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VILLAMEMO - TEMAS DE RENTABILIDAD

MÁXIMA: PRE INTERNADO 2020 – CIRUGÍA
GENERAL
ESTADÍSTICA DE RENTABILIDAD CIRUGÍA GENERAL
Patología de esófago 3

Patología de estómago y duodeno 23

Patología intestinal 79

Patología anorectal 21

Patología hepática y de las vías biliares 44

Patología pancreática 5

Abdomen agudo quirúrgico y Peritonitis 8

Traumatismos abdominales 10

Complicaciones generales de la cirugía 3

Patología quirúrgica de la pared abdominal 28

Cirugía mínimamente invasiva 3

Quemaduras 4

Cicatrización y heridas 20

Cirugía pediátrica 2

*No olvides que todo lo resaltado en negritas VINO en los exámenes en Perú.

CONTENIDO
I. RESUMEN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ........................................................................ 3
II. RESUMEN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ........................................................................ 4
III. RESUMEN DE ENFERMEDADES ANALES ....................................................................... 6
IV. RESUMEN DE ENFERMEDADES DE VESÍCULA Y VÍA BILIAR ........................................ 7
V. RESUMEN DE ENFERMEDADES DEL PERITONEO Y EPIPLÓN ...................................... 8
VI. RESUMEN DE PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ................................................ 10
VII. RESUMEN DE TRAUMATISMOS ABDOMINALES ....................................................... 12

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I. RESUMEN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Dos tipos: Mecánica (bridas, hernias, neoplasias, íleo biliar , .. ) y adinámica o íleo (paralítico, espástico o vascular).
• La causa más frecuente de obstrucción, es el íleo adinámico.
• En obstrucción mecánica: Intestino delgado (lo más frecuente bridas la segunda causa más frecuente son las hernias), intestino grueso (lo
más frecuente tumores).
, La obstrucción de colon suele ser menos aguda que la del intestino delgado (salvo el vólvulo). , el tipo más frecuente es aquella en la que la
válvula ileocecal es competente: riesgo de perforación de ciego .
• La obstrucción mecánica del colon, produce un dolor abdominal cólico similar en calidad a la del intestino delgado pero de mucha menor
intensidad . Los vómitos, si llegan a ocurrir, son mós tardíos, los vómitos fecaloideos son muy raros . La distensión abdominal es menos importante en
la obstrucción del intestino delgado y muy llamativa en la del colon . El colon izquierdo tiene una luz más estrecha que el colon proximal, por lo que
carcinomas de sigma envuelven de forma circunferencial la luz y con frecuencia producen obstrucción . En ocasiones pueden producir una obstrucción
en asa cerrada con riesgo de perforación del ciego. .
• La radiologfa simple de abdomen en bipedestación y en decúbito supino son básicas para establecer el diagnóstico definitivo de obs-trucción .
Puede ser de utilidad el TAC. .

ILEO MECÁNICO SIMPLE ILEO MECÁNICO Y ESTRAGULACIÓN ILEO PARALÍTICO

Comienzo Progresivo Súbito Brusco o progresivo
Dolor Tipo cólico Continuo y localizado Continuo, moderado (no cólico)
Biliosos o fecaloideos
Vómitos Igual Sólo si comen, raro que sea fecaloideos
(depende del nivel)
Distensión
Difusa Localizado, asimétrico,… Difusa e imporante
abdominal
Heces/flatos NO NO SI
Precozmente alterado. Incluso shock.
Estado general Lentamente alterado Bueno
Fiebre, taquicardia,…
Poco dolorosa: no irritación Dolor franco. Irritación peritoneal (Blumberg
Palpación Poco o nada dolorosa
peritonea +, defensa,…)
Auscultación Peristaltismo de lucha Silencio Silencio.
Asas distendidas
Niveles hidroaéreos Dilatación y niveles difusos de delgado, colon
Rx simple Asa única dilatada
No gas en colon-recto e incluso estómago
Colon dilatación variable

, El tratamiento de la oclusión intestinal mecánica completa es cirugía urgente o diferida según el tipo de oclusión (simple o con estran­gulación.
. En la obstrucción simple: Líquidos intravenosos, sonda nasogástrica, dieta absoluta y si no se resuelve:
• Cirugía . En la estrangulada: Dieta absoluta, líquidos intravenosos, antibióticos y cirugía urgente .

1.1. Vólvulo
• 80% se localiza en sigma.
• Factores predisponentes: Meso largo y redundante, dieta rica en residuos, estreñimiento crónico, abuso de laxantes , Parkinson, Alzheimer ,
ACV.
• Clínica: Historia de episodios anteriores, dolor abdominal, vómitos , distensión abdominal, si gangrena: Peritonismo.
• Diagnóstico: Radiología simple Decúbito: Signo del "grano de café". Bipedestación: Dos niveles hidroaéreos en pelvis. Enema opaco con
contraste hidrosoluble: confirma el diagnóstico, el contraste se detiene, dando una imagen en "pico de pájaro".
• Tratamiento: Intentar desvolvulación endoscópica seguida de sigmoidectomía programada.
• Si existen signos de estrangulación o falla la colonoscopia, se debe realizar cirugía urgente (Hartman si existen signos de estrangu­lación, o
sigmoidectomía y anastomosis terminoterminal si el intestino es viable).

RESUMEN DE PATOLOGÍA APENDICULAR

1. Apendicitis aguda
• Causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico. La incidencia ha ido en descenso . La incidencia es menor en países en vías de desarrollo
.

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• La inflamación crónica del apéndice no es la causa de un dolor abdominal de semanas o meses de evolución .
• La etiopatogenia más frecuente es obstrucción por fecalito .
o En el dolor abdominal agudo el inicio, la localización y severidad de dolor son útiles en el diagnóstico diferencial .
• Cronología de Murphy: Primero dolor cólico de tipo visceral (síntoma m6s constante) epigastrio o periumbilical, después vómi­tos leves y al
cabo de 4-6 horas dolor continuo en fosa ilíaca derecha , aumenta al moverse, tos, .. dolor tipo somático, por inflamación del peritoneo parietal , anorexia
, febrícula y leucocitosis (10-18.000), el recuento de leucoci­tos puede ser normal . Disuria, polaquiuria . En los ancianos, la forma atípica de presentación
de la enfermedad y el re­traso en el diagnóstico conducen a una mayor mortalidad que en los jóvenes. .
• La palpación es el aspecto más importante de la exploración física .
• Lo más importante: Signos de irritación peritoneal en FID (defensa-Blumberg) .
• La ecografía es una prueba de imagen útil y cada vez m6s utilizada en la valoración del dolor abdominal .
o La laparoscopia es útil en casos de diagnóstico diferencial con patología ginecológica. .
• La administración de analgésicos no afecta negativamente la posibilidad de establecer un diagnóstico rápido y certero. .
• Complicaciones: Peritonitis. abceso . pileflebitis (trombosis séptica de la porta ).
• Tratamiento: Apendicectomía urgente , puede realizarse por laparoscopia (si no hay peritonitis). Tiene ventajas en obesos, casos de diagnóstico
dudoso (mujeres en edad fértil) , salvo en caso de plastrón/absceso FID de más de 3-5 días evolución: Cirugía diferida a los 3 meses .

2. Tumores apendiculares
• El benigno más frecuente es el mucocele. Obstrucción luz apéndice con hipersecreción de moco lo que origina distensión del apéndi­ce .
• El maligno más frecuente es el carcinoide. la mayoría son benignos. Si el carcinoide no invade bordes de resección: curado, nada más. . Si
invade bordes o ganglios o es mayor de 2 cm.: Hemicolectomía derecha .

II. RESUMEN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

• La hemorragia digestiva alta (HDA) indica sangrado proximal al ligamento de Treitz.
• La hematemesis siempre indica hemorragia digestiva alta.
• La melena (heces negras) requiere pérdida mayor de 60 mi sangre y permanencia en intestino de unas 14 horas.
• La hematoquecia es emisión de sangre fresca por el ano mezclada con las heces. La hematoquecia generalmente indica lesión de colon
izquierdo pero puede verse en hemorragia digestiva alta si el tránsito es rápido. Si el tránsito intestinal es rápido la hemorragia digestiva alta puede
manifestarse como hematoquecia.
• La rectorragia es emisión de sangre fresca por el ano aislada.
• Signos de gravedad iniciales de la hemorragia digestiva: TA< 100 mm Hg, FC > 1001/m .
• El hematocrito no sirve para la evaluación inicial de la gravedad en las hemorragias agudas. .
• En un paciente con hemorragia digestiva alta la razón BUN/creatinina esteró aumentada .
• La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta es úlcera duodenal .
• La causa más grave de hemorragia digestiva alta son varices gastroesofógicas. diagnóstico endoscópico más frecuente en un paciente con
cirrosis hepática y hemorragia digestiva alta .
• La enfermedad de Dieulafoy, es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta, es una malformación vascular del estómago.
• El método diagnóstico de elección de /a hemorragia digestiva alta es la endoscopia alta .
• El tratamiento inicial de la hemorragia digestiva es colocar vías intravenosas y restablecer el volumen circulante con cristaloides o coloides
para mantener la TA (primera medida a tomar). Posteriormente. las transfusiones se realizan con concentrados de hematíes (sangre total si la hemorragia
es masiva) poro mantener la Hb superior a 8 g/dl.
• Los factores pronósticos para recidiva hemorrógica son: Signos de hemorragia reciente: Clasificación de Forrest (el principal factor pronóstico
de recidiva) , edad, enfermedades asociadas, deterioro hemodinámico (taquicardia / hipotensión). ., tipo (no suelen recidivar Sdr Mallory y erosiones,
más frecuencia de recidivas ulceras, varices .. ), localización (mayor riesgo parte alta de la curvatura menor y cara posterior del duodeno), tamaño (las
6/ceras de más de 2 cm suelen recidivar).
• Lo somatostatina es útil poro varices y puede ser útil en las gastritis agudas erosivas.
• La cirugía urgen1e para las_ úlceras está indicada en caso de hemorragia masiva o persistente.

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• La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB), excluidas las hemorroides, en mayores de 60 años es la diverticulosis. Los
divertículos que sangran más frecuentemente son los de colon derecho.
• Lo angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia digestiva baja en mayores de 60 años, es más frecuente en colon derecho , se asocia o
estenosis aórtica . El tratamiento con estrógenos y progestágenos no es útil en la prevención de la recidiva hemorrágica, podría ser de utilidad el octreótido
.
• El método diagnóstico de elección de la hemorragia digestiva boja es la colonoscopia , salvo cuando la hemorragia es dema­siado copiosa. .
• Si el sangrado es constante son útiles la arteriografía mesentérica , (requiere débito > 0.5 ml/min) y gammagrafía con eritrocitos marcados con
Tc99

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• En la hemorragia gastrointestinal oculta, el método más sencillo para diagnosticarlo es la sangre oculta en heces. El estudio inicial se realiza
con gastroscopia o colonoscopia (si existe contraindicación puede realizarse radiología baritada). Si no se identificó lesión sangrante se aconseja
tratamiento con hierro y vigilancia del paciente. . Si recurren las pérdidas deberá realizarse estudio con cápsula endoscópica , enteroscopia, arteriografía
...

III. RESUMEN DE ENFERMEDADES ANALES

1. Hemorroides
Pueden ser la primera causa de hemorragia digestiva baja; nunca atribuir una hemorragia digestiva baja a hemorroides sin descartar otras causas de
sangrado bajo (sigmoidoscopia) .
GRADO DESCRIPCIÓN TRATAMIENTO
Suplementos de fibra
I Hipertrofia con hemorragia Supositorios de cortisona
Escleroterapia
Suplementos de fibra
II Protrusión y reducción espontánea Supositorios de cortisona
Escleroterapia
Suplementos de fibra
Supositorios de cortisona
III Protrusión que obliga a reducción manual
Bandas elásticas
Cirugía
Suplementos de fibra
IV Protrusión irreductible Supositorios de cortisona
Cirugía

2. Fisura
• 90% línea media margen anal posterior (si margen anterior o múltiples, descartar enfermedad inflamatoria intestinal crónica, tuberculosis, ... ).
• Hipertonía esfínter anal interno. .
• Síntoma más frecuente: Dolor
􀀚 Tratamiento de elección esfinterotomía lateral interna .

3. Abscesos anorrectales
• El más frecuente perianal (tumor inflamatorio perianal, síntomas generales de infección y dolor, requiere drenaje vía externa).

4. Fístulas anorrectales
• Trayecto inflamatorio crónico entre piel perianal y conducto anal o redo inferior, secundario a absceso anorrectal previo. 70% interes finteriono.
• Síntoma más frecuente: Drenaje anal purulento.
• Tacto rectal: Induración longitudinal correspondiente al trayecto fistuloso.
• Ecografía endorectal/anal: Método diagnóstico de elección en coloproctologfa para evaluar lo integridad de los esfínteres, músculo puborectal,
trayectos fistulosos o colecciones y grado de infiltración tumoral. .
• Tratamiento: Antibióticos, fistulotomía + cierre por segunda intención.

5. Incontinencia fecal
• Prevalencia: 0,5 al 11 %. La mayoría de los pacientes son mujeres.
• Generalmente por lesión obstétrico puede dar lugar un desgorro de El "patrón oro" para el tratamiento de lo incontinencia fecal con un defecto
aislado del esfínter es lo esfinteroplastia. .

6. Cáncer de ano
• El más frecuente el epidermoide. Lo enfermedad de Bowen es un carcinoma de células escamosos in situ. Lo enfermedad de Poger es un
adenocarcinoma in situ.
• Puede metastatizar hacia los ganglios inguinales .
• Tratamiento de elección: Quimioterapia con radioterapia. si recurrencia hacer uno amputación abdominoperineal.

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IV. RESUMEN DE ENFERMEDADES DE VESÍCULA Y VÍA BILIAR

1. Litiasis biliar
A. COLELITIASIS
Clasificación:
1. Colesterol (los más frecuentes). Factores de riesgo: Aumento de colesterol: Es el factor más importante, causado por un aumento de la síntesis
y/o del transporte biliar de colesterol (obesidad, dietas hipercalóricas, colestiromina. colestipol, adelgazamiento y al aumen­tar la edad) . Otros factores
son estrógenos , multiparidad, hipomotilidad vesicular, Clofibrato, Hierlipemias, Diabetes.
2. Bilirrubinato cálcico (pigmentarios): Factores de riesgo: Hemólisis crónica, cirrosis, infecciones biliares crónicos, ...
• La forma clínica más frecuente es lo litiasis asintomática.
• Litiasis sintomática no complicada: Cólico biliar. Si fiebre o escalofríos sospechar complicación.
• Litiasis biliar complicado:
1. Por enclavamiento en el cístico: 1) Colecistitis aguda, 2) Hidrops vesicular, 3) Sdizzi;
2. Por litiasis crónica: 1) Colecistitis crónica, 2) Fístula bilio-digestivo, 3) Cáncer vesícula;
3. Por emigración ductal: 1) Coledocolitiosis 2) Pancreatitis agudo.
• Diagnóstico:
1. Radiografía simple: Sólo 10-15% de los cálculos son radiotrasparentes. Sirve para: vesícula en porcelana, colecistitis enfisema- tosa e íleo
biliar.
2. ECO: De elección .
3. Colecistograffa oral: No indicada si vesícula no funciononte o colestasis importante.
4. Gammagrofías isotópicas.
• Tratamiento:
1. Colecistectomía electiva si complicaciones, síntomas. No en colelitiasis asintomática sin factores de riesgo . La vía de elec­ción es la
laparoscópica, como ventaja sobre la colecistectomía por laparotomía es la reducción de la estancia hospitalaria) . Sfndrome postcolecistectomía:
Conjunto de síntomas abdominales que aparecen o persisten después de la colecistectomía. Lo más frecuente es que se deba o alteraciones extrabiliares
no detectadas . "La causa más frecuente del sdr postcolecistectomía es el sdr de intestino irritable".
2. Disolución de los cálculos con ácido ursodesoxicólico Si cálculos pequeños, múltiples, de colesterol o mixtos, radiotrasparentes y con vesícula
funcionante .
• El síndrome deizzi consiste en obstrucción del hepático común por un cálculo impactado en el cístico.

B. COLEDOCOLITIASIS
• Cálculos pasan de la vesícula (lo más frecuente). Los residuales o retenidos son cálculos olvidados en la cirugía anterior. 1-5% de las
colecistectomías .
• Lo más frecuente asintomáticos. Si clínica cólico seguido de ictericia.
• La colangiorresionancia magnético es más sensible que el TAC y la ECO para el diagnóstico de coledocolitiasis.
• CPRE: Técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento de los cálculos en el colédoco. .

2. Inflamaciones biliares
A. COLECISTITIS AGUDA
• 90-95% cálculos.
• Ante una colecistitis alitiásica hay que pensar en salmonelosis, CMV en SIDA, isquemia en diabetes o PAN.
• Clínico: Dolor, fiebre, leucocitosis y desviación izquierda. En un 45% de los casos, se observa aumento de bilirrubina . Zona dolorosa a la
palpación (Murphy). .
• La prueba más sensible y especifica es la gammagrafía biliar.
• Sólo si ECO no diagnóstica. Se observa un engrosamiento de la pared vesicular con imágenes hiperecoicas en su interior con sombra sónico
posterior .
• Tratamiento: Médica (dieta absoluta, sueroterapia sondo nasogástrico, analgesia -no opiáceos- y antibióticos intravenosos + colecistectomía. .
1) Urgente: En complicaciones como perforación libre, empiema, ... y estado general tóxico. Colecistitis en diabetes mellitus, colecistitis alitiásicos y
colecistitis enfisematosas. 2) Precoz o semielectiva (morbimortalidad igual que la de la cirugía programada, disminuye el tiempo total de estancia
hospitalaria y de baja laboral y previene la aparición de complicaciones o recurrencias
3) Diferida: Se realiza tratamiento médico para "enfriar" la colecistitis, se le da alta y se opera de forma programada al cabo de 6-8 semanas. Son
casos de diagnóstico no claro o pacientes con mal estado general que contraindica, por el momento, la cirugía precoz.
4) Colecistostomía: Indicada en enfermos con colecistitis aguda complicada o no, que por alguna razón no son candidatos a colecistectomío o a
la anestesia general (edad muy avanzada, enfermedades concomitantes, .. ). .

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• Complicaciones (Más frecuentes en ancianos y diabéticos):
1. Colecistitis enflsematosa (gérmenes productores de gas).
2. Piocolecisto.
3. Mucocele (obstrucción crónica del cístico por un cálculo que provoca distensión vesicular).
4. Gangrena-perforación vesicular.
5. Fístulas (la más frecuente a duodeno).
6. lleo biliar (obstrucción mecánica de intestino delgado producida por un cálculo que a través de uno fistula biliodigestiva ha pasado al intestino
. Radiografía: Gas en el árbol biliar . Radiografía: Triada de aerobilia, niveles hidroaéreos de delgado y cálculo en fosa ilíaca derecha .

B. COLECISTITIS CRONICA
• Más del 90% cálculos.
• Colecistectomía.
• Se llama "vesícula en porcelana" a la que tiene paredes calcificadas. Riesgo de degeneración maligna. Tratamiento: Colecistectomía.

C. COLANGITIS AGUDA
• Etiología más frecuente: Coledocolitiasis . Roro por causas malignas como ampulomas o colangiocarcinoma. .
• Los microorganismos identificados con mayor frecuencia son colí, klebsiella, streptococcus, clostridíum, bacteroides .
• Triada de Charcot: Cólico biliar + ictericia + fiebre, indica coledocolitiasis con colangitis asociada .
• Pentada de Reynolds: Charcot más shock y síntomas neurológicos.
• El tratamiento endoscópico con CPRE de la colangitis es tan eficaz como la cirugía y es de primera elección. Antibióticos intravenosos y CPRE
a las 24 horas. . La cirugía de drenaje de la vía biliar se realiza cuando no son posibles otras opciones. .
• La esfinterotomía endoscopica es útil en: 1) coledocolitiasis residual tras cirugía, 2) coledocolitiasis con vesícula "in situ" en pacientes de alto
riesgo quirúrgico, 3) pancreatitis biliar grave.

3. Tumores de vesícula y vías biliares

A. TUMORES BENIGNOS
El más frecuente: El papiloma.
B. TUMORES MALIGNOS
• El más frecuente: Carcinoma de vesícula biliar.
• Los factores de riesgo para el Carcinoma de vesícula biliar son: Litiasis biliar y vesícula en porcelana.
• Los factores de riesgo más importantes del colangiocarcinoma son: Colangitis esclerosante primaria y colitis ulcerosa, quistes congénitos de
colédoco, y parásitos hepatobiliares.
• El colangiocarcinoma es algo más frecuente en varones, mientras que el carcinoma de vesícula biliar predomina en mujeres. Ambos suelen
ser irresecables en el momento del diagnóstico. El colangiocarcinoma no es trasplantable. .
• La localización más frecuente del colangiocarcinoma extrahepático es el hepático común.
• Se denomina tumor de Klastkin al colangiocarcinoma que asienta en la bifurcación de ambos conductos hepáticos. No presenta signo de
Courvoisier-Terrier .
􀀚 Los ampulomas cursan con hemorragia digestiva e ictericia precoz, signo de Courvoisier . Como técnica quirúrgica se usa el Whipple .
Tratamiento en los resecables: Duodenopancreatectomía (Whipple, lo más frecuente) o resección local . En los irresecobles: Tratamiento paliativo para
aliviar la ictericia.

V. RESUMEN DE ENFERMEDADES DEL PERITONEO Y EPIPLÓN

1. Anatomía
• El peritoneo parietal, limita la cavidad peritoneo!, sus reflexiones, a partir de la pared abdominal posterior, dan origen al peritoneo visceral, la
inervación es por nervios espinales DVII-LI (los estímulos aferentes son percibidos como dolor somático intenso y bien localizados).
• El peritoneo visceral forma los mesos y cubre la superficie de los órganos intraperitoneales, la inervación por nervios simpáticos (los estímulos
debidos a su irritación se perciben de forma vaga y poco precisa en la línea media). . Es insensible al tacto calor y frío y se estimula sobre todo con el
estiramiento. .

2. Peritonitis
A. PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
• Contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, el árbol biliar, el páncreas o el aparato
genitourinario. intrabdominales o a contaminación externa por heridas o traumatismos penetrantes .

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• La peritonitis consecutiva a la perforación del tracto digestivo es siempre, con excepción de la debida a rotura de la vesícula, una infección
polimicrobiana. El escape contenido intestino/ procedente del ciego o del íleon distal, se acompaña de mayor morbilidad que una perforación proximal o
dista/ del tubo digestivo .
• Acumulación de grandes cantidades de líquido en la cavidad peritoneo! y en el interior de las asas intestinales. Hipovolemia y shock con
repercusión funcional multiorgánica.
• El dolor es el síntoma más frecuente e importante.
• Ruidos intestino/es están disminuidos o ausentes, existe distensión abdominal, timpanismo, sensibilidad abdominal, contractura mus­cular
involuntaria y signo de Blumberg, signos del psoas y del obturador .
• Diagnóstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontánea de la cirrosis hepática.
• Datos a favor de la peritonitis secundaria:
1. Líquido ascítico muy neutrocítico (>10.000/mm3). .
2. Carácter polimicrobiano de la infección. .
3. Concentración de proteínas totales mayor de 1 g/dl. .
4. Descenso de los niveles de glucosa {< 50mg/dL). .
5. Aumento del LDH (> 250 U/mL o superior a los valores séricos).
• El tratamiento fundamental de la peritonitis bacteriana secundaria es la intervención quirúrgica, que debe hacerse lo antes posible una vez
reanimado el paciente.
• Elevada morbimortalidad. Factores que influyen en la supervivencia:
1. Edad.
2. Estado general del paciente.
3. Demora en la intervención quirúrgica.
4. Lugar de la perforación.

B. ABSCESOS INTRAPERITONEALES
• Sus causas más frecuentes son apendicitis, diverticulitis , lesiones del árbol biliar, úlcera péptica perforada, cirugía abdominal previa,
traumatismos y enfermedad de Crohn.
• Son polimicrobianos. En los pacientes inmunodeprimidos se encuentran con más frecuencia gérmenes saprofitos como pseudomonas, serratia
marcescens y cándida albicans.
• Diagnóstico: Se prefiere el TAC por cuanto tiene mayor sensibilidad diagnóstica y no resulta interferida por la interposición de gas, huesos,
heridas operatorias o drenajes .
• Tratamiento: Drenaje asociado a antibioticoterapia apropiada y seguimiento posterior para garantizar su resolución . En la actualidad se prefiere
el drenaje no quirúrgico guiado por ecografía o TAC. .

C. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

• Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco de sepsis intrabdominal .
• Ocurre casi exclusivamente en los pacientes cirróticos, pero también puede presentarse en niños con síndrome nefrótico , en hepatitis víricos
graves y en ascitis por insuficiencia cardíaca o por metástasis hepáticos masivas.

D. PERITONITIS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

• Secundaria a la contaminación de la cavidad peritoneo! a partir de una infección ascendente del aparato genital femenino. En la mayoría de
los casos la infección es transmitida sexualmente, y en más de las tres cuartas partes los microorganismos son neísseria gonorrhoeae , chlamydia
trachomatis o ambos.
• Los síntomas y signos inflamatorios suelen limitarse a la pelvis.
• Perihepatitis: Síndrome de Fitz-Huges-Curtis.
• La Laparoscopia es el examen complementario más eficaz.

E. PERITONITIS TUBERCULOSA
• Enfermedad poco común en los países occidentales.
• Dolor y sensibilidad abdominal, fiebre y un síndrome tóxico general con anorexia y pérdida de peso. Puede causar peritonitis cróni­ca . La
ascitis es el hallazgo físico más frecuente.
• Liquido ascítico: Elevada concentración de proteínas totales, Aumento de leucocitos con claro predominio linfocitario, la determinación ADA es
de gran ayuda, los estudios bacteriológicos tienen poca utilidad.
• La laparoscopia es la técnica más eficaz.

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• Tratamiento: El mismo que para la TBC pulmonar.

F. OTRAS
• Lupus eritematoso sistémico: Por vasculitis (peritonitis estéril).
• Poliarteritis nudosa.
• Esclerodermia.
• Vasculitis de Schonlein-Henoch.
• Fiebre familiar mediterránea.

3. Tumores peritoneales
A. MESOTELIOMA PERITONEAL
• La gran mayoría son malignos.
• Predominan en el varón.
• Asociados a la exposición al asbesto .
• El tratamiento no esto estandarizado y es poco efectivo.
• Evolución inevitablemente mortal.

B. TUMORES PERITONEALES METASTÁSICOS

• Tumor peritoneal más común.
• Las neoplasias más frecuentes son carcinomas digestivos {colon, estómago y páncreas), carcinomas del aparato genital femenino {ovario y
endometrio), cáncer de mama y pulmón.
• La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica
• La carcinomatosis peritoneal es indicativa de neoplasia avanzada diseminada y, en consecuencia, su pronóstico es muy malo.

C. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
• Tumor metastásico del peritoneo y epiplón, caracterizado por la presencia dentro de la cavidad abdominal de un material gelatinoso constituido
por mucina procedente de cistadenocarcinomas mucosecretores .
• En aproximadamente la mitad de los casos el tumor primario es ovárico, y en una tercera parte, apendicular.
• Es una neoplasia de bajo grado que se limita a la cavidad abdominal sin diseminarse por vía linfática ni sanguínea.
• El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

4. Retroperitoneo
• Órganos retroperitoneales:
1. Riñones .
2. Uréteres.
3. Porciones del sistema nervioso autónomo y periférico.
4. Páncreas .
5. Aorta abdominal.
6. Vena cava inferior.
7. Duodeno (parte) .
8. Porciones ascendente y descendente del colon .
• Fibrosis retroperitoneal idiopática: se relaciona con la toma de metisergida .

VI. RESUMEN DE PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL

1. Generalidades
• La pared posterior del conducto inguinal es /a fascio transversa/is , que es lo continuación hacia abajo del borde inferior del músculo transverso.
• La zona medial a los vasos epigóstricos se denomina trióngulo de Hesselbach formado por Ligamento inguinal, borde /otero/ del músculo recto
abdominal y arteria epigástrica inferior .
• El conducto inguinal es un intersticio de 4-5 cm. de largo con un trayecto de arriba abajo, desde fuera a dentro y desde profundidad a superficie
con dos orificios:
1. Medial o superficial: En el músculo oblicuo mayor.
2. Lateral o profundo: En la fascia transversalis.

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• Por su interior pasa el ligamento redondo del útero en la mujer y el cordón espermático (conducto deferente y vasos espermáticos internos) en
el hombre . En ambos casos discurre también el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal.
• El arco crural da paso a los vasos femorales .
• Contenido abdominal (epiplón, delgado y/o colon) a través de defectos, congénitos o adquiridos, de la pared abdominal; las vísceras protruídas
son acompañadas de peritoneo parietal que forma el saco herniario.
• Externa: El saco salen por completo a través de la pared del abdomen.
• lntraperietal: El saco está contenido en la pared.
• Interna: El saco se encuentra en la cavidad abdominal.
• Se denominan hernias reductibles las que tiene un contenido visceral que puede ser reintegrado a la cavidad abdominal, bien espontáneamente
o mediante maniobras, en caso contrario se denomina irreductibles.
• Se denominan hernias recidivas o recurrentes las que aparecen después de una intervención quirúrgica reparadora.
• Se denominan hernias coercibles las que una vez reducidas no reaparecen durante algún tiempo y hernias incoercibles las que aparecen
inmediatamente .
• Para algunos autores los conceptos hernia incarcerada e irreductible son sinónimos, pero la mayoría reservan el término incarcerada para los
casos en los que existe alteración del tránsito intestinal sin compromiso vascular ni isquemia intestinal .
• Se denominan hernias estranguladas a las que presenta riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada .
• El signo predominante de una hernia inguinal incarcerada es una masa dolorosa en la ingle. .
• El saco herniario transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose. .
• El tratamiento hernias es quirúrgico: Varias técnicas quirúrgicas: Reparación de Bassini, McVay, Lichtenstein .

2. Hernias inguinales
A. HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS
• Las más frecuentes. Salen por el orificio inguinal profundo, por la fosa inguinal externa (lateral a vasos epigástricos inferiores), son
intrafuniculares pueden llegar hasta el escroto .
• Etiología congénita (no obliteración conducto peritoneovaginal de Nuck) .
B. HERNIAS INGUINALES DIRECTAS
• La pared posterior del conducto inguinal es la fascia transversalis , que es la continuación hacia abajo del borde inferior del músculo transverso.
En la fascia transversalis, existe un agujero denominado orificio inguinal profundo. Por este orificio pasan los vasos epigástricos. La zona medial a los
vasos epigástricos se denomina triángulo de Hesselbach formado por ligamento inguinal, borde lateral del músculo redo abdominal u arteria epigástrica
inferior .
• Etiología adquirida por debilidad de la fascia transversalis a nivel del triángulo de Hesselbach (vasos epigástricos, ligamento inguinal y vaina
de músculos rectos), son extrafuniculares y hacen protrusión en la pared posterior del conducto inguinal .

Orificio Inguinal
Situación respecto arteria epigástrica y ligamento de Hesselbach
Patogenia
Otros

Hernia inguinal indirecta

Profundo
Lateral
Congénitas
No obliteración conducto peritoneovaginal lntrafuniculares

Hernia inguinal directa Triángulo de Hesselbach Medial

Debilidad de la fascia trasversalis
Extrafuniculares
Recidivan con frecuencia

3. Hernias crurales o femorales

• El arco crural da paso a los vasos femorales .
• Suponen el 5% de todas las hernias .
• Son más frecuentes en la mujer.

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 Mejores médicos.
• Por debajo de ligamento inguinal, a través del anillo crural, tumoración en cara superointerna del muslo .
• Gran frecuencia de incarceración/estrangulación porque el cuello herniario es muy estrecho. Hernia de la pared abdominal que tiene la tasa
más alta de estrangulación. .

4. Tumor desmoide
• Fibroma aponeurótico benigno, pero con comportamiento maligno.
• Puede dar un fibrosarcoma de bajo grado, pero nunca da metástasis.
• Etiología desconocida, más frecuente en mujeres tras embarazo reciente y sobre cicatrices de laparotomías previas .

VII. RESUMEN DE TRAUMATISMOS ABDOMINALES

• La víscera más frecuentemente lesionada es el bazo .
• Lo más importante es el determinar si es o no necesaria una intervención quirúrgica urgente .
• Si afecta o no a la piel (traumatismo abierto o cerrado).
• En pacientes hemodinámicamente estables la prueba de elección es el TAC.
• En pacientes con exploración dudosa, exploración no valorable (trauma craneal, alteración de la conciencia, ... ), hipotensión no explicable o
descenso del hematocrito (hemodinámicamente inestable) la punción lavado peritoneal es diagnóstica. La forma más eficaz de diagnosticar precozmente
una hemorragia intraabdominal después de un traumatismo . Contraindicada si existe indica­ción de laparotomía urgente .
• Toda herida por arma de fuego que afecte al peritoneo es indicación de laparotomía urgente .
• La actitud de cara al traumatismo esplénico es cada vez más conservadora.
• Lesión traumática hepática más frecuente es el hematoma subcapsular. El mejor tratamiento de las lesiones hepáticas cerradas con estabilidad
hemodinámica sin otras indicaciones de exploración es un método conservador no quirúrgico. .
• Hematoma retroperitoneal debemos sospecharlo ante traumatizado con fractura pélvica y signos de shock hemorrágico sin eviden­cia de
sangrado. Diagnóstico por TAC.

RESUMEN DE MANEJO DE LAS HERIDAS

• Existen cuatro tipos de heridas: limpia, (heridas quirúrgicas que no penetran en frado digestivo ni en aparato respiratorio) pro­bablemente
contaminada (heridas que penetran en tracto digestivo, biliar, urinario o respiratorio), contaminada (heridas accidenta­les con cuerpos extraños o tejido
desvitalizado, heridas con pus o quirúrgicas intensamente contaminadas) y sucia.
• Factores negativos: Suciedad del foco traumático (tierra). Necrosis y desvitalización tisular. Deficiente aporte vascular a la herida. Signos
inflamatorios (celulitis) alrededor de la herida. Tiempo transcurrido: Mayor de 6 horas . Heridas punzantes profundas (anaerobiosis).
• En una herida limpia se realiza sutura primaria que Sutura primaria es la que aporta mejores resultados al desarrollar una cicatriza­ción por
primera intención .
• En heridas contaminadas y sucias se debe realizar un Friedrich o un desbridamiento amplio. Si está limpia se sutura. Si tenemos dudas acerca
de su limpieza: Se deja abierta, se administran antibióticos sistémicos y a los 4 días no se deben emplear agua oxigenada ni yodóforos , si la herida tiene
buen aspecto {no signos de infección) se procede a suturarla (sutura primaria diferida).
• Si la herida está sucia/infectada (existen factores negativos) se debe realizar un desbridamiento amplio . Si a los 15 días el tejido de granulación
no es muy abundante, se puede eliminar y cerrar la herida (sutura secundaria). Si hay abundante tejido de gra­nulación y no se puede suturar, se colocará
un injerto. Si los apartados anteriores no se realizan. la herida se cierra por reepitelización y contracción (cierre por segunda intención) con malos
resultados estéticos y a veces funciona/es.
• El único beneficio de la profilaxis antibiótica en cirugía electiva de aparato digestivo es: Reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las
heridas quirúrgicas. .
• Causadas casi siempre por flora endógena o flora cutánea y de las mucosas adquiridas dentro de los hospitales. A veces vía aérea de escamas
de la piel de los miembros del equipo quirúrgico. .
• Los antibacterianos se administran inmediatamente antes de la intervención.

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