones, adherencia labios ……………………………………………………………………………………………………………
cuerpos extraños ……………………………………………………………………………………………………………

EXTREMIDADES
Inspección: tamaño, simetría ……………………………………………………………………………………………………………
Motilidad, palpación, masa ……………………………………………………………………………………………………………
muscular, articulaciones ……………………………………………………………………………………………………………
Ext sup: hombro,escápula,mano ……………………………………………………………………………………………………………
Ext inferior: cadena, maniobra ……………………………………………………………………………………………………………
de Ortolani. rodilla, pierna, genu ……………………………………………………………………………………………………………
valgum, Varum, Recurvatum ……………………………………………………………………………………………………………
Pie equino, varo, plano ……………………………………………………………………………………………………………

SISTEMA NERVIOSO
Motilidad, marcha, sensiblidad ……………………………………………………………………………………………………………
Reflejos, pares craneales ……………………………………………………………………………………………………………
Sensorios, respuesta, signos ……………………………………………………………………………………………………………
Cráneo, nuca ……………………………………………………………………………………………………………
Nervios periféricos ……………………………………………………………………………………………………………
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EXÁMEN INSTRUMENTAL
Boca, lengua, encía, …………………………………………………………………………………………………………………………
carrillos …………………………………………………………………………………………………………………………
Dentición, paladar, úvula …………………………………………………………………………………………………………………………
Faringe, amígdala, …………………………………………………………………………………………………………………………
epiglotis …………………………………………………………………………………………………………………………
Retrofaringe, adenoides …………………………………………………………………………………………………………………………
Rinoscopia …………………………………………………………………………………………………………………………
Otoscopia, anoscopia, …………………………………………………………………………………………………………………………
tacto rectal …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
HISTORIA CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO
Madre ………………………………………………………………………….......... Hist. Clínica madre ……………………………….....
Nombre ……………………...…………………................. Edad …………… Grupo sanguíneo ……………. Coombs ………..
Sala ……………………………………... Cama ………………….... G …… P ...... C …… A …… Parto actual ……………….........
Embarazo/Parto ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicación ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otros ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Niños:
Nacimientos …………… Hora ………… Sexo ………………… Grupo Sanguíneo ………………… Coombs ………………….
Peso …………………… g Talla ……………. cms cc ………………. cms ct …………... cms ca ………………… cms

Parametro 1´5 Maniobras Si

Piel Claro Claro Teñido Meconio
´10 No
Frec. Card. Lanugo LIG AMN Lig. Amn. 02
Esf. Resp. Oreja V.A.S Ambu
Tono Pechos PEG ASP. GAST S.N.G.
Resp. Est. Genit. AEG Intub.
Color Pies GEG Asp. Trap. Medicación
Apgar Ega Cordón tenido SI NO
Hermeabil Anal SI NO

FC …………… FR …………… ORTO ….. LANI ……………. Clavícula ……………. Meconio ………….. H. Orina …... H ……
Respiratorio, tórax ………………………… Murmullo vesicular ………………………… Problemas ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cardiovascular, tórax ……………………………. Perfusión …………………………… Problemas …………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Digestivo, abdomen …………………… Ombligo ..………………… Hígado ……………………… Bazo …………………………..
Problemas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Neurológico: Moro …………………… Presión …………………... Tono …………………… Reflejos …………………………….
Pupilas ……………………… Fontanelas ……………………… Problemas …………………………………………………………………
Genitourinario ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Malformaciones ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otros ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnósticos ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tratamiento ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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