PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
En el lugar – Si,
CONTROLES CRITICOS
No, N/A (no MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS
aplica)

Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio

Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Ambiente de trabajo
seguro

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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Manejo de caída de objetos

Personas competentes
para desempeñar la tarea

Plan de respuesta para

rescate y traumas

Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles
críticos son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje
por encima del suelo
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‡ ‰–Š [B]: Longitud de La
‘ˆ
Ž ƒ › ƒ”† línea de vida

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ ȏȐ
ƒ …Š‘ ”ƒ‰‡ ‡…‡Ž ‡”ƒ–‹‘ 
ƒ„‘˜‡ ‹• –ƒ …‡
‰”‘ — † [C]: Distancia de
Desaceleración

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ
™‘ ” ‡” [D]: Estatura del
Trabajador

ȏȐ
ƒˆ‡–›
ƒ…–‘” [E]: Factor de

E no debe ser menor

de un (1) metro

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico  Inspección de puntos de
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de carga
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada  Selección de líneas estática
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente y arneses
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a  Personal competente en
o Personal competente calificado de emergencia restricción de caída
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas  Barricada
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida  Uso de cuerda para
colgantes, suspendidos herramientas (drizas) /
o Estado/inspección del equipo
o Rodapiés cinturones
o Acceso seguro
o Su uso solo como plataforma de
trabajo
o Estado del equipo
o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Observador
o Estado de línea de vida / arnés o Barricada
o Equipo de detención de caídas o Uso de cuerda para herramientas
o Uso de cuerda para herramientas (drizas) / cinturones
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de piso
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga estándar Australiano o Restricción de caídas
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés AS1892 o equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción o Estado/inspección del
conforme con AS1891
de caídas equipo
o Barricada
o Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado
Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Escalera asegurada
o Competente en respuesta a o Inspección de puntos de
(drizas)/ cinturones o Solamente Trabajo ligero
emergencias anclaje y capacidad de carga
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación
4:1 o Malla / Tablones
o Barricada
o Requerimiento de línea
o Redes de seguridad
de vida.
o Uso de cuerda para herramientas
o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones
herramientas (drizas)/
cinturones
PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute de trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate  No es posible que el grupo de
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA
Se deja expresa constancia que el DE EMERGENCIA
uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” EMERGENCIA
de Minera Las Bambas EN TURNO
S.A.  por RESPUESTA
parte de la empresa contratista, es DELasEMERGENCIA
autorizado por Minera Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
de todos los  trabajadores
Minutos: dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización
Teléfono: de la relación contractual establecida entre Minera
Nombre: Las Bambas S.A. y su contratista.

Celular:
Canal:
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA
Arnés con correas de seguridad para
trauma de suspensión
Cuerda Kernmantle (Cantidad y
longitud)
Eslingas textiles

Estrobos

Protectores de cuerdas

Poleas

Protector para ángulos (Edge Roller)

Jumars

Platos de Anclaje

Camillas/Tipos

Dispositivo arnés de extricación

Pértiga telescópica y gancho

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticaída)
AsapSorbers (absorbedor de impacto
ASAP)
Línea de vida con absorbedor de

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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impacto
Líneas de posicionamiento

Lanza cordino (Throw Weight)

Radios portables

Escaleras

Quad-Pod (armazón con cuatro patas)

Plataforma Elevadora de Trabajo

Grúa y canastilla para persona

Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia
establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud
Equipo dedentro
de todos los  trabajadores extricación
de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Iluminación/ linterna frontal

Otros EPP:

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.
 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificacione
s Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
Inicio Termino
en TEA

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de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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