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    Hugo Garcia Rey
    El documento es una preautorización de servicios médicos para un paciente de 11 años que necesita injertos de piel y reconstrucción de la aurícula. La preautorización fue solicitada por un hospital y aprobada por un profesional de la salud.

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 14/10/2020 14:56:31 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Preautorizada el: 20/10/2020 10:28:01 No. Autorización: (POS-4289) P044-167421426
    Impresa el: 20/10/2020 13:45:16 Código EPS: EPS037

    Afiliado: TI.1098709180 FLOREZ GARCIA ADRIAN SANTIAGO


    Edad: 11 Fecha Nacimiento: 17/07/2009 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
    Dirección Afiliado: CALLE 150 B NRO 22 30 TARRAGONA Departamento: SANTANDER 68 Municipio: FLORIDABLANCA 276
    Teléfono afiliado: (7) - 6386278 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: garciarey79@hotmail.com
    I.P.S. Primaria : U.T. FOSCAL-ESCANOGRAFIA S.A. - FOSCAL FLORIDABLANCA-TR2

    Solicitado por : HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL


    Nit: 860015888 - 9 Código: 110010566801
    Dirección: CARERRA 8 N° 17-45 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
    Teléfono: (1) - 2540400

    Ordenado por: GOMEZ JOSE


    Remitido a : HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL
    Nit: 860015888 - 9 Código: 110010566801
    Dirección: CARERRA 8 N° 17-45 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
    Teléfono: (1) - 2540400

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: Q172 MICROTIA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    866105 1 INJERTO DE PIEL TOTAL EN AREA ESPECIAL EN CARA O CUELLO 866105
    187106 1 RECONSTRUCCION POR AGENESIA DE LA AURICULA CON RECONSTRUCCION DEL TRAGO Y SURCO RETROAURIC 187106
    866300 1 INJERTO CONDROCUTANEO SOD 866300
    867202 1 COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD ENTRE DOS A CINCO CENTIMETROS CUADRADOS 867202

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    CAPITACION IPS PRIMARIA

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: ANA ROSA RICO CUELLO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.
    No valido para Facturar.
    VALIDO POR 180 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P044-167421426


    Registro impreso por: ANMY ADRIANA TOVAR NARVAEZ

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