Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa

ESCUELA DE POSGRADO
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE MEDICINA

“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RESTRICCIÓN DE

CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN NEONATOS ATENDIDOS EN
EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL HONORIO
DELGADO, AREQUIPA, 2017”

Tesis presentada por el Maestro:

SALDAÑA DIAZ, JESUS LAZARO
para obtener el Grado Académico de
Doctor en Ciencias: Biomédicas.

Tutora: Dra. MARITZA CHIRINOS

LAZO.

Arequipa – Perú
2018
 iii

DEDICATORIA

A DIOS POR DARME LA FORTALEZA DE

SEGUIR ADELANTE

A MI ESPOSA ELIZABETH ,MIS HIJOS

PATRICIO Y ANA LUCIA POR SU APOYO,

CARIÑO Y COMPRENSION

A MIS PADRES: MANUEL Y NORMA, MIS

HERMANOS Y TODOS MIS FAMILIARES

 iv

AGRADECIMIENTO

A LA DRA MARITZA CHIRINOS LAZO

TUTORA DE MI TRABAJO DE TESIS,

POR SU APOYO INCONDICIONAL

A LA UNIDAD DE POSGRADO DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNSA
 v

ÍNDICE

Resumen.............................................................................................. v

Abstract ............................................................................................... vi

INTRODUCCIÓN ................................................................................ 1

CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO ....................................................... 4

CAPÍTULO II: MÉTODOS ................................................................ 22

CAPÍTULO III: RESULTADOS ......................................................... 25

CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS ............................. 32

CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......... 38

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 39

ANEXOS ........................................................................................... 43
 vi

RESUMEN
Antecedente: La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) es un problema de
frecuente presentación que se asocia a factores potencialmente prevenibles.
Objetivo: determinar los factores de riesgo asociados a RCIU en neonatos atendidos
en el Servicio de Neonatología del Hospital Honorio Delgado, Arequipa, durante el
2017.
Métodos: Se conformaron dos grupos, uno de 100 casos (con RCIU) y 200 controles
(sin RCIU) que cumplieron los criterios de selección. Se utilizó la prueba chi cuadrado
y cálculo de odds ratio, para análisis multivariado regresión logística.
Resultados: El tipo más frecuente de restricción del crecimiento intrauterino fue el
asimétrico con un 23%, hubo un grupo importante de desnutridos fetales. El estado
civil inestable, la procedencia de zona rural, y los hábitos nocivos como características
maternas se asociaron como factores de riesgo para RCIU. sin significancia
estadística. Dentro las características gestacionales como factor de riesgo para RCIU
se asociados como factores de riesgo los controles prenatales inadecuados, mala
ganancia de peso, y patología del embarazo (enfermedad hipertensiva del embarazo)
ésta última con alta significancia estadística OR 2.1 Chi2 (0.02). La insuficiencia
placentaria y los problemas anatómicos de placenta y/o membranas se asociaron a
factores de riesgo para RCIU sin significancia estadística. Las malformaciones
congénitas en el neonato se asociaron a factores de riesgo para RCIU aunque sin
significancia estadística. En el análisis multivariado de los factores de riesgo para
RCIU se encontró que la edad materna extrema, el periodo intergenésico corto, la
obesidad materna y los problemas anatómicos placentarios fueron factores asociados,
aunque sin significancia estadística; pero si se destaca que la patología del
embarazo constituyó un factor de riesgo con buena significancia estadística (OR 2.45)
mientras que la placenta previa resultó ser un factor de protección (OR 0.47).
Conclusión: La patología materna durante el embarazo según el análisis bivariado y
multivariado constituye en factor de riesgo materno para RCIU. Las malformaciones
congénitas en el neonato, la insuficiencia placentaria y problemas ovulares, la
procedencia de zona rural y hábitos nocivos maternos constituyeron factores de riesgo
para R.C.I.U.
PALABRAS CLAVE: Restricción de crecimiento intrauterino, factores de riesgo.
 vii

ABSTRACT
Background: Intrauterine growth restriction (IUGR) is a frequent presenting problem
that is associated with potentially preventable factors.
Objective: to determine the risk factors associated with IUGR in neonates treated at
the Neonatology Service of Hospital Honorio Delgado, Arequipa, during 2017.
Methods: Two groups were formed, one with 100 cases was taken (with IUGR) and
200 controls (without IUGR) that met selection criteria. Chi square test was employed
and bivariate analysis with odds ratio, multivariate analysis with logistic regression.
Results: The most frequent type of intrauterine growth restriction was asymmetric with
23%, there was an important group of fetal malnutrition. Unstable marital status, the
origin of rural areas, and harmful habits as maternal characteristics were associated as
risk factors for IUGR. without statistical significance. Within the gestational
characteristics as a risk factor for IUGR, inadequate prenatal controls, poor weight
gain, and pregnancy pathology (hypertensive disease of pregnancy) with high
statistical significance are associated as risk factors OR 2.1 Chi2 (0.02). Placental
insufficiency and anatomical problems of placenta and / or membranes were
associated with risk factors for IUGR without statistical significance. Congenital
malformations in the neonate were associated with risk factors for IUGR although
without statistical significance. In the multivariate analysis of risk factors for IUGR it
was found that extreme maternal age, short intergenic period, maternal obesity and
placental anatomic problems were associated factors, although without statistical
significance; However, it should be noted that the pathology of pregnancy was a risk
factor with good statistical significance (OR 2.45) whereas placenta previa was a
protective factor (OR 0.47).
Conclusion: The maternal pathology during pregnancy according to the bivariate and
multivariate analysis constitutes a maternal risk factor for IUGR. Congenital
malformations in the neonate, placental insufficiency and ovular problems, the origin of
rural areas and harmful maternal habits constituted risk factors for R.C.I.U.

KEY WORDS: Intrauterine growth restriction, risk factors.

 1

INTRODUCCIÓN

La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la

supresión del potencial genético del crecimiento fetal, que ocurre como
respuesta a la reducción del aporte de sustratos o, más infrecuentemente, a
noxas genéticas, toxicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU
implica una restricción anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene
un potencial de desarrollo mayor, cuyos agentes causales son factores
maternos, placentarios y fetales.
La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) constituye una de las
mayores complicaciones del embarazo; ésta presenta un amplio rango de
incidencia del 3-10% en los países desarrollados y hasta el 33% en los en vía
de desarrollo. Los recién nacidos con RCIU se encuentran expuestos a más
riesgo de morbimortalidad neonatal como son los problemas asfícticos,
hematológicos, metabólicos. También se asocia con desarrollo de
enfermedades crónicas del adulto (1).
El motivo de esta investigación es conocer los factores de riesgo más
importantes de R.C.I.U., diagnosticarlos precozmente ,a fin de que
posteriormente se pueda corregir la causa, proporcionar un manejo adecuado,
tratar las complicaciones agudas que comprometan la vida del recién nacido, y
sobre todo evitar las complicaciones crónicas como son: los trastornos del
desarrollo psicomotriz en la niñez, déficits de atención, mal rendimiento escolar,
y en la edad adulta la obesidad, diabetes y trastornos cardiovasculares.
De esta forma pretendemos contribuir con este estudio y sus resultados a dar
recomendaciones sobre todo a nivel primario.

Es por ello que surge el interés en identificar los factores de riesgo

asociados al desarrollo de R.C.I.U. buscarlos de manera sistemática
(screening) y realizar su control oportuno y de esta manera reducir esta
patología que puede tener consecuencias para el futuro del adulto.
 2

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál son los factores de riesgo asociados a restricción de crecimiento

intrauterino en neonatos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital
Honorio Delgado?

HIPÓTESIS

Las edades extremas de la madre, periodo intergenésico corto, inadecuado

nivel de instrucción materno, multiparidad, inadecuada ganancia de peso en el
embarazo, estado civil sin pareja, patologías intercurrentes en el
embarazo,inadecuado número de controles prenatales; como factores
maternos; del feto como ser de sexo masculino y presentar de malformaciones
congénitas; placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,
corioamnioitis, ruptura prematura de membranas; factores medio ambientales,
como procedencia de la madre de zona rural,baja condición socioeconómica;
son factores de riesgo para incrementar la probabilidad de restricción del
crecimiento feto en el vientre materno.

OBJETIVOS

1. Objetivo general

Determinar los factores de riesgo asociados a restricción de crecimiento

intrauterino en neonatos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital
Honorio Delgado, Arequipa.

2. Objetivos específicos

a. Determinar si los siguientes factores maternos son de riesgo para la

Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU):estado civil sin pareja,
edades extremas de la madre, periodo intergenésico corto, inadecuado
nivel de instrucción materno, multiparidad, inadecuada ganancia de
peso en el embarazo, patologías intercurrentes en el embarazo e
inadecuado número de controles prenatales.
 3

b. Determinar si los siguientes factores fetales son de riesgo para RCIU:

sexo masculino, presencia de malformaciones congénitas.

c. Determinar si los siguientes factores placentarios y ovulares son de

riesgo para RCIU: placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, problemas anatómicos.

d. Determinar si los siguientes factores sociales son de riesgo para RCIU:

procedencia de zona rural, hábitos nocivos.
 4

CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO

1. Introducción

El feto tiene un potencial de crecimiento intrínseco, que bajo circunstancias

normales, termina en un recién nacido saludable de peso apropiado. Es así que
el crecimiento fetal depende de factores genéticos, placentarios y maternos que
actuando en armonía proveen al feto de lo que necesita para soportar los
cambios fisiológicos de la madre. En países como el nuestro el RCIU, es un
indicador de pobreza, malnutrición, deficiente conocimiento y atención
deficitaria en salud. La incidencia de RCIU se calcula entre 1 y 7%, pudiendo
llegar hasta 33% en ciertos reportes. La morbilidad perinatal se incrementa 3
veces en el RCIU y la mortalidad perinatal aumenta 8 veces en comparación
con recién nacidos con peso adecuado (8).

2. Concepto (1, 8)

2.1. Crecimiento Fetal: Proceso en el que intervienen una serie de

interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta), el feto y el
medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto cambia
gradualmente desde un nivel simple a uno más complejo (18).

2.2. Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU): Es una consecuencia de

la supresión del potencial genético del crecimiento fetal, que ocurre como
respuesta a la reducción del aporte de sustratos o, más infrecuentemente,
a noxas genéticas, toxicas o infecciosas, implicando una restricción
anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de
desarrollo mayor. Definiéndose como recién nacido con RCIU a aquel cuyo
peso al nacer está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional”
según las curvas de crecimiento (Battaglia y Lubchenco) o por debajo de 2
desviaciones estándar de la media o del percentil 3 (Gruenwald). Además
 5

del peso, se incluyen y relacionan otras medidas antropométricas como es

la talla y el perímetro cefálico para cada edad gestacional (16).

Se ha aceptado internacionalmente que todo recién cuyo peso este por

debajo del percentil 10 según las curvas de crecimiento, es pequeño para
la edad gestacional (PEG) (20).

Es posible que no todos recién nacidos con RCIU sean PEG y todos los
que lo sean pueden no ser pequeños como resultados de un proceso de
restricción de crecimiento (16). Para el presente estudio los vamos a
considerar como sinónimos, al igual que lo son para muchos autores que
han publicado en sus trabajos de investigación.

2.3. Desnutrido fetal (DF): Se define como la incapacidad del organismo para
adquirir la cantidad normal de grasa y masa muscular durante el
crecimiento intrauterino. Denota un estado clínico que puede estar presente
con casi cualquier peso al nacimiento relativo a la edad gestacional en
neonatos clasificados como pequeño para la edad gestacional (PEG) o
adecuado para la edad gestacional (AEG). Un neonato con RCIU y/o PEG
pudiera, o no, cursar con desnutrición fetal (30, 32).

3. Fisiopatología

El RCIU es la expresión de un crecimiento fetal anormal durante todo el

embarazo o en una etapa de él y su presencia trae repercusiones negativas en
el crecimiento y desarrollo postnatales de los infantes afectados. La naturaleza
del peso fetal es diferente según el estadio del embarazo (8, 9):

3.1. Patrones de crecimiento normal (25):

 Estado I (hiperplasia): 4 a 20 semanas de gestación, rápidas mitosis

y aumento del contenido de DNA.
 Estado II (hiperplasia e hipertrofia): 20-28 semanas, declinan las
mitosis y aumenta el tamaño celular,
 Estado III (hipertrofia): Rápido aumento del tamaño celular con pico
de velocidad a las 33 semanas de gestación, rápida acumulación de
 6

grasa, músculo y tejido conectivo. El 95% de la ganancia de peso

fetal ocurre durante las últimas 20 semanas de gestación.

3.2. Patrones de crecimiento anormal (1, 8):

 RCIU simétrico (tipo I): El perímetro cefálico, la longitud corporal y

el peso se encuentra todos reducidos en forma proporcional para la
edad gestacional debajo del percentil 10. Es causado por una
alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos
fetales. Es causado por factores fetales intrínsecos (generalmente
genéticos) o extrínsecos (maternos o placentarios). Ocurre en el 20
al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad
neonatal son más altas en este tipo de RCIU.
 RCIU asimétrico (tipo II): Se caracteriza por una preservación
relativa del tamaño fetal y de su perímetro cefálico, pero con peso
bajo < percentil 10 para la edad gestacional. El tejido celular
subcutáneo y probablemente el músculo esquelético es deficiente y
el peso de las vísceras es menor. Es causado por factores que tienen
mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el
sistema circulatorio. La afección se dice ocurre en la segunda mitad
de la gestación y el desarrollo fetal se dirige a preservar órganos
vitales, como el encéfalo, el corazón, glándulas endocrinas. Causada
generalmente por insuficiencia útero - placentaria. En nuestro medio
una causa frecuente de RCIU asimétrico es la hipertensión inducida
por el embarazo. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU.
 Desnutrido fetal: Se define como la incapacidad del organismo para
adquirir la cantidad normal de grasa y masa muscular durante el
crecimiento intrauterino. Usando para su diagnóstico el CANSCORE
(the clinical assessment of nutritional status score) que incluye nueve
signos clínicos para la evaluación clínica del estado nutricional
(ECEN). Cada uno de estos signos se califica desde 4 (la óptima, no
existe evidencia de desnutrición) hasta 1 (la peor, existe evidencia
definitiva de desnutrición in útero [DF]). Canscore <24 puntos.
 7

Durante el embarazo, las fases del crecimiento fetal dependen mucho de

la integridad funcional útero-placentaria y cuando el metabolismo del feto se
afecta por una falla en el funcionamiento del sistema, su crecimiento disminuye
(10).

 A nivel fetal: Experimentalmente se conoce que, durante un estrés

hipóxico crónico, los fetos incrementan su presión arterial, mientras
deprimen su frecuencia cardíaca y el output cardíaco; al reducirse el
volumen sanguíneo, el output cardíaco se redistribuye para proteger
el miocardio, el cerebro y las glándulas suprarrenales a expensas de
la mayoría de los otros órganos, determinando el RCIU asimétrico. La
mayor fracción de sangre venosa rica en oxígeno de la placenta
retorna al corazón para su distribución.
Estudios latinoamericanos encuentran el RCIU simétrico mayormente
en pacientes con pobreza de larga data, malnutrición y condiciones
de vida muy pobres, mientras el RCIU asimétrico se encuentra con
más frecuencia en mujeres de mayor edad y con complicaciones,
afectadas por intervalos intergenésicos cortos (8, 11).
 A nivel materno: Algunos trabajos realizados demostraron que
madres con RCIU idiopático tenían, cerca del término del embarazo,
menor volumen plasmático, menor débito cardíaco, y mayor
resistencia vascular periférica que madres portadoras de fetos
considerados adecuados para la edad gestacional. Demostrándose
que el menor volumen plasmático se debía a una expansión
disminuida y no a un menor volumen pre-embarazo.
La expansión de volumen plasmático durante el embarazo está
influenciada por diversos factores hormonales, particularmente por la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Comparando
madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad
gestacional, con madres con RCIU idiopático, observamos que las
madres con RCIU presentaron una disminución significativa en los
niveles circulantes de actividad de renina plasmática, aldosterona,
progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminución
 8

significativa en la excreción urinaria de diversas sustancias

vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la
prostaciclina, tromboxano B2 y calicreína (11).

Por otra parte, la inhibición de la síntesis del vasodilatador óxido

nítrico durante la preñez en ratas, reproduce varias de las
alteraciones hemodinámicas observadas en madres con RCIU,
sugiriendo que un déficit de vasodilatadores puede tener un rol en la
etiopatogenia del RCIU (12).

Figura 1. Posibles mecanismos fisiopatológicos del Retardo de crecimiento

fetal idiopático

Basados en estos resultados se elaboró la siguiente hipótesis sobre los

mecanismos etiopatogénicos del RCIU idiopático (Figura 1). Este se originaría
por un déficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicreína, óxido
nítrico) durante la primera mitad del embarazo. Esto llevaría a niveles
disminuidos de actividad de renina plasmática y aldosterona, con la
consiguiente menor retención de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a
menor volumen plasmático y menor volumen sanguíneo. El retorno venoso se
reduciría en forma proporcional, llevando a un menor débito cardíaco, menor
 9

flujo útero-placentario, disminución en la transferencia de glucosa y amino

ácidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto produciría un
cierto grado de insuficiencia placentaria y disminución en los niveles de
esteroides circulantes, lo que perpetuaría la alteración. Por otra parte, si el
predominio de la menor vasodilatación es local, habría un aumento en la
resistencia vascular uterina y alteración del flujo uteroplacentario. Si el déficit
de vasodilatadores es generalizado, habría un aumento en la resistencia
vascular sistémica y, eventualmente, desarrollo de preeclampsia (12).

4. Etiología

El RCIU es una condición clínica de origen multifactorial, por lo que se lo

debe considerar como una posibilidad en cada grupo epidemiológico de riesgo
(13).

4.1. Factores fetales

 Factores Genéticos: El potencial del crecimiento fetal está

determinado, por la dotación genética. Los determinantes genéticos del
crecimiento fetal tienen su mayor impacto en las primeras etapas de la
gestación, durante el periodo de desarrollo celular rápido. Los
antecedentes raciales y étnicos influyen en el tamaño del bebe al nacer,
cualquiera que sea el nivel socioeconómico. Los varones pesan un
promedio de 150 a 200 g más que las niñas cuando nacen. Este
incremento de peso ocurre en etapas avanzadas de la gestación (12,16)
 Cromosomopatías: 5% de todos los RCIU. Alteración de los
autosomas (trisomía 21 o S. Down, trisomía 13 o S. de Patau y trisomía
18 o S. de Edwards) de los cromosomas sexuales (S. de Turner,
deleción completa o parcial del CrX), poliploidías, duplicaciones o
deleciones. Mutación de un gen (autosómica dominante o recesiva,
ligada al CrX) (13,19).
 Malformaciones congénitas: La anencefalia, la atresia gastrointestinal,
el síndrome de Potter y la agenesia pancreática son ejemplos de
anomalías congénitas asociadas con RCIU. La frecuencia de RCIU
 10

aumenta en forma proporcional a la cantidad de defectos congénitos

(16).
 Errores innatos del metabolismo: La diabetes neonatal transitoria, la
galactosemia y la fenilcetonuria son otros trastornos asociados con
RCIU. Los defectos de un solo gen se asocian con alteraciones de la
secreción o acción de la insulina y alteraciones del crecimiento fetal
(12,16).
 Anomalías cardiovasculares fetales: (con la posible excepción de la
transposición de los grandes vasos y la tetralogía de Fallot). Se
considera que la causa del RCIU son las alteraciones hemodinámicas
(12,17)
 Infección congénita: Las infecciones TORCH (toxoplasmosis, otras,
rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple) a menudo se
asocian con retardo del crecimiento intrauterino. La infección por
citomegalovirus y la rubeola se asocian con RCIU, sobre todo cuando
se presentan en el primer trimestre del embarazo. Los hallazgos clínicos
en infecciones congénitas diferentes son inespecíficos y se superponen
de manera considerable. El RCIU con rubeola produce daño durante la
organogénesis y provoca una disminución de la cantidad de células en
tanto que la infección por citomegalovirus produce citólisis y necrosis
localizada en el feto (14,16,17).

4.2. Factores placentarios:

 Insuficiencia placentaria: En el primero y segundo trimestres el

crecimiento fetal está determinado sobre todo por el potencial intrínseco
de crecimiento fetal. Hacia el tercer trimestre, los factores placentarios
(o sea un aporte suficiente de nutrientes) son muy importantes para el
crecimiento fetal. Cuando la duración del embarazo excede la
capacidad de nutrición de la placenta, se produce la insuficiencia
placentaria, con el deterioro consiguiente del crecimiento fetal. Este
fenómeno se desarrolla en primer lugar en los embarazos post-término,
pero puede producirse en cualquier momento de la gestación (17, 18).
 11

 Problemas anatómicos: Distintos factores anatómicos, como infartos

placentarios múltiples, inserciones anómalas del cordón, trombosis
vascular umbilical y hemangiomas, se describen en pacientes con
RCIU. La separación prematura de la placenta puede reducir el
intercambio del área de superficie, lo que produce deterioro del
crecimiento fetal. Un medio intrauterino adverso puede afectar tanto el
desarrollo placentario como el fetal, por ende, los recién nacidos con
RCIU suelen tener placentas pequeñas (17, 19).

4.3. Factores Maternos

 Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna

previa: Las gestantes de bajo peso o con poca ganancia ponderal
durante el embarazo tienen mayor riesgo de tener RN de menos de
2500 g. El principal factor de riesgo: pequeño tamaño maternal (de peso
<45 kg y/o talla <150 cm) y escasa ganancia ponderal durante el
embarazo. Un índice de masa corporal bajo, definido como [peso
(kg)/altura (m2)]/100, es un elemento predictivo importante del RCIU. La
desnutrición materna hace que el aporte de sustratos sea insuficiente
para el feto. El consumo calórico total (y no el de proteínas o grasas)
parece ser la principal influencia nutricional sobre el peso al nacer. Se
ha demostrado que el incremento del hábito de fumar desde temprana
edad, la baja, masa corporal de las mujeres en edad fértil debido al
deseo de mantener una figura delgada desde su adolescencia y la
iniciación más tardía de los embarazos (hacia los 30 años de edad), se
han convertido en las principales causas de RCIU y de su aumento
continuo desde hace 30 años (7,9).
 Edad extrema de la madre: <16 o >35 años (18).
 Periodo intergenésico menor de 2 años (18).
 Drogas (12, 15,16):
 Los cigarrillos y alcohol. Los efectos del alcohol y del tabaco
parecen depender de las dosis y el RCIU se torna más grave y
predecible con el abuso importante. El tabaco (disminuye el peso
de nacimiento en 175-200 g. El consumo de más de 10 cigarrillos
 12

diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro

biparietal (DBP) a partir de la semana 21), el alcohol (S.
alcohólico-fetal, la causa prevenible de retraso mental más
frecuente).
 Heroína.
 Cocaína. El consumo de cocaína en el embarazo se asocia con
un aumento de las tasas de retardo del crecimiento intrauterino.
La causa del RCIU puede ser la insuficiencia placentaria o un
efecto toxico directo sobre el feto.
 Nuliparidad o gran multiparidad: El número de orden de nacimiento
afecta el tamaño fetal, los recién nacidos hijos de mujeres primíparas
pesan menos que los hermanos ulteriores (16,18).
 Embarazo múltiple: El deterioro del crecimiento es resultado de la
carencia de una nutrición óptima in útero para más de un feto. Hay una
disminución progresiva en el peso de los fetos únicos, gemelos y
trillizos. (suele asociarse placenta anómala y transfusión feto-fetal) (15).
 Fármacos: (generalmente en el contexto de malformaciones):
warfarina, anticonvulsivantes (S. fetal por hidantoína), antineoplásicos,
antagonistas del ácido fólico (15,16,17).
 Hipoxemia materna: Las madres son hemoglobinopatías, sobre todo
drepanocitosis, a menudo tienen recién nacidos con RCIU. Los nacidos
en lugares de gran altura suelen tener pesos al nacer más bajos para la
edad gestacional (16).
 Infecciones: (5-10% de los RCIU): TORCH, virus varicela-zoster, VIH
(la proteína GP120 se mostró neurotóxica e inhibidora del crecimiento),
protozoos (malaria, tripanosoma). En cuanto a las infecciones
bacterianas no se ha demostrado aún una evidencia clara. Parece que
Clamydia, Mycoplasma y la sífilis congénita podrían asociarse a CIR. En
nuestro medio la TBC por sí sola no afecta el curso de la gestación ni el
peso del recién nacido, pero si asociada a malnutrición (13).
 Condiciones médicas: (Las que afectan a la perfusión útero-
placentaria y las que asocian hipoxia materna y, por tanto, hipoxia fetal):
HTA, diabetes (depende del tipo y duración de la diabetes), enfermedad
 13

renal, enfermedades del colágeno (LES eleva el riesgo más de 8

veces), cardiopatías cianóticas, anemia crónica severa
(hemoglobinopatías), Hipoxia crónica: madres que viven en grandes
alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía
cianótica. Infección urinaria (16,17).

4.4. Factores Medioambientales (15)

 Madres residentes en grandes altitudes (lo que no significa que sea un

retraso patológico del crecimiento).
 Radiaciones, exposición a teratógenos, pantalla del ordenador.
 Bajo nivel socioeconómico y educacional.
 Trabajo durante la gestación.
 Falta de control prenatal.

5. Cuadro clínico

Los neonatos con RCIU pueden tener los siguientes problemas al nacer
(13, 16):

 Disminución de los niveles de oxigeno

 Puntaje APGAR bajo
 Asfixia perinatal
 Hipertensión pulmonar persistente
 Aspiración de meconio que puede producir dificultad respiratoria
 Hipoglicemia
 Dificultad de la termorregulación
 Policitemia/ hiperviscosidad

Por estas razones son considerados recién nacidos de alto riesgo con
requerimiento de monitorización continua.

Ante un pequeño con RCIU es importante aclarar si estamos hablando

de un recién nacido con retardo simétrico o asimétrico (9, 20).
 14

 Simétrico: Por lo general son pequeños en su totalidad, no presentan

signos de deshidratación o desnutrición.
 Asimétrico: Presentan signos evidentes de desnutrición, como
disminución de la grasa parda, el abdomen se encuentra deprimido, la
piel se puede observar macerada o reseca, puede haber ausencia de
vérmix caseoso, la piel las uñas pueden adquirir un color verdoso o
amarillento. Aparentan macrocefalia y sus facies demuestran madurez.
 Desnutrido fetal: Recién nacido con signos de malnutrición fetal,
(enflaquecido, ojos abiertos, piel macerada o descamada,
impregnación de meconio, etc.). Usando para su diagnóstico el
Canscore que incluye nueve signos clínicos para la evaluación clínica
del estado nutricional (Pelo, mejillas, cuello y mentón, brazos, espalda,
nalgas, piernas, tórax, abdomen). Cada uno de estos signos se califica
desde 4 (la óptima, no existe evidencia de desnutrición) hasta 1 (la
peor, existe evidencia definitiva de desnutrición in útero [DF]).
Canscore <24 puntos (2).

Deben buscarse adicionalmente signos clínicos de hipoglicemia,

hipocalcemia o de infección ya que son propensos a esto. Es frecuente
encontrar ictericia de forma precoz y algunos de estos pacientes pueden cursar
con policitemia. Debe asegurarse en todo paciente con RCIU control de
temperatura, ya que estos pacientes por lo general tienen alteración en la
termorregulación (16).

6. Diagnóstico de RCIU (9, 10, 12, 21)

6.1. Periodo prenatal

 Madre: Historia familiar de RCIU, fetos muertos, abortos de repetición,

serología TORCH, Sífilis, VIH, función renal, test de tolerancia a la
glucosa, uso de tabaco, alcohol, cafeína, opiáceos, fármacos
empleados, ganancia ponderal durante la gestación, peso, talla y
tensión arterial.
 15

 Feto: Biometría uterina (altura uterina), el perfil biofísico ecográfico, que

incluye el tono y la actividad fetal, sus movimientos respiratorios, la
reactividad cardíaca a sus propios movimientos y la cantidad de líquido
amniótico, aparece como un parámetro de una gran especificidad y es
fácil de realizar. Los diámetros más utilizados para determinar la edad
gestacional y conocer el crecimiento fetal son el diámetro biparietal, la
circunferencia craneana, el diámetro cerebelar transverso, la
circunferencia abdominal, la medición del fémur y la combinación de
algunos parámetros con otros. El estudio ecográfico de la placenta en el
RCIU puede demostrar maduración precoz, que se acompaña de
flujometría Doppler anormal de la arteria uterina y niveles séricos
maternos de alfa-fetoproteina elevados. en caso de sospecha de
patología realizar estudio cromosómico fetal, monitorización del
bienestar fetal (test no estresante, test de oxitocina), cordocentesis.

6.2. Periodo postnatal:

Se debe evaluar peso, talla, y perímetro cefálico con sus correspondientes

percentiles de crecimiento (22).

Para valorar el crecimiento intrauterino, no es suficiente con graficar la

curva de peso para la edad gestacional y debemos recurrir a otros
parámetros, tales como el índice ponderal y la evaluación clínica del estado
nutricional (18):

- Índice Ponderal: El IP ayuda a identificar al recién nacido con poca

cantidad de tejido blando, evidenciado clínicamente por perdida del
tejido graso subcutáneo y de la masa muscular, aun si el peso al
nacer es adecuado para la edad gestacional. En los recién nacidos
con RCIU asimétrico, el IP es bajo; mientras que en los casos de
RCIU simétrico es normal.

IP= peso al nacer(g) x 100 /Talla (cm) 3

 16

-
Puntaje de evaluación clínica del estado nutricional: El puntaje de
evaluación clínica del estado nutricional (Canscore por su sigla en
inglés) e incluye nueve signos de desnutrición fácilmente detectables
por examen físico con puntajes de 1 (malnutrición severa) a 4 (bien
nutrido). El puntaje total varía entre 9 y 36 puntos. Cuando la suma
total es ≤ 24 puntos, se considera que el recién nacido curso con
malnutrición fetal.

7. Complicaciones del neonato con RCIU

Son diversas las complicaciones que puede sufrir un neonato con RCIU,
entre las cuales tenemos (24, 25, 26):
 Depresión neonatal: puntuación Apgar al 1er min menor que en los
recién nacidos con peso adecuado a la edad gestacional y más
probabilidad de sufrimiento fetal agudo intraparto.
 Aspiración de meconio.
 Hipotermia. Debido a la gran superficie corporal y escaso tejido
celular subcutáneo tienen importante pérdida de calor. Se evita con el
correcto manejo durante la reanimación y con la alimentación precoz.
 Hipoglucemia, 33%. Es la complicación más frecuente. Se debe a la
escasa reserva de glucógeno hepático y a una gluconeogénesis
alterada por la activación lenta de los enzimas hepáticos, relativa
hiperinsulinemia y secreción de catecolaminas deficiente.
 Hipocalcemia. Probablemente en relación con el mayor stress fetal y,
por tanto, con la descarga de calcitonina y corticoides, hiponatremia.
 Policitemia. Por la hipoxia relativa durante su desarrollo fetal.
 Enterocolitis necrotizante. Mayor riesgo debido a la peor perfusión
esplácnica.
 Alteración de la inmunidad humoral y celular.
 Hipermetabolismo. Por lo tanto, las necesidades calóricas y de
líquidos están aumentadas.
 17

8. Manejo del RCIU

La acción más efectiva es la prevención, consistente en educar a las

mujeres embarazadas para que lleven una buena nutrición y realizar controles
prenatales para detectar tempranamente patologías maternas asociadas con
bajo peso fetal, además determinar si hay daño fetal y como puede mejorarse o
prevenirse. La historia clínica completa de la madre y su embarazo permitirán
establecer que factores de riesgo podrían afectar al recién nacido (27).

El nacimiento debe ocurrir en el tercer nivel de atención, con

disponibilidad de unidad neonatal. Se debe secar rápidamente al RN, cubrir con
campos precalentados y mantenerlo bajo lámpara de calor radiante. A
continuación, colocar un gorro. La temperatura corporal se debe registrar al
nacimiento, a las 2 horas y luego cada 6 horas durante las primeras 48 a 72
horas de vida.

Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la lactancia materna lo más

pronto posible. En los recién nacidos con asfixia perinatal, síndrome de
dificultad respiratoria, edad gestacional menor de 34 semanas o RCIU severo
con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la edad gestacional, se debe
tener precaución con el inicio de la alimentación enteral con formula, debido al
mayor riesgo de enterocolitis necrotizante. En dichos casos, se deben iniciar
líquidos endovenosos con tasa de infusión de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min
(16,17,28)

También se deben monitorear los niveles de glicemia en la segunda hora

de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de
vida. Si la glicemia es menor de 40 mg/dl, se debe administrar una dosis bola
de 200 mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusión de glucosa
a 6 a 8 mg/kg/min.

En forma rutinaria, solicitar hematocrito venoso a las 2 horas de vida en

todos los recién nacidos con RCIU, debido al riesgo de policitemia neonatal. Si
el hematocrito es ≥ 71% o la policitemia es sintomática, se debe realizar
exanguinotransfusión parcial con solución salina normal, según las guías de
cada institución.
 18

Las indicaciones para hospitalización en unidad neonatal son: peso al

nacer menor del percentil 3 para edad gestacional, edad gestacional menor de
35 semanas, puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de
signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congénitas al examen
físico. Se realizarán estudios especiales para infección TORCH, únicamente en
aquellos pacientes en los cuales se tenga una historia sugestiva de riesgo
durante el embarazo, presenten alteraciones asociadas como microcefalia,
visceromegalia o trastornos hematológicos sugestivos. Se realizará, cariotipo y
valoración por genética en pacientes que tengan malformaciones asociadas o
en los que se sospeche alteraciones cromosomiales (28).

9. Pronóstico

 Pronóstico neurológico: La restricción del crecimiento intrauterino se asocia

con mayor incidencia de parálisis cerebral. El riesgo es mayor en los
prematuros de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad gestacional.
Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de niños con RCIU han
demostrado menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento académico,
bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento,
incluyendo síndrome de atención deficitaria con hiperactividad (16,17,18).
 Crecimiento posnatal: Los niños con peso al nacer por debajo del percentil
10 para la edad gestacional usualmente recuperan la tasa de crecimiento
durante el primer año de vida, fenómeno llamado catch-up (aceleración en
el crecimiento que ocurre cuando se restauran las condiciones favorables).
 Consecuencias en la vida adulta: Las perturbaciones del crecimiento
intrauterino pueden causar cambios fisiológicos permanentes en el feto.
Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la
susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad,
hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria (29).
 19

ANTECEDENTES

- Zevallos KY (2) en su estudio de asociación entre el índice de Sasanow

y retardo de crecimiento intrauterino simétrico y asimétrico en Recién
nacidos del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, 200-2004, se
demostró que el 65.20% de todos los RN con RCIU fueron asimétricos y
34.80% fueron simétricos, además solo el 10.70% de niños con RCIU
simétrico presentó crecimiento retardado, y entre aquellos con RCIU
asimétrico el 37.10% tuvo crecimiento retardado. Existe asociación entre
el índice de Sasanow y el RCIU asimétrico, mas no con el simétrico.
Todos los RN con RCIU (tanto simétrico como asimétrico) tienen
potencialmente las mismas posibilidades de realizar complicaciones
como policitemia e hipoglicemia.

- Zeballos G (3) evaluó la incidencia de hipertensión materna como causa

del retardo de crecimiento intrauterino en el Departamento de
Ginecoobstetricia del Hospital Goyeneche de Arequipa, 1993-2003. En
una muestra retrospectiva de 163 gestantes con enfermedad
hipertensiva del embarazo, encontró 62 casos de RCIU. El RCIU tuvo
una incidencia de 8% en la preeclampsia leve, 25,8% en la preeclampsia
grave, 3,7% en la eclampsia y 0,6% en el síndrome HELLP. La
incidencia de RCIU entre las gestantes con EHE fue de 2,43 casos por
1000 RN vivos.

- Pérez Valdés D y cols. (4) en Cuba buscaron determinar los factores de

riesgos fetales en la restricción del crecimiento intrauterino en gestantes.
Se realizó un estudio transversal desde enero del 2010 hasta enero del
2012. Se seleccionó una muestra de 111 gestantes y se les aplicó
protocolos de trabajo. Las pacientes que tuvieron niños con restricción
del crecimiento intrauterino (63,5 %) estuvieron entre los 19 y 34 años
de edad y 63,5 % fueron nulíparas. Predominó el bajo peso materno pre
gestacional con un 47,6 % y la escasa ganancia de peso en el embarazo
con un 81 %, el 100 % de los casos presentó alteración de la
circunferencia abdominal y del peso fetal por ultrasonido.

- Retureta Milán SE y cols. (5) en Cuba evaluaron los factores de riesgo

asociados al bajo peso al nacer en el Municipio de Ciego de Ávila, 2012-
 20

2013. El Área de Salud Norte fue la más afectada; el bajo peso materno
al momento de la captación, la baja talla, la ganancia insuficiente de
peso durante el embarazo y la anemia, así como el antecedente de
haber tenido un bajo peso anterior, embarazadas fumadoras, la
hipertensión arterial, las infecciones vaginales y urinarias, la gemelaridad
y la restricción de crecimiento intrauterino presentaron asociación
estadística significativa con el bajo peso al nacer. Se concluye que en el
período del estudio se observó la significativa relación entre el prematuro
y el bajo peso al nacer (OR 7,78 p: 0,0000), por lo que se concluye que
el parto prematuro fue la principal causa de bajo peso al nacer en el
municipio Ciego de Ávila

- Verdugo-Muñoz LM y cols (6) en Colombia realizaron un estudio de

corte transversal en el que se incluyeron los recién nacidos vivos en un
hospital universitario de referencia, ubicado en la región suroccidental de
Colombia en el año 2013; se excluyeron aquellos con información
inconsistente y se obtuvo una muestra de 400 sujetos. Se realizó un
muestreo aleatorio sistemático. Se utilizó un cuestionario
semiestructurado, que incluyó variables biológicas, sociales y
demográficas. Se estimó la prevalencia de periodo de RCIU y se realizó
exploración de los factores asociados a RCIU por medio de análisis bi y
mutivariado. Se utilizó la prueba t de Student para variables continuas y
chi cuadrado para categóricas. El análisis se realizó con 392 neonatos;
se excluyeron 8, por inconsistencia en la información suministrada; se
encontraron 79 neonatos con RCIU para una prevalencia del 20,15 %.
En la exploración de los factores de riesgo se encontró una asociación
positiva con RCIU y ganancia inadecuada de peso (OR = 2,35; IC 95 %:
1,15-4,82), antecedente de RCIU (OR = 3,26; IC 95 %: 1,08-9,78),
amenaza de parto pretérmino (OR = 3,58; IC 95 %: 1,15-11,1),
antecedente de cesárea (OR = 2,64; IC 95 %: 1,24-5,60), y una
asociación negativa entre etnia mestiza y raza blanca (OR = 0,25; IC 95
%: 0,07-0,91).

- Bolzan y cols. (7) evaluaron los factores de riesgo de retardo de

crecimiento intrauterino y prematurez en dos municipios de la provincia
 21

de Buenos Aires (Argentina). Estudio retrospectivo. N: 1 002

embarazadas y sus RN. Período: 1-1-86 al 30-4-97. Se abarcó 9 Centros
de Salud. Base de datos: Sistema informático Perinatal. Se
seleccionaron 14 variables maternas cuyo registro estuviera garantizado
en más del 90% de los casos: edad, alfabetización, estado civil, paridad,
intervalo genético, talla, edad gestacional al primer control, peso al
primer y último control, incremento de peso gestacional, índice de masa
corporal (IMC), patología gravídica (amenaza de parto prematuro [APPI]
y ruptura prematura de membranas [RPMI]), hábito de fumar y número
de consultas prenatales (NCP). No hubo relación entre el RCIU y la P.
Todas las variables antropométricas maternas resultaron
estadísticamente significativas (p < 0,05) sobre el RCIU y solo el peso
gestacional lo fue para la P. La APP, RPM y el NCP fueron
estadísticamente significativos para la P. Hubo diferencias significativas
en el peso y la talla entre los RN provenientes de madres expuestas vs
no expuestas.
 22

CAPÍTULO II
MÉTODOS

2.1. Ámbito de estudio.

El presente estudio se realizó en el Servicio de Neonatología del Hospital

Regional Honorio Delgado durante el año 2017.

2.2. Población de estudiar

La población estuvo constituida por los Neonatos atendidos en el Servicio

de Neonatología del Hospital Honorio Delgado, Arequipa, durante el 2017.

Se estudió dos grupos de neonatos: aquellos con diagnóstico de RCIU

(casos) y neonatos sin la restricción (controles). Se tomaron 100 casos de
RCIU consecutivos y 200 controles elegidos de manera aleatoria sistemática
(proporción 2 controles por cada caso) entre los neonatos anterior y previo al
caso índice.
Además, los integrantes de la muestra cumplieron los criterios de
selección.

– Casos: Todos recién nacidos hospitalizados, los cuales fueron

diagnosticados con Retardo De Crecimiento Intrauterino (RCIU),
Pequeño para la edad gestacional (PEG) y Desnutrido Fetal del
Hospital III Regional Honorio Delgado de Arequipa en el periodo de
estudio, según peso para la edad gestacional por debajo de
p10 (13, 16).
– Controles: Recién nacidos hospitalizados que no tuvieron el
diagnóstico de Retardo De Crecimiento Intrauterino (RCIU) ni
Pequeño para la edad gestacional (PEG) ni Desnutrido Fetal
durante su estancia en el hospital, en una proporción de 2:1 en
relación a los casos y seleccionados de forma aleatoria simple
(aleatoria al azar) y que cumplieron los criterios de selección.
 23

– Para ambos grupos, edad gestacional igual o mayor de 37

semanas (recién nacidos a término.

2.3. Técnicas y procedimientos

a) Tipo de investigación:

El presente trabajo de investigación es un diseño epidemiológico de

casos y controles

b) Producción y registro de datos

Para el proceso de recolección se realizaron coordinaciones con la

Jefatura del Servicio de Neonatología para lograr acceso a las unidades de
estudio.

Diariamente el investigador principal acudió al Servicio de Neonatología

para indagar sobre los partos del día anterior para identificar casos que
cumplieron los criterios de RCIU en sus tres variedades (simétrico, asimétrico,
desnutrido fetal, pequeño para la edad gestacional), y se seleccionaron los
controles de manera sistemática entre un caso anterior y otro posterior al azar
en una proporción de 2 a 1 por cada caso índice.

Una vez concluida la recolección de datos, éstos se organizaron en

bases de datos para su posterior interpretación y análisis.

Se elaboró una ficha de recolección de datos (Anexo 1) donde se

recogió la información pertinente acerca de las características de la madre
(edad, estado civil, procedencia, hábitos nocivos, etc.), del embarazo
(enfermedades durante el embarazo, ganancia de peso, controles prenatales) y
del neonato (malformaciones congénitas, sexo) y de la placenta (anomalías
placentarias).

c) Análisis Estadístico

El análisis estadístico se realizó a través de estadística descriptiva en la

cual se determinó medidas de tendencia central y de dispersión y para los
 24

datos cualitativos frecuencias absolutas y relativas. Se realizaron

comparaciones entre grupos independientes con prueba chi cuadrado. La
asociación bivariada de factores potenciales se evaluó con el cálculo del odds
ratio, y la asociación multivariada de factores significativos identificados se
realizó mediante análisis de regresión logística. Para el análisis de datos se
empleó la hoja de cálculo de Excel 2016 con su complemento analítico y el
paquete SPSS v24.0.
 25

CAPÍTULO III: RESULTADOS

TABLA 1
TIPO DE RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO EN LOS NEONATOS CON
RESTRICCIÓN

Tipo restricción N° = 100 %

RCIU simétrico 13 13.00
RCIU asimétrico 23 23.00
Desnutrido fetal 50 50.00
PEG 14 14.00
Sexo
- Masculino 53 53.00
- Femenino 47 47.00

RCIU: Restricción de Crecimiento Intra Uterino

PEG: Pequeño para la Edad Gestacional
 26

TABLA 2
CARACTERÍSTICAS DE LA MADRE COMO FACTORES DE RIESGO PARA
RCIU

RCIU Control
Factor Total N° % N° % Chi2 (p) OR IC 95%
Nivel de Instrucción
Bajo 41 12 29.27 29 70.73 0.35 0.39 -
0.80
Adecuado 259 88 33.98 171 66.02 (0.55) 1.65
Estado Civil
Inestable 41 16 39.02 25 60.98 0.69 0.68 -
1.33
Estable 259 84 32.43 175 67.57 (0.41) 2.63
Edad Materna
Extrema 109 35 32.11 74 67.89 0.12 0.56 -
0.92
Adecuada 191 65 34.03 126 65.97 (0.73) 1.51
CPN inadecuados
Si 48 21 43.75 27 56.25 2.79 0.91 -
1.70
No 266 87 32.71 179 67.29 (0.09) 3.20

Nivel de Instrucción bajo: Iletrado o primaria

Estado civil inestable: Soltera o separada
Edad extrema: Adolescente (< 20 años) o añosa (≥35 años)
Hábitos nocivos: Tabaco, alcohol o drogas
RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino
 27

TABLA 3
CARACTERÍSTICAS GESTACIONALES COMO FACTORES DE RIESGO
PARA RCIU

RCIU Control
Factor Total N° % N° % Chi2 (p) OR IC 95%
PIG corto
1.97 0.08 -
Si 13 2 15.38 11 84.62 0.35
(0.16) 1.61
No 287 98 34.15 189 65.85
Multiparidad
Si 99 30 30.30 69 69.70 0.61 0.48 -
0.81
No 201 70 34.83 131 65.17 (0.43) 1.37

Inadecuada ganancia de peso

Sí 224 78 34.82 146 65.18 0.88 0.74 -
1.31
No 76 22 28.95 54 71.05 (0.35) 2.31

IMC inadecuado
3.32 0.35 -
Sobrepeso 102 29 28.43 73 71.57 0.61
(0.07) 1.04
3.66 0.24 -
Obesidad 49 12 24.49 37 75.51 0.49
(0.06) 1.03
Normal 149 59 39.60 90 60.40
Patología del embarazo
Sí 231 85 36.80 146 63.20 5.42 1.11 -
2.10
No 69 15 21.74 54 78.26 (0.02) 3.94
RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino
PIG corto: Periodo Inter Genésico < 2 años
Multiparidad: más de 2 partos previos
Ganancia de peso inadecuada: Baja de peso o menos de 12 kg en el
embarazo, o más de 16 kg.
IMC inadecuado: sobrepeso (25-29.9) u obesidad (≥ 25)
 28

TABLA 4
CARACTERÍSTICAS PLACENTARIAS COMO FACTOR DE RIESGO PARA
RCIU

RCIU Control Chi2

Factor Total N° % N° % (p) OR IC 95%
Placenta previa
Sí 1 0 0.00 1 100.00 0.50
0.00 -
No 299 100 33.44 199 66.56 (0.48)
DPP
Sí 6 2 33.33 4 66.67 0.00 0.18 -
1.00
No 294 98 33.33 196 66.67 (1.00) 5.55
Insuf. Placentaria
Sí 6 4 66.67 2 33.33 3.06 0.74 -
4.13
No 294 96 32.65 198 67.35 (0.08) 22.9
Problemas anatómicos de placenta y/o membranas
Sí 6 4 66.67 2 33.33 3.06 0.74 -
4.13
No 294 96 32.65 198 67.35 (0.08) 22.9

DPP: desprendimiento prematuro de placenta

RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino
 29

TABLA 5
CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO COMO FACTORES DE RIESGO
DE RCIU

RCIU Control Chi2

Factor Total N° % N° % (p) OR IC 95%
Sexo
Masculino 161 53 32.92 108 67.08 0.03 0.59 -
0.96
Femenino 139 47 33.81 92 66.19 (0.87) 1.55
Malformaciones
Congénitas
Si 34 13 38.24 21 61.76 0.41 0.61 -
1.27
No 266 87 32.71 179 67.29 (0.52) 2.66

RCIU: Restriccion de crecimiento intrauterino

 30

TABLA 6
CARACTERÍSTICAS MEDIO AMBIENTALES COMO FACTORES DE
RIESGO DE RCIU

RCIU Control Chi2 IC

Factor Total N° % N° % (p) OR 95%
Procedencia
Zona rural 38 15 39.47 23 60.53 0.74 0.67 -
1.36
Zona urbana 139 47 33.81 92 66.19 (0.39) 2.73
Hábitos Nocivos
Sí 26 12 46.15 14 53.85 2.11 0.80 -
1.81
No 274 88 32.12 186 67.88 (0.15) 4.08

RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino

 31

TABLA 7
ANÁLISIS MULTIVARIADO DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

B Wald p OR IC 95%
Bajo nivel de instrucc. -0.04 0.01 0.92 0.96 0.44 - 2.09
E. civil inestable -0.14 0.13 0.72 0.87 0.42 - 1.83
Edad materna extrema 0.16 0.32 0.57 1.17 0.68 - 2.01
PIG corto 1.17 1.94 0.16 3.23 0.62 - 16.75
Multiparidad -0.02 0.00 0.95 0.98 0.54 - 1.80
CPN inadecuados -0.57 2.75 0.10 0.57 0.29 - 1.11
Gan. peso inadecuada -0.18 0.35 0.56 0.83 0.45 - 1.53
IMC sobrepeso 5.50 0.06 -
IMC obesidad 0.48 2.64 0.10 1.61 0.91 2.86
Patología del -
0.89 4.37 0.04 2.45 1.06 5.66
embarazo
Placenta previa -0.75 4.69 0.03 0.47 0.24 - 0.93
DPPNI 20.45 0.00 1.00 7.60 0.00 -
Insuf placentaria -0.10 0.01 0.91 0.91 0.15 5.37
Probl. Anat. placenta 0.46 0.25 0.62 1.59 0.26 - 9.57
Sexo masculino -1.76 3.35 0.07 0.17 0.03 - 1.13
Malf. Congénita -0.02 0.01 0.94 0.98 0.59 - 1.64
Proced. Rural -0.43 1.26 0.26 0.65 0.31 - 1.38
Hábitos nocivos -0.68 2.22 0.14 0.51 0.21 - 1.24
-0.34 0.70 0.40 0.71 0.32 1.57
 32

CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En la Tabla 1 se muestra el tipo de restricción del crecimiento; la mayoría

de reportes de la literatura divide a la RCIU básicamente en dos tipos: el RCIU
simétrico que constituye aproximadamente el 20 a 25 % de casos, mientras
que el asimétrico constituye el 70 a 80 % de casos (14,16).De los 100 casos
estudiados se encontró que el 13 % correspondieron a RCIU simétricos, el 50%
menos de lo que reporta la literatura; esto se explicaría porque no se incluyeron
a los recién nacidos prematuros con RCIU, ya que el estudio fue realizado
únicamente en recién nacidos a término. El 23% de R.N. tuvieron RCIU
asimétrico, comparado con el porcentaje de simétricos, es semejante a otros
estudios (10); sin embargo, si comparamos con el total de casos estudiados
(100) difieren de los reportes de la literatura, también ésta diferencia puede
deberse al tipo de pacientes que se estudió (recién nacidos a término), pero si
apreciamos que hubo un 50% de niños desnutridos fetales que según algunos
autores son equivalentes a restricción de crecimiento (1,2). Hay un 14 % de
recién nacidos pequeños para edad gestacional que se consideraron de riesgo
a pesar que no necesariamente tengan restricción en el crecimiento (16,17).

En relación al sexo hubo ligera predominancia del sexo masculino. Si bien

es cierto que las niñas tienen menos peso que los niños (razón por la que se
establece curvas de crecimiento para cada sexo) hay algunas referencias
(16,17,18) que consideran al sexo femenino como factor de riesgo.

En la Tabla 2 se aprecia los factores maternos y su relación con la

presencia de RCIU. En cuanto al nivel de instrucción de la madre hubo discreto
predominio del nivel adecuado entre de RCIU por lo que resultó que no habría
significancia estadística, por lo que se infiere que el nivel de instrucción bajo de
la madre no sería un factor de riesgo para el RCIU, en la revista médica clínica
Las Condes (30), considera como factor de riesgo materno el nivel
socioeconómico bajo que indirectamente indicaría un nivel de instrucción bajo;
aunque no necesariamente. En la bibliografía revisada en un estudio realizado
 33

en la universidad de la Amazonía se encontró que las madres con nivel

primario tuvieron más incidencia de niños con RCIU (31); en el estudio no se
encontró esta asociación y RCIU. Entre los niños con RCIU, el 39.02% de las
madres tuvieron estado civil inestable (soltera o separada), comparado con
32.43% entre niños con madres de relación estable encontrándose un OR =
1.33; sin embargo no se encontró significancia estadística; un porcentaje
importante de gestantes tienen controles prenatales (CPN) inadecuados, no
solo en la cantidad (32) sino en la calidad de los mismos por lo que muchas
veces no es detectado este problema predisponiendo a RCIU. En este estudio
el 43.75% de madres con CPN inadecuados tuvo RCIU, comparado con
31.35% entre madres con controles adecuados, si bien el OR resultó ser 1.7 sin
embargo no se encontró que este valor fuera de la existencia de la asociación
sino del azar.

Jesús Martin Lozano Ochoa reportó en su tesis que el 39.1% de las

madres casadas presentaron recién nacidos con retardo de crecimiento
intrauterino, con mayor frecuencia que las madres convivientes (34.8%) y
solteras (23.1%),sin relación significativa (35), Huamán Vásquez Patricia (31)
reporta RCIU, sin significación en el estado civil. La edad materna extrema fue
algo menor entre los portadores de RCIU sin significancia estadística. De
acuerdo a la literatura revisada la edad materna joven constituye un riego para
RCIU (1,16,20) y algunos reportan también en madres mayores de 34 años.

En cuanto a los factores gestacionales asociados a RCIU, la Tabla 3

muestra que se presentó RCIU en 15.38% de niños con periodo intergenésico
corto y en 34.15% de controles, no existiendo significancia estadística por lo
tanto no puede ser considerada como factor de riesgo; sin embargo la literatura
(16) menciona como factor de riesgo materno el intervalo corto entre
embarazos. Lo mismo se observó con la multiparidad donde el 30.30% de
madres tuvo niños con RCIU, comparado con 34.83% entre mujeres no
multíparas sin significancia estadística. Estos resultados podrían explicarse
porque la población en estudio estuvo únicamente conformada por recién
nacidos a término, que como es conocido el periodo corto intergenésico y la
multiparidad muchas veces predisponen a la prematurez de los cuales un
porcentaje importante además tienen RCIU (17).
 34

Entre madres con inadecuada ganancia de peso el 34.82% tuvo RCIU y

28.95% de gestantes con ganancia adecuada, no encontrándose asociación
significativa por lo tanto en el estudio esta ganancia inadecuada del peso de
parte de la madre sería factor de riesgo, lo encontrado no coincide con lo que
reporta la literatura, que una ganancia de peso inadecuada en el tercer
trimestre sobre todo y muchas veces desnutrición materna predisponen a RCIU
(17,19) además el antecedente de peso bajo y desnutrición materna antes del
embarazo predisponen a RCIU(16). En el estudio no se encontró gestantes
desnutridas pero si un número importante de madres con sobrepeso y
obesidad que en cierta forma influenciaron en el peso del recién nacido.

Entre mujeres con IMC inadecuada el 27.10% tuvo RCIU y 40% de

madres con IMC adecuado, y al igual que en los anteriores casos no se
encontró asociación significativa. Si bien es cierto que la literatura muchas
veces asocia sobrepeso materno y recién nacido macrosómico; también se
reporta sobrepeso y obesidad mórbida asociada a RCIU siendo un causal
indirecto para la restricción (34).

En relación a la patología materna y embarazo encontramos asociación

con RCIU sobre todo en madres hipertensas, madres con pre eclampsia y un
importante grupo de anémicas. La pre eclampsia es una patología materna que
ha aumentado en los últimos años poniendo en riesgo a la gestante y al feto,
siendo uno de ellos la alteración en el crecimiento, también se observa un
porcentaje importante de gestantes anémicas cuyo problema actual aun no-se
ha controlado en nuestro país. Diferentes autores (3,5,16,17) muestran fuerte
asociación de pre eclampsia materna y desnutrición fetal, hallazgos similares a
encontrados en nuestro estudio. Hubo un caso de un niño con RCIU hijo de
una gestante con Lupus Eritematoso sistémico y otros dos con antecedentes
de madres con hipertiroidismo y diabetes, coincidentes con lo que reporta la
literatura (16,17). SE encontró un OR de 2.10 y estadísticamente, por lo que
diremos que los recién nacidos de madres con alguna patología durante el
embarazo tienen 2.1 veces más posibilidades de tener RCIU en comparación
con los recién nacidos de madres sin patologías durante el embarazo.

En el primero y segundo trimestres de gestación, el crecimiento fetal está

determinado en su mayor parte por el potencial de crecimiento del feto, para el
 35

tercer trimestre, los factores placentarios(16,19,20) tienen mayor importancia

para el crecimiento fetal; para este cálculo se estratificaron las madres como
normales (IMC pregestacional de 18.5 a 24.9); en sobrepeso (25 a 29.9) y con
obesidad (30 a más), y se compararon por separado con las madres con IMC
normal; se ese modo obtuvimos que comparadas con las madres con IMC
normal, aquellas con sobrepeso tienen 3.32 veces más probabilidad de tener
hijos con RCIU y las obesas tiene un OR = 3.66, sin embargo estos valores no
son estadísticamente significativos.

Entre las características placentarias estudiadas, en la Tabla 4

apreciamos que solo se presentó placenta previa en uno de los controles por lo
tanto ninguna asociación. Se encontró la misma frecuencia de RCIU entre
aquellos con y sin desprendimiento prematuro de placenta (DPP) en
consecuencia sin significancia. Sin embargo pueden presentarse
desprendimientos parciales de la placenta (19), la placenta previa, la inserción
anómala del cordón, los infartos placentarios y hematomas predisponiendo a
RCIU. Entre los recién nacidos con RCIU se encontró una frecuencia del doble
(2.04) de casos de insuficiencia placentaria; obteniéndose un OR de 4.13 sin
embargo este valor no tuvo significancia estadística con la prueba X2 ni con los
intervalos de confianza, por lo que dicho OR solo sería resultado del azar.

La insuficiencia placentaria es la incapacidad de la placenta para proveer

los nutrientes necesarios al bebé durante el embarazo. Esto se debe a que la
placenta no crece o no funciona adecuadamente y el resultado puede causar
una restricción del crecimiento uterino y bajo peso al nacer(16,17); en el
estudio se encontró un número importante de placentas con hallazgos
macroscópicos de infartos y calcificaciones; y como se indicó anteriormente
lamentablemente no se encontró asociación tal como describe la literatura
(22,25), pensamos que la patología de insuficiencia placentaria debe ser mayor
ya que en el estudio no se tomó en cuenta los hallazgos microscópicos de las
placentas, especialmente de las madres con pre eclampsia.

Se describen diversos factores anatómicos, inserciones aberrantes del

cordón, trombosis vascular umbilical hemangiomas en las placentas y otras
alteraciones (16) que predispone al RCIU (23).
 36

Se encontró los mismos resultados anteriores para el caso de los

problemas anatómicos de placenta y/o hallazgos similares; sin embargo
Álvarez A., Pulido J. y otros (7,10) refieren haber encontrado asociación
significativa.

En la Tabla 5 se muestra las características del RN como factores de

riesgo de RCIU dependientes de un crecimiento fetal alterado. Es conocido que
casi el 20% de la variabilidad del peso al nacer en una población, está
determinada por el fenotipo fetal, los antecedentes raciales y étnicos influyen
en el tamaño al momento del nacimiento (16,18,20) los varones pesan en
promedio 105 a 200 gramos más que las mujeres al momento de nacer, el
orden del nacimiento afecta el tamaño fetal.

También la restricción de crecimiento está asociada a trastornos

genéticos, anomalías cromosómicas, malformaciones congénitas, anomalías
cardiovasculares, infecciones congénitas T.O.R.C.H. y trastornos innatos del
metabolismo.

En el estudio encontramos que la proporción de restricción fue similar

tanto en varones (32.92%) como en mujeres (33.82%), sin diferencias
significativas. Existen algunos estudios que consideran al sexo femenino como
de riesgo para RCIU (4,5,), lo mismo menciona la literatura revisada(16,17,20) .
El 38.24% de casos tuvo malformaciones asociadas a defectos de pared
abdominal, anencefalia y cardiopatías congénitas complejas (tres casos), niños
con anomalías cromosómicas (síndrome de Down) tuvieron RCIU, comparado
con 32.71% de pacientes sin malformaciones (p > 0,05). Por lo que la
presencia de malformaciones no se asoció a un mayor riesgo de restricción de
crecimiento. Resultados diferentes a los reportados por la literatura y los
mencionados en otros trabajos de investigación (32,33).

En cuanto a los factores medioambientales, la Tabla 6 muestra que el

39.47% de madres de fuera de Arequipa (zonas rurales) tuvieron niños con
RCIU, mientras que el 32.44% fueron de madres procedentes de Arequipa
(zona urbana) pero de igual manera no se encontró que fuera de riesgo para el
RCIU; Huamán Vásquez (31) en su estudio encontró mayor riesgo de RCIU en
madres procedentes de zonas rurales y urbano-marginales. El abuso crónico
de cigarrillos y alcohol, tiene una relación demostrada con RCIU y parece ser
 37

dependiente de la dosis siendo más grave y predecible con el uso intenso

(16,17), también se ha descrito asociación de consumo de otras drogas y
agentes químicos como factores de riesgo para RCIU. En el presente estudio
se encontró que el 46.15% de mujeres con hábitos nocivos tuvo RCIU,
comparado con 32.12% de madres sin estos hábitos, por lo que no se encontró
significancia estadística. Son pocas las madres que se sinceran en dar datos
de hábitos nocivos, existiendo por lo tanto un “vacío” y que daría como
resultado un subregistro por lo que se recomendaría aumentar la empatía con
la gestante para poder obtener estos antecedentes. Sin embargo, a pesar de
ésta limitación nuestros hallazgos coinciden con otros reportes (5,7).

Para concluir los resultados encontrados en la investigación, en la Tabla 7

se muestra el análisis multivariado se encontró los potenciales factores para
RCIU en un recién nacido, serían el DPPNI (OR = 7.60), el PIG corto (OR =
3.23), la edad materna extrema (OR = 1.17), las patologías del embarazo (OR
= 2.45), la obesidad materna pregestacional (OR = 1.61), los problemas
anatómicos de placenta (OR = 1.59) como factores de riesgo y Placenta previa
como factor protector; sin embargo solo se encontró significancia estadística
con las patologías del embarazo y placenta previa.
 38

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES
- Entre los factores maternos de riesgo para RCIU, el más destacado fue la
presencia de patologías durante el embarazo y los controles prenatales
inadecuados, según el análisis bivariado y multivariado.
- Las malformaciones congénitas se asociaron a RCIU sin significancia
estadística.
- La insuficiencia placentaria y los problemas anatómicos tuvieron
asociación con RCIU sin significancia estadística. Se encontró como factor
protector a la Placenta Previa.
- No se encontraron factores ambientales asociados a riesgo para RCIU,
pero se vio mayor procedencia fuera de Arequipa, y la presencia de hábitos
nocivos.

5.2.- RECOMENDACIONES

- Se recomienda que las obstetras y ginecólogos en atención primaria

presten mayor atención a la vigilancia de gestantes que presenten los
factores de riesgo a fin de detectar precozmente R.C.I.U y darle un
manejo oportuno.
- El control pre-natal debe ser realizado por personal profesional idóneo y
entrenado, con apoyo de tecnología ecodoppler para un diagnóstico pre-
natal precoz.
- Se debe mejorar la calidad de historia clínica perinatal y neonatal y el
diagnóstico neonatal adecuado tanto en atención primaria como en
establecimientos de segundo y tercer nivel.
- Se recomienda realizar estudios similares en recién nacidos con R.C.I.U.
pre término y pos término.
- Se recomienda realizar seguimiento a corto, mediano y largo plazo a
pacientes con antecedente de R.C.I.U.
- Difusion a la comunidad por diferentes medios de comunicación en
coordinación con la Universidad.
 39

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 43

ANEXOS
Anexo 1. Ficha de recolección de datos

Ficha n° ___________

Datos de la madre
 Edad:______ años FUM:______
 Zona de procedencia Arequipa ___ Otro ________________________
 Peso al inicio del embarazo: ______ Ganancia de peso: ______
Kg
 Peso al final del embarazo: ______
 Índice de masa corporal (IMC): _______
o Normal : 18.5 -24.9
o Sobrepeso : 25 -29.9
o Obeso : 30 – 34.9
o Obeso severo : 35 – 39.9
o Obesidad mórbida : > 40
 Talla:______ Formula obstétrica: G:___ P:_____
 Número de Controles prenatales: ______ Periodo intergenésico: _______
 Nivel de instrucción:
o Iletrada
o Primaria completa
o Secundaria completa
o Superior completa
o Estado civil:
 Consumo de tabaco: Si ( ) No ( )
 Consumo de alcohol: Si ( ) No ( )
 Consumo de Drogas: Si ( ) No ( ) tipo:__________
 Patologías intercurrentes durante el embarazo: Si ( ) No ( )
o Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
o Diabetes gestacional
o ITU
o Anemia
o TORCH
o Otros____________________________
Datos del recién nacido
 44

 Nombre del Recién Nacido: ___________________________________________

 Historia Clínica Nro.:_________________________________________________
 Fecha de Nacimiento: __/_ / Parto: Eutócico: ___ Cesárea:_____
 ro
N de Productos: Único: ______ Múltiple: ______
 Sexo del RN:

 APGAR: Al minuto: ____ A los cinco minutos: ____

 Edad gestacional: ____________ semanas
 Talla: ______cm Peso al nacer: _________gr
 Perímetro cefálico: ______ cm

 Complicaciones del RN:

o Síndrome De Distrés Respiratorio
o Sepsis
o Hipotermia.
o Policitemia.
o Enterocolitis necrotizante.
o Hipoglicemia
o Hipocalcemia
o Hiperbilirrubinemia
o Otros
Diagnóstico
 RCIU simétrico:______ Pequeño para la edad gestacional (PEG):____
 RCIU asimétrico:_____ Desnutrido fetal:______
 Control sano ________

 Malformaciones congénitas mayores: no ( ) Sí ( ) tipo:________________

 Problemas de placenta y cordón: No ( ) Sí ( ) Tipo: __________________

Observaciones:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 45

Anexo 2: Definición operacional de variables

Variable Indicador Unidad / Categoría Escala

V. dependiente
RCIU Peso al nacer por Con RCIU / Sin RCIU Nominal
debajo del percentil
10 para la edad
gestacional o por
debajo de 2
desviaciones
estándar de la media.
Tipo de RCIU Indicador afectado RCIU Simétrico: Peso/EG Nominal
+ talla/EG + PC/EG < P10
RCIU Asimétrico:
Peso/EG < P10;
talla/EG y PC/EG son
normales.
Desnutrido Fetal:
Canscore < 24 puntos
V. independientes: maternas
Edad Fecha de nacimiento años De
razón
Ganancia de Peso al final del Insuficiente, adecuada, Ordinal
peso embarazo excesiva
Índice de masa Relación peso/talla Normal : 18.5 -24.9 Ordinal
corporal (IMC) Sobrepeso : 25 -29.9
Obeso : 30 – 34.9
Obeso severo : 35 – 39.9
Obesidad mórbida : > 40
Talla baja Según datos de Talla baja: < de 1.50m Nominal
Historia Clínica No talla baja: > de 1.50m
Paridad Según datos de Nulípara Ordinal
Historia Clínica Primípara
Segundípara
Multípara
Hábitos nocivos Consumo según Tabaco, alcohol, drogas Nominal
Historia Clínica
 46

Nivel de Último año de Iletrada Ordinal

instrucción estudios Primaria completa
Secundaria completa
Superior completa
Estado civil Relación conyugal Casada Nominal
Conviviente
Soltera
Procedencia Zona de residencia Arequipa provincia, otras Nominal
de la madre provincias de Arequipa,
otros departamentos
Periodo Fecha de último Corto, adecuado, largo Ordinal
intergenésico embarazo
Patologías Directa Enfermedad Hipertensiva Nominal
intercurrentes del Embarazo
durante el Diabetes gestacional
embarazo ITU
Anemia
TORCH
Otros
V. independientes: fetales
Zona de Zona de residencia Arequipa provincia, otras Nominal
procedencia durante embarazo provincias de Arequipa,
Otras regiones
Controles Según datos de Nro de controles De
prenatales Historia Clínica prenatales razón
V. independientes: Placentarios
Problemas Según datos de Placenta previa, Nominal
anatómicos de Historia Clínica desprendimiento
placenta y prematuro de placenta,
membranas coriaomnioitis, RPM
prolongada
V. independientes: fetales
Edad Fecha de última regla Semanas De
gestacional razón
Sexo del recién Caracteres sexuales Hombre / Mujer Nominal
nacido secundarios
 47

Malformaciones Evaluación Clínica Si/No Nominal

congénitas
mayores
APGAR al 1´ y Según datos de 1 al 10 De
5´ Historia Clínica Intervalo
V. intervinientes
Vía de parto Terminación del parto Eutócico Nominal
Cesárea
Peso al nacer Directa Gramos De
razón
Talla Directa Centímetro De
razón
Perímetro Directa Centímetro De
cefálico razón
Complicaciones Según datos de Síndrome De Distrés Nominal
del RN Historia Clínica Respiratorio
Sepsis
Hipotermia.
Policitemia.
Enterocolitis necrotizante.
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Otros