(Adelante) (Reverso)

ACTOS SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización.
RACS Exponerse y/o exponer a los trabajadores a riesgos innecesarios.
Reporte de Acto y Condición Subestandar Operar a velocidad excesiva.
"Prevenir es comunicar todo lo observado y corregirlo" Retirar
Código:y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o seguridad.
FG-SEG-23-A

NoRevisión:
cumplir con01Procedimientos y Estándares de Seguridad establecidos.
Nombre: Usar equipos y/o herramientas defectuosos.
Usar los equipos y herramientas en forma inadecuada.
Fecha: No usar o utilizar inadecuadamente el equipo de protección personal .
Instalar y/o asegurar cargas de manera incorrecta.
Que va Ud. a comunicarnos y/o sugerirnos? Adoptar posición inadecuada para hacer una tarea.
Acto Subestándar Cuasiaccidente Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentra operando.
Condición Subestándar Sugerencia y/o Recomendación Hacer bromas en el trabajo.
Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otra droga.
En que área y/o sección lo observó: No obedecer señales de seguridad y de tránsito.
CONDICIONES SUBESTANDAR
Barreras de protección y resguardos inadecuados.
Haga usted una breve descripción: Equipos de protección personal inadecuados o insuficientes.
Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
Espacio limitado para trabajar.
Sistemas de advertencia y/o señalización insuficientes o inadecuadas.
Peligro de explosion o incendio.
Orden y Limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
Acciones correctivas aplicadas: Condiciones ambientales peligrosas: polvos, humos, emanaciones, vapores.
Exposiciones ruidos.
Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
Iluminacion excesiva o deficiente.
Ventilacion deficiente.
CUASIACCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planificados que pudiera ocasionar lesión
enfermedad o daño a los recursos, al medio ambiente o a terceros.

De ser necesario indique el nombre del trabajador observado: ACCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planificados que ha ocasionado lesión, enfermedad o daño
a los recursos, al medio ambiente o a terceros.

PELIGRO: Situación determinada con potencial de daño en términos de lesión a la persona o salud, daño
a la propiedad, daño al Medio Ambiente o una combinación de éstas.

RIESGO: Posibilidad y/o probabilidad de que ocurra un accidente.

dores a riesgos innecesarios.

tivos y/o medidas de protección o seguridad.

tándares de Seguridad establecidos.

orma inadecuada.
el equipo de protección personal .

os mientras se encuentra operando.

ecuados o insuficientes.

ación insuficientes o inadecuadas.

polvos, humos, emanaciones, vapores.

a de eventos no planificados que pudiera ocasionar lesión,

dio ambiente o a terceros.

os no planificados que ha ocasionado lesión, enfermedad o daño

ceros.

tencial de daño en términos de lesión a la persona o salud, daño

o una combinación de éstas.

que ocurra un accidente.

 ANEXO 1

LISTADO DE AREAS
Nº : ÁREAS RESPONSABLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
N
Elaborado
Forma
Formadedepor:………………………………………………
evaluar
evaluarlos
loscriterios
criteriosde
designificancia
significancia

Aprobado por Gerente de Proyecto

Fecha:
 ANEXO 2

FRECUENCIA DE INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS

Evaluación
F-00-

Potencial de Pérdida

Número de Lesiones

Incidentes de Alto
03-01

Requerimientos
Forma de evaluar los criterios de significancia :

Frecuencia de
Incapacitantes
Trabajadores

Calificación
Número de

Inspección
Potencial
Legales
( :Alto
* :Bajo

Nº ÁREAS RESPONSABLE

Elaborado
Forma
Formadedepor:………………………………………………
evaluar
evaluarlos
loscriterios
criteriosde
designificancia
significancia
Aprobado por Gerente______________
Fecha:
 RELACION DE PERSONAS DESIGNADAS PARA REALIZAR
INSPECCIONES PLANEADAS

SEDE:
Fecha:

AREAS
Apellido,Nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
AAAAAAAAAAAAAAAAAAA x x x x
BBBBBBBBBBBBBBBBBBB x x x x x x x x x x x
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC x x x
DDDDDDDDDDDDDDDDDDD x

Preparado por:_____________________

Aprobado por Gerente de Proyecto

Fecha:
 PLAN ANUAL DE INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS

OBRA:
Fecha:

MESES DEL AÑO TOTAL

Area 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 INSPEC
1 Taller de Equipos HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG 12
2 Almacén JB JB JB JB JB JB 6
3 Laboratorio CS CS CS CS CS CS 6
4 Planta de Concreto PS PS PS PS 4
5 Oficinas CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR 12
6 Frente 1 FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS 12
7 Frente 2 HZ HZ HZ HZ HZ HZ 6
8 Grupos Electrógenos AG AG AG AG AG AG 6

64
Preparado por:_____________________ Aprobado por:_____________________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

SEDE:
AREA:

TEMA CONDICIONES/PRACTICAS ESTANDAR

INSTALACIONES
Pisos Sin derrame de líquidos, sin superficies salientes, no resbaloso, sin huecos.
Techos Sin huecos, rajaduras, sin superficies salientes, sin corrosión
Ventanas Vidrios con protección, sin superficies salientes, sin corrosión.
Paredes Sin rajaduras, sin superficies salientes, sin corrosión.
Baños y comedores Buena conservación e higiene
Muebles Buena conservación, buen estado de ruedas, nivelado.

ORDEN Y LIMPIEZA
Organización Distinguir claramente las cosas que se necesitan y se guardan.
Orden Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar
Limpieza Del personal, del área y del equipo

SEGURIDAD
Puertas y vias de escape Buen estado de cerraduras, de bisagaras, identificación de llaves.
Extintores Vigente, con los dispositivos sin activar. Verificar fechas de inspección.
Avisos y señales Buena ubicación y estado, entendible para el personal.
Sistema de Alarmas Conocimiento de ubicación del personal debe ser aceptable.
Equipos de Protección Personal Buen estado de conservación, uso de equipos apropiados.
Duchas de Emergencia y Lava Ojos Buena presión, operatividad de válvulas, verificar resgistros de mantenimiento.
Línea contraincendio Verificar buena presión del sistema, y el buen estado de los equipos y accesorios

SERVICIOS
Luminarias Sin corrosión, bien sujetados a la superficie, con protección donde se necesite, buena iluminación
Tomacorrientes Sin rajaduras y roturas, usos apropiados, (explosion proof donde es necesario).
Interruptores En buen estado de conservación, sin corrosión, (explosion proof donde es necesario)
Tableros Eléctricos. Deben estar cerrados, solicitar abrir algunos para verificar orden y limpieza,señalización,sin superficie energizada expuesta.

EQUIPOS
Fugas No debe haber fugar no controladas (De vapor ,gases,líquidos y sólidos)
Protectores de Maquinaria y Equipo. Con guardas o señaletica adecuada (evitar acceso de manos,dedos o pies, protección de vista y oidos)
Superficies Peligrosas. Ubicar todo aquello que puede generar un tropiezo,engancharse o golpearse alguna parte del cuerpo
Vehículos, Equipos Móviles Estado de operación,revisión de inspecciones

NORMAS/INSTRUCTIVOS
Permisos de Trabajo Uso correcto de permisos de trabajo adecuados,uso de equipos de protección personal,equipos inmobilizados
Instructivos de Pre-uso Verificar el uso de formatos en la inspección de pre-uso,entrevistar a los operarios

PUNTOS ESPECIFICOS

LINEA
EQUIPO Nº

Preparado por Responsable del Area: Nombre:__________________________

Fecha:___________________
 INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS
REPORTE DE CONDICIONES Y PRACTICAS SUBESTÁNDAR Pagina _____ de _____

SEDE:
AREA: FECHA :
RESPONSABLE DE AREA:
PERSONA DESIGNADA PARA LA INSPECCIÓN:

GRUPO 5: Carlos Aguilar, Jessica Medina, Melisa Ludeña, Miguel Cadenillas, Grace Alfaro
Grave Seria Leve
CONDICIÓN ó PRACTICAS SUBESTANDAR TIPO DE PELIGRO CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Responsable Fecha
N° A B C BÁSICAS Levantamiento

Encargado de
Falta de uso de EPP´s: guantes,
Utilizar EPP´S, uso adecuado de la vestimenta. área
camisa manga larga, casco.
Limado de barra de metal X
Capacitación (charlas de inducción) previo a la Capataz
15/05 al 22/05
Falta de capacitación de uso de la
realización de la actividad.
maquinaria apropiada.
Trabajador
1
Falta de mantenimiento. Inspección al final de la jornada para
Encargado de
corroborar las ubicaciones adecuadas.
área
Mala ubicación del extintor.
Mala colocación del extintor X Implementación de control de calidad
Capataz
15/05 al 22/05
Falta de inspección.
Capacitación (charlas de inducción) previo a la
Trabajador
2 Falta de inducción. realización de la actividad.

Falta de uso de EPP´s. Utilizar EPP´S, uso adecuado de la vestimenta.

Encargado de
Inspecciones para revisión de uso de maquinaria.
área
Falta de capacitación de uso de la
Mal uso de la cortadora de madera X maquinaria apropiada. Implementación de control de calidad
Capataz
15/05 al 16/05

Dejadez en la culminación de la Capacitación (charlas de inducción) previo a la

Trabajador
actividad (no apagar maquina) realización de la actividad.

Encargado de
área
Falta de inspección del elemento y
área de trabajo.
Implementar el sistema de organización de residuos Ingeniero de
Pariguelas rotas X
para eliminar los items que están inoperativos calidad
15/05 al 22/05
Mejorar el orden, limpieza y
almacenamiento.
Encargado de
seguridad
4

Utilizar EPP´S, uso adecuado de la vestimenta.

Encargado de
área
Capacitación (charlas de inducción) previo a la
Mal uso del caso y falta de guantes.
realización de la actividad.
Ingeniero de
Soldador X
Falta de capacitación de uso de la calidad
15/05 al 16/05
Incementar inspección para revisar el uso correcto
maquinaria apropiada.
de las maquinas.
Encargado de
seguridad
Charlas de motivación y seguridadal personal

5
 Falta de orden y limpieza en la zona
de trabajo. Cercado y señalización de zona de acopio
Encargado de
área
Falta de planificación de reciclaje y Capacitación del personal para contar con orden y
Acumulación de desmontes y residuos X
reutilización de residuos. limpieza.
15/05 al 29/05
Encargado de
seguridad
Mala ubicación de acopio de Planificar el acopio y eliminación de materiales
materiales
6

Encargado de
área
Revisión y corrección de la columna dañada.
Falta de inspección y Encargado de
Columna Dañada X
mantenimiento de la instalaciones Restringir el acceso al área hasta su reparación. seguridad
15/05 al 16/05

Encargado de
mantenimeinto

Encargado de
área
Hacer un buen uso de reciclaje y eliminación.
Mejorar la ubicación de la escalera. Encargado de
Reemplazar la escalera seguridad
Escalera Dañada X
Falta de inspección y
15/05 al 16/05
mantenimiento de la escalera. Capacitar al personal para identificar herramientas y Encargado de
materiales que ya no son seguros para el uso. mantenimeinto

Trabajadores

Encargado de
área
Reemplazar la escalera
Encargado de
seguridad
Ventana rota X Falta de inspección y Capacitar al personal para identificar la ventana rota. 15/05 al 22/05
mantenimiento de la ventana
Encargado de
Orden y limpieza
mantenimeinto

Trabajadores

Encargado de
área
Falta de inspección de balones de Impementar inspecciones perodicas para revisión de
gas. la zona.
Encargado de
seguridad
Balones de gas X Mala ubicación, señalización y Capacitación al personal para el correcto acopio de 15/05 al 16/05
acopio de balones balones
Encargado de
mantenimeinto
Falta de mantenimiento. Señalización correcta de la zona de balones
Trabajadores

10

RECONOCIMIENTOS:
(1)Inspeccionado por: Firma:__________________

(2)Responsable del área: Firma:__________________

 ANALISIS DEL INFORME DE INSPECCION

SEDE:
Fecha:
Periodo:

Area Condición o Práctica substandar CANTIDAD

Preparado por: Responsable del área.

Fecha:
SIS DEL INFORME DE INSPECCION

Causa básica Acciones para controlar las causas

 Formulario para calificación de orden y limpieza

ÁREA:________________________ FECHA DE LA INSPECCIÓN:__________ INSPECTOR:__________________

INSTRUCCIONES:
Marque con un círculo las tablas de calificación a evaluarse. Coloque el resultado en la columna de Nota. Añada una calificac
resultado.

VALORACION DE ELEMENTOS
Un lugar está en orden cuando no hay cosas innecesarias
alrededor y cuando todas las cosas necesarias están en sus
lugares apropiados.

Sin crédito
MAQUINARIA Y EQUIPO
a. Debe estar limpio y libre de material innecesario. 0
b. Debe estar libre de manchas de aceite o grasa. 0
c. Debe tener vigilancia adecuada. 0
MATERIALES Y EXISTENCIAS
a. Deben estar ordenados de manera apropiada. 0
b. Deben ser cargados de forma segura y ordenada en los carros y camiones. 0
HERRAMIENTAS
a. Deben guardarse apropiadamente. 0
b. Deben estar libres de aceite o grasa cuando sean guardados. 0
c. Deben estar en condiciones seguras para el trabajo. 0
PASILLOS
a. Deben ser adecuados para las condiciones de trabajo, deben tener extintores,
mantas contra incendios, y camillas. 0
b. Deben estar seguros y libres de obstrucciones. 0
c. Deben tener señalizaciones claras. 0
PISOS
a. Deben estar en condiciones adecuadas y seguras para el trabajo. 0
b. Deben estar limpios, secos y libres de basura, material innecesario, grasa y aceite 0
c. Deben tener un número adecuado de depósitos para la basura. 0
ESTRUCTURAS
a. Deben tener muros y ventanas que estén razonablemente limpios para
las operaciones en esa área y libres de material innecesario. 0
b. Deben tener sistemas de iluminación que tengan un buen sistema de manteminiento 0
c. Deben tener escaleras limpias, libres de estorbos bien iluminadas. 0
y que tengan adecuadas barandas en buenas condiciones
d. Deben tener plataformas limpias, libres de materiales innecesarios y que estén bien iluminadas. 0

SUPERFICIES
a. Deben estar en orden, libres de basura y materiales innecesarios. 0
 CALIFICACIÓN

_______________

e Nota. Añada una calificación final al

Muy Pobre

Excelente
Regular

Puntaje
Bueno
Pobre

0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4 5
1.5 2.5 3.5 5 7

1.5 3 4.5 6 8
1.5 2.5 3.5 5 7

1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4.5 6

1 2 3 4.5 6
1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3

1 2 3 4.5 6
1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3

0.5 1 1.5 2 3
0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4 5

0.5 1 2 3 4
2 4 5 6 10

PUNTAJE TOTAL
 VERIFICACIÓN DE PRE-USO DE EQUIPOS DE M

MODELO DE EQUIPO: N° MAQUINA:

1er TURNO: 2do TURNO:

NOMBRE DEL OPERADOR:

LUNES MARTES MIÉRCOLES

TODOS LOS EQUIPOS 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T

HORÓMETRO ENTRADA:

HORÓMETRO SALIDA:

RUEDAS MOTRÍZ Y CARGA

BATERÍA CONECTORES Y AGUA

SWITCH DE ENCENDIDO

CLAXÓN

PULSADOR DE PEDAL

SISTEMA HIDRÁULICO

DESPLAZAMIENTO

DIRECCIÓN

SÓLO MONTACARGAS ELEVADORES ELÉCTRICOS

INTERRUPTOR DE EMERGENCIA

FRENOS

SÓLO MONTACARGAS DE COMBUSTIÓN

FUNCIONAMIENTO DE LAS LUCES

FRENOS

CONEXIONES DEL BALÓN DE GAS

SEÑAL DE RETROCESO

AGUA DE RADIADOR

OBSERVACIONES
O DE EQUIPOS DE MANIPULEO

FECHA DEL: AL:

2do TURNO: 3er TURNO:

JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T
 LISTA DE VERIFICACION PARA INSPECCION DE ELEVADORES DE CARGA

V°B°
Letreros de operación y capacidad visibles y en buenas condiciones.
Estado de conservación de polea
Lubricación de guías de elevador
Correcto estado y posición de puertas
Revisión de estructura
Estado de conservación de frenos.
Barandas
Estado de conservación de botonera.

OBSERVACIONES
 INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS
REPORTE DE CONDICIONES Y PRACTICAS SUBESTÁNDAR Pagina _____ de _____

SEDE:
AREA: FECHA :
RESPONSABLE DE AREA:
PERSONA DESIGNADA PARA LA INSPECCIÓN:
Grave Seria Leve
CONDICIÓN ó PRACTICAS SUBESTANDAR TIPO DE PELIGRO CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Responsable Fecha
N° A B C BÁSICAS Levantamiento

Falta Señaletica de Salida en Sotano X

Falta Extintor en el segundo nivel X

Trabajador utiliza un guante de cuero en mal

X
estado

Trabajador levanta sacos de cemento desde el

X
piso sin ayuda

Personal Fierrero desarma andamios sin

X
autorizacion

RECONOCIMIENTOS:

(1)Inspeccionado por: Firma:__________________

(2)Responsable del área: Firma:__________________