GuiaPractica TetanosNeonatal

Eliminación del
tétanos neonatal
Guía práctica
Segunda edición
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V I MU ND
I
Publicación Científica y Técnica No. 602

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Regional de la
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037
www.paho.org
2005
Se publica también en inglés con el título: Neonatal Tetanus Elimination. Field Guide
ISBN 92 75 11602 4
Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente
Organización Panamericana de la Salud

Eliminación del tétanos neonatal: guía práctica.
Washington, D.C.: OPS, © 2005.
(Publicación Científica y Técnica No. 602)
ISBN 92 75 31602 3
I. Título II. Serie

1. TÉTANOS - prevención y control
2. ENFERMEDADES DEL RECIÉN NACIDO
3. SALUD MATERNOINFANTIL
4. TÉTANOS - epidemiología
5. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
6. GUÍAS [TIPO DE PUBLICACIÓN]
NLM WC370
Esta guía fue elaborada por la Unidad de Inmunización de la Organización

Panamericana de la Salud.
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© Organización Panamericana de la Salud, 2005
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CONTENIDO
Sobre las guías prácticas de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
1. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Estrategia del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3 Gestión del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 Sistemas de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiología del tétanos neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.1 Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2 Características epidemiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.3 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5 Transmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.6 Incubación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.7 Transmisibilidad ............................................6
2.8 Susceptibilidad e inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.9 Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Aspectos clínicos ............................................7

3.1 Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.3 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.4 Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Definición de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1 Caso probable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.2 Caso confirmado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.3 Caso descartado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
iii
iv ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
5. Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.1 Identificación de las zonas de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5.2 Notificación desde los lugares donde se detectan casos . . . . . . . . . . . . . 17
5.3 Detección activa de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.4 Retroinformación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6. Investigación de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.2 Investigación del caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.3 Uso del formulario para la investigación de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
7. Análisis de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7.1 Datos necesarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
7.2 Informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
8. Control en las zonas de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

8.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
8.2 Campos programáticos prioritarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
8.3 Determinación de la cobertura con toxoide tetánico . . . . . . . . . . . . . . . 23
8.4 Actividades de vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
8.5 Procedimientos para la atención del parto y el puerperio . . . . . . . . . . . . 26
8.6 Movilización social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
9. Vigilancia del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9.2 Seguimiento del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9.3 Indicadores de la vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9.4 Indicadores de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9.5 Indicadores de la vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9.6 Indicadores de la higiene del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
10. Vacunas antitetánicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

10.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
10.2 Plan de vacunación, contraindicaciones y reacciones adversas . . . . . . . . 31
10.3 Eficacia de la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
10.4 Almacenamiento de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
10.5 Abastecimiento de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ELIMINACIÓN DEL TÉTANOS NEONATAL: GUÍA PRÁCTICA v
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Cuadros
Cuadro 1. Métodos para reducir las oportunidades de vacunación
perdidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Cuadro 2. Esbozo de los elementos que deben considerarse
en el seguimiento del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Cuadro 3. Plan de vacunación recomendado para las mujeres en edad
fértil que no han sido previamente vacunadas . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cuadro 4. Plan de vacunación recomendado para los niños . . . . . . . . . . . . . 31
Cuadro 5. Eficacia de la vacuna con toxoide tetánico,
por dosis administrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Figuras
Figura 1. La incapacidad para succionar, debida a los espasmos
de los músculos masticadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Figura 2. El niño muestra los primeros síntomas de rigidez generalizada
y trismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Figura 3. Opistótonos (espalda arqueada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Figura 4. Después del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Figura 5. Los espasmos cesan gradualmente y la rigidez
generalizada desparece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Anexos
Anexo 1. Líneas generales de un plan de acción para la eliminación
del tétanos neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Anexo 2. Flujograma del sistema de información sobre
el tétanos neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Anexo 3. Situación actual de los casos de tétanos a nivel nacional por
municipio o distrito (formulario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Anexo 4. Diagnósticos finales de los casos descartados
de tétanos neonatal (formulario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Anexo 5. Lista detallada de casos de tétanos neonatal (formulario) . . . . 44
Anexo 6. Formulario para la investigación de casos de tétanos neonatal . . 45
Anexo 7. Carné o tarjeta de vacunación contra el tétanos . . . . . . . . . . . . . 48
Anexo 8. Indicadores seleccionados para la evaluación del programa . . . 49
Anexo 9. Informe mensual de vigilancia activa (formulario) . . . . . . . . . . . 50
SOBRE LAS GUÍAS PRÁCTICAS DE INMUNIZACIÓN
El Programa Ampliado de Inmunización en las Américas se considera una de las ex-

periencias más exitosas en salud pública por su valiosa contribución para reducir la
mortalidad infantil causada por enfermedades inmunoprevenibles en la Región. En
efecto, a partir de su lanzamiento nuestros países han logrado interrumpir la trans-
misión del poliovirus salvaje desde 1991, así como la circulación autóctona del virus
del sarampión desde noviembre de 2002, y están avanzando en la eliminación de la
rubéola y el síndrome de rubéola congénita. Asimismo, los programas nacionales de
inmunización realizan grandes esfuerzos para identificar poblaciones vulnerables y
disminuir la falta de equidad en materia de vacunación. Para mantener de modo
sustentable los logros alcanzados y enfrentar nuevos desafíos, tales como la intro-
ducción de nuevas vacunas, es necesario fortalecer las alianzas entre los gobiernos,
los organismos donantes, el sector privado, las asociaciones científicas y la sociedad
en su conjunto.
En este contexto, la OPS promueve la más alta calidad técnica por medio de la
presentación de guías prácticas preparadas por la Unidad de Inmunización del Área
de Salud Familiar y Comunitaria. Se describen en estas guías las técnicas más recien-
tes con ilustraciones apropiadas que ayudarán a los trabajadores de la salud a con-
trolar, erradicar o eliminar enfermedades como la poliomielitis, el tétanos neonatal,
la fiebre amarilla, la difteria, la tos ferina, el tétanos, las infecciones por Haemophilus
influenzae tipo b, la hepatitis B, el sarampión y la rubéola. Se presentan asimismo
métodos y procedimientos normalizados para llevar a cabo la vigilancia epidemio-
lógica y mantener un sistema de información actualizado que permita adoptar de-
cisiones oportunas y efectivas.
Las guías prácticas de inmunización están basadas en la información científica
más actual y recogen la experiencia de profesionales de la salud de destacada actua-
ción en este campo, lo que hace de ellas herramientas idóneas para la promoción
de estrategias cuya eficacia ya ha sido debidamente comprobada. Los principios
que orientaron su elaboración fueron el fortalecimiento de las acciones de preven-
ción, la reducción de las desigualdades en materia de salud y la promoción de la ex-
celencia técnica en los servicios de vacunación.
El Programa Ampliado de Inmunización es una empresa colectiva de todos los
países de las Américas, que contribuye eficazmente al logro de los Objetivos de De-
sarrollo del Milenio.
Mirta Roses Periago

Directora
Organización Panamericana de la Salud
vii
PREFACIO
El propósito primordial de esta guía práctica para la eliminación del tétanos neonatal
es ofrecer a quienes ya han logrado reducir a cero la incidencia de esta enfermedad,
así como a los médicos y otros miembros del personal de salud que trabajan para al-
canzar ese objetivo a nivel nacional, estatal o local, un enfoque progresivo para orga-
nizar y llevar a cabo actividades de control y eliminación. Se destacan en esta obra
los progresos hechos por los sistemas de vigilancia en cuanto a la detección y con-
trol de zonas de alto riesgo, y la ejecución de actividades especiales de inmunización
dirigidas a las mujeres en edad fértil que viven en ellas. El objetivo de estas medidas
es complementar los procedimientos rutinarios, tales como la administración de la
vacuna triple contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DPT) a los lactantes y a los
niños, y de toxoide tetánico y diftérico (TD/Td) a los escolares y a las mujeres em-
barazadas. No se proporciona información detallada sobre la higiene de los proce-
dimientos del parto y el puerperio, ya que este tema se trata más a fondo en otros
documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Gran parte de la información contenida en esta guía, ya presentada en su prime-
ra edición*, se obtuvo directamente de documentos técnicos preparados por la Orga-
nización Panamericana de la Salud (OPS) y otras oficinas regionales de la OMS. Se
consultaron además diversos documentos y publicaciones, y se aprovechó la expe-
riencia de campo de quienes han logrado avanzar en la eliminación de la enferme-
dad. Algunas de estas obras se indican al final. Los anexos contienen modelos de for-
mularios que pueden utilizarse tal como se presentan o adaptarse a las necesidades
específicas de cada programa.
* Guía práctica para la eliminación del tétanos neonatal. Cuaderno Técnico No. 35. Washington,
DC: Organización Panamericana de la Salud; 1993.
ix
1. ANTECEDENTES
1.1 Introducción
En muchos países del mundo, el tétanos neonatal ha sido la causa de más de la mi-
tad de las defunciones por enfermedades prevenibles por vacunación y de cerca de
14% de las muertes neonatales. Se estima que en la década de 1970 más de 10 000
recién nacidos morían anualmente por esta enfermedad en las Américas. El tétanos
neonatal se puede prevenir por medio de la vacunación o utilizando procedimientos higiénicos en
el parto y el puerperio.
En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución en la que ins-
taba a eliminar el tétanos neonatal en todo el mundo para el año 1995. Esta reso-
lución fue apoyada por el Consejo Directivo de la OPS. A fin de alcanzar ese objeti-
vo, los ministros de salud de los Estados Miembros de la OPS han iniciado
actividades programáticas específicas con el apoyo de la Organización y de varios
organismos internacionales. El fortalecimiento de la lucha contra el tétanos neona-
tal debe encuadrarse en el marco general de la intensificación de las actividades del
Programa Ampliado de Inmunización (PAI) y de los programas de salud de la fami-
lia y la comunidad; asimismo, es necesario aprovechar los conocimientos adquiri-
dos durante las campañas de erradicación de la poliomielitis y la eliminación del sa-
rampión. El programa de eliminación del tétanos neonatal como problema de salud
pública difiere de otros programas de erradicación, tales como los de la viruela y la
poliomielitis, porque siempre existe la posibilidad de un retorno de la enfermedad,
incluso después que el número de casos haya bajado a cero. Por ello, es de suma im-
portancia que los programas sean sostenibles en el tiempo.
1.2 Estrategia del programa
El tétanos neonatal se puede controlar más rápidamente si las actividades y los re-
cursos se concentran en las zonas geográficas de alto riesgo. La identificación de los
municipios o localidades de alto riesgo permite que las autoridades sanitarias sepan
dónde se debe aplicar la estrategia principal del programa, que consiste en vacunar
a todas las mujeres en edad fértil al menos con dos dosis de toxoide tetánico y dif-
térico. Es necesario aclarar que aun cuando en este informe a veces se mencione solo
el toxoide tetánico, se recomienda la administración de toxoide tetánico y diftérico,
ya que si bien la inmunidad contra el tétanos se logra con toxoide tetánico, es con-
veniente aprovechar la oportunidad para administrar ambos toxoides. Para alcanzar
la meta de eliminación del tétanos neonatal es necesario intensificar los componen-
tes principales de las estrategias del PAI y de los programas de salud de la familia y la
comunidad.
1
2 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
Con fines operativos, se considera que la eliminación del tétanos neonatal como
problema de salud pública se logra cuando todos los municipios de un país tienen
tasas anuales de tétanos neonatal inferiores a 1 por 1 000 nacidos vivos. Sin embar-
go, se debe analizar cuidadosamente este criterio antes de aplicarlo en el terreno, ya
que, por ejemplo, si un municipio de 1 000 000 de habitantes y alrededor de 30 000
nacimientos anuales notificara 29 casos de tétanos por año podría considerarse que
está cumpliendo con el criterio de eliminación establecido, pero esto en la práctica
sería inaceptable. Asimismo, en municipios con muy baja densidad poblacional se
podría plantear la situación opuesta. Por esta razón, si bien se ha definido el crite-
rio de eliminación, lo aconsejable es evaluar el logro de la meta o los progresos rea-
lizados en tal sentido en función de las características particulares de cada país y
municipio.
Para alcanzar el objetivo de eliminación del tétanos neonatal se recomienda que
los países tomen las medidas siguientes:
• Establecer o intensificar un sistema de vigilancia del tétanos que permita iden-

tificar por separado los casos de tétanos neonatal y no neonatal.
• Investigar todos los casos de tétanos neonatal e iniciar una campaña de de-
tección en las zonas “silenciosas”, es decir, aquellas donde hubo o es proba-
ble que haya casos que no se notifican.
• Concentrar las actividades de vacunación en las mujeres en edad fértil que vi-
ven en zonas de alto riesgo; para ello es necesario garantizar que cada contac-
to con estas mujeres constituya una oportunidad para vacunarlas y que ellas
lleven un carné permanente de vacunación.
• Asegurarse de que las parteras tradicionales participen en las actividades de
vacunación con toxoide tetánico y en la vigilancia del tétanos neonatal.
• Emplear las técnicas más modernas y sencillas, ya que pueden ser utilizadas
fácilmente por personas que no sean profesionales e incluidas en los servicios
rutinarios de los programas nacionales de vacunación.
• Mejorar la higiene de los procedimientos del parto y el puerperio.
Después de leer este manual, el personal de salud estará en condiciones de reali-

zar las siguientes tareas, que son necesarias para el éxito del programa:
• Iniciar o ampliar la vigilancia en los lugares donde se haya escuchado hablar

de tétanos neonatal o se observen casos (como hospitales, consultorios e igle-
sias), e iniciar las actividades de información y promoción a fin de mejorar la
detección y notificación de los casos probables de tétanos neonatal.
ELIMINACIÓN DEL TÉTANOS NEONATAL: GUÍA PRÁCTICA 3
• Determinar si un caso probable de tétanos neonatal reúne los criterios clíni-

cos para confirmar el diagnóstico.
• Realizar un análisis permanente de los datos sobre recién nacidos con tétanos,
en particular una investigación minuciosa de las circunstancias que rodean
cada caso, y señalar los factores de riesgo.
• Crear programas especiales de vacunación en las zonas más expuestas al téta-
nos neonatal (basados en la vigilancia de la enfermedad y en los datos de po-
blación y cobertura).
• Examinar en forma selectiva los procedimientos empleados en el parto a fin
de promover campañas de información dirigidas a localidades de alto riesgo
y a las que presenten mayores problemas.
1.3 Gestión del programa

Para que un programa de esta magnitud cumpla sus objetivos, es necesario que tan-
to las actividades de coordinación como las de gestión sean adecuadas. Por lo ge-
neral, esto requiere centralización en cuanto a la responsabilidad de todas las
actividades de vigilancia y control, pero también descentralización, a fin de que los
agentes de salud tengan suficiente flexibilidad y estén facultados en el nivel local
para realizar las actividades programáticas. El director del programa debe emplear
los datos obtenidos en las investigaciones epidemiológicas para orientar el programa
y supervisar y evaluar las actividades. Se cerciorará de que los recursos se asignen a
las zonas de alto riesgo. Todas las actividades se detallarán en el plan de acción na-
cional, que servirá de base para los planes de acción locales (véase el Anexo 1).
Es necesario establecer vínculos funcionales directos entre los componentes epi-
demiológico y de gestión. Estos vínculos requieren el intercambio de informes y la
definición de tareas y responsabilidades en lo que atañe al programa de elimina-
ción. Se mantendrá una estrecha colaboración en todos los niveles entre el personal
de salud maternoinfantil y el personal del PAI. Además, se establecerá un comité de
coordinación interinstitucional para que todas las entidades participantes, tanto
públicas como privadas, tengan una idea clara de los compromisos de cada institu-
ción en relación con el programa.
La organización de seminarios de capacitación y administración forma parte de la
ejecución de la estrategia para eliminar el tétanos neonatal. Asimismo, se dará priori-
dad a la organización de talleres de vigilancia y evaluación de las zonas de alto riesgo.
1.4 Sistemas de información
A fin de asegurar su correcta ejecución, el programa debe contar con un sistema
de información adecuado que brinde a su director y al personal de salud los datos
necesarios para adoptar las medidas pertinentes (véase el Anexo 2). La información
obtenida por medio del sistema de vigilancia se resumirá en informes regulares y
prácticos que se distribuirán a todo el personal de salud responsable, así como a los
encargados de la gestión del programa.
Como mínimo, hay que recopilar ciertos datos, analizarlos y preparar informes
nacionales. Esa información comprende los siguientes aspectos:
• Listas actualizadas de todos los casos probables confirmados y descartados.

• Listas de los municipios de alto riesgo de tétanos neonatal.
• Cantidad de mujeres en edad fértil por municipio.
• Número de dosis de Td1, Td2 Td3, Td4 y Td5 administradas a las mujeres en
edad fértil. Cada país debe definir el grupo de mujeres en edad de procrear.
En general, este grupo comprende a las mujeres de 15 a 45 años, pero en mu-
chos lugares el primer embarazo se produce a edades muy tempranas (a par-
tir de los 12 años) y en otros la edad reproductiva se extiende hasta los 49
años.
• Listas de los tipos de parto por municipio.
• Listas de los lugares que notifican casos, en las que se indique si se cumple la
norma de notificación semanal.
Además, es necesario contar con información resumida y actualizada sobre la

aparición de la enfermedad y las actividades de control, a fin de que en cualquier
momento se pueda evaluar la situación de un país en relación con el tétanos neona-
tal (en el Anexo 3 se presenta un modelo de formulario).
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL TÉTANOS NEONATAL

2.1 Presentación
En documentos que datan del siglo V a.C. se menciona un cuadro clínico compati-
ble con el tétanos. Aún hoy, el tétanos neonatal sigue siendo causa importante de
morbilidad y mortalidad evitable en los países en desarrollo. Clostridium tetani, el mi-
croorganismo que causa el tétanos neonatal, se encuentra ampliamente distribuido
en todo el mundo, sobre todo en las regiones densamente pobladas de clima cálido
y húmedo, donde el suelo es rico en materia orgánica. El tétanos neonatal es más
común en los países en desarrollo, y es cada vez menos frecuente en los países desa-
rrollados, donde se han mejorado los procedimientos de atención del parto y se ha
alcanzado una cobertura prácticamente universal de vacunación antitetánica. En
los países en desarrollo la enfermedad se presenta en poblaciones marginadas que
viven en las periferias urbanas y en ciertas zonas rurales.
Los resultados de estudios comunitarios efectuados a comienzo de los decenios

de 1970 y 1980 en América Latina y en otros países en desarrollo muestran que las
tasas de mortalidad por tétanos neonatal varían de menos de cinco a más de 60 ca-
sos por 1 000 nacidos vivos. Estas muertes representan en algunos países en desa-
rrollo entre 23% y 72% de todas las defunciones neonatales. Se calcula que en todo
el mundo mueren anualmente por tétanos más de medio millón de recién nacidos.
El subregistro de los casos de tétanos todavía es considerable en la mayoría de los
países. La OMS estima que en algunos países con procedimientos de vigilancia de-
ficientes, los sistemas de notificación regular detectan solo cerca de 5% del número
real de casos. La OPS estima que en la Región de las Américas, en los años setenta,
los sistemas de notificación regular detectaban solo 10% de los casos.
2.2 Características epidemiológicas
Sexo. La notificación a nivel mundial indica que la razón entre casos femeninos y
masculinos de tétanos neonatal oscila entre 1:1 y 1:3. Estas cifras provienen de es-
tudios realizados en hospitales y comunidades. Una posible explicación del predomi-
nio de casos entre las mujeres es que los varones quizá reciban mejor atención después
del nacimiento. Sin embargo, en las Américas, la relación es prácticamente de 1:1.
Edad de la madre. La madre por lo general tiene entre 20 y 30 años, es decir, la
edad en que los embarazos son más frecuentes. En algunos países este grupo de edad
incluye también a las adolescentes tardías (15 a 19 años).
Carácter estacional. En varios países se ha observado que la enfermedad es esta-
cional, pero todavía no se encontró una explicación satisfactoria de esta característica.
Lugar del parto. En las Américas, en el decenio de 1970, cerca de 3% de los niños
que contraían la enfermedad habían nacido en un centro asistencial (por lo común,
un hospital). Entre 2000 y 2003, 5,5% de los casos de tétanos neonatal correspon-
dieron a niños que nacieron en servicios de salud. Este cambio podría deberse tan-
to al aumento del número de partos institucionales como a una mejor protección
de los que se producen en el domicilio. Un examen de los recién nacidos con téta-
nos atendidos en centros asistenciales revela que se trata de casos en los que la ma-
dre y el niño fueron dados de alta de 6 a 12 horas después del parto. En esos casos,
son mayores las probabilidades de que la madre u otra persona manipulen incorrec-
tamente el muñón umbilical.
2.3 Agente infeccioso
El bacilo tetánico (Clostridium tetani) es un microorganismo anaerobio grampositivo
en forma de palillo que puede producir una espora terminal. La enfermedad es in-
ducida por una exotoxina producida por la forma vegetativa del bacilo. Clostridium
tetani se multiplica rápidamente en los-tejidos en descomposición. La forma vegeta-
tiva es sensible al calor y a varios antibióticos, y no sobrevive en presencia de oxígeno.
Sin embargo, la forma esporulada es muy resistente al calor y a los antisépticos co-
rrientes. Las esporas pueden sobrevivir de 10 a 15 minutos en autoclave a 121 °C, y
son relativamente resistentes a los fenoles y otras sustancias químicas. Las esporas
solo germinan en medios anaerobios. Si no están expuestas a la luz solar, pueden
persistir en el suelo durante varios meses e incluso años.
2.4 Reservorio
Los bacilos están muy dispersos en el medio ambiente y en las heces de ciertas espe-
cies animales y de personas infectadas, por lo tanto, el suelo fertilizado con abono
puede ser muy infeccioso. En las zonas agrícolas, muchos adultos normales pueden
ser portadores fecales. El suelo contaminado con heces presenta gran concentra-
ción de esporas. También pueden encontrarse esporas en el polvo de la calle y en la
superficie de la piel.
2.5 Transmisión
La transmisión generalmente se produce por infección cuando se corta el cordón
umbilical en condiciones antihigiénicas o cuando el muñón umbilical se manipula
incorrectamente, en particular cuando se “cura” o se colocan “apósitos” o “emplas-
tos” con sustancias contaminadas con esporas tetánicas (por ejemplo, estiércol).
2.6 Incubación
El período de incubación del tétanos neonatal es el tiempo que transcurre desde el
comienzo de la infección hasta la aparición del primer síntoma, que por lo general
es el trismo. En los neonatos, la infección se produce poco después del nacimiento.
Por lo común, el período de incubación es de seis días, con límites de tres a 28 días.
2.7 Transmisibilidad
El tétanos no se transmite directamente de una persona a otra.
2.8 Susceptibilidad e inmunidad
Los niños nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad transitoria que
dura alrededor de cinco meses. Sin embargo, si un niño nace antes de que hayan pa-
sado 15 días desde que la madre recibió la segunda dosis o una dosis subsiguiente,
no estará protegido porque la vacuna no habrá tenido tiempo para estimular la pro-
ducción de anticuerpos. En la madre (y también en los niños a partir de las 6 sema-
nas de edad), se puede lograr un grado considerable de inmunidad con dos dosis de
toxoide tetánico adsorbido administradas con un intervalo de cuatro semanas
como mínimo. La serie primaria de dos dosis debe reforzarse con una tercera dosis
aplicada de seis a 12 meses después de la segunda. Se cree que con tres dosis de to-
xoide tetánico la inmunidad dura por lo menos cinco años, en tanto que cinco do-
sis confieren inmunidad de por vida.
Actualmente, la prueba más específica para determinar la inmunidad contra el té-

tanos es la prueba de neutralización in vivo. Se trata de un análisis costoso, que lle-
va mucho tiempo y requiere el uso de gran número de animales. Las técnicas in vi-
tro, entre ellas las de hemaglutinación pasiva, ELISA y radioinmunovaloración, son
sencillas, sensibles y rápidas. Sin embargo, son menos específicas que la prueba de
neutralización. Aunque los resultados de estos análisis que determinan la concen-
tración de antitoxinas no son totalmente comparables, en general se considera que
una concentración en el suero superior a 0,01 unidades internacionales por mililitro
(UI/ml) confiere protección.
2.9 Control
La estrategia principal del programa de eliminación del tétanos neonatal es la inmu-
nización de las mujeres en edad fértil con toxoide tetánico. Esta estrategia evita que
tanto el neonato como la madre contraigan la enfermedad. La mejora de los proce-
dimientos de atención del parto y el puerperio también puede resultar eficaz para evitar el
tétanos.
3. ASPECTOS CLÍNICOS
3.1 Patogénesis
En el neonato, la puerta de entrada del bacilo es casi siempre el lugar donde se cor-
ta el cordón umbilical. En presencia de tejido necrótico y posiblemente de otros mi-
croorganismos, las esporas germinan y los bacilos se multiplican en el sitio de la ino-
culación primaria, y se produce la toxina tetanospasmina, que es la causa de los
síntomas y signos. La toxina se propaga por la sangre y los vasos linfáticos. Al pare-
cer, avanza primero por los nervios motores principales y después por la médula es-
pinal. Las manifestaciones clínicas características del tétanos se deben al efecto de
la tetanospasmina en el sistema nervioso central. Se presentan espasmos, como el
trismo, porque la toxina permite la excitación de las células nerviosas de muchos
grupos musculares, por lo general en forma simultánea. Pueden producirse convul-
siones y el sistema nervioso autónomo puede resultar afectado.
3.2 Cuadro clínico
Hay tres clases de tétanos básicamente diferentes según el cuadro clínico: 1) local,
2) cefálico y 3) generalizado. El tétanos neonatal es un tipo de tétanos generalizado
y se examina en detalle en este manual; las otras dos formas, que son más comunes
en los niños mayores y en los adultos, no serán tratadas aquí.
A menudo, la incapacidad para succionar, que se manifiesta por lo general entre el
tercero y el décimo día de vida, es el primer signo en el neonato. A pesar de los esfuer-
zos que hace el lactante, los espasmos del músculo masetero (mandíbula superior e
inferior) impiden la lactancia (figura 1). El trismo (espas-

mo de los músculos masticadores) perturba el movimien-
to correcto de los labios que permite el control de la
succión. El recién nacido se vuelve irritable y llora cons-
tantemente. La madre quizá logre introducir chorritos de
leche en la boca del niño o darle de comer con una cucha-
rita, pero la rigidez de la mandíbula le impide tragar. El
llanto del recién nacido con tétanos varía en intensidad, y
va de un llanto corto y ronco a un gorgorito. Con el ago-
tamiento, el llanto audible cesa.
Figura 1. La incapacidad para succionar, debida a los espasmos de los Por lo general, los efectos en el sistema nervioso siguen
músculos masticadores, a menudo es el primer signo de tétanos neonatal.
un orden descendente: el primer signo es el trismo o tra-
bamiento de la mandíbula, dificultad para deglutir, rigi-
dez del cuello y de los músculos abdominales, y una tem-
peratura de 2 a 4 °C superior a la normal. Los espasmos
pueden ser frecuentes y durar varios minutos.
En las horas siguientes a la aparición de los primeros
síntomas, a menudo se produce rigidez generalizada al
mismo tiempo que comienzan los espasmos. Las mandí-
bulas se contraen y los labios se estiran lateralmente y ha-
cia arriba. Las cejas suelen estar arqueadas y aparece la ex-
presión facial conocida como risa sardónica. A veces los
labios parecen estar fruncidos, como si el niño estuviera
Figura 2. El niño muestra los primeros síntomas de rigidez generalizada y por silbar (figura 2).
trismo. Los labios están fruncidos y las cejas arqueadas.
El tiempo que transcurre entre los primeros síntomas
(por lo general, incapacidad para succionar o trismo) y la
aparición de los espasmos se conoce como período de ini-
cio. En el tétanos neonatal este período es importante
para el pronóstico: cuanto más breve sea el período de
inicio, más alta será la tasa de letalidad.
Los espasmos tetánicos se vuelven más frecuentes y a
menudo se acentúan con la luz o los ruidos; pueden du-
rar desde unos segundos hasta más de un minuto. Los re-
cién nacidos tienen dificultades para respirar y se ponen
pálidos o cianóticos; algunos mueren durante el ataque.
Los brazos por lo general están flexionados a la altura del
codo y las manos pueden estar sobre el tórax durante el
Figura 3. Opistótonos (espalda arqueada) a causa de los espasmos de los
músculos de la columna vertebral. Los espasmos son más frecuentes a espasmo. Cuando el niño cierra el puño firmemente, a
medida que avanza la enfermedad. menudo entrelaza el pulgar con los demás dedos. Se ob-
serva dorsiflexión de los pies, con los dedos firmemente

flexionados hacia la planta del pie. La hiperflexión de los
dedos de los pies es muy característica de la rigidez e hi-
pertonía del músculo plantar delgado. El cuello se arquea
un poco hacia atrás y los músculos abdominales y dorsa-
les se ponen muy rígidos. Debido a los espasmos de los
músculos de la columna vertebral, la espalda se arquea
(figura 3).
En la mitad de los recién nacidos con tétanos, la infec-
ción del ombligo (onfalitis) no es evidente. Cuando la in- Figura 4. Después del tratamiento, los músculos de la boca se relajan y el
fección es extensa puede incluir una inflamación difusa niño puede succionar.
de todos los músculos abdominales anteriores.

El niño puede morir de apnea o anoxia grave durante
los espasmos, o al cabo de dos a cuatro días debido a
gastroenteritis aguda o a complicaciones que resultan de
la dificultad para tragar y provocan neumonía.
Casos
CASO 1. Un lactante de 7 días de edad fue llevado al hos-
pital por la mañana porque había dejado de mamar la
noche anterior. El día previo a la hospitalización se había
vuelto irritable y lloraba constantemente, después de lo
cual dejó de mamar. La madre se las arregló para introdu-
cirle chorritos de leche en la boca, pero el niño no podía Figura 5. Los espasmos cesan gradualmente y la rigidez generalizada de-
saparece. Con un tratamiento apropiado y oportuno es posible el restable-
deglutir. Durante el examen médico comenzaron las con- cimiento total.
vulsiones. Como consecuencia de la acción abrumadora
de los grupos de músculos más fuertes sobre los más débiles, se observaron los si-
guientes signos: debido a los espasmos de los músculos de la columna vertebral, la
espalda del recién nacido se arqueó (opistótonos), los brazos se flexionaron a la al-
tura del codo y los pies presentaron dorsiflexión.
El parto se había producido en el hogar, asistido por la abuela. Se había cortado
el cordón umbilical con una navaja de afeitar. La madre había concurrido a dos con-
sultas prenatales, ambas en las tres semanas anteriores al parto, como lo había he-
cho en sus tres embarazos anteriores. En ninguna de esas oportunidades se le admi-
nistró toxoide tetánico, porque las personas que la atendieron pensaban que las
fechas de las consultas no coincidían con el plan de vacunación recomendado.
CASO 2. Un varón de 13 días de edad fue llevado al Hospital de Niños de Los Án-
geles (California, EUA) con paro respiratorio. Había nacido dos semanas antes en
otro hospital, con parto normal, y era el quinto hijo. El segundo día de vida fue
dado de alta. El décimo se le desprendió el muñón umbilical y se observó exudado

purulento en el ombligo. El decimotercer día, el niño presentaba trismo, estaba irri-
table y rechazaba la comida. A la mañana del decimocuarto día (cuando fue hospi-
talizado), tenía fiebre, el cuerpo rígido y la respiración ruidosa, y babeaba. Presen-
taba espasmos frecuentes de las extremidades y del cuerpo, desencadenados por
estímulos externos, y la boca trabada en la posición abierta. Su respiración era su-
perficial y emitía un ruido inspiratorio indicador de laringoespasmo.
El tratamiento consistió en la administración de antitoxina tetánica (humana),
desbridamiento quirúrgico del muñón umbilical, traqueotomía y reducción de los
estímulos ambientales. También se le administró diazepam (Valium), meprobama-
to, fenobarbital, clorpromazina (Thorazine) y penicilina. Fue alimentado por sonda
y se le vaciaba la vejiga con el método de Credé. El niño fue mejorando; los espas-
mos se hicieron menos frecuentes y al cabo de cuatro semanas cesaron. En ese mo-
mento se le suspendió la medicación, sin que volvieran a producirse espasmos, y fue
dado de alta en buen estado tras 48 días de hospitalización.
Análisis
El primer caso es hipotético y se basa en la forma típica en que se presenta el téta-
nos neonatal en las Américas. El segundo caso, descrito por Krugman y Katz en
1981, es importante porque se produjo en Los Ángeles en un niño que había nacido
en un hospital. Los aspectos significativos que estos casos ponen de relieve son: 1)
los factores de riesgo de tétanos neonatal (lugar de nacimiento, inmunización de la
madre, método de corte del cordón umbilical, etc.); 2) las oportunidades de vacu-
nación perdidas en el caso de la primera madre (evidentemente tuvo varias oportu-
nidades de vacunarse durante los embarazos anteriores, pero no lo hizo porque se
presentó siempre demasiado tarde para las consultas prenatales), y 3) el período de
incubación (que está relacionado con el pronóstico: cuanto más breve sea, mayor
será la tasa de letalidad). En el segundo caso, la contaminación quizá se haya pro-
ducido debido al uso incorrecto de apósitos o al tratamiento inadecuado del om-
bligo después de que el niño fuera dado de alta. Esto muestra que ningún lactante
está totalmente exento del riesgo de contraer tétanos neonatal.
3.3 Diagnóstico diferencial
Si bien ninguna otra enfermedad se parece clínicamente al cuadro florido del téta-
nos neonatal, distintos trastornos pueden presentar uno o varios signos clínicos se-
mejantes. Para realizar el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta las causas
de las convulsiones neonatales. En general, hay tres categorías etiológicas de convul-
siones neonatales:
• congénitas (anomalías cerebrales);

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUÍA PRÁCTICA 11
• perinatales (complicaciones del parto, traumatismo perinatal y anoxia, o he-

morragia intracraneal), y
• posnatales (infecciones y trastornos del metabolismo).
El daño cerebral debido a las dos primeras categorías puede provocar espastici-
dad, movimientos corporales extraños o espasmódicos y convulsiones. Los recién
nacidos que sufren lesiones cerebrales caen a menudo en estado de estupor o coma
y por lo general comienzan a sufrir convulsiones hacia el final del primer día de vida.
La contusión, que por lo común es un traumatismo secundario relacionado con el
parto de nalgas u otras dificultades obstétricas, se produce en particular en los ni-
ños de gran tamaño nacidos a término. Con frecuencia, los síndromes de lesión ce-
rebral producen laxitud de la boca y la lengua; puede faltar el reflejo de succión y es
posible que ya desde el primer día de vida el niño no logre tragar. Ninguno de estos
trastornos produce trismo, pero el tétanos sí.
La infección más importante del período neonatal es la meningitis, a menudo
acompañada de septicemia. La meningitis neonatal puede deberse a infecciones
causadas por estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes o mi-
croorganismos de los géneros Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Las dos primeras re-
presentan 70% de las infecciones bacterianas neonatales sistémicas. Los lactantes
con meningitis neonatal pueden presentar letargo, convulsiones, episodios de ap-
nea, rechazo a los alimentos, hipotermia o hipertermia y, a veces, dificultad respira-
toria durante la primera semana de vida o después. Un síntoma frecuente es el
abombamiento de la fontanela.
Las infecciones causadas por estreptococos del grupo B pueden afectar a los ni-
ños nacidos con peso bajo cuyas madres tuvieron complicaciones obstétricas. Los
síntomas pueden aparecer en forma temprana, durante las primeras 48 horas de
vida, o tardía, entre 10 días y cuatro meses después del nacimiento. A menudo la ap-
nea es el primer signo, y puede haber neumonía con insuficiencia respiratoria.
En todos esos casos no hay trismo y las convulsiones son diferentes de las provo-
cadas por el tétanos: tienden a producirse con movimientos espasmódicos más cor-
tos y menos rápidos, que a menudo afectan solo a una parte del cuerpo. En el téta-
nos neonatal no se observa abombamiento de la fontanela.
Los trastornos metabólicos incluyen hipoglucemia, frecuente sobre todo en los ni-
ños pequeños o hijos de madres diabéticas, e hipocalcemia, con dos momentos de
máxima incidencia durante el período neonatal: el primero a los dos o tres días de
vida (en los niños nacidos con peso bajo y a menudo después de un traumatismo
obstétrico), y el segundo a fines de la primera semana de vida o principios de la se-
gunda. Suelen ser niños de gran tamaño, nacidos a término, que consumen voraz-
mente leche con una relación calcio-fósforo inferior a la óptima, como la leche de
vaca. La tetania hipocalcémica del recién nacido puede producir convulsiones y a ve-
ces laringoespasmo, pero las convulsiones son diferentes de las del tétanos; por lo ge-
neral, se observan también temblores o contracciones espasmódicas de los múscu-
los. No provoca trismo ni la rigidez generalizada característica del tétanos. Los
lactantes con tetania parecen encontrarse bien entre un episodio convulsivo y otro.
Investigaciones prácticas. En el curso de las investigaciones, en especial de casos
no hospitalizados, el diagnóstico debe realizarse en forma retrospectiva sobre la
base de la información que proporciona la madre. La validez de la información que
se obtenga de esta forma dependerá de la capacidad y voluntad de la persona en-
trevistada para responder, así como del tacto, los conocimientos y la habilidad del
encuestador.
Las preguntas básicas que hay que hacer a la madre se relacionan con las siguien-
tes características de la historia del niño:
• ¿Nació vivo?
• ¿Dónde nació: en la casa o en un establecimiento de salud?
• ¿Quién atendió el parto: una persona capacitada o una sin capacitación?
• ¿Tuvo la madre otros hijos que murieron en circunstancias semejantes?
• ¿Se desarrolló el niño normalmente durante los primeros días de vida?
• ¿Podía mamar durante ese período?
• ¿Dejó de mamar?
• ¿Presentó algún otro problema de alimentación entre el tercero y el decimo-
quinto día de vida, o cuando comenzó la enfermedad?
• ¿Presentó rigidez generalizada, trismo o risa sardónica?
• ¿Tuvo espasmos o convulsiones que aumentaron en frecuencia e intensidad?
• ¿Qué razón dio la madre de la muerte del niño?
3.4 Laboratorio
La confirmación del diagnóstico mediante estudios de laboratorio es difícil. Es po-
sible intentar aislar los microorganismos sembrando material del muñón umbilical
en un medio de cultivo adecuado. En la mayoría de los casos no se aíslan microor-
ganismos del sitio de la infección. No existe ninguna anomalía específica caracterís-
tica del tétanos que pueda observarse en el laboratorio. El diagnóstico es clínico y no está
sujeto a confirmación bacteriológica.
3.5 Complicaciones
1) Laringoespasmo: espasmo de las cuerdas vocales o de los músculos de la respi-
ración que obstaculiza la función respiratoria.
2) Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuencia de

contracciones o convulsiones prolongadas.
3) Hiperactividad del sistema nervioso autónomo que produce hipertensión, ritmo car-
díaco anormal o ambos trastornos.
4) Coma.
5) Infección generalizada a causa del uso permanente de sondas.
6) Embolia pulmonar.
7) Neumonía por aspiración: es una complicación tardía común del tétanos.
8) Muerte: sin un tratamiento de apoyo adecuado, la tasa de letalidad puede ser
de alrededor de 90%. La mayoría de las defunciones por tétanos neonatal se
producen en la primera semana de la enfermedad.
3.6 Tratamiento
El tratamiento generalmente consiste en la administración de antitoxina tetánica y
relajantes musculares, y en alimentación intravenosa.
Control de los espasmos musculares. El paciente debe permanecer en un cuarto
silencioso y oscuro, donde se hayan reducido al mínimo todos los posibles estímu-
los auditivos, visuales, táctiles y de cualquier otro tipo. En primer lugar, se deben ad-
ministrar medicamentos apropiados para reducir el número y la gravedad de los es-
pasmos. Se ha comprobado que el diazepam (Valium) resulta eficaz para controlar
los espasmos y la hipertonía sin deprimir los centros corticales.
Tratamiento con antitoxina. Una vez lograda la sedación adecuada, se adminis-
tra una sola dosis (de 3 000 a 6 000 UI) de inmunoglobulina antitetánica humana
por vía intramuscular. Si no se dispone de inmunoglobulina sérica humana se debe
aplicar antitoxina tetánica a los pacientes que no presenten reacciones de hipersen-
sibilidad al suero de caballo. La antitoxina se administra por vía intravenosa e intra-
muscular (la mitad de la dosis por cada vía).
Tratamiento antimicrobiano. El antimicrobiano de elección es el Metronidazol
oral (o intravenoso) (30 mg/kg/día, con intervalos de seis horas; máximo de 4
g/día), y se da con el objeto de disminuir las formas vegetativas del C. tetani. La pe-
nicilina G parenteral (100 000 U/kg/día) es un tratamiento alternativo. Se reco-
mienda dar tratamiento por 10 a 14 días.
Tratamiento de la herida. Después que el paciente ha recibido sedantes y antitoxi-
na, se debe limpiar y desbridar completamente la herida.
Tratamiento de sostén. Se debe disponer de oxígeno. Durante las primeras etapas
de la enfermedad se evitará la alimentación oral debido al riesgo de broncoaspira-
ción. El gota a gota intravenoso continuo permite suministrar agua, electrólitos, glu-
cosa y aminoácidos.
Traqueotomía. La combinación de sedación intensa, dificultad para deglutir, la-

ringoespasmo y acumulación de secreciones causa la obstrucción de las vías respi-
ratorias. La traqueotomía puede salvar la vida del paciente si se realiza cuando está
correctamente indicada.
4. DEFINICIÓN DE CASOS
A efectos de la notificación, se ha adoptado una definición normalizada de caso clí-
nico a nivel nacional. La categoría “caso probable” es especialmente útil cuando los
informes provienen de parteras tradicionales. Los informes basados en un examen
hospitalario se consideran como casos básicamente confirmados.
4.1 Caso probable
Se consideran como probables los siguientes casos:
• Todo lactante que haya tenido una enfermedad con las características del té-
tanos en el primer mes de vida, y que haya llorado y se haya alimentado nor-
malmente durante los dos primeros días de vida.
• Toda muerte de un neonato que succionaba y lloraba normalmente durante
las primeras 48 horas de vida.
4.2 Caso confirmado

Un caso confirmado de tétanos neonatal es el de un niño que presenta las tres ca-
racterísticas siguientes:
• Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida.

• Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigésimo octavo día de vida.
• Incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez (muscular generaliza-
da) o convulsiones (espasmos musculares).
4.3 Caso descartado

Un caso descartado es un caso probable que ha sido investigado y no cumple los cri-
terios clínicos establecidos para ser confirmado. En esas circunstancias, hay que espe-
cificar el diagnóstico. Además, se debe confeccionar de modo regular un resumen
de los casos descartados (en el Anexo 4 se presenta un modelo de formulario).
5. VIGILANCIA
Es imprescindible establecer un sistema de vigilancia epidemiológica, o mejorarlo
cuando ya se cuenta con él, al mismo tiempo que se intensifican las medidas de con-
trol. En su forma más básica, la vigilancia puede llevarse a cabo mediante un examen
de los registros de defunción. Sin embargo, como existe la posibilidad de que los re-
gistros estén incompletos, este método se utilizará únicamente como complemento
de otros mecanismos de vigilancia y notificación más activos. En las zonas clasifica-
das inicialmente como de bajo riesgo de tétanos neonatal, la mejora del sistema de
vigilancia confirmará esa clasificación o bien proporcionará información adicional
sobre la presencia de la enfermedad, lo que llevará a redefinirlas como zonas de alto
riesgo. En las zonas que ya han sido clasificadas como de alto riesgo, el sistema per-
mitirá determinar el efecto de las medidas de control.
Los centros asistenciales que notifiquen casos de la enfermedad deben distinguir
entre el tétanos neonatal y el no neonatal. Estas categorías de la enfermedad se in-
dicarán por separado en los informes. En algunas zonas de alto riesgo tal vez se pue-
da realizar la vigilancia mediante sitios centinelas, y un representante del PAI nacio-
nal podría inspeccionarlos con regularidad. Teniendo en cuenta la procedencia de
los pacientes neonatos en una zona determinada, se pueden establecer áreas de ser-
vicio o zonas de influencia de los hospitales (véase el apartado 5.2), así como las áreas
del país que no informan casos (áreas silenciosas). Para que un sistema de vigilancia
epidemiológica funcione eficazmente, deberá obtener información semanal positiva
y negativa, es decir, cada unidad notificadora le enviará semanalmente la notifica-
ción de la presencia o ausencia de casos. Esto es muy importante para facilitar la de-
finición de las zonas de alto riesgo y mejorar la vigilancia.
5.1 Identificación de las zonas de alto riesgo
Las medidas de vigilancia deben centrarse en las zonas de alto riesgo, es decir las zo-
nas del país que tienen una incidencia anual de tétanos neonatal superior a 1 caso
por 1 000 nacidos vivos. La clasificación de un municipio o distrito como de “alto”
o “bajo” riesgo no es permanente; se efectúa para orientar las acciones de prevención
y vigilancia y puede modificarse en función de las nuevas pruebas halladas. Así, por
ejemplo, si la incidencia nacional es de 0,5 casos anuales por 1 000 nacidos vivos, to-
dos los municipios con una incidencia superior a la nacional pasan a ser municipios
de riesgo, aun cuando su tasa anual sea inferior a 1 caso por 1 000 nacidos vivos.
En un estudio realizado en 11 países de América del Sur en 1992, se observó que
de 2 212 localidades solo 191 (9%) presentaban alto riesgo de tétanos neonatal y
contribuían con 79% del total de los casos notificados en esos países. En lo que ata-
ñe a la distribución de casos notificados entre las zonas urbanas y rurales, en el mis-
mo estudio se observó que 58% de estos casos se habían producido en zonas urba-
nas en las que la población dispone de servicios de prevención y de atención
prenatal y del parto.
Los datos sobre tétanos neonatal obtenidos regularmente por medio de los siste-
mas nacionales de información sobre morbilidad y mortalidad suelen ser suficientes
para detectar zonas de alto riesgo. Siempre que sea posible, esas zonas se indicarán
a nivel de distritos o municipios. Las zonas de alto riesgo tendrán prioridad y serán clasifi-
cadas como municipios en fase de ataque, es decir, municipios que deberán contar con un
buen sistema de vigilancia epidemiológica y donde se realizarán acciones intensivas
de vacunación con objeto de alcanzar a la brevedad posible coberturas con TD2 su-
periores a 90%. En particular, deben iniciarse campañas para administrar a todas las
mujeres en edad fértil por lo menos dos dosis de toxoide tetánico y diftérico cuan-
to antes, y continuar con el esquema de cinco dosis cuando no existen anteceden-
tes de vacunación por medio del programa regular. Es necesario identificar los ca-
sos que no se notifican por medio del sistema nacional de vigilancia regular. Se han
utilizado varios criterios para definir los municipios o localidades de alto riesgo, en-
tre los cuales cabe señalar los siguientes:
• Uno o varios casos de tétanos neonatal notificados en cada uno de los últi-
mos tres años.
• Incidencia de la mortalidad o la morbilidad por tétanos neonatal superior al
promedio nacional en cualquiera de los tres años precedentes.
• Zonas con datos dudosos sobre la incidencia.
• Zonas con datos dudosos sobre las coberturas de vacunación con DPT, Td,
o con ambas.
Además, en el futuro, todo municipio o localidad que no haya sido clasificado an-
tes como de alto riesgo será ubicado dentro de esa categoría si notifica uno o varios
casos. Cuando en ese municipio de alto riesgo se hayan alcanzado coberturas de va-
cunación con Td2 superiores a 90% y, por medio de un buen sistema de vigilan-
cia, se compruebe que la incidencia de tétanos neonatal es inferior a 1 por 1 000
nacidos vivos, se lo clasificará como municipio en fase de mantenimiento, esto es,
un municipio donde se lleva a cabo una adecuada vigilancia epidemiológica y se to-
man medidas para mantener las altas coberturas de vacunación alcanzadas. La cla-
sificación de los municipios en fase de ataque o de mantenimiento no es definitiva
sino que tiene un valor operacional y se destina a orientar las acciones de elimina-
ción de la enfermedad. El municipio puede ser reclasificado en cualquiera de las fa-
ses en función de las pruebas epidemiológicas.
Áreas silenciosas. Los municipios o localidades sobre los cuales haya datos dudo-
sos en cuanto a la incidencia de la enfermedad o la cobertura de vacunación de las
mujeres en edad fértil, o donde los partos tengan lugar sobre todo fuera de un hos-
pital y nunca se hayan notificado casos, se considerarán como áreas posiblemente
“silenciosas” en relación con el tétanos neonatal. En estos sitios habrá que intensi-
ficar la detección de casos por medio de tareas tales como el examen de los regis-
tros hospitalarios, entrevistas casa por casa, encuestas comunitarias, etcétera.
5.2 Notificación desde los lugares donde se detectan casos

Además de los centros asistenciales de las zonas de alto riesgo, es necesario organi-
zar una red comunitaria para notificar los casos probables. En ella podrán partici-
par las parteras tradicionales, los dirigentes comunitarios, los guardianes de cemen-
terios clandestinos, los trabajadores escolares y los farmacéuticos, así como
cualquier persona que pueda tener conocimiento de esos casos.
• Cada centro asistencial debe designar a una persona y a uno o dos suplentes
para que lleven un registro de los casos probables y los comuniquen a las
autoridades de salud encargadas de la vigilancia (puede ser la misma persona
que notifica otras enfermedades prevenibles por vacunación, enfermedades
infecciosas, o ambas).
• En los hospitales, el médico o el personal de enfermería asignado deberán ins-
peccionar los pabellones de enfermedades pediátricas e infecciosas, además
de examinar los registros cada mes.
• El sistema de vigilancia incluirá por lo menos una fuente de notificación o uni-
dad notificadora designada en cada municipio o localidad (o unidad geopolíti-
ca pequeña equivalente). Estas fuentes deben presentar como mínimo un infor-
me semanal de la presencia o ausencia de casos probables de tétanos neonatal.
• En cada nivel del sistema de salud se debe llevar algún tipo de registro que po-
sibilite seguir la pista de todos los casos probables notificados y conocer el re-
sultado de los exámenes o investigaciones. Puede usarse una lista detallada,
como la que se presenta en el Anexo 5, o bien una diferente.
• Cada centro asistencial deberá recibir instrucciones para que notifique de in-
mediato los casos probables de tétanos neonatal a los coordinadores locales
o estatales de las actividades de vigilancia. Los funcionarios estatales presen-
tarán informes regulares (semanales) a las autoridades nacionales, y estas in-
formarán a la oficina del PAI de la OPS cada seis meses.
• Los funcionarios a cargo de la vigilancia del programa deberán efectuar visitas
reiteradas para establecer y observar todos los niveles del sistema de notificación.
• Un epidemiólogo u otro miembro del personal especialmente preparado in-
vestigará todos los casos probables para tratar de confirmar el diagnóstico y
detectar posibles fuentes de infección. (Por ejemplo, si una partera tradicio-
nal asistió un parto, se la visitará para determinar si ha recibido capacitación
apropiada, si emplea procedimientos higiénicos, etcétera.)
• Cada caso probable deberá identificarse con un número único que se usará
toda vez que se haga referencia al caso. Este número figurará en el informe e
incluirá ciertas claves de identificación, como T para tétanos, una clave co-
rrespondiente al país o estado, y el año (por ejemplo, T ELS 92-001).
5.3 Detección activa de casos

Un sistema mejorado de vigilancia debe incluir la búsqueda activa o la detección pe-
riódica de recién nacidos con tétanos, sobre todo en las zonas que no hayan presen-
tado informes con regularidad o que hayan notificado cero caso durante un perío-
do prolongado. De preferencia, la búsqueda activa de casos debe incluir otras
enfermedades, es decir, se debe aprovechar el esfuerzo para investigar posibles ca-
sos de parálisis flácida, sospechas de tétanos neonatal o casos de erupción con fie-
bre. Para la detección de casos es conveniente comunicarse con dirigentes comunita-
rios y asociaciones pediátricas, así como con las iglesias, hospitales y dispensarios,
y procurar que presten su colaboración. Se podrían realizar búsquedas casa por
casa en los lugares donde sea poco probable que la gente vaya al médico y donde
circulen “rumores” de una muerte neonatal con las características del tétanos. Para
este fin pueden practicarse autopsias orales de los casos de muertes neonatales. En
general, la autopsia verbal permite investigar si el niño parecía sano al nacer y si en-
fermó y murió en los primeros siete días; si el parto fue en el domicilio y qué mate-
rial se usó para curar el muñón umbilical, y si entre los signos y síntomas de la en-
fermedad se presentó la dificultad para tragar y la rigidez. Si estas respuestas son
positivas, la autopsia verbal puede concluir que la muerte fue probablemente cau-
sada por tétanos neonatal. Se darán instrucciones a todos los agentes de salud para
que hagan preguntas a los pacientes sobre las enfermedades parecidas al tétanos
que se produzcan en sus pueblos o localidades. Asimismo, se indicará al personal
que realice visitas fuera de los centros asistenciales y que presente un formulario en
el que se describan las zonas visitadas y el número de personas entrevistadas.
5.4 Retroinformación
La retroinformación consiste en proporcionar a los que participa en las actividades
de vigilancia datos sobre: el número y la localización de los casos notificados; la
prontitud y exactitud de sus informes de vigilancia; y la eficacia de la vacunación y
de las actividades de control. Se podrán incluir además recomendaciones específi-
cas sobre la forma de resolver un problema común y felicitaciones para el personal
que haya realizado un trabajo excelente. Se puede brindar información eficaz en-
viando boletines a los lugares que presenten informes, a los profesionales de salud
y a otras partes interesadas.
6. INVESTIGACIÓN DE CASOS
6.1 Introducción
Todos los casos notificados, siempre que sea posible, deben ser investigados por
personal del servicio municipal, provincial, estatal o nacional especialmente prepa-
rado. Es necesario confirmar todo diagnóstico de tétanos neonatal efectuado por per-
sonas que no estaban capacitadas para hacerlo. Se investigarán todos los casos pro-
bables registrados en los hospitales, ya que se puede obtener información del expe-
diente médico de los pacientes hospitalizados o de los archivos del hospital. Todas
las preguntas pertinentes a la investigación de casos en los servicios de salud tam-
bién deberían hacerse en los casos que se encuentren en la comunidad. Se hará lo
posible para determinar la razón por la cual el recién nacido contrajo el tétanos.
Con este objetivo, se debe dar respuesta a los siguientes interrogantes:
• ¿Estaba vacunada la madre?

• ¿El parto fue asistido?
• ¿Se emplearon técnicas incorrectas durante el parto y después de este?
6.2 Investigación del caso

Se investigará cada caso notificado en el término de una semana, como máximo,
después de la notificación. Cuanto más pronto se vea a la madre y a otras personas
que hayan asistido al parto mayores serán las probabilidades de que recuerden los
detalles pertinentes. Además de investigar el caso probable se averiguará si hubo
otros casos en la zona. La persona a cargo de la investigación se comunicará cuan-
to antes con el coordinador de la vigilancia del tétanos neonatal o con las autorida-
des de salud estatales, ciñéndose estrictamente a las definiciones de casos que figu-
ran en esta guía. En este momento es importante vacunar a la madre del niño cuyo
caso se está investigando, tanto para su protección como para la de sus futuros hijos.
6.3 Uso del formulario para la investigación de casos (Anexo 6)
Información general. Si el niño no tiene nombre, se debe escribir “niño”, seguido de
los nombres de los padres. También se debe tomar nota de la dirección completa
para poder localizar a la familia si fuera necesario realizar el seguimiento. La “fecha
de notificación” es la fecha en que el caso se notificó por primera vez en cualquier
nivel del sistema de salud. Por ejemplo, si un médico particular informó al centro
asistencial el 3 de marzo que había visto un recién nacido con tétanos el 1 de mar-
zo, la fecha de notificación será el 3 de marzo. En este caso, después de “notifica-
do por” se escribirá el nombre del médico, y donde dice “cargo”, se indicará el nom-
bre del médico particular.
Datos clínicos. La fecha de inicio de la enfermedad es la del día en que la madre
notó por primera vez que el niño tenía dificultades para abrir la boca, tragar o suc-
cionar. El trismo es la dificultad para abrir la boca. Rigidez corporal significa que el
cuerpo está tieso. Las convulsiones generalmente se definen como episodios de sacu-
didas violentas del cuerpo del niño.
Datos sobre la madre y el parto. El estado de inmunización de la madre es de

suma importancia, por lo tanto, hay que hacer todo lo posible por examinar el ex-
pediente médico a fin de documentar la vacunación con toxoide tetánico y diftéri-
co que haya recibido, así como cualquier otra atención prenatal. Si la madre recibió
atención durante el embarazo, hay que identificar el servicio de salud que la prestó.
El orden de nacimiento del niño y el total de embarazos y partos de la madre son in-
dicadores indirectos de las oportunidades de vacunación perdidas. Debe documen-
tarse, asimismo, qué sucedió en los partos anteriores y si sus hijos murieron, o no,
en el período neonatal. La persona que atendió el parto y el lugar donde se produ-
jo son también datos claves; se debe averiguar y registrar si esa persona estaba ca-
pacitada o no, y si el local era adecuado. Si intervino personal de salud, ya sea un
médico o una partera capacitada, deberán anotarse sus nombres. Si el parto tuvo
lugar en un servicio de salud deben registrarse el nombre y la ubicación del estable-
cimiento ya que esos datos permitirán tomar medidas correctivas. Se debe especifi-
car qué instrucciones recibió la madre para el cuidado del muñón umibilical, si las
siguió o no, y que utilizó para curarlo.
La información relativa a la edad de la madre, el domicilio urbano o rural, el gru-
po étnico y el lugar de procedencia también es fundamental para orientar las accio-
nes de prevención. Se considera migrante a toda madre (de un niño con tétanos
neonatal) que ha vivido menos de un año en la localidad donde tuvo lugar el parto.
En ese caso, debe registrarse el lugar de procedencia de la madre, ya que por lo co-
mún las migraciones se producen desde los mismos lugares y también desde otros
que están en peores condiciones sanitarias. Debe enviarse este dato a los responsa-
bles de salud de la localidad de origen de la migrante. Esta definición de migrante
solo se aplica para la madre del recién nacido con tétanos, pues se considera que si
esta ha vivido al menos un año en la comunidad donde se produjo el parto, ha te-
nido suficiente tiempo para contactarse con su servicio de salud.
7. ANÁLISIS DE LOS DATOS

7.1 Datos necesarios
Los datos de los formularios para la investigación de casos, así como las listas de-
talladas deben analizarse a fin de describir los casos y determinar si se están cum-
pliendo las normas para la notificación y la investigación. Estos análisis facilitan la
detección de fallas del sistema. En algunas zonas se pueden recopilar datos clínicos
y epidemiológicos retrospectivamente de los registros hospitalarios; ello facilitará la
evaluación de la capacidad de diagnóstico y de la eficiencia del sistema nacional de
información para detectar la incidencia de la enfermedad. La calidad del diagnósti-
co se evalúa sobre la base de los datos contenidos en el expediente médico. Entre

los datos que deben recopilarse, se destaca la siguiente información:
• Nombre, dirección, edad y sexo del paciente.

• Fecha de nacimiento, de inicio del trismo, de la hospitalización y del alta (se-
gún la evolución clínica de la enfermedad).
• Información sobre la madre: dirección exacta, edad, vacunas y cantidad de
dosis recibidas, atención prenatal y número de partos anteriores; además
debe señalarse si es migrante y el grupo étnico al que pertenece (véase el
Anexo 6).
• Datos relacionados con el nacimiento: lugar donde ocurrió y grado de capa-
citación de la persona que atendió el parto (véase el Anexo 6).
• Tiempo que la madre ha vivido en el municipio donde tuvo lugar el parto
(para determinar si es o no migrante).
• Fuente de la notificación.
• Nombre y dirección de la persona que atendió el parto.
7.2 Informes
A fin de que las actividades de control resulten beneficiosas, es necesario organizar
los datos sobre los casos e informar al respecto. Todos los informes tendrán las si-
guientes secciones: 1) introducción, 2) descripción de los casos, 3) análisis de los
datos, 4) métodos de vigilancia, 5) actividades de control, 6) problemas detectados
y 7) conclusiones y recomendaciones.
Se presentarán informes periódicos resumidos con los siguientes datos:
• Posibles fuentes de infección.

• Descripción de las personas que atendieron los partos (personal capacitado
o personal no capacitado).
• Descripción de los sitios de atención de los partos (instituciones, hogar).
• Lugares donde se dispone de toxoide tetánico y diftérico en las zonas afectadas.
• Distrito o distritos con casos de tétanos neonatal (adjuntar mapa).
• Fecha de inicio del trismo en el caso más reciente.
• Estado de inmunización de las madres de los recién nacidos con tétanos.
• Cobertura estimada de vacunación (dos o más dosis en las mujeres de 12 ó 15
a 45 años de edad en el área afectada).
• Actividades de vacunación después de la detección de uno o más casos.
• Características demográficas (número de habitantes desglosado por edad y

características geográficas de la zona afectada).
• Forma en que se detectaron el primer caso y otros (fuente de la notificación).
• Actividades especiales de vigilancia.
• Gráfico de los casos según la fecha de inicio de la enfermedad.
• Cuadro de la distribución de los casos según edad y sexo.
• Resumen de las manifestaciones clínicas de los pacientes.
• Hospitalizaciones y defunciones.
• Razones por las cuales las madres de los recién nacidos con tétanos no habían
sido vacunadas.
• Determinación de la fiabilidad de los datos sobre cobertura de vacunación
(examen de los registros, entrevistas casa por casa, etcétera).
• Métodos de vacunación utilizados para mejorar la cobertura (casa por casa,
puntos centrales de recepción, etcétera).
• Personal empleado (indicar si participan personal de salud local y dirigentes
comunitarios).
• Problemas de investigación y supervisión detectados.
8. CONTROL EN LAS ZONAS DE ALTO RIESGO

8.1 Introducción
Existen dos métodos principales para luchar contra el tétanos neonatal y, a la larga,
eliminarlo: la vacunación y la mejora de los procedimientos de atención del parto y
el puerperio. Se ha demostrado en forma fehaciente que inmunizar a las mujeres con
toxoide tetánico disminuye considerablemente las muertes por tétanos neonatal. La
capacitación de parteras comunitarias también contribuye a reducir las defunciones
neonatales por tétanos y la mortalidad neonatal en general. Ambos métodos son
importantes para la supervivencia infantil.
Al encarar las actividades de eliminación del tétanos neonatal, es prudente pres-
tar atención primero a las zonas de alto riesgo comprobado y a los lugares cuyo ries-
go no se conozca debido a la falta de datos (áreas “silenciosas”).
8.2 Campos programáticos prioritarios
Al definir las actividades y prioridades de los programas, es útil elaborar un plan de
acción tanto nacional como local (véase el Anexo 1). Cada plan nacional contará
con un presupuesto detallado y con un método para intensificar la vigilancia y de-
tectar las áreas silenciosas en relación con el tétanos neonatal. En los planes de ac-
ción dirigidos a las zonas de alto riesgo se señalarán las localidades de máximo ries-
go y las actividades que deberán llevarse a cabo. En particular, en el plan deberá de-
tallarse la forma en que se extenderá la cobertura de vacunación y se mejorará la hi-
giene de los procedimientos de atención del parto y el puerperio.
8.3 Determinación de la cobertura con toxoide tetánico
Para la determinación válida de la tasa de cobertura con toxoide tetánico y diftérico,
el uso de las estadísticas regulares de los servicios de salud presenta algunos proble-
mas. Como se administran varias dosis de toxoide tetánico y diftérico con interva-
los diferentes durante los 30 años de vida reproductiva de la mujer, y continuamen-
te hay mujeres que ingresan en este grupo y otras que salen, por razones prácticas
se debe tener en cuenta solo la segunda dosis aplicada durante cada período de tres
años. Al cabo de un año, las dosis de TT2 administradas durante el primer año del
período precedente ya no deberán considerarse y se reemplazarán con las dosis apli-
cadas durante el año que ha concluido. Cuando se haya administrado la segunda
dosis de toxoide tetánico y diftérico a la totalidad de las mujeres en edad fértil, la
meta consistirá en administrar la tercera, cuarta o quinta dosis.
8.4 Actividades de vacunación
Las principales beneficiarias de la vacunación deben ser las mujeres en edad fértil (por lo común,
las mujeres de 12 ó 15 años a 45 años de edad). Al administrar toxoide tetánico a las mu-
jeres en edad fértil se inmuniza al grupo que más lo necesita. Se ha comprobado que
la vacunación de las mujeres en edad de procrear (embarazadas y no embarazadas)
disminuye considerablemente la incidencia del tétanos neonatal.
Vacunación de mujeres
La vacunación de las mujeres en edad fértil es el método más sencillo para contro-
lar el tétanos neonatal. Las mujeres que no hayan sido vacunadas deben comenzar
con una serie de dos dosis de toxoide tetánico aplicadas con un intervalo no menor
de cuatro semanas, una tercera dosis entre 6 y 12 meses después, una cuarta al año
de la tercera y una quinta al año de la cuarta.
Para las mujeres que tengan antecedentes documentados de haber completado
su serie primaria de vacunación con DPT o toxoide tetánico, basta con una dosis de
refuerzo cada diez años. A las mujeres embarazadas que carezcan de una documen-
tación que muestre que han recibido las dosis adecuadas se les debe administrar la
primera dosis cuanto antes durante el embarazo, y la segunda a más tardar tres se-
manas antes de la fecha prevista del parto. Las mujeres que hayan recibido dos do-
sis de toxoide tetánico y diftérico en un embarazo anterior, se deberán aplicar una
tercera dosis en el nuevo embarazo. La tercera dosis confiere protección durante
cinco años.
Se debe dejar constancia de todas las vacunas aplicadas durante el embarazo y

comparar estos datos con el número de mujeres que asisten a consultorios prenata-
les (véase el Anexo 7). Las zonas de alto riesgo de tétanos neonatal suelen tener ta-
sas de cobertura bajas, por lo que se les debe dar prioridad en las actividades de va-
cunación. Dentro de esa categoría, cabe destacar a la población rural que cuenta
con pocos servicios de salud y a los sectores pobres de la población urbana, inclui-
dos los migrantes y las personas que viven en barriadas. En esas zonas deberá reali-
zarse un esfuerzo especial para reducir la deserción. Por lo general, este objetivo se
logra mediante una vigilancia cuidadosa a cargo del personal de salud y los dirigen-
tes comunitarios.
Campañas masivas
Además de mejorar la vacunación regular, quizá sea necesario realizar campañas pe-
riódicas dirigidas a grupos especiales. El propósito de estas rondas o jornadas de va-
cunación es intensificar las actividades de inmunización. Se pueden realizar a nivel
tanto local como nacional, asignando recursos y atrayendo la atención de los me-
dios de comunicación para la promoción de las campañas.
Nivel nacional. Cuando se realicen jornadas nacionales de vacunación con otros
antígenos comprendidos en el PAI, se incluirá también toxoide tetánico y diftérico
para las mujeres de 12 ó 15 a 45 años de edad.
Nivel local. Es posible intensificar la labor de vacunación durante períodos cortos
a fin de reforzar los programas regulares de vacunación diaria. Estos programas se
conocen como “campañas de barrido” y son especialmente útiles en las zonas don-
de la cobertura de servicios de salud es baja o deficiente. El objetivo de este méto-
do es alcanzar una cobertura de 100% de la población destinataria con dos dosis de
toxoide tetánico y diftérico en un período determinado. Se hará todo lo posible por
vacunar a las mujeres de 12 ó 15 a 45 años de edad con toxoide tetánico y diftérico
durante las campañas para administrar otros antígenos del PAI.
Programas de extensión
Mediante los programas de extensión comunitaria es posible llegar a muchas perso-
nas que antes se consideraban inalcanzables. Los elementos primordiales de un
buen programa de extensión son las actividades de vacunación en puestos móviles
en los mercados, la colaboración de las instituciones locales (iglesias, escuelas) y de
los dirigentes comunitarios, y las actividades de seguimiento a fin de lograr la cober-
tura completa por medio de los puestos de salud rurales. Antes de dar comienzo a
estas actividades, los visitadores de la zona, los trabajadores sociales de la comuni-
dad y las parteras tradicionales deben realizar campañas de puerta en puerta a fin
de lograr que todas las familias participen en el programa.
Oportunidades perdidas Cuadro 1. Métodos para reducir las oportunidades

En estudios realizados en la Región An- de vacunación perdidas
dina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú Métodos Ventajas
y Venezuela) se observó que 78% de los
casos notificados se produjeron en ni- Vacunación de las mujeres Se necesitan pocos recursos adicionales
embarazadas que acuden Posee un efecto potencialmente rápido
ños cuyas madres habían estado emba- a las salas de maternidad en los embarazos posteriores
razadas por lo menos dos veces y, por lo
tanto, quizás hayan tenido la oportuni- Vacunación de las mujeres Se puede aprovechar cualquier contacto
dad de vacunarse con anterioridad. El en edad fértil por medio de las mujeres con el personal de salud
de los servicios de salud Hay mayores probabilidades de llegar a las mujeres
personal de salud cuenta con varios regulares de alto riesgo (que quizá no acudan para recibir
métodos para reducir las oportunida- atención preventiva, pero que llevan a sus hijos
des perdidas, algunos de los cuales se para que los atiendan)
indican en el cuadro 1.
Vacunación de las mujeres Se necesitan pocos recursos adicionales
Además, el personal de salud debe que llevan a su hijo a vacunar Hay probabilidades de que las mujeres con hijos
examinar sus propios procedimientos, queden embarazadas otra vez
puesto que quizá sean también una de
las causas por las que se pierdan mu- Vacunación de las mujeres Se necesitan pocos recursos adicionales
que acuden a una sesión Permite vacunar a algunas mujeres antes del primer
chas oportunidades de vacunación. Por de vacunación con sus hijos embarazo
ejemplo, algunos miembros del perso- o sin ellos
nal de salud pueden creer erróneamente

Vacunación de las mujeres Permite vacunar a gran número de personas
que no se debe administrar toxoide te- durante las campañas en un período relativamente corto
tánico y diftérico durante el embarazo masivas de vacunación Se llega a zonas que por lo general carecen de acceso
a los servicios de salud
o durante ciertos meses del embarazo.
Algunos prefieren no vacunar a los ni-
Mejora del seguimiento de las Permite reducir la tasa de personas que no reciben la
ños que tienen un poco de fiebre o no mujeres embarazadas para que segunda dosis de toxoide tetánico y diftérico
administrar varios antígenos a la vez. reciban la segunda dosis de
toxoide tetánico y diftérico
Para promover la demanda del toxoide
tetánico y diftérico el personal de salud
puede:
• aumentar la cantidad de centros de vacunación;

• cambiar los días y el horario de vacunación, de tal manera que se acomoden
a los horarios en que la comunidad puede concurrir al establecimiento de
salud;
• mejorar el trato a las madres en los servicios de salud;
• cerciorarse de que las madres sepan por qué se las vacuna;
• informar mejor acerca de los efectos secundarios y de la necesidad de efectuar
un seguimiento con dosis ulteriores hasta completar el esquema de cinco dosis;
• investigar el estado de vacunación de todo paciente o acompañante que asis-

ta a un servicio de salud y ofrecerle las vacunas que necesita para completar el
esquema.
Registro de vacunación para todo el ciclo de vida
Se debe entregar a todas las mujeres un registro o carné permanente de vacunación
o una tarjeta integral de servicios de salud donde se indiquen todas las dosis de to-
xoide tetánico y diftérico recibidas, incluidas las dosis de DPT que hayan recibido en
la infancia (que pueden contarse como dos dosis de toxoide tetánico en la serie de
cinco dosis).
Función de las parteras tradicionales en la vacunación
La capacitación de las parteras tradicionales es una de las actividades que permiten
mejorar la administración de toxoide tetánico y diftérico a las embarazadas y a otras
mujeres en edad fértil. Como la vacuna moderna es más termoestable, puede per-
manecer fuera del refrigerador durante un período de hasta 42 días sin que su poten-
cia disminuya. Esta información se proporciona para mostrar una cualidad de la va-
cuna, pero no debe llevar de modo alguno a descuidar la cadena de frío.
Programas de vacunación en los hospitales
Un ámbito en el cual se podría lograr una mejora considerable de la vacunación de
las mujeres en edad fértil son los hospitales. En estos establecimientos se deberían
crear centros de vacunación diaria regular donde se administre toxoide tetánico a
los usuarios y a otras mujeres que acompañen enfermos a la institución. Es necesa-
rio entablar contacto con los hospitales a fin de examinar sus normas generales en
materia de vacunación y adoptar programas específicos en los casos en que no los
haya. Se debe iniciar la labor de vigilancia y notificación en los hospitales sobre el
número de dosis administradas.
8.5 Procedimientos para la atención del parto y el puerperio
En el marco del programa de eliminación del tétanos neonatal, por parto higiénico
se entiende un parto asistido por personal de salud en una institución médica, o un
parto en el hogar asistido por una partera debidamente capacitada que utilice pro-
cedimientos higiénicos (por ejemplo, asegurar la limpieza de las manos, el cordón y
el perineo, y aplicar sustancias que no estén contaminadas). El uso de procedimien-
tos higiénicos en el parto puede reducir también otras causas de mortalidad perina-
tal, como la meningitis y la sepsis neonatal. La capacitación de parteras tradiciona-
les es importante, pero no se abordará en este manual ya que se ha expuesto en
detalle en otras guías de campo de esta serie.
Procedimientos en el puerperio. El tratamiento inapropiado del cordón también
puede poner en peligro la vida del recién nacido. Se deben ofrecer programas espe-
ciales de educación para madres de recién nacidos, parteras y personal de salud.

Todo caso de tétanos neonatal en un niño que haya nacido con la asistencia de una
persona debidamente preparada, indica una falla de las técnicas de asepsia duran-
te el parto o el puerperio, o falta de protección suficiente con toxoide tetánico.
Botiquines obstétricos comunitarios. El suministro de un botiquín comunitario
sencillo para el parto, preparado con materiales locales y distribuido con la ayuda
de grupos de mujeres, es un medio para promover la higiene del parto. El botiquín
debería permanecer en la casa de la madre; el personal de salud deberá explicarle
cómo se usa por medio de ilustraciones sencillas.
8.6 Movilización social
Es necesario informar a la población que el tétanos es una causa importante de
muerte de los recién nacidos y que se puede evitar vacunando a la madre antes del
embarazo o durante el mismo, cerciorándose de que el parto y el corte del cordón
umbilical se realicen en condiciones higiénicas, y cuidando que no se coloquen apó-
sitos o emplastos contaminados en el muñón umbilical. En las zonas de alto riesgo
es necesario llevar a cabo programas comunitarios que hagan hincapié en los tres
componentes de la limpieza: manos limpias, superficie limpia para el parto e instru-
mentos limpios para cortar el cordón.
Rechazo a la vacunación. En estudios llevados a cabo para conocer las razones
por las cuales las mujeres se niegan a vacunarse durante el embarazo se recibieron
las siguientes respuestas: objeciones del marido y la suegra, temor de perjudicar al
feto y rumores sobre la vacuna que circulaban en el pueblo. En un país de África occi-
dental, una encuesta reveló que en algunos lugares se creía que el toxoide tetánico
podía dejar estériles a las mujeres. También puede haber confusión entre los nom-
bres de la vacuna y los nombres locales del tétanos neonatal. Por ello, es necesario
averiguar cuál es la terminología local con referencia a esta enfermedad.
La función del educador sanitario. El educador sanitario desempeña un papel im-
portante para lograr que la gente acepte la vacunación y se utilicen procedimientos
higiénicos en el parto y facilitar los contactos con los medios de comunicación, las
organizaciones eclesiásticas y los líderes rurales. La organización de seminarios lo-
cales puede ayudar a resolver los problemas de coordinación que se presenten en la
comunidad, sobre todo en zonas con gran número de casos y tasas de cobertura ba-
jas. Otras actividades de educación para la salud podrían consistir en averiguar por
qué algunas mujeres y niños no acuden a los dispensarios y cuáles son las barreras
que impiden su participación en los programas. Una explicación común es que la
persona estaba demasiado enferma para vacunarse el día de la consulta. Es preciso
informar tanto a las familias como al personal de salud que una enfermedad aguda leve
no constituye una contraindicación para vacunarse.
Cambios de comportamiento en materia de salud. La promoción de cambios de

comportamiento en materia de salud es una tarea difícil que exige receptividad y
constancia en la labor de un equipo multidisciplinario. Por lo tanto, es convenien-
te contar con la participación de los educadores sanitarios desde las primeras eta-
pas de la planificación. Estas personas pueden proporcionar información útil sobre
los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres en cuanto a la vacunación.
Sobre la base de esta información, el personal del programa podrá comunicarse
mejor con las madres que se encuentran en situación de alto riesgo y motivarlas
para que acudan a los centros asistenciales con el propósito de vacunarse, recibir
atención prenatal e informar si se produce una enfermedad. La confección de car-
teles específicos sobre la notificación de enfermedades y la necesidad de la vacuna-
ción y la higiene del parto, resulta una medida valiosa para contribuir a los cambios
del comportamiento.
Los mensajes sobre la salud deberán ser compatibles con la cultura de los desti-
natarios y estar dirigidos a las personas que tomen las decisiones en la familia; en
consecuencia, deben tener en cuenta la actitud no solo de la mujer, sino también de
la suegra, el marido y otros allegados. Es preciso que las mujeres comprendan que
necesitan vacunarse por su propio bien y por el del niño. Este concepto de conferir
protección al hijo que aún no ha nacido puede constituir un factor de motivación
muy fuerte.
9. VIGILANCIA DEL PROGRAMA

9.1 Introducción
La vigilancia del programa debe ser un proceso continuo, con inspecciones directas
y reiteradas a cargo del personal de la institución y, con menor frecuencia, de exper-
tos externos. La adopción de normas e indicadores es una medida importante para
facilitar la evaluación del funcionamiento del programa (véase el Anexo 8).
9.2 Seguimiento del programa
Se deben examinar periódicamente los elementos del programa de vacunación y vi-
gilancia para comprobar los progresos realizados hacia el logro de los objetivos y
metas planteados, así como detectar y resolver los problemas que impidan su con-
secución. Los directores de cada nivel vigilarán regularmente la marcha de las acti-
vidades en varios campos importantes, tanto en relación con el tétanos neonatal
como con otras enfermedades comprendidas en el PAl (cuadro 2).
9.3 Indicadores de la vigilancia Cuadro 2. Esbozo de los elementos que deben considerarse
1) Notificación completa: al menos 80% en el seguimiento del programa
de las unidades notificadoras de- Enfoque de la vigilancia Frecuencia
ben elevar informes semanales de
Capacitación
la presencia o ausencia de casos, Planificación Anual
según el modelo presentado en el Ejecución Trimestral
Evaluación Semestral
Anexo 9.
2) Oportunidad: al menos 80% de los Plan de acción
Actualización Semestral
casos captados deben notificarse Vigilancia Trimestral
dentro de las 24 horas de su de-
Sistema de vigilancia
tección. Notificación Inmediata, si hay casos
Semanal, haya o no casos
3) Investigación: al menos 80% de to- Hospitales Trimestral
dos los casos probables deben in-
vestigarse completamente dentro Abastecimiento de vacunas Trimestral
de los siete días posteriores a su Suministro de jeringas y agujas Trimestral

notificación.
Cobertura
9.4 Indicadores de la investigación Datos disponibles Semanal
Mensual
1) Proporción de casos con ficha de inves- Supervisión
Planificación Mensual
tigación completa. En la totalidad Evaluación Semestral
de los casos probables se debe
dejar constancia del nombre, la Programa de salud maternoinfantil
Actividades de vacunación Mensual
dirección, la procedencia, el gru- Programa de partos Trimestral
po étnico y la edad de la madre, el
Informes resumidos Semestral
tipo de parto y los antecedentes
de vacunación de la madre. Estos
datos constituyen la base del análisis.
2) Clasificación definitiva. Todos los casos probables deben clasificarse como des-
cartados o confirmados dentro de los siete días posteriores a la notificación.
9.5 Indicadores de la vacunación

1) Todos los servicios de salud deben administrar regularmente toxoide tetánico
y diftérico a las mujeres en edad fértil y embarazadas que viven en zonas de
alto riesgo. Para ello, se debe brindar un servicio de vacunación diaria en los
establecimientos de salud y, de ser necesario, se emprenderán actividades en
la comunidad.
2) Todos los departamentos o regiones de salud deben llevar un registro para vi-
gilar la cobertura de vacunación en los municipios o localidades.
3) En las zonas de alto riesgo, la vacunación con Td2 a Td5 debe alcanzar una
cobertura de 90% o más de las mujeres de 12 ó 15 a 45 años de edad.
El cálculo exacto de las coberturas de vacunación con toxoide tetánico de las mu-
jeres en edad fértil es muy complejo y por ello, con el objeto de orientar las acciones
de los países y municipios se han empleado estimaciones de cobertura. En el grupo
de las mujeres en edad de procrear, que es el destinatario del programa de vacuna-
ción, cada año se incorporan las mujeres que cumplen 12 años y salen las que cum-
plen 46 años, por lo que se recomienda llevar un registro anual de las mujeres de 12
a 45 años de edad que reciben Td1, Td2, Td3, Td4 o Td5. De este modo, es posible
estimar la cobertura sumando las dosis aplicadas en años anteriores y luego divi-
diéndolas entre el grupo destinatario, o bien hacer cálculos más complejos en los
que se tomen en cuenta las mujeres que entran y las que salen del grupo. A los fines
de los programas de control y eliminación del tétanos neonatal, la experiencia ha
demostrado que basta con hacer estimaciones de la cobertura utilizando como nu-
merador el total de mujeres vacunadas desde el inicio de las acciones y como deno-
minador el número de mujeres del grupo beneficiario que vive en la zona.
9.6 Indicadores de la higiene del parto
Todos los partos deben ser asistidos por personal médico o parteras debidamente
capacitadas. Debe notificarse el porcentaje de partos asistidos en estas condiciones.
10. VACUNAS ANTITETÁNICAS

10.1 Introducción
Se ha comprobado que la inmunización adecuada de las mujeres con toxoide tetá-
nico evita el tétanos neonatal y el tétanos contraído por vía materna. El niño queda
protegido en el útero mediante la transferencia de anticuerpos maternos que ingresan en el to-
rrente sanguíneo del feto a través de la placenta. Estos anticuerpos son del tipo inmuno-
globulina gamma (lgG). Las vacunas adsorbidas actuales son sumamente eficaces e
inocuas, y confieren protección después de dos dosis como mínimo. A fin de alcan-
zar la meta de eliminación del tétanos neonatal, se está aplicando la estrategia de
vacunar (por lo menos con dos dosis de toxoide tetánico) a todas las mujeres en
edad fértil que viven en zonas de alto riesgo. Ya desde los primeros dos o tres años
del programa se observó un gran efecto en la incidencia de esta enfermedad. En las
zonas de la Región de las Américas donde se comenzó a aplicar la estrategia y que
entre 1988 y 1989 habían sido clasificadas como de alto riesgo, el número de casos
notificados de tétanos neonatal disminuyó en 70% entre 1989 y 1991, y en 98% en-
tre 1989 y 2003.
10.2 Plan de vacunación, contraindicaciones y reacciones adversas
En el cuadro 3 se presenta el plan de vacunación recomendado para las mujeres en
edad fértil, incluidas las embarazadas. No hay ninguna contraindicación para admi-
nistrar simultáneamente otras vacunas
de bacterias y virus vivos e inactivados. Cuadro 3. Plan de vacunación recomendado para las mujeres
Los intervalos indicados en el cuadro se en edad fértil que no han sido previamente vacunadas
refieren al tiempo mínimo aceptable Dosis Plan
entre vacunaciones; no existen interva-
los máximos. TT1 o Td1 En el primer contacto o cuanto antes durante el embarazo
En el cuadro 4 se muestra el plan de

TT2 o Td2 Al menos cuatro semanas después de la primera dosis
vacunación recomendado para los ni-
ños. Se pueden administrar simultánea- TT3 o Td3 De 6 a 12 meses después de la segunda dosis o durante
mente otras vacunas de bacterias y vi- un embarazo posterior
rus vivos e inactivados sin ningún TT4 o Td4 De uno a cinco años después de la tercera dosis o durante
problema. un embarazo posterior
En la mayoría de los países de las TT5 o Td5 De 1 a 10 años después de la cuarta dosis o durante
Américas, se vacuna a los 2, 4 y 6 meses un embarazo posterior
de edad. El esquema del cuadro presen-
ta los intervalos mínimos, de cuatro semanas, que deben respetarse entre las prime-
ras dosis.
La vacuna es inocua y eficaz incluso para las personas que padecen una enferme-
dad aguda leve. No hay indicios de que esté contraindicada para las mujeres emba-
razadas.
En los países donde se ha propagado la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH), se deben administrar los antígenos del PAI según los planes
normalizados. Estas recomendaciones son válidas tanto para
las personas con infección asintomática por el VIH, como Cuadro 4. Plan de vacunación
para las que presentan el cuadro clínico (sintomático) de recomendado para los niños
SIDA. (Sin embargo, las personas infectadas por el VIH que Dosis Plan
presenten síntomas no deben ser vacunadas con BCG.)
Las vacunas adsorbidas actuales son sumamente eficaces DPT1 A las 6 semanas de edad
e inocuas, y provocan solo reacciones locales leves que por lo DPT2 A las 10 semanas de edad
general desaparecen solas y no requieren ningún tratamien-
to. Aunque en los años cuarenta se notificaron reacciones DPT3 A las 14 semanas de edad
anafilácticas agudas, se cree que fueron causadas por la pre-
DT A los 5 años de edad
sencia de agentes sensibilizantes provenientes del medio de
cultivo. Con la mejora de las técnicas de elaboración de vacunas, el riesgo de reac-

ciones adversas ha disminuido. Las reacciones locales en forma de eritema, dolor e
hinchazón duran menos de un día y rara vez persisten más de tres. Según varios in-
formes, la incidencia de las reacciones de este tipo tal vez aumente un poco con el
número de dosis. En el sitio de la inyección puede formarse un nódulo palpable o
un absceso causado por una vacuna contaminada o por contaminación secundaria.
Las ventajas de la vacuna son claramente superiores al costo de tratar la enfermedad, en tér-
minos tanto humanos como económicos.
10.3 Eficacia de la vacuna
Tasas de seroconversión. Después de dos dosis se logra una eficacia de 80% a 90%
durante tres años como mínimo. En 95% de las personas que reciben tres dosis de
toxoide tetánico inyectadas a intervalos
Cuadro 5. Eficacia de la vacuna con toxoide tetánico, correctos se produce una concentración
por dosis administradas
de anticuerpos antitoxina muy superior
Intervalo mínimo Porcentaje Duración
Dosis al mínimo necesario para conferir pro-
entre dosis de protección de la protección
tección (0,01 UI/ml) durante por lo me-
TT1 — — —
nos cinco años. Se cree que una serie de
TT2 4 semanas 80% 3 años cinco dosis confiere prácticamente 100%
de protección (cuadro 5). La eficacia de
TT3 6 meses 95% 5 años la seroconversión está estrechamente re-
lacionada con la eficacia clínica.
TT4 1 año 99% 10 años
Duración de la inmunidad. La prime-
TT5 1 año 99% Probablemente toda la vida ra vacunación con toxoide tetánico ad-
sorbido convencional induce una baja
concentración de anticuerpos que si bien no confiere protección deja una huella in-
deleble en el sistema inmunitario. En consecuencia, la segunda vacunación, aplica-
da en cualquier momento una vez que han transcurrido cuatro semanas, produce
rápidamente un nivel de anticuerpos antitoxina protectores.
10.4 Almacenamiento de las vacunas
El toxoide tetánico es sumamente estable, incluso a 18 °C. No debe congelarse, por-
que se deteriorará en forma irremediable. Las vacunas DPT, DT, Td y toxoide tetáni-
co deben almacenarse a una temperatura permanente de 2 °C a 8 °C (35-46 °F). Si
bien la vacuna es termoestable, se debe refrigerar de inmediato apenas se la recibe.
Si existieran dudas en cuanto a las condiciones de almacenamiento de una vacu-
na, es preferible no usarla e informar sobre la situación al supervisor inmediato.
Cuando se utilicen vacunas fuera de los centros asistenciales, habrá que transpor-
tarlas sobre hielo en recipientes isotérmicos.
En los lugares donde no sea posible mantener la cadena de frío, se deberá prepa-
rar un programa detallado y exacto para vacunar al grupo destinatario en un plazo
de 30 días sin depender de la cadena. Como el toxoide tetánico es muy estable a 37 °C
durante tres o cuatro semanas, no se necesita la cadena de frío en los programas de
corta duración. Sin embargo, cuando la vacuna no se use deberá conservarse en
condiciones apropiadas, como se indicó en párrafos anteriores, a fin de mantener
su potencia.
10.5 Abastecimiento de las vacunas
El éxito del programa depende absolutamente de la distribución eficaz y en canti-
dad suficiente de vacunas en buen estado. A fin de garantizar que las vacunas estén
disponibles en los centros de vacunación los días previstos, es imprescindible con-
tar con sistemas de distribución eficientes. Para que no se interrumpan las activida-
des de vacunación, se mantendrán reservas de vacunas a nivel nacional o regional
que puedan usarse cuando se necesiten.
No se deben conservar vacunas vencidas. Debe tenerse en cuenta el uso de los últimos
meses a fin de determinar si la vacuna restante podrá utilizarse antes de su fecha de
caducidad.
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tion activities: a joint WHO/UNICEF statement. Geneva: WHO; 1985.
ANEXOS
Anexo 1. Líneas generales de un plan de acción para la eliminación

del tétanos neonatal
Anexo 2. Flujograma del sistema de información sobre
el tétanos neonatal
Anexo 3. Situación actual de los casos de tétanos a nivel nacional por
municipio o distrito (formulario)
Anexo 4. Diagnósticos finales de los casos descartados
de tétanos neonatal (formulario)
Anexo 5. Lista detallada de casos de tétanos neonatal (formulario)
Anexo 6. Formulario para la investigación de casos de tétanos neonatal
Anexo 7. Carné o tarjeta de vacunación contra el tétanos
Anexo 8. Indicadores seleccionados para la evaluación del programa
Anexo 9. Informe mensual de vigilancia activa (formulario)
ANEXO 1. Líneas generales de un plan de acción

para la eliminación del tétanos neonatal
Introducción
En esta sección se deberá explicar brevemente la razón por la cual se está fortale-
ciendo el programa de control del tétanos neonatal.
Antecedentes
Descripción geográfica de la zona: país, estado, distritos.
Características demográficas: mujeres en edad fértil, población general, número
de nacidos vivos, tasa de fecundidad, distribución de la población urbana y rural.
Indicadores de salud: tasas de mortalidad de lactantes y materna; procedimien-
tos utilizados en el parto, cobertura de atención prenatal y de vacunación (datos sepa-
rados, si están disponibles en relación con las embarazadas); número de parteras tra-
dicionales, porcentaje de partos domiciliarios y de partos asistidos por parteras
tradicionales; cálculo de la demanda de servicios de salud sobre la base de la cober-
tura de vacunación con la primera y la tercera dosis de DPT, y con BCG.
Magnitud del problema: número de casos, tasa por 1 000 nacidos vivos; propor-
ción de defunciones por tétanos neonatal en nacidos vivos; costo estimado del tra-
tamiento de los niños con tétanos neonatal.
Descripción epidemiológica de los casos de tétanos neonatal investigados: distri-
bución geográfica; descripción del lugar del parto (dónde se produjo y por quién fue
asistido); atención prenatal, estado de vacunación y edad de la madre; número de
partos y embarazos anteriores de la madre.
Política actual de control del tétanos neonatal: población destinataria, plan de
vacunación y estrategias de vacunación.
Movilización social: material educativo sobre el tétanos neonatal; tipo de partici-
pación de los medios de comunicación.
Justificación del plan de acción
Principales problemas observados y prioridades señaladas.
Objetivos del plan
Grupos destinatarios específicos y resultados previstos.
Actividades prioritarias que se iniciarán o considerarán
Hay que proponer varias actividades, con una descripción y explicación breve de
cada una. Se considerarán las siguientes: 1) nuevas actividades de vigilancia (encuestas,
sistemas de centinelas, fortalecimiento de los sistemas de notificación regular); 2)

otras actividades de control (justificar los cambios propuestos; describir los planes
de estudios de estrategias, los grupos destinatarios, los planes de vacunación y de
partos sin riesgo, y las actividades de movilización social, intensificación y mejora de
los mensajes a fin de disipar los rumores y las ideas erróneas).
Metas
Indicadores para el seguimiento y la evaluación del plan
Necesidades en materia de capacitación

Descripción de los planes para capacitar al personal médico y a las parteras tradi-
cionales.
Presupuesto
Personal (sueldos del personal de salud asignado a zonas específicas); vacunas y je-
ringas (teniendo en cuenta un margen de pérdidas y los gastos de transporte); su-
pervisión (vehículos y gastos de mantenimiento) y viáticos de los supervisores; vigi-
lancia epidemiológica (sistema de información, campañas especiales en las zonas de
alto riesgo); actividades de capacitación y comunicación social; investigaciones es-
peciales y evaluación.
ANEXO 2. Flujograma del sistema de información

sobre el tétanos neonatal
Formulario Momento Medida Ingreso de datos y análisis
Lista detallada Ante la primera Los datos iniciales de los casos notificados se Actualización manual de las listas.
de los casos detección incorporan en una lista detallada de variables Resúmenes estadísticos basados en las listas.
notificados de un caso de interés, que se actualiza a medida que se
recopilan nuevos datos en la investigación.
Formulario o ficha Ante un caso Caso investigado por el personal de salud. Formularios o fichas revisados, depurados y completados
de investigación probable El personal de salud local conserva una copia por el personal de salud en el nivel local.
de casos de la ficha hasta el final de la investigación, Base de datos sistematizada a nivel nacional
completa los datos y los envia al nivel superior. con la información completa de cada caso notificado.
Informe de las Semanal Cada unidad notificadora debe informar Base de datos sistematizada con el listado de unidades
unidades que semanalmente la presencia o ausencia de casos notificadoras y las fechas respectivas de notificación
notifican casos de tétanos neonatal. semanal, para confirmar si cumplen con la notificación
y detectar las áreas silenciosas.
Lista detallada de
casos de tétanos
neonatal en la región
Informe de notifica-
ción semanal de los
países
Base de datos de
casos confirmados de
tétanos neonatal de la
región
ANEXO 3. Situación actual de los casos de tétanos

a nivel nacional por municipio o distrito
Período de a
Jurisdicción
Municipio o distrito Casos de tétanos Clasificación de los casos de tétanos neonatal

Total de casos Total de casos Probables Confirmados Descartados
neonatales en mayores de
28 días No. % No. % No. %
TOTAL
Número total de Porcentaje de

municipios afectados: municipios afectados:
Número de municipios del país:
a
Total de MEF que viven en las zonas de riesgo del país: Porcentaje de MEF que viven en las zonas de riesgo de los
municipios afectados:
a
MEF: Mujeres en edad fértil.
ANEXO 4. Diagnósticos finales de los casos descartados

de tétanos neonatal
PAÍS
20___ 20___ 20___

DIAGNÓSTICOS FINALES
No. % No. % No. %
TOTAL
ANEXO 5. Lista detallada de casos de tétanos neonatal
44
País: Semana que concluyó el / /

Jurisdicción:
Zona: Página:
LISTA DETALLADA D E C AS OS D E TÉTA NO S NE ON A TA L

(incluidos los casos confirmados y probables)
No. Dirección: municipio, Madre Grupo Fecha de Fecha de Fecha de Fuente de Síntomas Estado de Fecha Tipo de Número de Diagnóstico
c
del caso barrio o localidad donde migrantea étnico de la nacimiento inicio del notificación e notificación vacunación de la de la parto consultas definitivo
se produjo el caso (Sí-No) madreb del niño trismo investigación madre (número de última (asistido prenatales
del caso dosis o no se sabe) dosis por:)
a Se considera migrante a la madre de un recién nacido con tétanos que ha vivido menos de un año en la localidad donde se produjo el parto.
b Si no corresponde, colocar NC.
c Fuente de notificación: R = regular, BA = búsqueda activa, M = médico (particular), H = hospital (público o privado), F = farmacia, P = público general, O = otra.
ANEXO 6. Formulario para la investigación de casos de tétanos neonatal

INSTRUCCIONES:
Complete este formulario para todos los casos probables notificados y para cada caso de tétanos neonatal confirmado. Se define como "caso probable" a:
• todo lactante que haya tenido una enfermedad con las características del tétanos neonatal durante el primer mes de vida y que haya llorado y se haya alimentado
normalmente por lo menos los dos primeros días de vida; o
• toda muerte neonatal de un niño que succionaba y lloraba normalmente durante las primeras 48 horas de vida.
No. DE CASO _______
Nombre del niño Sexo: Masculino Femenino
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de nacimiento
EXPEDIENTE MÉDICO
No. _______________
Nombre del padre
CENTRO ASISTENCIAL
Nombre de la madre __________________
__________________
Dirección
__________________
Pueblo/Ciudad Localidad/Municipio Urbano Rural
Estado/Provincia País
Fecha de notificación Notificado por Cargo
Peso al nacer o en el momento de la hospitalización
Fecha de inicio de la enfermedad
¿Succionaba y lloraba normalmente durante por lo menos los dos primeros días de vida? Sí No
¿Tenía el ombligo infectado? Sí No Onfalitis Sí No
Fiebre en el momento de la hospitalización °C
Fiebre máxima y mínima durante la hospitalización De °C a °C
Trismo Sí No No sabe Fecha de inicio

DATOS CLÍNICOS
Rigidez corporal Sí No No sabe Fecha de inicio

Convulsiones Sí No No sabe Fecha de la primera convulsión
Espasmos musculares Sí No No sabe Fecha del primer espasmo
Ictericia Sí No No sabe Fecha de aparición
Atendido por un médico Sí No No sabe Nombre del médico
¿Fue el niño tratado en un hospital o centro asistencial? Sí No No sabe
Nombre del primer dispensario u hospital
Fecha de hospitalización
Situación en el momento del alta Fecha
Si falleció, indique la fecha
Nombre del segundo dispensario u hospital
Fecha de hospitalización
Situación en el momento del alta Fecha
Si falleció, indique la fecha

(continuación)
Edad de la madre No. de embarazos anteriores No. de hijos vivos No. de hijos muertos
No. de dosis de TT o Td Fecha de la última dosis ¿Documentadas? Sí No
Número de consultas prenatales Lugar donde recibió atención prenatal
¿Migrante? (menos de un año de residencia en el lugar en que se produjo el caso) Sí No
En caso afirmativo, indique el municipio o localidad de origen

DATOS SOBRE LA MADRE
Grupo étnico o NC.
El niño nació en: Hospital Hogar Otro lugar
Nombre Dirección
El parto fue asistido por: Médico Enfermera Partera capacitada
Partera no capacitada Familiar Otro
Nombre Dirección
Describa las condiciones de higiene y los instrumentos que se usaron para cortar el cordón umbilical
Describa el tratamiento o apósito que se aplicó al muñón umbilical
MEF según el censo

LOCALIDAD DONDE SE PRODUJO EL CASO
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN EN LA
Embarazadas
No embarazadas
Porcentaje de MEF con tres o más dosis de TT o Td
Porcentaje de MEF con cero dosis de TT o Td
Porcentaje de MEF con carné de vacunación
Clasificación del riesgo de TNN
No. de MEF vacunadas con alguna dosis de Td
Porcentaje de MEF vacunadas con tres o más dosis de Td después de la investigación
* MEF: Mujeres en edad fértil. Usualmente de 14 a 39 años. Este grupo de edad es diferente en algunos países.
(continuación)
Clasificación definitiva del caso: CONFIRMADO DESCARTADO Fecha
Un caso confirmado es el de un niño que presenta todas las características siguientes:

• alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida;
INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
• inicio de la enfermedad entre el tercero y el vigésimo octavo día de vida;

• incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez (rigidez muscular generalizada) o convulsiones (espasmos musculares).
Si el caso fue descartado, indique el diagnóstico final
Nombre de la persona que completó el formulario Cargo
Teléfono
Fecha de la investigación Fecha de notificación al Ministerio
COMENTARIOS (por ejemplo, razones por las cuales no se administró la vacuna, superficie sobre la cual tuvo lugar el parto,
etcétera)
ANEXO 7. Carné o tarjeta de vacunación contra el tétanos
Apellidos:
Nombres:
Año de nacimiento:
Dirección:
Distrito:
Departamento o estado/provincia:
Antecedentes de vacunación con DPT/DT durante la infancia
Número de dosis:
Fecha de la última dosis
No se sabe:
Toxoide tetánico para adultos
Fecha de aplicación
Primera dosis:
Segunda dosis:
Tercera dosis:
Cuarta dosis:
Quinta dosis:
ANEXO 8. Indicadores seleccionados para la evaluación del

programa
JURISDICCIÓN:
CRITERIOS PERÍODO
Porcentaje de unidades notificadoras de vigilancia que

informan semanalmente sobre la presencia o ausencia
de casos de TNN
Porcentaje de casos probables con un intervalo menor de

tres días entre el inicio de los síntomas y la notificación
Porcentaje de casos probables con un intervalo menor de 48

horas entre la notificación y el comienzo de la investigación
Porcentaje de casos probables clasificados definitivamente

dentro del plazo de siete días
Porcentaje de zonas de alto riesgo con programas específicos

de eliminación del TNN
Porcentaje de municipios con cobertura acumulada de Td

menor de 90%
Cantidad de municipios con tasas de TNN igual o mayor

de 1 por 1 000 nacidos vivos
Porcentaje de neonatos con tétanos nacidos en instituciones

hospitalarias
ANEXO 9. Informe mensual de vigilancia activa
Instrucciones: en la columna “No.”, indique el número de casos nuevos probables (P) y confirmados (C) de tétanos neonatal notificados cada mes; en la columna “Notificación
oportuna”, coloque una marca si el informe fue presentado puntualmente, o una “T” si fue entregado tarde.
Meses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTALES
UNIDADES
QUE
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
50
NOTIFICAN
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
oportuna
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
Notificación
TOTAL

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Esta guía fue elaborada por la Unidad de Inmunización de la Organización

Fotos de tapa (de izquierda a derecha): Ablestock.com, ©2004 JUPITERIMAGES; OPS;

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de

© Organización Panamericana de la Salud, 2005

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protec-

Sobre las guías prácticas de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

2. Epidemiología del tétanos neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. Aspectos clínicos ............................................7

7. Análisis de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

8. Control en las zonas de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

9. Vigilancia del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

10. Vacunas antitetánicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

El Programa Ampliado de Inmunización en las Américas se considera una de las ex-

Mirta Roses Periago

• Establecer o intensificar un sistema de vigilancia del tétanos que permita iden-

Después de leer este manual, el personal de salud estará en condiciones de reali-

• Iniciar o ampliar la vigilancia en los lugares donde se haya escuchado hablar

• Determinar si un caso probable de tétanos neonatal reúne los criterios clíni-

1.3 Gestión del programa

• Listas actualizadas de todos los casos probables confirmados y descartados.

Además, es necesario contar con información resumida y actualizada sobre la

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL TÉTANOS NEONATAL

Los resultados de estudios comunitarios efectuados a comienzo de los decenios

Actualmente, la prueba más específica para determinar la inmunidad contra el té-

inferior) impiden la lactancia (figura 1). El trismo (espas-

serva dorsiflexión de los pies, con los dedos firmemente

de todos los músculos abdominales anteriores.

dado de alta. El décimo se le desprendió el muñón umbilical y se observó exudado

• congénitas (anomalías cerebrales);

• perinatales (complicaciones del parto, traumatismo perinatal y anoxia, o he-

2) Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuencia de

Traqueotomía. La combinación de sedación intensa, dificultad para deglutir, la-

4.2 Caso confirmado

• Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida.

4.3 Caso descartado

5.2 Notificación desde los lugares donde se detectan casos

5.3 Detección activa de casos

• ¿Estaba vacunada la madre?

6.2 Investigación del caso

Datos sobre la madre y el parto. El estado de inmunización de la madre es de

7. ANÁLISIS DE LOS DATOS

co se evalúa sobre la base de los datos contenidos en el expediente médico. Entre

• Nombre, dirección, edad y sexo del paciente.

• Posibles fuentes de infección.

• Características demográficas (número de habitantes desglosado por edad y

8. CONTROL EN LAS ZONAS DE ALTO RIESGO

Se debe dejar constancia de todas las vacunas aplicadas durante el embarazo y

Oportunidades perdidas Cuadro 1. Métodos para reducir las oportunidades

nal de salud pueden creer erróneamente

• aumentar la cantidad de centros de vacunación;

• investigar el estado de vacunación de todo paciente o acompañante que asis-

ciales de educación para madres de recién nacidos, parteras y personal de salud.

Cambios de comportamiento en materia de salud. La promoción de cambios de

9. VIGILANCIA DEL PROGRAMA

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