“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año de la universalización de la salud” 1

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALES
DUEÑAS JURADO CARLOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

2 0 0 9 1 9 8 3 HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA
DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

4 2 0 9 5 0 0 9 - - 1 5 2 9 6 5 1 0 4 2 0 9 5 0 0 9 3
DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA N° DE COLEGIO N° R.U.C

H. II - HUANCAVELICA O POSITIVO

Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO

9 8 9 1 0 5 27 2 carlos_dj0920@hotmail.com
Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
Jr. Toparpa
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON X URB. O LUGAR

HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA 324 -

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO NÚMERO INTERIOR

Altura del ovalo de San Cristóbal

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A) X

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

GALA HUAMAN ROCIO DEL CARMEN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
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FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 8 PUESTO DE SALUD CHANCAHUASI
DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO
JURADO ESCOBAR HIPOLITA MADRE 03 02 1947 AMA DE CASA VIUDA X
DUEÑAS PICHARDO OSWALDO PADRE 05 08 1934 - - X
DUEÑAS GALA CARLOS LEONARDO HIJO 04 07 2017 MENOR DE EDAD SOLTERO X

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO
Jr. Hildauro Castro s/n, Distrito de Ascensión –
ARMANDO DUEÑAS JURADO HERMANO
Huancavelica, TEL 942753934
Jr. Toparpa 324 – Distrito Huancavelica –
ROCIO DEL CARMEN GALA HUAMAN CONVIVIENTE
Huancavelica, TEL 913398852

REGIMEN PENSIONARIO-SNP
LEY Nº 19990 DECRETO LEY HÁBITAT X PROFUTURO
25897 AFP-SPP INTEGRA PRIMA

305771CDJÑA0 25/07/2014
CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( ) RESIDENTE ( ) CAS ( X )

PRACTICANTE ( )

FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA TRABAJA PERÚ

RESPONSABLE DE ASISTENCIA TECNICA Y
0 3 0 8 2 0 2 0 - SUPERVISION DE PROYECTOS - PARA LA
UNIDAD ZONAL DE AYACUCHO
SEGÚN RESOLUCIÓN Y/O
DIA MES AÑO CARGO ACTUAL
CONTRATO
DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETO IE 37001 1990 1995
SECUNDARIA COMPLETO CN LA VICTORIA DE AYACUCHO 1996 2000

COMPLETA (*) GRADO

EDUCACIÓN
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA Y/O ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSIDAD
UNIVERSITARIOS INGENIERIA CIVIL NACIONAL DE 2005 2010 COMPLETA TITULADO
HUANCAVELICA
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
UNIVERSIDAD PRIVADA
MAESTRIA GESTION PUBLICA 2015 2017 COMPLETA MAESTRO
CESAR VALLEJO
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
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INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO

LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD
QUECHUA X X X

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar
las verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima, ___24__de__Julio___de__2020____

______________________________
Firma del trabajador

DNI Nº _42095009___ HUELLA

DIGITAL
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DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN PERSONAL

DATOS PERSONALES

APELLIDO
APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)
PATERNO
DUEÑAS JURADO CARLOS 20/09/1983
N° DNI O
CARNÉ N° RUC ESTADO CIVIL GRUPO SANGUINEO
EXTRANJ.
4209500 10420950093 CONVIVIENTE O positivo
9
PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LUGAR DE
NACIMIENTO PERU HUANCAVELIC HUANCAVELIC HUANCAVELIC
A A A
DIRECCIÓN

Jr. Toparpa 324

DOMICILIO
ACTUAL DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

HUANCAVELIC HUANCAVELICA HUANCAVELICA

A
TELÉFONOS Y TELÉFONO FIJO - CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
CORREO CELULAR 989105272 carlos_dj0920@hotmail.com

SITUACIÓN EDUCATIVA

AÑO DE
PROFESIÓN O AÑO DE OBTENCIÓN
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
ESPECIALIDAD EGRESO DE TÍTULO O
GRADO
FORMACIÓN
SECUNDARIA
FORMACIÓN
TÉCNICA
UNIVERSIDAD INGENIERO 2010 2013
FORMACIÓN
UNIVERSITARIA NACIONAL DE CIVIL
HUANCAVELICA
UNIVERSIDAD MAESTRO EN 2017 2017
MAESTRÍA PRIVADA CESAR GESTION
VALLEJO PUBLICA
DOCTORADO

OTROS ESTUDIOS
(Otras profesiones,
especialidades y/o
Maestrías)
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AÑO QUE
NOMBRE DEL DIPLOMADO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN REALIZÓ EL
DIPLOMADO
Formulación, evaluación UNIVERSIDAD
y gestión de proyecto de NACIONAL MAYOR DE 2013
inversión SAN MARCOS

NOMBRE DE LA TIEMPO DE DOCUMENTO

CURSOS NIVEL AÑO
INSTITUCIÓN ESTUDIOS OBTENIDO
INGLÉS

COMPUTACIÓN ASISTENT
CURS INSTITUTO E DEL
1 MES 2017
O CHIRAPA CURSO DE
OFIMATICA

TIEMPO DE
CURSOS (seminario, NOMBRE DE LA DOCUMENTO
ESTUDIOS AÑO
congresos, talleres) INSTITUCIÓN OBTENIDO
EN HORAS
Elaboración y evaluación Colegio de 50 horas Certificado 2019
de expedientes técnicos Ingenieros del Perú
de saneamiento en el CD - Huancavelica
ámbito urbano – rural,
dentro del marco de
invierte .pe
Residencia, supervisión, Colegio de 50 horas Certificado 2019
seguridad y liquidación Ingenieros del Perú
de obras publicas CD - Huancavelica
Costos y presupuestos SENCICO 30 horas Certificado 2015
con S10
Programación de obras Instituto de la 15 horas Diploma 2011
con MS PROJECT Construccion y
Gerencia ICG

SITUACIÓN LABORAL

MODALIDAD DE CONTRATO NIVEL FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa)

CAS DIRECTIVO 03/08/2020

PROFESIONAL X CARGO
TÉCNICO RESPONSABLE DE ASISTENCIA
TECNICA Y SUPERVISION DE
PROYECTOS
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REMUNERACIÓ
AUXILIAR N BÁSICA S/. 5,000.00

ÁREA DONDE LABORA RÉGIMEN PENSIONARIO

UNIDAD ZONAL AFP X ONP -
AYACUCHO NOMBRE DE
AFP HABITAT CUSPP 305771CDJÑA0
AFILIADO A OTRO TIPO DE SEGURO
ESSALUD MÁS VIDA X PARTICULAR

DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA DE

NACIMIENTO DNI OCUPACIÓN
CÓNYUGE CONVIVIENTE X (dd/mm/aaaa)
GALA HUAMAN ROCIO DEL CARMEN 20/04/1978 23272648 ENFERMERA
FECHA DE
HIJOS/AS NACIMIENTO DNI OCUPACIÓN
(dd/mm/aaaa)
04/07/2017 9029719 MENOR DE
DUEÑAS GALA CARLOS LEONARDO
1 EDAD

EN CASO DE EMERGENCIA GALA HUAMAN ROCIO DEL PARENTESCO CONVIVIENTE

COMUNICARSE CON CARMEN TELEFONO -
DIRECCIÓN
JR. TOPARPA 324 – DIST CELULAR
913398852
HUANCAVELICA

NOTA: Declaro que los datos consignados se ajustan estrictamente a la verdad, caso contrario, el
Programa adoptará las medidas de ley correspondientes, de acuerdo a la normatividad vigente. Asimismo,
declaro que para todo efecto, las notificaciones deberán realizarse a la dirección indicada y/o correo
electrónico indicado.

_______________________ Fecha: Lima, 24 de julio de

2020
Firma
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe, _______CARLOS DUEÑAS JURADO________, identificado con D.N.I. Nº __42095009__ Con
domicilio en _________JR. TOPARPA 324 DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA_____

_________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. No encontrarme dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en la Ley Nº 27588, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM.
2. Ser ciudadano en ejercicio y estar en pleno goce de mis derechos civiles
3. No percibiré otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato administrativo de servicios
suscrito con la Entidad.

Lima, 24 de JULIO de 2020.

___________________________
Firma
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DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO

El que suscribe, …CARLOS DUEÑAS JURADO……, identificado con D.N.I. N°…42095009… con domicilio en ……………JR.
TOPARPA 324 - HUANCAVELICA……………., en virtud a lo dispuesto en la Ley N°26771 y su Reglamento aprobado por
Decreto Supremo N°021-2000-PCM,y modificado mediante Decreto Supremos N°017-2002-PCM y 034-2005-PCM; y
al amparo del Artículo Preliminar 1.7 de la Ley N°27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI ( ) NO ( X )

Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo Afinidad, y/o Cónyuge que a la fecha se
encuentran prestando servicios en el Programa de Trabaja Perú.

Sobre el particular consigno la siguiente información:

PARENTESCO O VINCULO OFICINA EN LA QUE PRESTA

NOMBRES Y APELLIDOS
CONYUGAL SERVICIOS

Lugar y Fecha: Lima 24 de julio de 2020

__________________________
Firma
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DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN RNSDD

Por la presente, Yo ____CARLOS DUEÑAS JURADO___, identificado/a, con DNI Nº__42095009__, declaro
bajo juramento no tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO –RNSDD (RM Nº 017-2007-PCM publicada el
20.03.07, aprobó Directiva para el “Uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional
de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”, que establece la obligación de realizar consulta o
constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública conforme al
RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designación, elección, contratación laboral o de
locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán
ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser seleccionados bajo ninguna modalidad).

Lima, 24 de JULIO de 2020.

_________________________
FIRMA
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DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER

ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES

Por el presente documento, el (la) que suscribe, …………CARLOS DUEÑAS JURADO ……………………………..………,

Identificado(a) con D.N.I. N°…42095009…., con domicilio en…JR. TOPARPA 324 ...... del Distrito de Huancavelica,
Provincia de Huancavelica, Departamento de Huancavelica.

DECLARO BAJO JURAMENTO

NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración
en Procesos Administrativos –Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código
Penal, en concordancia con el artículo 32º del Decreto Legislativo N° 1272 que modifica la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

En fe de lo cual firmo la presente a los __24_ días del mes de____JULIO___ de 2020.

_____________________________
FIRMA
D.N.I. N° 42095009
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DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL REGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones: SI X NO

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Prima

Hábitat
X

Otro:……………

CUSP Nº…305771CDJÑA0…
Otros…………………………………..

En un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me comprometo
a presentar ante la Coordinación Funcional de Recursos Humanos, mis documentos que acrediten mi
afiliación a algún régimen previsional y la solicitud de continuar aportando a dicho régimen.

__________________
FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: _______CARLOS DUEÑAS JURADO__________

DNI: __42095009___

FECHA: ___Lima, 24 DE julio de 2020__

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DECLARACIÓN JURADA

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM

Señores

PROGRAMA PARA LA GENERACIÓN DE EMPLEO SOCIAL INCLUSIVO “TRABAJA PERÚ”

Presente.-

Por medio del presente documento Yo,………CARLOS DUEÑAS JURADO……..…..

Identificado (a) con DNI Nº……42095009…. con domicilio en…………… JR. TOPARPA 324 ...... del Distrito de
Huancavelica, Provincia de Huancavelica, Departamento de Huancavelica

En virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, concordante con el Artículo 11º de sus Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS; a
y al amparo de los artículo 41º y 42º de la Ley Nº 27444 – del Procedimiento Administrativo General y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos DECLARO BAJO JURAMENTO:

SI NO

Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM

Lima, 24 de JULIO del 2020.

______________________
FIRMA

Nota.- Mediante el artículo 1º de la Ley Nº 28970, se crea en el Órgano de Gobierno del Poder Judicial, el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, donde serán inscritas de conformidad con el procedimiento
establecido en el artículo
4º de la presente Ley, aquellas personas que adeuden tres (03) cuotas, sucesivas o no, de sus obligaciones
alimentarias
establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada.
También
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serán inscritas aquellas personas que no cumplan con pagar pensiones devengadas durante el proceso judicial de
alimentos si no las cancelan en un período de tres (03) meses desde que son exigibles.

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y

DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO

Convocatoria CAS N°……CONTRATACION DIRECTA……..

Cargo: Responsable de Asistencia Técnica y Supervisión de Proyectos –

UNIDAD ZONAL DE AYACUCHO

Yo, …….CARLOS DUEÑAS JURADO………… con DNI Nº ……42095009…… y domicilio fiscal en .....JR. TOPARPA 324 –
HUANCAVELICA ……... declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley
del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la
Función Pública.
 Resolución Ministerial Nº 378-2009-TR, que aprueba el Código de Ética del Ministerio de Trabajo y
Promoción del Empleo.
 Resolución Ministerial Nº 057-2011-TR que modifica los artículos de la Resolución Ministerial Nº 378-
2009-TR, que aprueba el Código de Ética del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

Asimismo, declaro que el Programa me ha hecho entrega las normativas arriba indicadas.
Declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

________________________
Firma

Lima, __24___ de ____JULIO_______ de 2020.

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FICHA PARA ELECCIÓN DE ENTIDAD BANCARIA PARA EL PAGO DE

REMUNERACIÓN MENSUAL

Yo, _________CARLOS DUEÑAS JURADO_________, servidor del Programa Según

Contrato CAS Nº_ CONTRATACIÓN DIRECTA __, por medio de la presente, solicito se
sirvan depositar el monto correspondiente al pago de mi remuneración al siguiente Banco
(Marcar con un X).

X
BANCO DE LA NACION

BANCO BBVA CONTINENTAL

OTRO*: ______________________________________________
N° DE CUENTA: ______04-035-953022_____________________

* Indicar sólo si se siente Cuenta Sueldo.

Lima, 24 de julio de 2020.

_______________________
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Firma