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    (Pos - 11889) P028 - 144931968

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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 15 de marzo de 2021 para Rosalba Blanco de Rua, una mujer de 69 años con diagnóstico de tumor maligno de mama. La autorización permite que la paciente reciba una consulta de control o seguimiento con un especialista en mastología en la Clínica Médica Duarte en Cúcuta, Colombia. La paciente pagará $3,500 de su cuota moderadora y la consulta está cubierta por su EPS.

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    Título original

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 15/03/2021 16:37:32 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 15/03/2021 16:40:05 No. Autorización: (POS - 11889) P028 - 144931968
    Impresa el: 15/03/2021 16:40:05 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.37227719 BLANCO DE RUA ROSALBA


    Edad: 69 Fecha Nacimiento: 01/05/1951 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
    Dirección Afiliado: CALLE 8 NO 5 01 BARRIO MOTILONES Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
    Teléfono afiliado: (7) - 5794347 Teléfono celular afiliado: 3162461366 Correo electrónico: rosalbablancoderua@gmail.com
    I.P.S. Primaria : U.T. NORDVITAL IPS ESPECIALIDADES MEDICAS

    Solicitado por : MEDICAL DUARTE ZF S.A.S. - CLINICA MEDICAL DUARTE


    Nit: 900470642 - 9 Código: 540010234901
    Dirección: AVENIDAD LIBERTADORES N° 0-71 BARRIO LAS BRISAS
    Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
    Teléfono: (7) - 5833235-5955859

    Ordenado por: FIGUEREDO D. CARLOS OMAR


    Remitido a : MEDICAL DUARTE ZF S.A.S. - CLINICA MEDICAL DUARTE
    Nit: 900470642 - 9 Código: 540010234901
    Dirección: AVENIDAD LIBERTADORES N° 0-71 BARRIO LAS BRISAS
    Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
    Teléfono: (7) - 5833235-5955859

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: C509 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    890355 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MASTOLOGIA 890355

    Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

    Manejo integral segun guía: NO


    CAPITACION IPS PRIMARIA

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: AICHELL MILENA HANRRYR ORTIZ
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P028-180513472


    Registro impreso por: AICHELL MILENA HANRRYR ORTIZ

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