NORTE DE SALUD MENTAL nº 33 • 2009 • PAG 67–72

PARA LA REFLEXIÓN

Transferencia y Contratransferencia en
los Pacientes Psicóticos

Jose Mª. Erroteta

Médico Psiquiatra y
Psicoanalista Jefe Clínico del Sº de Psiquiatría del Hospital de
Cruces. Bizkaia Titular de la Sociedad Psicoanalítica de Madrid
Profesor Asociado de la Universidad del País Vasco

Resumen: El autor define los conceptos de Transferencia y Contratransferencia y sus caracterís

ticas específicas en la Psicosis. Frente al posible trabajo transferencial con los enfermos graves, se
decanta por potenciar la Neurosis de transferencia, herramienta que consolida la alianza terapéu
tica y desde ella la posibilidad de acceso a los aspectos más psicóticos, que resultan inabordables
en primera instancia por el riesgo confusional.
El fortalecimiento del “yo” y su mejor integración serán el resultado.

Palabras clave: Transferencia, Neurosis transferencial, Psicosis transferencial, Escisión, Integración,

Identificación proyectiva, Confusión, Disociación, Fortalecimiento del yo.

Concepto de transferencia
Definiré la transferencia como un fenómeno impulsos reprimidos que buscan su descarga a
general, universal y espontáneo, que consiste en través de derivados, más estará entorpecida la unir
el pasado con el presente mediante un correcta evaluación de las diferencias entre el enlace falso
que superpone el objeto originario pasado y el presente y mayor será el compo con el actual. Esta
superposición del pasado y el nente transferencial en la conducta de una per presente está
vinculada a objetos y deseos pre- sona. Desde luego esto no quiere decir que téritos que no son
conscientes para el sujeto y todo sea transferencia en las relaciones inter que dan a la conducta un
sello irracional, donde personales, pero sí que en toda relación hay el afecto no aparece
ajustado ni en calidad ni en transferencia.
cantidad a la situación real y actual.
Por las características especiales de la cura
La transferencia es pues una peculiar rela- psicoanalítica, con su encuadre bien delimita ción
de objeto de raíz infantil, de naturaleza do y establecido, es en ella donde la transfe
inconsciente y por lo tanto irracional, que con- rencia adquiere una importancia capital siendo,
funde el pasado con el presente, lo que le da su junto a la contratransferencia, la esencia misma
carácter de respuesta inadecuada, desajustada del proceso psicoanalítico. Sin embargo, como
e inapropiada. ya se ha dicho, también en las otras relaciones
interpersonales ha de surgir la transferencia y
Evidentemente la transferencia puede pro- desde luego la encontraremos en toda relación
ducirse (y se produce) en cualquier relación terapéutica no analítica con nuestros pacientes.
humana: Cuanto mayor sea la influencia de los No podremos interpretarla como en la sesión

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psicoanalítica si no queremos caer en un psico Los rasgos esenciales de la parte psicótica
análisis salvaje o silvestre, pero conviene que serían: intolerancia a la frustración, al dolor
estemos preparados para captarla, compren mental y a la incertidumbre; predominio de los
derla si es posible y permanecer atentos a impulsos destructivos y pánico de aniquilación;
nuestras propias reacciones contratransferen odio hacia la realidad externa e interna y por
ciales. último una tenue pero tenaz relación objetal.
Precisamente, la intolerancia a la frustración y
Estructura psicótica y el dolor mental que ésta última produce son las
transferencia fuentes esenciales que ponen en marcha el
clivaje (escisión) y la ulterior evacuación de
Si bien es cierto que Freud en distintos
lo intolerable en forma de identificación
momentos de su dilatada obra afirmó que las
proyectiva.
patologías narcisistas (psicosis) no tenían capa
cidad alguna de transferencia, también lo es
Por su parte, los rasgos de la parte neuró
que añadió: “…uno se entera por la
tica comprenderían: capacidad de combinar
comunicación de los enfermos tras su
pensamientos entre sí, de crear símbolos y len
restablecimiento de que en un rincón de su
guaje; acceso a la realidad interna y externa;
alma según su propia expresión, se escondía
equilibrio de los impulsos libidinales y destruc
en aquel tiempo una persona normal…”. Lo
tivos; utilización de la angustia en forma
que haría pensar que en toda estructura psi
creati va; sentido común y tolerancia a la
cótica, junto a la parte psicótica de la persona
frustración y por fin capacidad para establecer
lidad —masiva y manifiesta en estos casos—,
sólidas y estables relaciones objetales. El
existiría otra parte neurótica, tal vez frágil y
mecanismo defensivo característico de esta
oprimida, pero viva a fin de cuentas y suscepti
parte neuróti ca sería la represión.
ble por tanto de interrelación o intercambio
diferentes de lo psicótico. Si bien Bion hace énfasis permanentemente
en esa parte neurótica de la personalidad pre
Por su parte, M. Klein definió la Identifica
sente en todo enfermo psicótico, en la clínica, la
ción Proyectiva como el prototipo de la rela
Escuela inglesa preconiza la interpretación direc
ción objetal agresiva, que representa un ataque
ta de la transferencia psicótica, producida evi
a un objeto por la vía de insertarle partes del
dentemente por la parte psicótica de la perso
yo, a fin de apoderarse de sus contenidos o de
nalidad. Sin embargo, yo reivindico la alianza
controlarlo. La identificación proyectiva (IP)
con la parte neurótica para lograr el
y su origen la escisión, serían los mecanismos
establecimiento de una genuina neurosis de
básicos de la psicosis.
transferencia desde la que poder ocuparse de la
parte psicótica.
W. Bion distinguió una forma normal y otra
patológica de identificación proyectiva: La
Trataré de explicar a continuación los con
dife rencia estribaría en que en la I.P. normal,
ceptos de neurosis y psicosis de transferencia
el pro pósito sería sobre todo comunicacional y
con las características propias de cada una en el
en cambio en la I.P. patológica predominaría la
enfermo psicótico.
tendencia evacuatoria y controladora del obje
to. En la clínica, es habitual encontrar entre
mezcladas ambas formas en proporciones Neurosis de Transferencia
diversas. Fue este mismo autor quien estudió la Señala la modalidad especial de desarrollo
diferenciación de las partes psicótica y no psi del tratamiento psicoanalítico en virtud de la
cótica de la personalidad: cual la enfermedad originaria se transforma en
otra nueva, que se canaliza hacia el terapeuta
 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA EN LOS PACIENTES
PSICÓTICOS

y la terapia. Desde otra perspectiva, Freud cuenta la diferenciación entre la parte psicótica
contrapone la neurosis de transferencia a la y la no psicótica de la personalidad.
“neurosis” narcisista (psicosis).

En definitiva, neurosis de transferencia

signi fica que la transferencia posible en
cualquier relación humana de la que hemos
hablado al comienzo del capítulo, se concreta
en la figura del terapeuta y en la relación con él
a la mane ra de una “neurosis artificial” que
actualiza y presentifica la neurosis histórica del
paciente.

En el psicótico, esta neurosis transferencial

—posible, recordémoslo, gracias a la parte
neu rótica de la personalidad— presentará
ciertas peculiaridades como no podía ser de
otra manera: Sabemos que la organización
psicótica es esencialmente anticonflictual,
minuciosa mente antiambivalencial. Esto dará
lugar a que todos los intentos de conocimiento
de la parte no psicótica de la personalidad sean
repelidos con fuerza (para evitar integraciones
dolorosas) y a que los enfermos ahonden todo lo
posible en la escisión. Escisión que, si se intenta
combatir mediante la interpretación prematura,
seguirá el camino de la confusión mental o, por
la incapa cidad de simbolización, avocará en una
evacua ción masiva vía alucinatoria. En efecto si
el meca nismo defensivo básico de la
Esquizofrenia es la escisión, el paciente tratará
de mantenerla por todos los medios a su alcance
procurando que nosotros mismos ahondemos en
su divergencia para volver aún más abrupta y
hermética su esci sión y la subsiguiente
proyección.

En los psicóticos, hay una lucha entre una

parte omnipotente y destructiva y una parte libi
dinal unida al objeto. La parte narcisista y des
tructiva ataca la parte libidinal y sana,
intentando destruir sus vínculos. Esto produce
que la parte sana se sienta aterrada y
generalmente muy débil para enfrentar al self
psicótico destructor.

No podrá existir un progreso real en el tra

tamiento si no se tiene suficientemente en
 NORTE DE SALUD MENTAL nº 33 • 2009

Los psicóticos nos inducen a que ahonde

mos en su divergencia, que volvamos más
abrupta, más hermética su escisión, mientras
que con nuestro trabajo, atendiendo sobre todo
a la parte neurótica de la personalidad,
intentamos favorecer los intercambios entre
ambas. El establecimiento de la neurosis
trans ferencial propiciará que las sucesivas
identifica ciones proyectivas del paciente en el
terapeuta (continente) permitan una paulatina
discrimina ción y más adelante la
correspondiente rein troyección de las partes
de sí mismo proyecta das por intolerables.

Recurrir a la discriminación entre parte

neurótica y parte psicótica de la personalidad,
establecer una relación terapéutica a través de
la neurosis transferencial y contener las
múltiples identificaciones proyectivas del
enfermo hasta que puedan ser de nuevo rein
troyectadas, sería dar un primer paso disociati
vo operativo para poder salir de lo aglutinado
—verdadera estructura psicótica de la perso
nalidad— en la cual lo psicótico invade y con
tamina la personalidad entera. Se trataría
paradójicamente de disociar–discriminar para
evitar escindir–clivar.

El reconocimiento de la identificación pro

yectiva positiva (comunicacional), es
fundamen tal para apuntalar los intentos del
enfermo de establecer relaciones objetales
significativas y por ende, para la apertura de
una vía posibilita- dora de la introyección y de
la mejor integra ción en el yo.

Si el terapeuta, se hace cargo de las nece

sidades y metaboliza las ansiedades, y si el
proceso de la identificación proyectiva no está
excesivamente dominado por la omnipotencia,
facilita la introyección, abriéndose paso a una
mayor integración yoica.

De esta manera se estaría reforzando el yo,

siempre extremadamente débil y deficitario en
el psicótico y se conseguiría una mejor discri
minación yo–realidad.
Psicosis de transferencia rencial en el proceso terapéutico, pero muy
Podemos definir la psicosis transferencial amenazada desde la parte psicótica del
(o si se prefiere, la transferencia delirante) paciente.
como un tipo de transferencia que impide o al • La tercera variante incluye los casos en los
menos distorsiona la relación entre paciente y que la transferencia representa un esfuerzo
tera peuta considerados como dos individuos del paciente que omnipotentemente trata de
humanos y cuerdos, separados y vivos, ya que, “ayudar” al terapeuta a convertirse en otro
indefectiblemente, en mayor o menor grado, el objeto separado y total e intenta lograr que
paciente tiende a englobar al terapeuta en su éste manifieste claramente cual es su
temática delirante. posición, es decir determinar cual es su
grado de insania o cordura y averiguar lo
La psicosis de transferencia es el modo de que piensa sobre las personas, los hechos y
reconversión de los síntomas psicóticos duran las cosas relacionadas con el paciente.
te el tratamiento psicoanalítico para lograr allí Inclu so puede tratar de promover la
su modo de expresión y se describe como imaginación creativa del terapeuta,
intensa, primitiva, voraz, simbiótica y masiva. percibido como una persona con capacidad
limitada.
A mi juicio, la llamada psicosis de • Por último, la cuarta posibilidad de transfe
transferen cia no es una simple o compleja rencia psicótica se manifiesta como un ata
repetición o recreación de prototipos infantiles, que a la mente del analista y al vínculo
sino una dis torsión de la relación con el transferencial, en un intento de anulación
terapeuta irreal o hiperrealista. Sus principales destructiva de sus esfuerzos por ayudarle.
características: la intensidad y la fragilidad, la
avidez y la intoleran cia a la frustración, el Obviamente, aunque en un paciente deter
ímpetu y la timidez, condi cionan unas minado puede haber una variedad predominan
especiales relaciones del psicótico con el te de psicosis transferencial, cualquiera de ellas
terapeuta del que esperan, con extrema da puede aparecer en cualquier enfermo psicótico
impaciencia, un apego absoluto y una ceguera en uno u otro momento del tratamiento.
total para la realidad. De modo que los principa
les caracteres de la psicosis de transferencia se Respecto al manejo técnico de la psicosis
hallan atravesados por el proceso psicótico y de transferencia, teniendo en cuenta que en la
fundamentalmente alterados por el mismo. personalidad psicótica no existen relaciones
simbólicas, sino formaciones previas, donde
Describiré cuatro variedades de psicosis el símbolo está equiparado con lo simbolizado
transferencial: —ecuaciones simbólicas— las interpretaciones
• En la primera variedad, aparecen situacio basadas en simbolismos no solo serían inefica
nes transferenciales en las que no existe ces, sino perjudiciales dando lugar a nuevas
relación alguna entre paciente y terapeuta for maciones delirantes.
real, con una acentuada tendencia del
paciente a confundir al terapeuta con otras Es por esto que rechazo la posibilidad de
relaciones objetales del presente o del trabajo interpretativo con la transferencia
pasado. No es una reedición como ocurre psicótica, pues crea especiales dificultades en
en la neurosis de transferencia, sino una la esfera discriminativa paciente/terapeuta,
auténtica situación confusional. mundo interno/mundo externo etc. y se vuelve
• La segunda variedad de psicosis de transfe inutilizable para el enfermo.
rencia abarca las situaciones en las que se
ha establecido una clara neurosis transfe Será necesario esperar a que haya suficien
te discriminación entre lo psicótico y lo
no–psicótico, para poder abordar desde la es tan frecuente que si un profesional no la ha
transferencia neurótica los aspectos más reconocido en sí mismo en diversos momen
enfermos. Lo conseguiremos mediante inter tos, es porque está haciendo una negación (y
pretaciones clivadas, que vayan permitiendo al psicótica por cierto).
enfermo conocer y hacerse cargo primero de su
personalidad no psicótica (que tiende a La angustia dará lugar a diversas defensas
confundir de entrada con su locura total, para contratransferenciales: todas ellas tratarán de
evitar el conflicto) y desde ella posterior incapacitar al terapeuta, impidiéndole
mente, podrá ir aproximándose a su parte colocarse en la posición técnica adecuada.
psicótica, asumiéndola como parte y no todo y
estableciendo intercambios integradores entre Es característico que estos pacientes nos
ambas. preocupan permanentemente, más que cual
quier otra patología y también nos ocupan
En otros pacientes, en principio menos gra hasta el punto de que, en algunos momentos
ves, la transferencia neurótica bien establecida del tratamiento, “se nos meten dentro” y habi
permitirá que en el transcurso del tratamiento, tan nuestro propio espacio interno.
el enfermo pueda acceder a la parte no neuró
tica de su personalidad y producir un verdade Es también conocido que frecuentemente
ro episodio psicótico, que no hubiera podido estos enfermos hacen sentir al terapeuta una
afrontar sin todo el trabajo transferencial pre convicción omnipotente de que solo él puede
vio en lo neurótico. comprenderles, ayudarles, curarles… Este
sentimiento contratransferencial trae como
Desde luego resulta muy difícil establecer consecuencia otros de desprecio y hostilidad
límites claros entre la psicosis transferencial por hacia cualquier otra persona (allegada o pro
un lado y la neurosis transferencial por otro (que fesional) que se piense vaya a “entrometerse”
siempre se establece, aún en los pacientes más en la vida o en el tratamiento del paciente. Si
perturbados). El trabajo de discriminación no desenmascaramos esta situación claramen te
aparece como una de las tareas esenciales del contratransferencial, podemos poner en
tratamiento de los estados psicóticos. peligro, por hiperprotección, la evolución del
enfermo.
La Contratransferencia
En la misma línea de respuestas contra
Consiste en la respuesta emocional del tera transferenciales, estaría la consideración de que
peuta a los estímulos que provienen del pacien cualquier progreso del paciente (en su realidad
te, como resultado de la influencia del enfermo interna o externa) es en el fondo un logro del
sobre los sentimientos inconscientes del médico. terapeuta.
Concebida en principio como un obstáculo Y finalmente, un peligro más a la hora de
en la relación analítica, a través de los años ha abordar la posible finalización del tratamiento:
ido demostrando su enorme valor terapéutico como evidentemente un enfermo psicótico
al permitir comprender (por sus “efectos”) nunca está totalmente curado, siempre hallare
precisamente las más primitivas y silentes mos argumentos y motivos para retenerle, aun
iden tificaciones proyectivas. que esto pueda ir en contra de lo más adecua
do para el paciente.
En el trabajo con enfermos psicóticos, la
primera y más generalizada manifestación con Bion apela al “sentido común” como herra
tratransferencial es la angustia y esta vivencia mienta esencial en el manejo de estos pacientes:
 Necesitaremos utilizar la intuición, la pru • La neurosis de transferencia permite que
dencia, la previsión, todos los sentidos y tam las identificaciones proyectivas puedan ser
bién la experiencia de los demás y aún así discriminativas.
debemos ser conscientes de que con el psicó • La discriminación favorece la
tico, siempre estaremos verdaderamente al reintroyección en el yo.
descubierto. • El yo capaz de asumir reintroyecciones se
Y en todo tratamiento de un enfermo psi fortalece.
cótico se llega a un momento en que el pacien • Un yo suficientemente fuerte puede integrarse.
te se hace consciente de su gravedad… Podre No se trata de decir que al enfermo psicó tico
mos sentir contratransferencialmente el deseo no hay que señalarle sus componentes más
de suavizar y relativizar esa dolorosa toma de insanos. Por supuesto que habrá que interpre
conciencia, pero si lo hacemos habremos echa tarlo todo, al menos hasta donde alcancemos…
do por tierra e invalidado cualquier trabajo Se trata más bien de una cuestión de “timing”:
previo. Mentir —aunque sea piadosamente— a de cuándo, cuánto y qué mostrar, para que de
un paciente siempre traerá consecuencias dañi verdad sea útil y no hagamos iatrogenia. Freud
nas, pero si se trata de un psicótico, éstas pue decía que el sueño es una psicosis. Con humor,
den llegar a ser irreparables. nos podríamos preguntar: ¿de que sirve inter
pretárselo a un paciente mientras duerme?.
Recapitulando En resumen, el paciente psicótico necesita
un tiempo de asentamiento de la transferencia
En definitiva, y partiendo de la realidad neurótica (de la que es capaz, no lo olvidemos,
bási ca de que con ningún paciente, pero desde la parte no psicótica de su personalidad)
mucho menos con el psicótico hay recetas antes de que se puedan abordar sus aspectos
fiables, lo que yo propongo es que: más insanos. Toda urgencia en la interpretra
• En todo enfermo psicótico hay una parte no
ción directa de lo psicótico puede aumentar la
psicótica de la personalidad. confusión, cuando no los aspectos delirantes.
• La parte no psicótica de la personalidad es

susceptible de establecer una transferencia Contacto:

neurótica. José Mª.
Erroteta Sº de Psiquiatría del Hospital de
Cruces.
Barakaldo. Bizkaia

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