Historia clínica

ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES DE 12 A 17 AÑOS

(Entrevista al adolescente y a la mamá)
Fecha de entrevista: ___________
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos___________________________________________________ Sexo___________
Lugar de nacimiento______________________________ Fecha____/____/______ Edad__________
Lugar de procedencia____________________________ No de hermanos_____ Orden de Nac. _____
Dirección__________________________________________________________________________
Grado que cursa____________ Centro educativo__________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Observación de conducta (físicos y conductuales):

____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IV. PROBLEMA ACTUAL

Enfermedad actual: ___________________________________________________________________
Signos y síntomas: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta esta dificultad? (describir la conducta y estresores) _________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Con quién consultaste el problema? _____________________________________________________
Cuando te diste cuenta que presentabas esa limitación, cual fue tu reacción:
Rechazo ( ) Vergüenza ( ) Indiferencia ( ) Aceptación ( ) Preocupación ( )
Otros: ______________________________________________________________________________
Tiempo de la enfermedad: Años: __________________ Meses: _____________ Días: ______________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido y durante cuánto tiempo? _______________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha notado alguna mejoría? ____________________________________________________________
¿esto te a generado problema con otras personas? ¿Qué tipo de problemas?
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cómo te diste cuenta que presentabas este problemas? _____________________________________
___________________________________________________________________________________

II. HISTORIA PERSONAL

a. Prenatal
¿Cómo fue su embarazo que llevó tu mamá? _____________________ ¿Qué tiempo duró?
______________________________________________________________________________
¿Tuvo algún tipo de control? ____________________Frecuencia______________________________
¿Qué enfermedades o accidentes tuvo durante su embarazo? _________________________________
___________________________________________________________________________________
1
 TUVO UD. FRECUENCIA EN QUE MES
Presentó estos síntomas durante su embarazo: Vómitos, Nauseas, Mareos, Desmayos, Convulsiones,
Hemorragias, Hinchazón de manos o piernas, Subió o bajo mucho de peso, Amenaza de aborto,
Enfermedades infecciosas (Rubéola, sífilis, TBC, otras), Intoxicaciones, Medicamentos, Rayos X y
Transfusión de sangre.
HA UTILIZADO O TOMADO DURANTE SU EMBARAZO Alcohol, Drogas, Tabaco, Anticonceptivos.
¿Cuándo te esperaba recibió protección de tu papá? ________________________________________
¿De qué manera? _____________________________________________________________________
¿Ambos deseaban tenerte? ____ ¿por qué? _______________________________________________
¿Hizo algo para no tenerte? ____________________________________________________________
¿Tenía algún temor con relación al nacimiento de tu nacimiento? ____________ ¿cuál? ____________
___________________________________________________________________________________
¿Ha tenido abortos? __________________________________________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? ______________________________________________
¿Cuál era su estado de ánimo frecuente cuando te esperaba? _________________________________
Triste ( ) alegre ( ) preocupado ( ) angustiado ( ) otros ( )_____________________
b. Parto
¿Quién atendió el parto? médico____________________ empírico_____________________________
¿Qué tiempo le duraron los dolores? _____________________________________________________
¿Cómo fue el parto? __________________________________________________________________
¿Se produjo en condiciones favorables (eutócico)? ( ) desfavorables (distócico) ( )
Prematuro ( ) ¿a qué tiempo? _________________________________________________________
Normal ( ) ¿a qué tiempo? ___________________________________________________________
Inducido ( ) ¿a qué tiempo? __________________________________________________________
Cesárea ( ) ¿a qué tiempo? ___________________________________________________________
Presentación del recién nacido:
Cabeza ( ) nalgas ( ) transversal ( ) podálica ( ) cordón enredado en el cuello ( )
¿Qué edad tenían tus padres al momento que naciste? madre______ padre______

c. Postnatal
¿Lloraste enseguida de nacer? _____________ ¿Necesite reanimación con oxígeno? _______________
¿Presentaste un color normal al nacer? _______ ¿Qué tiempo duro? ___________________________
¿Presentaste convulsiones? ____________________________________________________________
¿Cuánto pesaste al nacer? ___________________ ¿Cuánto mediste? ___________________________

d. Desarrollo neuromuscular (desarrollo motor y emocional)

a que edad te sentaste solo _______ Gateaste _______ Se paraste sin ayuda _______ Diste tus
primeros pasos _______ Caminaste solo _______
¿Cuándo eras niño consideraban que eras demasiado inquieto o tranquilo para tu edad? _____
¿Realiza el niño movimientos agitados? (sacude las manos o brazos, estruja las
Manos) ______ ¿De qué tipo? ___________________________________________________________
Puede: Correr ____Saltar ____Pararse en un pie ____Desplazarse ____Saltar en un pie____

e. Desarrollo del lenguaje

¿A qué edad comenzaste a: Balbucear? __________
¿Dijiste tus primeras palabras: ¿En forma automática para designar algo? ________________
A pedir los objetos que querías_______________ Primera frase________________________________
¿Presentaste dificultad para pronunciar las palabras? ________________________________
¿Cuáles? _________________ ¿a qué edad? _______________
¿Qué hacían cuando pronunciabas mal? se reían___ te corregían__ no le daban importancia__

2
 En tu casa hay alguna persona con dificultad para hablar________ ¿Quién? _______________ ¿Qué
clase de dificultad? __________________________ Hay alguna persona que habla otro idioma___
¿cuál? ______________________ ¿Desde cuándo ha notado dichas dificultades?
___________________________________________________________________________________
¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar? ____________________________________

f. Comprensión del lenguaje

¿De qué manera te haces entender? Gestos______ Gritando______ Hablando_____
Como se comunica tu mamá contigo: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Usa lenguaje hablado que solo entienden los familiares que viven con él? _______________________
¿Entiende lo que se le dice? _____ Mirando los labios________ Sin mirar los labios__________
¿Consultó Ud. con algún especialista? _____ ¿A quién? ______________________________________

g. Audición
¿Voltea ante sonidos fuertes? _____ es porque los oye_____ son porque ve la acción_____
¿Cree Ud. que oye bien? _______________________________________________________________
¿Tiene alguna dificultad auditiva? _____ ¿Cuál? _______________ ¿A qué edad? ________

h. Visión
¿A qué edad empezaste a seguir con los ojos los objetos que te interesaban? ______________
¿Presentaste dificultades visuales? _____ ¿Cuáles? _________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? _____ ¿A qué edad? __________ ¿Por qué? _____________
¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? _____ ¿Cuál? __________________
¿En la actualidad ve bien? _____ ¿Se agacha mucho para escribir? _____________________________

i. Formación de hábitos
1. Alimenticios
¿Qué tipo de lactancia recibiste? Materna ( ) Artificial ( ) ¿Por qué? _____________________________
¿Tuviste dificultades para mamar? _____ ¿Cuáles? __________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________
¿Utilizó chupón? _____ ¿Por qué? _______________________________________________________
Hasta que edad__________ ¿Cómo hizo tu mamá para que dejaras el chupón? ___________________
_________________________ ¿Cómo reaccionaste? ________________________________________
¿Cuántas veces al día recibiste alimento? __________________________________________________
¿Hasta qué edad te dieron leche materna? ________________________________________________
¿Se te quitó el pecho? Bruscamente ( ) progresivamente ( ) reacción____________________________
¿A qué edad empezaste a comer alimentos sólidos? _________________________________________
¿A qué edad te aparecieron tus primeros dientes? __________________________________________
¿Qué tipo de alimentación recibiste de niño? ______________________________________________
Al cambiar de alimentación demostraste: Inapetencia ( ) rechazo ( ) apetito exagerado ( )
¿Tienes apetito? ____ ¿Por qué? ________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibes al día? ____ ¿Comes solo? _____ ¿Por qué? __________________________
¿Utilizas cubiertos para comer? ______
2. Higiénicos
¿Hasta qué edad te orinaste en la cama? __________________________________________________
¿Hasta qué edad usaste pañales? durante el día______ durante la noche _______
¿Qué procedimientos utilizaron para enseñarte a controlar tus esfínteres? _______________________
___________________________________________________________________________________
¿A qué edad comenzaste a controlar la orina? Día____________ Noche _________________
¿A qué edad comenzaste a controlar las heces? Día____________ Noche _______________
3
 te aseas solo_____ te vistes solo _____ te desvistes solo _____ colaboras en vestirte _____

3. Sueño
¿Cómo era tu sueño en tus primeros años? ________________________________________________
¿te daban medicamento para hacerte dormir? _______ ¿Cuál? ________________________________
¿Cuántas horas duermes? ______________________________________________________________
¿Para dormir realizas algún acto repetitivo? _____ ¿Cuál? ____________________________________
¿Duermes bien? _____ ¿Por qué? _______________________________________________________
Cuando estas dormido: Hablas ( ) Gritas ( ) Transpiras ( ) te mueve demasiado ( )
Cruje los dientes ( ) Babeas ( ) Caminas dormido ( )
¿Con quién duermes? Solo ( ) Padre ( ) hermanos ( ) otros ____________________________________
¿Comparte tu cama con alguna persona? _____ ¿Con quién?__________________________________
¿te levanta de noche y vas a dormir con tus padres? _____ ¿Por qué? ___________________________
¿Necesitas luz para dormir? _____

j. Desarrollo Psicosexual
¿alguna vez has hecho preguntas sobre el sexo y la procreación? _____ ¿A qué edad? _____________
¿alguien te contó cómo nacen los niños? _____ ¿Quién? _________ ¿A qué edad? _______________
¿Tienes amigos del sexo opuesto? ____
¿Qué piensas sobre la masturbación? _____________________________________________________
¿estas en la etapa de la masturbación? _____________ ¿tuviste información sobre ello? ___________
- Has tenido relaciones sexuales Con personas del mismo sexo _____ a que Edad_______________
Del sexo opuesto _____ a que edad________
Has tenido o tienes alguna enfermedad de transmisión sexual: _____________________________
A qué edad te apareció tu primera menstruación_____ tuviste información previa______________
De quien_______________ como reaccionaste __________________________________________
tus menstruaciones son: regulares ( ) irregulares ( ) con trastornos ( )
Cuáles ___________________________________________________________________________

k. Escolaridad
¿A qué edad asististe al colegio? __________ ¿Por qué? ______________________________________
¿A qué colegio asististe? Inicial _______________ Primaria __________________________________
Secundaria ______________________________ Especial _____________________________________
¿Demostraste agrado al asistir al colegio? _________________________________________________
¿Qué mano utilizas preferentemente? ____________________________________________________
¿Has cambiado de colegio? _____ Frecuencia_______________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________
¿Tenías o tienes dificultades con los maestros? _____ Compañeros _____ otros __________________
¿Cómo es el estilo de enseñanza realizada por tus profesores? ________________________________
¿Faltas o faltabas al colegio? _______________ Frecuencia ___________________________________
¿Abandonaste el colegio en alguna oportunidad? _____ ¿Por qué? ____________________________
¿has notado alguna dificultad en tu aprendizaje? _____ ¿Cuándo lo notó? _______________________
Tipo de dificultad: Escritura__________ Lectura __________ Matemáticas _______________________
¿De qué manera Ud. u otra persona se interesa por tus estudios? _____ ¿Quién? _________________
¿Cómo reaccionas ante tus problemas escolares? ___________________________________________
Repitió de año ________________ ¿Por qué? ______________________________ ¿Cuántas veces?
___________________________________________________________________________________
¿Actualmente cuáles son tus cursos favoritos? _____________________________________________
¿En qué cursos tienes dificultades? _______________________________________________________
¿Cuál es el estilo de aprendizaje? ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4
 ¿Cómo son tus hábitos de estudio? ___________________________________________________
¿Cómo es tu conducta en el salón de clases? ___________________________________________
¿En el recreo? ____________________________________________________________________

l. Alteraciones de conducta
Conductas inadaptativas
Si No A veces Hasta que edad / en que situaciones
Se come las uñas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos o las
piernas
Arremete a las personas sin
motivos
Mantiene el equilibrio
Se cae con frecuencia
Presenta tics
Muerde objetos
Tiene temores
Fuma con frecuencia
Presenta tartamudez
Se ha fugado del hogar

. Antecedentes de salud
¿Qué enfermedades ha tenido el niño desde su nacimiento hasta ahora?
Edad Duración Reacción física / emocional
Meningitis ( )
Encefalitis ( )
Otitis ( )
Conjuntivitis ( )
Ictericia ()
Otros ()

¿Has tenido intento de suicidio? ______ ¿Por qué? _______________________________

¿Qué medicamentos has recibido o recibes en la actualidad? _________________________
¿Has recibido vacunas? ______ ¿Cuáles? _______________________________________
¿Has tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento? ______________________
Convulsiones ________ Ahogos ________ Cefaleas _________ Desmayos ________
Cólicos Agudos _______ Otros ______________________ Frecuencia ______________
¿Se te oscurece la vista con frecuencia? ____________
¿Has tomado sustancias peligrosas? _______ ¿Cuáles? ____________________________
¿Has sido hospitalizado? ______ ¿Por qué? _____________________________________
¿Has tenido operaciones de emergencia? ______ ¿Cuáles? _________________________
¿Has sufrido quemaduras graves? ______ ¿Dónde? __________________ Edad ________
¿Después de otras enfermedades o accidentes has tenido algún cambio? ______
¿Cuál? __________________________________________________________________
te han hecho examen Neurológico ( ) Audiológico ( ) Psiquiátrico ( ) Psicológico ( )
Otros____________________________________________________________________

n. Actividades de los padres con relación al niño

5
 ¿Fue tu sexo esperado por tus padres? ______ ¿Por qué? ___________________
¿Utilizan el castigo físico? ______ ¿Quién lo hace? ________________________________
¿En qué situaciones? _______________________________________________________
¿Cómo reaccionas ante el castigo? Lloras ( ) Gritas ( ) te muestras Indiferente ( ) Rompe algo ( )
otros: _________________________________________________________________
¿Cuándo te mandan hacer algo recibes alguna recompensa? ______ ¿Cuál? _______________
____________________________________________________
¿A quién demuestras mayor apego? mamá ( ) papá ( ) Hnos. ( ) tíos ( ) otros ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________

ñ. comportamiento del niño frente a sus padres, familiares, etc.

¿Cómo te comportas frente a tus padres? _________________________________
¿Con tus hermanos? _______________________________________________________
¿Con tus familiares? ________________________________________________________
¿Con tus amigos del mismo sexo? ______________________________________________
¿Con tus amigos del sexo opuesto? ___________________________________________
¿Existe diferencia en tu conducta dentro y fuera de tu hogar? __________________
¿Por qué? ________________________________________________________________

o. Juego
¿Qué juegos prefieres? ______________________________________________________
¿Dónde acostumbras jugar? __________________________________________________
¿Juegas solo? ______ ¿Por qué? ______________________________________________
Prefieres jugar con: Niños de tu edad ( ) con mayores ( ) con niños menores ( )
¿Cuáles son tus principales distracciones? ( ) __________________________________
Cuando estas con amigos tienes tendencia a: Dirigirte a los demás ( ) a ser dirigido ( )
¿Qué haces en tu tiempo libre? _______________________________________________
tu conducta es:
Agresiva: Pegas o pateas ( ) Destrozas cosas ( ) Disputas ( ) te burlas de otros ( )
Haces resistencia a peticiones ( ) Atacas verbalmente ( )
Dependiente: Solicitas afecto y apoyo ( ) Buscas aprobación ( ) te aferras a alguien ( )
Sumiso: No respondes ante agresiones ( ) Aceptas las peticiones ( ) Sin iniciativa ( )
¿Cómo es tu carácter? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuáles consideras que son tus habilidades? _____________________________________
Te resulta fácil establecer amistades: ___________________________________________

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares que han tenido o tienen relación con el niño
Parentesco Nombre Edad Ocupación Instrucción Vive

Salud familiar Parentesco Desde Cuando Tipo de enfermedad

Enfermos mentales
Retardo mental
6
 Retraso en el lenguaje
Alteraciones en el lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad leer y escribir
Ceguera
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
diabetes
Enfermedades venéreas
Alcoholismo
Adicción a drogas
Síntomas sicosomáticos
Alergias
Asma

Datos familiares:
Nombre del padre _____________________________Edad ______ Educación ___________
Ocupación actual __________________Centro de trabajo___________________________
Estado civil: ____________________ como es el carácter de tu papá: __________________
__________________________________________________________________________
Nombre de la madre ___________________________ Edad ______ Educación __________
Ocupación actual __________________ Centro de trabajo ___________________________
Referido por_______________________________ Informante_______________________
Estado civil: ____________________ como es el carácter de tu mamá: __________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo se llevan tus padres? _________________________________________________
¿Tus padres se pelean? _____________________________________________________
¿Cuál es el motivo más frecuente de las peleas? _________________________________
presencia tú las peleas _______ ¿Qué actitud tomas? __________________________
¿Alguno de tus padres abandonó el hogar? ______ ¿Por qué? _______________________
_________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo? __________________________________________________________
Tus padre están: Casados ( ) Convivientes ( ) separados ( )
El niño vive con: Ambos padres ( ) madre ( ) padre ( ) _________________________
¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente en el hogar? _____________
_________________________________________________________________________
¿Son parientes entre sí los padres? _______________________

III. NIVEL SOCIOECONÓMICO

El padre trabaja_______________________ la madre trabaja _______________________
Cuál es su ingreso mensual __________________________________________________
Tienen otro ingreso _________________________________________________________
¿de quién depende la manutención del hogar? ___________________________________
Vivienda
¿Qué tipo de zona es el lugar donde vive? ______________________________________
Su vivienda es: propia ( ) alquilada ( ) otros _______________________
¿De qué material es su vivienda? Ladrillo ( ) adobe ( ) Madera ( ) esteras ( )
otros_______________________
Cuantos ambientes tiene ____________________________________________________
7
Tiene servicios básicos _____________________________________________________

Información extra:
manifestaciones somáticas:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Sueño:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Hambre:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Antecedentes legales:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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Historia laboral:
____________________________________________________________________________________________________
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8
Síntesis de lo encontrado: escribir lo que se observa y se encuentra
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SUMARIO DIAGNÓSTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS PATOLOGÍAS, SÍNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIÓN

(LEVE, MODERADO,
GRAVE)

Aproximación diagnóstica:

Conclusión diagnóstica:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS/ Síntesis de lo encontrado:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
PRUEBAS APLICADAS RESULTADO
1.-

2.-

3.-

4.-

9
 5.-

1.- Síntesis de los hallazgos en las baterías:

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_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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2.- PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
N Actividad Materiales

01

02

03

04

05

06

07

10
 08

09

3.- EVOLUCIÓN:

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Ps. Jaime Marreros Tananta

12
Auto descripción: por favor complete los espacios en blancos.
Soy:
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Me siento:
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Pienso:
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Quisiera:
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