Neumonia Aguda
Neumonia Aguda
Neumonia Aguda
En 1901, sir William Osler destacó en la cuarta edición de su libro The DEFENSAS DEL HUÉSPED
Principles and Practice of Medicine que «la más extendida y mortal de todas Y PATOGENIA
las enfermedades agudas, la neumonía, es ahora el capitán de los hombres El pulmón está expuesto constantemente a una mezcla de gases, partículas
de la muerte»1. A pesar de los avances médicos en curso, más de un siglo y microbios que forman el aire inspirado. Las vías respiratorias bajas se han
después, la neumonía sigue siendo una entidad clínica sobresaliente. Se considerado tradicionalmente estériles, si bien en estudios mediante técnicas
mantenía entre las diez causas más frecuentes de muerte en todos los no dependientes del cultivo se ha demostrado la presencia de una microflora
grupos de edad a nivel mundial en 2015 y es la etiología independiente similar en las vías respiratorias altas y bajas de las personas sanas, aunque la
de mortalidad asociada a infecciones más habitual2. El desafío clínico que concentración de microorganismos es menor en el pulmón3. En individuos
plantea el tratamiento de los casos de neumonía extrahospitalaria es la gran con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en pacientes
variedad y el número cada vez mayor de microorganismos que pueden ser con fibrosis quística (FQ), bronquiectasia, trasplante de pulmón y tras-
responsables de la enfermedad ( tabla 67.1), la dificultad para establecer porte mucociliar alterado se ha demostrado una microflora más compleja;
un diagnóstico etiológico y clínico y el hecho de que no haya un único también puede haber variaciones notables de la microflora en ubicaciones
régimen antimicrobiano que pueda cubrir todas las etiologías posibles. diferentes en el interior de los pulmones de cada persona4-6. El desarrollo de
El médico debe decidir qué tratamiento empírico es el más adecuado, una infección pulmonar aguda indica un defecto en las defensas del huésped,
ya que a menudo resulta imposible establecer un diagnóstico etiológico una exposición a un microorganismo particularmente virulento o una ino-
específico en el momento en el que se instaura el tratamiento inicial. La culación extremadamente intensa. Los microorganismos infecciosos llegan
prevalencia creciente de la resistencia a antibióticos entre muchos de los a las vías respiratorias inferiores a través de la aspiración de la microflora
microorganismos más comunes ha dificultado este reto. El conocimiento residente en las vías respiratorias superiores, de la inhalación de material en
de la patogenia de la enfermedad, la evaluación de los datos relevantes de aerosol o, con menos frecuencia, de la diseminación metastásica pulmonar
una anamnesis y una exploración física minuciosas, el reconocimiento de por vía hematógena.
los patrones clínicos comunes de la infección y la información procedente
del laboratorio de microbiología ayudan a acotar los posibles microorganis- Sistemas de defensa pulmonares
mos etiológicos de la neumonía y permiten seleccionar un tratamiento El sistema de defensa pulmonar está constituido por la inmunidad innata
empírico adecuado. y adaptativa, formada por barreras anatómicas y mecánicas, la inmunidad
o facilitar la fagocitosis por los neutrófilos y los macrófagos alveolares14. la respuesta inflamatoria25. Además de las células epiteliales, los macrófagos
También hay ácidos grasos libres, lisozima, proteínas que se unen al hierro intersticiales y las células dendríticas, las células endoteliales, las células del
y defensinas, que pueden tener una actividad microbicida directa. músculo liso pulmonar y los fibroblastos producen factores tanto proin-
Las células fagocitarias, como los macrófagos y los neutrófilos, desempe- flamatorios (p. ej., factores estimulantes de colonias, quimiocinas) como
ñan un papel principal en la defensa pulmonar del huésped. En los pulmones antiinflamatorios (IL-10).
existen cuatro poblaciones distintas de macrófagos que varían según su loca- Los microorganismos expresan patrones de reconocimiento molecular
lización y función15,16. Los macrófagos alveolares se localizan en el líquido exclusivos y diferentes de los del huésped. Las familias de receptores de
que recubre los alvéolos en la interfase entre el aire y el tejido pulmonar. reconocimiento de patrones, como los receptores tipo Toll, están presentes
Actúan como células fagocitarias en las vías respiratorias inferiores y son en las células epitelioides, los macrófagos alveolares, las células dendríticas
los primeros fagocitos que encuentran las partículas inertes y los patógenos y en otras células que se localizan en zonas estratégicas del pulmón y, tanto
potenciales cuando entran en el pulmón a través del aire inspirado. Los de forma individual como en grupos, reconocen patrones moleculares de
macrófagos alveolares desempeñan varios papeles cruciales8. Como fago- microorganismos invasores22,25. Este reconocimiento da lugar a la génesis
citos pueden eliminar ciertos microorganismos. Si aumenta el número de de citocinas de respuesta precoz como el factor de la necrosis tumoral α
estos más allá de la capacidad de los macrófagos para controlarlos o si los (TNF-α) y la IL-1, que activan a continuación factores de transcripción
implicados son particularmente virulentos (p. ej., Pseudomonas aeruginosa), como la proteína cinasa activada por mitógenos, la fosfoinositidina-3-cinasa,
el macrófago se convierte en mediador de una respuesta inflamatoria al el factor nuclear kappa B (NF-kB) y factores reguladores del interferón.
producir citocinas que reclutan neutrófilos al pulmón17. Los macrófagos Estos factores de transcripción sirven como vía común para los receptores
intersticiales se localizan en el tejido conjuntivo del pulmón y actúan como de reconocimiento de patrones y organizan el desarrollo de la respuesta
fagocitos y como células de procesamiento de los antígenos. Las células den- inflamatoria gracias a la mediación de la transcripción de quimiocinas,
dríticas proceden de los monocitos y se localizan dentro del epitelio de la moléculas de adhesina y otras citocinas. Esta cascada tiene dos finalidades.
tráquea, las vías respiratorias conductoras, las vías respiratorias terminales, La primera es generar y mantener la respuesta inflamatoria para reclutar
los tabiques alveolares, el sistema vascular pulmonar y la pleura visceral18. neutrófilos hacia zonas de invasión microbiana. La segunda es activar a los
Por tanto, estas células están situadas para interactuar con los antígenos del mediadores de la respuesta antiinflamatoria, lo que conduce al vertido de
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aire inhalado. Las células dendríticas (y una subpoblación especializada receptores, a la neutralización de citocinas y a la inhibición del reclutamiento
denominada células de Langerhans) poseen una mejor capacidad para de los macrófagos. Todo esto sirve para garantizar el control de la respuesta
capturar, procesar y presentar los antígenos de clase II. Pueden emigrar inflamatoria y para que no se produzcan daños en regiones pulmonares no
al tejido linfoide, donde pueden estimular la respuesta inmunitaria de los afectadas. Es este equilibrio entre las citocinas proinflamatorias y antiin-
linfocitos T. Las células dendríticas también tienen la capacidad de producir flamatorias y las moléculas efectoras lo que permite la esterilización de
varias citocinas y quimiocinas, como la interleucina (IL) 12, que sirven una zona pulmonar no infectada sin una destrucción macroscópica del
para estimular la función inmunitaria de los linfocitos B19. Los macrófagos tejido pulmonar. Asimismo, ahora se sabe que no es infrecuente encontrar
intravasculares se localizan en las células endoteliales de los capilares. Estas polimorfismos y defectos en los receptores de reconocimiento de patrones y
células son fagocitos activos y eliminan material extraño o dañado que entra en los mediadores inflamatorios y antiinflamatorios, y que dichas variaciones
en los pulmones a través del torrente sanguíneo. genéticas pueden contribuir a la susceptibilidad individual a la neumonía24.
El reclutamiento de los neutrófilos es crucial para la respuesta inflama- La inmunidad celular, a través de los linfocitos y los macrófagos, es un
toria en el pulmón. En la actualidad se han esbozado con más claridad los componente crucial de las respuestas inmunes adaptativas en el pulmón
mecanismos implicados en la detección inicial de los microorganismos en y es especialmente importante frente a ciertos patógenos, como virus y
el pulmón y la génesis y resolución posterior de una respuesta a ellos9,20-24. microorganismos intracelulares, que pueden sobrevivir dentro de los macró-
Otras células del parénquima pulmonar también pueden ayudar a regular fagos pulmonares (p. ej., Mycobacterium, Legionella)16. Los linfocitos en el
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interior de los pulmones se sitúan a lo largo de las superficies epiteliales anormales29,30. El alcohol bloquea de manera eficaz la respuesta del TNF a las
pulmonares, así como en los espacios intersticial e intravascular. Las células endotoxinas y disminuye así el reclutamiento de neutrófilos en el pulmón.
de la superficie epitelial son predominantemente linfocitos T de memoria Además, aumenta la producción de IL-10 desde los monocitos, una citocina
que interaccionan tanto con las células epiteliales como con las dendríticas. con propiedades antiinflamatorias31.
Parte II Síndromes clínicos principales
Las células intersticiales también suelen ser linfocitos T, pero con un cociente Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae o Haemophilus influenzae
CD4/CD8 diferente del observado en las células de las superficie epitelial o pueden interferir con la función ciliar normal32. Los virus pueden destruir
en los linfocitos intravasculares y con una abundancia de linfocitos citolíticos realmente el epitelio respiratorio e interrumpir la actividad ciliar normal.
naturales (células NK, natural killer). Por otra parte, aunque es infrecuente en Ciertas infecciones virales también son capaces de inhibir la función de los
la edad adulta, durante la infancia existen colecciones organizadas de tejido neutrófilos, como la quimiotaxis, la fagocitosis y la estimulación del metabo-
linfoide localizadas en folículos a lo largo del árbol bronquial denominadas lismo oxidativo, así como la función de los macrófagos33,34. La sepsis asociada
«tejido linfoide asociado a los bronquios» (BALT). Estas colecciones son a las infecciones extrapulmonares puede mermar los mecanismos de defensa
similares a las placas de Peyer del intestino desde un punto de vista morfo- de los pulmones. En los modelos animales, la exposición a lipopolisacáridos
lógico y se asocian de forma parecida al epitelio mucoso y a la vasculatura. o endotoxinas reduce la capacidad pulmonar para eliminar un inóculo
Por tanto, los microorganismos inhalados pueden atravesar la superficie bacteriano35. La infección por el virus de la inmunodeficiencia huma-
epitelial y encontrarse de forma inmediata con células relacionadas con el na (VIH) altera muchos de los componentes de defensa pulmonar del huésped.
procesamiento de los antígenos. Una vez que estos antígenos se procesan y Hay defectos cuantitativos que afectan inicialmente a los linfocitos T CD4
se presentan, es en el BALT donde se localizan los linfocitos B y T, estimu- naturales, y la cantidad de linfocitos T CD4 de memoria disminuye más
lándose para convertirse en células de memoria y en células efectoras con rápidamente con la infección más avanzada. Entre los defectos funcionales
la consiguiente producción de anticuerpos en dicho tejido. ocasionados por el virus están la alteración de la respuesta de recuerdo; la
Los antígenos inhalados en los alvéolos y capturados por las células inhibición de la respuesta a los antígenos solubles, seguida en el tiempo de la
que presentan dichos antígenos hacen que se activen las células linfoides disminución de la respuesta de los linfocitos T a aloantígenos y mitógenos;
intraalveolares. Estas células pueden estimular la migración de linfocitos el deterioro de la producción del interferón γ y la IL-2; y la disminución
de memoria hacia dicha zona, produciendo una acumulación localizada de de la producción de inmunoglobulinas36,37. En el BALT se ha observado la
linfocitos B y T específicos del antígeno, muchos de los cuales tienen una destrucción de células dendríticas y la degeneración de folículos linfoides,
función celular efectora. Como ocurre en otras zonas anatómicas, la unión de así como una presentación de antígenos defectuosa por parte de las células
los linfocitos T al endotelio constituye un primer paso crítico en el proceso dendríticas. Se han descrito anomalías de la quimiotaxis, la fagocitosis y el
inflamatorio y está mediado por la interacción de las integrinas del antígeno metabolismo oxidativo en los neutrófilos de los pacientes con síndrome de
asociado a la función de los leucocitos 1 (LFA-1), situadas en la superficie de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
los linfocitos, con ligandos expuestos por el endotelio en áreas de inflamación Se ha demostrado que varios fármacos que se prescriben de manera habi-
(moléculas 1 y 2 de adhesión intercelular y molécula 1 de adhesión celular tual, como el ácido acetilsalicílico, la eritromicina y la aminofilina inhiben
vascular). La expresión de estos ligandos en el endotelio pulmonar está las defensas del huésped in vitro o en modelos de laboratorio, pero no se
regulada al alza por mediadores inflamatorios como la IL-1, el interferón γ conoce con certeza su relevancia clínica38,39. Datos referidos a macrólidos
y el TNF-α, así como por lipopolisacáridos bacterianos. sugieren que poseen actividad inmunomoduladora que podría tener efectos be
Los linfocitos desempeñan varias funciones en el pulmón, como la neficiosos en algunos contextos40,41. Otras clases de fármacos, como los
producción de anticuerpos, actividad citotóxica (incluida la destrucción de inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas de receptores his-
células infectadas por virus), la producción de mediadores inflamatorios y tamínicos de tipo 2 (H2) y los fármacos antipsicóticos, se han asociado
la mediación de la tolerancia inmunitaria. El pulmón contiene una variedad a neumonía en estudios de población, si bien tal asociación ha sido cues-
de linfocitos T citotóxicos, como las células NK (sin restricción antigénica), tionada y aún no se ha determinado el mecanismo fisiopatológico exacto42-44.
las células citotóxicas que dependen de los anticuerpos y las células cito Otros factores que deterioran las defensas pulmonares del huésped son
tóxicas con especificidad antigénica. Los linfocitos T pulmonares producen la hipoxemia, la acidosis, la inhalación de tóxicos, las partículas contami-
un gran número de citocinas. Los modelos en ratones sugieren que los nantes del aire, el edema pulmonar, la uremia, la desnutrición, la medicación
linfocitos T no estimulados producen principalmente IL-2. Después de la inmunodepresora y la obstrucción mecánica45,46. También se ha demostrado
estimulación y la conversión en linfocitos T de memoria se producen dos en estudios clínicos recientes un aumento en el riesgo de neumonía con la
grupos distintos de citocinas. Los patrones de producción de citocinas de los hipotermia terapéutica que está aplicándose actualmente para el tratamiento
linfocitos T cooperadores (Th) 1 y Th2 observados en los modelos murinos de la parada cardiaca y los traumatismos craneales47.
tienen lugar también en los seres humanos, aunque parecen ser menos Los ancianos presentan un mayor riesgo de desarrollar neumonía
restrictivos. Los linfocitos Th1 producen interferón γ, IL-2, IL-6 e IL-10 y (v. cap. 310). Aunque numerosos factores desempeñan un papel importante en
contribuyen a la inmunidad mediada por células, mientras que los linfocitos este hecho, como el aumento de la cantidad y gravedad de las enfermedades
Th2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 y contribuyen a la función inmune subyacentes y un incremento del número de hospitalizaciones, las defensas
humoral. Además, la IL-3, el TNF-α, el factor estimulante de las colonias del huésped empeoran con la edad48. La menor eficacia del aclaramiento
de macrófagos y granulocitos y las quimiocinas son secretados tanto por el mucociliar y el retroceso elástico anormal pueden hacer que la tos y la lim-
fenotipo Th1 como por el Th2. Los linfocitos Th1 están implicados en las pieza de las vías respiratorias se vuelvan menos eficaces. Algunos grupos de
reacciones inflamatorias mediadas por células, mientras que los Th2 estimu- ancianos presentan una incidencia más elevada de microaspiración. Se han
lan la producción de anticuerpos, sobre todo IgE, y la actividad eosinofílica. comprobado cambios funcionales de la inmunidad celular y humoral en las
Sin embargo, parece haber respuestas de los Th1 y los Th2 en numerosas personas de edad avanzada, aunque todavía no se conoce con detalle su papel
respuestas inmunitarias. La interacción de las células reguladoras T con las en el desarrollo de la infección. Además, los ancianos presentan trastornos de
células dendríticas mucosas parece actuar de mediador en el fenómeno de la regulación inmune, de manera que aparece una inflamación poco intensa
la tolerancia inmunitaria en el pulmón. en los pulmones en ausencia de una infección detectable clínicamente.
Los episodios recurrentes de neumonía bacteriana sugieren la presencia
Deterioro de las defensas pulmonares de factores predisponentes específicos49-51. En los niños y los jóvenes, la
Cuando funcionan con normalidad, las defensas del pulmón son extre- neumonía recurrente se ha asociado a defectos en las defensas del huésped,
madamente eficaces para mantener concentraciones microbianas bajas de como aspiración recurrente, asma, cardiopatías o neumopatías congénitas
las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, se conocen varios factores y alteración de la función inmunitaria52-55. Los defectos congénitos de la
que interfieren con estas defensas y predisponen al huésped a la infección. actividad ciliar y la FQ son otras entidades clínicas que se asocian a neumo-
Las alteraciones del nivel de consciencia por cualquier etiología (ictus, nía recurrente en los jóvenes56,57. Las anomalías pulmonares estructurales,
convulsiones, intoxicaciones por fármacos, anestesia, alcoholismo e incluso como la bronquiectasia y el secuestro pulmonar, también constituyen fac-
el sueño normal) pueden comprometer el cierre de la epiglotis y permitir tores predisponentes importantes para las poblaciones de pacientes jóvenes
la aspiración de flora orofaríngea en las vías respiratorias inferiores26. El y mayores. Los avances en el conocimiento de las bases moleculares de
tabaquismo, quizás el factor más común implicado en la alteración de los la respuesta inflamatoria han puesto de relieve la existencia de diversos
mecanismos de defensa pulmonares naturales, trastoca tanto la función polimorfismos genéticos asociados a una predisposición para desarrollar
mucociliar como la actividad de los linfocitos T y B27,28. neumonía. Es importante saber que estos defectos pueden asociarse a un
El alcohol no solo deteriora los reflejos tusígeno y epiglótico, sino que espectro reducido de microorganismos potenciales que pueden ayudar a
también se asocia a un aumento de la colonización de la orofaringe con identificar el defecto22,24,55.
bacilos aerobios gramnegativos, a una disminución de la movilidad de los Aunque la mayoría de los defectos congénitos de las defensas del hués-
neutrófilos y a un metabolismo oxidativo de los fagocitos y una quimiotaxis ped aparecen en la infancia, la hipogammaglobulinemia variable común
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puede aparecer por primera vez en la madurez con neumonía recurrente. de cualquier etiología deben hacer sospechar una infección por anaerobios por
Los defectos adquiridos de las defensas del huésped son más variados y aspiración del contenido oral26.
abarcan neoplasias malignas (linfoma, leucemia linfocítica crónica, mielo- Es necesario comentar de forma especial la relación entre la neumonía
ma), infecciones (SIDA) y causas iatrogénicas (depresión de la inmunidad y los pacientes con EPOC69. Aunque no hay estudios bien controlados,
realizado en Estados Unidos en más de 2.000 adultos con NEH, siendo solo implicar a microorganismos de la familia enterobacteriáceas, P. aeruginosa
el 0,7% del total de casos de la cohorte debido a Staphylococcus aureus resis- y S. aureus, infrecuentes en la enfermedad extrahospitalaria81. La neumonía
tente a meticilina (SARM)64. A pesar de ello, en el estudio se puntualizó que en los ancianos, sobre todo en los que están postrados o tienen enfermedades
el 30% de los adultos recibieron antibacterianos dirigidos contra el SARM. crónicas, se asocia más a menudo a bacilos gramnegativos que la neumonía
Se ha observado que la neumonía se produce con más frecuencia en en las poblaciones más jóvenes, pero dicha asociación sigue siendo poco
pacientes con varias enfermedades subyacentes, como insuficiencia cardiaca clara 82,83. En general, las infecciones en los ancianos suelen deberse a
congestiva, diabetes, alcoholismo y EPOC. En una serie de 292 pacien- S. pneumoniae, las cepas no tipificables de H. influenzae, M. catarrhalis o a
tes con neumonía se encontró que solo el 18% no presentaba enfermedades neumonía por aspiración. La neumonía es una manifestación del enveje-
subyacentes65. Ciertos estilos de vida, como el tabaquismo, el alcoholis- cimiento: la incidencia anual de los casos de la enfermedad que requieren
mo (especialmente en los varones), el contacto con niños y mascotas y la hospitalización aumenta con la edad, y los registros más altos se dan en
cohabitación con más de 10 personas en la misma casa pueden aumentar pacientes de 80 años o más (164 por 10.000 adultos)84. Se ha reconocido
el riesgo de neumonía66. Las infecciones virales de las vías respiratorias que los pacientes ambulatorios en contacto con el hospital desarrollan
altas pueden predisponer a neumonía y pueden asociarse a cuadros más neumonías por microorganismos que pueden observarse tanto en NEH
graves67,68. Las manipulaciones dentales recientes, las dosis excesivas de como en neumonías hospitalarias85,87 (v. más adelante la sección «Síndromes
sedantes, las convulsiones, el alcoholismo o la pérdida de la consciencia neumónicos»).
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de ser mantenida, remitente o, a veces, en picos. Sin embargo, los patrones
TABLA 67.3 Neumonía: etiología sugerida
febriles por sí mismos no sirven para establecer un diagnóstico específico.
por los antecedentes de exposición
Debe evitarse la medición de la temperatura oral para reducir el error cau-
MICROORGANISMO sado por la respiración rápida por la boca. Para valorar la hidratación y el
Parte II Síndromes clínicos principales
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN INFECCIOSO volumen de líquidos intravascular es útil registrar los cambios posturales de
la presión arterial y la frecuencia del pulso. Normalmente, el pulso aumenta
Exposición a enfermedades concurrentes Neisseria meningitidis,
en residencias escolares o universitarias Mycoplasma pneumoniae 10 latidos/minuto por cada grado centígrado que sube la temperatura. Un
o en el entorno domiciliario déficit de la relación entre temperatura y pulso (p. ej., una bradicardia relativa
para la intensidad de la fiebre) debe sugerir infección viral, por micoplas-
Exposiciones ambientales mas, por clamidias, tularemia o infección por Legionella. La cianosis, una
Exposición a aerosoles contaminados (p. ej., Enfermedad del legionario frecuencia respiratoria rápida, la utilización de los músculos accesorios de la
aires acondicionados, suministros de agua respiración, la retracción esternal y el aleteo nasal sugieren un compromi-
hospitalarios) so respiratorio grave.
Exposición a pelo de cabra, lana virgen, piel Ántrax Los abscesos cutáneos o «marcas» derivadas de la drogadicción por vía
de animales parenteral pueden apuntar hacia una fuente de bacteriemia, con subsiguiente
Ingestión de leche no pasteurizada Brucelosis
neumonía o embolia séptica pulmonar, por diseminación hematógena. La
miringitis ampollosa es un hallazgo poco habitual pero significativo de
Exposición a excrementos de murciélagos (cuevas) Histoplasmosis neumonía por micoplasmas (observada en voluntarios a los que se les admi-
o al polvo de suelos enriquecidos con guano
nistraron infecciones nasales). La presencia de una dentición en mal estado
Exposición a agua contaminada con orina animal Leptospirosis debe hacer pensar en una infección mixta por la aspiración de anaerobios y
Exposición a excrementos, orina o saliva Hantavirus
aerobios que colonizan la orofaringe. Aunque las personas sin dientes pueden
de roedores desarrollar neumonía por anaerobios como resultado de la aspiración, esta
infección no es frecuente88.
Exposición a bioterrorismo potencial Ántrax, peste, tularemia La exploración del tórax puede revelar un retraso inspiratorio en el lado
Exposiciones zoonóticas de la lesión, lo cual es sugestivo de neumonía bacteriana. La respiración
profunda provoca tos en ocasiones. Al principio del proceso pueden faltar
Trabajo en un matadero o como veterinario Brucelosis
signos concluyentes de afectación pulmonar o manifestarse solo como ester-
Exposición a ganado vacuno, cabras o cerdos Ántrax, brucelosis tores finos. La exploración del tórax puede revelar estos signos tempranos
Exposición a ardillas terrestres, ardillas listadas, Peste de neumonía, aunque la radiografía del tórax sea normal. La evidencia de
conejos, suricatos, ratas en África o la zona consolidación (matidez a la percusión, ruidos respiratorios bronquiales
sudoccidental de Estados Unidos y egofonía [cambios de vibraciones de E a A]) es altamente indicativa de
Caza o exposición a conejos, zorros, ardillas Tularemia
infección bacteriana, pero puede estar ausente en dos tercios de los pacientes
que se encuentran lo bastante enfermos como para estar hospitalizados, y
Picaduras de moscas o garrapatas Tularemia es más probable que falte en los pacientes tratados de forma ambulatoria89.
Exposición a pájaros (loros, cotorras, cacatúas, Psitacosis Los pacientes con infección por Mycoplasma o Pneumocystis, tuberculosis
palomas, pavos) o infección viral pueden mostrar pocas anomalías en la exploración física, a
Exposición a perros y gatos infectados Pasteurella multocida, fiebre Q
pesar de la presencia de infiltrados muy evidentes en las imágenes de tórax.
(Coxiella burnetii) Se ha cuestionado la utilidad global de la anamnesis y la exploración física
para detectar la presencia de neumonía90. La probabilidad de detectar una
Exposición a cabras, ganado vacuno, ovejas, Fiebre Q (C. burnetii) neumonía varía en función de la población de pacientes, de la prevalencia
animales domésticos infectados y a sus
secreciones (leche, líquido amniótico, de neumonía en dicha población, de los valores considerados umbrales
placenta, heces) para definir una constante vital como anormal y de la capacidad del médi-
co para detectar datos físicos anormales. Existe una gran variabilidad entre los
Antecedentes de viajes observadores en cuanto a la detección de los signos y los síntomas. En una
Residencia o viajes al valle de San Joaquín, al sur Coccidioidomicosis serie, tres examinadores que vieron a los mismos pacientes no llegaron a un
de California, al sudoeste de Texas, sudoeste acuerdo consistente sobre los resultados de la exploración física. El diagnós-
de Arizona, Nuevo México tico de neumonía podía alcanzarse solo con una sensibilidad del 47-69% y
Residencia o viajes a los valles de los ríos Histoplasmosis, blastomicosis una especificidad del 50-75%90.
Mississippi u Ohio; o al Caribe, América Ciertos signos poco frecuentes, como las egofonías y los movimientos
Central, África o Asia meridional asimétricos del tórax, tienen un valor predictivo positivo de neumonía alto,
Residencia o viajes a China meridional SRAG, gripe aviar pero su frecuencia es tan baja que su utilidad es limitada. En varios estudios
se ha valorado el uso de normas clínicas de predicción para determinar la
Residencia o viajes a la península Arábiga SROM-CoV
presencia o ausencia de neumonía basándose en múltiples datos de la explo-
Residencia o viajes al sudeste asiático Paragonimiasis, melioidosis ración física91. La ausencia de cualquier anomalía de las constantes vitales
Residencia o viajes a las Antillas, Australia Melioidosis
(es decir, frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto, frecuencia
o la isla de Guam cardiaca >100 latidos/minuto y temperatura >37,8 °C) se ha asociado a
una posibilidad menor del 1% de que el paciente padezca una neumonía,
SRAG, síndrome respiratorio agudo grave; SROM-CoV, síndrome respiratorio asumiendo una prevalencia de neumonía del 5% en la población estudiada.
de Oriente Medio-coronavirus.
Por el contrario, la combinación de tos, fiebre, taquicardia y disminución de
los ruidos pulmonares y crepitantes aumenta la posibilidad de que el paciente
Entre los aspectos relevantes de la anamnesis de un paciente que pue- padezca una neumonía a un 40-50%. Por tanto, aunque son variables y no
den sugerir microorganismos infecciosos potenciales específicos están los definitivas, la anamnesis y la exploración física completas pueden ser muy
antecedentes laborales, de contacto con animales y de viajes (tabla 67.3). En útiles para orientar el proceso diagnóstico de neumonía (v. tabla 67.3)
ocasiones, una anamnesis cuidadosa sugiere la presencia de una enfermedad
pulmonar no infecciosa, como tumores, sarcoidosis, granulomatosis con Pruebas diagnósticas
poliangeítis (GPA; antes conocida como granulomatosis de Wegener) o La presencia de neumonía viene sugerida por características clínicas obte-
embolias pulmonares; todos estos cuadros pueden simular una neumonía. nidas de una anamnesis y una exploración física detalladas y se confirma
Los pacientes con antecedentes de varios episodios de «neumonía», con con radiografías de tórax, en las que se aprecia la presencia de infiltrado.
signos de imagen anómalos que no se resuelven, deben ser evaluados para El papel de las pruebas microbiológicas en la identificación de la etiología
detectar una posible causa no infecciosa. específica es un elemento importante del tratamiento, aunque controver-
tido. La mayoría de los regímenes antibióticos empíricos tiene éxito en el
Exploración física tratamiento de la NEH, en especial en los casos de leves a moderados. En los
La mayoría de los pacientes con neumonía aguda, aunque no todos, tienen estudios comparativos del tratamiento contra patógenos específicos mediante
un aspecto enfermo, si bien en ocasiones los ancianos se muestran a veces terapia empírica o guiada por laboratorio no se han encontrado diferencias
apáticos. Se observa fiebre en el 65-90% de los pacientes con neumonía. Pue- en cuanto a la eficacia, si bien la terapia empírica se asociaba a un mayor
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número de efectos secundarios92. Los esfuerzos por determinar la etiología
específica de la neumonía extrahospitalaria están justificados por el hecho
de que 1) permiten a los especialistas estrechar el espectro antibiótico y usar
menos fármacos, disminuyendo de este modo la exposición del paciente
del esputo, la mayoría de los laboratorios de microbiología utilizan un tumefacción capsular positiva en un paciente con neumonía neu-
sistema de puntuación para procesar solo muestras con contaminación mocócica.
orofaríngea mínima. No hay directrices definitivas, aunque el número de
neutrófilos y de células epiteliales debe cuantificarse en campos de pocos
aumentos (×100), reservando el examen posterior para las muestras que (v. fig. 67.2). Cuando se aplica el criterio estricto de positividad en la tinción de
contienen 25 o más neutrófilos y 10 o menos células epiteliales105. Las mues- Gram (el hallazgo de microflora predominante o más de 10 diplococos gram-
tras con más células epiteliales y menos neutrófilos no suelen ser diagnós- positivos con forma de punta de lanza por campo con aceite de inmersión
ticas y deben desecharse. Estos criterios resultan problemáticos en pacientes [×1.000], o ambos) se ha demostrado que su especificidad para identificar
neutropénicos y requieren notificación del laboratorio si se considera que los neumococos es del 85%, con una sensibilidad del 62%106. Puesto que los
el cultivo debe ser procesado. Deben registrarse las características morfo- neumococos pueden formar parte de la microflora de la nasofaringe en el
lógicas y de tinción de todas las bacterias y realizar una estimación de los 10-50% de los adultos sanos y suelen colonizar las vías respiratorias inferiores
microorganismos que predominan (figs. de 67.2 a 67.6). También debería en los pacientes con bronquitis crónica, la identificación del microorganismo
anotarse la ausencia de predominio de alguna bacteria. no significa que este constituya la causa de la enfermedad107. Sin embargo,
En un contexto clínico adecuado, un predominio de diplococos grampo según nuestra experiencia, el gran número de neumococos necesarios para
sitivos con forma de punta de lanza debe sugerir infección neumocócica producir una tinción de Gram positiva es inusual en los portadores.
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Parte II Síndromes clínicos principales 896
FIG. 67.4 Esputo expectorado con cocobacilos gramnegativos FIG. 67.7 Esputo expectorado con bacilos ácido-alcohol resistentes
(flechas) de un paciente con neumonía por Haemophilus influenzae. en un paciente con infección por Mycobacterium tuberculosis.
vos del material obtenido durante el procedimiento han reducido al mínimo de investigación de la NAR se ha comparado favorablemente la aspiración
el problema de la contaminación orofaríngea y han ayudado a diferenciar la endotraqueal a ciegas con cultivos cuantitativos con los procedimientos
colonización de una infección verdadera. En el tejido pulmonar afectado por broncoscópicos136. Con un umbral mayor de 105 unidades formadoras de
neumonía existen, aproximadamente, entre 106-108 microorganismos por mi colonias (UFC)/ml, la sensibilidad para predecir la neumonía asociada
lilitro. Teniendo en cuenta la dilución de las muestras, se ha utilizado un al respirador era comparable a la de los procedimientos de lavado o del
recuento bacteriano de más de 103-104 como punto de corte para determinar cepillo protegido, aunque la especificidad era algo más baja136. Además, no
la importancia clínica de la cepa aislada. El rendimiento diagnóstico de la se observaron diferencias en la mortalidad, en la duración de la estancia
broncoscopia ronda el 50% cuando se realiza prospectivamente en las fases en la UCI ni en la duración de la ventilación mecánica cuando se usaron
iniciales de una NEH123. cultivos endotraqueales cuantitativos como medio de diagnóstico único en
La broncoscopia con un cepillo de muestras protegido puede alcanzar comparación con el lavado broncoalveolar y el cepillo de muestras protegido.
una sensibilidad de hasta el 82-100%, y del 36% como mínimo, con una Otros han observado índices de falsos negativos de más del 30% y muchos
especificidad de hasta el 60-77%, y como mínimo del 50% para el diagnóstico más microorganismos aislados con aspiración endotraqueal que con el
de neumonía bacteriana124-126. Las diferencias en los criterios de inclusión y cepillado137. Por otra parte, en el contexto de una NAR sigue habiendo preo-
exclusión, las distintas definiciones de neumonía y la aceptación o el rechazo cupación por el error del muestreo y por el potencial de que haya patógenos
de pacientes con cambios recientes de los antibióticos pueden explicar las distintos en segmentos pulmonares diferentes. En la actualidad, ninguna de
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estas técnicas ha conseguido demostrar una mejoría de la precisión diagnós- El empiema se define como la presencia de pus en el espacio pleural y
tica de la NAR y en estudios de resultados clínicos se ha comprobado que representa una manifestación tardía de los derrames pleurales complicados.
la mortalidad derivada de dichas neumonías permanece invariable, con La presencia de empiema obliga a realizar un drenaje del espacio pleural.
independencia de que se aplique un procedimiento broncoscópico o no Los derrames pleurales complicados tienen resultados positivos del cultivo
Parte II Síndromes clínicos principales
broncoscópico para el diagnóstico138,139. en más del 24% de los casos, convirtiendo la toracocentesis y el cultivo del
líquido en instrumentos valiosos para alcanzar un diagnóstico etiológico de
Biopsia pulmonar la neumonía subyacente148,149. Otras herramientas diagnósticas han demos-
Los medios directos para obtener material diagnóstico en los pacientes trado su utilidad para la identificación de microorganismos asociados a
con neumonía consisten en la aspiración pulmonar percutánea, la biopsia los derrames pleurales. La tecnología de la PCR ha sido de gran ayuda
pulmonar transbronquial, la toracoscopia asistida por vídeo y la biop- para la detección de M. tuberculosis y para definir la causa en los casos con
sia pulmonar abierta. Por lo general, estos procedimientos se reservan para cultivos negativos149,150. La adenosina desaminasa, una enzima asociada a los
casos de neumonía en huéspedes deteriorados y en poblaciones pediátricas, linfocitos, puede utilizarse también para detectar M. tuberculosis, con una
en los que no se dispone de esputo de forma rutinaria. sensibilidad y una especificidad referidas superiores al 90%151,152, aunque el
Los procedimientos de biopsia rara vez se indican en los pacientes con rendimiento real en este campo parece ser inferior.
neumonía aguda previamente sanos. Las indicaciones y la utilidad de estos
procedimientos invasivos siguen siendo controvertidas. La aspiración pul- Hemocultivos, pruebas serológicas
monar percutánea guiada por tomografía computarizada (TC) ha demos- y análisis de orina, incluida la detección
trado ser un procedimiento eficaz para diagnosticar infecciones micóticas de antígenos
focales en los pacientes de trasplante140. Los hemocultivos son positivos en el 4-17% de los pacientes hospitali-
La biopsia pulmonar, abierta o videoasistida, sigue siendo el procedi- zados con NEH, y la frecuencia de resultados positivos aumenta con la
miento invasivo definitivo para alcanzar un diagnóstico etiológico de la gravedad de la enfermedad93,123,153-155. Algunos estudios han apuntado que
neumonía en los pacientes inmunodeprimidos. Su rendimiento diagnós- la positividad de los hemocultivos aporta poca información al tratamiento
tico es del 60-100%141,142. La incidencia de diagnósticos inesperados en los de los pacientes ingresados con una NEH y no pronostica un aumento de
pacientes inmunodeprimidos que podrían condicionar una modificación la mortalidad156-158. Sin embargo, la presencia de hemocultivos positivos
del tratamiento puede ser mayor del 50%143. La incidencia de neumotórax verdaderos es muy específica, ayuda a limitar el uso de antibióticos y puede
y hemorragia suele ser menor del 10%141, aunque la tasa global de com- identificar la presencia de microorganismos inusuales que, de otro modo,
plicaciones está entre el 22-28% en pacientes con síndrome de dificultad no estarían cubiertos convenientemente por la antibioterapia empírica159,160.
respiratoria aguda (SDRA) o después de un trasplante de órgano sólido143. Diversos trabajos han constatado la posibilidad de utilizar diferentes carac-
terísticas clínicas para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad
Análisis de los derrames pleurales de padecer bacteriemia154,155. En particular, los pacientes que tienen dos
Las características de los derrames pleurales y su importancia en el diagnós- o más datos de hepatopatía crónica, dolor pleurítico, taquicardia, taquip-
tico diferencial de las enfermedades pulmonares se analizan en el capítulo 68. nea o hipotensión sistólica y ausencia de antibioterapia previa tienen una
El derrame pleural, o derrame paraneumónico, aparece en el 20-40% de los incidencia de bacteriemia de, por lo menos, el 14%, pudiendo llegar a una in
pacientes ingresados con neumonía y la incidencia de afectación pleural cidencia del 63% en aquellos con cuatro o más de estos datos155. Queda
grave ha aumentado en los últimos años144-146. La incidencia de derrames claro que deben obtenerse hemocultivos antes de administrar antibióticos
pleurales asociados a neumonía varía según el microorganismo etiológico, a todos los pacientes con NEH lo suficientemente enfermos como para
desde aproximadamente el 40-57% en el caso de los neumococos hasta el estar hospitalizados con dos o más de estas características, así como en los
50-70% en el de los bacilos gramnegativos y el 95% en el de los estreptococos pacientes inmunodeprimidos, en los ingresados con NAAS o en los que
β-hemolíticos103,147. Los cultivos del líquido pleural, cuando son positivos, padecen neumonía adquirida en el hospital. La IDSA y la ATS también
son específicos para el microorganismo responsable de la neumonía subya- han recomendado la realización de hemocultivos en los pacientes que son
cente. Además, el análisis del líquido pleural puede desempeñar un papel ingresados en la UCI o en aquellos que presentan una lesión cavitaria,
importante para establecer el momento más oportuno para llevar a cabo un leucopenia, alcoholismo activo, asplenia, antígeno urinario neumocócico
drenaje y para diferenciar otras causas de infiltrados pulmonares que pueden positivo o un derrame pleural95. Además, como no siempre se encuen-
parecerse a la neumonía, como la tuberculosis, los tumores, la embolia tra la causa de la neumonía, es importante valorar la respuesta clínica al
pulmonar y las enfermedades del colágeno vascular. Así pues, el análisis del tratamiento inicial, y los hemocultivos pueden ser de ayuda en los pacientes
líquido pleural ha de considerarse firmemente en pacientes con neumonía que no responden al tratamiento antibiótico160.
aparente y derrame pleural, si los hallazgos radiológicos no son acordes Se han empleado varios análisis para detectar patógenos que son difí-
con la sobrecarga de líquido. Cuando los neutrófilos no son el tipo celular ciles de aislar con las técnicas de cultivo de rutina. Las pruebas serológicas
predominante en el espacio pleural debe buscarse un diagnóstico diferente se han aplicado para diagnosticar infecciones causadas por especies de
al de la neumonía bacteriana. Las muestras de biopsia pleural de pacientes Legionella, M. pneumoniae, especies de Chlamydia y Coxiella burnetii. La
con neumonía bacteriana aguda son inespecíficas y, por tanto, se usan poco sensibilidad y especificidad de estas pruebas variables, así como su utilidad
para el diagnóstico diferencial. global para realizar un diagnóstico rápido, son limitadas. Los Centers for
Los derrames paraneumónicos pueden dividirse en tres etapas144,147. La Disease Control and Prevention (CDC) y el Laboratory Centre for Disease
primera, o etapa exudativa, tiene un cultivo negativo, un pH mayor de 7,2, Control (LCDC) han establecido estándares diagnósticos para los análisis de
un valor de glucosa mayor de 60 mg/dl y un valor de lactato deshidrogenasa Chlamydia161. Se ha recomendado la microinmunofluorescencia (MIF) para
(LDH) tres veces menor que el límite superior de la normalidad. Esta etapa antígenos séricos de Chlamydia, si bien se dispone de enzimoinmunoanáli-
se debe a la entrada de líquido intersticial pulmonar en el espacio pleural y sis (EIA), que pueden ser más sensibles y específicos162. Para definir la positivi
al aumento de la permeabilidad de los capilares en la pleura. Estos derrames dad del análisis MIF se usa un título de IgM mayor de 1:16 o una elevación
pleurales no complicados y suelen resolverse tratando la enfermedad subya- por cuatro del valor de la IgG. La utilización de un solo valor de IgG no se
cente. Cuando no se tratan convenientemente se infectan por microorganis- considera una prueba definitiva. Dado que los análisis presentes muestran
mos responsables de la neumonía subyacente y pasan a la segunda etapa, o variaciones de un día para otro, se ha sugerido el análisis simultáneo de los
fibropurulenta. Esta etapa se asocia a cultivos microbianos positivos, un pH títulos en la fase aguda y de convalecencia. Una elevación por cuatro en la
menor de 7,2, valores de glucosa menores de 60 mg/dl y un valor de lactato IgG, en lugar de un título de IgG aislado, se acepta como prueba positiva para
deshidrogenasa tres veces mayor del límite superior de la normalidad. Se M. pneumoniae163. Aunque un título de IgM elevado sugiere una infección
convierte entonces en un derrame complicado que requiere drenaje. El dato reciente, es frecuente que se produzca una reinfección por Mycoplasma y no
más sensible para determinar si un derrame requiere drenaje es el valor de siempre se observa una elevación de la IgM164. Las crioaglutininas pueden
pH del líquido pleural menor de 7,2. Esto suele suceder antes de que se estar elevadas en infecciones por M. pneumoniae. Los títulos mayores o
desarrollen otros parámetros clínicos asociados a los derrames pleurales iguales a 1:4 son sugestivos de infección por M. pneumoniae. Las tecnologías
complicados144. Cuando se utiliza el pH para determinar la necesidad de de amplificación de ácidos nucleicos se están explorando como modalidades
drenaje de un derrame pleural debería medirse con un aparato de gasometría diagnósticas alternativas para las infecciones por micoplasmas y clamidias y,
y no con un analizador de pH o con una tira de pH, ya que esas mediciones en general, han detectado tasas de positividad notablemente inferiores a las
son imprecisas. Cuando no se tratan, los derrames fibropurulentos pasarán de los estudios serológicos, lo que indica que estos últimos presentan una
a la tercera etapa, en la que se forma una costra pleural gruesa que limitará especificidad para la infección aguda muy inferior a la que previamente se
la expansión pulmonar normal. les atribuía163,165,166.
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S. pneumoniae produce diversos antígenos y marcadores de superficie en lugar de una infección verdadera y el mantenimiento durante semanas
específicos de tipo o de género167. Aunque se han estudiado métodos de de los resultados positivos una vez que se ha resuelto la infección161,189. Un
detección de antígenos y de anticuerpos, ninguno ha tenido relevancia inconveniente de la prueba es que no se aísla ningún microorganismo y, por
clínica. Se han aplicado técnicas de PCR a la sangre total para detectar tanto, no se realizan antibiogramas. Por otra parte, en los análisis retros-
análisis es que la antigenuria puede persistir durante semanas o meses des- terminales. También puede haber una congestión hemorrágica difusa de los
pués del tratamiento. tabiques alveolares196. Los hallazgos anatomopatológicos que acompañan a
Se ha desarrollado una prueba de inmunocromatografía de membrana los radiográficos suelen consistir en zonas parcheadas peribronquiales con
para detectar el polisacárido C del antígeno de la pared celular que se encuen- aspecto de «vidrio esmerilado», consolidación del espacio aéreo y nódulos
tra en todos los S. pneumoniae en la orina de los pacientes con neumonía pequeños mal definidos. Se ha observado afectación difusa y localizada con
(Binax NOW)187. Se trata de un método de diagnóstico extremadamente útil patrones intersticial y alveolar (fig. 67.12)196. Hay una pequeña diferencia
en el caso de la neumonía neumocócica. Usando varias pruebas diagnós- radiológica entre las distintas etiologías virales de la neumonía. La de la
ticas estándar como controles, se ha observado una sensibilidad global del gripe se asocia a consolidación del espacio aéreo parcheada, poco definida,
65,5-100%, una especificidad del 94-100% y valores predictivos positivos del que confluye rápidamente. La neumonía de la varicela conlleva general-
62%188-190. En general, las sensibilidades han sido altas en los episodios de mente afectación peribronquial con infiltrados nodulares. Los adenovirus,
bacteriemia y los rendimientos aumentaban ligeramente cuando se concen- el herpes simple y el citomegalovirus, que son más frecuentes en los hués-
traba la orina. La prueba no se ve afectada por el uso previo de antibióticos. pedes inmunodeprimidos, pueden asociarse a bronconeumonía difusa
Entre los problemas potenciales con los análisis de antígenos en orina están bilateral, zonas de hiperinsuflación, atelectasia y opacidades nodulares.
los resultados débilmente positivos secundarios a microorganismos no neu- También puede observarse consolidación lobular o subsegmentaria similar
mocócicos, los resultados falsos positivos en niños portadores nasofaríngeos a la neumonía bacteriana en pacientes infectados por adenovirus y herpes
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Parte II Síndromes clínicos principales 900
FIG. 67.8 (A) Radiografía de tórax normal. (B) Infiltrado parcheado que representa una bronconeumonía en un paciente con infección por Streptococcus
pneumoniae.
simple. La neumonía por hantavirus suele manifestarse con edema inters- representan en realidad una neumonía209. En el huésped inmunodeprimido
ticial que puede progresar hacia consolidación, lo que representa un sín- en el que la infección es solo una de las posibles causas de anomalías en
drome de hiperpermeabilidad capilar pulmonar. La afectación bilateral y el la radiografía de tórax, la TC de tórax puede ayudar a definir mejor una
derrame pleural son frecuentes y cuando están presentes se asocian a un peor radiografía de tórax «dudosa» y a localizar las áreas del pulmón afectadas
pronóstico197. Tanto los casos de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) para guiar los procedimientos de biopsia. La TC también es más sensible
secundario a coronavirus como de un coronavirus novedoso identificado en para definir afectación parenquimatosa en la UCI y en pacientes de más de
2012 pueden ocasionar una neumonía que comienza, sobre todo, en forma de 65 años. Ciertas infecciones, como las causadas por Aspergillus, M. tuber-
infiltrados basales bilaterales que adoptan principalmente un patrón inters- culosis y Pneumocystis, tienen aspectos característicos en la TC que, en el
ticial. Se ha descrito con frecuencia la progresión a un patrón del espacio contexto clínico correcto, pueden hacer innecesarios los procedimientos
aéreo simétrico grave198-200. Recientemente se han definido otros patógenos invasivos. Tanto la ecografía como la TC pueden ser más sensibles para
pulmonares virales en seres humanos, como metaneumovirus y bocavirus. definir los derrames pleurales que las placas simples210. Técnicas como la
La mayoría de los casos en seres humanos por metaneumovirus consisten resonancia magnética de perfusión y las técnicas de medicina nuclear no
en infecciones de las vías respiratorias superiores en los niños; también se suelen emplearse en pacientes con NEH. En los inicios de la epidemia de
han descrito casos de neumonía en adultos201,202. En el 50% de los casos SIDA, la gammagrafía con galio se utilizó para contribuir al diagnóstico
se observan infiltrados en varios lóbulos, y los derrames pleurales no son de la infección por Pneumocystis, incluso en pacientes con radiografías de
inusuales. La neumonía por bocavirus suele aparecer con más frecuencia en tórax normales.
los niños y se ha asociado a infiltrados parcheados o intersticiales similares
a los observados en otras infecciones virales respiratorias comunes203 SÍNDROMES NEUMÓNICOS
La neumonía por micoplasmas suele manifestarse con un patrón inters- Neumonía extrahospitalaria aguda
ticial de distribución peribronquial y perivascular204. En el 38% de los pacien- Una extensa lista de microorganismos bacterianos, micóticos, virales y
tes se aprecia consolidación, generalmente en el lóbulo inferior. Una vez que protozoarios pueden provocar neumonía. Puesto que en la evaluación inicial
se alcanza esta fase de consolidación es difícil diferenciar radiológicamente rara vez se alcanza un diagnóstico etiológico específico, el tratamiento
entre la neumonía bacteriana y por micoplasmas. La cavitación es poco fre- con antibióticos suele instaurarse, por lo general, de forma empírica. La
cuente, aunque puede observarse derrame pleural en el 20% de los casos204,205. definición de los síndromes neumónicos basada en los parámetros clínicos,
Chlamydia pneumoniae provoca, sobre todo, afectación de un solo lóbulo epidemiológicos, radiográficos y de laboratorio, con un número limitado de
asociada a broncogramas aéreos193. microorganismos que se asocian normalmente a cada síndrome, ha ayudado
La enfermedad del legionario puede manifestarse al principio con un al especialista a seleccionar el tratamiento empírico más razonable para los
cuadro radiológico similar al de la neumonía por micoplasmas. En el lóbulo microorganismos implicados con más probabilidad. Muchos de los sín-
inferior se percibe un patrón finamente nodular o intersticial parcheado206. dromes tienen signos y síntomas solapados, que a veces hacen imposible la
Sin embargo, al contrario que en la neumonía por micoplasmas, es frecuente identificación de un síndrome específico en un individuo212,213. El incremento
observar la afectación de más de dos lóbulos. También son frecuentes la en la población de pacientes de edad avanzada, con patología asociada
progresión rápida y los derrames pleurales. La neumonía por Legionella más variada y numerosa, la aplicación creciente de inmunomoduladores
micdadei puede manifestarse con nódulos pulmonares, únicos o múltiples, biológicos como los inhibidores del TNF, el mayor contacto con diferentes
así como con infiltrados segmentarios. Al igual que en la neumonía por aspectos del sistema sanitario y las disminuciones en la prevalencia de
L. pneumophila, es característica la progresión radiológica rápida de la S. pneumoniae y H. influenzae tipo B, debido al uso de las correspondientes
enfermedad207. vacunas, han conducido a una serie de presentaciones, microorganismos
Se ha demostrado que la TC torácica mejora para la caracterización etiológicos y estrategias de tratamiento empírico más amplias. Muchos de
radiográfica de la infección pulmonar208-210. En el huésped inmunocompe- los microorganismos descritos más recientemente están convirtiéndose en
tente, la TC del tórax puede revelar infiltrados no presentes en la radiografía causas potenciales de neumonía extrahospitalaria. Hay varios subgrupos que
de tórax en el momento de la presentación inicial en un servicio de urgencias se encuadran dentro de la descripción de la neumonía extrahospitalaria en
y, en algunos pacientes, permite descartar la NEH.211 La TC torácica es útil función de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, los procesos
para evaluar la neumonía recurrente, una anomalía radiográfica torácica mórbidos asociados, la necesidad de ingreso hospitalario y el contexto
como el carcinoma, que predispone a la neumonía, o las infecciones que epidemiológico.
no responden al tratamiento. La neumonía que se desarrolla tras una obs- Los pacientes con NEH aguda suelen estar entre la mitad de su sexta
trucción causada por un tumor, otras masas o un cuerpo extraño, así como década de vida y el final de la séptima. Los picos de incidencia de la enfer-
el absceso pulmonar se definen mejor con la TC que con las radiografías de medad neumocócica bacteriémica suelen producirse a mediados del invierno
tórax habituales208. Sin embargo, la exposición a más radiación (la procedente y principios de la primavera, mientras que los casos debidos a Legionella son
de una TC es igual a la de seis o siete radiografías de tórax) y el aumento del más frecuentes en verano211,214. No obstante, no existe ninguna «estación
gasto han limitado su aplicación como procedimiento radiográfico inicial. de la neumonía» y la enfermedad puede presentarse a lo largo de todo el
Además, no está claro si todas las anomalías detectadas en la TC de tórax año. La mayoría de los pacientes (58-89%) padece una o más enfermedades
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estar cavitadas de varios días de síntomas 215. Se observa tos en más del 80-90%de los
pacientes, productiva en más del 60% de ellos59,215-217. El dolor en el tórax
Con signos de obstrucción Neoplasia maligna con infección
bacteriana está presente en el 35-48% de los casos, con escalofríos en el 40-70% y
hemoptisis en cerca del 15%59,215,216.
Tomografía computarizada Varios síntomas extrapulmonares se han asociado a la neumonía, entre
Opacidades en vidrio esmerilado: aumento Pneumocystis, Mycoplasma, hongos, ellos fatiga (91%), anorexia (71%), sudoración (69%) y náuseas (41%)59.
localizado en atenuación pulmonar CMV y otros virus Tanto los hallazgos respiratorios como los extrapulmonares se producen
Patrón de árbol en brote: refleja Bacterias, micobacterias, hongos, virus,
con menos frecuencia en los grupos de mayor edad60
la presencia de bronquiolos llenos incluidos el VRS y el parainfluenza, La exploración física pone de manifiesto fiebre en el 68-78% de los casos,
de material inflamatorio y otros patógenos atípicos pero puede observarse con menos frecuencia en las poblaciones de más edad.
La taquipnea (frecuencia respiratoria >24-30 respiraciones/minuto) aparece
CMV, citomegalovirus; PCP, neumonía por P. jirovecii; SRAG, síndrome respiratorio
agudo grave; SROM, síndrome respiratorio de Oriente Medio; VHS, virus del herpes
en el 45-69% de los pacientes, y puede observarse con más frecuencia en los
simple; VRS, virus respiratorio sincitial. grupos de mayor edad60. La taquicardia (frecuencia de pulso >100 latidos/
Datos tomados de Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. minuto) se presenta en el 45% de los casos, los estertores en aproximadamen-
Eur Resp J. 2001;18:196-208, y Franquet T. Imaging of community-acquired te el 70% y los signos de consolidación en el 20%215. No obstante, ninguna
pneumonia. J Thorac Imaging. 2018;33:282-294.
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combinación de signos físicos es adecuada para confirmar el diagnóstico más adelante). Otros microorganismos, como Chlamydia psittaci, Francise-
de neumonía59. lla tularensis, M. tuberculosis y Coxiella burnetii también pueden dar lugar
Lo más común es que el recuento de leucocitos se sitúe en torno a 15.000- a neumonía atípica. En los pacientes con SIDA también deben incluirse
35.000/mm3 y que la fórmula leucocitaria revele un aumento del número Pneumocystis y micobacterias no tuberculosas.
de las formas juveniles. Puede haber leucopenia, que es un signo de mal En términos históricos, se creía que las características epidemiológicas
pronóstico95. El hematocrito y el recuento de hematíes suelen ser normales. y clínicas de la neumonía atípica eran lo suficientemente distintas como
En la NEH clásica, el esputo es espeso y purulento y puede ser rojizo. para diferenciarlas con claridad de otras causas de NEH. Sin embargo,
La tinción de Gram del esputo revela numerosos neutrófilos y bacterias, y ahora está claro que la diferenciación entre los microorganismos atípicos
habitualmente predomina un solo microorganismo. Las radiografías del y las bacterias típicas de neumonía extrahospitalaria es imprecisa y, por
tórax muestran zonas de afectación parenquimatosa, a menudo con patrón otra parte, en aproximadamente un tercio de los casos es posible identificar
alveolar. Hay hipoxemia moderada secundaria a desequilibrios entre la más de un patógeno, con frecuencia con combinación de microorganismos
ventilación y la perfusión. virales y bacterianos84,219.
A principios del siglo XX, una serie de estudios microbiológicos designa- En el pasado, entre el 40 y el 80% de los casos de NEH parecían haber sido
ron a S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y a los bacilos gramnegativos causados por S. pneumoniae99,220. Estudios más recientes han determina-
entéricos como las causas predominantes del síndrome de NEH. En 1938 do que la frecuencia relativa de este agente causal ha disminuido en el mundo
Hobart Reimann describió un pequeño número de pacientes con un cua- desarrollado, aunque no en los países en desarrollo84,219,221-223. De hecho, se ha
dro clínico que era «atípico», en el que los episodios comenzaban como se ha definido como causa de neumonía en apenas entre el 4 y el 6% de los
una enfermedad leve de las vías respiratorias, seguida de neumonía con pacientes ambulatorios y hospitalizados84,224,225. Se ha planteado la hipótesis
disnea y tos sin esputo218. Estudios posteriores demostraron que este sín de que la aparente disminución en la incidencia de la neumonía neumocócica
drome puede deberse a diferentes patógenos, siendo M. pneumoniae, se relaciona con la identificación de nuevos patógenos y con la disminución
C. pneumoniae, L. pneumophila y los virus respiratorios los más significativos del uso y el rendimiento de los estudios microbiológicos99. Sin embargo, por
(las características de la enfermedad inducida por estos patógenos se detallan un efecto de inmunidad colectiva, el aumento de la vacuna antineumocócica
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en adultos de edad avanzada y en los afectados por gripe63,233. Los pacientes
que desarrollan neumonía posgripal suelen ser más jóvenes y tener un menor
grado de enfermedad subyacente que la mayor parte del resto de los pacientes
con NEH. Aunque se solía pensar que la neumonía bacteriana en un contexto
Hay estudios que han apuntado a una causa viral en hasta un tercio de así como por la dificultad de diferenciar la colonización de la infección. Sin
los adultos y niños hospitalizados con neumonía. Los patógenos virales embargo, el uso de la vacuna conjugada de H. influenzae ha disminuido la
identificados con más frecuencia son los virus influenza A y B, el VSR, el incidencia de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b y, aunque se ha
metaneumovirus, el virus parainfluenza y el coronavirus. Además, hasta la registrado un relativo aumento de la incidencia de las infecciones invasivas
mitad de los pacientes con un patógeno viral identificado presentan infección causadas por cepas no tipificables, estudios de base poblacional han revelado
bacteriana concomitante, y es posible también que se detecten múltiples que el patógeno causa solo entre el 1 y el 5% de las neumonías que requieren
patógenos virales concurrentes84,219,222. El hecho de que los rinovirus sean una hospitalización, tanto en adultos como en niños84,219,222.
causa directa de neumonía aún está por confirmar, si bien se han hallado en Moraxella catarrhalis también se ha identificado como causa de neumo-
pacientes con enfermedad neumocócica grave e, in vitro, se ha demostrado nía219,221,224,225,241. La incidencia global de la enfermedad por esta bacteria es
que la presencia de estos virus aumenta la adherencia de S. pneumoniae a las baja, pero constituye un patógeno importante en los ancianos con EPOC y
células epiteliales traqueales humanas231,232. En consecuencia, es posible que en varias formas de inmunodepresión.
estos virus actúen como facilitadores de la infección bacteriana y no como Otros patógenos, como M. pneumoniae, Chlamydia spp., C. burnetii
patógenos pulmonares verdaderos. y virus respiratorios extrahospitalarios, pueden inducir un síndrome
S. aureus es responsable de entre el 1 y el 2% de los casos de NEH agu- neumónico atípico. Además, no es infrecuente que un paciente presente
da84,224,225 y puede adquirir creciente importancia como causa de neumonía una neumonía de manera secuencial o simultánea por varios efectos de
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patógenos, como el virus de la gripe o la infección por C. pneumoniae, No está completamente claro qué microorganismos producen neu-
seguida de infección por S. pneumoniae221. monía atípica en las poblaciones de edad más avanzada. La mayoría de
las series indican que la neumonía por M. pneumoniae es poco frecuente,
Neumonía extrahospitalaria en personas aunque se ha documentado como causa de neumonía responsable de hos-
Parte II Síndromes clínicos principales
En las residencias de ancianos se producen brotes de neumonía en los que endocarditis. También se han asociado a arteriopatía coronaria, aunque la
están implicados Legionella, el virus de la gripe, el virus parainfluenza, el relación definitiva sigue sin estar clara (v. cap. 182).
VRS y los rinovirus273,274. De los virus asociados a neumonía atípica en los adultos los más comunes
son los virus de la gripe A y B, los adenovirus de tipo 3, 4 y 7 (sobre todo en
Patógenos de la neumonía «atípica» los reclutas del ejército), el metaneumovirus humano, el VRS (especialmente
Entre el 10 y el 30% de los casos de NEH se atribuyeron en el pasado a en los adultos de edad avanzada y en los pacientes inmunodeprimidos)
M. pneumoniae, observándose el porcentaje más elevado en pacientes con un y el virus parainfluenza201,202,230,282,283. Los análisis de PCR en tiempo real
estado lo suficientemente bueno como para ser tratados de forma ambu- múltiples han ampliado rápidamente nuestros conocimientos sobre el papel
latoria, y diversos estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa de los patógenos virales en la neumonía aguda y han confirmado que los
sugieren epidemias cíclicas cada 3-5 años163. La NEH por M. pneumoniae rinovirus y los coronavirus pueden ser patógenos importantes y que los
es más probable que aparezca en niños mayores de 5 años, adolescentes y bocavirus y los metaneumovirus humanos son responsables de neumonía
adultos jóvenes. La mayoría de los casos tiene lugar en personas menores en niños menores de 5 años84,222,284-287. Además, no es inusual la presen-
de 40 años, aunque puede ocasionar una neumonía que obligue a ingreso cia de dos o más patógenos virales. Otros virus responsables de neumonía,
hospitalario en las personas mayores de 60 años62,163,275. Se ha documentado aunque con menor frecuencia, son los enterovirus, los parechovirus, todos
un incremento de la incidencia de la enfermedad y de verdaderas epidemias los herpesvirus, los hantavirus, los mimivirus y el virus del sarampión288.
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La enfermedad epidémica se asocia sobre todo al virus de la gripe, pero el síntomas agudos, la neumonía por aspiración es más insidiosa y manifies-
coronavirus SRAG fue el responsable del cuadro mundial en 2002 y 2003, y ta síntomas que suelen producirse de manera gradual varios días después del
en 2012 se identificó un segundo coronavirus, el coronavirus del síndrome episodio inicial de aspiración. La neumonitis, la neumonía necrosante, los
respiratorio de Oriente Medio (SROM-CoV), que puede provocar una abscesos y el empiema son frecuentes. Los síntomas suelen consistir en fiebre,
Parte II Síndromes clínicos principales
neumonía grave (v. cap. 155)200. Los ancianos, y en especial los que padecen pérdida de peso y tos productiva. A menudo se produce esputo pútrido o
procesos mórbidos asociados, suelen ser la población de mayor riesgo para maloliente295. La anemia y un recuento de leucocitos alto son signos que se
neumonías virales. asocian a menudo. Los hallazgos bacteriológicos en la neumonía por aspira-
Legionella es en la actualidad una causa importante del síndrome de ción reflejan la microflora de la orofaringe, y se ha observado la importancia
neumonía atípica, aunque los pacientes infectados con estos microorganis- de la enfermedad periodontal a este respecto. Los estudios realizados en la
mos también pueden manifestar una neumonía bacteriana extrahospitalaria década de los setenta en pacientes con enfermedad indolente empleando la
aguda. La incidencia de la neumonía muestra variabilidad regional, pero técnica de la aspiración transtraqueal y el análisis en laboratorios de inves-
puede ser responsable de hasta el 8% de los casos que requieren hospitali- tigación de anaerobios han documentado la implicación de microorganismos
zación221. Los microorganismos de este género están entre los tres o cuatro anaerobios en la mayoría de los casos, solos o combinados con anaerobios
patógenos principales responsables de la neumonía que requiere vigilancia facultativos o aeróbicos de la boca296. Bacteroides spp., Porphyromonas spp.,
en la UCI221,250,251. En un estudio a nivel internacional se comprobó que Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp. y los cocos grampositivos
L. pneumophila es responsable de más del 90% de los casos de neumonía por anaerobios son los microorganismos anaerobios que más se aíslan. En la
Legionella y, aproximadamente, el 84% de los casos se deben al serogru- neumonía por aspiración extrahospitalaria los microorganismos aerobios
po 1289. La inhalación de microorganismos en forma de aerosol después del más aislados son el género Streptococcus y H. influenzae. Por el contrario, los ba
contacto con reservorios ambientales, como el agua dulce y la tierra húmeda, cilos gramnegativos (incluido P. aeruginosa) y S. aureus son los aerobios
ha sido la forma habitual de adquisición del microorganismo, aunque ahora que más se aíslan en la neumonía por aspiración nosocomial, incluida la
se considera que la aspiración es una vía alternativa de infección290. NAV, así como la de pacientes ingresados en residencias de ancianos85,247.
Se ha observado de forma consistente que el tabaquismo, las enferme-
dades pulmonares crónicas y la inmunodepresión representan factores de Neumonías eosinofílicas
riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Aunque los síntomas iniciales de Los infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE), denominados también neu-
malestar, mialgias, cefaleas y tos improductiva simulan un síndrome viral, monías eosinofílicas, son un síndrome asociado a varias entidades clínicas, de
merece la pena destacar la progresión rápida de los síntomas pulmonares y las cuales solo algunas tienen una causa infecciosa297. La eosinofilia pulmonar
la fiebre relativamente más alta, que suele superar los 40 °C290. con infiltrados pulmonares periféricos transitorios y síntomas mínimos
La neumonía por L. pneumophila se asocia a varios hallazgos extrapulmo- (síndrome de Löffler) se ha asociado a infección por Ascaris, Strongyloides y
nares y anomalías de laboratorio, como cambios del estado mental, moles- anquilostomas. Probablemente Ascaris es la etiología parasitaria principal del
tias abdominales (heces blandas o diarrea), cefalea, bradicardia, elevación síndrome en todo el mundo. La eosinofilia pulmonar prolongada asociada a
de las enzimas hepáticas, hipofosfatemia, hiponatremia, concentraciones pérdida de peso, fiebre, tos y disnea puede deberse a tuberculosis, brucelosis,
séricas elevadas de LDH y creatinina. Estos hallazgos reflejan sobre todo psitacosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis e infecciones parasitarias,
la gravedad de la neumonía, más que la especificidad de las infecciones como ascariasis, estrongiloidosis, paragonimiasis, equinococosis, larva
por Legionella. Las infecciones extrapulmonares son poco frecuentes, pero migratoria visceral, larva migratoria cutánea e infecciones por Schistosoma,
cuando se producen suelen afectar al corazón con miocarditis, pericarditis Dirofilaria immitis y el género Ancylostoma. Entre las causas no infecciosas
y un síndrome parecido a la poscardiotomía290. Por desgracia, ninguno de están la alergia farmacológica, la sarcoidosis, la leucemia eosinofílica, la
estos hallazgos distingue entre la neumonía por L. pneumophila, la neumonía enfermedad de Hodgkin, los síndromes paraneoplásicos y la neumonitis por
causada por otros microorganismos atípicos y la neumonía por patógenos hipersensibilidad (p. ej., la enfermedad del criador de palomas). El síndrome
bacterianos más típicos. Del mismo modo, las manifestaciones radiológicas de IPE se ha asociado a neumonía por Pneumocystis298.
no distinguen las infecciones producidas por Legionella de las secundarias a La neumonía eosinofílica aguda es una entidad clínica definida que
otras causas. Son característicos los infiltrados intersticiales parcheados aparece en personas jóvenes (20-45 años), por lo demás sanas299. Se carac-
o los infiltrados nodulares que pueden progresar rápidamente, incluso con teriza por la aparición aguda de disnea, tos no productiva, fiebre, hipoxia
tratamiento adecuado. En hasta un tercio de los pacientes pueden observarse intensa y dolor torácico, y los pacientes pueden precisar tratamiento en UCI
derrames pleurales. y ventilación mecánica. Aunque la leucocitosis es común, normalmente la
eosinofilia periférica es mínima. Suelen observarse infiltrados pulmonares
Neumonía por aspiración bilaterales difusos. Por lo general, las anomalías radiológicas comienzan
El contexto clínico en el que se produce aspiración abarca a cualquier estado como infiltrados intersticiales que progresan a infiltrados alveolares. La
de enfermedad en el que se altera la consciencia y hay una anomalía de los TC del tórax revela opacidades bilaterales. En el BAL se observa eosinofilia
reflejos nauseoso o faríngeo y de la deglución; enfermedades que predis- marcada (27-81%), que representa la característica diagnóstica de la enfer-
ponen a disfagia, bien por cuadros neurológicos o por enfermedades o medad. Aunque la mayoría de los pacientes ha recibido antibióticos, se logra
cirugía de la vía digestiva alta, o por cuadros que alteran el cierre mecánico una estabilización rápida mediante corticoides.
de la glotis, como los tubos de traqueostomía o las sondas nasogástricas. En Se ha sugerido que la neumonía eosinofílica crónica puede representar
un estudio de población prospectivo realizado en una provincia canadiense una entidad clínica exclusiva que puede situarse entre el asma y la enfer-
se analizaron 1.946 pacientes ingresados por neumonía, identificándose la medad de Churg-Strauss300. La aparición subaguda de tos, disnea, fiebre
aspiración como la causa en el 10% de los casos extrahospitalarios y en el y pérdida de peso asociada a eosinofilia periférica son las características
30% de los casos intrahospitalarios291. En el contexto extrahospitalario el 43% comunes. Al contrario que en la neumonía eosinofílica aguda, la insuficiencia
de los casos guardaba relación con el alcohol, los fármacos o la insuficiencia respiratoria es poco frecuente. En las radiografías suelen observarse infil-
hepática, mientras que el 35% de los casos se debía a disfagia. El factor de trados periféricos y migratorios. Los infiltrados intersticiales y los exuda-
riesgo predominante en las instalaciones asistenciales era la disfagia secunda- dos alveolares con predominio de eosinófilos constituyen características
ria a enfermedad neurológica en el 72% de los casos, siendo el deterioro del anatomopatológicas típicas. Se ha identificado una respuesta rápida a los
nivel de consciencia el factor de riesgo principal en otro 22% de los pacientes. corticoides.
Se ha perfilado la patogenia de la lesión pulmonar secundaria a la aspira- La eosinofilia pulmonar tropical consiste en mialgia, fatiga, pérdida de
ción de ácido gástrico292,293. La presencia de contenido ácido en los pulmones peso y anorexia asociadas a tos, a menudo con exacerbaciones nocturnas,
induce la liberación de citocinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-8. sibilancias, disnea y eosinofilia periférica notable en pacientes que han vivido
Estas y otras citocinas reclutan neutrófilos en el pulmón. Los neutrófilos o visitado los trópicos. Se cree que la mayoría de los casos representan una
activados parecen ser mediadores importantes de la lesión pulmonar aguda hipersensibilidad inmunológica a la infección por microfilarias con Wuche-
después de la aspiración ácida, aunque también se ha demostrado que el reria bancrofti o Brugia malayi. Los cambios radiológicos son característicos
complemento desempeña cierto papel294. y consisten en marcas intersticiales aumentadas con nódulos de 2-4 mm a
Aunque a veces puede presenciarse la aspiración, la mayoría de los lo largo de los pulmones que afectan sobre todo a las bases. Puede tratarse
episodios son silentes y requieren atención médica por sus secuelas293. Se con dietilcarbamazina (v. cap. 287).
reconocen tres síndromes principales como consecuencia de la aspiración: Otra causa del síndrome de IPE es la micosis broncopulmonar, que
neumonitis química, obstrucción bronquial secundaria a la aspiración de debe sospecharse cuando un paciente con IPE manifiesta asma asociada a
partículas y neumonía por aspiración de bacterias. La aspiración puede bronquiectasias, expectoración recurrente de tapones de moco marronáceos
asociarse a SDRA, atelectasia, hiperreactividad bronquial y fibrosis. Aunque y eosinofilia periférica297,301. Aunque por lo general se asocia a colonización
la neumonitis química y la obstrucción mecánica normalmente causan bronquial crónica con microorganismos del género Aspergillus, puede verse
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también asociada a otros hongos, como Scedosporium apiospermum y Clados- en un hospital de la Veterans Administration, con análisis bacteriológico
porium herbarum. Los pacientes con el síndrome de Churg-Strauss suelen en un laboratorio experimental, se documentó la presencia de anaerobios
tener eosinofilia junto con vasculitis alérgica y granulomatosis y manifiestan en hasta el 35% de los casos de neumonía nosocomial; y en un estudio más
asma, infiltrados pulmonares difusos y afectación multiorgánica. El síndrome reciente se identificaron anaerobios junto a microflora aerobia en el 23% de
este contexto81,85. A diferencia de su papel sobresaliente en la neumonía extra- baja (0,1%) y las puntuaciones más altas (grupo V) se asocian a la mortali-
hospitalaria, S. pneumoniae y H. influenzae son responsables, en conjunto, de dad más alta (27%). Como guía para el ingreso hospitalario, los pacientes de los
solo el 5-15% de las neumonías nosocomiales en la mayoría de los estudios grupos I y II suelen tratarse de forma ambulatoria, los del grupo III están
y se asocia a una infección que se desarrolla temprano en el transcurso de en el límite y los pacientes de los grupos IV y V quedan ingresados, bien
la hospitalización. Hay poca información relativa a la comparación de la en planta o en una UCI. La escala PORT o PSI se ha validado y respaldado
bacteriología de la NAR y la neumonía intrahospitalaria no asociada al res- ampliamente95,313,314. Un estudio aleatorizado controlado ha confirmado que
pirador, pero los datos disponibles señalan que la distribución general de los los pacientes de los grupos II o III sin insuficiencia respiratoria, derrames
patógenos aerobios es relativamente equiparable, si bien hay un aumento de pleurales complicados o procesos mórbidos asociados inestables consiguen
la prevalencia relativa de patógenos gramnegativos en los pacientes con NAR resultados clínicos comparables con independencia de que se traten de
y, en particular, de bacilos gramnegativos no entéricos81,306. Aunque el uso manera ambulatoria o con ingreso312. Una de las limitaciones del PSI es su
de sedantes, sondas de alimentación y tubos endotraqueales son factores de relativa complejidad, por lo que se han diseñado varias escalas alternativas
riesgo para el desarrollo de neumonía por aspiración, la falta de apoyo para que emplean parámetros más sencillos de medir. Entre ellas están las escalas
las pruebas microbiológicas anaerobias ha condicionado la escasez de datos CURB y CURB-65, así como la CRB-65259-261. La escala CURB se formuló
sobre los papeles de las bacterias anaerobias en la neumonía intrahospitala- a partir del estudio de la British Thoracic Society (BTS) y utiliza cuatro
ria293. En un estudio llevado a cabo a comienzos de la década de los setenta parámetros clínicos: confusión de nueva aparición, un valor de urea mayor
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de 7 mmol/l, una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/minuto con certidumbre un diagnóstico específico antes de iniciar el tratamiento, de
y una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una presión arterial manera que el régimen antibiótico debe elegirse empíricamente.
diastólica menor de 60 mmHg. La presencia de dos o más criterios sugería Además de dirigirse contra los patógenos más probables, las considera-
un incremento de la mortalidad y una neumonía grave definida. La escala ciones más importantes en el momento de seleccionar fármacos concretos
Parte II Síndromes clínicos principales
CURB-65, desarrollada más tarde, añadía al sistema una edad mayor de para tratar la neumonía son la penetración intrapulmonar de los diferentes
65 años, de modo que la presencia de más de tres parámetros predecía un compuestos y sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.
incremento en la mortalidad; la escala CRB-65 eliminaba la necesidad del Con pocas excepciones, la mayoría de los antimicrobianos disponibles en el
valor de urea, liberando a los pacientes de someterse a determinaciones mercado consiguen concentraciones intrapulmonares adecuadas para usarse
analíticas y estableciendo el diagnóstico a la cabecera del enfermo. en el tratamiento de la neumonía, aunque puede haber diferencias notables en
Se han llevado a cabo varios estudios comparativos que han examinado el grado de penetración tisular322. Uno de ellos, la daptomicina, se une
las diferentes escalas de valoración de la gravedad y de su utilidad315. En al surfactante pulmonar, lo que disminuye su eficacia como tratamiento de
dichos estudios se señalaba que el PSI, el CURB-65 y el CRB-65 son rela- la neumonía323.
tivamente equiparables en cuanto a la predicción de grupos de mortalidad Tanto las características farmacocinéticas como las farmacodinámicas
alta o baja. En la actualidad, tanto las normas de la IDSA/ATS como de la son importantes para decidir la dosificación antibiótica apropiada de los
BTS respaldan el uso de estas tres escalas de gravedad para valorar a los β-lactámicos microbicidas dependientes del tiempo. Cuando se usa una
pacientes con NEH95,310. El CRB-65, que no requiere de pruebas analíti- penicilina, una cefalosporina o un carbapenémico, los valores activos del
cas, parece ser el instrumento óptimo en el ámbito extrahospitalario o de fármaco deben estar por encima de la concentración mínima inhibito-
atención primaria. ria (CMI) del microorganismo, entre el 40 y el 50% del intervalo de dosifica
Hay pruebas de que la aplicación de estas escalas de gravedad aumen- ción, con objeto de que los resultados sean los óptimos324,325. La adminis
ta el porcentaje de pacientes con NEH que recibe tratamiento de forma tración parenteral de aminoglucósidos da lugar a concentraciones bajas en
ambulatoria316. Sin embargo, es importante reconocer que cualquiera de los los líquidos bronquiales. Cuando se emplean con las pautas de dosificación
instrumentos de evaluación de la gravedad sirve únicamente como guía, tradicionales, se necesitan valores séricos máximos de, al menos, 6 µg/ml
no como una indicación absoluta. Los criterios clínicos con respecto a la de gentamicina o tobramicina y 24 µg/ml de amikacina para que los
presencia de cuadros mórbidos asociados, como hipoxia, la estabilidad de resultados del tratamiento de las neumonías por gramnegativos sean satis-
la situación domiciliaria, la capacidad para tomar la medicación por vía oral, factorios326. Sin embargo, dado que los aminoglucósidos muestran una
la fiabilidad del cumplimiento terapéutico, la probabilidad de regreso para actividad bactericida dependiente de la concentración con un significativo
realizar el seguimiento y la de solicitar ayuda cuando se necesite, favorecen la efecto postantibiótico, pueden lograrse mejores resultados empleando
decisión de si el paciente puede tratarse en su domicilio o necesita ingresar. modelos farmacodinámicos para optimizar la dosificación324,327. Un análisis
Además, los primeros estudios de validación para los índices PSI, CURB-65 farmacodinámico/farmacocinético retrospectivo de la eficacia de la van
y CRB-65 descartaban a los pacientes que estaban infectados por el VIH, que comicina para el tratamiento de la neumonía por S. aureus señalaba
padecían algún tipo de inmunodepresión o que habían estado ingresados que la evolución clínica guarda relación con un cociente de área bajo la
recientemente. Se han realizado varios estudios sobre la utilidad de estas curva/CMI de 24 horas mayor o igual de 400 e indica que la dosificación
escalas para los pacientes con NAAS en los que se indica que pueden usarse óptima de vancomicina debería apuntar hacia un intervalo de dosis de
en estos casos, siempre que los pacientes no estén inmunodeprimidos317,318, 15-20 µg/ml328,329. Desafortunadamente, incluso este tratamiento alto de vanco
aunque los datos siguen siendo sumamente limitados para este tipo de micina puede que no sea eficaz para tratar cepas de S. aureus con una CMI
neumonía y dichas escalas no pueden aplicarse en los pacientes inmunocom- mayor o igual a 2 µg/ml330.
prometidos. El régimen antimicrobiano empírico seleccionado para tratar la neumo-
El PSI, el CURB-65 y el CRB-65 pueden predecir el riesgo de mortalidad nía aguda depende de la situación clínica. Varias sociedades profesionales,
secundaria a la NEH, pero no el grado adecuado de tratamiento intrahos como la IDSA, la ATS, la BTS y la Pediatric Infectious Diseases Society han
pitalario que necesita cada paciente. Como ya se ha señalado anteriormente, elaborado recientemente una serie de guías para el tratamiento de la NEH y
cerca del 10% de los pacientes con NEH ingresa en la UCI. Recientemen- tanto la IDSA como la ATS han publicado conjuntamente normas para tratar
te se han diseñado otras escalas adicionales para definir a los pacientes que la neumonía intrahospitalaria, la NAR y la NAAS en adultosi.
podrían beneficiarse de este nivel asistencial. Entre ellas están la escala En los adultos con NEH, tanto las normas de la IDSA/ATS como las de la
SCAP, la escala SMART-COP y el índice REA-ICU, además del uso de la BTS recomiendan estratificar a los pacientes para tratamiento ambulatorio
concentración sérica de lactato deshidrogenasa junto con la puntuación o con ingreso hospitalario basándose en las puntuaciones de las escalas
CURB-65 261,263,264,319. Por otra parte, la guía de la IDSA/ATS ha recomendado PSI y CURB-65, aunque la BTS recomienda aplicar la escala CRB-65 en
una serie de criterios mayores y menores para definir a los pacientes que los pacientes con diagnóstico extrahospitalario o en atención primaria.
deberían ingresar directamente en una UCI, que ha sido validada de manera En todas estas guías se hace hincapié en el reconocimiento del microor-
independiente95,320. Los criterios mayores son la presencia de shock séptico ganismo etiológico más probable en una situación clínica concreta y el
con necesidad de apoyo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que reconocimiento de los microorganismos con más probabilidades de generar
exija ventilación mecánica invasiva. La presencia de tres de los siguientes morbimortalidad. Por último, se reconoce la prevalencia de los patrones
criterios menores también es indicativa de necesidad de ingreso en la UCI: de resistencia antibiótica más comunes y los riesgos de su adquisición.
aumento de la frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 respiraciones/ En las tablas 67.5 y 67.6 se revisa el tratamiento empírico para la NEH en
minuto, valor bajo del cociente PaO2/fracción de oxígeno inspirado (≤250), los niños y los adultos, y el de la NAAS. Se remite al lector al capítulo 301
infiltrados multilobulares, confusión/desorientación, uremia (valor de para revisar las recomendaciones del tratamiento empírico de la neumonía
urea nitrogenada en sangre [BUN] ≥20 mg/dl), leucopenia (recuento de intrahospitalaria.
leucocitos <4.000 células/mm3), trombocitopenia (recuento de plaque- En el caso de un paciente que no requiere hospitalización y en quien no
tas <100.000 células/mm3), hipotermia (temperatura central <36 °C) e puede hacerse una distinción clara entre neumonía típica (neumococos)
hipotensión que obligue a una fluidoterapia de reposición intensiva. Datos y atípica (p. ej., por micoplasmas, clamidias) deben cubrirse ambos tipos
limitados indican que estos nuevos sistemas de puntuación tienen mejor de microorganismos. Debe valorarse el riesgo de que haya S. pneumoniae
poder discriminatorio para valorar la necesidad de atención en la UCI. resistente a fármacos. El uso previo de antibióticos, sobre todo β-lactámi-
En cualquier caso, la complejidad de estas escalas adicionales limita su cos, macrólidos o fluoroquinolonas en los 3-6 meses previos y la residencia
uso presente, aunque pueden resultar valiosas si pueden incorporarse a en instituciones para crónicos son factores pronósticos de la presencia
algoritmos diagnósticos y terapéuticos en los sistemas de registro médico de resistencia a los tres grupos de fármacos anteriores333-335. Cuando el
electrónico. Aun así, siguen siendo guías y su aplicación debe ir acompañada riesgo de S. pneumoniae resistente a fármacos es bajo, los β-lactámicos
de una valoración clínica. orales (dosis alta de amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefu-
roxima axetilo), los azálidos y macrólidos (azitromicina, claritromicina
Terapia antimicrobiana o eritromicina) o las quinolonas de las vías respiratorias (levofloxacino,
Aunque los casos leves se resuelven de manera espontánea, la adminis- gemifloxacino, moxifloxacino) son opciones adecuadas. Pueden usarse
tración de antimicrobianos constituye la piedra angular del tratamiento de la doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol, aunque preocupa la incidencia
neumonía. Al disminuir la carga microbiana, la terapia antimicrobiana puede creciente de resistencia a ambos fármacos en cepas de neumococos95,310.
reducir la duración de la enfermedad, el riesgo de complicaciones y la tasa El aumento de la resistencia en cepas de neumococos a los azálidos y los
de mortalidad. Si los estudios diagnósticos, como ya hemos descrito, señalan
una causa probable, puede administrarse un fármaco específico de espectro
estrecho. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se puede establecer i
Referencias 85, 95, 181, 310, 331, 332.
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TABLA 67.5 Guía para la selección empírica del fármaco antimicrobiano para el tratamiento de pacientes
adultos con neumonía extrahospitalaria (NEH) o neumonía asociada al ámbito sanitario (NAAS)
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE OPCIONES TERAPÉUTICAS PREFERIDAS
Morbilidad asociada (EPOC, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva o neoplasias)
Sin tratamiento antibiótico reciente Un macrólido avanzado más un β-lactámico oral o una fluoroquinolona respiratoria
Tratamiento antibiótico reciente Una fluoroquinolona respiratoria sola o un macrólido avanzado más un β-lactámico
Sospecha de aspiración con infección Amoxicilina-clavulánico o clindamicina (600 mg /8 h i.v. o 300 mg /6 h v.o.)
Gripe con sobreinfección bacteriana Añadir vancomicina, linezolid u otra cobertura para SARM o SARM adquirido en la comunidad
(SARM-AC)f
Ingresado
En planta
Sin tratamiento antibiótico reciente Una fluoroquinolona respiratoria sola o un macrólido avanzado más un β-lactámicog
Tratamiento antibiótico reciente Un macrólido avanzado más un β-lactámico intravenoso o solamente una fluoroquinolona
respiratoria (el régimen seleccionado dependerá de la naturaleza de la antibioterapia reciente)
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
La infección por Pseudomonas no es un problema Un β-lactámicog más un macrólido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria
La infección por Pseudomonas no es un problema, pero el paciente Una fluoroquinolona respiratoria, con o sin clindamicina
padece alergia a β-lactámicos
La infección por Pseudomonas es un problemah (fibrosis quística, 1) β-lactámicoi activo contra Pseudomonas más ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v. o 750 mg/12 h v.o.);
deterioro de las defensas del huésped) o 2) un fármaco activo contra Pseudomonas más un aminoglucósidoj más una fluoroquinolona
respiratoria o un macrólido
La infección por Pseudomonas es un problema pero el paciente Aztreonam (2 g/8 h i.v.) más un aminoglucósido más una quinolona respiratoria
padece alergia a β-lactámicos
Neumonía asociada al ámbito sanitariok 1) β-lactámico anti-Pseudomonas más ciprofloxacino o levofloxacino; o 2) un fármaco
antipseudomonas más un aminoglucósido, más una fluoroquinolona respiratoria o un macrólido,
más vancomicina o linezolid (para cobertura contra SARM)
Todas las dosis son habituales para adultos y pueden precisar algún ajuste dependiendo de la función renal o hepática, el índice de masa corporal del paciente
o las interacciones farmacológicas.
a
Azitromicina, claritromicina o eritromicina.
b
Es decir, al paciente se le ha suministrado una tanda de antibióticos para el tratamiento de cualquier infección en los 3 meses previos, descartando el episodio de infección
presente. Dicho tratamiento es un factor de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos y posiblemente para la infección por bacilos gramnegativos. En
función de la clase de antibióticos administrada recientemente puede elegirse una u otra de las opciones sugeridas. El uso reciente de una fluoroquinolona debería dictar
la selección de un régimen sin fluoroquinolonas y viceversa.
c
Moxifloxacino (400 mg, 1 vez/día), gemifloxacino (320 mg, 1 vez/día) o levofloxacino (750 mg, 1 vez/día).
d
Azitromicina (500 mg, 1 vez/día), claritromicina (250-500 mg, 2 veces/día), eritromicina (250-500 mg, 4 veces/día).
e
Amoxicilina a dosis altas (1 g, 3 veces/día), amoxilina-clavulánico a dosis altas (2 g, 2 veces/día), cepodoxima (200 mg, 2 veces/día) o cefuroxima (500 mg, 2 veces/día).
f
La dosis de vancomicina debe lograr un nivel valle en sangre de 15-20 µg/ml; linezolid (600 mg, 2 veces/día).
g
Cefotaxima (1-2 g/4-8 h i.v.), ceftriaxona (1 g/24 h i.v.), ampicilina (1-2 g/4-6 h i.v.), ampicilina-sulbactam (1,5-3 g/6 h i.v.) o ertapenem (1 g/24 h i.v.).
h
Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas son una neumopatía estructural grave (p. ej., bronquiectasias) y un tratamiento antibiótico reciente, exposiciones
asociadas a tratamientos sanitarios o estancias hospitalarias (especialmente en la UCI). En el caso de pacientes con NEH en la UCI siempre debe considerarse una cobertura
frente a S. pneumoniae y el género Legionella.
i
Piperacilina-tazobactam (3,375 g/6 h i.v.), imipenem (500-1000 mg/6 h i.v.), meropenem (1-2 g/8 h i.v.), ceftazidima (2 g/6-8 h i.v.) o cefepima (1-2 g/8 h i.v.) son β-lactámicos
excelentes y son adecuados para la mayoría de las infecciones por S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. Pueden ser los preferidos cuando haya preocupación por la
presencia de patógenos relativamente inusuales de NEH, como Pseudomonas aeruginosa, género Klebsiella y otras bacterias gramnegativas.
j
Los datos sugieren que los adultos de edad avanzada que reciben aminoglucósidos tienen peores resultados. Las dosis tradicionales de aminoglucósidos deberían alcanzar
concentraciones máximas de al menos 8 µg/ml para gentamicina o tobramicina y de 25-35 µg/ml para amikacina y concentraciones valle de menos de 2 µg/ml para
gentamicina y tobramicina y menos de 10 µg/ml para amikacina. La dosificación 1 vez/día para gentamicina o tobramicina es de 5-7 mg/kg i.v., ajustando la dosis para
conseguir niveles valle <2 µg/ml; y de 15-20 mg/kg i.v. para amikacina, y ajustar para obtener niveles valle <4 µg/ml77.
k
La neumonía que se desarrolla en pacientes que han estado hospitalizados durante 2 días o más en los 90 días previos al desarrollo de la infección; pacientes que acuden
al hospital o a clínicas de hemodiálisis; pacientes que reciben tratamiento antibiótico intravenoso, tratamiento de heridas o quimioterapia domiciliaria en los 30 días previos al
desarrollo de la infección, y residentes en instalaciones para tratamiento crónico o en residencias para la tercera edad.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NEH, neumonía extrahospitalaria, SARM-AC, S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad.
Modificada de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
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macrólidos por el bloqueo del área de unión ribosómica codificada por el previo, las quinolonas de las vías respiratorias probablemente sean los fár-
gen ermB está convirtiéndose en un problema en S. pneumoniae, ya que se macos más eficaces. Actualmente poseen actividad contra más del 99% de
han detectado fracasos terapéuticos336. Se ha sugerido que estos fármacos las cepas de S. pneumoniae, incluidas las resistentes a la penicilina, y tienen
se pueden usar siempre y cuando el índice de resistencia de alto nivel sea el beneficio añadido de la actividad contra microorganismos atípicos. Sin
menor del 25%. No obstante, hay análisis que indican que este valor de embargo, el uso amplio de estos fármacos ha producido un aumento de la
corte puede asociarse a un aumento de la morbimortalidad en pacientes resistencia a antibióticos338. Un régimen comparable sería el compuesto por
con enfermedad neumocócica337. la combinación de un β-lactámico y un macrólido.
Para los pacientes que presentan un riesgo alto de mala evolución debido Sin tener en cuenta la elección inicial del antibiótico, una vez que un
a la edad o a una enfermedad subyacente, o en los que tienen riesgo de microorganismo se aísla, la cobertura debe estrecharse, si es posible, basán-
infección por neumococos resistentes debido a un tratamiento antibiótico dose en los resultados del antibiograma.
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estabilidad clínica o la duración de la hospitalización342-347.El leve beneficio
TABLA 67.6 Guía para la selección empírica potencial de la terapia combinada con azitromicina es también contrarres-
del fármaco antimicrobiano para el tratamiento tado por el ligero incremento en el riesgo de muerte súbita secundaria
de niños con neumonía extrahospitalaria (NEH) a complicaciones cardiovasculares en individuos con factores de riesgo
Parte II Síndromes clínicos principales
o cardiacas crónicas o enfermedades crónicas como diabetes, insuficiencia muestran un efecto directo de la vacunación antineumocócica de adultos
renal o trastornos hematológicos; a pacientes inmunodeprimidos, a los que en la disminución de la incidencia de la neumonía397,398. Tanto la vacu-
reciben tratamiento crónico con salicilatos y a las mujeres en su segundo na 23-valente como la 13-valente han sido aprobadas para su uso en adultos
o tercer trimestre de gestación. Los trabajadores sanitarios, el personal de mayores de 50 años; se recomienda administrar la vacuna neumocócica a
las residencias de ancianos o aquellos que cuidan a las personas de edad personas mayores de 65 años y a aquellas que se han recuperado de una NEH.
avanzada o debilitadas también deben vacunarse contra la gripe396. En el capítulo 199 se comentan con más detalle la eficacia y la secuencia de
En Estados Unidos están aprobadas una vacuna 23-valente de polisacá- administración de estas vacunas.
ridos antineumocócica y dos vacunas conjugadas neumocócicas 7-valente El tabaquismo activo es un factor de riesgo claro para la neumonía
y 13-valente. Los datos clínicos positivos muestran que dichas vacunas bacteriana y la promoción de la deshabituación del tabaco debería ser uno
proporcionan protección contra la bacteriemia y la enfermedad neumocócica de los componentes de la prevención de la neumonía66,399,400.
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