Consentimiento Isotretinoina

^ DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO C O N néíow.
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rrin-.tni ISOTRETINOINA »nu->bí>dííl Ojno >
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NOMBRE DEL PACIENTE: ' ' ' ' N° H I S T O R I A :
D O C U M E N T O D E IDENTIFICAaÓN: ;m>2 , Í . .O .bfebo , b U l M 9 b o ;
EDAD: MMi,,^ ü<.:,.. i íte bbto' *b tbi^w^ ' ^

* í t / s i q ini'tíb 9b ,souyu..' o . '+JdM-iüwf,.' .akiasi ^ -Wj
T E L É F O N O : , j^ol a u p biba í ' . , r i f a « 9 d í r t í f w r í t f c í f i í * v gfcdeuKí ssí af»tx)) -«ssa&si » isrfiOLí^tuiq ifc o^inojuJi
m ís fuü^&ub^'i 98 norjííavtsmt
N O M B R E D E L A C U D I E N T E O F A M I L I A R ( E N C A S O DE P A C I E N T E I N C A P A Z ) :
D O C U M E N T O DE IDENTIFICACIÓN:
(fj íijvíisn-rííl» asirlirfoq abf 9b oilnab &up oíqíj'ii. Y ytn'-yíq.'í'o'J -.es
TELÉFONO: . „ ésá uymnm . s i s n a i n ií,uS'
C.,Í'„>Í.;^ .nWsiseoQ» «aro b üfnc>"j ít*íií?íís-q ':}>•
,01
DECLARO
• Sil o n I s n o J a ^ t f j ^.hfíM&o «-^ a«:> sup o-jrs'ta^ - ,
Que E L / L A D O C T O R ( A ) MJÍÍ:>¡ •. iq m sMh ' »üp <3)mb^y»i *!«
(Nombre y dos apellidos del profesional cfnefacilita la información) >• •
M e ha explicado que es conveniente proceder, en m i situación, a recibir T R A T A M I E N T O C O N I S O T R E T I N O I N A .
1 . - El objetivo d e l t r a t a m i e n t o es controlar los síntomas d e la e n f e r m e d a d d e n o m i n a d a acné noduloquístico,

congoblata, con escasa respuesta a tratamientos convencionales, con riesgo de cicatriz o dismorfofóbico.
2. - El tratamiento consiste en la administración de u n medicam.ento, la isotretinoína, d e r i v a d o de la v i t a m i n a A e

indicado en la e n f e r m e d a d cutánea d e n o m i n a d a acné noduloquístico, congoblata, con escasa respuesta a
tratamientos convencionales y riesgo de cicatriz o dismorfofóbico. .
3. - Sé que d u r a n t e el tratamiento p u e d e n aparecer una serie de efectos secundarios, e n general b i e n conocidos y

controlables siguiendo las indicaciones d e l médico, tales c o m o sequedad d e mucosas (labios, ojos y fosas nasales),
sequedad y f r a g i l i d a d de piel, exfoliación p a l m a r y plantar, dolores musculares y articulares y caída de pelo
transitoria y reversible. . ^ u^.^,,:^. „•<. ^M»:.,....... ^ . - - v
C o m p r e n d o que en u n pequeño n ú m e r o de casos p u e d e n v o l v e r a presentarse los síntomas una vez s u s p e n d i d o el

tratamiento que, si fuese necesario, se p u e d e v o l v e r a a d m i n i s t r a r t r a n s c u r r i d o e l plazo d e ocho semanas.
En los tratamientos p r o l o n g a d o s p u e d e n también presentarse alteraciones benignas de los huesos tales c o m o

liiperostüsis esquelética y cdlcificaciói» exti'aósea. E n los aíiáüsib p u e d e evidenciarse dlteiación de ¡a función
hepática, elevación d e los lípidos sanguíneos y modificación de la tolerancia a la glucosa en diabéticos, p o r l o q u e
es aconsejable realizar controles analíticos a l inicio d e l tratamiento, y posteriormente a intervalos bimensuales.
E l médico m e ha i n f o r m a d o que este medicamento p r o d u c e i m p o r t a n t e s alteraciones c o n el feto h u m a n o , p o r l o

que está c o n t r a i n d i c a d o en e l embarazo y en mujeres e n e d a d fértil que n o tengan u n m é t o d o anticonceptivo
absolutamente seguro u n mes antes de comenzar el tratamiento, d u r a n t e éste y u n mes después de suspenderlo.
T a m b i é n está c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la lactancia, d u r a n t e e l tratamiento simultáneo con tetraciclinas y en

pacientes con hipertensión intracraneal, insuficiencia renal, e n f e r m e d a d hepática, h i p e r l i p e m i a , h i p e r v i t a m i n o s i s A
e h i p e r s e n s i b i l i d a d al p r o d u c t o , p o r l o que deberé i n f o r m a r a l médico sí creo padecer alguna de estas enfermedades.
También m e ha a d v e r t i d o ei médico que este medicamento puede i n f l u i r en los efectos de otros medicamentos,
c o m o tetraciclinas, suplementos de v i t a m i n a A , p o r lo que no debo tomarlos simultáneamente s i n conocimiento
y control del médico, siendo recomendable que en caso de t o m a r cualquier medicamento le consulte previamente.
O t r o s riesgos o complicaciones previsibles que p u e d e n aparecer, teniendo en cuenta m i s circunstancias personales

(estado p r e v i o de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:
4. - C o m p r e n d o y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, p u e d e n

presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Por ello,
autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos d e la
intervención se reduzcan a l m i r u m o .
5. - E n consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que p u e d e n derivarse d e l p r o c e d i m i e n t o .
6. - C o m p r e n d o y acepto que d e n t r o de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento

escogido se presenta c o m o el más aconsejable. De i g u a l manera, conozco las posibles consecuencias d e no reaUzar este
tratamiento.
7. - Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido a d v e r t i d o de ningún

antecedente que haga desaconsejable su práctica.
8. - A u t o r i z o , sin que se i d e n t i f i q u e m i n o m b r e , la filmación y / o fotografía d e l p r o c e d i m i e n t o con fines científicos o

pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
9. - C o m p r e n d o las condiciones y objetivos d e este tratamiento. De i g u a l manera, conozco los especiales cuidados que
debo observar antes y después d e l m i s m o . Todas estas explicaciones f u e r o n presentadas por el profesional e n u n
lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que m e atendió m e permitió realizar todas las
observaciones y m e aclaró todas las dudas.
10. - C o m p r e n d o que d u r a n t e el desarrollo d e l p r o c e d i m i e n t o m e n c i o n a d o , frente a circuiistancias imprevistas e

imprevisibles, p u e d a requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la
r e a l i z a d o ^ de esos nuevos procedimientos.
1 1 . - C o m p r e n d o que se m e ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También
c o m p r e n d o que la ciencia médica n o puede garantizar resultados concretos.
12. -Finalmente, c o m p r e n d o que, en cualquier m o m e n t o , sin necesidad de ofrecer explicación alguna, p u e d o

revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con e l principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, uiñ «'íife.-.í
En a
Fdo.: el/la Médico Edo.: el/la Paciente mt.iüi, Fdo.: el Representante Legal, Familiar o A l l e g a d o
•¡mi:: w ,!.«;.n= (Si el Paciente es incapaz)
ce. ce ce.

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EDAD: MMi,,^ ü<.:,.. i íte bbto' *b tbi^w^ ' ^

(Nombre y dos apellidos del profesional cfnefacilita la información) >• •

M e ha explicado que es conveniente proceder, en m i situación, a recibir T R A T A M I E N T O C O N I S O T R E T I N O I N A .

1 . - El objetivo d e l t r a t a m i e n t o es controlar los síntomas d e la e n f e r m e d a d d e n o m i n a d a acné noduloquístico,

2. - El tratamiento consiste en la administración de u n medicam.ento, la isotretinoína, d e r i v a d o de la v i t a m i n a A e

3. - Sé que d u r a n t e el tratamiento p u e d e n aparecer una serie de efectos secundarios, e n general b i e n conocidos y

C o m p r e n d o que en u n pequeño n ú m e r o de casos p u e d e n v o l v e r a presentarse los síntomas una vez s u s p e n d i d o el

En los tratamientos p r o l o n g a d o s p u e d e n también presentarse alteraciones benignas de los huesos tales c o m o

E l médico m e ha i n f o r m a d o que este medicamento p r o d u c e i m p o r t a n t e s alteraciones c o n el feto h u m a n o , p o r l o

T a m b i é n está c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la lactancia, d u r a n t e e l tratamiento simultáneo con tetraciclinas y en

O t r o s riesgos o complicaciones previsibles que p u e d e n aparecer, teniendo en cuenta m i s circunstancias personales

4. - C o m p r e n d o y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, p u e d e n

5. - E n consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que p u e d e n derivarse d e l p r o c e d i m i e n t o .

6. - C o m p r e n d o y acepto que d e n t r o de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento

7. - Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido a d v e r t i d o de ningún

8. - A u t o r i z o , sin que se i d e n t i f i q u e m i n o m b r e , la filmación y / o fotografía d e l p r o c e d i m i e n t o con fines científicos o

10. - C o m p r e n d o que d u r a n t e el desarrollo d e l p r o c e d i m i e n t o m e n c i o n a d o , frente a circuiistancias imprevistas e

12. -Finalmente, c o m p r e n d o que, en cualquier m o m e n t o , sin necesidad de ofrecer explicación alguna, p u e d o

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