FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1. TIPO DE SOLICITUD * (Señale con X)

INSCRIPCIÓN RENOVACIÓN ACTUALIZACIÓN O MODIFICACIÓN

1. TIPO DE SOLICITUD * (Señale con X)

Registro Liviano Registro Integral

2. SÓLO PARA PERSONAS JURÍDICAS

Razón Social *

N.I.T. o TAX ID *

3. SÓLO PARA PERSONAS NATURALES

Primer Apellido * Segundo Apellido Nombres *

Tipo Documento País Expedición Documento Número * Profesión u oficio *

4. PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS

Dirección * Teléfonos *

Municipio * Departamento/País * FAX

DOMICILIO

Correo electrónico Página WEB

Nombres y Apellidos *
DATOS DEL
REPRESENTANTE
LEGAL Correo electrónico * Teléfono Fijo * Teléfono celular
(Persona Jurídica)

Nombres y Apellidos *
DATOS CONTACTO
COMERCIAL
(Persona Jurídica) Correo electrónico * Teléfono Fijo * Teléfono celular

El representante legal o apoderado del proponente, facultado para obligarlo en los términos de la ley comercial, deberá reportar un buzón de correo
electrónico con la declaración expresa de reconocerlo como su única fuente válida de información electrónica jurídicamente vinculante. Para permitir
la interacción del Proveedor, el sistema de información ARIBA remitirá una clave de usuario y contraseña al buzón de correo electrónico reportado.
Se entenderá que los mensajes de datos que provengan exclusivamente del código de usuario y contraseña asignado por el sistema de información
ARIBA al proponente, gozan de autenticidad y por lo tanto, vinculan jurídicamente a éste.

Los documentos anexos a los mensajes de datos enviados por el proponente a través del sistema de información ARIBA, con firma manuscrita
DATOS CONTACTO escaneada de su representante legal o quien tenga facultad para obligarlo, se entienden firmados electrónicamente en original y, en consecuencia,
constituyen manifestación válida de su voluntad *
PARA ARIBA *

Nombres y Apellidos *

Correo electrónico *
COMPOSICIÓN DE Público
Si es vigilado indique la superintendencia
Mixto
CAPITAL*
Privado

TIPO DE * INDUSTRIA COMERCIAL FINANCIERO OTRO (INDIQUE)

ACTIVIDAD

Suministre información detallada de la composición accionaria de la empresa correspondiente a los accionistas o socios con participación superior al
5% * Si tiene más de 5 accionistas para reportar, debe adjuntarlos al trámite en una carta firmada por el representante legal *

Tipo de
Nombre o Razón Social Documento de identidad
INFORMACIÓN Documento
REFERENTE
A LOS ACCIONISTAS

INFORMACIÓN DE REVISORES FISCALES PRINCIPALES Y SUPLENTES

¿Tiene revisor fiscal?* Si No
Nombre del
Documento de Número de
revisor fiscal
Nombre o razón social identidad (Cédula identidad (Revisor Tarjeta profecional Teléfono
(Principal y
o NIT) fiscal y suplente)
suplente)

MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA U ORGANISMO SOCIEDTARIO SEMEJANTE

Tipo de Documento de identidad (Cédula o
Nombre o razón social Teléfono Ciudad
Documento NIT)

5. INFORMACIÓN FINANCIERA
(Este campo es necesario para la inscripción de personas jurídicas independientemente del tipo de registro que este efectuando LIVIANO o iNTEGRAL)

Describa la actividad económica de la cual proviene la mayor parte de los ingresos*

Activo Totales (Último balance)* Patrimonio (Último balance)* Ingresos Operacionales (último balance)*

BANCO
¿Realiza operaciones en moneda extranjera? Sii Eo

Promedio operaciones año (US$) Número de cuenta

Países en los que realiza estas operaciones

Entidad Producto

Referencias
Bancarias * Entidad Producto
 6. INFORMACIÓN PATENTES
Número del la Lugar donde se
Vigencia Descripción de la Patente
Patente tiene la patente

7. PUBLICACIONES TÉCNICAS
(En los últimos 5 años)
Nombre del artículo Medio de publicación Fecha de publicación

8. PROFESIONALES VINCULADOS CON MAESTRÍA Y/O DOCTORADO

Aplica únicamente para temas técnicos de energía eléctrica.
Nombres y Tipo de Documento de
Título obtenido Institución donde obtuvo el título
Apellidos documento Identidad

9. VÍNCULOS
En el campo TIPO DE VÍNCULO escriba si se trata de: Sucursal - Apoderado/Rep. Legal - Agente Comercial - Distribuidor Autorizado NOTA: Si usted es un proveedor no
radicado en Colombia, diligencia la información para el territorio colombiano. Si usted es un proveedor radicado en Colombia, diligencie la información en caso de ser un
distribuidor autorizado o agente comercial de una empresa extranjera.
Ciudad
Tipo de vínculo Nombres y apellidos/ Razón Social País Teléfono Correo electrónico
Municipio

10. RELACIÓN DE CONTRATOS

Nombre del contratante

Fecha de Porcentaje de
Número del contrato Fecha inicio contrato
terminación participación
INFORMACIÓN DEL
CONTRATO
Relacione los códigos de las actividades en las cuales desea clasificarse de acuerdo con el documento

DATOS DE
Nombre y Apellidos del contacto*
CONTACTO DEL
CONTRATANTE
(Para relación Correo electronico* Telefono Fijo* Telefono Celular
Comercia)

CÓDIGO DE VALOR ASIGNADO A LA ACTIVIDAD VALOR ADICIÓN ACTIVIDAD (PESOS) PARÁMETROS DE

ACTIVIDAD* (PESOS)* (En caso de que haya adición) MEDIDA

ACTIVIDADES
DESARROLLADAS EN
EL CONTRATO
 11. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Yo*, ______________________________________ identificado con el documento de identidad número*_______________________________ expedido

en*______________________ obrando en nombre propio o en representación de manifiesto que todo lo aquí consignado es veraz. Así mismo, realizo la siguiente declaración de
origen, procedencia y destino legítimo de fondos a ISA y sus filiales con el propósito de contribuir en la prevención y control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.

1. Declaro que los recursos con los cuales esta sociedad fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. Que los recursos que manejo provienen de la siguiente fuente (detalle el origen)*:_________________________________________________
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique
o adicione, ni efectuaré transacciones a tales actividades de o a favor de personas relacionadas con las mismas.

12. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES

Dentro de los términos de la Ley Estatutaria de Habeas Data, y sus decretos reglamentarios, autorizo a ISA y sus filiales, y a su contratista SERVICIOS INTEGRALES S.A., en mi calidad
de representante legal de la persona jurídica que represento y como titular de la información que aquí reposa o que pudiera ser recolectada por dichas sociedades, para consultar y
verificar dicha información en centrales de información y/o base de datos nacionales colombianas, extranjeras o internacionales. De igual manera, y previamente autorizado por los
titulares de la información, autorizo a dichas sociedades a consultar y verificar la información correspondiente a los representantes legales, revisores fiscales, miembros de junta
directiva y accionistas de la persona jurídica que represento. Lo anterior, con el fin de prevenir cualquier tipo de actividad relativa al Lavado de Activos o Financiación del Terrorismo.

Declaro que cumpliré con la obligación de actualizar los datos contenidos en este formato al menos una vez por año, cuando se produzca algún cambio en el mismo o cuando
expresamente me lo solicite ISA y sus filiales

Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá consignada así como los anexos respectivos, es veraz y verificable; que como persona natural, no estoy incluido, y
que la persona jurídica que represento, sus representantes legales, su revisor fiscal, los miembros de la junta directiva, sus accionistas o socios, no estamos incluidos en ninguna de
las listas establecidas a nivel local o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para lo cual autorizo la verificación de esta situación ante
cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con ISA y sus filiales en mi calidad de TERCERO.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación como TERCERO. La información aquí suministrada corresponde a la realidad
y puede ser verificada por cualquier otro medio.

13. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

Declaro que a la fecha no me encuentro incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades previstas legalmente para la contratación estatal.
Declaro que la información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta
solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción. Me comprometo a actualizar la información aquí consignada en los tiempos
determinados en la guía de inscripción.
Dentro de los términos de la Ley Estatutaria de Habeas Data, y sus decretos reglamentarios, declaro que como titular de la información que aquí reposa o que pudiera ser
recolectada por ISA Y SUS FILIALES Y PAR SERVICIOS INTEGRALES SA., que autorizó a estas sociedades para consultar y verificar la información en centrales de información y/o base
de datos nacionales colombianas, extranjeras o internacionales, en mi calidad de persona natural o la correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes
legales, revisores fiscales, miembros de junta directiva y socios.
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá consignada así como los anexos respectivos, es veraz y verificable; que como persona natural, no estoy incluido, y
que la persona jurídica que represento, sus representantes legales, su revisor fiscal, los miembros de la junta directiva, sus accionistas o socios, no estamos incluidos en ninguna de
las listas establecidas a nivel local o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para lo cual autorizo la verificación de esta situación ante
cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con ISA Y SUS FILIALES.

De igual manera, autorizo de manera expresa a ISA Y SUS FILIALES Y PAR SERVICIOS INTEGRALES SA para que dentro de los términos legales establecidos, pueda almacenar y
administrar los datos suministrados, que serán utilizados para cualquier proceso asociado dentro del servicio de Gestión de Proveedores de Y PAR SERVICIOS INTEGRALES SA y los
procesos de manejo de proveedores y contratación de ISA Y SUS FILIALES.
La información suministrada por el proponente podrá ser usada para los siguientes fines:
a). Transferir o transmitir los datos a las compañías matrices, filiales, subsidiarias, controladas de ISA, dentro y fuera de Colombia.
b). Desarrollar los procesos de contratación de las empresas del grupo ISA (matriz y subordinadas).
c). Realizar actividades asociadas a la relación comercial con las empresas del grupo ISA o terceros que contraten con ellas.
d). Dar a conocer, transferir y/o trasmitir la información suministrada dentro y fuera del país a cualquiera de las empresas del grupo ISA o a terceros, como consecuencia de un
contrato, de la ley o de cualquier otro vínculo lícito que así lo requiera, o para que estos terceros desarrollen servicios de sistemas de información, asociados o no a los negocios de las
empresas del grupo ISA, para lo que el proveedor otorga autorización expresa e inequívocada.
Los datos suministrados serán procesados, verificados, validados y administrados para los fines mencionados en el anterior párrafo y su posterior consulta por parte de ISA Y
SUS FILIALES.
Hago constar que he leído y comprendido las anteriores declaraciones al igual que la guía de inscripción, los términos y condiciones del registro de proveedores y todos los
documentos asociados al registro o sistema de información de proveedores de ISA Y SUS FILIALES.

FIRMA * HUELLA *

Nombre del Representante Legal o del inscrito*

Tipo y Número de identificación *