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    Autorizacion Clinica Del Dolor

    Cargado por

    Yamith Arley Cuervo Corredor
    Este documento es una pre-autorización de servicios médicos emitida por la EPS FAMISANAR para Moisés Salamanca de 73 años. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en dolor y cuidados paliativos solicitada por la Clínica del Occidente en Bogotá por un valor de $3,400. La pre-autorización es válida por 90 días a partir de la fecha de emisión.

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    Autorizacion Clinica del Dolor

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

    SERVICIO NUEVO

    Solicitada el: 28/12/2020 11:06 N° Solicitud 1

    Preautorizada el 28/12/2020 11:06 N° Pre-Autorización (POS) 231-69367299

    Impresa el: 28/12/2020 10:58 Código Eps: EPS017

    Afiliado: CC 3268446 SALAMANCA GARZON MOISES

    Edad: 73.0.11 Fecha Nacimiento: 17/12/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


    TRAV 4 A ESTE 15 A 32 CONJUNTO
    Dirección Afiliado: SAN CARLOS BLOQUE B8 ATO 104 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono Afiliado: 1-7120810 Teléfono celular 3107888937

    Correo Electrónico: LAWRAMELLIZO23@GMAIL.COM

    Solicitado por: CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. - BOGOTA

    Nit: 860090566-1 Código: 110010966601

    Dirección: AV DE LAS AMERICAS 71 C 29 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono: 1-2907044 - 2607236

    Ordenado ANGELICA MARIA MALDONADO

    Remitido a: CLINICA DEL OCCIDENTE SA. - INSTITUTO DE ONCOLOGIA Y MEDICINA ESPECIALIZADA DEL OCCIDENTE IOMED

    Nit: 860090566-1 Código: 110010966606

    Dirección: CALLE 5 C NO. 71 C 59 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)


    1-4254620
    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

    Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

    PROPIAS-890243 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS NO APLICA

    OM: 14/12/2020 EVENTO TICKET 2110242

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


    Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

    E.P.S. FAMISANAR
    Autorizador KAREN DAYANA CASTIBLANCO ROA
    Firma Afiliado o Acudiente
    Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 6 HRS

    Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.


    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
    de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
    antes de realizar el procedimiento
    Registro impreso por: KAREN DAYANA CASTIBLANCO ROA

    Referencia - Cuenta Médica: 231-69367299

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