Ficha Del Accionista Persona Natural y Complementos 2° y 3°

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FICHA DEL ACCIONISTA

DEBE SER LLENADA EN LETRA DE IMPRENTA

PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA


PERSONA NATURAL
APELLIDOS Y No C.I. / RIF:
NOMBRES: Freddy Alexandro Villarroel Pérez V12259348
ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: FECHA DE
SEXO ✔ M F Soltero Venezolano NACIMIENTO: 07/10/1975
DIRECCIÓN DE
RESIDENCIA: Urbanizacion Altos de Copacabana, Calle Principal C, Qta Fabi Fabi 493
PROFESIÓN U ESTADO CIUDAD: ZONA POSTAL COD. AREA Y NRO TELEFONICO:
OFICIO: Computación Miranda Guarenas 1220 0414-2936751
TELEFONOS EMAIL:
CELULAR: 0414-2936751 freddyv1975@gmail.com
EMPRESA DONDE LABORA Y DIRECCIÒN: TELEFONO DE LA EMPRESA INGRESOS MENSUALES
VyS Tecnología, Las Delicias, Sabana Grande 2.800.000
APELLIDOS Y No C.I. / RIF:
NOMBRES DEL
CONYUGE:

PERSONA JURIDICA
RAZÓN SOCIAL : RIF:

Dirección Fiscal:

REPRESENTANTE LEGAL: Nro. C.I.: Email:

REGISTROS FISCALES
REGISTRO MERCANTIL : NUMERO: PROTOCOLO: TOMO:

OBJETO
CAPITAL
SOCIAL:
SOCIAL:

DATOS DE LOS PRINCIPALES ACCIONISTAS DE LA COMPAÑÍA

Nombres Porcentaje PERIODO DE FUNCIONES

1. Desde: Hasta:

2. Desde: Hasta:

3. Desde: Hasta:
INFORMACIÓN PARA EL PAGO DE DIVIDENDOS
CUENTA

BANCO:
Provincial BANCARIA: 01080028560200193922
EMAIL:

ENVIAR CORRESPONDENCIA PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA


freddyv1975@gmail.com

EMPRESAS RELACIONADAS (MEDIANTE CAPITAL ACCIONARIO O GRUPO ECONÓMICO):

REGISTRO DE FIRMAS
ACCIONISTAS

APELLIDOS Y NOMBRES:
Freddy Alexandro Villarroel Pérez APELLIDOS Y NOMBRES :
FIRMA: FIRMA:
COMPLEMENTO A LA FICHA DE ACCIONISTAS N° 2

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS PARA


ADQUISICIÓN DE ACCIONES DE LA BOLSA DE VALORES DE CARACAS, C.A.
PERSONA NATURAL
Quien suscribe _________________________________________________________________,
Freddy Alexandro Villarroel Pérez

titular de la cédula de identidad Nro. _______________,


12259348 de nacionalidad ____________________,
Venezolano

domiciliado(a) en ____________________,
Guarenas por medio del presente documento DECLARO de
conformidad con las Normas relativas a la Administración de los Riesgos de Legitimación de Capitales
y Financiamiento al Terrorismo dictadas por la Superintendencia Nacional de Valores, que:
1. Los fondos o capitales utilizados para la adquisición de acciones de la Bolsa de Valores de Caracas,
C.A., son provenientes de actividades de legítimo carácter mercantil, en tal sentido no guardan relación
alguna con actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia
Organizada y Financiamiento al Terrorismo, la Ley Orgánica de Drogas, así como tampoco emanan de
ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente, lo cual puede ser corroborado por los organismos
competentes.
2. Yo no estoy relacionado(a), ni pretendo involucrar a la Bolsa de Valores de Caracas, C.A. en forma
alguna con actividades ilícitas, que puedan servir de instrumento para cometer delitos de legitimación
de capitales y financiamiento al terrorismo.
3. Así mismo, declaro que los datos suministrados en la FICHA DEL ACCIONISTA y complementos,
son ciertos y se autoriza a la Bolsa de Valores de Caracas C.A. para la verificación de los mismos, de
acuerdo con lo establecido en las normas relacionadas con la prevención de legitimación de capitales y
financiamiento al terrorismo.
Huellas Dactilares Nombre y Firma del
Firma del Accionista
Pulgar Derecho y Pulgar Izquierdo Funcionario de la BVC
COMPLEMENTO A LA FICHA DE ACCIONISTAS N° 3

OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN RELACIONADA A LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA


POLÍTICA O PÚBLICAMENTE

QUE ES UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE: La Ley Contra la Delincuencia Organizada y


Financiamiento al Terrorismo, publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, Nro. 39.912,
la define como: Una persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines o sus familiares
más cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario o funcionaria
importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un gobierno nacional o extranjero, elegido o no,
un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una corporación,
que sea propiedad de un gobierno extranjero. El concepto de familiares cercanos incluye a los padres, hermanos,
cónyuges, hijos o parientes políticos de la persona expuesta políticamente, También se incluye en esta categoría a
cualquier persona jurídica que como corporación, negocio u otra entidad que haya sido creada por dicho funcionario
o funcionaria en su beneficio.

De acuerdo con la referida definición, se considera Usted una persona EXPUESTA POLÍTICAMENTE: SI
_____ NO _____ ✔ ¿Por qué? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

De ser PEP por parte de un familiar o afines, mencione nombre de la persona y cargo:
______________________________________________________________________________________
Como representante de la sociedad accionista de la Bolsa de Valores de Caracas, podría informar si dentro de sus
accionistas o directores existen personas PEP Si______No______,✔ de ser afirmativo mecione el nombre de la
misma______________________________________________________________________

Huellas Dactilares Nombre y Firma del


Firma del Representante o Accionista
Pulgar Derecho y Pulgar Izquierdo Funcionario de la BVC

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